Влияние иммуномодулирующей терапии на клинические проявления, течение и качество жизни больных рассеянным склерозом

· Достоверно выявлено (p?0,05), что у пациентов с повышенной тревожностью и астенией, чаще развивается и депрессия.

· Кроме того, чаще (p?0,05) депрессия выявляется у больных с тазовыми расстройствами (из-за нарушений сексуальной и социальной жизни).

· Выявлено влияние на возникновение депрессии у пациентов низкого уровня доходов (p?0,05), так как материальные трудности усугубляют физическое недомогание и ограничивают пациента в возможностях лечения.

· Обнаружена прямая корреляция между возрастом больных и наличием у них депрессии. К возникновению пониженного фона настроения предрасполагает поздний возраст дебюта заболевания и более старший возраст пациента на момент исследования (p?0,05).

Таким образом, для борьбы с депрессией у пациентов с РС необходимо выявить группу риска. Это пациенты женского пола, более старшего возраста, больные с поздним дебютом, не трудоустроенные, имеющие низкие доходы, с наличием тазовых симптомов, астении и тревожности. Необходимо своевременно назначать им антидепрессанты и, при необходимости, другие препараты для коррекции психоэмоциональных расстройств, попытаться повлиять на корригируемые факторы, провоцирующие развитие депрессии у больных.

3) При анализе полученных в ходе исследования данных, выявлены факторы коррелирующие с проявлениями астении у больных РС (p?0,05):

· Выраженность астении больше при прогрессирующих типах течения (вероятно, из-за усталости от своего состояния, отсутствия «светлых промежутков» в течение болезни).

· Также повышенная усталость отмечается у больных, имеющих депрессию или повышенную тревожность (все психоэмоциональные изменения потенцируют друг друга).

· Больше выражена астения у пациентов, не работающих, имеющих группу инвалидности (из-за большей сосредоточенности на своем состоянии здоровья),

· у пациентов, имеющих низкие доходы (из-за ограниченности возможностей в лечении),

· у пациентов с наличием тазовых и зрительных симптомов (из-за ограничений, накладываемых этими расстройствами и боязни ослепнуть полностью).

Для коррекции астении у больных РС необходимо использовать те же средства, что для лечения других психоэмоциональных расстройств - выделение группы риска, динамическое наблюдение за такими больными, своевременное лечение, помощь в трудоустройстве пациентов.

5) На уровень когнитивных расстройств достоверно (p?0,05) влияют следующие показатели:

· тип течения болезни (эти симптомы выражены сильнее при прогрессирующем течении),

· наличие в клинической картине заболевания пирамидных, мозжечковых и зрительных расстройств.

Учитывая наличие связи между вышеперечисленными симптомами и выраженностью когнитивных нарушений, необходимо выделять пациентов с сочетанием таких симптомов в группу риска, туда же следует относить и пациентов с прогрессирующим течением заболевания. Так как эти факторы риска являются трудно корригируемыми, необходимо в динамике проводить исследование когнитивных функций у больных из группы риска и назначать им своевременную ноотропную терапию.

4.3 Сравнительная характеристика препаратов для лечения рассеянного склероза

Для анализа влияния на клиническую картину заболевания и течение болезни отдельных иммуномодулирующих средств, больные были разделены на группы, в зависимости от получаемого лечения:

1) Пациенты, получавшие копаксон.

В этой группе - 57 пациентов с РС. Из них 75,4% женщин, средний возраст пациентов 36,9±1,1 лет. Из них у 96,5% больных отмечается РР течение заболевания, 3,5%- с вторично прогрессирующим течением с обострениями. Средняя длительность заболевания составила 9,4±0,9 лет. Средний возраст дебюта 26,9±1,1 лет. Средний балл по EDSS составил 2,7±0,2. Количество пораженных систем 2,4±0,2. Средняя частота обострений 1,04±0,38 в год.

В этой группе больных отмечается:

· более низкий процент депрессий (22%), чем у больных, не получавших ПИТРС (30,2%),

· более высокий процент астении (64,4% по сравнению с 52,9%), однако за счет легких форм астении.

В мировой литературе проведены данные о снижении частоты встречаемости астенических проявлений на фоне лечения копаксоном (Metz L.M. et al., 2004; Ziemssen T. et al., 2009). Большая встречаемость легкой астении, выявленная в проведенном нами исследовании, объясняется, по-видимому, необходимостью ежедневных инъекций, «привязанностью» к препарату. Низкий уровень депрессии, вероятно, связан с большей стабильностью в жизни пациентов и уверенностью в завтрашнем дне, пониманием того, что получают адекватное лечение и поддержку государства.

2) Пациенты, получавшие бетаферон.

В этой группе - 28 пациентов с РС. Из них 67,9% женщин, средний возраст пациентов 41,8±2 года. Из них у 57,1% больных отмечается РР течение заболевания, у 42,9 % - с ВП течением. Средняя длительность заболевания составила 13,5±1,5 лет. Средний возраст дебюта 28,3±1,9 лет. Средний балл по EDSS составил 3,9±0,4. Количество пораженных систем 2,9±0,3. Средняя частота обострений - 1,15±0,7 в год.

Обращает на себя внимание, что эта группа больных имеет следующие достоверные отличия от общей группы пациентов с РС (p<0,05):

· они старше по возрасту,

· имеют большую длительность заболевания,

· более выраженный неврологический дефицит,

· большее количество пораженных неврологических систем,

· около половины обследуемых (42,9%) с прогрессирующим типом заболевания,

· почти все больные имеют группу инвалидности.

Среди пациентов, получающих бетаферон, отмечается:

· более высокий процент депрессии (48%), чем в общей популяции больных (30,5%) (p<0,05)

· более высокий процент астении (70%) по сравнению с общей популяцией больных РС (57%) (p<0,05).

Это связано с тем, что данную группу в основном составляют больные с выраженным неврологическим дефицитом и более тяжелым течением заболевания. Полученные данные сопоставимы с результатами других исследований (Metz L.M. et al., 2004; Ziemssen T. et al., 2009).

3) Пациенты, получавшие ребиф.

В этой группе - 13 пациентов с РС. Из них 69,2% - женщин, средний возраст пациентов - 38,8±3,3 года. У 92,3% больных отмечается РР течение заболевания, у 7,7% - ВП течение с обострениями. Средняя длительность заболевания составила 10,4±1,5 лет. Средний возраст дебюта - 28,6±3 лет. Средний балл по шкале EDSS составил 3,1±0,5. Количество пораженных систем - 2,1±0,4. Средняя частота обострений - 1,5±0,76 в год. 84,6% больных имеют группу инвалидности, 53,8% - работают. 73% больных состоят в браке, 53,8% - имеют детей.

В анализируемой группе отмечается:

· более высокий процент тревожности (61,5%), чем в общей популяции больных (48%)

· меньший процент выраженной депрессии 7,7% (по сравнению со средними показателями всех больных - 16,3%).

Достоверность различий p<0,05 (табл. 16).

4) Пациенты, получавшие Авонекс.

Учитывая малое количество наблюдений (всего 3 больных), выявленные показатели не принимались во внимания, так как не могли считаться достоверными.

Таблица 16Сравнение групп пациентов, получающих различные иммуномодуляторы

Признак	Больные, получающие копаксон (n=57)	Пациенты, получающие бетаферон (n=28)	Пациенты, получающие ребиф (n=13)
Процент пациентов женского пола	75,4%	67,9%	69,2%
Средний возраст пациентов	36,9±1,1 лет	41,8±2 года	38,8±3,3 года
Процент РР течения заболевания	96,5%	57,1%	92,3%
Средняя длительность болезни	9,4±0,9 лет	13,5±1,5 лет	10,4±1,5 лет
Средний возраст дебюта	26,9±1,1 лет	28,3±1,9 лет	28,6±3 лет
Средний балл по EDSS	2,7±0,2	3,9±0,4	3,1±0,5
Количество пораженных систем	2,4±0,2	2,9±0,3	2,1±0,4
Средняя частота обострений	1,04±0,38 в год	1,15±0,7 в год	1,5±0,76 в год
имеют группу инвалидности	86%	92,9%	84,6%
работают	42,1%	10,7%	53,8%
состоят в браке	74,5%	73%	73%
имеют детей	57,9%	57,1%	53,8%

Для оценки течения заболевания на фоне терапии иммуномодуляторами 20 человек, получающих ПИТРС были обследованы в динамике.

Из всех обследованных в динамике больных: 65% женщин, средний возраст пациентов - 39,35±4,4 года, у 70% больных отмечается РР течение заболевания, у 30% - ВП течение с обострениями, средняя длительность заболевания составила 10,8±2,9 год, средний возраст дебюта - 28,7 ±4,1лет, средний балл по шкале EDSS составил 3,5±0,8, количество пораженных систем - 3,3±0,5, 90% больных имеют группу инвалидности, 30% - работают. 55% больных состоят в браке, 75% - имеют детей (табл. 17).

Таблица 17Характеристика обследованной группы пациентов с рассеянным склерозом, принимающих иммуномодуляторы и обследованных в динамике

Признак	Больные РС, получающие ПИТРС (n=20)
Процент пациентов женского пола	65%
Средний возраст пациентов	39,35±4,4 года
Процент РР течения заболевания	70%
Средняя длительность болезни	10,8±2,9 год
Средний возраст дебюта	28,7 ±4,1лет
Средний балл по EDSS	3,5±0,8
Количество пораженных систем	3,3±0,5
Средняя частота обострений (до лечения)	2,0±0,6
имеют группу инвалидности	90%
работают	30%
состоят в браке	55%
имеют детей	75%

Количество обострений в год составляло до лечения - 2,0±0,6, уже через год терапии - 0,75 ± 0,6, через 2 года - 0,8 ±0,4, через 3 года лечения -1±1,3, через 4 г - 0,75±2,2, через 5 лет - 0,4±0,4 (рис. 11).

Рис. 11. Среднее количество обострений в год у больных рассеянным склерозом, получающих иммуномодуляторы

На фоне лечения ПИРТС выраженность обострений у пациентов не изменилась или обострения стали легче, не было отмечено ни одного случая, когда обострения на лечении стали протекать тяжелее.

Полученные результаты пятилетнего наблюдения за больными РС демонстрируют снижение частоты обострений на фоне иммуномодулирующей терапии.

Средняя скорость прогрессирования заболевания у пациентов, входящих в группу динамического пятилетнего наблюдения, составила 0,38 ± 0,2 балла в год до лечения и 0,22±0,8 через 5 лет. Количество баллов по шкале EDSS в среднем до приема ПИТРС составляло 4,1±0,8, в динамике снизилось до 3,5±0,8. Полученные результаты подтверждают положительное влияние иммуномодуляторов, выявленное другими авторами в проведенных ими исследованиях (табл. 18).

Таблица 18Результаты обследования пациентов с рассеянным склерозом до лечения и через 5 лет получения иммуномодуляторов

Признак	Больные РС до лечения ПИТРС (n=20)	Больные РС через 5 лет лечения ПИТРС (n=20)
Средняя частота обострений	2,0±0,6	0,4±0,4
Выраженность обострений	Средней степени тяжести	Средней и легкой степени тяжести
Количество баллов по шкале EDSS в среднем	4,1±0,8	3,5±0,8
Средняя скорость прогрессирования болезни	0,38 ± 0,2 балла в год	0,22±0,8 балла в год

На фоне лечения отмечалась тенденция к улучшению психоэмоционального состояния пациентов. Уровень тревожности на момент первого обследования составлял 65%, (35% клинически выраженное состояние тревоги), в динамике - 57,9% (10,5% - за счет клинически выраженных форм). Уровень депрессии на момент первого обследования - 50% (15% клинически выраженная), в динамике частота встречаемости депрессии снизилась до 31,6% (но процент клинически выраженных изменений остался прежний -15,8%). Астения на момент первого обследования присутствовала у 70,6% (5,9% - выраженные формы), в динамике незначительно снизилась - до 65% (но увеличился процент выраженных форм до 15%).

Когнитивные нарушения на момент первого обследования выявлялись у 25%, в динамике - уже у 42,1% больных (табл. 19).

Таблица 19Психоэмоциональные и когнитивные расстройства у больных, получающих иммуномодуляторы (в динамике)

Признак	Больные рассеянным склерозом до лечения иммуномодуляторами (n=20)	Больные рассеянным склерозом через 5 лет лечения иммуномодуляторами (n=20)
Наличие тревожности	65%	57,9%
Выраженная тревожность	35%	10,5%*
Наличие депрессии	50%	31,6%*
Выраженная депрессия	15%	15,8%
Наличие астении	70,6%	65%
Выраженная астения	5,9%	15%*
Когнитивные нарушения	25%	42,1%*

П р и м е ч а н и е. *Значимость различий (p<0,05).

Таким образом, выявлено, что на фоне иммуномодулирующей терапии уменьшается скорость прогрессирования заболевания, частота и выраженность обострений, снижается уровень неврологического дефицита (по сравнению с ухудшением этих показателей у больных, не получающих патогенетического лечения). Однако этого нельзя сказать о выраженности когнитивных расстройств, которые прогрессируют даже на фоне иммуномодулирующей терапии. Относительно психоэмоциональных изменений можно отметить, что в основном отмечается тенденция к уменьшению выраженности депрессии, тревоги, астении, однако, эти данные не всегда достигают уровня достоверности, можно говорить лишь о положительной тенденции на фоне специфической патогенетической терапии.

4.4 Побочные эффекты иммуномодулирующей терапии и приверженность пациентов лечению

Побочные эффекты ПИТРС в целом отмечались почти у половины пациентов (41,6%). При подробном анализе выяснилось, что меньше всего побочных эффектов встречалось у пациентов, принимавших копаксон (всего 57 человек) - в 29,8%. Общие реакции были выявлены у 12,3% пациентов, получающих копаксон, то есть примерно у каждого десятого пациента. Были зарегистрированы:

· повышение температуры и озноб у 3 пациентов,

· преходящие вегето - сосудистые пароксизмы у 2 пациентов,

· головная боль и головокружение у 1 пациента,

· снижение аппетита у 1 пациента.

Значительно чаще в этой группе больных проявлялись местные реакции - в 21,1% случаев, то есть у каждого пятого пациента:

· 10 обследованных отмечали уплотнение и покраснение в месте инъекций,

· 4 человека беспокоил зуд в этой области,

· у 1 - сформировались липоатрофии в зоне инъекций.

Интерфероны 1b (бетаферон) переносились пациентами (28 человек) несколько хуже. В 42,9% были зарегистрированы побочные эффекты. Примерно у каждого третьего пациента (35,7%) встречались общие реакции:

· у 10 больных возникал гриппоподобный синдром,

· у 1 пациента отмечалось учащение мочеиспускания,

· у 1 - развилась депрессия.

Местные изменения выявлялись реже - в 10,7% случаев (у каждого десятого пациента) и проявлялись покраснением и уплотнением в области инъекций.

Хуже всего пациентами переносились интерфероны 1а (ребиф, авонекс). Среди обследованных 16 пациентов у 81,2% отмечались побочные эффекты. У 68,8% выявлены общие реакции:

· гриппоподобный синдром у каждого второго пациента (8 человек),

· преходящие вегето-сосудистые пароксизмы у 2,

· депрессия развилась также у 2 больных,

· изменение печеночных проб выявлено у 1 обследуемого.

Местные изменения отмечались в 31,3% случаев (у каждого третьего больного) в виде:

· покраснений и уплотнений у 4 пациентов,

· крапивницы у одного больного (табл. 20).

Таблица 20Побочные эффекты иммуномодулирующей терапии

Препарат	Копаксон (n=57)	Бетаферон (n=28)	Ребиф и Авонекс (n=16)
Общий процент побочных эффектов	У 29,8% больных	У 42,9% пациентов	У 81,2% больных
Общие реакции	У 12,3% больных	У 35,7% пациентов	У 68,8% больных
Местные реакции	У 21,1% больных	У10,7% пациентов	У 31,1% больных

Таким образом, выявлена наилучшая переносимость пациентами копаксона, хуже всего переносимость препараты интерферонов 1а. Полученные данные подтверждают результаты проведенных ранее исследований (Стойда Н.И., 2006) и противоречат другим (Луговцова Ю.А. с соавт., 2010). Из побочных эффектов чаще всего проявлялись: у копаксона - преходящие вегетативные нарушения и уплотнения в месте инъекции, у бетаферона - гриппоподобный синдром, у ребифа и авонекса - гриппоподобный синдром, депрессия, преходящие вегетативные нарушения и уплотнения в месте инъекции (табл. 21).

Таблица 21Проявления побочных эффектов на фоне иммуномодулирующей терапии

Проявления	Копаксон (n=57)	Бетаферон (n=28)	Ребиф и Авонекс (n=16)
Повышение температуры и озноб	11,1%	-	-
Преходящие вегето - сосудистые пароксизмы	3,5%	-	12,5%
Головная боль и головокружение	1,8%	-	-
Снижение аппетита	1,8%	-	-
Гриппоподобный синдром	-	35,7%	50%
Учащение мочеиспускания	-	3,6%	-
Депрессия	-	3,6%	12,5%
Изменение печеночных проб выявлено	-	-	6,25%
Уплотнение и покраснение в месте инъекций	17,5%	10,7%	-
Липоатрофии в зоне инъекций	1,8%	-	-
Крапивница	-	-	6,25%

Перерывы в приеме препарата отмечали 26,7% пациентов в среднем на 2,5 месяца. Чаще регистрировались перерывы в приеме интерферонов 1а (ребифа и авонекса) - у 31,3% пациентов и в приеме копаксона - 28,1%, реже в приеме бетаферона - у 21,4%.

Проанализированы причины перерывов:

· в 70,6% - несвоевременные поставки препарата,

· в 15% - пребывание пациента в стационаре,

· в 7,6% - из-за возникших побочных эффектов,

· в 3,9% - из-за беременности или длительной поездки.

Таким образом, выявлено, что основной причиной перерывов в приеме препарата являются - технические, которые легко устранить, упростив или упорядочив механизм получения препаратов.

4% из обследуемых больных перестали получать иммуномодулирующие препараты из-за возникновения побочных реакций, отсутствия эффекта или по инициативе больного (устали от необходимости частых инъекций).

У 9,9% больных назначенный иммуномодулирующий препарат был заменен на другой. Чаще всего возникала необходимость в замене бетаферона (5 пациентов) и ребифа (4 пациента), 1 пациенту был заменен копаксон. После смены препарата пациенты успешно продолжали получать иммуномодулирующую терапию.

Глава 5. ВЛИЯНИЕ ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ

5.1 Иммуномодулирующая терапия и качество жизни больных рассеянным склерозом.

Важной задачей проводимого исследования было определить, влияет ли иммуномодулирующая терапия на КЖ больных РС, каким образом и на какие показатели в большей степени, а также выявить другие факторы, оказывающих на КЖ значимое воздействие. С этой целью было исследовано КЖ у тех же групп больных, как и в предыдущей главе, а также в КГ, проведен анализ полученных результатов (табл. 22).

Таблица 22Качество жизни больных рассеянным склерозом, получающих препараты, изменяющие течение рассеянного склероза и не получающих иммуномодуляторы

Показатель	Пациенты с рассеянным склерозом, получающие иммуномодуляторы (n=101)	Пациенты с рассеянным склерозом, не получающие иммуномодуляторы (n=89)
Восприятие здоровья	44,52±2,0	50,66±2,0*
Социальное функционирование	66,16±2,7	69,98±3,03
Когнитивные функции	74,45±10,4	77,76±2,07
Истощение состоянием своего здоровья	50,18±2,6	48,09±3,2
Сексуальная функция	73±3,7	69,25±4,8
Динамика самочувствия	46,13±3,2	33,33±3,3*
Удовлетворение сексуальной функцией	58,92±3,9	59,93±4,7
Общее качество жизни	57±2,3	58,34±2,6
Физическое функционирование	59,59±3,3	58,16±4,3
Ограничения, связанные с физическим состоянием	35,42±4,5	46,38±5
Ограничения, связанные с эмоциональным состоянием	50±4,5	59,9±4,9
Боль	70,7±2,8	75,20±3,4
Эмоциональное благополучие	52±2,39	52,11±2,6
Активность	45,3±2,4	51,06±2,77
Физическое здоровье	54,56±2,1	57,53±2,5
Психическое здоровье	52,5±2,1	54,36±2,4

П р и м е ч а н и е. *Значимость различий (p<0,05).

При сравнении групп выявлено, что у пациентов, получавших ПИТРС, достоверно лучше (p?0,05) показатели динамики самочувствия (то есть заболевание у них стабилизировано или прогрессирует медленнее, чем в группе без ПИТРС). Также выявлялись более низкие показатели восприятия своего здоровья (то есть пациенты относятся к своему здоровью более настороженно, внимательно и серьезно, чем пациенты, не получающие иммуномодуляторы) (рис. 12).

Рис 12. Сравнение качества жизни больных рассеянным склерозом, получающих препараты, изменяющие течение рассеянного склероза и не поучающих иммуномодуляторы: 1) воспр. здоровья - восприятие здоровья; 2) соц. ф. - социальное функционирование; 3) когн. ф. - когнитивные функции; 4) истощ. сост. здор. - истощение состоянием своего здоровья; 5) секс. ф. - сексуальное функционирование; 6) динамика самочув. - динамика самочувствия; 7) удов. секс. ф. - удовлетворение сексуальной функцией; 8) огранич., связ. с физ. сост. - ограничения, связанные с физическим состоянием; 9) огранич., связ. с эмоц. сост. - ограничения, связанные с эмоциональным состоянием; 10) эмоц. благополучие - эмоциональное благополучие; 11) ФЗ- физическое здоровье; 12) ПЗ - психическое здоровье

Особенности КЖ пациентов, получавших копаксон в том, что у них лучше динамика самочувствия, чем у пациентов, не получающих ПИТРС (p?0,05), что подтверждает доброкачественность течения заболевания на фоне патогенетической терапии. Кроме того, отмечается связь между приемом копаксона и лучшим физическим функционированием пациентов (табл. 23 и рис. 13, 14).

Таблица 23Сравнение качества жизни больных рассеянным склерозом, получающих копаксон и не получающих патогенетическую терапию

Показатель	Пациенты с рассеянным склерозом, получающие копаксон (n=57)	Пациенты с рассеянным склерозом, не получающие иммуномодуляторы (n=89)
Восприятие здоровья	44,79±2,8	50,66±2,0
Социальное функционирование	70,49±3,6	69,98±3,03
Когнитивные функции	82,79±17,9	77,76±2,07
Истощение состоянием своего здоровья	56,86±3,4*	48,09±3,2
Сексуальная функция	73,98±4,8	69,25±4,8
Динамика самочувствия	47,92±4,2*	33,33±3,3*
Удовлетворение сексуальной функцией	58,33±5,1	59,93±4,7
Общее качество жизни	57,6±2,7	58,34±2,6
Физическое функционирование	67,3±3,9	58,16±4,3
Ограничения, связанные с физическим состоянием	43,75±6,3	46,38±5
Ограничения, связанные с эмоциональным состоянием	54,86±6,3	59,9±4,9
Боль	76,95±3,3	75,20±3,4
Эмоциональное благополучие	55,25±3,1	52,11±2,6
Активность	48,67±3,2	51,06±2,77
Физическое здоровье	59,4±2,7	57,53±2,5
Психическое здоровье	56,4±2,9	54,36±2,4

П р и м е ч а н и е. *Значимость различий (p<0,05).

Рис 13. Сравнение больных, получающих копаксон и не получающих иммуномодуляторы: 1) воспр. здоровья - восприятие здоровья; 2) соц. ф. - социальное функционирование; 3) когн. ф. - когнитивные функции; 4) истощ. сост. здор. - истощение состоянием своего здоровья; 5) секс. ф. - сексуальное функционирование; 6) динамика самочув. - динамика самочувствия; 7) удов. секс. ф. - удовлетворение сексуальной функцией; 8) огранич., связ. с физ. сост. - ограничения, связанные с физическим состоянием; 9) огранич., связ. с эмоц. сост. - ограничения, связанные с эмоциональным состоянием; 10) эмоц. благополучие - эмоциональное благополучие; 11) ФЗ- физическое здоровье; 12) ПЗ - психическое здоровье



Рис 14. Сравнение КЖ пациентов с РС, получающих копаксон в динамике (через 1 год): 1) воспр. здоровья - восприятие здоровья; 2) соц. ф. - социальное функционирование; 3) когн. ф. - когнитивные функции; 4) истощ. сост. здор. - истощение состоянием своего здоровья; 5) секс. ф. - сексуальное функционирование; 6) динамика самочув. - динамика самочувствия; 7) удов. секс. ф. - удовлетворение сексуальной функцией; 8) огранич., связ. с физ. сост. - ограничения, связанные с физическим состоянием; 9) огранич., связ. с эмоц. сост. - ограничения, связанные с эмоциональным состоянием; 10) эмоц. благополучие - эмоциональное благополучие; 11) ФЗ- физическое здоровье; 12) ПЗ - психическое здоровье

В группе больных получавших бетаферон, показатели КЖ низкие (по нашему мнению, это связано не с проводимой терапией, а с тем, что данная группа пациентов, имеет достоверно более тяжелое течение и значительнее выраженный неврологический дефицит). В исследуемой выборке отмечались низкие показатели социального функционирования, ПЗ, истощении состоянием своего здоровья, чем у больных РС , не получающих ПИТРС (p?0,05) (табл. 24, рис 15, 16).

Таблица 24 Сравнение качества жизни больных рассеянным склерозом, получающих бетаферон и не получающих патогенетическую терапию

показатель	Пациенты с рассеянным склерозом, получающие бетаферон (n=28)	Пациенты с рассеянным склерозом, не получающие иммуномодуляторы (n=89)
Восприятие здоровья	41,67±3,4	50,66±2,0
Социальное функционирование	56,74±4,6	69,98±3,03*
Когнитивные функции	62,38±5,5	77,76±2,07
Истощение состоянием своего здоровья	36,43±4,7	48,09±3,2*
Сексуальная функция	65,89±8,8	69,25±4,8
Динамика самочувствия	42,86±7,3	33,33±3,3
Удовлетворение сексуальной функцией	55,95±8,8	59,93±4,7
Общее качество жизни	52,48±4,6	58,34±2,6
Физическое функционирование	38,33±6	58,16±4,3*
Ограничения, связанные с физическим состоянием	21,4±6,5	46,38±5
Ограничения, связанные с эмоциональным состоянием	36,5±7,2	59,9±4,9
Боль	67,62±5,2	75,20±3,4
Эмоциональное благополучие	45,52±5,1	52,11±2,6
Активность	38,86±4,7	51,06±2,77
Физическое здоровье	44,4±3	57,53±2,5
Психическое здоровье	41,7±2,6	54,36±2,4*

П р и м е ч а н и е. *Значимость различий (p<0,05).

Рис. 15. Сравнение больных, получающих бетаферон и не получающих иммуномодуляторы: 1) воспр. здоровья - восприятие здоровья; 2) соц. ф. - социальное функционирование; 3) когн. ф. - когнитивные функции; 4) истощ. сост. здор. - истощение состоянием своего здоровья; 5) секс. ф. - сексуальное функционирование; 6) динамика самочув. - динамика самочувствия; 7) удов. секс. ф. - удовлетворение сексуальной функцией; 8) огранич., связ. с физ. сост. - ограничения, связанные с физическим состоянием; 9) огранич., связ. с эмоц. сост. - ограничения, связанные с эмоциональным состоянием; 10) эмоц. благополучие - эмоциональное благополучие; 11) ФЗ- физическое здоровье; 12) ПЗ - психическое здоровье

Однако в проведенном в динамике обследовании на фоне лечения разница в показателях не была столь значима, ни по одному из показателей она не достигала уровня достоверности. По данным литературы, достоверного улучшения КЖ на фоне приема бетаферона не отмечается, в связи с преморбидной более выраженной инвалидизацией больных в этой группе (Луговцова Ю.А. с соавт., 2010).

Рис. 16. Сравнение КЖ пациентов с РС, получающих бетаферон в динамике (через 1 год): 1) воспр. здоровья - восприятие здоровья; 2) соц. ф. - социальное функционирование; 3) когн. ф. - когнитивные функции; 4) истощ. сост. здор. - истощение состоянием своего здоровья; 5) секс. ф. - сексуальное функционирование; 6) динамика самочув. - динамика самочувствия; 7) удов. секс. ф. - удовлетворение сексуальной функцией; 8) огранич., связ. с физ. сост. - ограничения, связанные с физическим состоянием; 9) огранич., связ. с эмоц. сост. - ограничения, связанные с эмоциональным состоянием; 10) эмоц. благополучие - эмоциональное благополучие; 11) ФЗ- физическое здоровье; 12) ПЗ - психическое здоровье

У пациентов, получавших ребиф, по сравнению с пациентами, не получающими ПИТРС, выявлялись более низкие показатели когнитивных функций (табл. 25, рис. 17). Однако отмечалась положительная тенденция в показателях по шкалам восприятия своего здоровья, истощения состоянием своего здоровья, динамика самочувствия, психическое здоровье.

Таблица 25Сравнение качества жизни больных рассеянным склерозом, получающих ребиф и не получающих патогенетическую терапию

показатель	Пациенты с рассеянным склерозом, получающие ребиф (n=13)	Пациенты с рассеянным склерозом, не получающие иммуномодуляторы (n=89)
Восприятие здоровья	63,18±89,1	50,66±2,0
Социальное функционирование	67,08±5,4	69,98±3,03
Когнитивные функции	49,58±5,4	77,76±2,07*
Истощение состоянием своего здоровья	81,97±6,6	48,09±3,2
Сексуальная функция	45,8±8	69,25±4,8
Динамика самочувствия	68,75±9,3	33,33±3,3
Удовлетворение сексуальной функцией	61,55833	59,93±4,7
Общее качество жизни	62,5±8,7	58,34±2,6
Физическое функционирование	27,08±12,1	58,16±4,3
Ограничения, связанные с физическим состоянием	52,77±11,2	46,38±5
Ограничения, связанные с эмоциональным состоянием	54,16±9,7	59,9±4,9
Боль	53,33±5,6	75,20±3,4
Эмоциональное благополучие	46,67±7,2	52,11±2,6
Активность	53,24±6,7	51,06±2,77
Физическое здоровье	55,52±5,5	57,53±2,5
Психическое здоровье	63,18±8,1	54,36±2,4

П р и м е ч а н и е. *Значимость различий (p<0,05).



Рис. 17. Сравнение больных, получающих ребиф и не получающих иммуномодуляторов: 1) воспр. здоровья - восприятие здоровья; 2) соц. ф. - социальное функционирование; 3) когн. ф. - когнитивные функции; 4) истощ. сост. здор. - истощение состоянием своего здоровья; 5) секс. ф. - сексуальное функционирование; 6) динамика самочув. - динамика самочувствия; 7) удов. секс. ф. - удовлетворение сексуальной функцией; 8) огранич., связ. с физ. сост. - ограничения, связанные с физическим состоянием; 9) огранич., связ. с эмоц. сост. - ограничения, связанные с эмоциональным состоянием; 10) эмоц. благополучие - эмоциональное благополучие; 11) ФЗ- физическое здоровье; 12) ПЗ - психическое здоровье

Однако в динамике на фоне лечения дальнейшего снижения когнитивных функций не выявлено (p?0,05) (рис. 18).

Рис 18. Сравнение КЖ пациентов с РС, получающих ребиф в динамике (через 1 год): 1) воспр. здоровья - восприятие здоровья; 2) соц. ф. - социальное функционирование; 3) когн. ф. - когнитивные функции; 4) истощ. сост. здор. - истощение состоянием своего здоровья; 5) секс. ф. - сексуальное функционирование; 6) динамика самочув. - динамика самочувствия; 7) удов. секс. ф. - удовлетворение сексуальной функцией; 8) огранич., связ. с физ. сост. - ограничения, связанные с физическим состоянием; 9) огранич., связ. с эмоц. сост. - ограничения, связанные с эмоциональным состоянием; 10) эмоц. благополучие - эмоциональное благополучие; 11) ФЗ- физическое здоровье; 12) ПЗ - психическое здоровье

Достоверных отличий в группе больных, получавших Авонекс, с другими группами больных РС не выявлено из-за малого размера группы.

Выявленные результаты исследования КЖ у больных РС, хоть и не так показательно, но все же свидетельствуют о положительной тенденции на фоне лечения ПИТРС (в частности, говорят о стабилизации состояния).

При проведенном исследовании КЖ тех же больных в динамике на фоне проводимой терапии были получены более значимые результаты: улучшились показатели когнитивных функций, уменьшились ограничения, связанные с эмоциональным состоянием, однако отмечалось снижение удовлетворенности больных сексуальной функцией (при отсутствии прогрессирования тазовых нарушений).

В целом, влияние ПИТРС на КЖ больных РС можно считать положительным, хоть и не значимым.

5.2 Факторы, оказывающие влияние на качество жизни больных рассеянным склерозом

С целью улучшения КЖ больных, были изучены другие факторы, оказывающие значимое влияние на исследуемый показатель.

1) Тип течения заболевания достоверно (p?0,05) влияет практически на все параметры КЖ. При прогрессирующих типах течения хуже показатели (p?0,05):

· боли

· физического функционирования,

· социального функционирования,

· сексуального функционирования,

· ПЗ,

· эмоционального благополучия,

· активности,

· ОКЖ.

Полученные результаты подтверждаются данными других исследований (Рябухина О.В., 2003; Татаринова М.Ю., 2004; Барабаш И.А., 2007; Попова Е.В., 2009; Rice G.P. et al. 1999).

2) Наличие инвалидности оказывает влияние также практически на все аспекты КЖ (кроме КФ и ДС). У больных, имеющих инвалидность, ниже балл по шкалам (p?0,05):

· физического функционирования,

· социального функционирования,

· сексуального функционирования,

· ПЗ,

· эмоционального благополучия,

· активности,

· ОКЖ,

· боли,

· восприятия своего здоровья.

3) Напротив, наличие работы положительно сказывается на (p?0,05). :

· физическом функционировании,

· социальном функционировании,

· сексуальном функционировании,

· ПЗ,

· эмоциональном благополучии,

· активности,

· ОКЖ,

· выраженности боли,

· динамики самочувствия,

· истощении состоянием своего здоровья.

Не выявлено корреляции только с когнитивными функциями и восприятием своего здоровья. В литературе также имеются данные о лучшем КЖ у больных РС с профессиональной занятостью (Попова Е.В., 2009).

4) Низкий уровень доходов оказывает отрицательное влияние на КЖ (p?0,05):

· на шкалу физического функционирования,

· сексуального функционирования,

· ПЗ,

· эмоционального благополучия,

· активности,

· ОКЖ,

· боли,

· восприятия своего здоровья,

· истощении состоянием своего здоровья.

Такая закономерность не прослеживается только во влиянии на когнитивные функции, социальное функционирование и динамику самочувствия.

5) Выявлены достоверно более низкие показатели ФЗ у пациентов, имеющих детей (p?0,05), что возможно, обусловлено большей физической нагрузкой на больного.

Что касается клинической картины заболевания, выявлены следующие результаты.

6) У пациентов, заболевание которых дебютировало со зрительных расстройств, отмечается достоверно более низкое ОКЖ. У группы больных, у которых заболевание проявилось с появления цефалгии - затем лучшие показатели восприятия своего здоровья. Остальные симптомы дебюта значимого влияния на КЖ не оказывали.

7) Наличие тревоги, депрессии, астении у пациентов неблагоприятно сказывается (p?0,05) на всех аспектах КЖ (кроме когнитивной функции), а для депрессии - и кроме шкалы боли.

Полученные результаты коррелируют с данными мировой литературы (Рябухина О.В., 2003; Татаринова М.Ю., 2004, 2005; Попова Е.В., 2009; Платонова А.Н., 2010; Луговцова Ю.А. с соавт., 2010; Акинцева Ю.В. с соавт., 2010; Rice G.P. et al., 1999; Wang J.L. et al., 2000; Amato M.P. et al., 2001; Frьhwald S. et al., 2001; Benito-Leon J. et al., 2002; Ianardhan V. et al., 2002; Janssens A. C. et al., 2003; Patti F. et al., 2003; Pittock S.J. et al., 2004, Mithell A.J. et al., 2005).

8) Наличие тазовых расстройств также неблагоприятно влияет на все показатели КЖ (кроме когнитивных расстройств и динамики самочувствия) (p?0,05).

Полученные результаты понятны - нарушение физиологических функций значительно ограничивает социальные возможности пациента, а сексуальные расстройства вызывают психоэмоциональные нарушения у больных и препятствуют образованию семьи. В проведенных в последние годы исследованиях в других регионах выявляются аналогичные закономерности (Татаринова М.Ю., 2003; Акинцева Ю.В. с соавт., 2010).

9) Когнитивные расстройства оказывают негативное влияние (p?0,05) на сексуальную функцию пациентов, кроме того расстройства ВНД снижают показатели физическоего функционарования (p?0,05).

В доступной нам современной литературе подобных результатов не предоставлено.

10) Наличие мозжечковых расстройств снижает у пациентов: социальное и физическое функционирование (p?0,05).

11) Значительно хуже КЖ у больных со зрительными симптомами. Это касается в первую очередь:

· ПЗ,

· истощения состоянием своего здоровья,

· эмоционального благополучия,

· сексуальной функции.

То есть изменения более всего отражаются на психологическом компоненте. Снижение КЖ у больных с мозжечковыми и зрительными расстройствами ранее отмечалось в исследованиях других авторов (Татаринова М.Ю., 2003; Акинцева Ю.В. с соавт., 2010).

12) Кроме того, было выявлено негативное влияния на сексуальную функцию наличие стволовых симптомов у пациента (p?0,05) (табл. 26).

Таблица 26Влияние различных факторов на компоненты КЖ больных РС(p?0,05)

Показатель /фактор

Прогрессирующее течение

Инвалидность

Профессиональная занятость

Низкие доходы

Наличие детей

Дебют со зрительных симтомов

Дебют с цефалгий

Тревога и астения

Депрессия

Тазовые симптомы

Когнитивные симптомы

Мозжечковыесимптомы

Зрительныесимптомы

Стволовые симптомы

Восприятие здоровья

-

-

+

-

-

-

Социальное функционирование

-

-

+

-

-

-

-

Когнитивные функции

Истощение состоянием своего здоровья

+

-

-

-

-

-

Сексуальная функция

-

-

+

-

-

-

-

-

-

-

Динамика самочувствия

+

-

-

Общее качество жизни

-

-

+

-

-

-

-

-

Физическое функционирование

-

-

+

-

-

-

-

-

-

Боль

-

+

-

-

-

Эмоциональное благополучие

-

-

+

-

-

-

-

-

Активность

-

-

+

-

-

-

-

Физическое здоровье

-

-

-

-

Психическое здоровье

-

-

+

-

-

-

-

-

* в таблице «+» - положительное влияние, «-» - отрицательное влияние, пустая клетка- влияния не выявлено.

Интересна также взаимосвязь аспектов КЖ. При анализе этих показателей выявлено, что на восприятие своего здоровья и социальное функционирование более всего влияют:

· динамика самочувствия,

· ФЗ

· активность.

То есть эти показатели определяются стабилизацей состояния пациента (отсутствие неуклонного нарастания неврологического дефицита). Следовательно, используя ПИТРС, которые позволяют контролировать течение заболевания, можно улучшить социальный статус пациента и восприятия им собственного здоровья.

Удовлетворение сексуальной функции зависит не только от сексуального функционирования, но и от эмоционального благополучия пациента.

Практически все другие компоненты КЖ влияют в целом на сексуальную функцию, эмоциональное благополучие, активность, динамику самочувствия, физическое и психическое здоровье, физическое функционирование и ОКЖ.

Таким образом, обобщая, можно выявить основные факторы, воздействующие на КЖ у больных РС. Оно зависит более всего от типа течения заболевания, симптомов болезни, в том числе и в дебюте, психоэмоционального состояния больных, их профессиональной занятости, доходов семьи, наличии детей в семье, а также получаемой ими терапии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

РС - воспалительное демиелинизирующее заболевание ЦНС, возникающее в результате развития аутоиммунных реакций к белкам миелина, характеризуется демиелинизацией и аксональным повреждением нейронов разной степени (Хондкариан О.А. и др., 1987). Чаще всего это заболевание поражает работоспособных людей (20-40 лет). РС является второй по частоте причиной инвалидизации пациентов молодого и среднего возраста среди неврологических заболеваний (Гусев Е.И., Бойко А.Н., 2001). С течением времени, эта болезнь регистрируется все чаще и чаще, в том числе и у детей. Это связано и с улучшением диагностики, и с абсолютным ростом числа пациентов. Медико-социальная значимость РС связана с его высокой распространенностью, заболеванием людей молодого трудоспособного возраста, ранней их инвалидизацией (Гусев Е.И. с соавт., 1997, 2002). Актуальным становится изучение новых эффективных препаратов для лечения РС, оценка влияния их на клинические проявления, течение болезни и КЖ пациентов, которое является одним из важных критериев оценки эмоционального и физического состояния больного. Это связано с тем, что оно основывается на субъективном восприятии самим пациентом, которое невозможно измерить другими методами и которое определяет качество оказываемой пациенту медицинской, психологической, реабилитационной помощи.

Наиболее эффективными препаратами для контроля над РС являются в настоящее время иммуномодулирующие препараты. В течение последнего десятилетия множество исследований по всему миру посвящено эффективности и переносимости этих препаратов. Доказано положительное влияние ПИТРС на течение РС в виде замедления темпов прогрессирования болезни. Однако, до сих пор результаты некоторых исследований остаются противоречивыми. На современном этапе нет единого мнения относительно влияния ПИТРС на КЖ больных, психоэмоциональные и когнитивные изменения, а также относительно других факторов, наиболее влияющих на изучаемый показатель. Спорным остается вопрос о лучшей переносимости и эффективности отдельных препаратов, что подчеркивает актуальность исследований в данном направлении.

Основу работы составили результаты комплексного клинического, инструментально-лабораторного обследования. В исследовании принимали участие 190 больных с достоверным диагнозом РС согласно критериям W.McDonald и соавторами (Mc Donald W.I. еt al., 2000), которые наблюдались на кафедре нервных болезней и нейрохирургии ГБОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета Минздрава России с 2006 по 2012 годы и группа здоровых добровольцев (93 человека) сопоставимая по возрасту и полу с больными РС. Из обследованных 190 больных с РР типом течением наблюдалось 86,8%, с прогрессирующими - 13,2%. Для оценки влияния иммуномодулирующей терапии на клинические проявления, течение и КЖ РС, все пациенты были разделены на две группы: 1) больные РС, не получающие ПИТРС и 2) пациенты с РС, получающие иммуномодулирующую терапию. В первой группе - 89 пациентов. Из них 67,4% женщин, средний возраст пациентов 35,6±1,1год. Во второй группе - 101 пациент. Из них 73,3% - женщин, средний возраст пациентов 38,2±1год.

Среди всех больных РС скорость прогрессирования заболевания составила - 0,43±0,06 в год, средний балл по шкале EDSS - 3±0,1 баллов, количество пораженных систем ЦНС - 2,7±0,2, количество обострений в год - 1,2±0,2.

Почти у половины больных с РС встречается повышенная тревожность (49,9%), причем субклинически выраженная - у 23,1%, а у 24,8% - имеет яркие клинические проявления. От депрессии страдает 30,4% пациентов с РС (у 16,3% - депрессия клинически выраженная, у 14,1% - субклиническая). Более половины обследуемых пациентов (57,1%) подвержены астении. Выраженная усталость встречается у 2,1% больных, умеренная - у 14,2%, легкая - у 40,8% больных. Когнитивные нарушения обнаружены у 32% пациентов. У больных РС достоверно ниже КЖ, чем у здоровых обследуемых по показателям: восприятие здоровья, истощение состоянием своего здоровья, социального, физического и сексуального функционирования, удовлетворения сексуальной функцией, ФЗ и ограничениями, связанными с ним, ОКЖ, эмоциональное благополучие, активность, ПЗ. Отмечаются более низкие показатели и по шкалам боли, динамики самочувствия, ограничений, связанных с эмоциональными изменениями, однако они не являются достоверными. Не выявлено отличий в показателях когнитивной функции пациентов с РС и КГ.

При сравнительном анализе показателей 1-й и 2-й групп установлено, что при использованиии ПИТРС у больных РС отмечается снижение частоты обострения заболевания с 1,32±0,07 до 0,17±0,3, снижение скорости прогрессирования с 0,52±0,1 балла в год до - 0,37±0,09 балла в год, сохраняется примерно прежний уровень тревоги - 47,9%, (у 22,9% клинически выраженная), депрессии - 31,3% (у 16,7% клинически выраженная) и астении - 59,8% (1% - тяжелая, 16,5% - умеренная, 42,3% - легкая). Сохраняется прежней и частота когнитивных нарушений - у 31,6% больных. При сравнении групп также выявлено, что у пациентов, получавших ПИТРС, достоверно лучше (p?0,05) показатели динамики самочувствия (то есть заболевание у них стабилизировано или прогрессирует медленнее, чем в группе без ПИТРС) и ниже показатели восприятия здоровья (то есть пациенты относятся к своему здоровью более настороженно, внимательно и серьезно, чем пациенты, не получающие иммуномодуляторы). На выраженность когнитивных расстройств проводимая патогенетическая терапия влияния не оказывает, в связи с чем возникает необходимость использовать для сдерживания прогрессирования этих нарушений одновременно ноотропные препараты.

1. Пациенты, получавшие копаксон

В этой группе больных отмечался более низкий процент депрессий (22%), чем у больных, не получавших ПИТРС (30,2%), но более высокий процент астении (64,4% по сравнению с 52,9%), однако за счет легких форм.

Особенности КЖ пациентов, получающих копаксон в том, что у них лучше...