Таким образом, увеличение числа девушек с нормальным овуляторным менструальным циклом, а также проведенная оценка результатов гормональных исследований дает основание утверждать, что использование фармакопунктуры, как в качестве самостоятельного фактора, так и в комплексном лечении с йодобромной бальнеотерапией, оказывает благоприятное воздействие на функциональную активность гипоталамо-гипофизарной системы и стероидогенез в яичниках.

4.4 Динамика содержания простагландинов в сыворотке крови больных с первичной дисменореей до и после лечения

В результате проведенных исследований установлено положительное влияние используемых немедикаментозных методов лечения на метаболизм простагландинов. При применении фармакопунктуры наблюдалось достоверное снижение плазменных концентраций простагландинов во время менструации и в фазы пролиферации и секреции менструального цикла. Максимальный эффект наблюдался в группе больных с первичной дисменореей, получавших комплексную терапию с использованием фармакопунктуры и йодобромной бальнеотерапии (таблицы 10, 11).

Таблица 10

Динамика уровня ПГЕ₂у больных первичной дисменореей в клинических группах под влиянием лечения (M±m, n, p)

*- p<0,05; ** - p<0,01.

Таблица 11

Динамика уровня ПГF_2б у больных первичной дисменореей в клинических группах под влиянием лечения (M±m, n, p)

*- p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,005

В основной группе больных, получавших фармакопунктуру с использованием гомеопатических препаратов, уровень ПГЕ₂ снизился в секреторную фазу цикла в 1,6 раза и составил 74,8±3,7нг/мл, уровень ПГF_2б снизился в 1,7 раза и составил 62,2±3,3 нг/мл. В первый день менструации у больных основной группы отмечено снижение плазменных концентраций простагландинов соответственно в 2 и 2,2 раза.

У больных, получавших комплексное лечение (фармакопунктура +йодобромная бальнеотерапия), показатель ПГЕ₂ составил после лечения в фазу секреции 66,8±3,9 нг/мл, что было в 1,8 раза ниже показателя до лечения. Уровень ПГF_2б составил в эту же фазу 58,8±2,2 нг/мл, что было в 1,9 раза ниже показателя до лечения. Уровень простагландинов в менструальную фазу у больных второй основной группы также достоверно снижался при проведении терапии и составил для ПГЕ₂ 64,6±2,6 нг/мл, для ПГF_2б 59,3±3,6 нг/мл.

У больных с ПД, получавших НПВП, содержание простагландинов Е₂ и F_2б также снизилось после лечения и составило в секреторную фазу цикла 70,5±3,7 нг/мл и 72,8±3,2 нг/мл, что было соответственно в 1,7 и в 1,6 раза ниже соответствующих показателей до лечения. В фазу менструации уровни ПГЕ₂ и ПГF_2б снижались соответственно в 1,8 и в 2 раза по сравнению с показателями до лечения.

Таким образом, фармакопунктура, а также комплексное лечение с использованием фармакопунктуры и йодобромной бальнеотерапии, оказывают нормализующее действие на показатели плазменных концентраций простагландинов, играющих важнейшую роль в патогенезе ПД и не уступают действию НПВП.

4.5 Динамика функционального состояния центральной нервной системы и вегетативного статуса у больных первичной дисменореей

ЭЭГ по окончании лечения проводилось у 84 больных первичной дисменореей: у 58 больных основной группы, из них у 30 ( основная группа), у 28 (группа сравнения) и 24 больных контрольной группы.

Улучшение биоэлектрической активности головного мозга в результате проведенного лечения достигнуто у 52 (89,7%) обследованных больных, получавших немедикаментозное лечение: из у 26 (86,7%) - в основной и у 26 (92,8%) - в группе сравнения, что выражалось в более устойчивом модулированном б-ритме с нарастанием амплитуды его до нормы в затылочных отведениях, частотой 9,5-10 Гц, амплитудой более 50 мкВ, исчезновением или значительным урежением билатерально-синхронных б-вспышек по передним отведениям. Я-ритм (14-15 кол/сек), регистрировался преимущественно в передних отделах головного мозга. Наряду с этим в группах больных ПД после фармакопунктуры и фармакопунктуры + йодобромная бальнеотерапия отмечено увеличение средней когерентности в симметричных областях правого и левого полушарий головного мозга, что свидетельствовало об улучшении тонуса коры головного мозга. На проведение функциональных проб (открытие и закрытие глаз, ритмическая фотостимуляция, гипертвентиляция) реакция больных этих групп была адекватной.

Положительная динамика биоэлектрической активности головного мозга при ЭЭГ подтверждает центральный механизм действия фармакопунктуры и йодобромной бальнеотерапии. У больных контрольной группы положительная динамика ЭЭГ была выражена незначительно или отсутствовала.

Учитывая, что при обследовании больных ПД была выявлена существенная вегетативная дисфункция, представляло интерес изучить действие выбранных методов лечения на показатели кардиоинтервалографии. Полученные данные свидетельствовали о благоприятном влиянии как фармакопунктуры, так и комплексного лечения (фармакопунктура+бальнеотерапия) на состояние регуляторных механизмов ВНС за счет снижения избыточного симпатического влияния и о возрастании антистрессовой устойчивости организма.

По данным КИГ у больных с явлениями симпатикотонии наблюдалось достоверное восстановление до нормальных значений моды, амплитуды моды, снижение до нормальных значений индекса напряжения (таблица 12).

Таблица 12

Динамика показателей кардиоинтервалографии у больных первичной дисменореей с симпатикотонией в клинических группах под влиянием лечения (M±m, n, р)

* - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001

При ваготонии после курса фармакопунктуры также наблюдались положительные изменения показателей кардиоинтервалографии, однако комплексное лечение с использованием наряду с фармакопунктурой йодобромной бальнеотерапии оказалось эффективнее, о чем свидетельствовало более достоверное снижение таких показателй как мода, повышение амплитуды моды и нормализация индекса напряжения (таб.13).

Динамика показателей исходного измененного функционального состояния ВНС по окончании лечения имела следующую направленность: в основной группе число больных с симпатикотония уменьшилось на 47,2%, ваготонией - на 13,9%, число больных с эйтонией увеличилось на 55,6% и составило 72,2% (до лечения 11,1%); в группе сравнения число больных с симпатикотонией уменьшилось на 57,1%, ваготонией - на 19,04%, число больных с эйтонией увеличилось на 76,2% и составило 90,4% (до лечения14,2%); в контрольной группе число больных с симпатикотонией уменьшилось на 12,5%, число больных с ваготонией осталось прежним, число больных с эйтонией увеличилось на 12,5% и составило 37,5% (до лечения 25%), что подтверждает вегетонормализующее действие используемых немедикаментозных лечебных факторов. Полученные результаты отражают уменьшение централизации управления сердечным ритмом, снижение активности симпатического отдела ВНС и уменьшении напряжения адаптационных механизмов сердечно-сосудистой системы.

Таблица 13

Динамика показателей кардиоинтервалографии у больных первичной дисменореей с ваготонией в клинических группах под влиянием лечения (M±m, n, р)

* - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001

Таким образом, фармакопунктура и комплексное лечение (фармакопунктура + бальнеотерапия) у девушек с ПД оказывают нормализующее действие на биоэлектрическую активность головного мозга, которое проявляется в уменьшении признаков дисфункции на диэнцефальном уровне, и оказывают регулирующее действие на вегетативный статус.

4.6 Динамика психоэмоционального статуса и показателей качества жизни больных первичной дисменореей

Применение фармакопунктуры, потенцированное действием йодобромных вод, способствовало быстрой коррекции невротических расстройств у больных ПД. Анализ динамики показателей Спилбергера-ханина после проведения фармакопунктуры зафиксировал достоверно значимое снижение уровня реактивной (p<0,05) и личностной тревожности (p<0,05) (таблица 14).

Таблица 14

Динамика показателей психоэмоционального состония больных первичной дисменореей в клинических группах под влиянием лечения (M±m, n, р)

*- p<0,05, ** - p<0,01

Непосредственно после лечения при дифференцированной самооценке состояния большинство пациенток основной группы отмечали работоспособность, бодрость (показатель самочувствия улучшился с 3,6±0,3 до 5,4±0,6; p<0,01); энергичность, собранность, хороший темп мышления и деятельности (показатель активности увеличился с 3,4±0,6 до 5,4±0,7; p<0,05); уверенность в себе и своих возможностях, оптимистический взгляд на окружающее, жизнерадостность (показатель настроения увеличился с 3,8±0,1 до 6,2±0,9; p<0,01). В то же время у больных контрольной группы изменения показателей по тесту САН оказались несущественными: показатели самочувствия увеличились с 3,4±0,6 до 4,3±0,6; активности с 3,6±0,4 до 4,3±0,6; настроения с 3,9±0,4 до 4,5±0,7. Отсутствие достоверных изменений в контрольной группе свидетельствовало о выраженном положительном влиянии на психоэмоциональный статус именно фармакопунктуры.

Под влиянием комплексного восстановительного лечения произошло достоверное (p<0,05) повышение энергичности и физической активности, коррекция поведенческих реакций, более высокая степень ликвидации тревоги и депрессии.

При оценке показателей качества жизни уровень общего здоровья до лечения составлял 32,4±4,7 балла. После проведенного лечения этот показатель достоверно повысился у больных основной группы до 42,5±3,6 (p<0,01); у больных группы сравнения до 44,1±4,2 (p<0,01). Это сопровождалось снижением выраженности болевых ощущений и влиянием их на повседневную деятельность девушек-подростков. Так, до лечения показатель интенсивности боли был в основной группе 39,8±7,4 баллов, а после - 46,9±5,8 (p<0,05); в группе сравнения - до лечения 40,4±8,2, после лечения 48,8±5,8 балла (p<0,05). Показатель жизнеспособности указывал на улучшение самооценки качества жизни: до лечения этот показатель составил в основной группе 36,6±4,9 балла, после 52,2±6,4 (p<0,01); в группе сравнения - до лечения 37,9±3,6, после лечения 54,4±5,8 (p<0,01). Устранение основных клинических проявлений дисменореи привело к повышению показателя психического здоровья в основной группе с 31,4±6,4 до 40,8±5,6 баллов (p<0,05), в группе сравнения c 32,4±4,2 до 44,3±4,6 баллов (p<0,01). При оценке КЖ пациенток контрольной группы существенных различий (p>0,1) в показателях общего и психического здоровья не выявлено, было отмечено уменьшение проявлений интенсивности боли (p<0,05).

Проведенный сравнительный анализ качества жизни пациенток с использованием психологического тестирования указывает на то, что проведенное лечение с использованием фармакопунктуры и комплекса, состоящего из фармакопунктуры и йодобромной бальнеотерапии, приводит к повышению уровня психологического комфорта девушек, страдающих первичной дисменореей, и сопровождается улучшением состояния психоэмоциональной сферы.

4.7 Оценка эффективности изучаемых методов лечения

Оценка терапевтической эффективности применения предложенных методов лечения проводилась в сравнительном аспекте на основании интегральной оценки регресса клинической симптоматики и динамики показателей специальных методов исследования

Одним из основных критериев эффективности являлась степень снижения интенсивности болевого синдрома по 4-х балльной шкале при использовании разных методов лечения в первый и последующие дни менструального цикла. При этом 0 баллам соответствовало отсутствие эффекта, 1 - незначительное уменьшение боли (на 25%), 2 - умеренное уменьшение боли (на 50%), 3 - выраженное уменьшение боли (на 75%) и 4 - полное отсутствие боли (100% эффективность). Согласно указанной шкале средняя оценка эффективности лечения составила в основной группе 3,02±0,16 балла, в группе сравнения - 3,68±0,022 балла, в контрольной группе 1,6±0,08 балла.

После курса фармакопунктуры в первый, последующий после лечения, менструальный цикл полный эффект отметили 21 (58,3%) из 36 пациенток, частичный 13 (36,1%). В первом случае пациентки отметили полное купирование болевого синдрома и сопровождающих его системных симптомов; во втором - значительное ослабление болевого синдрома, но полного купирования системных симптомов отмечено не было. После комплексного лечения (фармакопунктура+йодобромная бальнеотерапия) полный эффект отметили 35 (83,3%) из 42 пациенток; частичный - 7 (16,7%). В контрольной группе после приёма НПВП полного эффекта не наблюдалось ни у одной больной, частичный у 14 (43,8%) из 32 пациенток, отсутствие терапевтического эффекта у 18 (56,2%).

Таким образом, сравнительная совокупная оценка регресса клинической симптоматики и динамики показателей всех специальных методов исследования, позволила определить более высокую терапевтическую эффективность комплексного использования физических факторов с взаимно потенцирующим действием (фармакопунктура+йодобромная бальнеотерапия) по сравнению с применением фармакопунктуры и с общепринятой медикаментозной терапией (рис. 5).

Рис. 5 Оценка эффективности лечения больных первичной дисменореей (в %)

Преимущество комплексного лечения проявлялось как в количественном (общая терапевтическая эффективность 100%) так в качественном отношении (со «значительным улучшением» закончило 83,3% больных).

4.8 Отдаленные результаты лечения

По завершению лечения девушки с ПД находились под динамическим наблюдением в течение 1 года.

В процессе изучения катамнеза у 8 (22,2%) пациенток основной группы через 4-6 месяцев после лечения отмечена тенденция к некоторому нарастанию интенсивности боли, у пациенток группы сравнения в этот период наблюдения проявления дисменореи не возобновлялись, либо болевой синдром и сопровождающие его системные симптомы были незначительными. Психоэмоциональное состояние пациенток указанных групп оставалось стабильным, отмечалось отсутствие внутренней напряженности, раздражительности, фиксации на своих ощущениях, тревожных мыслей о собственном здоровье. Анкетирование этой группы пациенток по опроснику SF-36 через 6 месяцев показало, что реабилитационная терапия с использованием фармакопунктуры и йодобромной бальнеотерапии привела не только к повышению физической составляющей здоровья, но также за счет коррекции психоэмоциональных расстройств разомкнула порочный круг, в котором превалировали депрессия и тревога.

В контрольной группе интенсивность менструальных болей через 4-6 месяцев вернулась к прежним показателям и с целью обезболивания 28 (87,5%) пациенток возобновили прием НПВП. Положительная динамика показателей КЖ сохранялась лишь по параметрам физического компонента здоровья.

Результаты проведенных в катамнезе через 1 год наблюдений также подтвердили высокую терапевтическую эффективность немедикаментозных методов лечения ПД, особенно при их комплексном применении.

После применения комплекного лечения с использованием фармакопунктуры и йодобромной бальнеотерапии полученных эффект сохранялся у всех больных в течение года, что свидетельствовало не только о высокой эффективности разработанного метода, но и позволило рассматривать его как метод вторичной профилактики у больных первичной дисменореей. Достаточно стойкая ремиссия отмечалась и после применения фармакопунктуры в качестве монотерапии. Это подтверждалось сохранением клинического эффекта у больных основной группы в 75% случаев до 1 года и у 25% до 6-9 месяцев. В контрольной группе стойкой ремиссии не наблюдалось, пациентки продолжали прибегать к НПВП, спазмолитикам и др. препаратам.

Таким образом, разработанный нами метод комплексного использования фармакопунктуры и бальнеотерапии является эффективным методом лечения и вторичной профилактики первичной дисменореи. Фармакопунктура в качестве монотерапии несколько уступает по эффективности, однако, также может рассматриваться как метод купирования болевого синдрома и устранения вегетативной дисфункции при первичной дисменорее.

Заключение

Актуальность изучения проблемы болезненных менструаций среди подростков обусловлена не только частотой встречаемости и тяжестью течения заболевания, но и тем, что в данной возрастной категории имеет место низкая эффективность медикаментозной терапии. Большинство традиционных НПВП, применяемых для лечения первичной дисменореи, имеют широкий перечень противопоказаний, что ограничивает их использование и продолжительность терапии [292; 295; 311]. Использование гормональной коррециии из-за физиологической незрелости пациенток приводит по принципу обратной связи к угнетению неустановившейся гонадотропной функции гипофиза, что ставит под сомнение целесообразность их применения у подростков с целью уменьшения болезненности менструаций [81; 83; 85; 109; 126; 127].

В связи с этим очевидна актуальность внедрения в комплексное лечение больных первичной дисменореей методов с многоплановым действием. Названным условиям соответствуют современные немедикаментозные технологии, в том числе, и рефлексотерапия. Современная рефлексотерапия сочетает в себе методологию традиционной восточной медицины с новейшими достижениями современной науки, при этом наряду с акупунктурой стали использоваться низкоэнергетические факторы малой интенсивности, такие как гомеопатические средства. Фармакопунктура гомеопатическими препаратами относится к методу системно-информационной медицины и, обладая полилечебным эффектом, практически не имеет противопоказаний и ограничений в использовании [4; 55], однако, работы по ее применению при первичной дисменореи отсутствуют, и вопросы изучения механизма действия этого метода фармакопунктуры при ПД требуют дальнейшей разработки.

Общепризнано положение, что наиболее эффективной является комплексная патогенетическая терапия, при которой действие одного лечебного фактора дополняется и углубляется действием других. Включение в лечебный комплекс йодобромных вод основано на данных ранее проведенных исследований, доказавших их влияние на регуляторные системы организма, анальгетическое, седативное и гормонокорригирующее действие у больных дисменореей [180].

Вышесказанное явилось предпосылкой к изучению эффективности применения фармакопунктуры в качестве самостоятельного метода и в комплексной терапии с природными бальнеологическими факторами Северной Осетии у больных первичной дисменореей.

Целью настоящего исследования явилось повышение качества и эффективности специализированной медицинской помощи больным первичной дисменореей путем разработки комплекса лечебно-профилактических мероприятий с использованием современных немедикаментозных технологий.

В соответствии с поставленными задачами нами было проведено комплексное обследование и лечение 110 девушек, страдающих первичной дисменореей.

Наблюдаемые больные были разделены методом рандомизации в зависимости от применяемого метода лечения на 3 сопоставимые по основным клинико-функциональным характеристикам группы:

основная группа - 36 пациенток, которым с целью коррекции проявлений первичной дисменореи применялась фармакопунктура.

группа сравнения - 42 пациентки, которым проводилось комплексное лечение с применением фармакопунктуры и йодобромных вод Коринского месторождения Северной Осетии

к контрольной группе отнесены 32 девушки, лечение которых осуществлялось традиционными методами лекарственной терапии (НПВП).

Базовой терапией для всех групп больных с ПД являлось комбинированное назначение антиоксидантов и препаратов, содержащих соли магния.

Возраст большинства девушек (67,3%) колебался от 15 до 17 лет, что подтверждает мнение других исследователей, считающих, что пик встречаемости дисменореи приходится на время окончательного становления менструальной функции и формирования овуляторного менструального цикла [39; 42; 106; 130; 135; 152; 167].

Основной жалобой пациенток были боли внизу живота и пояснично-крестцовой области. У 74 (67,3%) больных боли появлялись в 1-й день менструации; у 36 (32,7%) боли появлялись за 3-5 дней до предстоящей менструации и достигали максимума в 1-2-й день менструального цикла. Боли носили разнообразный характер (ноющий, тянущий, схваткообразный). Длительность болевого синдрома варьировала от 6-10 часов у 48 (43,6%) больных, до 2-3 суток у 62 (56,4%). Существующее мнение о том, что именно в подростковом возрасте дисменорея протекает особенно тяжело и является причиной большого числа пропусков занятий старшеклассницами [3; 127; 142; 185; 188; 191; 192; 195; 210; 235; 298] нашло подтверждение и в ходе нашего исследования. Более 1/3 подростков, страдающих первичной дисменореей, были вынуждены пропускать школьные занятия по причине выраженного болевого синдрома и сопутствующих вегетативных расстройств.

Интенсивность болевых ощущений у обследованных больных по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ) колебалась в пределах от 40 до 100 баллов (в среднем 78,2±1,8 балла).

Согласно 4-х бальной шкале оценки дисменореи [48] у 28 (25,4%) наблюдаемых девушек-подростков диагностирована дисменорея первой степени тяжести (1,66±0,34 балла); у 65 (65,5%) - средней степени тяжести (2,25±0,47 балла); у 10 (9,1%) - тяжелая (2,89±0,36 балла).

У 64 (58,2%) девушек появление болевого синдрома наблюдалось с первого дня месячных. Развитие дисменореи у 46 (41,8%) обследуемых через 1-4 года (в среднем 2,4±1,5 года) после менархе (время становления овуляторных менструальных циклов), подтверждает связь развития дисменореи с процессом овуляции [123; 142; 152]. Длительность дисменореи у наблюдаемых девушек колебалась от 4 месяцев до 5 лет (в среднем 2,4±1,5 года). Усиление симптомов дисменореи с годами отмечалось у 32 (29,1%) девушек.

В соответствии с имеющимися рекомендациями [Уварова Е.В. и соавт., 2000, 2004] на основании сопутствующих дисменорее экстрагенитальных симптомов у наблюдаемых пациенток установлено три типа течения заболевания. У 30 (27,3%) наблюдаемых девушек имел место адренергический тип дисменореи. У 18 (16,3%) больных диагностирован серотонинергический тип. Следует подчеркнуть, что у большинства девушек 62 (56,4%) обнаруживался смешанный тип реагирования на менструальную боль.

При изучении состояния внутренних половых органов у подростков с ПД по результатам двуручного и ультразвукового исследования мы не выявили достоверных различий в размерах матки при различных степенях тяжести заболевания. У всех девушек в обеих фазах цикла эндометрий был однородной структуры, его толщина соответствовала фазе цикла. У 24 (21,8%) пациенток с ПД диагностировано симметричное двустороннее увеличение линейных размеров и объема яичников в сравнении с возрастными нормативными показателями, у 22 (20%) пациенток выявлены признаки мультифолликулярных яичников.

Качественная и количественная оценка допплерограмм маточных артерий у обследованных больных ПД демонстрировала достоверное повышение сосудистого сопротивления (PI) (p<0,01), снижение скоростей кровотока (PK1, PK2, Avg) (p<0,01) и повышение систолодиастолического соотношения (R) (p<0,01), что свидетельствовало о гемодинамических нарушениях в матке, играющих значимую роль в патогенезе первичной дисменореи [8; 70; 226; 322].

Проведенные исследования показали нарушение эстроген-прогестероновых соотношений у 72,8% девушек с первичной дисменореей по типу абсолютного или относительного преобладания эстрогенов и нормальной или (чаще) недостаточной функции желтого тела. Недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) цикла имела место у 47,3% пациенток с первичной дисменореей. Уровень эстрадиола у этих больных находился в пределах референтных значений и нарушений процесса овуляции не отмечалось. У 5,5% наблюдаемых больных имело место повышение уровня эстрадиола в периферической крови при нормальном содержании прогестерона. Ановуляторный цикл диагностирован у 20% девушек с первичной дисменореей, что не противоречит данным литературы [131; 157; 160], свидетельствующим о том, что первичная дисменорея возникает у девушек и с овуляторными и ановуляторными менструальными циклами и большее значение в ее развитии играет относительная, а не абсолютная гиперэстрогения.

Снижение уровня прогестерона в конце менструального цикла по мнению ряда авторов [121; 297] способствует высвобождению фосфолипазы А2 из клеток эндометрия, что в свою очередь приводит к высвобождению арахидоновой кислоты и при участии простагландинсинтетазы - к образованию простагландинов ПГЕ₂ и ПГF_2б.

Полученные нами данные убедительно согласуются с мнением других исследователей [2;143; 152; 209; 217; 225; 277; 294 и др.] и подтверждают значение простагландинов в патогенезе ПД и тяжести ее течения у девушек-подростков. Регистрировалось значительное повышение плазменных концентраций простагландинов ПГЕ₂ и ПГF_2б, максимальные уровни которых были отмечены во время менструации (в среднем в 2,3 и 2,4 раза выше аналогичных показателей в группе здоровых подростков) и в фазе секреции менструального цикла (в среднем в 2 и 2,1 раза выше нормы).

Повышение плазменных концентраций ПГЕ₂ и ПГТ_2а имело прямую корреляционную связь со степенью тяжести ПД: при I-й степени тяжести уровень ПГЕ₂ увеличивался во время менструации в 1,6 раза (р < 0,05), содержание ПГF_2б повышалось в 1,7 раза (р <0,05) по сравнению с нормой. При средней степени тяжести уровень ПГЕ₂ возрастал в 1,4 раза (р < 0,05 ), уровень ПГF_2б возрастал в 1,3 (р <0,05 ) раза по сравнению с I-й степенью тяжести. При III-й степени тяжести концентрация ПГЕ₂ в сыворотке крови возрастала в 1,2 раза, (р < 0,05); уровень ПГF_2б увеличивался в 1,2 (р < 0,05) раза по сравнению со II-й степенью тяжести ПД.

Длительно существующий или часто повторяющийся болевой синдром закономерно приводит к развитию вегетативной дисфункции [6; 22; 75; 101; 129], которая, в свою очередь, поддерживает выраженность болевого синдрома по принципу «порочного круга», что нашло подтверждение и в ходе наших исследований. У 96 (87,3%) девушек, страдающих ПД, имели место симптомы вегетативной дисфункции.

По данным интервалокардиографии у 58,2% девушек с первичной дисменореей до начала лечения была диагностирована симпатикотония, что подтверждалось достоверным (p<0,001) снижением Моды (Мо) и вариационного размаха (?Х). Ваготония была установлена у 25,5% больных, что подтверждалось достоверным повышением (p<0,01) Мо и ?Х на фоне достоверного снижения Амо и индекса напряжения. Эйтония определялась у 16,3% обследованных. Следует отметить, что симпатикотония, в основном, наблюдалась у девушек с адненергическим типом реагирования на менструальную боль, а ваготония при серотонинергическом типе реагирования. Проведенный корреляционный анализ проявлений вегетативной дисфункции со степенью выраженности болевого синдрома установил прямую корреляционная зависимость выраженности гиперсимпатикотонии от интенсивности боли (r=+0,58).

По данным оценки вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности, гиперсимпатикотоническая реактивность определялась у 54,6% больных, ИН у них составил 236,7±17,14 усл. ед; ваготоническая реактивность - у 22,7% больных - (ИН - 32,7±1,6 усл. ед.), нормальное вегетативное обеспечение у 22,7%.

У 76,1% девушек с первичной дисменореей на ЭЭГ выявлены изменения биоэлектрической активности головного мозга по регуляторному типу с признаками ирритации подкорковых структур, что свидетельствовало о напряжении регуляторных механизмов в виде нарушения процессов внутренней синхронизации. Наиболее выраженные изменения отмечены в передних отделах мозга, имеющих тесные связи с субкортикальными структурами.

При обследовании у всех наблюдаемых больных ПД в той или иной степени отмечалось нарушение психо-эмоционального состояния, свидетельствующие о значительном психологическом дискомфорте обследованных больных, их эмоциональной и невротической отягощенности. По данным теста Спилбергера средний балл личностной тревожности составлял у них 42,8±1,6 (p<0,05); реактивной - 40,2±1,1 (p<0,05) балла.

Дифференцированная самооценка состояния по шкале САН у обследованных указывала на быстро наступающее утомление, низкую работоспособность, вялость, внутренний дискомфорт (категория «самочувствие»; потребность в отдыхе, снижение активности, отсутствие желания заниматься каким-либо видом деятельности (категория «активность»); снижение настроения, подавленность, недовольство собой и окружающими (категория «настроение»). При этом средние значения составили: «самочувствие» - 3,8±0,3 (p<0,05), «активность» - 3,6±0,5 (p<0,05), «настроение» - 3,0±0,1(p<0,05) в сравнении с нормативными показателями. Таким образом, у больных с первичной дисменореей на фоне высокого уровня личностной тревожности выявлены психовегетативные расстройства и срыв психической адаптации.

Исследование КЖ у всех пациенток констатировало снижение показателей по всем шкалам здоровья опросника SF-36. У девушек, страдающих первичной дисменореей, по сравнению со здоровыми подростками отмечалось достоверное снижение параметра GH (р<0,05), отражающего оценку больным своего здоровья в настоящий момент, снижение показателя MN (р<0,05), отражающего субъективную оценку эмоционального состояния. Средние показатели КЖ по шкале боли (ВР), показатели жизнеспособности (VT), социального функционирования (SF) также имели достоверные отличия от нормы (р<0,05).

Полученные при обследовании данные свидетельствовали о значительном психологическом дискомфорте, эмоциональной и невротической отягощенности больных первичной дисменореей, страдающих хронической тазовой болью, снижении качества их жизни и указывали на необходимость включения методов коррекции установленных нарушений при проведении восстановительного лечения.

При разработке принципов терапии мы руководствовались стремлением свести к минимуму фармакологическую нагрузку и использовать немедикаментозные факторы воздействия как наиболее доступные, безболезненные и практически достигающие тех же эффектов, что и медикаментозная терапия.

Разработанный нами алгоритм лечения больных с ПД был построен с учетом выявленных системных патологических изменений и состоял из следующих компонентов:

- фармакопунктура всем больным производилась на точки, имеющие общее действие и специфическую направленность на гормональную регуляцию: VC4, Rp6. В зависимости от преобладания у наблюдаемых пациентов симпатикотонии или ваготонии, использовались точки VC6, E29 или E36, V23 соответственно.

При выборе точек для воздействия учитывались общие принципы подбора точек, и принципы синдромального подхода. Во время одного сеанса использовались 4 корпоральные точки. Лечение начинали за неделю до наступления менструации и в дни менструаций. Полный курс лечения состоял из 10 процедур, назначаемых в течение 3-х менструальных циклов. В АТ вводили комплексные антигомотоксические препараты. Использовались антигомотоксические препараты фирмы «Биологише Хайльмиттель Хеель ГмбХ» (Баден-Баден, Германия): плацента-композитум, овариум-композитум. Все используемые препараты зарегистрированы и разрешены к применению в РФ, регистрационные номера препаратов: плацента-композитум № 128488/01-2000 от 02.12.2000; овариум-композитум № 05840/01 от 13.07.2004.

- в качестве бальнеологического фактора использовались высокоминерализованная хлоридная натриевая йодобромная, слабощелочная, холодная минеральная вода Коринского месторождения Северной Осетии. Бальнеотерапия назначалась в период лечения в одном из 3-х менструальных циклов (в комплексе с фармакопунктурой) и применялась в виде общих ванн при температуре воды 36-37°С. Курс лечения состоял из 10-12 процедур.

- основным препаратом, назначаемым в контрольной группе, являлся диклофенак калия, применяемый в ювенильной гинекологии с целью купирования болевого синдрома у девушек с первичной дисменореей [83].

- базовой терапией дисменореи являлось комбинированное назначение антиоксидантов и препаратов, содержащих соли магния.

Фармакопунктура в избранных методических вариантах хорошо переносилась больными, ни во время процедуры, ни в период ее последействия неблагоприятных ответных реакций не наблюдалось. Это свидетельствовало о правильном подборе параметров лечебного фактора.

В основной группе пациенток в 51,3% случаев уже после однократного воздействия ИРТ с использованием гомеопатических препаратов плацента-композитум, овариум-композитум отмечено купирование или значительное уменьшение менструальных болей, улучшение настроения в течение всей второй половины дня. Это сопровождалось повышением работоспособности, улучшением длительности и глубины сна, формированием чувства оптимизма по поводу прогноза своего заболевания. В процессе лечения благоприятная динамика становилась более выраженной и устойчивой.

Клиническая эффективность проведенного лечения выразилась в купировании или уменьшении проявлений основного симптома первичной дисменореи.

У 29 (80,6%) больных основной группы при проведении фармакопунктуры в течение трех менструальных циклов отмечалось достоверное снижение интенсивности боли с 66,3±2,4 мм по шкале ВАШ до начала лечения до 41,8±1,9 мм к первому дню второго менструального цикла и до 18,2±0,9 мм к первому дню третьего менструального цикла (р<0,01). При этом если до начала терапии все пациентки принимали НПВП в течение первых трех дней менструации, то при проведении фармакопунктуры прием НПВП в первый день менструации потребовался лишь 7 пациенткам в первый день второго меструального цикла и 3 пациенткам в первый день третьего менструального цикла.

В контрольной группе снижение интенсивности менструальных болей отмечалось в течение часа после приема первой дозы НПВП у 16 (50%) девушек. Через 4-6 часов им потребовался дополнительный прием препарата.

У 12 (37,5%) из 32 пациенток контрольной группы, принимавших НПВП, появлялись диспепсические расстройства; 9 (28,1%) жаловались на появление головных болей.

Наблюдение за больными клинических групп в течение трех последовательных менструальных циклов после окончания лечения показало преимущество комплексного лечения. Если в основной группе больных (в течение трех последовательных менструальных циклов после окончания лечения) снижение интенсивности боли по шкале ВАШ удерживалось на показателях 18,6±0,9 мм - 22,5±1,1 мм, то у больных группы сравнения, получавших фармакопунктуру и бальнеотерапию, интенсивность боли снизилась в динамике терапии с 69,7±2,2 мм в первый день первого менструального цикла до лечения до 8,7±0,8 мм (р<0,01) в первый день последующего после лечения менструального цикла.

Проведенный анализ (согласно 4-х бальной шкале оценки дисменореи) спустя три месяца проспективного наблюдения показал снижение среднего балла менструальных болей после проведения фармакопунктуры по сравнению с таковым до лечения с 2,38 до 1,05 (p<0,05). Средний балл тазовых болей после проведения комплексной терапии (фармакопунктура + йодобромная бальнеотерапия) больных первичной дисменореей по сравнению с таковым до лечения снизился с 2,44 баллов до 0,92 (p<0,05). В итоге, спустя три месяца после окончания лечения, случаев дисменореи тяжелой и средней степени в основной группе и группе сравнения уже не регистрировалось.

При гиперполименорее (в исходном состоянии) нормализующее действие лечения было одинаково хорошо выражено как в основной группе, так и в группе сранения (соответственно 11 из 14 - 78,6% и 14 из 17 - 82,3%), однако восстановление правильного ритма менструаций в большем проценте случаев (14 из 15 - 93,3%) наблюдалось при комплексном лечении. В контрольной группе существенных изменений в динамике указанных нарушений менструальной функции не выявлено.

После лечения проявления предменструального синдрома отсутствовали или значительно уменьшились у 20 из 27 (74,1%) больных основной группы, у 26 из 31 (83,9%) больных группы сравнения и у 6 (25%) из 24 больных контрольной группы.

В конце курсового лечения по данным объективного обследования в группах больных, получавших фармакопунктуру в качестве самостоятельного фактора либо в комплексе с бальнеотерапией, показатели АД и частоты сердечных сокращений нормализовались у всех больных (100%) в исходном состоянии с артериальной гипотонией и тахикардией. При этом показатели систолического давления повысились в среднем до 109,14±0,70 мм.рт.ст. против 93,43±0,78 мм.рт.ст.; диастолическое давление повысилось в среднем до 69,3±0,82 мм.рт.ст. против 58,33±0,69 мм.рт.ст. (р<0,001). На ЭКГ у этих больных исчезли явления синусовой тахикардии и аритмии. Положительной динамики указанных нарушений сердечно-сосудистой системы в контрольной группе больных не отмечено.

Клиническая эффективность проведенного лечения была подтверждена и специальными методами исследования.

Допплерометрические исследования свидетельствовали о выраженном вазотропном эффекте лечения. Восстановилась интенсивность кровотока в маточных артериях (p<0,01), ликвидировались застойные явления (p<0,01), улучшились показатели сосудистого тонуса (p<0,01). Динамика ЦДК свидетельствовала об увеличении частоты визуализации мелких сосудов матки и тенденции к симметричной васкуляризации эндометрия. Анализ показателей ультразвуковой допплерографии выявил преимущество в формировании вазопротекторного эффекта комплексного лечения с использованием фармакопунктуры и йодобромной бальнеотерапии, по сравнению только с воздействием фармакопунктуры. Достоверных изменений кровотока в маточных артериях у больных контрольной группы под влиянием медикаментозной терапии не отмечено.

Проведенная оценка результатов гормональных исследований дает основание утверждать, что использование фармакопунктуры, как в качестве самостоятельного фактора, так и в комплексном лечении с йодобромной бальнеотерапией, оказывает благоприятное воздействие на функциональную активность гипоталамо-гипофизарной системы и стероидогенез в яичниках.

При сравнительном анализе динамики показателей концентрации гормонов в крови между основной группой пациенток и группой сравнения выявлены однонаправленные позитивные изменения, выражающиеся приближением уровня изучаемых гормонов к физиологическим нормам, однако, следует отметить, что у больных, получавших комплексное лечение, содержание прогестерона увеличилось с большей достоверностью с 6,46±0,54 нг/мл до 17,62±0,42 (p<0,01), что свидетельствовало о суммирующем действии на регуляцию секреции прогестерона лечебного комплекса, сочетающего фармакопунктуру с йодобромными ваннами.

В результате проведенных исследований установлено положительное влияние используемых немедикаментозных методов лечения на метаболизм простагландинов. Фармакопунктура, а также комплексное лечение с использованием фармакопунктуры и йодобромной бальнеотерапии, оказало нормализующее действие (p<0,01) на показатели плазменных концентраций простагландинов, играющих важнейшую роль в патогенезе ПД, не уступая действию НПВП.

Положительная динамика биоэлектрической активности головного мозга при ЭЭГ у 89,7% обследованных больных основной группы подтвердила центральный механизм действия фармакопунктуры и йодобромной бальнеотерапии и свидетельствовала об улучшении ее регуляторной функции. Положительная динамика выражалась в более устойчивом модулированном б-ритме с нарастанием амплитуды его до нормы в затылочных отведениях, частотой 9,5-10 Гц, амплитудой более 50 мкВ, исчезновением или значительным урежением билатерально-синхронных б-вспышек по передним отведениям. Я-ритм (14-15 кол/сек), регистрировался преимущественно в передних отделах головного мозга. Наряду с этим отмечено увеличение средней когерентности в симметричных областях правого и левого полушарий головного мозга, что свидетельствовало об улучшении тонуса коры головного мозга. У больных контрольной группы положительная динамика ЭЭГ была выражена незначительно или отсутствовала.

Нормализация функционального состояния мозговых структур при проведении фармакопунктуры имеет прямую связь с регулирующим действием РТ на вегетативный статус, синхронизируя симпатические и парасимпатические влияния.

По данным КИГ выраженная коррекция вегетативной дисфункции по окончании курса как фармакопунктуры, так и комплексного лечения (фармакопунктура + бальнеотерапия) наблюдалась у больных с явлениями симпатикотонии: восстановление до нормальных значений моды, амплитуды моды, снижение до нормальных значений индекса напряжения. Полученные данные свидетельствовали о благоприятном влиянии фармакопунктуры и бальнеотерапии на состояние регуляторных механизмов ВНС за счет снижения избыточного симпатического влияния и о возрастании антистрессовой устойчивости организма.

При ваготонии после курса фармакопунктуры также наблюдались положительные изменения показателей кардиоинтервалографии, однако комплексное лечение с использованием наряду с гомеосиниатрией йодобромной бальнеотерапии оказалось эффективнее, о чем свидетельствовало более достоверное снижение таких показателей как Мода (p<0,01), повышение амплитуды моды (p<0,01) и нормализация индекса напряжения (p<0,01).

Динамика показателей исходного измененного функционального состояния ВНС по окончании лечения имела следующую направленность: в основной группе число больных с симпатикотония уменьшилось на 47,2%, ваготонией - на 13,9%, число больных с эйтонией увеличилось на 55,6% и составило 72,2% (до лечения 11,1%); в группе сравнения число больных с симпатикотонией уменьшилось на 57,1%, ваготонией - на 19,04%, число больных с эйтонией увеличилось на 76,2% и составило 90,4% (до лечения14,2%); в контрольной группе число больных с симпатикотонией уменьшилось на 12,5%, число больных с ваготонией осталось прежним, число больных с эйтонией увеличилось на 12,5% и составило 37,5% ( до лечения 25%), что подтверждает вегетонормализующее действие используемых немедикаментозных лечебных факторов.

Наряду с этим под влиянием фармакопунктуры и йодобромной бальнеотерапии значительно улучшилось и вегетативное обеспечение деятельности. При вегетативных нарушениях по симпатикотоническому типу количество больных с избыточным обеспечением деятельности в основной группе уменьшилось на 68,2% (р<0,05), в группе сравнения на 80% (р<0,01). Отмечалась положительная динамика в процессе выполнения пробы, что характеризовалось меньшим приростом АД и ЧСС, их стабилизацией; нормализацией до исходных показателей ИН, что свидетельствует о непосредственном влиянии изучаемых лечебных факторов на патогенетические механизмы развития вегетативных расстройств. При проведении ортостатической пробы у больных контрольной группы сохранялся гиперреактивный ответ.

Применение фармакопунктуры, потенцированное действием йодобромных вод, способствовало быстрой коррекции невротических расстройств. Анализ динамики показателей Спилбергера-Ханина после проведения фармакопунктуры зафиксировал достоверно значимое снижение уровня реактивной (p<0,05) и личностной тревожности (p<0,05).

Непосредственно после лечения при дифференцированной самооценке состояния большинство женщин основной группы отмечали работоспособность, бодрость (показатель самочувствия улучшился с 3,6±0,3 до 5,4±0,6; p<0,01); энергичность, собранность, хороший темп мышления и деятельности (показатель активности увеличился с 3,4±0,6 до 5,4±0,7; p<0,05); уверенность в себе и своих возможностях, оптимистический взгляд на окружающее, жизнерадостность (показатель настроения увеличился с 3,8±0,1 до 6,2±0,9; p<0,01). Под влиянием комплексного восстановительного лечения произошло достоверное (p<0,05) повышение энергичности и физической активности, коррекция поведенческих реакций, более высокая степень ликвидации тревоги и депрессии.

Отсутствие достоверных изменений в контрольной группе свидетельствовало о выраженном положительном влиянии на психоэмоциональный статус именно комплекса немедикаментозных воздействий.

После проведения курсов фармакопунктуры уровень общего здоровья (по шкале SF-36) достоверно повысился (p<0,01). Это было обусловлено снижением выраженности болевых ощущений и влиянием их на повседневную деятельность девушек-подростков. Показатель жизнеспособности (VT) достоверно (p<0,01) указывал на улучшение самооценки качества жизни. Устранение основных клинических проявлений дисменореи привело к повышению показателя психического здоровья в основной группе с 31,4±6,4 до 40,8±5,6 баллов (p<0,05), в группе сравнения c 32,4±4,2 до 44,3±4,6 баллов (p<0,01). При оценке КЖ пациенток контрольной группы существенных различий (p>0,1) в показателях общего и психического здоровья не выявлено, было отмечено уменьшение проявлений интенсивности боли (p<0,05).

Одним из основных критериев эффективности проведенного восстановительного лечения являлась степень снижения интенсивности болевого менструального синдрома по 4-х балльной шкале. Согласно показателям указанной шкалы средняя оценка эффективности лечения составила в основной группе 3,02±0,16 балла, в группе сравнения - 3,68±0,022 балла, в контрольной группе 1,6±0,08 балла.

В первый менструальный цикл по окончании 3 курсовых воздействий фармакопунктуры с использованием гомеопатических препаратов, полный эффект отметили 21 (58,3%) из 36 пациенток, частичный 13 (36,1%). В первом случае пациентки отметили полное купирование болевого синдрома и сопровождающих его системных симптомов; во втором - значительное ослабление болевого синдрома, но полного купирования системных симптомов отмечено не было. После комплексного лечения (фармакопунктура + йодобромная бальнеотерапия) полный эффект отметили 35 (83,3%) из 42 пациенток; частичный - 7 (16,7%). В контрольной группе после приёма НПВП полного эффекта не наблюдалось ни у одной больной, частичный у 14 (43,8%) из 32 пациенток, отсутствие терапевтического эффекта у 18 (56,2%).

Таким образом, сравнительная совокупная оценка регресса клинической симптоматики и динамики показателей всех специальных методов исследования, позволила определить более высокую терапевтическую эффективность комплексного использования физических факторов с взаимно потенцирующим действием (фармакопунктура+йодобромная бальнеотерапия) по сравнению с применением только фармакопунктуры и с общепринятой медикаментозной терапией. Преимущество комплексного лечения проявлялось как в количественном (общая терапевтическая эффективность 100%) так в качественном отношении (со «значительным улучшением» закончило 83,3% больных).

В процессе изучения катамнеза у 8 (22,2%) пациенток основной группы через 4-6 месяцев после лечения отмечена тенденция к некоторому нарастанию интенсивности боли, у пациенток группы сравнения в этот период наблюдения проявления дисменореи не возобновлялись, либо болевой синдром и сопровождающие его системные симптомы были незначительными. Психоэмоциональное состояние пациенток указанных групп оставалось стабильным, отмечалось отсутствие внутренней напряженности, раздражительности, фиксации на своих ощущениях, тревожных мыслей о собственном здоровье. Анкетирование этой группы пациенток по опроснику SF-36 через 6 месяцев показало, что реабилитационная терапия с использованием фармакопунктуры и йодобромной бальнеотерапии привела не только к повышению физической составляющей здоровья, но также за счет коррекции психоэмоциональных расстройств разомкнула порочный круг, в котором превалировали депрессия и тревога. В контрольной группе интенсивность менструальных болей через 4-6 месяцев вернулась к прежним показателям и с целью обезболивания 28 (87,5%) пациенток возобновили прием НПВП. Положительная динамика показателей КЖ сохранялась лишь по параметрам физического компонента здоровья.

Результаты проведенных в катамнезе через 1 год наблюдений также подтвердили высокую терапевтическую эффективность немедикаментозных методов лечения ПД, особенно при их комплексном применении.

После применения комплексного лечения с использованием фармакопунктуры и йодобромной бальнеотерапии полученных эффект сохранялся у всех больных в течение года, что свидетельствовало не только о высокой эффективности разработанного метода, но и позволило рассматривать его как метод вторичной профилактики у больных первичной дисменореей. Достаточно стойкая ремиссия отмечалась и после применения фармакопунктуры в качестве монотерапии. Это подтверждалось сохранением клинического эффекта у больных основной группы в 75% случаев до 1 года и у 25% до 6-9 месяцев. В контрольной группе стойкой ремиссии не наблюдалось, пациентки продолжали прибегать к НПВП, спазмолитикам и др. препаратам.

В заключении следует сказать, что результаты проведенных исследований дают основание расценивать изучаемые физические методы как патогенетически обоснованные и эффективные, что расширяет арсенал средств немедикаментозной терапии у больных первичной дисменореей. Использование фармакопунктуры в качестве самостоятельного метода и в комплексе с йодобромной бальнеотерапией бальнеотерапии является эффективным методом не только лечения, но и вторичной профилактики первичной дисменореи.