Влияние иммуномодулирующей терапии на клинические проявления, течение и качество жизни больных рассеянным склерозом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Влияние иммуномодулирующей терапии на клинические проявления, течение и качество жизни больных рассеянным склерозом

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

рассеянный склероз аутоимунный терапия

ВНД высшая нервная деятельность

ВП вторично-прогрессирующее

КГ контрольная группа

ОКЖ общее качество жизни

ПЗ психическое здоровье

ПИТРС препараты, изменяющие течение рассеянного склероза

ПП первично-прогрессирующее

РО Ростовская область

РР рецидивирующее - ремиттирующее

РС рассеянный склероз

РФ Российская Федерация

ФЗ физическое здоровье

ЦНС центральная нервная система

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность

Рассеянный склероз (РС) - это хроническое прогрессирующее аутоиммунное заболевание центральной нервной системы (ЦНС), которое поражает преимущественно лиц молодого возраста и почти с неизбежностью приводит, на определенной стадии своего развития, к инвалидизации (Шмидт Т.Е. с соавт., 2003; Плейфорд И. Д.,1996). Исходя из определения заболевания, становится понятна актуальность изучения данной патологии, попыток к улучшению его диагностики и лечения, тем более что повсеместно отмечается рост показателей заболеваемости РС (Бойко А.Н. с соавт., 2011). Это связано и с улучшением диагностики болезни, и с абсолютным ростом числа заболевших (Гусев Е.И. с соавт., 1997). В настоящее время в мире насчитывается около 3 миллионов пациентов с данным заболеванием (Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н., 2010). Известно, что болеют РС преимущественно лица европейской расы; наибольшая частота встречаемости заболевания в зонах, более удаленных от экватора; в 5-10% случаев встречается семейный случаи; у 60% заболевание начинается в возрасте от 20 до 40 лет; средний возраст дебюта 29-33 лет; чаще болеют женщины, а у мужчин чаще отмечается первично-прогрессирующее (ПП) течение. Такова классическая характеристика больных РС. Однако последнее время все чаще отмечается изменение течения заболевания, дебют заболевания в возрасте до 18 или после 45 лет, выявление пациентов в «нехарактерных» климатических зонах, рост распространенности болезни (Гончарова с соавт., 2007; Бойко А.Н. с соавт., 2008). Кроме того, отмечается утяжеление его течения в последние годы (Карнаух В.Н., 2011). Чаще PC регистрируется у детей (в 1-10%) (Бойко А.Н. с соав., 2008; Duquette P. et al., 1987; Sindern E. et al., 1992; Cole G.F. et al., 1995; Guseva M.E. et al., 1994; Brady К. M. et al., 1995; Ruggieri M. et al., 1999). Возраст дебюта заболевания у них-- 7-14 лет (Евтушенко С.К. с соавт., 2007). Истинные цифры, возможно, больше, так как педиатры и детские неврологи нередко не имеют настороженности в плане выявления данной нозологической единицы, считая, что в детском возрасте РС практически не встречается. Увеличение частоты диагностики РС у детей связано как с улучшением диагностики, так и с пока не выясненными причинами этого процесса (Завалишин И.А. с соавт., 2005; Евтушенко С.К., 2006; Brenda L., 2004; Banwell B. et al., 2005).

Распространенность РС зависит от географических, климатических особенностей места проживания. В мире выделяют 3 зоны по распространенности РС. Зона высокого риска (от 50 случаев на 100 тысяч населения) - Северная и Центральная часть Европы, северные районы США, юг Канады, юг Австралии, Новая Зеландия; зона среднего риска (10 - 49 случаев на 100 тысяч населения) - часть Центральной и Северной Европы, Восточная и южная Европа, юг США; зона низкого риска (менее 10 случаев на 100 тысяч населения) - Центральная и Южная Америка, Азия, Африка и Океания (Бойко А.Н. с соавт., 2008). На территории Российской Федерации (РФ) количество больных составляет около 130-150 тысяч (Шмидт Т.Е. с соавт., 2010; Иерусалимский А.П. с соавт., 1988, 1995; Гусев Е.И. с соавт., 2005). В большинстве регионов России распространенность РС составляет от 40 до 60 случаев на 100 тысяч населения, а заболеваемость от 0,5 до 2,5 случаев (Шварц Г.Я., 2001; Бойко А.Н. с соавт., 2011). Ростовская область (РО) относится к зоне средней степени риска по заболеваемости этой болезнью. Усредненный показатель заболеваемости РС в РО за последние годы составил 29,8:100 000 населения (Гончарова с соавт., 2009, 2010; Гончарова З.А., 2013).

В настоящее время РС стал относительно курабельным заболеванием (Бойко А.Н., 2004), благодаря появлению в последние десятилетия и широкому использованию иммуномодуляторов, которые позволили изменить естественное течение заболевание. Эти препараты доказали свою эффективность. В настоящее время накоплен достаточный опыт использования препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза (ПИТРС) в мире. Применение их подробно освещено в крупных многоцентровых рандомизированных, плацебо контролируемых исследованиях. Выявлено значимое положительное влияние на контроль над развитием патологического процесса при РС, приводит к более мягкому течению заболевания, является эффективным средством курации пациентов. (Завалишин И.А., Шварц Г.Я., 2007). Лечение РС подразумевает длительный, в течение многих лет, непрерывный прием лекарственных средств, в связи, с чем для пациентов важно поддерживать приверженность лечению, оценивать качество жизни (КЖ) больных и их нейропсихологический статус. В РО иммуномодуляторы стали активно использоваться с 2000г (Гончарова З.А, 2000; Балязин В.А. с соавт., 2002). А результаты наблюдения больных РС в РО были отражены в диссертациях (Гончарова З.А., 2000; 2013; Лемешевская А.А., 2005; Мельникова А.В., 2008; Тринитатский Ю.В., 2003). В настоящее время в нашей области нет данных, освещающих изменения в КЖ пациентов и одновременно динамику неврологических симптомов на фоне терапии ПИТРС, а также оценки степени социально-экономической значимости иммуномодулирующей терапии и результатов анализа столь длительного их использования у больных РС в РО. Исходя из вышесказанного, становится понятным актуальность проведенной работы, результаты которой позволяют улучшить качество медицинской помощи пациентам РС в РО.

Цель исследования

Цель проведенного исследования - улучшить качество оказания медицинской помощи пациентам с РС путем комплексного обследования больных с учетом их психоэмоционального и социального статуса, оценки КЖ и когнитивных функций, дифференцированного подхода к лечению и реабилитации больных.

Задачи исследования

1.Определить закономерности течения заболевания на фоне иммуномодулирующей терапии.

2.Оценить изменения в психоэмоциональном статусе и когнитивной сфере у пациентов, получающих ПИТРС.

3. Проанализировать КЖ больных РС и факторы, оказывающие на него влияние.

4.Изучить социально-экономическую значимость применения ПИТРС

Научная новизна

1) Впервые в РО проведено обследование больных РС с одновременным изучением клинических (включая психоэмоциональные изменения и оценку когнитивных функций) и социально-экономических показателей.

2) Впервые в РО исследовано КЖ больных РС. В том числе, оценены показатели в динамике, проведен детальный анализ всех составляющих КЖ и выделены факторы, влияющие на них наиболее значимо. Впервые выявлена связь КЖ больных РС в РО с уровнем дохода их семей, наличием в ней детей, симптомами дебюта заболевания, показана социально-экономическая обоснованность назначения иммуномодулирующих препаратов.

3) Впервые в РО выделены группы больных РС, подверженных наибольшему риску по развитию депрессии, тревоги, астении, когнитивным нарушениям.

4) Впервые в РО проведена комплексная оценка эффективности иммуномодулирующей терапии, изучена и освещена динамика неврологических симптомов на фоне лечения, выделена группа пациентов, в которой применение ПИТРС наиболее эффективно, проанализированы побочные эффекты проводимой терапии и способы их коррекции, проведен анализ влияния иммуномодулирующей терапии на КЖ больных на примере различных препаратов.

Практическая значимость

Полученные в результате работы данные помогают врачам прогнозировать течение заболевания и динамику клинических симптомов больных РС, выделять группу пациентов, которой применение ПИТРС будет наиболее эффективно, акцентировать внимание на побочных эффектах терапии и изменении в психоэмоциональном статусе, что позволяет профилактировать нежелательные эффекты заранее. Для здравоохранения в целом полезно определение социально-экономической значимости изучаемой проблемы, оценка изменения КЖ пациентов и рациональности финансирования иммуномодулирующей терапии.

Внедрение

Полученные в ходе работы результаты внедрены в работу неврологического отделения клиники Ростовского государственного медицинского университета, а также в работу Городского центра РС в г. Ростове-на-Дону и неврологического отделения Городской больницы №4.

Апробация диссертации и публикации

Апробация диссертация прошла на совместном заседании кафедр нервных болезней и нейрохирургии, неврологии и нейрохирургии с курсами мануальной терапии и рефлексотерапии и координационного совета ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России 24.09.14г и рекомендована для представления к защите на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях "Актуальные вопросы психосоматических расстройств" (2010г), "Психоонкология" (2012г), «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии» (2014г), на научно-практических конференциях молодых ученых (2006, 2007, 2009, 2010, 2011, 2012г), на научно-практических конференциях с международным участием «Завадские чтения» (2009г), «Социально-политические аспекты демографических процессов в современной России», на федеральном конгрессе с международном участием «сексуальное здоровье мужчины» (2013г). По теме диссертации опубликованы 23 печатные работы, в том числе 4 статьи в журналах, рецензируемых ВАК.

Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста, включает 18 рисунков, 26 таблиц,1 приложение, 219 источников литературы, из них 122 отечественных и 97 зарубежных авторов.

Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов, состоящих из 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Больные РС имеют значимые социально-экономические проблемы - материальные и психологические, нуждаются в социальной поддержке государства, семьи и общества, проведении реабилитации, помощи в устройстве на доступную им работу, организацию специализированной медицинской помощи.

2. Психоэмоциональные изменения у больных РС встречаются в 2 раза чаще, чем в контрольной группе (КГ), в связи, с чем пациенты нуждаются в помощи психологов, психотерапевтов, использовании при необходимости в симптоматической терапии (анксиолитиков и антидепрессантов и других препаратов).

3. Когнитивные нарушения выявляются у пациентов с РС в РО в 2 раза чаще, чем в КГ - у 32% пациентов. Их выраженность не изменяется на фоне использования иммуномодулирующей терапии.

4. КЖ больных РС достоверно ниже, чем в КГ практически по всем аспектам.

5. Иммуномодулирующая терапия позитивно сказывается на течении РС (уменьшает скорость прогрессирования болезни, частоту и тяжесть обострений) и выраженности неврологической симптоматики, однако не удалось выявить значимого влияния использования ПИТРС на КЖ пациентов.

Глава 1. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Особенности клинических проявлений рассеянного склероза

РС - хроническое рецидивирующее заболевание ЦНС, для которого характерно образование множественных очагов демиелинизации в головном и спинном мозге (Штульман Д.Р. с соавт., 2007). Общепринятым в последние годы является представление о мультифакторности происхождения РС, инициирующими моментами при котором выступают географические факторы, вирусная инфекция и наследственная предрасположенность, заболевание реализуется при определенных особенностях иммунного ответа и метаболизма (Гусев Е.И. с соавт., 2001, 2004; Одинак М.М. с соавт., 2002; Штульман Д.Р. с соавт., 2007). Структура больных РС характеризуется превалированием лиц женского пола, средним возрастом - 20 - 40 лет (15% лиц заболевают до 20 лет, а 10% - после 50), средним возрастом дебюта - 29-33 лет, преобладанием рецидивирующе - ремиттирующего (РР) течения заболевания (71,14 %) и средней скоростью прогрессирования - на 0,43 балла в год (Гуранова Р.Г., 2007; Бойко А.Н. с соавт., 2008; Корниенко В.Н. с соавт., 2009). В последнее время чаще стали встречаться атипичные формы РС. К ним можно отнести следующие варианты течения болезни: РС с ранним (в возрасте моложе 16 лет) и поздним (старше 45 лет) клиническим дебютом; со злокачественным (достижение стойкого неврологического дефицита в короткие сроки) и доброкачественным (сохранность полной физической активности и трудоспособности в течение значительного времени) течением болезни (Шмидт Т.Е. с соавт., 2010; Алифирова В.М. с соавт., 2013). И все же болезнь чаще всего поражает людей молодого трудоспособного возраста, приводит к ранней инвалидизации, ограничению жизненных возможностей, что позволяет считать ее социально значимой. Заболевание начинается остро или подостро, вызывает с течением времени в клинической картине целый комплекс симптомов: чувствительные расстройства встречаются в среднем в 62,4 - 78%, двигательные - в 69,7%, мозжечковые - в 58,7 - 84,3%, тазовые - в 40 - 53,2%, стволовые - в 22,9%, зрительные - в 13,8% - 90%, когнитивные - в 71,6% (Алифирова В.М. с соавт., 2010; Шмидт Т.Е. с соавт., 2010; Хмара Т.Г. с соавт., 2013; Law S.W. et al., 2009; Sobaci G. et al., 2009). Наиболее частыми нарушениями в дебюте РС являются парестезии или онемение в одной или двух конечностях, оптический неврит, двигательные нарушения (Тринитатский Ю.В., 2003; Корниенко В.Н. с соавт., 2009). В 31% случаев ретробульбарный неврит - один из первых и зачастую единственный симптом дебюта РС (Коваленко А.В. с соавт., 2013). У 49 % больных заболевание манифестируется пирамидной симптоматикой в виде парезов, у 30% - нарушениями координаторной сферы. Симптомы нарушения чувствительности отмечаются в дебюте у 11 % больных (Лукина Е.В. с соавт., 2012).

Кроме того, более половины пациентов уже на начальных стадиях предъявляют жалобы на стойкие нарушения нейропсихологической функции (Коркина М.Б. с соавт., 1986; Alekseeva T. G. et al., 1997; Ackerman K.D. et al., 1997). Ядро психопатологических проявлений при РС составляет триада синдромов: когнитивный дефицит, эмоционально _ личностные дефекты и вегетативные дисфункции (Короткова М.А. с соавт., 2011). Психоэмоциональные особенности больных РС всесторонне анализируются исследователями (Алексеева Т.Г. с соавт., 2000; Матвеева Т.В. с соавт., 2001; Акинцева Ю.В. с соавт., 2010). Независимо от типа патологии и характера получаемой пациентами терапии лидируют два нейропсихологических синдрома: астенический и синдром эмоционально _ волевых дисфункций с аффективными расстройствами (Короткова М.А. с соавт., 2011). Тревога, депрессия, астения встречаются у больных РС гораздо чаще, чем в популяции (Кузнецова Л.А, 2007). По данным иностранных авторов психопатологические изменения выявляются у 93% больных РС, 60% больных переносят в течение жизни хотя бы один депрессивный эпизод, у 23% возникают суицидальные мысли и действия (VanderPlate C. , 1984; Ikeda Т. et al., 1995; Stenager E.N. et al., 1996). Уровень суицидов у больных РС в 7,5 раз превышает таковой в общей популяции (Филатова О.В. с соавт., 1990). Распространенность депрессии среди больных РС составляет от 46,7% до 60% (Попова Е.В., 2009; Луговцова Ю.А. с соавт., 2010; Лукина Е.В. с соавт., 2012; Feuerstein C., 1992; Caine E.D. et al., 2002; KneeboneI.I. rt al., 2003; Siegert R.J. et al., 2005). Следует также отметить, что данное психоэмоциональное проявление у больных РС встречается значительно чаще, чем при других тяжелых прогрессирующих неврологических заболеваниях - при боковом амиотрофическом склерозе оно отмечается в 3, а при миодистрофиях в 4 раза реже, чем при РС (Kesselring J. et al., 2001; Caine E.D. et al., 2002; KneeboneI.I. rt al., 2003). Депрессия при РС может проявляться на самых ранних стадиях болезни, задолго до развития тяжелой инвалидизации (Chwastiak L. et al., 2002), причем часто у молодых, получающих ПИТРС пациентов (Kneebone I.I. et al., 2003).Такая распространенность ее, не может не привлекать к себе внимание клиницистов и обязательно должна учитываться при курации больных.

Другим часто встречающимся у больных с РС нейропсихологическим симптомом является тревожность. В среднем тревожные расстройства встречаются у 25- 48 % больных с РС (Шмидт Т. Е. с соавт., 2003; Лукина Е.В. с соавт., 2012). Причем для них характерны выраженная личностная и низкая реактивная тревожность, а часть пациентов склонна к уходу в болезнь (Лемешевская А.А., 2005).

Еще чаще, чем депрессия и тревога, у больных РС выявляется хроническая усталость. Астения - это состояние, при котором степень усталости не зависит от физической, психической или иной нагрузки, то есть усталость в покое (Акинцева Ю. В. с соавт., 2010). Утомляемость у больных РС отличается от усталости здоровых людей тем, что она не адекватна физической нагрузке, нарушает обычную дневную активность и является инвалидизирующим фактором (Попова Е.В., 2008). По данным разных исследователей, астения встречается у 75 - 93% пациентов (Столяров И.Д., 2002; Гусев Е.И., 2004; Касаткин Д.С., 2006; Попова Е. В., 2009; Акинцева Ю.В. с соавт., 2010; Leo G.J. et al., 1991; Fisk J.D. et al., 1994; Fukazawa T. et al., 1996; Papanicolaou D.A. et al., 1998; Lange G. et al., 2001). Больные РС сами рассматривают повышенную утомляемость, как один из основных факторов, ограничивающих их физическую активность и снижающих качество жизни (КЖ) (Krupp L.B., 2003; Opara J.A. et al., 2010). Она может проявляться отсутствием физической и психической энергии, неконтролируемой апатией, иногда утомляемостью отдельных мышечных групп при повторяющихся движениях (Lenman J.A et al., 1989). Часто этот симптом, появляясь в дебюте заболевания, переходит в хроническую астению (Cox I.M. et al., 1997). В ряде исследований установлено преобладание физического компонента патологической утомляемости над когнитивной астенией у больных РС уже в начале заболевания (Дурсенева О.М., 2005). Эта тенденция прослеживается и в дальнейшем. По данным литературы, усталость прямо коррелирует с возрастом больных, длительностью заболевания, выраженностью мозжечковых и сенсорных расстройств, нарушением функций тазовых органов и группой инвалидности, и не отмечается зависимости между выраженностью усталости и полом больных, а также типом течения заболевания (Акинцева Ю.В. с соавт., 2010).

Нарушения психоэмоциональной сферы иногда являются первым или доминирующим симптомом заболевания (Хайер Д., 1997; Головкин В.И, 2003; Lazarus R.S., 1993), что не всегда учитывается при постановке диагноза и часто приводит к диагностическим ошибкам. Все психоэмоциональные изменения потенцируют друг друга. Так рядом исследователей выявлена прямая корреляция между уровнем депрессии и тревоги, между усталостью и депрессией и личностной тревогой (Акинцева Ю.В. с соавт., 2010). Все это важно учитывать, оценивая общее состояние больного. Выраженность психоэмоциональных изменений находится в прямой зависимости от выраженности инвалидизации и длительности заболевания (Казакова В.В., 2002; Haase C.G. et al., 2003).

Важным симптомом РС, которому клиницисты не всегда уделяют достаточное внимание, является нарушение когнитивных функций (Шмидт Т.Е., 2005; Шахбазова Е.С., 2012). Однако следует помнить, что наличие когнитивных нарушений у пациентов представляет социальную проблему, так как является одной из причин, приводящих к ограничению трудоспособности. Некоторые исследователи отмечают, что когнитивные нарушения проявляются уже на ранних стадиях болезни и носят прогрессирующий характер (Адарчева JI.C., 1987; Дурсенева О.М., 2005; Алифирова В.М. с соавт, 2010; Алексеева Т.Г. с соавт., 2010;), они также могут являться одним из признаков ускорения прогрессирования рассеянного склероза (Шкильнюк Г.Г. соавт., 2012), что сказывается на дальнейшем прогнозе заболевания и КЖ больных. По данным литературы, частота встречаемости когнитивных дисфункций среди пациентов с РС - 71,6% (Мусина Н.Ф., 2009; Алифирова В.М. с соавт., 2010; Платонова А.Н., 2010). При использовании скрининговой шкалы MMSE они выявляются у 65,4% пациентов с РС. А у больных с длительностью заболевания до двух лет частота когнитивных расстройств уже достигает 60% (Дамулин И.В., 2009). Даже при доброкачественном течении РС без неврологического дефицита они обнаруживаются в 44% случаев (Benedict, R.H., 2005). Причем у больных РС доминируют расстройство внимания и зрительно-пространственных функций, мнестические расстройства, нарушение абстрактного мышления и характерна относительная сохранность речевой функции (Haase, C.G., 2003; Benedict, R.H., 2006). Когнитивные изменения у больных РС также характеризуются преобладанием снижения скорости сенсомоторных реакций, нарушением счетных операций (Трифонова О.В., 2006). По данным литературы когнитивные нарушения у больных РС ограничивается степенью умеренных расстройств у 58% пациентов. Только в 1,6% случаев их уровень достигает деменции (Короткова М.А. с соавт., 2011). Есть и другие результаты исследований - деменция легкой степени встречается у 32,0% пациентов, средней степени - у 2,6%. При ремиттирующем типе течения болезни чаще развиваются умеренные когнитивные расстройства (70,2%), при вторично - прогрессирующем (ВП) типе течения заболевания - деменция (41,9%) и умеренные когнитивные нарушения (58,1%) (Мусина Н.Ф., 2009; Алифирова В.М. с соавт., 2010). Таким образом, вопрос об истинной частоте встречаемости когнитивных расстройств при РС остается дисскутабельным. Однако, во всей доступной нам литературе наибольшая выраженность изменений наблюдалась при прогредиентном типе течения РС. Это связано с тем, что в группе больных с прогрессирующим течением отмечается относительно быстрое нарастание атрофических явлений в головном мозге, преобладают дегенеративные изменения над воспалительными. В литературе имеются также данные, что состояние когнитивных функций пациентов с РС зависит от типа течения и длительности патологического процесса, гендерных различий. Более благоприятный прогноз в отношении сохранения когнитивных функций молодых пациентов и детей женского пола с рецидивирующе-ремиттирующей (РР) формой течения РС (Нанкина И.А., 2010). По данным другого автора (Мешкова К.С. с соавт., 2010), на когнитивные функции длительность заболевания и тип течения болезни никакого влияния не оказывает. В печати имеются результаты исследований, показывающие, что статистически значимой взаимосвязи между когнитивными дисфункциями и выраженностью неврологических расстройств не выявляется. В ряде случаев отмечается быстрое прогрессирование когнитивных расстройств при относительно невысоком балле по шкале EDSS (Zarei, M., 2003; Шкильнюк Г.Г. соавт., 2012).

Таким образом, вопрос зависимости выраженности когнитивных нарушений у больных РС от других факторов в настоящее время остается открытым.

1.2 Исследование качества жизни и социального статуса больных рассеянным склерозом

Одним из важных инструментов оценки состояния больного хроническим заболеванием, эффективности проводимого лечения является изучение КЖ.

КЖ - интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии (Новик А.А. соавт., 2002). Используя этот универсальный и многогранный критерий можно не только улучшить результаты лечения пациентов, но и сравнивать эффективность различных методов и способов терапии, проводить динамическое наблюдение за развитием заболевания каждого больного, воздействуя именно на те аспекты жизнедеятельности, которые ограничены в большей степени. Для больных с заболеваниями, не поддающимися полному излечению, КЖ - основной показатель благополучия. Этот критерий также незаменим в научных исследованиях, он открывает возможности к изучению взаимосвязей между различными показателями (пол, возраст, длительность болезни, клиническая картина и так далее) и социальным, физическим, психологическим функционированием, что позволяет разрабатывать прогностические признаки течения болезни, выделять группы повышенного риска. КЖ - это и показатель влияния заболевания на социально-экономическое положение больных. Важным отличием исследований КЖ от традиционно применявшихся ранее в медицине методов исследования является то, что свое состояние больной оценивает сам, а его мнение не всегда совпадает с мнением окружающих, в том числе и врача. Ранее выявлены существенные различия между объективной оценкой состояния пациента врачом и субъективной оценкой своего состояния больным РС (Janardhan V. еt al, 2000; Janssens A.C. еt al, 2003; Patti F. еt al, 2003). Таким образом, изучая КЖ, удается обратить внимание на индивидуальность каждого больного и лечить «не болезнь, а больного». Полученные в ходе исследования данные позволяют составить целостную картину состояния пациента. Поскольку показатели КЖ могут меняться во времени, требуется их постоянный мониторинг и при необходимости корректировка лечебных и реабилитационных воздействий (Татаринова М.Ю., 2004).

В большинстве развитых стран исследованию КЖ у пациентов с РС уделяется достаточно много внимания (Vernay D. еt al, 2000; Benito-Leon J. еt al, 2002, 2003; Goretti B. еt al, 2009). На 19-ом Конгрессе Европейского Комитета по лечению и исследованию РС (сентябрь 2003г., Милан), на Международном симпозиуме по РС (март 2004г., Копенгаген) обсуждался этот вопрос. Оценка КЖ у пациентов с РС становится важным элементом клинических исследований, используется как один из критериев эффективности новых препаратов. С нарастанием степени инвалидизации ухудшается КЖ пациентов и возрастают затраты медицинские - на диагностику, лечение и реабилитацию больных, и немедицинские, связанные с инвалидизацией и необходимостью привлечения других людей трудоспособного возраста к обслуживанию пациентов. Вышесказанное обуславливает социальную важность этой проблемы и значимость ее в рамках государства и общества, а не только в интересах отдельных больных (Густов А.В. с соавт., 1999; Гусев Е.И. с соавт., 2000, 2001; Шварц Г.Я., 2001; Кондратьева О.С. с соавт., 2002; Столяров И.Д. с соавт., 2002; Одинак М.М. с соавт., 2003; Агафьина А.С., 2004; Henriksson F.et al., 2001).

В нашей стране изучение КЖ больных РС развивается особенно активно в последние пятнадцать лет (Татаринова М.Ю., 2002; Малкова Н.А. с соавт., 2005; Рябухина О.В. с соавт., 2005; Попова Е.В., 2008; Луговцова Ю.А. с соавт., 2010; Татаринова М.Ю. с соавт., 2011; Шварц П.Г., 2011). В доступной нам литературе первые публикации появились в России в 1999 и 2000 годах (Boiko A.N. et al., 1999; Татаринова М.Ю., 1999; Малкова Н.А. с соавт., 2005). В настоящее время результаты по исследованию КЖ проведены в нескольких регионах РФ, отсутствуют эти данные по Югу России, в частности, по такому крупному субъекту, как РО, поэтому изучение КЖ больных РС в нашей области представляется актуальным, новым направлением, учитывая неуклонный рост заболеваемости РС. Многими отечественными и зарубежными исследователями отмечено низкое КЖ больных РС по сравнению с КГ за счет преимущественного снижения физических компонентов (Малкова Н.А. с соавт., 2005; Дурсенева О.М., 2005; Барабаш И.А., 2007; Попова Е.В., 2008, 2009; Рябухина О.В., 2009; Луговцова Ю.А. с соавт., 2010; Ионова Т.И., 2010; Акинцева Ю.В. с соавт., 2010; Nortvedt M.W. et al., 1999; Chwastiak L. et al., 2002). Было показано, что у больных PC уровень КЖ существенно ниже и по сравнению с больными другими хроническими заболеваниями (например, эпилепсией и сахарным диабетом) (Новик А.А. с соавт., 2002). В литературе представлены данные, что общее КЖ (ОКЖ) пациентов составляет в среднем 63,24±16,88%. Этот показатель достигается равномерным снижением как физического (62,46±17,73%), так и психического компонента КЖ (60,91±17,85%). ОКЖ в КГ составляет в среднем 78,17±7,51% (Попова Е.В., 2008).

Снижение показателей КЖ у пациентов с РС отмечается уже на начальных стадиях заболевания (Малкова Н.А. с соавт., 2005; Барабаш И.А., 2007) и продолжает прогрессивно снижаться по мере увеличения продолжительности заболевания, нарастания неврологического дефицита и степени инвалидизации (Малкова Н.А. с соавт., 2005). В современной литературе выделены социальные, клинические и психологические факторы, оказывающих влияние на параметры КЖ больных РС (Рябухина О.В., 2003; Попова Е.В., 2009; Vickrey B.G. et al., 1995; Ford H.L. et al., 2001; Araki I. et al., 2002; Benito-Leon J. et al., 2002, 2003). Однако данные эти противоречивы, не позволяют составить целостное представление об изучаемом вопросе. По данным литературы, на КЖ оказывает влияние тип течения заболевания (оно ниже при вторично - прогрессирующем (ВП) течении, чем при РР). КЖ ниже и при большей степени инвалидизации, что так же в первую очередь относится к физическим компонентам (Рябухина О.В., 2003; Татаринова М.Ю., 2004; Барабаш И.А., 2007; Попова Е.В., 2009; Rice G.P. et al. 1999). Это и понятно, так как прогрессирующие формы заболевания протекают тяжелее и раньше приводят к зависимости от посторонней помощи, социальной дезадаптации больных. В литературе имеются результаты исследований, указывающие на то, что у больных с ремиттирующим типом течения заболевания достоверно более низкие показатели оценки в эмоциональной сфере, а с ВП - по шкалам физического здоровья (ФЗ) и социального функционирования. Опубликованы данные о влиянии гендерных признаков на КЖ больных РС (Рябухина О.В., 2003; Татаринова М.Ю., 2004). Выявлено, что у мужчин больше снижен физический компонент КЖ, у женщин - эмоциональный (Татаринова М.Ю., 2004). В мужской субпопуляции наиболее значимыми факторами, определяющими КЖ, являются утомляемость, депрессия и сексуальные расстройства, а именно эректильная дисфункция (Замятина Е.А., 2005). У женщин с РС при более низком общем КЖ наблюдаются достоверно меньший неврологический дефект (Попова Е.В., 2008). В литературе имеются данные о том, что психический статус у больных ремиттирующей формой PC с умеренным неврологическим дефицитом имеет более значимое воздействие на ОКЖ, чем степень выраженности инвалидизации (Попова Е.В., 2008).

На КЖ значительное влияние оказывает также социальное положение пациентов, в связи с чем в последние годы возрастает интерес к изучению этого аспекта для улучшения реабилитации больных РС в обществе (Громова Т.Н. с соавт., 2012). Наличие семьи обуславливает поддержку пациента, как в эмоциональном, так и в материальном, и в физическом плане. По данным исследователей, у пациентов, состоящих в полноценном браке особенно высокие показатели по шкале эмоционального функционирования (Татаринова М. Ю., 2004). Отсутствие профессиональной занятости (социальная дезадаптация) существенно снижает КЖ (Попова Е. В., 2009). Выявлено значимое влияние ограничения физической активности на возникновение у пациента депрессии.

Обнаружена корреляция между КЖ и возрастом больных, длительностью заболевания, выраженностью мозжечковых нарушений, зрительными расстройствами, нарушением функции тазовых органов (Татаринова М. Ю., 2003; Акинцева Ю. В. С соавт., 2010). О зависимости выраженности инвалидизации и КЖ пациентов в литературе имеются противоречивые данные (Рябухина О.В., 2003; Акинцева Ю. В. С соавт., 2010; Delgado-Mendilivar J.M. et al., 2005). КЖ больных РС находится в зависимости от возраста начала заболевания, периода и длительности болезни, скорости ее прогрессирования (Рябухина О.В., 2003). В большом количестве исследований отмечено негативное влияние депрессии, тревоги и повышенной утомляемости на КЖ пациентов (Рябухина О.В., 2003; Татаринова М. Ю., 2004, 2005; Попова Е. В., 2009; Платонова А.Н., 2010; Луговцова Ю.А. с соавт., 2010; Акинцева Ю.В. с соавт., 2010; Rice G.P. et al., 1999; Wang J.L. et al., 2000; Amato M.P. et al., 2001; Frьhwald S. et al., 2001; Benito-Leon J. et al., 2002; Ianardhan V. et al., 2002; Janssens A.C. et al., 2003, Patti F. et al., 2003; Pittock S.J. et al., 2004; Mithell A.J. et al., 2005). Было показано, что депрессия и утомляемость влияют на ОКЖ независимо друг от друга, а также могут усиливать действие друг друга (Попова Е.В., 2008).

Демиелинизация определяет развитие неврологического дефицита с нарушениями проводимости, которые часто сопровождаются чувствительными расстройствами (Торопина Г.Ш. с соавт., 2003). Хронический болевой синдром при РС по разным данным встречается в 50-85% случаев (Пурэв Д., 2004; Чукранов М.В. с соавт., 2010; Archibald C.J. et al., 1994; Indaco A. et al., 1994; Dwight E. et al., 1998; Maloni H.W., 2000). Он значительно влияет на КЖ пациентов. Больные РС при наличии хронической боли больше инвалидизированы и социально дезадаптированы, чем больные с аналогичным неврологическим дефектом, но без болевого синдрома, для них характерен более высокий уровень депрессии, реактивной и личностной тревожности (Шмидт Т.Е., 2003; Пурэв Д., 2004; Awerbtich G.I. et al., 1990; Rudick R.A. 2000). Ряд авторов описывают боль как симптом дебюта РС с частотой от 8 до 21% случаев (Fryze W. et al., 2002; Indaco A. et al., 2004). Чаще всего болевой синдром при РС представлен соматогенными болями - 35%, нейропатическими болями - у 21%, головной болью - у 44%, а боль при ретробульбарном неврите у больных РС объясняется раздражением твердой мозговой оболочки и отеком окружающей ткани (Maloni H.V., 2000). В литературе даже встречаются данные, что наличие болевого синдрома является признаком более благоприятного течения РС (Пурэв Д., 2004).

Для оценки КЖ у больных РС в настоящее время используют как общие, так и специальные опросники. К общим опросникам относятся: MOS SF-36, Nottingham Health Рrofile (NHP), Disability Impact Profile (DIP), Quality Well-Being Index, Health Status Questionnaire Spitzer Index, Sickness Impact Profile (SIP), Spitzer Index, Sickness Impact Profile (SIP) и другие. Среди специальных опросников выделяют: Functional Assessment of Multiple Sclerosis (FAMS), MS Quality of Life-54 (MSQOL-54), Multiple Sclerosis Quality of Life Inventory (MSQLI) (Новик А.А. с соавт., 2001). Специальные опросники позволяют более детально и предметно оценить КЖ у больных РС.

По-нашему мнению, анализ КЖ необходимо проводить параллельно с исследованием социально-экономического статуса пациентов для получения более точных и достоверных результатов. Наличие такого хронического заболевания как РС сказывается, прежде всего, на работоспособности пациентов. Есть данные, что через 5 лет от момента постановки диагноза половина больных оставляют работу (Попова Е.В., 2009). При 10-летней длительности РС около 50% больных имеют трудности в выполнении профессиональных обязанностей, через 15 лет около 50% больных затруднены в самостоятельном передвижении, при длительности болезни более 20 лет - у 50% имеются проблемы в самообслуживании (Гусев Е.И., Бойко А.Н., 2001). Выявлена зависимость инвалидизации пациентов с РС от количества очагов демиелинизации при дебюте болезни (Демина Т.Л. с соавт., 2005). Так у больных с 1-3 очагами при клинической манифестации через 14 лет стойкая нетрудоспособность (потребность в посторонней поддержке при ходьбе) развивается только у 15%, тогда как при обнаружении в момент манифестации РС 10 очагов и более такая степень инвалидизации фиксируется уже у 42-45% пациентов (Brex P.A. et al., 2002).

В проведенных исследованиях получены данные, что с 1981 по 1992г в США, Великобритании и Австралии вынуждены были прекратить работу не менее 75-85% больных (Шмидт Т.Е. с соавт., 2010). РС является самым дорогостоящим неврологическим заболеванием. В европейских странах на легко инвалидизированного больного РС тратится 18000 евро в год; при средней степени инвалидизации - 36500 евро, а при тяжелой - 62000 евро (Шмидт Т.Е. с соавт., 2010). По данным литературы, медицинские и немедицинские расходы в 90-х годах прошлого столетия, направленные на лечение больных РС в Германии составляли в среднем 14 тысяч долларов, в США - 35 тысяч долларов, в Англии - 34 тысяч долларов (Татаринова М.Ю. с соавт., 2002, 2003; Рябухина О.В., 2003; Kobelt G. Et al. 2001).

1.3 Влияние иммуномодулирующей терапии на течение рассеянного склероза и качество жизни больных

К началу двадцать первого века удалось достичь значимых успехов в изучении патогенеза РС. Появилась возможность использования новых перспективных методов патогенетической терапии - препаратов, изменяющих течение заболевания, замедляющих прогрессирование болезни (Хондкариан О. А. с соавт., 1987; Акимов Г.А. с соавт., 1987; Быкова А.А., 1989; Володина Е.В., 1998; Шутов А.А. с соавт., 2000, 2001, 2002; Головкин В.И., 2003). При РС первые симптомы появляются тогда, когда повреждение аксонов еще не столь выражено, что позволяет начать патогенетическую терапию на ранней стадии заболевания (Бойко А.Н., с соавт., 2005; Елагина И.А. с соавт., 2008; Шмидт Т.Е., 2005, 2012; Colman D. et al., 2003; Lassmann H., 2004). В настоящее время в роли иммуномодуляторов при РС используются интерфероны бета и глатирамера ацетат (копаксон), имеющие различные точки приложения в патогенезе РС (Гусев Е.И. с соавт., 2011; Yong V.W., 2002; Rieckman P., 2004). В настоящее время исследователи большое внимание уделяют эффективности иммуномодулирующей терапии при РС. Изучается, в том числе, и их влияние на КЖ пациентов. Учитывая перспективность этого вида лечения, интересно влияние иммуномодулирующей терапии на течение, на клинические проявления и КЖ больных РС. В литературе представлены данные, что прием препаратов, изменяющих течение РС (ПИТРС) позволяет скорректировать течение заболевания в сторону более мягкого: уменьшение неврологического дефицита по шкале EDSS наблюдается у 26,3 - 40% больных с РР типом течения, стабилизация - от 36% до 57,9%, ухудшение - от 15,8% до 24%, у больных с ВП течением - стабилизация - у 55,5%, ухудшение - у 44,4% больных; снижает частоту обострений на 63,14%, количество госпитализаций на 79,8 %, среднюю продолжительность госпитализации по поводу обострений на 62,25% (Татаринова М.Ю., 1999; Завалишин И.А., Шварц Г.Я., 2007). Кроме этого, при ремиттирующем течении болезни на фоне ПИТРС выявлено уменьшение тяжести обострений за счет увеличения числа легких обострений и уменьшения количества умеренных и тяжелых экзацербаций (Завалишин И.А., 2005). Проведенные в мире исследования подтверждают, что копаксон и интерфероны уменьшают прогрессирование неврологического дефицита, снижают частоту появления новых очагов и накопление имеющихся повреждений в Т2-режиме на МРТ (Шмидт Т.Е. с соавт., 2003; Головкин В.И. с соавт., 2003; Кичерова О.А., 2004; Замятина Е.А., 2005; Тотолян Н.А., 2005; Бойко А.Н. с соавт., 2012; Попова Е.В. с соавт., 2012; Хабиров Ф.А. с соавт., 2012; Johnson К.Р. et al., 1995, 1998; Jacobs L.D. et al., 1996; Comi G. et al., 2001; Jeffery D.R., 2002; Coyle P.K. et al. 2002; Durelli L., 2003; Kobelt G. Et al., 2002). По данным исследователей, у 64,8% больных, получающих копаксон в течение 10 лет, было не более 1 обострения за десятилетие, а у 71,6% больных - прогрессирование тяжести болезни отсутствовало или было минимальным - до 1 балла по шкале EDSS (Бойко А.Н. с соавт., 2012). В литературе представлены данные, что иммуномодулирующая терапия позволяла сохранять трудоспособность и профпригодность. Отсутствие ее лишало пациента этой возможности. Так, в группе больных РС, получающих ПИТРС, за 4 - летний период 20 пациентов (26,6%) продолжали трудиться на том же производстве (из них 8 - в той же должности), 32 человека (42,6%), не потеряв профессиональных навыков, были вынуждены перейти на работу, требовавшую более низкой квалификации, и только 3 больных (4%) прекратили трудовую деятельность. В группе больных РС, не получающих иммуномодуляторов, лишь 1 пациент продолжал трудиться, потеряв профессиональные навыки (Короткова М.А. с соавт., 2011). При естественном течении заболевания за одинаковое время подавляющая часть больных инвалидизированы значительно больше, чем в группе больных, получающих непрерывно и длительно ПИТРС (Ford C. et al., 2003).

Влияние терапии, модифицирующей течение заболевания на КЖ пациентов с РС, остается недостаточно изученным (Попова Е.В. с соавт., 2010). Представленные в литературе данные носят противоречивый характер, это может быть связано как с особенностями популяций, так и особенностью действия препаратов из группы ПИТРС, которое не всегда может адекватно оцениваться самими больными, имеющими стойкие нарушения неврологических функций (Татаринова М.Ю., 2002; Nortvedt M.W. et al., 2000). В литературе имеются следующие данные: через пятнадцать месяцев терапии препаратами копаксон, ребиф 22 и бетаферон у всех групп больных выявлялась тенденция к улучшению показателей по опроснику КЖ. Достоверные отличия по трем шкалам опросника отмечались у больных, получавших копаксон (по шкале ФЗ, Психологического Статуса и Окружающей Среды). У больных с ВП течением РС на фоне 15-месячной терапии бетафероном достоверно улучшились показатели шкалы Ролевого Эмоционального Функционирования, достоверно ухудшились значения по шкале Физического Функционирования (Татаринова М.Ю., 1999). Рядом исследователей отмечено, что на фоне лечения копаксоном выявляется значительное, статистически значимое улучшение КЖ по всем компонентам (общему, физическому и психологическому здоровью) или по части из них (Луговцова Ю.А.с соавт., 2010; Archibald C.J. et al., 1994). В некоторых исследованиях выявлены изменения результатов оценки КЖ при сохранении прежних баллов по шкале EDSS в динамике, что указывает на большую точность и тонкость такого метода диагностики, как исследование КЖ (Татаринова М.Ю., 1999). Однако улучшение показателей КЖ при стабильном состоянии больных на фоне лечения некоторые авторы связывают с улучшением в психоэмоциональной сфере (Kesselring J.et al., 2001). Достоверное улучшение КЖ на фоне приема бетаферона выявляется реже, что вероятнее всего, связано с преморбидно более выраженной инвалидизации больных в этой группе (Луговцова Ю.А. с соавт., 2010). В ряде работ выявлялось положительное влияние терапии интерферонами бета на показатели КЖ пациентов (Платонова А.Н., 2010; Rice G.P. et al.,1999). На фоне терапии бетафероном было отмечено достоверное повышение балла психосоциального здоровья, а также тенденция к повышению всех показателей КЖ (Платонова А. Н., 2010). Кроме того, приводятся данные, что терапия интерферонами бета позволяла достигнуть более длительной ремиссии заболевания, в три раза снижала среднегодовую частоту обострений (с 1,2±1,7 без терапии до 0,4±0,8 на фоне терапии), достоверно замедляя прогрессирование инвалидизации (Платонова А. Н., 2010). При сравнительном анализе результатов трех лет использования глатирамера ацетата, ИФН-Р lb и ИФН-Р 1а для подкожного введения в дозе 22 мкг при ремитирующем РС установлена их одинаковая высокая эффективность в плане снижения частоты обострений. Также выявлено предупреждение нарастания инвалидизации на фоне лечения глатирамером ацетатом, ИФН-Р 1а и уменьшение выраженности неврологического дефицита при назначении ИФН-Р lb (Стойда Н.И., 2006).

Однако успешная иммуноспецифическая терапия не всегда позитивно влияет на КЖ. У трети пациентов наблюдается ухудшение этого показателя. Под влиянием успешной годовой иммуноспецифической терапии (снижение балла по шкале EDSS, уменьшение частоты обострений в год, утомляемости и депрессии) наблюдается индивидуальная разнонаправленная динамика КЖ (позитивная в 52,94% случаев, негативная в 35,29%) (Стойда Н.И., 2006). Это связано, по-нашему мнению, с утомляемостью пациентов необходимостью выполнения постоянных инъекций, посещением поликлиник для выписывания рецептов.

Встречаются в литературе и другие данные. Общее КЖ (ОКЖ) у пациентов до курса ПИТРС составило в среднем 63,24±16,88%. Этот показатель достигался в основном снижением физического компонента КЖ - до 46±17,73%. При проведении индивидуального анализа оказалось, что у 27 (52,94%) человек ОКЖ улучшилось с 66 до 80% (р=0,000), у 18 (35,29%) - ухудшилось с 61 до 48% (р=0,028) и у 6 (11,77%) - не наблюдалось динамики. Негативная индивидуальная динамика ОКЖ сочеталась с негативной динамикой по шкале депрессии и ряду показателей КЖ. На фоне курса лечения была отмечена тенденция к улучшению показателей КЖ на фоне лечения в-ИФН-1b, особенно по шкалам физического функционирования (с 34,71 до 38,06%), социального функционирования (с 45,45 до 57,86%), ПЗ (с 42,82 до 49,88%). Такая же позитивная тенденция отмечена и на фоне курса лечения глатирамером ацетатом. Дополнительный анализ показал, что позитивная динамика показателя ОКЖ прямо коррелировала с уменьшением выраженности депрессии и тревоги. По данным оценки КЖ, связанного со здоровьем, отмечена определенная стабильность и увеличение показателей физического функционирования с

улучшением общего здоровья и четкая тенденция к улучшению психологического состояния пациентов. (Попова Е.В. с соавт., 2010).

На сегодняшний день данные о возможном влиянии длительной иммуномодулирующей терапии интерферонами бета на возникновение депрессии и тревожности у больных РС противоречивы (Попова Е.В., 2009; Kinnunen E. et al., 1986; Rao S.M. et al., 1991; Haase C.G. et al., 2003; Kneebone L.L. et al., 2003;Patten S.B., 2003; Kappos L. et al., 2006). Часть авторов утверждает, что такое влияние возможно, другие отрицают наличие какой-либо связи. Возможно, на фоне иммуноспецифической терапии уровень депрессии и тревоги может нарастать у больных, имеющих психоэмоциональные нарушения до начала иммуноспецифической терапии. Выявление депрессии перед получением иммуноспецифической терапии и назначение соответствующей терапии в перспективе может позитивно влиять на показатели КЖ (Попова Е.В., 2009). В части исследований указывается эффективность копаксона в снижении уровня астении и обратный эффект бета - интерферонов (Metz L.M. et al., 2004; Ziemssen T., et al., 2009). Имеются данные, что выраженность тревожности и депрессии в группах больных, которые получают и не получают ПИТРС, статистически недостоверна (р > 0,1) (Лукина Е.В. с соавт., 2012).

Имеются данные, что глатирамера ацетат в два раза сильнее устраняет субъективное ощущение утомляемости и слабости, чем бета интерфероны уже в течение первых 6 месяцев терапии (Московко С.П., 2997; Carra A.et al., 2003). В литературе представлены результаты исследований, демонстрирующие достоверное уменьшение личностной тревоги и хронической усталости спустя год после начала лечения ПИТРС, а в отношении депрессии и реактивной тревоги каких-либо достоверных результатов не приводилось (Попова Е.В. с соавт., 2010). В проведенных исследованиях показано также достоверное снижение на фоне применения копаксона когнитивной утомляемости (Елагина И.А. с соавт., 2008).

Ранее рядом исследователей отмечались побочные эффекты ПИТРС. В начале лечения наибольшая частота побочных эффектов была выявлена на фоне терапии интерферонами, на всем протяжении терапии - данные противоречивы (Завалишин И.А. с соавт., 2005; Стойда Н.И., 2006; Луговцова Ю.А. с соавт., 2010). Часть авторов выделяет большую частоту побочных эффектов у копаксона (Луговцова Ю.А. с соавт., 2010), другие отмечают у этого препарата наименьшую частоту нежелательных явлений (Стойда Н.И., 2006). Из побочных эффектов при лечении интерферонами отмечались, в основном, гриппоподобные (лихорадка, головные, мышечные и суставные боли), местные (гиперемия, болезненность), сердечно -сосудистые (гипотензия, тахикардия и аритмии) и гематологические (лейкопения, тромбоцитопения) реакции; а также неврологические симптомы (нарастание выраженности спастичности, реже - усугубление другой неврологической симптоматики на фоне гриппоподобных явлений), снижение массы тела, депрессия (Завалишин И.А. с соавт., 2005; Луговцова Ю.А. с соавт., 2010; Спирин Н.Н. с соавт., 2012; Бойко А.Н. с соавт., 2012). Из нежелательных реакций чаще всего проявляются у копаксона преходящие вегетативные нарушения и явления липоатрофии и покраснения в месте инъекции (Луговцова Ю.А. с соавт., 2010; Бойко А.Н. с соавт., 2012; Спирин Н.Н. с соавт., 2012). Местные реакции на инъекции глатирамера ацетата отмечались у 61,5 % пациентов в группе нелечившихся пациентов с РС и у 38,5 % пациентов, ранее принимавших интерфероны бета (Zwibel H.L, 2011).

При анализе приверженности больных PC к длительной иммуномодулирующей терапии выявлена высокая частота прекращения лечения по различным причинам, в том числе и большой процент отказа от продолжения терапии «по собственному желанию» пациента. Каждый третий пациент прерывает иммуномодулирующую терапию в течение 5-ти лет, а наиболее высокий процент прекращения лечения (10-20%) приходится на первые 6 месяцев. Это можно объяснить тем, что в начале иммуномодулирующей терапии большинство пациентов возлагает неоправданные надежды на данный вид лечения. Нереальные ожидания приводят к унынию и крушению надежд. Более реалистичные ожидания пациентов могут быть достигнуты тщательным разъяснением процесса болезни, течения заболевания и исходов без терапии, а также эффекта иммуномодулирующего лечения. (Завалишин И.А. с соавт., 2005). Кроме того, пациенты, у которых сохраняются побочные эффекты при длительной терапии, относятся к «группе риска» прекращения лечения (Стойда Н.И., 2008).

Однако, несмотря на наличие побочных действий, эффективность иммуномодуляторов в лечении РС в настоящее время не вызывает сомнений. С каждым годом все больше исследований подтверждают это утверждение. Результаты проведенных научных работ доказывают целесообразность применения иммуномодуляторов в лечении больных РС на основании того, что препараты предотвращают вероятность прироста по шкале инвалидизации EDSS > 1 балла за год, несмотря на их высокую стоимость (Татаринова М.Ю., 2004; Бойко А.Н. с соавт., 2012). Фармакоэкономический анализ "затраты - эффективность" показывает, что отсутствие лечение ПИТРС, сохраняет высокую частоту обострений и скорость накопления неврологического дефицита у больных, что в дальнейшем приводит к резкому увеличению расходов государства (Татаринова М.Ю., 2004). Согласно результатам фармакоэкономических исследований, было доказано, что превентивная терапия на ранних этапах рецидивирующего течения РС более выгодна для государства как в медицинском, так и в социально-экономическом отношении, несмотря на высокую стоимость, чем лечение прогредиентных форм (Шварц Г.Я., 2001; Волошина Н.П. с соавт., 2006; Волошин П.В. с соавт, 2007).