Оптимизация комплексного лечения первичной дисменореи с использованием природных факторов

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

профессионального образования

«СЕВЕРО-ОСЕТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ

АКАДЕМИЯ»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

ОПТИМИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ ДИСМЕНОРЕИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРИРОДНЫХ ФАКТОРОВ

УШАКОВА НАТАЛЬЯ ТАЙМУРАЗОВНА

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

ЦОГОЕВ АЛАН СЕРГЕЕВИЧ

Владикавказ 2014



Оглавление

Список сокращений

Введение

1. Обзор литературы

1.1 Медико-социальные аспекты, современные представления об этиологии, патогенезе и терапии первичной дисменореи

1.2 Фармакопунктура в лечении первичной дисменореи

1.3 Патогенетические основы применения йодобромных вод в лечении первичной дисменореи

2. Материал и методы исследования

2.1 Материал исследования

2.2 Методы исследования

2.3 Методы лечения

2.4 Статистическая обработка полученных результатов

3. Результаты собственных исследований

3.1 Клиническая характеристика больных первичной дисменореей

3.2 Анатомо-функциональное состояние и гемодинамика органов малого таза у больных первичной дисменореей

3.3 Состояние функциональной активности яичников и гонадотропной активности гипофиза у больных первичной дисменореей

3.4 Содержание простагландинов в сыворотке крови больных первичной дисменореей

3.5 Функциональное состояние центральной и вегетативной нервной системы у больных первичной дисменореей

3.6 Показатели психо-эмоционального состояния и качества жизни у больных первичной дисменореей

4. Результаты восстановительной терапии больных первичной дисменореей

4.1 Динамика клинических показателей

4.2 Динамика состояния регионарного кровообращения

4 3 Динамика функционального состояния яичников и гонадотропной активности гипофиза

4.4 Динамика содержания простагландинов в сыворотке крови

4.5 Динамика функционального состояния центральной нервной системы и вегетативного статуса

4.6 Динамика психоэмоционального статуса и показателей качества жизни

4.7 Оценка эффективности изучаемых методов лечения

4.8 Отдаленные результаты лечения

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список используемой литературы



Список сокращений

первичный дисменорея восстановительный терапия

АОЗ - антиоксидантная защита

АТ - акупунктурная точка

ВАШ - визуальная аналоговая шкала боли

ВНС - вегетативная нервная система

ИВС - исходный вегетативный статус

ИМТ - индекс массы тела

ИППП - инфекции, передающиеся половым путем

ИФА - имунноферментный анализ

КИГ - кардиоинтервалография

КЖ - качество жизни

КОК - комбинированные оральные контрацептивы

ЛГ - лютеинизирующий гормон

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

НЛФ - недостаточность лютеиновой фазы цикла

ПГ - простагландины

ПД - первичная дисменорея

ПОЛ- перекисное окисление липидов

РТ - рефлексотерапия

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ЦНС - центральная нервная система

ЭЭГ - электроэнцефалография



Введение

Для девушек-подростков России характерен высокий уровень гинекологической заболеваемости (до 75%), оказывающий отрицательное воздействие на реализацию их репродуктивной функции в будущем [105; 162; 129; 107]. В структуре гинекологической заболеваемости первичная дисменорея занимает лидирующие позиции и встречается с частотой от 31,3 % до 69,6 % [42; 164; 156; 2; 31; 229], причем у каждой второй больной заболевание приобретает черты тяжелого недуга с потерей трудоспособности и социальной адаптации [17; 155; 221; 245].

Актуальность изучения проблемы болезненных менструаций среди подростков обусловлена не только частотой встречаемости и тяжестью течения заболевания, но и тем, что в данной возрастной категории имеет место низкая эффективность симптоматической терапии. Большинство традиционных НПВП, применяемых для лечения первичной дисменореи, имеют широкий перечень противопоказаний, что ограничивает их использование и продолжительность терапии [227; 308]. Использование гормональной коррекции из-за физиологической незрелости пациенток приводит по принципу обратной связи к угнетению неустановившейся гонадотропной функции гипофиза, что ставит под сомнение целесообразность их применения у подростков с целью уменьшения болезненности менструаций [81; 108; 82; 122; 85].

В связи с этим очевидна актуальность внедрения в комплексное лечение больных первичной дисменореей методов с многоплановым действием. Названным условиям соответствуют современные немедикаментозные технологии, в том числе, и иглорефлексотерапия. Современная рефлексотерапия сочетает в себе методологию традиционной восточной медицины с новейшими достижениями современной науки, при этом наряду с акупунктурой стали использоваться низкоэнергетические факторы малой интенсивности, такие как гомеопатические средства. Фармакопунктура гомеопатическими препаратами относится к методу системно-информационной медицины и, обладая полилечебным эффектом, практически не имеет противопоказаний и ограничений в использовании [4; 55].

Следует отметить несомненную заслугу авторов, разработавших и внедривших фармакопунктуру в практику лечения гинекологических больных [63], однако, работы по ее применению при первичной дисменореи отсутствуют, и вопросы изучения механизма действия этого метода фармакопунктуры при первичной дисменорее требуют дальнейшей разработки.

Общепризнано положение, что наиболее эффективной является комплексная патогенетическая терапия, при которой действие одного лечебного фактора дополняется и углубляется действием других. Включение в лечебный комплекс йодобромных вод основано на данных ранее проведенных исследований, доказавших их влияние на регуляторные системы организма, анальгетическое, седативное и гормонокорригирующее действие у больных дисменореей [110; 180].

Вышесказанное явилось предпосылкой к изучению эффективности применения фармакопунктуры в качестве самостоятельного метода и в комплексной терапии с природными бальнеологическими факторами Северной Осетии у больных первичной дисменореей.

Цель исследования

Целью настоящего исследования явилось повышение качества и эффективности специализированной медицинской помощи больным первичной дисменореей путем разработки комплекса лечебно-профилактических мероприятий с использованием современных немедикаментозных технологий.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинического течения, гемодинамики органов малого таза, выраженность нарушений стероидогенеза в яичниках и продукции простагландинов, показатели функционального состояния центральной нервной системы, вегетативного тонуса, психоэмоциональной сферы и качества жизни у больных первичной дисменореей.

2. Оценить влияние фармакопунктуры низкоэнергетическими препаратами на коррекцию болевого синдрома, стероидогенез в яичниках и продукцию простагландинов Е2 и F2б, гемодинамику органов малого таза, функциональное состояние ЦНС, вегетативный тонус, психоэмоциональную сферу, уровень качества жизни у больных первичной дисменореей.

3. Оценить влияние комплексного лечения с использованием фармакопунктуры низкоэнергетическими препаратами и курортных факторов Северной Осетии (йодобромных вод Коринского месторождения) на коррекцию болевого синдрома, стероидогенез в яичниках и продукцию простагландинов Е2 и F2б, гемодинамику органов малого таза, функциональное состояние ЦНС, вегетативный тонус, психоэмоциональную сферу, уровень качества жизни у больных первичной дисменореей.

4. Оценить результаты катамнестического исследования у больных первичной дисменореей в течении года после применения фармакопунктуры низкоэнергетическими препаратами и комплексного лечения с использованием фармакопунктуры и йодобромной бальнеотерапии.

5. Разработать и внедрить в практическое здравоохранение новую патогенетически обоснованную схему лечебно-реабилитационных мероприятий с использованием фармакопунктуры низкоэнергетическими препаратами и курортных факторов РСО-Алания.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования.

В результате проведенных исследований впервые:

- комплексно изучено влияние фармакопунктуры низкоэнергетическими препаратами на показатели стероидогенеза в яичниках, плазменных концентраций простагландинов Е2 и F2б, гемодинамики органов малого таза, функционального состояния ЦНС, вегетативной нервной системы, психоэмоционального статуса, уровня качества жизни у больных первичной дисменореей;

- установлена патогенетическая направленность йодобромных вод Коринского месторождения Северной Осетии и выявлено их значимое позитивное влияние на показатели стероидогенеза в яичниках, плазменных концентраций простагландинов Е2 и F2б, показатели гемодинамики органов малого таза, функционального состояния ЦНС, вегетативной нервной системы, психоэмоционального статуса, уровня качества жизни у больных первичной дисменореей;

- показана взаимная интегрирующая роль фармакопунктуры низкоэнергетическими препаратами и йодобромной бальнеотерапии в лечении больных первичной дисменореей и доказано, что в основе терапевтической эффективности их комплексного использования лежит улучшение функционального состояния центральной нервной системы, вегетативного тонуса и психоэмоционального статуса этой категории пациенток.

- при комплексном использовании фармакопунктуры низкоэнергетическими препаратами и йодобромной бальнеотерапии достигнуто длительное сохранение анальгетического эффекта (более 1 года), что позволяет рассматривать разработанный лечебный комплекс как эффективный метод улучшения качества жизни больных первичной дисменореей.

- на основании проведенных исследований предложен метод оптимизации терапии больных первичной дисменореей путем использования фармакопунктуры низкоэнергетическими препаратами и йодобромных вод.

Практическая значимость работы

В результате проведенной работы научно обоснована возможность и целесообразность использования фармакопунктуры в качестве эффективного метода немедикаментозной патогенетической терапии первичной дисменореи, а также разработан метод комплексного применения фармакопунктуры и йодобромной бальнеотерапии.

Определены варианты и параметры использования фармакопунктуры и йодобромной бальнеотерапии, показания к комплексному использованию данных методов при лечении больных первичной дисменореей.

Проведенные исследования позволят значительно повысить эффективность лечения девушек, страдающих первичной дисменореей, улучшить качество их жизни, уменьшить прием НПВП и гормональных препаратов, в ряде случаев отказаться от них, особенно при непереносимости или противопоказаниях к их назначению; добиться стойкой ремиссии после курса лечения.

Возможность использования фармакопунктуры в условиях стационара, амбулатории, а также санаториев-профилакториев позволяет рекомендовать данный метод традиционной терапии как в качестве самостоятельной лечебной методики, так и в комплексе с природными факторами при лечения больных первичной дисменореей.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Первичная дисменорея сопровождается абсолютной или относительной гиперэстрогенией, повышением продукции простагландинов E2 и F2б, нарушением гемодинамики органов малого таза, дисбалансом центральной и вегетативной нервной систем, изменениями в психоэмоциональной сфере и снижением качества жизни больных.

2. Применение фармакопунктуры низкоэнергетическими препаратами в качестве монотерапии, а также при комплексном использовании с йодобромными водами формирует у больных первичной дисменореей значительный лечебный эффект, связанный с уменьшением болевого синдрома, улучшением кровообращения органов малого таза, нормализацией стероидогенеза в яичниках, снижением уровня плазменных концентраций простагландинов E2 и F2б,, нормализацией психоэмоциональной сферы и функционального состояния ЦНС и ВНС, и способствует улучшению качества жизни данной категории пациенток.

3. Алгоритм методологии лечения больных первичной дисменореей должен строиться с учетом, как выявленных системных патологических изменений, так и особенностей используемых методов фармакопунктуры и бальнеотерапии.

4. Внедрение в лечебную практику предложенной методологии комплексного использования фармакопунктуры низкоэнергетическими препаратами и йодобромной бальнеотерапии позволяет значительно повысить эффективность лечения девушек, страдающих первичной дисменореей, улучшить качество их жизни, уменьшить прием НПВС и гормональных препаратов, в ряде случаев, отказаться от них, особенно, при непереносимости или противопоказаниях к их назначению, добиться стойкой ремиссии после курса лечения.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на 12-ой конференции молодых ученых СОГМА и ИБМИ ВНЦ РАН «Молодые ученые медицине» (Владикавказ, 2013 г.), межкафедральном заседании кафедр внутренних болезней № 5 и акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России 8 октября 2013г.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в практику лечебной работы Республиканского центра восстановительной медицины и реабилитации РСО-Алания, ВБМУЗ поликлиники № 1 г. Владикавказа, в учебную, научную и лечебную работу кафедры внутренних болезней № 5 и кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России.

Публикация материалов диссертации

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы в рецензируемых ВАК изданиях.

Структура и объем диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 132 страницах компьютерного текста, содержит 14 таблиц, 5 рисунков. Библиография включает в себя 322 литературных источников, в том числе 179 отечественных и 143 зарубежных авторов.



1. Обзор литературы

1.1 Медико-социальные аспекты, современные представления об этиологии, патогенезе и терапии первичной дисменореи

Дисменорея - циклический патологический процесс, проявляющийся болями в нижних отделах живота в дни менструации, сопровождающийся комплексом вегетативных, обменно-эндокринных, эмоционально-психических симптомов. Дисменорею принято разделять на первичную (спазматическую, функциональную) и вторичную (органическую) [31; 81; 122; 142; 157; 227; 232]. По определению большинства авторов [17; 42; 44; 67; 68; 80; 81; 122; 123; 125; 127; 142; 143; 190; 227; 232] первичная дисменорея (ПД) представляет собой патологический, циклически повторяющийся синдром, характеризующийся болезненностью в гипогастральных отделах во время менструации при отсутствии патологических изменений со стороны половых органов. Несмотря на то, что даже при углубленном гинекологическом исследовании патологические изменения внутренних половых органов не выявляются, первичная дисменорея является сигналом о нарушениях, развившихся в системах, обеспечивающих контроль за отторжением эндометрия, что в последующем может приводить к повышенному риску осложнений беременности и преждевременным родам [65; 142; 155; 156; 157; 246; 316].

Дисменорея относится к числу наиболее распространенных видов гинекологической патологии. По данным различных исследователей, частота дисменореи колеблется от 8 до 80%, при этом часто статистически учитывают только те случаи дисменореи, которые сопровождаются ухудшением общего состояния женщины и снижают нормальный уровень ее активности, или требуют определенного медицинского вмешательства [67; 69; 108; 124; 127; 130]. Среди подростков от 10 до 20 лет первичная дисменорея встречается с частотой 43-90%, причем частота повышается с гинекологическим возрастом и достигает пика на 5 году после менархе [12; 27; 39; 41; 43; 47].

Длительно существующие и, как правило, трудно купируемые тазовые боли дезорганизуют центральные механизмы регуляции важнейших функций организма человека, изменяют психику и поведение людей, нарушают их социальную адаптацию. В связи с этим дисменорею рассматривают не только как медицинскую, но и как социальную проблему [3; 127; 143; 185; 188; 191; 192; 195; 196; 199; 210; 235; 249; 250; 275; 298]. Среди всех причин отсутствия девочек-подростков в школе дисменорея занимает первое место [3; 127; 142; 185; 188; 191; 192; 195; 199; 210; 235; 298].

Изучению первичной дисменореи посвящено большое число исследований, однако остаются дискуссионными как вопросы этиопатогенеза, так и вопросы терапии этого патологического процесса [83; 127].

В современной литературе ПД рассматривается как дизадаптационный процесс, в основе которого лежит высокий уровень простагландинов Е₂ и F_2а и/или увеличение соотношения ПГF_2а/ПГЕ₂ в эндометрии, менструальной крови и системном кровотоке [2; 25; 129; 142; 143; 152; 209; 217; 225; 233; 277; 282; 293; 294; 301; 303; 315]. При высоком уровне простагландинов увеличивается сократительная активность матки, а изменение соотношения их фракций приводит к сосудистому спазму и локальной ишемии. В итоге возникает гипоксия клеток, накопление биологически активных веществ, сенсибилизация нервных окончаний к действию брадикининов и других медиаторов воспаления, боль. Гиперпродукция простагландинов вызывает помимо болезненных менструаций ряд других симптомов, в частности, головные боли, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта [11; 125; 156; 193; 197; 202; 214; 215; 219; 221; 237; 247; 265; 276; 303; 312].

Многими авторами подчеркивается стимулирующее влияние эстрогенов на синтез простагландинов и прогестерона [27; 102; 122; 143; 157; 187; 206; 215; 237; 239; 265; 271; 290; 302; 304; 317]. Кроме того, являясь медиаторами действия гормонов на клеточном уровне, ПГ и сами влияют на гонадотропный выброс по принципу обратной связи. Так ПГЕ₂ вызывает увеличение выброса гонадотропин - рилизинг (Гн-Рл) в 4-7 раз [29;194; 208; 319].

Согласно мнению других исследователей [90; 102; 121; 142; 154; 157; 165; 167] возникновение дисменореи связано с изменением гормонального статуса, где важнейшее значение имеет повышение концентрации эстрадиола на фоне сниженной секреции прогестерона. При относительном снижении концентрации прогестерона и повышении концентрации эстрогенов значительно стимулируется количественная секреция циклооксигеназы и выброс простагландинов, которые повышают сократительную деятельность гладкой мускулатуры матки. Кроме того, под влиянием эстрогенов увеличивается продукция альдостерона, который в свою очередь приводит к задержке жидкости в организме и отеку. Эстрогены могут аккумулироваться в лимбической системе и приводить к развитию психоневрологической симптоматики. Прогестерон обладает натрийдиуретическим эффектом, обусловленным, в основном, угнетением канальцевой реабсорбции и увеличением клеточной фильтрации. При недостатке прогестерона усиливается задержка жидкости в организме [14; 16; 53; 157; 281; 301]. Другие авторы убеждены, что появление болезненных менструаций возможно только на фоне ановуляторных циклов [231; 313].

В зависимости от соотношения уровней эстрогенов и прогестерона и показателя сенсибилизации к половым гормонам Б.Е. Макиртумов (1987) выделяет несколько типов дисменореи. При первом уровень эстрогенов низкий, прогестерона высокий. Второй тип связан в основном с функциональным нарушением нервной системы в результате хронического эмоционального напряжения. Уровень эстрогенов и прогестерона нормальный, но значительно выражена сенсибилизированность к эндогенным веществам. При третьем типе - уровень эстрогенов высокий, прогестерона нормальный [91; 92]. По данным этих же авторов, дисменорея с равной частотой возникает у девушек с овуляторными и ановуляторными менструальными циклами и большее значение в ее развитии играет относительная, а не абсолютная гиперэстрогения.

Последние исследования рассматривают аргинин-вазопрессин в качестве другого возможного интегрального факторов этиологии первичной дисменореи [198; 205].

Ряд авторов указывает на роль нарушения гемодинамики органов малого таза в патогенезе первичной дисменореи. Изменения в вегетативной нервной системе, происходящие при первичной дисменореи, в свою очередь приводят к нарушению оттока крови по яичниковым и маточным венам [8; 70; 71; 255; 226; 322].

Одним из возможных механизмов развития дисменореи являются нарушения в системе перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты (ПОЛ-АОЗ). Ежемесячно повторяющийся болевой синдром, учитывая выраженность боли и сопутствующие ей вегето-эмоциональные расстройства, позволяет рассматривать дисменорею как эмоционально-болевой стресс, при котором нарушается равновесие процессов ПОЛ и АОЗ [89; 90; 173; 323].

Усилению боли способствует накопление в тканях солей калия и высвобождение свободного активного кальция. Афферентные проводники боли восходят к нейронам ретикулярной формации, при этом нейроны ретикулярной формации генерируют импульсы, которые оказывают активирующее влияние на кору и способствуют формированию интегративного чувства боли. Далее пути распространяются к различным областям мозга: к нейронам таламуса, гипоталамуса, миндалевидного комплекса и др., что обусловливает системный ответ организма на болевой стимул, включающий вегетативный, двигательный, эмоциональный, поведенческий компоненты [75; 76; 101; 103; 107; 109; 113; 121; 124; 129]. Процесс осознания боли и весь сложный комплекс реакций, развивающихся в ответ на болевое раздражение, совершаются при обязательном участии коры большого мозга, прежде всего второй соматосенсорной зоны, которая является центральным модулятором ноцицептивной чувствительности [2; 105; 118; 217; 233; 312; 315]. Рассматривая дисменорею как циклически повторяющийся эмоционально-болевой стресс, становится очевидно, какие многогранные, сложные интегративные процессы регуляции гомеостаза оказываются затронутыми на всех уровнях - от субклеточного (лабилизация мембран) до супраталамического (постстрессорная активация адренергической и гипофиз адреналовой систем) [19; 101; 113; 147]. Состояние эмоционального стресса может длительно сохраняться после устранения стрессорного фактора. При циклическом же повторении болевого синдрома формируется патологическая система в ЦНС, снижающая адаптивные возможности организма [21; 75; 147].

Болевой синдром сопровождается эмоционально-психическими, вегетативно-сосудистыми и обменно-эндокринными нарушениями [121; 123; 142; 143; 158; 227; 232; 288; 314]. К эмоционально-психическим нарушениям относят раздражительность, анорексию, депрессию, сонливость, бессонницу, булимию, непереносимость запахов, извращение вкуса и др. Вегетативные расстройства обычно проявляются тошнотой, отрыжкой, икотой, познабливанием, ощущением жара, потливостью, гипертермией, сухостью во рту, частым мочеиспусканием, тенезмами, вздутием и др. Вегетативно-сосудистые симптомы чаще выражаются обмороками, головными болями, головокружением, тахикардией или брадикардией, экстрасистолиями, болями в сердце, похолоданием и чувством онемения конечностей, отеками век, лица и др. Обменно-эндокринные симптомы встречаются в виде рвоты, ощущения «ватных» ног, резкой слабости, зуда кожи, болей в суставах, отеков, полиурии и др. [121; 122; 142; 143; 157; 209; 227; 232; 288; 314].

В гинекологической практике ослабление болевых ощущений при ПД чаще всего связано с применением гормональных и нестероидных противовоспалительных препаратов, а также применением спазмолитических, вазотропных, седативных и психотропных средств [1; 47; 125; 127; 137; 138; 140; 142; 143; 152; 156; 158; 160].

С целью лечения первичной дисменореи широкое распространение получили гестагены и гормональные контрацептивы. Предпочтение отдается естественным гестагенам (прогестерону) или его аналогу препарату дюфастон. Особенностью применения дюфастона у подростков является то, что он не обладает эстрогенным, анаболическим эффектами и не подавляет овуляцию [17; 78; 143]. Гормональные контрацептивы уменьшают объем менструальных кровотечений за счет торможения пролиферации эндометрия и подавления овуляции. В условиях ановуляции секреция эстрогенов и простагландинов снижается, в результате чего снижаются порог возбудимости гладкомышечной мускулатуры и ее сократительная активность, уменьшаются внутриматочное давление, частота и амплитуда сокращений, что приводит к исчезновению или снижению выраженности симптомов дисменореи. Предпочтение рекомендуется отдавать современным контрацептивным средствам с низким содержанием эстрогенов (фемоден, регулон, мерсилон, логест, линдинет, новинет и др.) [155; 158; 199; 203; 212; 213; 241; 269; 289]. В то же время, как считают некоторые авторы [278; 279], к настоящему времени нет достаточно объективных и научно обоснованных данных об эффективности КОК при первичной дисменорее. При использовании КОК возможно развитие серьезных неблагоприятных реакций, характерных для данной группы лекарственных средств, наиболее опасными из которых следует считать венозную тромбоэмболию, гипертензии, церебрососудистые осложнения, сердечно-сосудистые заболевания. Комбинированные оральные контрацептивы имеют целый ряд абсолютных и относительных противопоказаний к применению, кроме того, следует учитывать неактуальность контрацепции для значительного числа молодых девушек, беспокойство женщины относительно применения указанных средств, и нежелание многих женщин использовать для лечения дисменореи гормональные средства. Ввиду выше сказанного, представляется обоснованным применение оральных контрацептивов лишь в тех случаях, когда пациентке, помимо лечения, требуется надежная контрацепция, или при лечении тяжелой дисменореи у больных, имеющих нерегулярный ритм менструаций, нарушенные соотношения женских половых стероидов в сторону гиперэстрогении накануне менструации, парасимпатический тип вегетативного тонуса [45; 84; 85; 155; 159; 221].

Препаратами выбора при лечении первичной дисменореи у молодых женщин, не желающих пользоваться гормональными средствами или в том случае, когда они им противопоказаны, являются нестероидные противовоспалительные препараты (аспирин, индометацин, ибупрофен, напрксен и др.) [45; 151; 152; 211; 216; 218; 219; 222; 224; 228; 256; 258; 270; 279; 324]. Основным механизмом действия НПВП является подавление активности циклооксигеназы (ЦОГ) - фермента, катализирующего образование ПГ из арахидоновой кислоты. В последние годы было установлено существование как минимум двух изоформ ЦОГ и показано, что противовоспалительный и анальгезирующий эффекты НПВП связаны с подавлением активности ЦОГ2, а развитие неблагоприятных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта, почек, печени, системы крови - с подавлением ЦОГ-1[105; 110; 159; 260; 261; 262; 263; 267; 268; 272; 274; 280; 296; 306; 309; 321]. Большинство традиционных НПВП (ацетилсалициловая кислота, индометацин, фенилбутазон, индометацин, диклофенак, ибупрофен, пироксикам и др.) являются неселективными ингибиторами ЦОГ и, соответственно, характеризуются наличием всего спектра побочных эффектов, связанных с подавлением ЦОГ-1. Это определяет довольно широкий перечень противопоказаний к применению данной группы лекарственных средств, а также ограничивает продолжительность терапии [292; 300; 311]. Кроме того, по данным литературы, от 10% до 30% пациенток не отвечают на терапию НПВП, что позволяет предположить наличие отличного от гиперпродукции ПГ патогенетического механизма развития первичной дисменореи [82; 83; 209].

Для лечения первичной дисменореи используют также спазмолитики, блокаторы кальциевых каналов, неспецифические анальгетики, аналоги гонадотропин-рилизинг-гормонов, магний, антиоксиданты (витамин Е) средства растительного происхождения и т.д. [51; 74; 90; 283; 305; 318; 325].

Имеется положительный клинический опыт применения комплексных гомеопатических препаратов в терапии дисменореи. [15; 30; 46; 86; 87].

Таким образом, вопросы терапии первичной дисменореи в подростковом периоде и до настоящего времени относятся к разряду дискутабельных [126; 127]. Многообразие групп фармакологических препаратов, применяемых с этой целью, с одной стороны, подчеркивает многогранность патогенеза данного заболевания, а с другой - отсутствие четких представлений о пусковом моменте его формирования.

В целом лечение первичной дисменореи должно базироваться на следующих основных принципах: во-первых свести к рациональному минимуму число используемых для лечения фармакологических средств, исключив лишние и неэффективные; во вторых, как можно раньше и шире использовать методы восстановительной терапии с целью коррекции личностных факторов, мешающих устранению боли, увеличения функциональных возможностей организма, повышения качества жизни.

В связи с этим очевидна актуальность внедрения в комплексное лечение больных первичной дисменореей методов с многоплановым действием. Названным условиям соответствуют современные немедикаментозные технологии, в том числе, и иглорефлексотерапия.

1.2 Фармакопунктура в лечении первичной дисменореи

Теоретическими предпосылками к применению рефлексотерапии как метода монотерапии, так и в комплексе с бальнеотерапией у изучаемого контингента больных явились: полисистемный характер изучаемой патологии; сложность комплексной коррекции нейроэндокринных, сосудистых и психоэмоциональных нарушений у больных первичной дисменореей методами медикаментозной терапии; высокий риск развития побочных эффектов лекарственных препаратов, а также анализ литературных данных по оценке эффективности применения рефлексотерапии при различных заболеваниях, свидетельствующих об активном ее влиянии на функциональное состояние ЦНС, подкорковые структуры головного мозга, вегетативный и гормональный дисбаланс [26; 61; 100; 171]. Рефлексотерапия является одним из эффективных методов безлекарственной терапии. Отличительной особенностью акупунктуры является возможность воздействовать на весь организм, оказывая выраженный анальгезирующий, иммуномодулирующий, антиоксидантный, седативный, энзимнормализующий и др. эффекты [26; 148].

В последние годы накоплен положительный опыт применения рефлексотерапии (РТ) в практике акушеров-гинекологов: при лечении гестозов беременных, угрозы прерывания беременности, для регуляции родовой деятельности и обезболивания родов [18; 52; 62; 136; 172].

Богдашкин Н.Г., Посохов И.И. (1981) рекомендуют использование иглоукалывания у больных с аменореей. В исследованиях Гузова И.И. (1994) получены хорошие результаты при использовании рефлексотерапии у женщин с функциональными формами бесплодия [38]. Акпунктура была успешно применена и при лечении функционального маточного кровотечения, климактерическом синдроме, генитальном эндометриозе, воспалительных заболеваниях женских половых органов [32; 64; 77; 141].

В работах ученых [33; 114; 150] показано нормализующее влияние акупунктуры на функциональное состояние вегетативных нервных центров гипоталамуса и всего вегетативного отдела нервной системы, что приводит к устранению вегетативно-невротических расстройств, вегетативных дистоний и асимметрий.

При изучении влияния акупунктуры на концентрацию в плазме крови ЛГ, ФСГ, прогестерона и эстрадиола у здоровых женщин констатировано повышение уровня стероидных половых гормонов и усиление ответа гипофиза на гонадотропин-рилизинг-гормон. Эгамбердиевой Л.Д. (1998) пациенткам с дисменореей проводилось комплексная терапия - акупунктура, мануальная терапия и фонофорез витамина Е. Указанное лечение оказало выраженный терапевтический эффект (отсутствие боли и вегетативных симптомов) у 63,3 %, частичный эффект - у 16,7%. Лечение неэффективным было у 13,3%. Положительный эффект лечения подтвержден нормализацией секреции гонадотропных и гонадных гормонов, обменных процессов и показателей ПОЛ-АОЗ, улучшением эмоционально-вегетативного статуса. Преимуществом данного метода лечения является его патогенетическая направленность, высокая и стойкая эффективность и отсутствие побочных явлений [173]. Положительные результаты при лечении альгодисменореи у девочек методами рефлексотерапии были получены Валлиулиной Н.З. и соавт. [20].

Современная рефлексотерапия сочетает в себе методологию традиционной восточной медицины с новейшими достижениями современной науки, при этом наряду с акупунктурой стали использоваться низкоэнергетические факторы малой интенсивности, такие как гомеопатия. Фармакопунктура гомеопатическими препаратами относится к методу системно-информационной медицины и, обладая полилечебным эффектом, практически не имеет противопоказаний и ограничений в использовании [4; 55]. Своевременное применение гомеопатических препаратов позволяет корректно вмешиваться в течение заболевания, добиваться формирования адекватных защитных реакций без срыва адаптационных механизмов [4; 15; 46; 55; 86; 87; 97; 133].

В литературе имеются данные о применении комплексных гомеопатических препаратов в терапии ряда гинекологических заболеваний, таких как предменструальный и климактерический синдромы, первичная дисменорея, генитальный эндометриоз, миома матки, дисплазия шейки матки и ряде других [30; 86; 87].

Следует отметить несомненную заслугу авторов, разработавших и внедривших фармакопунктуру гомеопатическими препаратами в практику лечения гинекологических больных [62; 63], однако, работы по применению фармакопунктуры при лечении первичной дисменореи отсутствуют, и вопросы изучения механизма действия и эффективности этого фактора традиционной медицины при этом состоянии требуют дальнейшей разработки.

Общепризнано положение, что наиболее эффективной является комплексная патогенетическая терапия, при которой действие одного лечебного фактора дополняется и углубляется действием других. Включение в лечебный комплекс йодобромных вод основано на данных ранее проведенных исследований, доказавших их влияние на регуляторные системы организма, анальгетическое, седативное и гормонокорригирующее действие у больных дисменореей.

1.3 Патогенетические основы применения йодобромных вод в лечении первичной дисменореи

Бальнеотерапия гинекологических больных в настоящее время широко распространена. Применение минеральных вод с лечебной целью обусловлено не только механическим и температурным, но и химическим воздействием (минерализация воды, ее ионный состав, содержание фармакологически активных микроэлементов и органических веществ, насыщенность растворенным и спонтанным газом, радиоактивность, окислительно-восстановительный потенциал).

Физиологическое и терапевтическое влияние йодобромных вод осуществляется за счет рефлекторного действия «солевого плаща», образуемого оседанием на коже тончайшего слоя минеральных веществ и наличием активных микроэлементов - йода и брома [112]. Раздражение обширной рецепторной области кожи, присутствие фармакологически и биологически активных ионов йода и брома, способствуют развитию в организме комплекса физико-химических и биологических изменений, которые воспринимаются соответствующими рецепторами и вызывают ответную реакцию со стороны центров нервной и эндокринной регуляции [50; 56; 96].

Йодобромные ванны относят к факторам щадящей бальнеотерапии. Они оказывают регуляторное влияние на функцию щитовидной железы, гипофизарно-надпочечниковую систему, действуя антистрессорно, способствуют нормализации обменных процессов, усиливают тормозные процессы в ЦНС, оказывают обезболивающий, противовоспалительный, десенсебилизирующий, стимулирующий общую и регионарную гемодинамику эффект [56; 112; 119; 163].

Благотворное влияние минеральных ванн на заболевания женской половой сферы известно давно. В силу своего сложного химического и газового состава вода является активным раздражителем, обусловливающим глубокие биологические сдвиги в организме женщины [115; 178; 180]. Возникающая под влиянием минеральной ванны в коже и слизистых оболочках активная гиперемия вызывает глубокие гемодинамические сдвиги во всем организме и в органах малого таза. Йодобромные воды обладают гипотензивным действием, повышают скорость кровотока, способствуют увеличению функционирующих капилляров, повышают функцию кроветворных органов и нормализуют показатели антисвертывающей системы крови. Это способствует рассасыванию патологических инфильтратов, экссудатов, разрыхлению соединительных образований, оживлению и нормализации функций организма [170; 171; 178; 179; 180]. Под влиянием йодобромной воды стимулируется функция симпато - адреналовой системы и коры надпочечников. Повышается уровень 11-ОКС в сыворотке крови больных с понижением его в исходном состоянии и экскреции катехоламинов 17-КС с мочой, что позволяет говорить о восстановлении нейро-гуморального равновесия [115; 178].

Исследования Н. Ф. Губайдуллиной (1974) показали, что у больных с ненарушенной менструальной функцией под влиянием йодобромной бальнеотерапии отмечено повышение исходно сниженных суммарных эстрогенов на протяжении всего времени обследования, положительные сдвиги в перераспределении отдельных фракций эстрогенов. При нарушении менструальной функции по типу гипоолигоменореи, наряду с увеличением суммарных эстрогенов, отмечено менее выраженное увеличение эстрона. И наиболее благоприятные сдвиги эндокринного гомеостаза были отмечены при нарушениях менструального цикла по типу гиперполименореи. Относительное уменьшение суммарных эстрогенов, выравнивание и приближение к нормальным показателям отношения эстрон - эстрадиол является, по мнению автора, положительным для изучаемой категории больных и приводит к нормализации функции яичников, восстановлению менструальной функции.

Исследования И.М. Тищенко и А.Б.Иванова (1990) показали восстановление ритмов секреции ЛГ, ФСГ под влиянием йодобромной бальнеотерапии, а также повышение сократительной способности миометрия и улучшение функциональной сократимости маточных труб. Под влиянием бальнеотерапии с использованием йодобромных вод происходит восстановление функции яичников, нормализация менструальной функции, кроме того, факт наступления беременности больных с эндокринным бесплодием является главным свидетельством положительной динамики состояния репродуктивной системы.

Таким образом, анализ данных литературы показывает высокую терапевтическую эффективность применения йодобромных вод, обладающих противовоспалительным, рассасывающим, обезболивающим, десенсебилизирующим, седативным действием [50; 96; 170]. Йодобромные воды относятся к методам физической терапии, оказывающим нормализующее влияние на гормональную функцию яичников преимущественно за счет уменьшения явлений относительной или абсолютной гиперэстрогении, что обусловливает их положительной влияние при первичной дисменорее [180].

Используемая в нашем исследовании минеральная вода Коринского месторождения Северной Осетии относится к бальнеологической группе V, высокоминерализованная хлоридная натриевая йодобромная, борная слабощелочная, холодная с эксплуатационными запасами 70 м³/сутки.

Химический состав минеральной воды:

М•11,9• •Br 0,32 • 10,007 • HBO2 0,054 • pH7,5 • T18?

Заключая литературный обзор, можно сказать, что внедрение в комплекс терапевтических мероприятий у больных с первичной дисменореей современных немедикаментозных технологий, к которым можно отнести фармакопунктуру и йодобромную бальнеотерапию, представляется актуальным и практически значимым.



2. Материал и методы исследования

2.1 Материал исследования

В соответствии с поставленными задачами нами было обследовано 110 девушек с первичной дисменореей. Работа проводилась на базе Республиканского центра восстановительной медицины и реабилитации и отделения восстановительного лечения ВМУЗ поликлиника № 1. Диагноз ПД верифицировался на основании клинических, лабораторных данных и данных функциональных исследований. Наблюдаемые больные были разделены методом рандомизации в зависимости от применяемого метода лечения на 3 сопоставимые по основным клинико-функциональным характеристикам группы:

основная группа - 36 пациенток, которым с целью коррекции проявлений первичной дисменореи применялась фармакопунктура.

группа сравнения - 42 пациентки, которым проводилось комплексное лечение с применением фармакопунктуры и йодобромных вод Коринского месторождения Северной Осетии

к контрольной группе отнесены 32 девушки, лечение которых осуществлялось традиционными методами лекарственной терапии (НПВП).

Базовой терапией для всех групп больных с ПД являлось комбинированное назначение антиоксидантов и препаратов, содержащих соли магния.

Кроме того, проводились исследования на 15 здоровых девушках аналогичного возраста и пола, показатели которых принимались за значения физиологической нормы.

Общими критериями включения в группы исследования являлись: возраст девушек 14-22 года, наличие симптомов дисменореи, отсутствие сопутствующих заболеваний внутренних половых органов, обострения хронических соматических заболеваний, нормальные показатели рутинных лабораторных анализов, отрицательный тест на беременность, согласие на участие в исследовании.

Общими критериями исключения из исследования являлись: наличие вторичной дисменореи (внутренний эндометриоз; пороки развития внутренних половых органов, перенесенные воспалительные заболевания органов малого таза), язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, сердечно-сосудистые заболевания, органические поражения головного мозга, наличие в анамнезе беременности, отказ девушки от участия в исследовании, общие противопоказания для направления больных на иглорефлексотерапию и бальнеотерапию.

Девушки, страдающие первичной дисменореей, обследовались непосредственно до лечения и после проведения лечебно-реабилитационных мероприятий в течение 3-х менструальных циклов. Контрольные обследования в наблюдаемых группах проводились через 6 месяцев от начала лечения, а также в катамнезе через 1 год.

2.2 Методы исследования

Программа обследования включала современные общеклинические, лабораторные, функциональные и психологические методы исследования.

У всех девушек изучали анамнез жизни, включавший опрос матерей, состояние их репродуктивной функции, течение беременности и родов данным ребенком, развитие его в первый год жизни. Тщательно изучали характер менструальной функции, анализировались сведения о времени начала менструаций, их длительности, цикличности, уточнялись характер и время появления болезненных менструаций, методы купирования боли во время менструации. Кроме того, учитывали сведения о перенесенных или сопутствующих заболеваниях, перенесенных операциях.

Динамическую оценку болевых ощущений проводили с помощью визуальной аналоговой шкалы боли (ВАШ) (рис. 1) и 4-х бальной шкалы (шкала оценки дисменореи). При оценке болевых ощущений по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ) больные отмечали уровень выраженности болевого синдрома на 100 мм шкале, где «0» - отсутствие боли, «100» - максимальное ее ощущение. Шкала VAS представляет собой линейку, на одну сторону которой нанесен прямоугольник длиной 100 мм, окрашенный по нарастающей цветовой гамме. Степень интенсивности боли определяется по изменению насыщенности цвета путем перемещения курсора, указывающего числовой индекс значения боли в мм [308].

Рис. 1 Визуальная аналоговая шкала боли

Согласно 4-х бальной шкале оценки дисменореи 3 баллам соответствовала сильная боль, системные симптомы, исключалась работоспособность, прием анальгетиков был неэффективен; 2 баллам соответствовала умеренная боль, некоторые системные симптомы, работоспособность нарушалась заметно, прием анальгетиков был необходим; 1 баллу соответствовала слабая боль, системные симптомы не отмечались, работоспособность нарушалась редко, анальгетики принимались редко; 0 баллов - отсутствие боли. Дисменорею оценивали как тяжелую при выраженности боли 2,5-3 балла, средней тяжести - 2-2,5 баллов, легкую - менее 2 баллов [144].

При проведении объективного исследования оценивалась длина тела и масса тела, вычислялся индекс массы тела (ИМТ) по формуле, предложенной G. Brey в 1978 г. ИМТ= масса тела (кг) / длина тела (м).

По показаниям проводились консультации терапевта, эндокринолога, невропатолога, психолога.

Изучение анатомо-функционального состояния и гемодинамики органов малого таза

Гинекологический осмотр проводился после опорожнения мочевого пузыря и кишечника по общепринятой методике с учётом возрастных особенностей изучаемых групп девушек-подростков, при этом изучалась степень формирования гениталий, расположение матки и яичников, состояние яичников и труб, наличие патологических образований и спаечного процесса. Оценивалось состояние наружных половых органов, проводилась пальпация региональных лимфоузлов. Проводилось бактериоскопическое исследование вагинального содержимого. Бимануальное брюшностеночно-вагинальное исследование проводилось обследуемым девушкам, живущим половой жизнью, а бимануальное ректоабдоминальное - девушкам-подросткам virgo.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) и допплерометрия сосудов матки проводились в первой фазе менструального цикла (на 5-8 день) с помощью ультразвукового сканера c цветным допплером фирмы Toshiba SSA-770 Aplio с применением трансабдоминального и трансвагинального секторных датчиков с частотой акустических колебаний 5 МГц. Определялись положение матки в малом тазу, ее форма, структура и размеры (длина тела матки до перешейка, передне-задний размер, ширина тела матки), толщина эндометрия с оценкой его эхогенности, структуры и соответствия фазе менструального цикла. Обращали внимание на структуру и эхогенность шейки матки, состояния эндоцервикса, отмечалось наличие и выраженность угла между телом и шейкой матки, определялось соотношение длины тела к длине шейки матки (в норме 2:1). Определялись размеры яичников (длина, ширина), их объем и структура.

При анализе кривых кровотока в сосудах матки оценивали следующие допплерометрические показатели: максимальную систолическую скорость кровотока (РК1) см/сек, конечную диастолическую скорость кровотока (РК2) см\сек, среднюю скорость кровотока (Avr) см\сек. На основе соотношения скоростей кровотока вычислялись (автоматически), так называемые «углонезависимые» индексы - индекс резистентности (IR), пульсационный индекс (PI); систоло-диастолическое отношение (R).

Изучение состояния функциональной активности яичников и гонадотропной функции гипофиза

Определение уровня гонадотропных гормонов гипофиза (ЛГ, ФСГ) и гормонов яичников (эстрадиола, прогестерона) в сыворотке крови проводилось методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием реактивов «DRG International». Кровь для исследования брали из локтевой вены натощак. Уровень ЛГ, ФСГ, эстрадиола, прогестерона оценивался на 5-7 и 21-23 дни менструального цикла до и после лечения.

За нормальный уровень ФСГ принимались следующие концентрации гормона: фолликулярная фаза - 2-10 mlU/ml, лютеиновая - 2-10 mlu/ml; ЛГ в фолликулярную фазу - 2,0-12,0 mlU/ml в лютеиновую - 2,0-12,0 mlU/ml. За нормальные концентрации Е2 принимались уровни гормона в фолликулярную фазу 13-191 pg/ml, в лютеиновую фазу - 25-125 pg/ml; колебания П в пределах 0,2-1,4 ng/ml в фолликулярную; 4,0-25,0 ng/ml - в лютеиновую фазу цикла. Физиологическая норма дана в соответствии с данными лаборатории ВМУЗ поликлиника № 1 г. Владикавказа.

Определение содержания простагландинов в сыворотке крови.

Уровни простагландинов Е₂ и F_2б определяли методом иммуноферментного анализа с использованием специальных диагностических наборов производства «Biotrak, Amper & Amersham», Великобритания. Для определения уровня простагландинов осуществляли забор крови из локтевой вены утром натощак в 1, 5 и 21-23 дни менструального цикла.

Изучение функционального состояния центральной и вегетативной нервной систем

Электроэнцефалография (ЭЭГ) проводилась для оценки функционального состояния ЦНС на восьмиканальном электроэнцефалографе «Нейрон-Спектр-1» фирмы «Нейрософт» по общепринятой методике в условиях покоя и на фоне функциональных нагрузок (проба с открыванием и закрыванием глаз, фотостимуляция, дозированная гипервентиляция в течение 3 минут). Оценивали степень организованности кривой, амплитуду, частоту и пространственное распределение основных ритмов, наличие очаговых асимметрий или диффузных изменений на ЭЭГ. Определялись патологические формы электрической активности мозга (вспышки и ритма, пароксизмальная активность и др.).

Исследование функционального состояния вегетативной нервной системы (ВНС) включало проведение кардиоинтервалографии (КИГ) с определением типа исходного вегетативного статуса (ИВС) на медицинской диагностической компьютерной системе «Валента». Метод КИГ основывается на статистическом анализе сердечного ритма. В структуре синусового сердечного ритма заложена информация, отражающая состояние адаптационно-компенсаторных механизмов целого организма [6; 7]. Запись кардиоинтервалограмм проводилась в II-ом стандартном отведении (электро-кардиографическое отведение, в котором наиболее выражен зубец R), при скорости движения ленты 50 мм/с. Регистрировались 100 последовательных кардиоциклов (R - R). Регистрация проводилась в положении лежа на спине после десятиминутного отдыха. Повторные записи КИГ (в динамике) проводились в одни и те же часы, при одинаковых условиях. Анализировались следующие статистические параметры кардиоинтервалографии: мода (Мо, мс) - наиболее часто встречающееся значение кардиоинтервала R-R, характеризующее гуморальный канал регуляции ритма сердца; амплитуда моды (АМо,%) - число кардиоинтервалов R-R, соответствующих значению Мо в процентном выражении, отражает влияние симпатического звена регуляции; вариационный размах (?х, мс²) - разница между максимальным и минимальным значением длительности зарегистрированных интервалов R - R в сек., отражает влияние парасимпатического отдела регуляции; ИН (индекс напряжения) в условных единицах - суммарный показатель, наиболее полно отражающий степень напряжения регуляторных механизмов организма, уровень централизации управления кровообращением.
Последний рассчитывался по формуле:

АМо

ИН = -------------

2 * Мо * ?X

Психологические методы исследования

Исследование эмоционально-личностной сферы основывалось на клиническом анализе эмоциональных расстройств, оценке психологического состояния и особенностей личности. Оценку личностной (Спилбергер-2) и ситуационной (Спилбергер-1) тревожности проводили по шкале самооценки Ч.Д.Спилбергера, адаптированной Ю.Л.Ханиным [168]. Шкала состоит из двух частей по 20 заданий в каждой, раздельно оценивающих тревожность реактивную (РТ) и личностную (ЛТ). При интерпретации результаты оценивались следующим образом: до 30 баллов - низкая тревожность, соответствует психоэмоциональному состоянию здорового человека, от 31 до 45 баллов - умеренный уровень тревожности, более 45 баллов - высокий уровень. Методика применяется для выявления невротического конфликта, эмоциональных и невротических срывов, для диагностики текущего состояния тревоги до и после курса терапии.

...