Лечение Helicobacter pylori-инфекции — Маастрихсткий V/ Флорентийский консенсусный отчет

Statement 2: PPI-clarithromycin-containing triple therapy without prior susceptibility testing should be abandoned when the clarithro-mycin resistance rate in the region is more than 15%. Положение 2: ИПП-кларитромицин-содержащая тройная терапия без предшествующего тестирования на чувствительность должна быть исключена, если уровень кларитромициновой резистентности в регионе более чем 15%.
Level of evidence: very low. Уровень доказательства: очень низкий.	Grade of recommendation: weak. Степень рекомендации: слабая.

Существует несколько объяснений снижения эффективности стандартной тройной терапии: комплайенс, гиперсекреция, высокая бактериальная нагрузка, штаммы бактерий, но наиболее важным является увеличение кларитромициновой резистентности. Следуя рекомендации Европейского Агентства по оценке лекарственных средств, предназначенных для лечения бактериальной инфекции, выделяют три категории видов бактерий по их чувствительности к данному антибиотику: чувствительны (0-10% устойчивы), непостоянно чувствительны (10%-50% устойчивы), стойкие (более 50% устойчивы). H. pylori теперь относится ко второй категории, кроме штаммов Северной Европы.

Для того чтобы учитывать доверительные интервалы распространенности и региональных различий в данной стране, порог в 15% был рекомендован в отдельных регионах высокой и низкой кларитромициновой резистентности.

Statement 3: For any regimen, the eradication rate can be predicted if the cure rates are known for susceptible and resistant strains and the prevalence of resistance in the population. For an individual patient a history of any prior use of one of the key antibiotics proposed will identify likely antibiotic resistance despite low resistance rates in the population. Susceptibility based results simultaneously provide results that are both population- and individual-based. Положение 3: Для проведения любого типа терапии можно предсказать уровень эрадикации, если известны уровни эрадикации для чувствительных и устойчивых штаммов и известна распространенность резистентности в популяции. Для назначения терапии любому пациенту, для лечения которого уже применяли один из ключевых антибиотиков, важным звеном является определение вероятной антибиотикорезистентности, несмотря на низкий уровень резистентности в популяции. Результаты, основанные на данных о чувствительности, позволяют провести успешную терапию как для конкретного пациента, так и для преодоления распространения устойчивых штаммов в популяции.
Level of evidence: low. Уровень доказательства: низкий.	Grade of recommendation: strong. Степень рекомендации: сильная.

Данные об устойчивости микроорганизмов, полученные в одном регионе, не могут быть перенесены на другие географические районы. Успех лечения пациента зависит от резистентности инфицирующего его штамма, которая, в конечном счете, связана с распространением резистентности в регионе и предшествующим употреблением антибиотиков самим пациентом. Таким образом, наиболее доступные данные о лечении являются популяционно-специфическими, и недостаток данных должен быть напрямую связан с образцами резистентности и чувствительности в других регионах. Эти данные, таким образом, не всеобъемлющие. Клинически полезная информация должна быть основана на чувствительности, которая, в свою очередь, основана на индивидуальных особенностях пациента и на усредненных данных по региону. Это относится к кларитромицину, метронидазолу и левофлоксацину, но не характерно для амоксициллина или тетрациклина.

Statement 4: In areas of high (>15%) clarithromycin resistance, bismuth quadruple or non-bismuth quadruple, concomitant (PPI, amoxi-cillin, clarithromycin and a nitroimidazole) therapies are recommended. In areas of high dual clarithromycin and metronidazole resistance, bismuth quadruple therapy (BQT) is the recommended first-line treatment. Положение 4: В регионах с высокой (более 15%) кларитромициновой резистентностью рекомендованы висмут-содержащая квадро-терапия или не-висмут-содержащая квадротерапия - сопутствующая (ИПП, амоксициллин, кларитромицин и нитроимидазол).
Level of evidence: low. Уровень доказательства: низкий.	Grade of recommendation: strong. Степень рекомендации: сильная.

В окружении с высокой кларитромициновой резистентностью выбор терапии должен быть основан на частоте метронидазоловой и двойной кларитромициновой и метронидазоловой резистентности. В географических регионах, где резистентность к метронидазолу практически не выявлена (например, Японии), замена кларитромицина на метронидазол в тройной терапии (то есть ИПП, метронидазол, амоксициллин) до сих пор показывает отличные показатели эрадикации.

Двойная резистентность к кларитромицину и метронидазолу выше 15% снизит эффективность всех не-висмут-содержащих квадротерапий. Если резистентность к метронидазолу остается стабильной между 30% и 40%, кларитромициновая резистентность должна быть 50% и 40%, чтобы подорвать эффективность сопутствующей терапии.

В регионах с высокой кларитромициновой резистентностью (15%-40%), но с низким до среднего уровнем резистентности к метронидазолу (ниже 40%) (образец, общий для большинства центральных и южных европейских стран и США), не-висмут-содержащую квадротерапию (сопутствующая) назначают в течение 14 дней, она может послужить эффективной альтернативой при распространенности штаммов с двойной резистентностью менее 15%. Недавние исследования в Испании, Греции и Италии неизменно показывают высокие показатели эрадикации, начиная от 85% до 94% с сопутствующей терапией.

Висмут-содержащая квадротерапия (ВКТ) доказала высокую эффективность, несмотря на резистентность к метронидазолу в Европе.

В регионах с высокой (более 15%) двойной резистентностью к кларитромицину и метронидазолу висмут-содержащая квадротерапия является методом выбора. В идеале кларитромицин следует исключить и использовать альтернативные антибиотики, для которых резистентность не станет проблематичной (например, амоксициллин, тетрациклин, фуразолидон, рифабутин) или может быть преодолена увеличением дозы, интервала дозирования и продолжительностью (например, метронидазол). В Китае (по оценкам резистентность H. pylori к кларитромицину 20%-40%, а к метронидазолу более 60%) квадротерапия с ИПП, висмутом и комбинация двух антибиотиков, среди которых фуразолидон, тетрациклин, метронидазол и амоксициллин, была успешно испытана (эрадикация более 90%) против штаммов H. pylori, устойчивых к метронидазолу, фторхинолонам и кларитромицину, и в настоящее время является рекомендуемой терапией первой линии.

Если висмут не доступен при высокой двойной кларитромициновой и метронидазоловой резистентности, могут быть назначены левофлоксацин, рифабутин и большие двойные дозы (ИПП + амоксициллин). Если тетрациклин не доступен при высокой двойной резистентности, можно применять висмутсодержащую квадротерапию, сочетая фуразолидон + метронидазол или амоксициллин + метронидазол, а также висмут плюс тройная терапия (ИПП, амоксициллин и кларитромицин или левофлоксацин).

Если тетрациклин не доступен, можно применять висмутсодержащую квадротерапию, комбинируя фуразолидон и метронидазол или амоксициллин и метронидазол.

Statement 5: The treatment duration of bismuth quadruple therapy should be extended to 14 days, unless 10 day therapies are proven effective locally. Положение 5: Лечебная продолжительность висмутсодержащей квадротерапии должна быть увеличена до 14 дней, по крайней мере, не менее 10 дней терапии, если доказана ее эффективность в регионе.
Level of evidence: very low. Уровень доказательства: очень низкий.	Grade of recommendation: weak. Степень рекомендации: слабая.

Дозы висмута, используемые при эрадикации H. pylori, обычно назначают в течение 7-14 дней. Мета-анализ 35 исследований с участием 4763 пациентов показал, что соли висмута, самостоятельно или в группе с другими антибактериальными препаратами, используемыми при эрадикации хеликобактерной инфекции, являются безопасными и хорошо переносятся. Fischbach и соавторы провели метаанализ по оценке эффективности, безопасности и приверженности к первой линии квадротерапии. Эффективность ВКТ за 1-3 дня, 4 дня или 7 дней была ниже, чем при длительности терапии 10-14 дней. Комбинация ИПП, висмута, метронидазола и тетрациклина при длительности 10-14 дней давала уровень эрадикации H. pylori не ниже 85% даже в районах с высокой распространенностью резистентности к метронидазолу.

Кохрановский систематический обзор по изучению оптимальной продолжительности антихеликобактерных схем терапии включил 75 исследований. Только шесть исследований (N = 1157) предоставили данные по ИПП + висмут + два антибиотика квадротерапии. Антибактериальные сочетания включали тетрациклин и метронидазол, фуразолидон и амоксициллин, кларитромицин и амоксициллин. Провели сравнение эрадикации Н. pylori при 14-дневной и 7-дневной терапии, 10 дней против 7 дней и 14 дней против 10 дней. Полученные данные не подтвердили, что увеличение продолжительности значительно улучшает эффект лечения на основе ВКТ, но выборка для данного исследования была не достаточной. Другое исследование предоставило данные сравнения эффективности и переносимости при назначении дважды в день ВКТ 14 и 10 дней. Уровень эрадикации H. pylori достоверно не отличался между 14 (91,6%) и 10 (92,6%) днями. Данные резистентности к метронидазолу не представлены, но в этом районе в предыдущем Европейском многоцентровом исследовании она была на уровне 29%. Недавние исследования, проведенные в различных регионах, выявили уровень не ниже 85% эрадикации при 14-дневной ВКТ. Два РКИ протестировали тройную капсулу с комбинацией висмута, метронидазола, тетрациклина плюс омепразол на 10 дней и сообщили об уровне эрадикации Я. pylori не ниже 90% (ITT). Дальнейшие исследования предоставили данные о 93% эрадикации H. pylori в качестве эффективной терапии при неэффективности стандартной тройной терапии.

В настоящее время ВКТ следует считать эффективной при условии достаточной дозы и длительности не менее 10 дней, желательно 14 дней, в районах высокой резистентности к метронидазолу. 2-недельное использование метронидазола может преодолеть негативное влияние резистентности к этому препарату.

Корейские исследования также показывают некоторое преимущество с более длительным сроком лечения.

Statement 6: Clarithromycin resistance undermines the efficacy of triple and sequential therapy, metronidazole resistance undermines the efficacy of sequential therapy, and dual clarithromycin and metronidazole resistance undermines the efficacy of sequential, hybrid and concomitant therapy. Положение 6: Кларитромициновая резистентность снижает эффективность тройной и последовательной терапии, метронидазоловая резистентность снижает эффективность последовательной терапии, а двойная резистентность к кларитромицину и метронидазолу снижает эффективность последовательной, гибридной и сопутствующей терапии.
Level of evidence: moderate. Уровень доказательства: умеренный.	Grade of recommendation: strong. Степень рекомендации: сильная.

В настоящее время терапевтические ожидания от применения кларитромицин-содержащей терапии и ВКТ могут быть предсказаны в зависимости от уровня резистентности к кларитромицину и метронидазолу. Все не-ВКТ, как полагают, работают лучше, чем тройная терапия, и высоко эффективны против кларитромициновой резистентности. Последовательная терапия обеспечивает более высокие уровни эрадикации против кларитромицин-резистентных штаммов, чем 7- и 10-дневная тройная терапия, но не превосходит 14-дневную тройную терапию. Следует отметить, что последовательная терапия достигает более низких показателей эрадикации в сравнении с сопутствующей терапией против кларитромицин-резистентных штаммов, как это показано в ряде исследований и по данным литературы.

Резистентность к метронидазолу является еще одним ключевым фактором, ухудшающим эффективность последовательной терапии. В отличие от кларитромициновой резистентности, резистентность к метронидазолу можно частично преодолеть за счет увеличения дозы, частоты и длительности антибиотикотерапии. Последовательная терапия сопровождается приемом метронидазола в течение 5-7 дней, гибридная терапия - в течение 7 дней, а сопутствующая терапия в течение - 10-14 дней. При сравнении эффективности последовательных и сопутствующей терапии против метронидазол-устойчивых и кларитромицин-чувствительных H. pylori штаммов выявили более низкий уровень эрадикации, для последовательной терапии. Исследования, оценивающие преимущество 14-дневной последовательной терапии перед 14-дневной тройной терапией в Тайване продемонстрировало модель принятия решений для прогнозирования эффективности терапии. Это позволяет предположить, что последовательная терапия более эффективна, чем 14-дневная тройная терапия, только тогда, когда резистентность к метронидазолу ниже 40%. Эта предпосылка была полностью подтверждена в нескольких систематических обзорах и метаанализах, указывающих на отсутствие преимуществ последовательной терапии над 14-дневной тройной терапией в условиях увеличения резистентности к метронидазолу. Двойная (кларитромицин и метронидазол) резистентность является основным фактором, влияющим на эффективность всех не-ВКТ. Предполагают, что показатели эффективности лечения с последовательной, смешанной и сопутствующей терапией всегда будут ниже 90%, если уровень двойной резистентности составляет более 5%, более 9% или более 15%, соответственно. Эрадикация H. pylori для последовательной терапии при двойной резистентности к кларитромицину и метронидазолу была значительно ниже, чем в сопутствующей терапии.

Что касается гибридной терапии, то в настоящее время имеются данные двух недавних исследований с небольшим количеством пациентов, где лечение этим методом было эффективным против кларитромицин-чувствительных и метронидазол-резистентных штаммов (47/48 - 97%) и, в меньшей степени, против штаммов с двойной резистентностью (2/4 - 50%).

Statement 7: Currently, concomitant therapy (PPI, amoxicillin, clarithromycin, and a nitroimidazole administered concurrently) should be the preferred non-bismuth quadruple therapy, as it has shown to be the most effective to overcome antibiotic resistance. Положение 7: В настоящее время сопутствующая терапия (ИПП, амоксициллин, кларитромицин и нитроимидазол, примененные одновременно) должна быть преимущественной по отношению к не-висмут-содежащей квадротерапии, так как было показано, что это эффективный метод преодоления антибактериальной резистентности.
Level of evidence: moderate. Уровень доказательства: умеренный.	Grade of recommendation: strong. Степень рекомендации: сильная.

Все не-ВКТ (сопутствующая, гибридная, тройная и последовательная) привели к прекрасным показателям эрадикации против чувствительных штаммов Н. pylori, но результаты применения этих видов лечения могут отличаться у пациентов с резистентными штаммами. Три метаанализа показали одинаковую эффективность для последовательной и сопутствующей терапии, а также еще один предложил отсутствие преимуществ для гибридной терапии. Результаты этих метаанализов следует рассматривать с осторожностью из-за методологических проблем. В первом метаанализе два из шести (33%) включали исследования, сравнивающие 5-дневную сопутствующую терапию и 10-дневную последовательную терапию, в то время как исследования, сравнивающих оба режима в течение 14 дней, были исключены. Во втором метаанализе три из восьми (37%) включали исследования по сравнению 5-дневной сопутствующей терапии и 10-дневной последовательной терапии. В-третьих, длительность обработки составляла 5, 7, 10, и 14 дней для сопутствующей терапии и 10, и 14 дней для последовательной терапии. Следует отметить исследования с большой выборкой (n = 975), которые были включены в этот метаанализ по сравнению 5-дневной сопутствующей терапии и 10-дневной последовательной терапии (в Латинской Америке, с высокой кларитромициновой и метронидазоловой резистентностью). Кроме того, метаанализы показали, что эффективность сопутствующей терапии зависит от продолжительности. Эффективность сочетанной терапии была значительно выше, чем у последовательной терапии, когда оба режима были аналогичной продолжительности.

Последовательная терапия является более сложной и требует смены антибиотиков в процессе лечения, что может доставить неудобство пациентам. Поэтому сопутствующая терапия является более удобной с позиций приверженности пациентов к лечению по сравнению с последовательной терапией, а переносимость препаратов аналогична стандартной тройной терапии.

Сведений о гибридной терапии недостаточно. Возможно, из-за географических различий в резистентности хорошие результаты были опубликованы из Испании, Ирана и Тайваня, но неудовлетворительные отчеты получены из Италии и Кореи.

Statement 8: The recommended treatment duration of non-bismuth quadruple therapy (concomitant) is 14 days, unless 10 day therapies are proven effective locally. Положение 8: Рекомендованная продолжительность не-ВКТ (сопутсвующая) составляет 14 дней, если не доказана эффективность 10-дневной терапии в регионе.
Level of evidence: very low. Уровень доказательства: умеренный.	Grade of recommendation: weak. Степень рекомендации: сильная.

Ранние исследования из Европы и Японии предположили, что короткий курс 3-5 дней с тремя антибиотиками и ИПП может обеспечить достаточные уровни эрадикации. Первый метаанализ, включающий в себя девять исследований с очень короткой продолжительностью лечения некоторых из исследований с сопутствующей терапией дает отличные результаты, но продолжительность терапии стала значимой величиной.

Gisbert и McNicholl в метаанализе 55 исследований (N = 6906) не удалось найти четких доказательств более высоких результатов по эрадикации Н. pylori при более длительном режиме. Однако несколько рандомизированных исследований в том же исследовании и с таким же протоколом двух различающихся по продолжительности сопутствующей терапии показали, что более длительный срок является более эффективным. Кроме того, субоптимальные результаты наблюдали при 5-дневной продолжительности лечения в Латинской Америке (73,5%) и Южной Корее (58,6%), а также в двух исследованиях с 14-дневным курсом лечения в Турции (75%) и Южной Корее (80,8%). Плохие результаты были отнесены к высокой распространенности в этих популяциях штаммов Н. pylori, устойчивых к кларитромицину и метронидазолу. Недавнее исследование по сравнению эффективности и переносимости стандартной терапии и так называемого «оптимизированного» сопутствующего режима (новое поколение ИПП в высоких дозах) - эзомепразол в дозе 40 мг два раза в день и более длительное лечение продолжительностью 14 дней - свидетельствовало о более высоких показателях эрадикации Н. pylori с оптимизированным режимом (91% против 86%).

В другом многоцентровом исследовании OPTRICON авторы сравнили эффективность и безопасность двух «оптимизированных» режимов тройной и сопутствующей терапии (с эзомепразолом в дозе 40 мг два раза в день) в течение 14 дней. Оптимизированная сопутствующая терапия достигала значительно более высоких показателей эрадикации Н. pylori. Нежелательные явления были значительно более распространены с оптимизированной сопутствующей терапией. Комплайенс в обоих вариантах терапии был сходный.

Statement 9: In areas of low clarithromycin resistance, triple therapy is recommended as first-line empirical treatment. Bismuth-containing quadruple therapy is an alternative. Положение 9: В регионах с низкой кларитромициновой резистентностью тройная терапия рекомендуется как 1-я линия эмпирической терапии. ВКТ является альтернативой.
Level of evidence: high. Уровень доказательства: высокий.	Grade of recommendation: strong. Степень рекомендации: сильная.

В этих регионах стандартные ИПП-кларитромицин-содержащие схемы лечения все-таки рекомендуются в качестве первой линии лечения. Висмут-содержащая квадротерапия является альтернативой первого ряда.

Statement 10: The use of high dose PPI twice daily increases the efficacy of triple therapy. Esomeprazole and rabeprazole may be preferred in Europe and North America where the prevalence of PPI extensive metabolisers is high. Положение 10: Применение высоких доз ИПП 2 раза в день повышает эффективность тройной терапии. Эзомепразол и рабепразол могут быть предпочтительными в Европе и Северной Америке с учетом высокой распространенности экстенсивных метаболизаторов.
Level of evidence: low. Уровень доказательства: низкий.	Grade of recommendation: weak. Степень рекомендации: слабая.

Н. pylori более вероятно находится в нерепликативном состоянии, когда рН желудка низкий (рН = 3-6); с повышением рН бактерии переходят в репликативное состояние и становятся чувствительными к амоксициллину и кларитромицину.

Роль ИПП подтверждается результатами нескольких метаанализов, где значительно более высокими оказались показатели эрадикации H. pylori при режимах с кларитромицином или амоксициллином или метронидазол-содержащей тройной терапии и ИПП с применением ИПП дважды в день по сравнению с приемом ИПП один раз в день.

Ответ на препараты ИПП сильно зависит от способности пациента метаболизировать препарат, что определяется цитохромом 2С19 и полиморфизмом MDR. Эти полиморфизмы могут влиять на успешность эрадикационной терапии; более высокие дозы ИПП, контролируя рН желудка надлежащим образом, могут иметь решающее значение для эрадикации у экстенсивных метаболизаторов. Среди европейцев более высокую распространенность имеют экстенсивные метаболизатороы (56%-81%) по сравнению с азиатами, в частности, японцами. Некоторые метаанализы показывают, что процент эрадикации в омепразол- и лансопразол-содержащей тройной терапии зависит от полиморфизма СУР2С19, в то время как нет никакого влияния на схемы, которые включают рабепразол и эзомепразол. Рабепразол был предложен в качестве ИПП, наименее зависящих от генотипа СУР2С19, так как он, в основном, метаболизируется путем неферментативного процесса. Эзомепразол и рабепразол улучшают показатели эрадикации H. pylori, особенно эзомепразол 40 мг два раза в день, тогда как рабепразол 10 и 20 мг дважды в день показывает результаты, сравнимые с ИПП первого поколения.

Statement 11: The treatment duration of PPI-clarithromycin based triple therapy should be extended to 14 days, unless shorter therapies are proven effective locally. Положение 11. Продолжительность ИПП-кларитромин-основанной тройной терапии должна быть увеличена до 14 дней, если не доказана региональная эффективность более коротких сроков терапии.
Level of evidence: moderate. Уровень доказательства: умеренный.	Grade of recommendation: strong. Степень рекомендации: сильная.

Несколько метаанализов с аналогичными результатами были опубликованы на сегодняшний день. Все последовательно показывают, что 14-дневная тройная терапия повышает уровень эрадикации по сравнению с 7-дневной. 10-дневная терапия также превосходит 7-дневную. Показатели эрадикации были выше при 14-дневной, чем при 10-дневной терапии во всех метаанализах, и не было различий в уровне побочных эффектов. В конечном счете, длительность терапии должна определяться врачом, проводящим терапию в каждой конкретной области, с учетом местной эффективности, побочных явлений и затрат. В контексте длительного применения кларитромицина необходимо учитывать осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. В общем, более короткая продолжительность должна быть зарезервирована только для регионов, где выявлены хорошие результаты лечения.

Statement 12: After failure of bismuth-containing quadruple therapy, a fluoroquinolone-containing triple or quadruple therapy may be recommended. In cases of high quinolone resistance, the combination of bismuth with other antibiotics, or rifabutin, may be an option. Положение 12: После неэффективной ВКТ могут быть рекомендованы фторхинолон-содержащая тройная или квадротерапия. В случаях с высокой хинолоновой резистентностью может быть предложена комбинация висмута с другими антибиотиками или рифабутином.
Level of evidence: very low. Уровень доказательства: очень низкий.	Grade of recommendation: weak. Степень рекомендации: слабая.

В теории, любой метод лечения может быть использован при неэффективности ВКТ, в том числе, возможно повторение той же ВКТ с большей продолжительностью и высокой дозой метронидазола. Однако мудрее не повторять лечение, которое уже не удалось. Моксифлоксацин тройная терапия продемонстрировала показатели эрадикации 67% в качестве второй линии терапии после недостаточности первой линии ВКТ у 28 пациентов в Корее. В исследовании, проведенном в Китае, висмут-содержащая терапия была эффективна в качестве первой линии терапии у 99% пациентов, и у 2 пациентов была неэффективна, и тогда эффект показала последовательная терапия. Применение кларитромицин-содержащей терапии в качестве второй линии терапии после неэффективности ВКТ не представляется практичным, поскольку режимы с висмутом, как правило, предлагаются в качестве первой линии лечения для регионов с высокой кларитромициновой резистентностью. Левофлоксацин-основанная тройная терапия, которая, как известно, эффективна в качестве второй линии терапии после кларитромицин-содержащей терапии, должна быть также рекомендована после неэффективности ВКТ.

Statement 13: After failure of PPI-clarithromycin-amoxicillin triple therapy, a bismuth-containing quadruple therapy or a fluoroquinolone-containing triple or quadruple therapy are recommended as a second-line treatment. Положение 13. После неэффективности ИПП-кларитромицин-амоксициллин тройной терапии, ВКТ или фторхинолон-содержащая терапия рекомендуются как вторая линия терапии.
Level of evidence: low. Уровень доказательства: низкий.	Grade of recommendation: weak. Степень рекомендации: слабая.

После неэффективности ИПП-кларитромицин-амоксициллин тройной терапии следует ожидать развития первичной или приобретенной кларитромициновой резистентности, поэтому необходимо избегать повторения такого же режима. Действительно, обобщенный анализ восьми исследований показал очень низкий уровень эрадикации (46%) при повторении кларитромицин-содержащей терапии. На основании предыдущих метаанализов была продемонстрирована сходная эффективность двух режимов. Маастрихт IV рекомендовал либо висмут-содержащую квадротерапию или левофлоксацин-содержащую тройную терапию. Недавний метаанализ рандомизированных клинических исследований поддерживает использование либо левофлоксацин-содержащей тройной терапии, либо висмут-содержащей квадротерапии в качестве эффективной второй линии терапии для эрадикации H. pylori. Эффективность ИПП-левофлоксацин-амоксициллин тройной терапии и висмут-содержащей квадротерапии после первого неудачного лечения с ИПП-амоксициллин-кларитромицином проявилась в показателях эрадикации 76% и 78% соответственно. Тем не менее, частота побочных эффектов была ниже при левофлоксацин-содержащей тройной терапии, чем при висмут-содержащей квадротерапии. Анализ выявил аналогичные показатели эрадикации с 500 мг (либо 250 мг 2 раза в день) и 1000 мг (500 мг дважды в день) левофлоксацина, что свидетельствует о низкой дозе препарата, чему и следует отдать предпочтение. В последнее время сообщают об увеличении распространения первичной левофлоксациновой резистентности, и это может повлиять на эффективность данного режима. Таким образом, висмут-содержащая квадротерапия по-прежнему является действительной второй линией терапии для эрадикации H. pylori, особенно в районах с высокой резистентностью к фторхинолонам. На второй линии 14-дневная висмут-содержащая квадротерапия обеспечивает более высокие показатели эрадикации, чем 7-дневная терапия. Потенциальная роль квадротерапии с новой капсулой «3 препарата в 1» является предпочтительной в этих условиях.

Последние данные подтвердили, что сочетание висмута и левофлоксацина в 14-дневной квадротерапии является эффективным (эрадикация не ниже 90%) и является простой и безопасной второй линией у пациентов, предшествующая стандартная тройная терапия у которых не увенчалась успехом. Ряд исследований ранее оценивали четырехкомпонентный режим (ИПП, амоксициллин, левофлоксацин и висмут).

Использование тройной терапии с ИПП, амоксициллином и метронидазолом дало обнадеживающие результаты при эрадикации (87%); кроме того, исследования режимов, где ИПП-амоксициллин-метронидазол назначали три раза в день, выявили положительный результат даже в более коротких схемах. Тем не менее, нет никаких клинических исследований, сравнивающих это лечение с ВКТ, и только два небольших сравнительных исследования с ИПП-левофлоксацин-амоксициллин тройной терапией.

Statement 14: After failure of a non-bismuth quadruple therapy, either a bismuth quadruple therapy or a fluoroquinolone-containing triple or quadruple therapy are recommended. Положение 14. После неэффективности не-висмут-содержащей квадротерапии, рекомендуются ВКТ или фторхинолон-содержащая тройная или квадротерапия.
Level of evidence: very low. Уровень доказательства: низкий.	Grade of recommendation: weak. Степень рекомендации: слабая.

Систематический обзор и метаанализ проведены для изучения эффективности второй линии после неудачной попытки эрадикации Н. pylori с ВКТ (обновленный метаанализ на основе консенсуса). Представлены результаты шестнадцати исследований: в семи лечение больных после неэффективности сопутствующей терапии, пятнадцать после последовательной терапии, одно после гибридной терапии. Большинство исследований оценивали терапию с левофлоксацином, амоксициллином и ИПП, в которых был получен показатель эрадикации 78% (201 пациент) после неэфективности ВКТ. Тройная терапия (левофлоксацин, амоксициллин, ИПП) была так же эффективна после неэффективности последовательной терапии (81 %) и сопутствующей (78%) терапии. Только в одном исследовании сообщали, что в результате левофлоксацин-содержащей тройной терапии после неэффективности гибридной терапии показатель эрадикации Н. pylori составлял 50%. Переносимость этого режима была приемлемой. Четыре пациента прекратили лечение из-за побочных эффектов.

Некоторые авторы включили моксифлоксацин вместо левофлоксацина в трехкомпонентный режим терапии (моксифлоксацин-амоксициллин-ИПП) при общем уровне эрадикации 71% после неэффективности не-висмут-содержащей квадротерапии. Эти результаты следует интерпретировать с осторожностью из-за разнородности данных и различия между изучением характеристик.

Важным нюансом левофлоксацин-содержащей терапии является то, что она заметно менее эффективна в случае фторхинолоновой резистентности. Эффективность левофлоксацин-содержащей терапии снижается, скорее всего, из-за увеличения первичной хинолоновой резистентности. Висмут имеет синергидный эффект с антибиотиками и преодолевает кларитромициновую и левофлоксациновую резистентность. Четырехкомпонентный режим с добавлением висмута (ИПП, амоксициллин, левофлоксацин, висмут) показал обнадеживающие результаты. У пациентов, выбранных случайным образом для получения ИПП, амоксициллина и левофлоксацина с или без висмута на 14 дней, эрадикация была немного выше при режиме с висмутом (87% против 83%); однако на левофлоксацин-резистентных штаммах комбинация висмута была еще достаточно эффективна (71 %), а не-висмут-содержащий режим достигал эрадикации Н. pylori только у 37% пациентов. Со второй линией четырехкомпонентной терапии, содержащей висмут, левофлоксацин, амоксициллин и эзомепразол в течение 14 дней, у пациентов, у которых была неэффективная эрадикация Н. pylori, показатели эрадикации были сходными. Таким образом, левофлоксацин/висмут-содержащая четырехкомпонентная терапия дает обнадеживающие результаты эрадикации второй линии не только у пациентов, для которых стандартная тройная терапия была неэффективной, но и в случае неэффективности не-висмут-содержащей четырехкомпонентной «последовательной» или «сопутствующей» терапии. ВКТ (ИПП-висмут-тетрациклин-метронидазол) после неэффективности не-ВКТ (после недостаточности последовательного режима в обоих случаях) оказывается эффективной. Небольшой опыт имеется с другими вариантами лечения.

Statement 15: After failure of second-line treatment, culture with susceptibility testing or molecular determination of genotype resistance is recommended in order to guide treatment. Положение 15. После недостаточности второй линии лечения для направленной терапии рекомендуется посев культуры с тестированием чувствительности или молекулярное определение генотипа резистентности.
Level of evidence: very low. Уровень доказательства: очень низкий.	Grade of recommendation: weak. Степень рекомендации: слабая.

После неэффективности второй линии терапии лечение должно опираться на тестирование антибактериальной чувствительности (ТАЧ), когда это возможно. Устойчивость к кларитромицину, левофлоксацину или рифабутину оказывает существенное негативное влияние на результаты тройной терапии. Устойчивость к метронидазолу имеет менее выраженный отрицательный эффект.

Тройная терапии с учетом направленной чувствительности оказалась более эффективной, чем эмпирическая тройная терапия в первой линии лечения. В систематическом обзоре преимущества индивидуального лечения во второй линии терапии остались недоказанными, и нет никаких сравнительных данных для терапии третьей линии. В большинстве этих исследований штаммы были протестированы на чувствительность к кларитромицину.

Нет данных сравнения эмпирической терапии с направленной, с учетом чувствительности последовательной терапии. Эффективность последовательной направленной терапии с учетом резистентности в третьей линии лечения рефрактерной Н. pylori-инфекции тоже не изучена.

Не-висмут-содержащая четырехкомпонентная терапия оказывала значительное влияние на двойную резистентность.

Лучшие результаты с направленной тройной терапией, с учетом чувствительности, по сравнению с эмпирической сопутствующей терапией были получены в регионах с высокой кларитромициновой резистентностью. Висмут-содержащая квадротерапия является наименее зависимой от резистентности к антибиотикам. Резистентность к тетрациклину очень редка, и ее распространение не прогнозируют, несмотря на неудачи лечения. Резистентность к метронидазолу не понижает показатели эрадикации.

Statement 16: After failure of the first-line treatment (clarithromycin based) and second-line treatment (with bismuth-containing quadruple regimen), it is recommended to use the fluoroquinolone-containing regimen. In regions with a known high fluoroquinolones resistance, a combination of bismuth with different antibiotics or a rifabutin-con-taining rescue therapy should be considered. Положение 16. После неэффективности 1-й линии терапии (кларитромицин-основанной) и 2-й линии лечения (с висмутсодержащей квадротерапией) рекомендуется использовать фторхинолон-содержащий режим. В регионах с известной высокой фторхинолоновой резистентностью должна быть обсуждена комбинация висмута с другими антибиотиками или рифабутин-содержащая терапия.
Level of evidence: very low. Уровень доказательства: очень низкий	Grade of recommendation: weak Степень рекомендации: слабая

Этот сценарий отражает терапевтический подход, как рекомендовано в соответствии с Маастрихт IV.

Исследования тестировали этот подход в клинической практике и использовали в качестве третьей линии эмпирической терапии левофлоксацин-содержащего режима.

Этот вариант терапии показал высокую кумулятивную частоту эрадикации Н. pylori.

Несколько исследований подтвердили эффективность третьей линии терапии: сочетание ИПП, амоксициллина и левофлоксацина для эрадикации Н. pylori после двух неудачных попыток эрадикации. Однако, учитывая рост левофлоксациновой резистентности, распространенность резистентности должна быть принята во внимание. При известной высокой локальной фторхинолоновой резистентности рифабутин-содержащая терапия, вероятно, представляет собой лучший терапевтический вариант.

Statement 17: After failure of the first-line treatment (triple or non-bismuth quadruple) and second-line treatment (fluoroquinolone-con-taining therapy), it is recommended to use the bismuth-based quadruple therapy. Положение 17: После недостаточности 1-й линии терапии (тройная или не-висмут-содержащая квадротерапия) и 2-й линии терапии (фторхинолон-содержащая терапия) рекомендуется использовать висмут-содержащую квадротерапию.
Level of evidence: very low Уровень доказательства: очень низкий.	Grade of recommendation: weak. Степень рекомендации: слабая.

Четырехкомпонентный режим с висмутом, метронидазолом и тетрациклином плюс омепразол создает высокий уровень эрадикации у пациентов, ранее не подвергавшихся эрадикации Н. pylori.

Режим на основе висмута представляет собой эффективный вариант в качестве спасательной терапии, кроме того, ВКТ не зависит от кларитромициновой и фторхинолоновой резистентности.

Statement 18: After failure of first-line treatment with bismuth quadruple and second-line treatment (fluoroquinolone-containing therapy), it is recommended to use a clarithromycin-based triple or quadruple therapy. A combination of bismuth with different antibiotics may be another option. Положение 18: После недостаточности 1-й линии терапии с висмут-содержащей квадротерапией и 2-й линии терапии (фторхинолон-содержащая терапия) рекомендуется использовать тройную или квадротерапию. Комбинация висмута с различными антибиотиками может быть еще одной опцией.
Level of evidence: very low. Уровень доказательства: очень низкий.	Grade of recommendation: weak. Степень рекомендации: слабая.

В этом варианте кларитромицин ранее не был использован. Таким образом, кларитромицин-содержащая тройная терапия (в районах с низкой кларитромициновой резистентностью) или не-ВКТ (в районах с высокой кларитромициновой резистентностью) - эффективные варианты. Другой вариант лечения - повторное использование висмута плюс комбинация из двух антибиотиков, которые не использовались ранее.

Statement 19: In patients with penicillin allergy, in areas of low clarithromycin resistance, for a first-line treatment, a PPI-clarithromy-cin-metronidazole combination may be prescribed, and in areas of high clarithromycin resistance, BQT should be preferred. Положение 19: У пациентов с пенициллиновой аллергией в регионах с низкой кларитромициновой резистентностью для 1-й линии терапии рекомендуется ИПП-кларитромицин-метронидазол комбинация. А в регионах с высокой кларитромициновой резистентностью предпочтительна ВКТ.
Level of evidence: very low. Уровень доказательства: очень низкий.	Grade of recommendation: weak. Степень рекомендации: слабая.

Лишь у меньшинства пациентов с пенициллиновой аллергией в анамнезе проявляется иммунно-опосредованная гиперчувствительность. Отрицательное тестирование на аллергию позволяет использовать пенициллин в качестве первой линии лечения в случае необходимости, чтобы эти пациенты не были исключены из лучшей терапии. Замена амоксициллина метронидазолом не является эффективным вариантом из-за двойной резистентности.

10-дневный курс лечения препаратами ИПП-тетрациклин и метронидазол эффективен у пациентов с документированной аллергией на пенициллин. Трехкомпонентное сочетание давало лучшие результаты при добавлении висмута (в результате чего имел место четырехкомпонентный режим), и может быть лучшей альтернативой для терапии первой линии при наличии аллергии на пенициллин (особенно в регионах с высоким уровнем метронидазоловой и/или кларитромициновой резистентности). 10-14-дневный режим эрадикации у пациентов с аллергией на пенициллин и недостаточностью предшествующего режима с ИПП, кларитромицином и метронидазолом при использовании классической ВКТ (ИПП-висмут-тетрациклин-метронидазол) или модифицированной висмут-содержащей квадротерапии с ИПП и висмут-тетрациклин-фуразолидон очень эффективен.

Statement 20: Rescue regimen: A fluoroquinolone-containing regimen may represent an empirical second-line rescue option in the presence of penicillin allergy. Положение 20: Спасительная терапия: фторхинолон-содержащий режим может представлять эмпирическую терапию 2-й линии при наличии аллергии к пенициллину.
Level of evidence: very low. Уровень доказательства: очень низкий.	Grade of recommendation: weak. Степень рекомендации: слабая.

Фторхинолон-содержащие режимы в различных сочетаниях являются эффективными; однако, устойчивость к хинолонам легко приобретается, а в странах с высоким уровнем потребления этих препаратов уровень резистентности находится на относительно высоком уровне.

Вариант схемы на основе ситофлоксацина успешно испытан в Японии.

Рабочая группа 4: Профилактика/Здравоохранение

Statement 1: Н. pylori infection is accepted as the major aetiological factor for gastric cancer. Положение 1: H. pylori является основным этиологическим фактором рака желудка.
Level of evidence: 1a. Уровень доказательства: la.	Grade of recommendation: A. Степень рекомендации: А.

Вне сомнения существуют многочисленные доказательств, в том числе эпидемиологические, молекулярные исследования, исследования на животных и эрадикационные у людей, демонстрирующие снижение заболеваемости раком желудка у пациентов, получавших эрадикационную терапию. Среди причин, приводящих к развитию рака желудка, называют вирус Эпштейна-Барр и другие редкие причины (в том числе наследственные факторы), как минимум 90% случаев рака связаны с H. pylori-инфекцией. Показано, что риск развития рака связан с Н. pylori для рака желудка как интестинального, так и диффузного типа.

Statement 2: Н. pylori infection is also a risk factor for proximal gastric cancer (PGC) provided that oesophageal and junctional adeno-carcinoma have been properly excluded Положение 2: H, pylori также является фактором риска проксимального рака желудка при условии, что рак пищевода и переходного региона был исключен.
Level of evidence: 2c. Уровень доказательства: 2с.	Grade of recommendation: В. Степень рекомендации: В.

Первые эпидемиологические исследования, которые оценивали роль Н. pylori в развитии рака желудка, исключительно фокусировались на дистальном раке желудка (некардиальный рак желудка, НКРЖ).

Почти все эпидемиологические сообщения традиционно различны между проксимальным раком желудка (ПРЖ) и НКРЖ не рассматривают. Они также не в состоянии отличить аденокарциномы, возникающие из или проксимальнее пищеводно-желудочного перехода, от происходящих в слизистой кардии и, следовательно, не различают между раком, возникшим в эпителии Барретта, истинным раком переходного отдела и ПРЖ. Различие было сделано только в нескольких исследованиях. В этих случаях происхождение ПРЖ было связано с присутствием Н. pylori, которое было выявлено для ПРЖ и НКРЖ. Соответственно, H. pylori является основным фактором риска развития аденокарциномы желудка во всех локализациях.

Statement 3: H. pylori eradication reduces the risk of gastric cancer development. Положение 3: Эрадикация Н. pylori снижает риск развития рака желудка.
Level of evidence: low. Уровень доказательства: низкий.	Grade of recommendation: moderate. Степень рекомендации: умеренная.

Хотя когортные исследования постоянно предполагают, что инфекция H. pylori является мощным фактором риска для рака желудка, доказательства, что риск снижается после эрадикации H. pylori, основаны на двух рандомизированных интервенционных исследованиях. Обобщенные данные самых последних опубликованных метаанализов показывают, что коэффициент частоты составляет 0,53 (ДИ 0,44 до 0,64). Эрадикация обеспечивала значительное преимущество для инфицированных асимптоматических и после резекции раннего рака желудка пациентов. Общее снижение риска рака желудка может быть оценено в 34%. Несколько исследований проходят в Китае, Великобритании и Корее в настоящее время, в том числе одно большое с 184786 участниками; это должно обеспечить более надежные сведения, касающиеся каких-либо выгод или негативных последствий, которые возникают от эрадикации H. pylori в профилактике рака желудка.

Statement 4: The influence of environmental factors is subordinate to the effect of H. pylori infection. Положение 4: Влияние окружающих факторов является второстепенным к эффекту Н. pylori
Level of evidence: 2a. Уровень доказательства: 2а.	Grade of recommendation: A. Степень рекомендации: А.

Хотя Международное агентство по изучению рака (IARC) определило H. pylori как канцероген группы 1, который приводит к развитию НКРЖ, некоторые авторы предположили, что H. pylori является необходимым, но не достаточным основанием для развития рака желудка. Исследования, в которых были учтены замечания о том, что бактерия и ее маркеры могут не выявляться в желудке при выраженной атрофии, установили прошлую или настоящую инфекцию H. pylori почти у всех пациентов с НКРЖ. Когортные исследования также аналогично подтвердили, что существовало воздействие H. pylori в подавляющем большинстве случаев. Японское когортное исследование показало, что все случаи рака возникли у H. pylori-позитивных пациентов и ни у одного из H. pylori-негативных.

Недавно был проведен повторный анализ Eurgast-EPIC. Исследование включало наблюдение 500000 пациентов из 10 европейских стран в возрасте 40-65 лет. Определение H. pylori проводили у всех пациентов перед диагностикой. Обнаружено, что в 93,2% случаев рака выявлялась H. pylori-инфекция против 58,9% в контрольной группе.

Такие факторы, как чрезмерное потребление соли и курение сигарет, различны в эпидемиологических исследованиях, которые не учитывают роль Н. pylori, и имели только небольшой дополнительный эффект по сравнению с инфекцией H. pylori. Доля риска H. pylori по отношению к раку желудка на основе совокупного анализа когортных исследований в Европе и Австралии недавно была оценена в 89%.

Малая доля случаев, в которых H. pylori не обнаружена, связана или с другими этиологическими факторами (например, вирус Эпштейна-Барр), или с ошибками диагностики.

Кроме того, пока неизвестно, существуют ли дополнительные кофакторы, которые приводят к заболеванию, или же к раку желудка приводит одна инфекция H. pylori.

Statement 5: H. pylori eradication abolishes the inflammatory response and early treatment prevents progression to preneoplastic lesions. Положение 5: Эрадикация Н. pylori уменьшает воспалительный ответ, и раннее лечение предупреждает развитие пренеопластических изменений.
Level of evidence: 1b. Уровень доказательства: 1b.	Grade of recommendation: B. Степень рекомендации: В.

После эрадикации H. pylori регистрируют быстрое уменьшение активности воспаления в слизистой оболочке желудка. Это может быть продемонстрировано на улучшении состояния слизистой оболочки в антральном отделе и теле желудка или результатами биомаркеров, в частности быстрое снижение уровня Pgll (индикатор активного воспаления) после успешной эрадикации H. pylori. Снижение Pgll проявлялось в течение 1-2 месяцев после эрадикации H. pylori. Улучшение статуса слизистой также было продемонстрировано методом эндоскопии высокого разрешения через 3 месяца после эрадикации.

Эпидемиологические данные свидетельствуют, что антихеликобактерная эрадикационная терапия предотвращает прогрессирование в сторону предраковых состояний; в Matsu Island (Тайвань) имело место 77,2% снижения атрофии (но не кишечной метаплазии).

Замечание о том, что эрадикация H. pylori предотвращает прогрессирование пренеопластических изменений, также подтверждается результатами недавнего метаанализа по вопросам профилактики метахронного поражения желудка путем эрадикации после эндоскопической резекции новообразований желудка.

Statement 6: H. pylori eradication reverses gastric atrophy if intestinal metaplasia is not present and arrests the progression of preneoplastic to neoplastic lesions in a subset of patients. Положение 6: Эрадикация Н. pylori уменьшает или устраняет атрофию слизистой желудка в отсутствие интестинальной метаплазии, и останавливает прогрессирование пренеопластических изменений у ряда пациентов.
Level of evidence: 1b. Уровень доказательства: 1b.	Grade of recommendation: A. Степень рекомендации: А.

Эрадикация H. pylori лечит хронический активный гастрит. Это может быть связано с восстановлением желез со специализированными клетками, и, таким образом, уменьшается атрофический гастрит.

Несколько метаанализов показали, что атрофия желудка может быть обратима как в антральном отделе, так и в теле желудка. Это не происходит, когда установлена кишечная метаплазия. Кишечная метаплазия не может быть обратима, хотя ее прогрессирование останавливается у большой группы пациентов.

Statement 7: The risk of developing gastric cancer can be reduced more effectively by employing eradication treatment before the development of atrophy and intestinal metaplasia Положение 7: Риск развития рака желудка может быть снижен более эффективным применением эрадикации до развития атрофии и интестинальной метаплазии.
Level of evidence: 2b. Уровень доказательства: 2b.	Grade of recommendation: В. Степень рекомендации: В.

Сохраняется существенный пробел в знаниях о том, как рано, с точки зрения степени выраженности и распространенности пренеопластических изменений, эрадикация Н. pylori может еще быть успешной в предотвращении прогрессирования к раку желудка.

Систематический обзор литературы, рандомизированных исследований, массовое обследование населения и лечение Н. pylori показали, что эрадикационная терапия снижает риск развития рака желудка. В обзоре двух рандомизированных исследований оценивали заболеваемость раком желудка у участников с и без пренеопластических поражений на базовом уровне. Относительный риск развития рака желудка у 2060 участников с пренеопластическими изменениями в начале исследования, получавших эрадикацию Н. pylori, составил 0,78 (95% Д И 0,46 до 1,34). Это по сравнению с относительным риском 0,24 (95% ДИ 0,04 до 1,52) у 1812 участников без пренеопластических изменений. Существует незначительная тенденция, позволяющая предположить, что эффективность эрадикации Н. pylori была выше у лиц без пренеопластических поражений. Это различие выявлено в одном исследовании, но не имело такой же тенденции в другом исследовании.

Statement 8: Н. pylori eradication for gastric cancer prevention is cost-effective in communities with a high risk for gastric cancer. ...

Подобные документы

• Клиническое значение выявления CagA-белка H. pylori при гастродуоденальной патологии

  Helicobacter pylori, факторы вирулентности. Гены "островка патогенности". Цитологический, уреазный, иммунологический и бактериологический метод диагностики. Выявление гена CagA H.pylori. Эндоскопические и гистологические проявления инфекции у носителей.
  
  дипломная работа [1,4 M], добавлен 21.04.2013
  

• Развитие стратегии антихеликобактерной терапии

  Выработка единого подхода к диагностике и лечению кислотозависимых заболеваний, ассоциированных с инфекцией Helicobacter pylori. Маастрихтские соглашения по основным показаниям к эрадикации и оптимальным схемам лечения. Диагностические тесты, терапия.
  
  презентация [5,5 M], добавлен 16.01.2016
  

• Диагностика и лечение гастрита

  Острое воспаление слизистой желудка. Причины флегмонозного гастрита. Диагностика и классификация острого гастрита. Диагностика Helicobacter pylori. Лечение и режим при Helicobacter pylori. Фармакотерапия хронического химического рефлюкс-гастрита.
  
  реферат [35,3 K], добавлен 17.03.2015
  

• Лабораторно-инструментальные методы определения хеликобактер Пилори

  Helicobacter pylori - спиралевидная грамотрицательная бактерия, которая инфицирует различные области желудка и двенадцатиперстной кишки. Научная классификация бактерии, ее форма и патогенетические механизмы действия. Пути передачи и основные заболевания.
  
  презентация [1,7 M], добавлен 25.12.2011
  

• Острый и хронический гастрит

  Причины возникновения острого гастрита - воспаления слизистой оболочки желудка, его патогенез, симптомы и диагностика. Хронический гастрит и функциональная диспепсия, клинические проявления и лечение, режим питания. Эрадикация Helicobacter pylori.
  
  реферат [39,1 K], добавлен 23.01.2016
  

• Язва желудка, двенадцатиперстной кишки

  Основные факторы, предрасполагающие к развитию язвенной болезни. Классификация язвенной болезни. Уровень желудочной секреции. Сроки рубцевания язв. Клиника в зависимости от локализации язв. Алгоритм диагностики и лечения инфекции Helicobacter pylori.
  
  презентация [434,7 K], добавлен 14.09.2015
  

• Лабораторно-инструментальные методы определения Helicobacter Pylory

  Диагностика бактерии Helicobacter pylori, которая инфицирует желудок. Цитологический метод исследования. Быстрый уреазный и дыхательный тест. Микробиологический, бактериологический, гистологические, иммунологические методы. Полимеразная цепная реакция.
  
  презентация [1,6 M], добавлен 21.02.2016
  

• Анализ структуры заболеваемости язвенной болезнью

  Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки как гетерогенное, рецидивирующее заболевание. Частота обнаружения инфекции Helicobacter pylori в различных странах. Анализ частоты локализаций и возрастно-полового распределения язвенной болезни.
  
  доклад [361,0 K], добавлен 15.04.2010
  

• Лечение внутриутробной инфекции

  Исследование факторов, способствующих развитию внутриутробной инфекции плода. Обзор причин, механизмов и путей её передачи. Клинические проявления, диагностика и лечение цитомегаловируса, токсоплазмоза, неонатального герпеса. Синдром врожденной краснухи.
  
  презентация [614,1 K], добавлен 12.11.2015
  

• Энтеровирусная инфекция

  Острые инфекционные заболевания, вызываемые энтеровирусами, характеризующиеся многообразием клинических проявлений, нередко связанных с поражением центральной нервной системы, мышц, миокарда, кожных покровов. Диагностика энтеровирусной инфекции, лечение.
  
  презентация [830,8 K], добавлен 07.04.2014
  

• Основные проявления ВИЧ-инфекции у пациентов

  Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). Вирус иммунодефицита человека. Выявление у больного клинических или лабораторных признаков ВИЧ. Основные проявления ВИЧ-инфекции у пациентов, находящихся на стационарном лечении. Лечение ВИЧ-инфекции.
  
  реферат [33,7 K], добавлен 27.02.2009
  

• Клиническая фармакология препаратов, влияющих на ЖКТ

  Виды эпителиальной выстилки желудочно-кишечного тракта. Патогенез язвенной болезни. Регуляция секреции HCL в желудке, механизмы кислотопродукции. Эффекты антацидных препаратов. Механизм действия омепрозола. Helicobacter pylory: принципы терапии.
  
  презентация [2,7 M], добавлен 19.04.2014
  

• Лаферобион Биофарма в лечении герпесвирусной инфекции

  Формы герпесвирусной инфекции: первичная, латентная, персистирующая и реактивированная. Топика поражения органов человека вирусами группы герпеса. Постановка диагноза при герпетической и герпесвирусной инфекции. Общепринятая схема лечения заболевания.
  
  презентация [1,1 M], добавлен 24.12.2013
  

• Профилактика синдрома приобретенного иммунодефицита

  Обзор закономерностей, связанных с распространением вируса, его функционированием в организме. Анализ механизма передачи инфекции. Вирусологические и серологические методы диагностики ВИЧ-инфекции. Меры профилактики синдрома приобретенного иммунодефицита.
  
  презентация [3,9 M], добавлен 24.09.2015
  

• Клиническое течение ранений и их лечение в периоде инкубации инфекции

  Периоды изменений в клиническом течении раневой инфекции. Характеристика периода распространения инфекции. Первичная хирургическая обработка раны — кровавое оперативное вмешательство, предпринятое по первичным показаниям. Период локализации инфекции.
  
  реферат [21,0 K], добавлен 18.05.2010
  

• Профилактика ВИЧ-инфекции

  История ВИЧ-инфекции, количество ВИЧ-инфицированных в Самарской области. Пути передачи инфекции. Стадии инкубации и первичных проявлений, латентная стадия (медленное прогрессирование иммунодефицита). Профилактика и предупреждение заражения ВИЧ-инфекцией.
  
  презентация [2,2 M], добавлен 23.01.2015
  

• Профилактика гемофильной инфекции

  Определение понятия гемофильной инфекции. Рассмотрение возбудителя и основных путей проникновения инфекции. Изучение клинических форм и симптомов заболевания. Вакцины, зарегистрированные в Российской Федерации, показания к вакцинации, побочные реакции.
  
  презентация [747,0 K], добавлен 29.10.2014
  

• Влияние папилломавирусной инфекции на репродуктивное здоровье женщин

  Исследование и характеристика этиологии, патогенеза, путей передачи папилломавирусной инфекции. Ознакомление с результатами исследования течения беременности при папилломавирусной инфекции. Изучение методов профилактики папилломавирусной инфекции.
  
  курсовая работа [367,8 K], добавлен 05.01.2018
  

• Лечение внутриутробной инфекции

  Факторы, способствующие развитию внутриутробной инфекции плода. Механизмы заражения, общие признаки и пути передачи. Паразитарные и грибковые (кандидоз) инфекции. Клинические проявления, диагностика и лечение токсоплазмоза. Синдром врожденной краснухи.
  
  презентация [615,3 K], добавлен 26.09.2016
  

• Внутрибольничные инфекции

  Понятие внутрибольничной инфекции, ее сущность и особенности, классификация и разновидности, характеристика и отличительные черты. Основные причины возникновения внутрибольничных инфекций, методика их профилактики и диагностирования, пути лечения.
  
  методичка [47,4 K], добавлен 28.04.2009
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам