Лечение Helicobacter pylori-инфекции — Маастрихсткий V/ Флорентийский консенсусный отчет

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Лечение Helicobacter pylori-инфекции -- Маастрихсткий V/ Флорентийский консенсусный отчет

Введение

Прошло более 7 лет после публикации материалов по согласительной конференции Маастрихт IV «Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pylori», которая прошла во Флоренции в 2010 г. Через ставший уже традиционным интервал времени 4-5 лет, считающийся достаточным для выявления достижений в области лечения инфекции Helicobacter pylori, состоялась очередная конференция Маастрихт V (Флоренция, 7-8 октября 2015 г.).

Среди основных проблем, обсуждаемых на последней конференции, рассматривалась проблема распространения полирезистентных штаммов Helicobacter pylori, что ставит под сомнение эффективность ранее применяемых схем лечения и требует изменения самой стратегии лечения. Кроме того, большое внимание было уделено новым исследованиям в области первичной и вторичной профилактики рака желудка.

Согласно данным Киотского глобального соглашения по Helicobacter pylori-ассоциированному гастриту (31 января -1 февраля 2014 г.), прошедшему незадолго до Маастрихт V, H. pylori - ассоциированный гастрит был определен как инфекционное заболевание с рекомендацией обязательного лечения всех H. pylori-инфицированных пациентов. Эти рекомендации привели к сдвигу парадигмы, основанной на лечении только больных с клиническими проявлениями Н. pylori-инфекции.

Кроме того, согласно Киотскому соглашению, H. pylori-ассоциированный гастрит с диспепсическими явлениями был отнесен к определенному объекту за пределами «зонтика» функциональной диспепсии.

Оба эти положения были тщательно пересмотрены в рамках согласительной конференции Маастрихт V. Роль H. pylori-инфекции была также оценена с точки зрения потенциальных взаимодействий с другими компонентами микробиоты в верхнем и нижнем отделах пищеварительной системы, так как микробном ЖКТ считают важным звеном в поддержании здоровья и развитии болезней человека.

Результаты, полученные в ходе конференции, легли в основу рекомендаций согласительной конференции Маастрихт V.

Цель работы

Цель настоящего обзора - сделать результаты согласительной конференции Маастрихт V доступными для специалистов, занимающихся лечением Н. pylori-инфекции и связанных с ней клинических проявлений, а также стимулировать исследователей для продолжения изучения данной темы.

В работе согласительной конференции по диагностике и лечению инфекции, ассоциированной с Helicobacter pylori, - «Маастрихт V» (Флоренция, 2015) приняли участие 43 эксперта из 24 стран. Работа конференции продолжалась в течение двух дней. Столько же времени понадобилось для разработки Дельфийского метода экспертного прогнозирования, в подготовке которого приняли участие те же специалисты.

В соответствии с определенными темами были созданы 5 рабочих групп:

· Рабочая группа 1: Показания/Ассоциации.

· Рабочая группа 2: Диагностика.

· Рабочая группа 3: Лечение.

· Рабочая группа 4: Профилактика/Здравоохранение.

· Рабочая группа 5: Хеликобактер пилори и желудочная микробиота.

Методология

Разработка Дельфийского метода экспертного прогнозирования привела к принятию координаторами консенсусного соглашения. Соглашение включало индивидуальную обратную связь и изменение положений в процессе обсуждения, регулируемого координаторами и председателем консенсуса.

Основные шаги этого процесса включали: (а) выбор консенсусной группы; (б) определение направлений клинической значимости; (с) систематический обзор литературы для определения доказательств, подтверждающих каждое положение.

Были проведены два раунда голосования.

Делегатам предлагали указать один из следующих уровней для каждого положения: абсолютно согласен; согласен с оговоркой, не определился, не согласен, совершенно не согласен.

При выявлении положения, по которому большинство делегатов выражали совершенное не согласие, положение перефразировали и голосование повторяли. При этом по каждому положению проводили доказательно-основанные дискуссии с ключевыми ссылками. Согласие считали достигнутым, если 80% отвечающих выражали абсолютное согласие или согласие с оговоркой.

Доказательства и рекомендации считали принятыми только после обсуждения и принятия на заседании рабочей группы.

Конференция «Маастрихт V» состоялась 8-9 октября 2015 г. Все положения, выдвинутые на конференции, предварительно рассмотренные в рабочих группах, были представлены для финального голосования всем делегатам.

Рабочая группа 1: Показания/Ассоциации

H.pylori является патогенным для человека микроорганизмом, который передается от человека к человеку и вызывает хронический активный гастрит у всех инфицированных. Это может привести к пептической язвенной болезни, атрофическому гастриту, аденокарциноме желудка и МАЛТ-лимфоме. Эрадикация H. pylori при лечении гастрита может изменить развитие долгосрочных осложнений или рецидива болезни. По этим причинам Н. pylori обсуждается как инфекционное заболевание независимо от симптомов и стадии болезни.

У молодых пациентов с неисследованной диспепсией стратегия «тестируй и лечи» с неинвазивными тестами предпочтительней, чем назначение ИПП или эзофагогастродуоденоскопия, поскольку позволяет избежать затрат, неудобств и дискомфорта.

Обоснованием стратегии «тестируй и лечи» по отношению к проведению ЭГДС являются результаты пяти рандомизированных контролируемых исследований (РКИ). Эти пять исследований были включены в метаанализ, четыре были включены в Кохрановский доклад. Стратегия «эндоскопия и лечение» выгодна с точки зрения улучшения симптомов и удовлетворенности пациентов. Но выгода этой стратегии сводится на нет высоким уровнем материальных затрат в размере 389 $US за пациента по сравнению с проведением стратегии «тестируй и лечи». Этот экономический эффект был достигнут в краткосрочной и долгосрочной перспективе за счет уменьшения количества эндоскопии.

Основанные на экономической оценке, некоторые рекомендации отстаивают начальное эмпирическое лечение с ИПП, если распространенность инфекции Н. pylori среди населения ниже 20%. Эти экономические анализы не могут быть применены ко всем странам. Скрининг на Н. pylori не может быть целесообразным, если распространенность в популяции H. pylori снижается до 10%, так как это может привести к значительной части ложно-позитивных результатов, приводя к необоснованному лечению. С большей вероятностью может иметь место в случае использования менее чувствительных и специфичных серологических тестов по сравнению с уреазным дыхательным тестом (УДТ).

Существует тесная корреляция между распространенностью H. pylori и частотой связанных с ним болезней, в том числе язвенной болезни и рака желудка. Это означает, что в среде с низкой распространенностью H. pylori вероятность положительного теста, а также H. pylori-связанных заболеваний минимальна. Более низкая распространенность инфекции H. pylori в популяции увеличивает вероятность того, что положительный тест на основе серологического исследования H. pylori является ложноположительным. Это означает, что положительная прогностическая ценность теста снижается с уменьшением распространенности H. pylori. В такой популяции возможность не H. pylori-ассоциированной патологии выше, чем риск H. pylori-ассоциированного заболевания. Использование эндоскопии и лечебного подхода в регионах с низкой распространенностью инфекции H. pylori может обсуждаться, как дополнительное преимущество.

При наличии у пациента симптомов тревоги - потеря веса, дисфагия, явное желудочно-кишечное (GI) кровотечение, абдоминальное образование или железодефицитная анемия - необходима ЭГДС. При повышенном риске рака желудка стратегия «тестируй и лечи» не рекомендуется, а ЭГДС является предпочтительным, особенно у пожилых людей, у которых неинвазивные тесты менее точны.

Порог варьируется между регионами в зависимости от возраста пациента с раком желудка.

Эндоскопия должна включать визуализацию всего верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, то есть пищевода, кардии, дна желудка в ретрофлексии, тела, антрального отдела желудка, луковицы двенадцатиперстной кишки и нисходящей двенадцатиперстной кишки для того, чтобы обнаружить любые патологические изменения и провести биопсию видимого поражения. Биопсия должна быть проведена в соответствии со стандартизированным протоколом. Если эндоскопия выполняется, она должна быть качественной, и в странах с низкой распространенностью H. pylori это исключает значительные патологические изменения пищевода.

Люди с неатрофическим, преимущественно антральным гастритом имеют высоко стимулированную кислотную продукцию, обусловленную снижением соматостатина в антральном отделе и повышением уровня гастрина в сравнении с неинфицированными. Клинически язва двенадцатиперстной кишки и неязвенная диспепсия являются обычными в этой группе. Напротив, люди с атрофическим гастритом (с вовлечением слизистой оболочки антрального отдела и тела) имеют нарушенную выработку кислоты. Этот фенотип ассоцирован с проксимальными язвами желудка, более продвинутых предраковых заболеваний, а также с повышенным риском рака желудка. В обоих этих вариантах гастрита лечение H. pylori устраняет гастрит и приводит к частичной коррекции высокого или низкого кислотного состояния. Такое восстановление не отмечается в случае обширных атрофических изменений. Повышенная секреция кислоты после лечения описана как ухудшение течения ГЭРБ у людей, которые уже имеют слабый НЭС пищевода. Однако в большинстве популяций изменения в продукции кислоты после лечения H. pylori не имеют доказанной клинической значимости и не должны использоваться в качестве аргумента, лечить или не лечить H. pylori.

Последняя версия МКБ - 11в ВОЗ находится в состоянии разработки, а Киотский глобальный консенсус по H. Pylori-гастриту предлагает следующую классификацию гастрита: а) H. pylori-индуцированный гастрит; б) лекарственно-индуцированный гастрит; с) аутоиммунный гастрит. H. pylori-индуцированный гастрит отличен своей причиной диспепсии и является органическим заболеванием. Это противоречит Римскому III консенсусу, который предлагает рассматривать H. pylori-ассоциированную диспепсию как функциональную диспепсию.

Многие H. Pylori-позитивные пациенты не имеют симптомов заболевания, а у других пациентов H. pylori вызывает развитие симптомов. Острая ятрогенная инфекция H. pylori может вызывать острые диспепсические симптомы. Однако персистенция H. pylori всегда приводит к хроническому гастриту, и у большинства пациентов симптомы являются транзиторными.

Эпидемиологические исследования показывают связь между хеликобактерной инфекцией и диспепсическими симптомами, хотя некоторые авторы указывают на другие более важные факторы. Наиболее убедительные доказательства, подтверждающие причинно-следственную связь, получены при исследовании эрадикации H. pylori у инфицированных пациентов с неисследованной или функциональной диспепсией. В этих исследованиях эрадикация H. pylori ассоциирована с небольшим, но статистически значимым набором симптомов (примерное количество необходимых для лечения - 14). Симптоматическое преимущество эрадикации H. pylori заметно не менее чем через 6 месяцев, чтобы стать значимым в сравнении с нелеченными, и это объясняется тем, что указанное время требуется для восстановления слизистой желудка.

Доказанное устранение симптомов или улучшение после эрадикации H. pylori дает основание для рассмотрения Н. pylori-гастрита как отдельного заболевания, вызывающего развитие симптомов диспепсии.

Диспепсические симптомы очень распространены и могут являться следствием различных состояний верхнего отдела ЖКТ. Когда пациент с диспепсией не обследовался, состояние классифицируется как «неисследованая диспепсия». Если пациенты имеют эндоскопическое обследование, это может приводить к различным диагнозам, в том числе ГЭРБ или язвенной болезни. Пациенты с диспепсией, но без эндоскопических изменений классифицируются как имеющие функциональную диспепсию.

H. pylori гастрит - инфекционное заболевание, которое приводит к хроническому активному гастриту разной степени выраженности у всех инфицированных пациентов. Устранение H. pylori приводит к заживлению воспаленной слизистой желудка.

По этим причинам диагноз истинной «функциональной» диспепсии может быть установлен только при отсутствии H. pylori, что возможно либо после исключения наличия H. pylori, либо после подтверждения успешной эрадикации.

НПВП, аспирин и H. pylori являются независимыми факторами риска развития язвенной болезни и ее осложнений.

Метаанализ показал, что использование НПВП увеличивает риск развития пептической язвы у H. pylori-инфицированных пациентов. Недавнее эпидемиологическое исследование показало, что H. pylori и НПВП оказывают аддитивный эффект на риск развития язвенного кровотечения. Другой метаанализ пяти рандомизированных клинических испытаний и дополнительные исследования показали, что эрадикация H. pylori ассоциирована со снижением заболеваемости язвенной болезнью у тех, кто недавно начал принимать НПВП, но не у тех, кто использует НПВП регулярно. Нет доказательств влияния эрадикации H. pylori среди пациентов, принимающих коксиб.

Влияние H. pylori на риск развития язвенной болезни или язвенного кровотечения при использовании малых доз аспирина (ацетилсалициловая кислота, АСК) является более противоречивым. Хотя эрадикация H. pylori уменьшает частоту язвенных кровотечений у лиц, применяющих АСК, более поздний метаанализ указал на то, что доказательств не достаточно, чтобы сделать вывод, что H. pylori является фактором риска развития кровотечения при язвенной болезни у принимающих АСК. Недавнее эпидемиологическое исследование не выявило ни аддитивного, ни потенцирующего эффекта между АСК и H. pylori, хотя оба были независимыми факторами риска развития кровотечения при язвенной болезни.

Исследования показывают, что терапия с неаспириновыми, антиагрегантными или антикоагулянтными препаратами также увеличивает риск кровотечение при язвенной болезни.

Поскольку H. pylori является независимым фактором риска развития кровотечения при язвенной болезни, кажется разумным предположить, что H. pylori-инфицированные пациенты по сравнению с неинфицированными могут быть подвержены большему риску развития язвенного кровотечения при приеме не ульцерогенных веществ.

НПВП, аспирин и инфекция H. pylori являются независимыми факторами риска развития язвенной болезни и ее осложнений. Пациенты с язвенной болезнью или язвенным кровотечением в анамнезе подвергаются наибольшему риску кровотечения из верхних отделов ЖКТ при применении НПВП, коксибов или аспирина. Несколько клинических исследований и одно наблюдение, проведенные у пациентов китайского происхождения с высоким риском развития язвенной болезни, показали, что эрадикация H. pylori снижает, но не устраняет этот риск, и что попутная терапия ИПП необходима для снижения риска кровотечений ЖКТ. Поэтому лечение ИПП является обязательным для тех, кто получает НПВП, коксибы или даже низкие дозы АСК, после язвенных гастродуоденальных кровотечений и эрадикации H. pylori в случае положительного теста на H. pylori-инфекцию.

Выявление колонизации H. pylori и ассоциированного с возбудителем гастрита определяет уровень продукции кислоты. В ситуациях от нормальной до повышенной кислотопродукции бактериальная колонизация и гастрит преимущественно ограничиваются антральным отделом желудка. В ситуациях со сниженной кислотопродукцией бактериальная колонизация и гастрит также захватывают тело желудка, приводя преимущественно к поражению тела желудка при пангастрите. Это связано только с уровнем кислотопродукции независимо от исходных причин, таких как атрофия желез, ваготомия или сильная кислотосупрессивная терапия. В последнем случае переход от преимущественно антрального гастрита в пангастрит с преобладанием поражения тела желудка происходит в течение от нескольких дней до нескольких недель после начала терапии и остается на протяжении всего лечения. Эрадикация H. pylori приводит к излечению гастрита независимо от продолжения лечения кислотосупрессивными препаратами.

Корреляцию между наличием Н.pylori и ГЭРБ выявляют не всегда, и это наиболее заметно для CagA-позитивных штаммов H. pylori. Обзор 26 исследований на эту тему показал, что уровень инфицированности H. pylori у пациентов с ГЭРБ составляет 39% по сравнению с 50% в контроле. Аналогично такие осложнения ГЭРБ, как пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода, также менее распространены у инфицированных H. pylori. Однако, эрадикация H. pylori в популяции инфицированных пациентов в среднем не вызывает и не усугубляет ГЭРБ, поэтому при наличии ГЭРБ не следует убеждать практиков не использовать эрадикационную терапию H. pylori. Кроме того, в долгосрочной перспективе эффективность поддерживающей терапии ИПП при ГЭРБ не зависит от статуса Н. pylori. Интересный феномен наблюдали у некоторых Н. pylori-позитивных пациентов - развитие внезапных, преходящих болей в эпигастральной области вскоре после начала приема ИПП по поводу рефлюкса. Но этот факт не должен повлиять на решения по вопросам лечения, и необходимы дополнительные исследования для подтверждения и изучения этого явления.

Ассоциация H. pylori с необъяснимой ЖДА была убедительно доказана во взрослой и педиатрической практике. Последние метаанализы показали, что эрадикация H. pylori уменьшает анемию и повышает уровень гемоглобина, в особенности у пациентов со степенью анемии от умеренной до тяжелой. Действительно, последние национальные рекомендации по ведению ЖДА рекомендуют эрадикацию H. pylori у пациентов с рецидивирующей ЖДА при нормальной ЭГДС и колоноскопии.

Для взрослых пациентов с ИТП недавние исследования показали наличие повышенного уровня тромбоцитов у некоторых больных, леченных в отношении H. pylori, в странах с высокой распространенностью инфекции H. pylori в общей популяции. Практические руководства по лечению ИТП рекомендуют эрадикационную терапии H. pylori при ИТП у H. pylori-позитивных пациентов (на основе уреазного дыхательного теста, определения антигена H. pylori в испражнениях или эндоскопических тестов). Эти руководящие принципы в настоящее время не рекомендуют рутинное тестирование на H. pylori у детей с хронической ИТП в связи с противоречивостью литературных данных, хотя есть некоторые исследования, которые предполагают, что эрадикация H. pylori может оказывать положительный эффект у педиатрических больных с ИТП.

Исследования показали связь между хронической инфекцией H. pylori и нарушением всасывания витаминов, в том числе дефицитом в усвоении витамина B12, что приводит к накоплению сывороточного гомоцистеина.

Есть сведения, что CagA позитивные штаммы H. pylori связаны с развитием атеросклероза. Отмечена связь между выявлением H. pylori и рядом неврологических заболеваний, включая инсульт, болезнь Альцгеймера, идиопатическую болезнь Паркинсона. Однако эти ассоциации не являются достаточными, чтобы провести четкую причинно-следственную или терапевтическую корреляцию между этими событиями. Были также описаны обратные явления между снижением уровня инфицирования H. pylori в некоторых странах и ростом распространенности ожирения и астмы. В большом популяционно-основанном японском исследовании эрадикация Н. pylori была ассоциирована с последующим значимым повышением индекса массы тела.

Ряд исследований выявили негативные ассоциации между H. pylori и астмой и другими атопическими состояниями.

Локализованная стадия мальтомы желудка тесно связана с H. pylori. На ранней (Лугано I/II) стадии, в низкой степени, мальтому желудка можно вылечить с помощью эрадикации H. pylori в 60-80% случаев. При MALT-лимфоме эрадикация H. pylori, как правило, неэффективна, и эти пациенты нуждаются в дополнительных и альтернативных методах лечения. Пациенты с мальтомой желудка подвержены повышенному риску развития аденокарциномы желудка, и у большинства имеются признаки предраковых поражений желудка. Рекомендовано проведение длительного наблюдения пациентов после эрадикации H. pylori и проведение альтернативных методов лечения (химиотерапии или радиотерапии) в случае, если лимфома прогрессирует.

Рабочая группа 2: Диагностика

¹³С-УДТ является лучшим методом диагностики инфекции Н. pylori с высокой чувствительностью и специфичностью и отличными характеристиками. Из 12 РКИ при сравнении стратегии «тестируй и лечи» с ЭГДС или ИПП-терапией восемь (66%) были выполнены с УДТ, четыре (33%) с серологией и ни один с CAT.

¹⁴С УДТ был предложен как метод диагностики с низкой стоимостью, но этот метод имеет ограничения для детей и беременных женщин, так как он несет радиационную опасность. CAT может быть менее приемлем в некоторых странах, хотя он также обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Не существует РКИ, сравнивающие стратегии «тестируй и лечи» с ЭГД или ИПП терапией на основе CAT.

Некоторые серологические тесты обладают высокой чувствительностью и специфичностью, но эти тесты могут показывать разную чувствительность в разных географических точках в связи с изменениями антигенного состава циркулирующих штаммов. Таким образом, следует использовать только локально валидированные тесты. Для этого необходимо проводить тестирование сыворотки крови H. pylori-позитивных пациентов на основе положительных инвазивных методов (гистология, посев культуры, ПЦР). Что касается других тестов, их прогностическая ценность сильно зависит от распространенности инфекции.

Быстрые («офисные») серологические тесты с использованием цельной крови могут способствовать применению стратегии «тестируй и лечи» в общей практике. Однако эти тесты еще не были утверждены, поскольку их чувствительность и специфичность, наблюдаемая на сегодняшний день, в целом оказалась неутешительной.

Препараты ИПП имеют анти-Н. pylori активность и снижают количество H. pylori, приводя к ложноотрицательным результатам уреазного теста, УДТ и CAT Кроме того, H. pylori могут снижать уреазную активность. Надежным сроком отмены препаратов ИПП до проведения тестов на выявление H. pylori считаются 14 дней, было показано, что 7 дней отмены ИПП-недостаточный срок для проведения подобных тестов.

Блокаторы Н₂-рецепторов гистамина оказывают минимальное влияние на чувствительность УДТ, так же как и антациды, которые тоже не влияют на чувствительность УДТ или CAT H₂-блокаторы не имеют анти-H. pylori активности. В то же время следует прекратить прием антибиотиков и соединений висмута минимум за 4 недели до проведения теста для достоверного увеличения определяемой бактериальной нагрузки.

Чувствительность биопсийных уреазных тестов составляет около 90%, а специфичность лежит в диапазоне 95%-100%. Ложноположительные тесты являются редкими; ложноотрицательные результаты могут быть выявлены у пациентов с недавним ЖКТ кровотечением или принимающих ИПП, антибиотики или висмут-содержащие препараты, а также у больных с выраженной атрофией и кишечной метаплазией. Для достоверного результата БУТ необходимо проводить пациентам, прекратившим прием антибиотиков или препаратов висмута минимум за 4 недели до теста, и пациентам, не принимающим ИПП в течение 2 недель до проведения исследования.

Получение образцов из антрума и дна желудка может повысить чувствительность теста. Ложноотрицательные результаты тестов встречаются чаще, чем ложноположительные, и, таким образом, отрицательный результат не должен быть интерпретирован как исключение инфекции H. pylori. Ложноположительные результаты являются редкими и могут быть выявлены из-за наличия других уреаза-продуцирующих бактерий, таких как Proteus mirabilis, Citrobacter freundii, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae и Staphylococcus aureus.

Основной смысл проведения БУТ в получении быстрого результата, на основании которого проводят эрадикационную терапию.

Известно, что атрофия и кишечная метаплазия являются более выраженными ближе к малой, чем большой кривизне. Эти поражения, особенно в антральном отделе, могут иметь несколько причин помимо инфекции Н. pylori, а в теле желудка в большинстве случаев вызваны присутствующей или вылеченной H. pylori. Согласно обновленной Сиднейской системе проведения биопсии, для исследования выделяют участки от малой и большой кривизны и от антрального отдела и тела желудка. По другим данным достаточным условием для выявления H. pylori является исследование двух образцов биоптата из антрального отдела (малая кривизна в области incisura и большой кривизны). Satoh и соавторы показали, что даже одного образца биопсийного материала из большой кривизны вполне достаточно, а для лиц с выраженной атрофией антрального отдела желудка больше подходит биопсия из большой кривизны, которая превосходит биопсию из малой кривизны и/или incisura. Кроме того, у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки колонизация H. pylori плотнее в антральном отделе, чем в теле желудка. Образцы биопсийного материал из антрального отдела рекомендуется оценивать на плотность колонизации H. pylori.

Было показано, что лучшими местами для биопсии с целью обнаружения H. pylori и оценки атрофии являются середины малой и большой кривизны антрального отдела желудка и середина тела желудка по малой и большой кривизне. Это подтверждает обновленная Сиднейская система и соответствует лучшим местам для биопсии при проведении быстрого уреазного теста, то есть тело и область incisura. Из вышесказанного вытекает, что лучшей областью для проведения биопсии желудка признана incisura в области малой кривизны.

В случае обнаружения полипов желудка проводят исследование биопсийного материала полипов, этого исследования достаточно для правильного гистопатологического диагноза. По результатам гистопатологического диагноза принимают решение для возможного дальнейшего вмешательства.

Последующие тесты с отбором биопсийного материала необходимы для выявления изъязвления и подозрительных очаговых поражений. Разработка новых эндоскопических методов (например, NBI) и синего светового изображения томографии (ВЦ) с увеличительной эндоскопией позволят провести прицельные биопсийные исследования с более высокой точностью и смогут изменить стандартные рекомендации.

Гистохимическое окрашивание является стандартом для оценки хеликобактерного гастрита. Основной аргумент в пользу использования иммуногистохимических (ИГХ) методов диагностики состоит в сокращении времени, необходимого для поиска возбудителя, особенно в случаях с низким уровнем обсемененности. Однако ИГХ окрашивание стоит дороже, чем гистохимическое окрашивание, и оно доступно не во всех лабораториях. Некоторые исследователи выступают за использование ИГХ, поскольку стандартное окрашивание гематоксилином и эозином (Н&Е) имеет чувствительность 42%-99% по сравнению со 100% специфичностью в случае с ИГХ.

В то же время другие исследователи утверждают, что чувствительность/специфичность ИГХ 97%-98% по сравнению с Genta и Н&Е окрашиванием составляет 90%-100% соответственно.

Случаи ложноотрицательных ответов при гистологическом окрашивании, как правило, связаны с низким уровнем присутствия Н. pylori, в то время как в образцах от пациентов с хроническим гастритом результаты являются негативными даже при использовании ИГХ. Таким образом, использование ИГХ может быть ограничено в случаях с хроническим гастритом (активный или неактивный), атрофическим гастритом (выраженная кишечная метаплазия) или при гистологическом наблюдении после эрадикации Н. pylori, когда микроорганизмы не выявлены с помощью гистохимического окрашивания. Кроме того, плотность клеток Н. pylori на срезах может также быть низкой и неоднородной или могут проявляться кокковые формы у пациентов, которые принимают ИПП.

Ценность посева культуры рассматривается, прежде всего, для выполнения тестирования на антибактериальную чувствительность для кларитромицина, левофлоксацина, метронидазола, рифамицина и, в конечном счете, амоксициллина и тетрациклина. Несколько исследований, используя направленные варианты лечения, основанные на чувствительности Н. pylori к антибиотикам по сравнению со стандартной эмпирической тройной терапией, продемонстрировали более высокие показатели эрадикации и могут быть экономически более выгодными. Стоимость-эффективность может варьироваться в зависимости от стоимости обслуживания в данной стране.

Корреляция между результатами тестирования антибактериальной чувствительности культуральным методом и антибиотикограммой, полученной молекулярным тестом (ПЦР в реальном времени), является слабой. Молекулярные тесты не в состоянии выявить случаи гетерорезистентности (смешанная популяция восприимчивых и устойчивых микроорганизмов). На сегодняшний день мы не располагаем количественными данными о доле устойчивых микроорганизмов, которые могут быть нейтрализованы различными комбинациями антимикробных агентов.

В случае сопутствующей терапии, если штамм Н. pylori является кларитромицин-резистентным, для лечения используют другие антибиотики. Тем не менее, в контексте рационального использования антибиотиков оказывается неоправданным назначение антибиотика, который будет недостаточно эффективен и вызовет неблагоприятные явления при более дорогой по цене. Поэтому, если есть возможность, лучше проводить предварительное исследование на чувствительность к кларитромицину.

После первой неудачи в лечении показано проведение эндоскопии с посевом материала для выявления Н. pylori (с последующим тестированием на чувствительность к антибиотикам). Такую последовательность действий необходимо соблюдать во всех регионах, прежде чем назначать терапию второй линии, поскольку высока вероятность наличия устойчивых к антибиотикам Н. pylori. Так, для кларитромицина выявлена степень устойчивости в пределах 60%-70%. Тестирование антибактериальной чувствительности должно подразумевать использование стандартного метода (антибиотикограмма), потому что это единственный способ проверить чувствительность ко всем антибиотикам, а не только к кларитромицину. Это особенно важно при планировании терапии левофлоксацином, поскольку устойчивость к фторхинолонам в некоторых регионах остается высокой и оказывает значительное влияние на успех лечения. При планировании проведения висмут-основанной квадротерапии проведение тестирования антибактериальной чувствительности не целесообразно, поскольку риск возникновения штаммов, устойчивых к тетрациклину, крайне низок, а резистентность к метронидазолу не оказывает влияния на результаты лечения.

Серология является неинвазивным диагностическим методом обнаружения Н. pylori. В определенных случаях (кровотечение желудочно-кишечного тракта, атрофический гастрит, МАЛТ-лимфома желудка и рак желудка) в результате низкой степени обсемененности Н. pylori в желудке, наблюдают снижение чувствительности общепринятых методов диагностики, за исключением серологических методов.

На основании сравнительного исследования 29 коммерческих доступных серологических наборов для определения H. pylori сделан вывод, что некоторые из доступных наборов демонстрируют отличные параметры, такие как чувствительность и специфичность выше 90%. Эти результаты показывают значительное повышение качества серологических тестов по сравнению с тестами, информация о которых была опубликована ранее. В общих чертах, ELISA-тест является наиболее предпочтительным по сравнению с экспресс-тестами, которые в настоящее время все еще являются неудовлетворительными.

Поскольку с помощью серологических тестов можно обнаружить антитела к Н. pylori, данный метод не должен использоваться в качестве контроля эффективности эрадикации. Кроме того, из-за низкого уровня антител в таких жидкостях, как слюна и моча, эти материалы нельзя использовать для выполнения серологических анализов на выявление Н. pylori. Учитывая наличие региональных различий в уровне распространенности инфекции и бактериальной обсемененности, существуют предпосылки для создания серологических наборов для определения Н. pylori с использованием местных штаммов. В связи с этим эффективность всех серологических наборов для выявления H. pylori должна быть проверена для всех регионов.

Новые экспресс-тесты в настоящее время только оцениваются, и их соответствие критериям точности предстоит определить в будущем. Так, выявление антител к CagA, которые сохраняются в течение очень долгого периода времени, может позволить выявить H. pylori-инфекцию у больных раком желудка, тогда как другие тесты показывают отрицательные результаты.

Прогностическое значение тестирования пепсиногена ограничено у пациентов с атрофией в антруме. Кроме того, как отмечено Shiotani и соавторами, надежность тестирования пепсиногена явно зависит от cut-off уровней сывороточного пепсиногена, так же, как определение, используемое для выявления атрофии.

Панель серологических тестов («Гастропанель»), включающая сывороточные пепсиногены (Pgl и Pgll), гастрин-17 (G-17) и анти-Н. pylori антитела, недавно была предложена для проведения серологических тестов с материалом биопсии у пациентов с диспепсией, В популяциях с низкой распространенностью атрофического гастрита выявлено негативное прогностическое значение. Гастропанели зарекомендовали себя очень хорошо при выявлении атрофического гастрита, достоверность 97% (95% ДИ 95% до 99%).

Один из последних шагов в валидации пепсиногенов как маркеров атрофического гастрита был сделан в Киотском глобальном консенсусе, в котором участвующие эксперты безоговорочно приняли следующее заявление: «Серологические тесты (пепсиноген I и II и анти-Н. pylori антитела) могут быть использованы для выявления пациентов с повышенным риском рака желудка».

УДТ является достоверным и надежным тестом в оценке эрадикации Н. pylori в постлечебном периоде, а тест определения антигена в испражнениях может быть использован в качестве альтернативы. Ложноотрицательные результаты могут быть получены у пациентов, принимающих ИПП и антибиотики. Тестирование с целью доказать эффективность лечения инфекции H. pylori должно осуществляться не менее чем через 4-8 недель после завершения антихеликобактерной терапии. Лечение ИПП должно быть прекращено как минимум за 2 недели до проведения теста, так как их прием влияет на чувствительность УДТ и теста определения антигена в испражнениях.

Применение антибиотиков и ИПП способствует ложноотрицательным результатам, полученным после антихеликобактерной терапии, из-за ингибирования роста H. pylori и их бактерицидной активности в отношении Н. pylori при проведении УДТ.

H. pylori является важным фактором канцерогенного многоступенчатого процесса в отношении рака желудка. В этом процессе слизистая оболочка желудка претерпевает следующие изменения: острый гастрит, хронический гастрит, атрофия желудка, кишечная метаплазия и дисплазия, как известный каскад Соггеа до развития аденокарциномы желудка. На протяжении многих лет ученые пытались найти ответ на вопрос: останавливаются ли эти процессы в слизистой оболочке желудка после эрадикации H. Pylori.

В последние годы (2007, 2011, 2016) три метаанализа систематически проанализировали долгосрочные последствия эрадикации H. pylori для слизистой оболочки желудка на гистологическом уровне (то есть влияние на желудочную атрофию и кишечную метаплазию для антрального отдела и тела желудка). Результаты всех трех метаанализов продемонстрировали значительное улучшение в отношении атрофии желудка, но не для кишечной метаплазии.

Рабочая группа 3: Лечение

Хотя для отдельных регионов уровни резистентности вариабельны, во всех районах мира, которые были изучены более чем один раз, отмечено повышение уровня резистентности к антибиотикам в странах с высоким и средним/низким доходами. Недавний обзор глобального появления антибиотикорезистентности H. pylori подтверждает, что показатели эрадикации снижаются, а распространенность антибактериальной резистентности растет. Эти данные получены исследователями из Европы, Японии, Кореи, Китая, Ирана, Греции, Болгарии и других стран. Кроме того, уровни кларитромициновой резистентности уже достигли 30% в Италии и Японии, 40% в Турции, 50% в Китае, хотя уровень резистентности в Швеции и на Тайване составляет 15%. Недавнее исследование из Тайваня продемонстрировало влияние введения правительственной ограничительной антибактериальной политики на показатели резистентности H. pylori, указывая на рост резистентности к левофлоксацину при ограничении применения макролидов.