Алгоритм комплексной диагностики и лечения эрозивно-язвенных изменений гастродуоденальной зоны у пациентов, оперированных на сердце в условиях искусственного кровообращения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

Алгоритм комплексной диагностики и лечения эрозивно-язвенных изменений гастродуоденальной зоны у пациентов, оперированных на сердце в условиях искусственного кровообращения

Сорокина Елена Альбертовна

Работа выполнена на кафедре Хирургии факультета дополнительного профессионального образования Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные консультанты:

· Морова Наталия Александровна - доктор медицинских наук

· Фокин Алексей Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

· Абдулганиева Диана Ильдаровна - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра госпитальной терапии, заведующая

· Дороднева Елена Феликсовна - доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России, кафедра госпитальной терапии с курсом эндокринологии, профессор

· Идов Эдуард Михайлович - доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра сердечно-сосудистой хирургии, заведующий

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России

Защита диссертации состоится «17» февраля 2015 года в ____ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.17.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Южно-Уральского государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Южно-Уральского государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автореферат разослан «___» _____________ 2014 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук Н.В. Тишевская

Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности. Эрозии и язвы гастродуоденальной зоны (ГДЗ) зоны по-прежнему являются распространенным заболеванием, при этом у кардиохирургических пациентов они встречаются в 1,7-5,4 раз чаще, чем в общей популяции населения (Konermann M., Grotz J., SorgeHadicke B. et al. Frequency of pathological changes of the upper gastrointestinal tract in patients awaiting heart surgery. Klin. Wochenschr. 1990. Vol. 68. № 21. P. 1059-1065).

Патологические изменения верхнего отдела желудочно - кишечного тракта (ЖКТ) выявляются у этой категории больных с частотой от 33% до 47,1% случаев (Martin J., Cano N., Costanzo J. Di et al. Prevention of gastroduodenal complications in coronary surgery. Usefulness of preoperative fiberoscopy. Nouv. Presse Med. 1982. Vol. 11. №39. P. 2895-2897). При этом в большинстве случаев у них присутствует одновременно целый комплекс причинных факторов язвообразования: Helicobacter pylori (H.pylori), применение НПВП, антиагрегантов и/или антикоагулянтов, физический и ментальный стресс. Вместе с тем, стандартный алгоритм дифференцированного лечения для этой группы больных с учетом влияния всех перечисленных факторов до сих пор не разработан. Актуальность проблемы также определяется использованием новых технологий в сердечно - сосудистой хирургии и ежегодным увеличением количества операций, выполняемых с использованием искусственного кровообращения (ИК). По данным ежегодного отчета профильной комиссии по сердечно - сосудистой хирургии Экспертного совета Министерства здравоохранения Российской Федерации, в 2012 году общая заболеваемость населения России болезнями сердца и сосудов составила 27318,1 случаев на 100 тысяч населения, в расчете на миллион населения страны выполнено в среднем 336,7 операций с применением ИК (Wang S., Lv S., Guant Y. Et al. Cardiopulmonary bypass techniques and clinical outcomes in Beijing Fuwai Hospital: a brief clinical review. ASAIO J. 2011. Vol. 57. №5. P. 414-442).

Еще одна важная составляющая проблемы - деструктивные изменения слизистой оболочки ЖКТ в послеоперационном периоде, в том числе осложн?нные кровотечениями. Последние возникают с частотой 1-4 случая на 100 пациентов, оперированных в условиях ИК, и оказывают влияние на ближайший прогноз, поскольку летальность при этих состояниях составляет 20,0-25,7% (Egleston C.V., Wood A.E., Gorey T.F. et al. Gastrointestinal complications after cardiac surgery. Ann. R. Coll. Surg. Engl. 1993. Vol. 75. №1. P. 52-56; Musleh G.S., Patel N.C., Grayson A.D. et al. Off -pump coronary artery bypass surgery does not reduce gastrointestinal complications. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2003. Vol. 23. №2. P. 170-174). При этом развившиеся гастродуоденальные кровотечения ограничивают возможности патогенетического лечения сердечно-сосудистых заболеваний у оперированных пациентов в части назначения препаратов, угнетающих агрегацию тромбоцитов при наличии ишемической болезни сердца (ИБС) и средств, ингибирующих коагуляцию, у больных с искусственными сердечными клапанами.

Клиническая диагностика гастродуоденальных кровотечений в послеоперационном периоде является сложной ввиду медикаментозного изменения сознания пациента, возможного наличия анемии, связанной с оперативным вмешательством, это осложнение диагностируется в основном при наличии рвоты «кофейной гущей» (или выделения крови по зонду в отделении интенсивной терапии), мелены и подтверждается результатами эндоскопического исследования. В настоящее время в клинической практике отсутствуют маркеры, которые позволяют на ранних этапах выявить острую деструкцию клеток слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки неинвазивными методами и принять меры для ее лечения (Чернов В.Н., Мизиев И.А., Белик Б.М. Прогнозирование и профилактика возникновения острых язв и эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки у хирургических больных. Вестник хир. им. И.И. Грекова. 1999. Т. 158. №6. С. 12-15). Предложено много схем профилактики этого осложнения, однако ни одна из них не является 100% эффективной (Spirt M.J. Stress - related mucosal disease: risk factors and prophylactic therapy.

Clin. Ther. 2004. Vol. 26. №2. P. 197-213).

Из изложенного следует необходимость комплексного многоуровневого исследования патогенеза эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны (ГДЗ) у кардиохирургических больных и разработки алгоритма мероприятий по диагностике, профилактике и лечению этого состояния.

Цель исследования: сформулировать алгоритм диагностики и принципы дифференцированного патогенетически обоснованного лечения эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у пациентов на этапе подготовки к кардиохирургическим вмешательствам и комплекс мер, направленных на профилактику и раннюю диагностику возникновения гастродуоденальных кровотечений в послеоперационном периоде хирургических вмешательств в условиях искусственного кровообращения.

Задачи исследования.

1. Определить распространенность гастродуоденальных эрозий и язв до операции на сердце и их прогностическое значение в послеоперационном периоде.

2. Изучить роль инфекции H. pylori, медикаментозной агрессии, психического стресса и системной гипоксии в формировании эрозий и язв верхнего отдела желудочно - кишечного тракта у пациентов на этапе подготовки к кардиохирургическому вмешательству.

3. Разработать алгоритм действий на дооперационном этапе, включающий дооперационную оценку состояния верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и дифференцированное лечение деструктивных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у данной категории больных, позволяющий снизить риск осложнений в послеоперационном периоде.

4. Изучить состояние системы гемостаза у больных с эрозиями и язвами гастродуоденальной зоны на этапе подготовки к кардиохирургическому вмешательству.

5. Оценить прогностическое значение различных факторов риска послеоперационных гастродуоденальных кровотечений и создать модель, позволяющую прогнозировать риск этого осложнения у конкретного пациента и определить показания для проведения профилактических мероприятий.

6. Сравнить клиническую и фармакоэкономическую эффективность различных режимов назначения антисекреторных препаратов с целью профилактики развития кровотечений, клинически значимых эрозий и язв верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у пациентов, оперируемых в условиях искусственного кровообращения.

7. Изучить возможности аналогового рН-теста и динамического определения плазменной концентрации пепсиногенов для оценки эффективности антисекреторной профилактики гастродуоденальных осложнений и оптимизации дозового режима назначения антисекреторных препаратов у данной категории больных в отделении интенсивной терапии в первые дни после операции на сердце.

8. Сформировать принципы ведения кардиохирургических больных с эрозивно-язвенными изменениями слизистой оболочки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта до и после операции на сердце с учетом характера оперативного вмешательства, этиопатогенетических особенностей заболевания, факторов риска и динамической оценки проводимых мероприятий.

Методология и методы исследования.

Методы исследования: клинические, инструментальные (ФЭГДС, электрокардиография, эхокардиография, рН-метрия желудочного содержимого), морфологические, психологические (опросник ЛОБИ, опросник для выявления невротических состояний К.К. Яхина и Д.М. Менделевича), лабораторные (определение плазменной концентрации пепсиногенов 1 и 2, их соотношения, плазменной концентрации кортизола, исследование коагуляционного гемостаза), статистические, фармакоэкономические. Пациентам на этапе подготовки к операции в условиях ИК проводился клинический осмотр, а также стандартные дополнительные обследования, утвержденные для сердечно-сосудистых заболеваний и патологии верхнего отдела ЖКТ. Фиброэзофагогастродуоденоскопия осуществлялась врачами отделения эндоскопии Бюджетного учреждения здравоохранения Омской Области «Областная клиническая больница» (БУЗОО «ОКБ») и «Клинического диагностического центра». Далее проводилось обследование пациентов с использованием психологических, морфологических методов, определение рН желудочного содержимого в различные сроки после операции, исследование плазменного уровня кортизола, пепсиногенемии, статистическая обработка данных исследования.

Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора.

Результаты получены на сертифицированном оборудовании, предназначенном для проведения инструментальных (ФЭГДС), лабораторных (исследование плазменных уровней пепсиногенов, кортизола, показателей системы гемостаза) исследований в клинической практике. Психологическое обследование выполнено с использованием стандартных методов (опросник ЛОБИ и клинический опросник К.К. Яхина и Д.М. Менделевича). Идея базируется на исходной патогенетической близости, схожести факторов, способных вызвать повреждение гастродуоденальной слизистой оболочки у различных категорий больных и проведении мероприятиях, оказывающих защитный эффект, а также экспериментально доказанных фактах о способности эрадикационной терапии и антисекреторных препаратов оказывать противоязвенный эффект. Полученные результаты не противоречат данным, представленным в независимых источниках по данной тематике. В работе использованы современные методики сбора и обработки исходной информации с использованием пакета прикладных компьютерных программ.

Материалы диссертации изложены на заседании кафедры Хирургии факультета дополнительного профессионального образования Южно - Уральского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения Российской Федерации, научно - практической конференции, посвященной 85-летию Омской областной клинической больницы (Омск, 2005), 8-м Международном Славяно-Балтийского научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2006» (Санкт - Петербург, 2006), пятых научных чтениях посвященные памяти академика РАМН Е.Н. Мешалкина (Новосибирск, 2006), двенадцатом Всероссийском съезде сердечно- сосудистых хирургов (Москва, 2006), региональной конференции с международным участием «Актуальные вопросы онкологии (Омск, 2006), региональной научно- практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы сердечно - сосудистой патологии» (Кемерово, 2006), VIII научно-практической конференции хирургов Федерального МБА «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Северск, 2006), 56th European Society for Cardio-Vascular Surgery International Congress (Venice, Italy, 2007), 9-м Международном Славяно - Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2007» (Санкт-Петербург, 2007), шестых научных чтениях, посвященные памяти академика РАМН Е.Н. Мешалкина «Новые технологии в сердечно - сосудистой хирургии и интервенционной кардиологии» (Новосибирск, 2008), межрегиональной научно-практической конференции «Инновационные технологии в работе врача общей практики» (Омск, 2012), шестнадцатой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2012).

Личный вклад автора состоит в непосредственном участии во всех этапах диссертационного исследования, в планировании научной работы, наборе клинического материала, углубленном анализе отечественной и зарубежной научной литературы, анализе и интерпретации клинических, лабораторных и инструментальных данных, их систематизации, статистической обработке с описанием полученных результатов, написании и оформлении рукописи диссертации, основных публикаций по выполненной работе, статистической обработке первичных данных.

Основная идея, планирование научной работы, включая формулировку рабочей гипотезы, определение методологии и общей концепции диссертационного исследования проводились совместно с научными консультантами д.м.н., профессором кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава России Н.А. Моровой, д.м.н., профессором, заведующим кафедрой Хирургии факультета дополнительного профессионального образования ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России А.А. Фокиным. Цель и задачи сформулированы совместно с научными консультантами.

Врачами БУЗОО «ОКБ» выполнялись следующие исследования: ФЭГДС - врачами отделения эндоскопии В.В. Сафечуком, С.А. Копейкиным, Т.Л. Лазеевой, Т.В. Трубиной, А.В. Ломброзо, К.Ю. Ерещенко [1-7, 10, 13, 14, 16, 20, 22, 23, 25, 27, 29, 30, 37-41], морфологические исследования биоптатов слизистой оболочки желудка - врачом патологоанатомического отделения А.В. Павловым [23, 25, 27].

Операции с применением искусственного кровообращения проводились коллективом отделения кардиохирургии: заведующий отделением д.м.н. В.Н. Цеханович, врачи-кардиохирурги к.м.н. В.А. Федоров, к.м.н. А.В. Малков, М.Н. Тюканов, А.В. Тимошенко [8, 10, 13, 15-17, 20, 27, 34, 42-44].

Положения, выносимые на защиту:

1. Гастродуоденальные эрозии и язвы являются распространенным сопутствующим заболеванием у кардиохирургических больных, оказывающим негативное влияние на прогноз в послеоперационном периоде.

2. Вышеназванное состояние патогенетически неоднородно и включает различные варианты агрессивного влияния H. pylori, стресса, применения НПВП и системной гипоксии.

3. Лечение эрозий и язв верхнего отдела желудочно-кишечного тракта является дифференцированным, определяется их патогенетическим вариантом и включает антисекреторную терапию, эрадикацию H. pylori, устранение негативного влияния стресса и цитопротекцию.

4. Эрозии и язвы слизистой оболочки верхнего отдела желудочно - кишечного тракта ассоциированы с активацией свертывающей системы крови, что выражается в повышении плазменной концентрации растворимого фибринмономерного комплекса (тромбинемии) при отсутствии значимых изменений других показателей коагуляции и фибринолиза.

5. Риск послеоперационных кровотечений и перфораций гастродуоденальной зоны существенно не зависит от вида кардиохирургического вмешательства (операции на коронарных артериях или клапанах сердца) и может быть определен на основании оценки следующих факторов: возраст пациентов, наличие эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки в анамнезе, выраженность недостаточности кровообращения, длительность искусственной вентиляции легких и времени окклюзии аорты, а также применение антикоагулянтов до операции.

6. Ингибиторы протонной помпы являются базисными препаратами для профилактики и лечения деструктивных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у кардиохирургических больных, при этом их лекарственная форма и доза определяется исходным состоянием слизистой оболочки, вычисленным риском осложнений, характером операции на сердце (плановая или неотложная), а также периодом времени, прошедшим с момента оперативного вмешательства.

7. Аналоговый рН - тест и оценка динамики плазменной концентрации пепсиногенов являются маркерами неинвазивного скрининга эффективности антисекреторного и цитопротективного действия препаратов и позволяют скорректировать проводимую терапию при отсутствии целевых значений показателей для конкретной клинической ситуации.

Научная новизна

Впервые оценивается патогенетическая роль различных факторов язвообразования в группе пациентов, у которых присутствует одновременно множество этиологических факторов (инфекция H. pylori, применение НПВП, антиагрегантов и антикоагулянтов, системная гипоксия, физический и ментальный стресс). При этом оценен вклад перечисленных факторов в формирование эрозий и язв гастродуоденальной зоны, рассчитана их прогностическая значимость для развития послеоперационных кровотечений и перфораций и сформулированы принципы дифференцированного патогенетически обоснованного лечения этого состояния.

Представлены данные, свидетельствующие о патогенетической неоднородности эрозий и язв верхнего отдела ЖКТ, сформирована классификация с выделением основных вариантов этого состояния. В дополнение к антисекреторной и эрадикационной терапии, впервые обосновано использование висмута трикалия дицитрата для лечения деструктивных изменений слизистой оболочки ГДЗ у кардиохирургических больных, позволяющее сократить сроки заживления эрозивных изменений, время предоперационной подготовки и имеющее фармакоэкономическую эффективность.

Продемонстрировано влияние деструктивных изменений гастродуоденальной оболочки на систему гемостаза, выражающееся в развитии тромбинемии, имеющей негативное значение для течения сердечно-сосудистых заболеваний. Создана формула вычисления риска послеоперационных кровотечений и перфораций с локализацией в верхнем отделе ЖКТ. На основании результатов исследования разработана новая технология профилактики и ранней диагностики деструктивных изменений слизистой оболочки у кардиохирургических больных, включающая алгоритм действий специалистов различного профиля (гастроэнтерологов, кардиологов, сердечно-сосудистых и абдоминальных хирургов). Предполагается, что динамическое определение плазменного уровня пепсиногена и гастрина может быть использовано для ранней диагностики повреждения клеток слизистой желудка. Оценена эффективность медикаментозного лечения и определены дозы антисекреторых средств на основе данных внутрижелудочной pH-метрии в раннем послеоперационном периоде.

Эффективность внедрения вышеизложенной технологии изучена на основании клинических показателей (заболеваемость, летальность) и фармакоэкономических расчетов (затратная эффективность).

Теоретическая и практическая значимость

Выполнение исследования имеет целью решение проблемы потенциально опасного для жизни кардиохирургических пациентов состояния - гастродуоденальных эрозий и язв, в том числе кровоточащих и перфоративных. Реализация этой задачи осуществляется через создание алгоритма действий, включающих обязательную дооперационную оценку состояния слизистой верхнего отдела ЖКТ, патогенетически обоснованную дифференцированную терапию эрозивно-язвенных поражений, оценку риска кровотечений и перфораций, определение показаний, метода профилактики этого осложнения, дозы антисекретогрного препарата, а также динамическое наблюдение за состоянием слизистой оболочки верхнего отдела ЖКТ в послеоперационном периоде с использованием суточной внутрижелудочной рН-метрии и содержанием в плазме цитоплазматическихбелков клеток слизистой оболочки желудка (пепсиногенов 1 и 2), которые в данном случае рассматриваются как маркеры повреждения. Предполагается, что внедрение в практику этого алгоритма позволит снизить частоту гастродуоденальных осложнений, летальность от них, получить экономический эффект за счет экономии средств, необходимых для лечения этого осложнения.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработан и внедрен в учебный процесс кафедры Хирургии факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, а также в практику кардиохирургического центра БУЗОО «ОКБ» алгоритм ведения кардиохирургических больных с эрозивно-язвенными изменениями слизистой оболочки верхнего отдела ЖКТ до и после оперативного вмешательства. В практику работы кардиохирургического центра БУЗОО «ОКБ» внедрены методы клинико - психологического обследования пациентов с использованием опросников (ЛОБИ, опросник для выявления невротических состояний К.К. Яхина и Д.М. Менделевича), а также дифференцированная терапия психосоматических реакций, в том числе стресса, аналоговый рН-тест, динамическое исследование пепсиногенов и кортизола на различных этапах ведения больных.

Публикации

Соискатель имеет 78 опубликованных работ, из них по теме диссертации опубликовано 44 научные работы (22 статьи, 20 материалов всероссийских и международных конференций и симпозиумов, 2 учебно-методических пособия) общим объемом 12,52 печатных листа, в том числе 18 работ - в рецензируемых научных изданиях.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 384 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 226 работ отечественных и 345 иностранных авторов.

Основное содержание работы

В исследование было включено 716 пациентов, оперированных в условиях ИК в отделении кардиохирургии БУЗОО «ОКБ».

Дизайн исследования.

I этап (n=559). Одномоментное срезовое исследование.

Задачи: оценить эпидемиологические показатели, касающиеся эрозивно-язвенных изменений ГДЗ (частота, факторы риска развития осложнений, прогноз для жизни) у пациентов, оперируемых в условиях ИК, а также эффективность различных способов профилактики кровотечений и перфораций.

Критерии включения: возраст 16 лет и старше, оперативное лечение в условиях ИК, операция проводилась в течение периода времени, определенного для эпидемиологического исследования (три года - 2003-2005 гг.).

Критерии исключения: возраст менее 16 лет, оперативное вмешательство на работающем сердце без использования ИК, оперативное вмешательство на сердце выполнено вне периода времени «2003-2005 гг.».

Методы исследования: эпидемиологические, клинические, инструментальные (фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), электрокардиография, эхокардиография), статистические, фармакоэкономические.

II этап (n=157, дополнительная группа сравнения n=20). Когортное исследование «случай - контроль».

Задачи: оценить вклад отдельных факторов риска в патогенез формирования эрозий и язв у кардиохирургических пациентов (H. pylori, применение препаратов группы НПВП, средств, влияющих на гемостаз, физический и ментальный стресс, гипоксия, обусловленная основным заболеванием), создать алгоритм лечения данной категории больных, сопоставить клиническую эффективность медикаментозной профилактики гастродуоденальных осложнений с данными внутрижелудочной рН-метрии.

Критерии включения: возраст 16 лет и старше, оперативное лечение в условиях ИК, проведение дополнительных методов обследования (клинических, психологических, биохимических, лабораторных, инструментальных, морфологических) для решения поставленных задач, наличие язв или эрозий ГДЗ до операции на сердце (группа 1) или их отсутствие (группа 2).

Критерии исключения: возраст менее 16 лет, оперативное вмешательство на работающем сердце без использования ИК, отсутствие возможности в полном объеме провести дополнительные методы обследования (клинические, психологические, биохимические, лабораторные, инструментальные, морфологические) для решения поставленных задач.

Дополнительная контрольная группа включала пациентов общехирургичесого профиля (критерии включения - наличие желудочно - кишечного кровотечения, подтвержденного данными ФЭГДС, возраст 16 лет и старше; критерии исключения - кишечное кровотечение с локализацией вне ГДЗ, возраст менее 16 лет).

Клиническая характеристика пациентов I этапа исследования. На I этапе были проанализированы все клинические случаи пациентов, оперированных в отделении кардиохирургии БУЗОО «ОКБ» за период «январь 2003 г. - декабрь 2005 г.»

Из 559 человек было 378 мужчин и 181 женщина в возрасте 16-74 лет (средний возраст 48,76±13,21 (M±у) лет).

Обследованные больные I этапа имели следующие сердечно-сосудистые заболевания, послужившие основанием для госпитализации их в стационар отделения кардиохирургии: ишемическая болезнь сердца (n=250, 44,7%), пороки сердечных клапанов различной этиологии (n=257, 45,0%), врожденные пороки сердца (n=76, 13,6%), образования сердца (n=16, 2,9%), тромбоэмболия легочной артерии (n=3, 0,5%). У 235 (42%) пациентов перечисленные заболевания сердца и магистральных сосудов сочетались с гипертонической болезнью. Нарушения ритма сердца и проводимости в различных комбинациях осложняли течение основного заболевания у 309 (55,3%) пациентов.

Характеристика недостаточности кровообращения (НК) выявила следующие частотные показатели по классификации Н.Д. Стражеско и В.Г. Василенко: I стадия - 150 (26,8%) случаев, IIА стадия - 330 (59,0%), IIБ стадия - 69 (12,3%), III стадия - 10 (1,8%); по классификации Российского кардиологического общества: функциональный класс I - 48 (8,6%), II - 362 (64,8%), III - 121 (21,6%), IV-28 (5%).

При расспросе только 11 (2,0%) пациентов предъявляли жалобы, которые могли быть расценены как клинические проявления патологического состояния верхнего отдела ЖКТ: боль в эпигастрии, ассоциированная с приемом пищи, изжога, горечь во рту, отрыжка, ощущение вздутия и урчания в животе. При этом во всех случаях, при наличии клинических проявлений, выявлялись деструктивные изменения слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки при ФЭГДС.

Эндоскопическое исследование было выполнено на этапе подготовки к кардиохирургическому вмешательству 390 (69,8%) пациентов. При этом у 116 пациентов (29,7%) были выявлены эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки (хронические - 75 (64,7%), острые - 41 (35,3%)): в 26 случаев (22,4%) они были единичные, в 50 (43,1%) присутствовали в умеренном количестве, в 40 - множественные или сливные (32,5%). У 40 пациентов (34,5%) в области эрозий был налет фибрина, у 4 (3,5%) - гематина. Кроме того, в 10 случаях были обнаружены язвы (50% - с локализацией в желудке, 50% - в луковице двенадцатиперстной кишки). У одного пациента язвы желудка были множественные (три) по типу «острых». Эрозии и/или язвы были выявлены в общей сложности у 122 (21,82%) больных. У кардиохирургических пациентов была отмечена специфика эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки, выражающаяся в их значительной распространенности (в среднем у одной трети обследуемых) и асимптомном течении в подавляющем большинстве случаев. Выполнение ФЭГДС на этапе подготовки пациентов к операции на сердце повышало вероятность диагностики эрозивно-язвенных изменений приблизительно в 10 раз. При этом наличие таких клинических симптомов как абдоминальная боль, ассоциированная с приемом пищи, изжога, отрыжка практически всегда свидетельствовали о наличии этих изменений.

На этапе подготовки к кардиохирургическому вмешательству 238 (42,6%) пациентов получали антиагреганты, которые были отменены за 5-7 дней до операции (аспирин в различных лекарственных формах или клопидогрел). Средства, влияющие на коагуляционный гемостаз, применялись у 51 (9,1%) пациента.

Все пациенты, обследованные на I этапе, были оперированы в условиях искусственного кровообращения. С целью упрощения проведения последующего анализа все операции были разделены на три основные группы: - аортокоронарное шунтирование (АКШ) (n=232, 41,5%), в том числе в 18 (3,2%) случаях в сочетании с пластикой аневризмы левого желудочка; - протезирование и пластика сердечных клапанов (n=258, 46,2%): аортального (n=130, 23,3%), в том числе 14 (2,5%) случаев протезирования восходящей аорты клапаносодержащим кондуитом, митрального (n=165, 29,5%), трикуспидального (n=4, 0,7%); в этой группе у 41 (7,3%) пациента было выполнено двуклапанное протезирование, у 6 больных - репротезированием имплантированных ранее искусственных сердечных клапанов (1,1%); - другие операции (n=69, 12,3%): устранение дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок прямая тромбэктомия из легочной артерии, удаление новообразований сердца.

Оперативные вмешательства в 27 (4,8%) случаях выполнялись в неотложном порядке, у 532 (95,2%) пациентов были плановыми. Средняя продолжительность искусственной вентиляции легких составила 947±945 (M±у) мин., экстракорпорального кровообращения 126±68 (M±у) мин., окклюзии аорты 80±41 M±у, мин.

Особенности медикаментозной терапии в послеоперационном периоде были следующими: у 56,9% пациентов использовались адреномиметические препараты, тотально применялись парентеральные антикоагулянты, что обусловлено спецификой проведения операций с применением ИК, антиагрегантная терапия была назначена в 44% случаев, у всех больных использовались анальгетики для устранения послеоперационной боли. Антисекреторные препараты для профилактики и лечения эрозивно-язвенных изменений ГДЗ зоны получали 89,6% больных.

Самыми частыми осложнениями послеоперационного периода были сердечная недостаточность (21,5%) и воспаление (26,1%) (обусловленное синдромом системного воспалительного ответа, постперикардиотомным синдромом, инфекцией различной локализации). Далее по частоте следовали нарушения сердечного ритма и проводимости (16,6%) и гастродуоденальные осложнения (8,4%), частота других осложнений составляла менее 5%.

На I этапе исследования ФЭГДС в послеоперационном периоде выполнялась только по неотложным показаниям (n=47) в случаях появления клинических симптомов, требующих исключения гастродуоденального кровотечения или перфорации: интенсивная боль в эпигастрии - 23 (48,9%), тошнота, рвота съеденной пищей - 6 (12,8%), рвота «кофейной гущей» или алой кровью и/или появление мелены - 16 (34,0%), снижение гемоглобина крови, гипотензия при отсутствии признаков кровотечения из послеоперационной раны -21 (44,7%). У всех 47 пациентов при эндоскопическом исследовании верхнего отдела ЖКТ были выявлены эрозии (n=47) и язвы (n=22, в том числе множественные n=8), из них 22 случая были осложнены кровотечением и 1 перфорацией. В последующем мы использовали термин «клинически значимые эрозии и язвы» для обозначения ситуаций, когда при наличии деструктивных изменений слизистой оболочки верхнего отдела ЖКТ в послеоперационном периоде имеются клинические симптомы, требующие проведения неотложной ФЭГДС для определения дальнейшей тактики лечения.

Общее количество летальных случаев в исследуемой группе составило 38 (6,8%), при плановых операциях - 30 (5,6%). Гастродуоденальные осложнения суммарно составляли 15,8% в структуре послеоперационной летальности, занимали второе по частоте место в списке причин смертельных исходов после сердечной недостаточности и являлись при этом единственной причиной фатальных тромбозов искусственных клапанов сердца в послеоперационном периоде.

Клиническая характеристика пациентов II этапа исследования. На II этапе в исследование были включены клинические случаи пациентов (n=157) в возрасте от 16 до 72 лет (средний возраст 54,03±10,18 лет (M±у)), оперированных в отделении кардиохирургии БУЗОО «ОКБ» в 2006 - 2012 гг. Из 157 пациентов было 118 (75,2%) мужчин и 39 (24,8%) женщин.

Все пациенты были разделены на две клинические группы: - основная группа - № 1 (n=115) - наличие эрозий или язв слизистой оболочки ГДЗ, подтвержденных данными ФЭГДС (91 мужчина и 24 женщины, средний возраст 54,25±10,10 лет (M±у)); - группа сравнения - №2 (n=42) - отсутствие эрозий или язв слизистой оболочки ГДЗ по данным ФЭГДС (24 мужчины и 15 женщин, средний возраст 53,43±10,37 лет (M±у)).

Cердечно-сосудистые заболевания, послужившие основанием для госпитализации обследованных больных в стационар, были следующими: ИБС (n=115, 73,2%); пороки сердца различной этиологии (n=42, 26,8%). У 110 (70,1%) пациентов перечисленные заболевания сердца и магистральных сосудов сочетались с гипертонической болезнью. Нарушения ритма сердца и проводимости в различных комбинациях осложняли течение основного заболевания у 68 (43,3%) пациентов.

Характеристика недостаточности кровообращения (НК) выявила следующие частотные показатели. По классификации Н.Д. Стражеско и В.Г. Василенко: I стадия - 25 (15,9%) случаев, IIА стадия - 119 (75,8%), IIБ стадия - 13 (8,3%), III стадия- 0 (0,0%). По классификации Российского кардиологического общества: функциональный класс I - 25 (15,9%), II -119 (75,8%), III - 13 (8,3%), IV-0 (0,0%).

Обследование пациентов было выполнено с учетом характера заболевания сердечно-сосудистой системы и дополнено методами, которые были определены для решения задач II этапа исследования и перечислены ранее в дизайне исследования.

В структуре сопутствующих заболеваний у пациентов групп № 1 и № 2 заболевания органов пищеварения (хронический гастрит, хронический дуоденит, язвенная болезнь) отмечались значительно чаще, чем другие заболевания, в обеих группах пациентов. При этом в основной группе ввиду особенностей критериев включения хронический гастрит отмечался в 100% случаев и достоверно чаще, чем в группе сравнения (78,6%), отмечены также достоверные различия между группами по частоте хронического дуоденита (соответственно 75,7% и 54,8%) и язвенной болезни (соответственно 33,0% и 0,0%). Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь была выявлена среди всех больных в 42,7% случаев, достоверных различий между группами установлено не было (соответственно 44,3% и 38,1%).

Как было отмечено ранее, основным критерием включения обследованных больных в группу № 1 являлось наличие эрозий или язв слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, а в группу № 2 - их отсутствие.

В группе № 1 24 пациента (20,9%) предъявляли жалобы, имеющие отношение к заболеваниям ЖКТ: изжога (n=14, 12,2%), боль в животе (n=11, 9,6%), тошнота (n=2, 1,7%), отрыжка (воздухом и желудочным содержимым) (n=2, 1,7%). Пальпация органов брюшной полости выявила наличие слабой болезненности в подложечной области у 11 (9,6%) больных. В 79,1% случаев эрозивно-язвенные изменения слизистой оболочки верхнего отдела ЖКТ были полностью асимптомными. В группе № 2 только в одном случае пациент отмечал наличие ноющей неинтенсивной боли в подложечной области сразу после приема пищи, которая была расценена как проявление хронического гастрита.

Между группами № 1 и № 2 были получены статистически достоверные различия по частоте наличия клинических симптомов по критерию ч-квадрат (p<0,05 при ч=6,5), что подчеркивает важное значение самого факта наличия признаков заболевания органов пищеварения при расспросе и осмотре пациента для диагностики эрозий и язв ГДЗ, даже в том случае, когда выявленные симптомы не являются типичными для вышеназванного заболевания.

Эндоскопическое исследование было выполнено на этапе подготовки к кардиохирургическому вмешательству в 100% случаев у пациентов обеих групп. В группе № 1 были выявлены следующие статистически значимые различия данных ФЭГДС в сравнении с группой № 2 (кроме отсутствия эрозий и/или язв верхнего отдела ЖКТ в группе № 2 в соответствии с критериями - чаще отмечены случаи наличия эндоскопических признаков воспаления пищевода (34,8% против 11,9%, p<0,05), желудка (100% против 75%, p<0,05), двенадцатиперстной кишки (81,7% против 57,1%, p<0,01); - более распространенный характер воспаления слизистой оболочки желудка (пангастрит отмечен у 86,1% против 64,3% случаев, p<0,001; поражение только антрального отдела 13,9% против 28,6%); - чаще отмечено наличие слизи в просвете желудка (84,3% против 66,7%, p<0,05).

При этом эрозии в желудке встречались в 2,1 раза чаще, чем в двенадцатиперстной кишке (78,3% против 36,5%), в слизистой оболочки желудка они локализовались чаще в антральном отделе (72,2%), чем в теле желудка (29,6%), существенно не различалась частота единичных и множественных (p>0,05; ч<4,0), а также острых и хронических изменений (p>0,05; ч<4,0). Эрозивные поражения в двенадцатиперстной кишке локализовались чаще в луковице (34,8%), чем постбульбарно (1,7%), острых эрозий было статистически значимо больше, чем хронических (p=0,001; ч>10,0), частота их распределялась равномерно между случаями единичного и множественного поражения (p>0,05; ч<4,0). Язвы верхнего отдела ЖКТ были выявлены у 21 пациента. В 11,3% случаев они локализовались в желудке (0,9%, 2,6%, 8,7% соответственно кардиальный отдел, тело и антральный отдел), в 7% - в луковице двенадцатиперстной кишки. При этом в трех случаях одновременно были диагностированы две и более язвы желудка. Обязательным условием в рамках выполнения исследования для пациентов группы №1 являлась эпителизация эрозий и язв верхнего отдела ЖКТ на фоне медикаментозной терапии, подтвержденная контрольным эндоскопическим исследованием.

У пациентов II этапа исследования препараты, подавляющие агрегацию тромбоцитов, использовались в группе № 1 в 86 (74,8%) случаев, в группе № 2 - у 31 (73,8%) больного (ч-квадрат=0,007, p=0,934). НПВП, не являющиеся лекарственными формами аспирина (метамизол, диклофенак или кеторолак) были назначены в 8 (7,0%) случаях в группе №1 и у 3 (7,1%) больных в группе № 2 (ч-квадрат=0,098, p=0,755). Средства, влияющие на коагуляционный гемостаз, применялись до операции пациентам с фибрилляцией предсердий или протезами сердечных клапанов соответственно в группах № 1 и № 2 в 18 (15,7%) и 5 (11,9%) случаях (ч-квадрат=0,111, p=0,739).

Операции у пациентов II этапа исследования были разделены на две группы: АКШ по поводу ИБС (в группе №1 - n=87, 75,7%; в группе №2 - n=28, 66,7%; ч=0,851, p=0,356); хирургические вмешательства с целью устранения пороков сердца (в группе №1 - n=28, 24,3%; в группе №2 - n=14, 33,3%; ч=2,759, p=0,097). Оперативные вмешательства во всех случаях у больных обеих групп были плановыми.

Средняя продолжительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) составила соответственно в группах № 1 и № 2 962±1864 и 921±709 (M±у) мин., длительность ИК - 121±91 и 132±108 (M±у) мин., окклюзии аорты (ВПА) - 72±39 и 78±37 M±у, мин. (p>0,52 по критерию Стьюдента).

Особенности медикаментозной терапии в послеоперационном периоде были следующими: адреномиметические препараты применялись у 38,2% пациентов (37,4% и 40,5% соответственно в группах № 1 и № 2). Практически во всех случаях использовались антикоагулянтные препараты ввиду специфики хирургического вмешательства в условиях искусственного кровообращения, а также НПВП с целью анальгезии. Применение ингибиторов протонной помпы (ИПП) у всех пациентов проводилось с учетом данных I этапа исследования, где целесообразность подобной тактики была обоснована для профилактики стресс-зависимого поражения слизистой оболочки ГДЗ. Антиагрегантная терапия назначалась после операций АКШ (аспирин или клопидогрел).

Осложнения в различных сочетаниях отмечены у 67 (58,3%) больных в группе №1, в 27 (64,3%) случаях в группе № 2. Согласно представленным данным, самыми частыми осложнениями послеоперационного периода у пациентов, обследованных на II этапе, при отсутствии достоверных различий между группами № 1 и № 2, были воспаление (обусловленное синдромом системного воспалительного ответа, постперикардиотомным синдромом, инфекцией различной локализации) (33,1%), сердечная недостаточность (12,5%), нарушения сердечного ритма и проводимости (11,5%). Эти осложнения также наиболее часто были отмечены и у пациентов I этапа. Гастродуоденальных осложнений у кардиохирургических пациентов, обследованных на II этапе, выявлено не было, что являлось принципиальным отличием в сравнении с эпидемиологической частью исследования (I этап).

На II этапе исследования ФЭГДС в послеоперационном периоде выполнялась в плановом порядке в 40 случаях в группе № 1 на 7-10 день после операции на сердце для оценки состояния слизистой оболочки верхнего отдела ЖКТ у пациентов с различной динамикой пепсиногенемии и данных послеоперационной рН желудочного содержимого.

Количество летальных случаев на II этапе исследования составило 7 (4,5%).

Клиническая характеристика дополнительной группы сравнения у пациентов II этапа исследования. Группу составили 20 больных (14 мужчин и 6 женщин в возрасте от 39 до 77 лет (средний возраст 51,1±11,87 лет (M±у)) с кровотечениями из эрозий и язв ГДЗ, которые находились в клинике БУЗОО «ОКБ». Операции на сердце и магистральных сосудах в данной группе не выполнялись. Пациентам этой группы проводилось эндоскопическое исследование верхнего отдела желудочно-кишечного тракта с лечебной и диагностической целью, а также определение в плазме уровней пепсиногенов 1 и 2 и их соотношения.

Методы исследования

Уреазный экспресс-тест для выявления наличия H.pylori в слизистой оболочке желудка выполнялся с использованием тест-системы для быстрой диагностики инфекции по уреазной активности биоптата.

Морфологическое исследование слизистой оболочки тела и антрального отделов желудка. Фрагменты слизистой оболочки тела и антрального отделов желудка, взятые у пациентов во время ФЭГДС, окрашивались гематоксилином и эозином по общепринятой методике. Для выявления и оценки степени колонизации Helicobacter pylori применялась окраска азурэозином по методу Романовского врачами патологоанатомами БУЗОО «ОКБ».

Исследование рН желудочного содержимого полуколичественным визуально - аналоговым методом. Учитывая специфику и тяжесть контингента больных, включенных в исследование, мы предложили максимально простой способ оценки рН желудочного содержимого с применением индикаторных полосок по аналоговой методике изменения цвета индикатора и сопоставления полученных результатов с контрольной шкалой, что позволяло получить данные в отношении суммарной рН желудочного содержимого в диапазоне от 1,0 до 9,0 с точностью 1,0. Определение pH желудочного содержимого, которое эвакуировалось через назогастральный зонд (установленный с целью профилактики аспирации желудочного содержимого и ранней диагностики гастродуоденальных кровотечений), проводилось в течение 26 часов с момента первого введения омепразола внутривенно каждые 3 часа, начиная с первого часа послеоперационного периода (7 измерений). Предложенный нами тест позволил исследовать рН в диапазоне от 1,0 до 12,0 с шагом 1,0, выявить обозначенные точки «рН более 4,0» и «рН более 6,0», а также оценить эффективность проводимых мероприятий непосредственно у постели больного. Метод являлся быстрым, не требовал специальной подготовки персонала, дорогостоящего оборудования, не создавал дополнительного сопротивление воздушному потоку при дыхании пациента.

При выполнении контрольной ФЭГДС у части пациентов на 7-10 день после операции, одновременно проводилось однократное определение рН желудочного содержимого на фоне приема омепразола внутрь (период с момента последнего приема препарата до определения рН составлял 12-14 часов).

Определение в плазме крови пенсиногенов 1, 2 и их соотношения. У пациентов II этапа исследования с наличием эрозий и/или язв гастродуоденальной зоны, выявленных при эндоскопическом исследовании верхнего отдела ЖКТ, проводилось исследование пепсиногенемии до и после хирургического вмешательства, у пациентов дополнительной группы сравнения с кровотечениями из эрозий или язв ГДЗ - однократно до начала лечения. Проводился забор венозной крови для определения в плазме крови уровней пепсиногена I и пепсиногена II, а также соотношения пепсиноген I/пепсиноген II методом твердофазного иммуноферментного анализа. Количественная оценка полученных данных проводилась с учетом рекомендаций производителей наборов («Вектор-Бест», Россия): нормальным считался уровень PG1 30-130 мкг/л, PG2 4-22 мкг/л, PG1/PG2 3-20. Снижение перечисленных показателей указывало на наличие атрофии, увеличение - на активность воспаления. При этом учитывалось, что PG1 характеризует в основном состояние слизистой оболочки тела желудка, PG2 - антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки. Повторное определение в плазме крови уровней PG1, PG2 и их отношения выполнялось на 7-10 день после операции в день проведения контрольной ФЭГДС.

Определение в плазме крови кортизола. Исследование уровня кортизола у кардиохирургических пациентов проводилось методом твердофазного иммуноферментного анализа. Физиологическим значением кортизола считался показатель 150- 660 нмоль/л.

Методы исследования коагуляционного гемостаза. Коагуляционное звено гемостаза оценивалось общепринятыми в гемостазиологии методами (активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновый индекс (ПТИ), протромбиновое отношение (ПТО), международное нормализованное отношение (МНО), концентрация фибриногена (Фг)), фибринолитическая активность - по XIIа - зависимому фибринолизу. Маркерами активации системы гемостаза служили растворимые фибринмономерные комплексы (РФМК).

Методы психологического обследования пациентов

Личностный опросник Бехтеревского института (ЛОБИ). Применялся для оценки типов психического реагирования на соматические заболевания и позволял оценить соматопсихический компонент болезни у кардиохирургических пациентов и прогрессирование психологических нарушений при выявлении типов отношения к болезни, характеризующихся наличием психической дезадаптации (тревожный, астенический, ипохондрический, обсессивно - фобический, паранойяльный, эгоцентрический, меланхолический, апатический, сенситивный, эйфорический). Заключение о преобладающем типе делалось на основании сравнения полученных при обработке данных испытуемого с минимальными диагностическими числами.

Клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний (К. К. Яхин, Д. М. Менделевич). Применялся для выявления и оценки невротических состояний: тревоги, невротической депрессии, астении, истерического типа реагирования, обсессивно - фобических и вегетативных нарушений. Использование шкалы вегетативных нарушений для разграничения особенностей нормального функционирования вегетативной нервной системы и вегетоза (болезненного изменения вегетативных функций, требующего лечения) у пациентов предложено нами. Испытуемым предлагалось ответить на 68 вопросов, оценивая свое состояние по пятибалльной системе: 5 баллов - никогда не было, 4 балла - редко, 3 балла - иногда, 2 балла - часто, 1 балл - постоянно или всегда. Для обработки использовались таблицы значений диагностических коэффициентов по шести вышеназванным шкалам.

Показатель больше +1.28 указывал на уровень здоровья, меньше - на болезненный характер выявляемых расстройств.

Методы статистической обработки данных исследований. Статистическая оценка данных проводилась для проверки степени достоверности результатов, правильного их обобщения и выявления закономерностей медицинских процессов. Для первичной статистической обработки количественных признаков использовались методы описательной статистики. Проверка статистических гипотез о соответствии или различии данных в выборках, выявление существования связи между признаками осуществлялись параметрическими и непараметрическими статистическими методами. В зависимости от числа выборок, типа переменных (качественные или количественные) для оценки достоверности различия или соответствия применялись критерии Стьюдента, Манна-Уитни, Пирсона, дисперсионный анализ. Связь признаков и ее сила исследовалась с помощью коэффициентов корреляции Пирсона и Спирмена. Прогнозирование осуществлялась с применением регрессионного анализа (включая множественную регрессию) и нелинейного оценивания. Результаты считались статистически значимыми при значении критерия p<0,05. Вычисления и графический анализ производились с привлечением следующих компьютерных программ: «Statristica 6.0», «Microsoft Excel 97 for Windows 98», «Microsoft Excel 2000 for Windows 2000», «NonLinear v.2.7 for Excel 2000/XP», «Advanced Grapher v.2.07 (1998-2003)», «Primer of Biostatistics v.4.03 (1998) for Windows 98».

Вопросы эпидемиологии гастродуоденальных эрозий и язв у пациентов,оперируемых в условиях искусственного кровообращения. Факторы риска и эффективность различных схем медикаментозной профилактики желудочно-кишечных кровотечений в послеоперационном периоде.

На основании данных I этапа исследования было установлено, что в течение периода 2-х месяцев, предшествующих операции с использованием ИК, гастродуоденальные эрозии и/или язвы были выявлены у 21,82% от общего числа больных и 31,28% от числа пациентов, которым проводилось эндоскопическое исследование до операции.

В послеоперационном периоде у 47 (8,4%) больных имели место клинически значимые язвы и эрозии верхнего отдела ЖКТ, в том числе у 23 (4.1%) - кровотечения и перфорации (22 случая кровотечений и 1 - перфорация). Летальность от этого осложнения составила 26,1% (n=6) для пациентов с кровоточащими и перфоративными язвами. При этом в 17,4% (n=4) случаев летальный исход в этой группе наступил от тромбоза протезов клапанов сердца ввиду необходимости отмены антикоагулянтной терапии из-за развития кровотечения. Для всех пациентов, оперируемых в условиях ИК, летальность от гастродуоденальных кровотечений и перфораций была 1,07%.

Мы изучили следующие потенциальные факторы риска развития гастродуоденальных осложнений в послеоперационном периоде: возраст, пол, характер заболевания сердечно - сосудистой системы, стадия НК, размеры различных отделов сердца, наличие гипертрофии стенок левого желудочка и межжелудочковой перегородки (по данным эхокардиографии), наличие пароксизмальных нарушений ритма сердца и/или постоянной формы фибрилляции предсердий, длительность ИК, ИВЛ, ВПА, наличие эрозий и/или язв желудка и двенадцатиперстной кишки в течение 2 месяцев, предшествующих операции, применение антиагрегантов, антикоагулянтов и НПВП до и после операции, использование кардиотонических средств в послеоперационном периоде, наличие сопутствующих соматических заболеваний с функциональной недостаточностью 2 степени и более (дыхательной и/или почечной) сахарного диабета, другие осложнения операции.