Ортодонтия

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования

«Казанский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра стоматологии детского возраста

Учебное пособие по ортодонтии

для студентов 5 курса стоматологического факультета

Казань, 2017



УДК 616.314-089.23(075.8)

ББК 56.68я73

Печатается по решению Центрального координационно-методического совета Казанского государственного медицинского унивеситета

Составитель: Ассистент кафедры стоматологии детского возраста, к.м.н. Яхина Зухра Харисовна

Рецензенты:

заведующая кафедрой терапевтической, детской стоматологии и ортодонтии ФГБОУ ДПО РМАНО Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор Анохина А.В.,

заведующая кафедрой ортопедической стоматологии ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор Салеева Г.Т.

Учебное пособие по ортодонтии для студентов 5 курса стоматологического факультета / Яхина З.Х. ? Казань: КГМУ, 2017. ? с.

В учебном пособии освещены основные вопросы организации и оказания ортодонтической помощи, возрастные особенности развития ЗЧС, классификации, этиология, методы диагностики окклюзионных зубочелюстных аномалий, виды ортодонтических аппаратов по принципу действия, диагностика и лечение аномалий окклюзий зубных рядов.



Содержание

окклюзия зубочелюстный ретенционный протезирование

Введение

Тема Диагностика и лечение сагиттальных аномалий окклюзии. Классификация, этиология, патогенез, принципы лечения

Тема Диагностика и лечение вертикальных аномалий окклюзии. Классификация, этиология, патогенез, принципы лечения

Тема Диагностика и лечение трансверзальных аномалий окклюзии. Классификация, этиология, патогенез, принципы лечения

Тема Зубочелюстные аномалии при врожденных пороках челюстно-лицевой области. Этиология, классификация, ортодонтическое лечение

Тема Зубочелюстное протезирование у детей и подростков. Этапы изготовления

Тема Ретенция результатов лечения. Конструкции ретенционных аппаратов

Тема Компьютерная техника в клинике ортодонтии

Контрольные вопросы

Тестовые задания

Эталоны ответов

Литература



Введение

Учебное пособие составлено в соответствии с учётом требований Федерального государственного образовательного стандарта высшего образования по специальности 31.05.03 «Стоматология» в соответствии в учебным планом и на основании типовой программы по дисциплине, утверждённой Минобрнауки Российской Федерации, Москва, 2016.

В учебное пособие включены следующие компетенции.

ОПК-9 ? способность к оценке морфофункциональных, физиологических состояний и патологических процессов в организме человека для решения профессиональных задач.

ПК-12 - готовность к обучению населения основным гигиеническим мероприятиям оздоровительного характера, навыкам самоконтроля основных физиологических показателей, способствующих сохранению и укреплению здоровья, профилактике стоматологических заболеваний.

ПК-19 - готовность к участию во внедрении новых методов и методик, направленных на охрану здоровья населения.

На изучение тем отводится 72 часа, из них 14 часов ? лекции,
34 часа ? практические занятия, 24 часа ? самостоятельная работа.

Актуальность проблемы

Приобретение знаний по ортодонтии является необходимым при подготовке врачей-стоматологов. Современный врач-стоматолог должен уметь на основании клинических и специальных методов обследования пациента и его родственников выявить группы повышенного риска возникновения зубочелюстных аномалий.

Аномалии зубочелюстной системы занимают одно из первых мест среди заболеваний челюстно-лицевой области. Функциональные и морфологические отклонения обнаруживаются у 75% трёхлетних детей. Каждый второй ребёнок и 30% лиц других возрастных категорий нуждаются в настоящее время в высококвалифицированной ортодонтической помощи.

Систематизированные знания по этиологии, методам диагностики, классификациям зубочелюстных аномалий позволяют выбрать наиболее оптимальные методы лечения аномалий окклюзий зубных рядов с использованием современных ортодонтических аппаратов.

Данные источников основной и дополнительной литературы не содержат необходимого материала для изучения тем по ортодонтии для студентов 5 курса стоматологического факультета.

Цель

Подготовить врача-стоматолога, способного подобрать наиболее оптимальный план лечения окклюзии зубных рядов в зависимости от этиологии и периода формирования прикуса.

Задачи

Необходимо знать:

- этиологию, клинику, методы диагностики и лечения различных форм аномалий окклюзии зубных рядов;

- особенности зубочелюстного протезирования у детей и подростков;

- основные виды ретенционных аппаратов;

- компьютерные технологии в ортодонтии.

Необходимо уметь:

- собрать анамнез, обратив внимание на наследственность, способ и сроки вскармливания, перенесённые заболевания, вредные привычки, причины и время преждевременной потери зубов, начало смены молочных зубов и сроки прорезывания постоянных зубов;

- при осмотре ребёнка обратить внимание на его физическое развитие, осанку, пропорциональность лица, состояние зубочелюстной системы, расположение уздечек верхней и нижней губ, языка;

- в соответствии с клиническими данными правильно сформулировать клинический диагноз;

- провести необходимые дополнительные методы исследования для составления плана ортодонтического лечения;

- подобрать наиболее оптимальный метод лечения аномалий окклюзии зубных рядов.

Владеть:

- навыками работы со стоматологическими инструментами и ортодонтической аппаратурой;

- умением налаживать психологический и речевой контакт с ребёнком и родителями.



Тема Диагностика и лечение сагиттальных аномалий окклюзии. Классификация, этиология, патогенез, принципы лечения

К сагиттальным аномалиям окклюзии относятся дистальная окклюзия и мезиальная окклюзия.

Дистальная окклюзия

Основным признаком нарушения соотношения зубных рядов является изменение их смыкания (окклюзии). Л.С. Персин предложил термин «дистальная окклюзия зубных рядов», который отражает существо нарушения смыкания зубных рядов, характерное как для прогнатического, так и для дистального прикуса.

Если у пациента при клиническом обследовании определено соотношение первых постоянных моляров по II классу Энгля, то в этом случае окклюзия будет дистальной, и она возникла за счет дистального положения нижней челюсти или ее микрогнатии, адентии или микродентии зубов этой челюсти.

Дистальная окклюзия зубных рядов будет также и при прогнатическом прикусе, причиной формирования которого может быть переднее положение верхней челюсти (прогнатия) или ее макрогнатия, макродентия зубов верхней челюсти, наличие сверхкомплектных зубов. Таким образом, при дистальном или прогнатическом прикусе, несмотря на различные факторы, приведшие к нарушению смыкания зубных рядов, формируется дистальная окклюзия, так как в том и другом случае нижний зубной ряд располагается дистально по отношению к верхнему. Этот термин используется в классификации ВОЗ.

Этиология

1. Наследственность;

2. Раннее и неправильное искусственное вскармливание;

3. Вредные привычки;

4. Нарушенное носовое дыхание;

5. Неправильное положение во время сна (запрокинутая голова);

6. Аномалии развития челюстных костей;

7. Функциональная недостаточность круговой мышцы рта и др.

К дистальной окклюзии также приводят: макродентия зубов верхней челюсти, микродентия зубов нижней челюсти, смещение зубов верхней челюсти мезиально, адентия зубов на нижней челюсти или сверхкомплектные зубы на верхней челюсти.

Таким образом, существует много факторов, способствующих формированию дистальной окклюзии.

Клиника

Клинические проявления дистальной окклюзии разнообразны. Зубы боковых сегментов (клыки, премоляры и моляры) находятся в бугровых контактах или располагаются впереди коронок одноименных нижних зубов. Энгль в предложенной им классификации зубочелюстных аномалий отнес такие нарушения ко II классу и в зависимости от расположения верхних передних зубов выделил два подкласса.

Для первого подкласса характерно вестибулярное отклонение верхних передних зубов с тремами или без них и с наличием сагиттальной щели между резцами. При смыкании зубных рядов имеется глубокое резцовое перекрытие. Характерные лицевые признаки аномалий: лицо выпуклое, нередко укорочена его нижняя часть, верхние резцы располагаются на нижней губе, под которой имеется глубокая супраментальная борозда, губы не смыкаются.

Для второго подкласса, который называют блокирующим прикусом, характерна ретрузия резцов, чаще верхних центральных. При этом верхние боковые резцы нередко бывают отклонены вестибулярно и повернуты по оси. Ретрузия верхних резцов приводит к ретрузии нижних резцов. Характерные лицевые признаки аномалии: укорочена нижняя часть лица, губы сомкнуты, нижняя губа утолщена, вывернута, под ней имеется глубокая супраментальная борозда, углы нижней челюсти близки к прямым. Такая форма дистальной окклюзии нередко наблюдается как семейная особенность.

При дистальной окклюзии нарушение смыкания зубных радов в сагиттальном направлении является основным изменением (100%), в трансверзальном направлении оно проявляется чаще в сужении зубных рядов (77,4%), в вертикальном обычно отмечают глубокую резцовую окклюзию или глубокую резцовую дизокклюзию (83,3%).

При дистоокклюзии наблюдаются функциональные нарушения. Отсутствие контакта между резцами является причиной затрудненного откусывания пищи. Уменьшение площади функционирующих жевательных поверхностей зубов приводит к ухудшению жевания. Родители отмечают, что такие дети долго и медленно пережевывают пищу. При сужении зубных рядов нижние резцы нередко контактируют со слизистой оболочкой неба и травмируют ее. Ротовое дыхание способствует нарушению функции и формы губ, несмыкание губ приводит к изменению положения языка, так как давление мышц губ и щек не уравновешивается давлением языка.

Диагностика

Аномалии окклюзии зубных рядов рассматриваются в боковых участках (слева и справа), а также во фронтальном участке. Так, диагноз «дистальная окклюзия зубных рядов» ставится тогда, когда медиальный щечный бугорок верхнего первого моляра находится впереди межбугорковой фиссуры нижнего первого моляра (II класс Энгля). Причем такое смыкание должно быть с обеих сторон. Боковые зубы при этом имеют по одному антагонисту, а не по два, как бывает в норме. Между вертикальной линией, проведенной вдоль оси верхнего клыка, и линией, проведенной по межзубному промежутку между клыком и первым премоляром нижней челюсти, образуется дистальная ступень.

В тех случаях, когда с одной стороны моляры образуют дистальную ступень, а с другой - смыкание в норме, диагноз «дистальная окклюзия» не ставится, а говорится о нарушении смыкания зубов-антагонистов с той стороны зубных рядов, где образовалась дистальная ступень.

Таким образом, диагноз дистальной окклюзии ставится только на основании смыкания боковых зубов. Какое же при этом смыкание зубов во фронтальном участке? При дистальной окклюзии может иметь место сагиттальная резцовая дизокклюзия фронтальных зубов, то есть отсутствие смыкания фронтальных зубов, что выражается наличием сагиттальной резцовой щели, которая свидетельствует о степени выраженности дистальной окклюзии и сагиттальной резцовой дизокклюзии. Сагиттальная резцовая дизокклюзия может возникнуть за счет протрузии верхних фронтальных зубов и ретрузии нижних фронтальных зубов.

Дистальная окклюзия может сочетаться с глубокой резцовой окклюзией (II класс, 2-ой подкласс по классификации Энгля), которая возникает в результате небного наклона верхних и нижних резцов и изменения глубины перекрытия. Степень выраженности дистоокклюзии определяется по расстоянию между мезиально-щечным бугорком первого моляра верхней челюсти и межбугорковой фиссурой первого моляра нижней челюсти.

Ранним клиническим симптомом развития дистальной окклюзии у детей в возрасте 4-5 лет является расположение дистальных поверхностей вторых молочных моляров в одной вертикальной плоскости

В клинической практике для дифференциальной диагностики нарушений со стороны верхней челюсти и нижней челюсти используют пробу Эшлера-Биттнера. Больному предлагают выдвинуть нижнюю челюсть до нейтрального соотношения первых моляров и оценивают при этом выражение лица. Если оно улучшается, то прогнатическое соотношение обусловлено недоразвитием нижней челюсти, если ухудшается - нарушением верхней челюсти.

Если дистальная окклюзия обусловлена аномалиями развития челюстных костей, то они диагностируются по ТРГ головы пациента в боковой проекции. На ТРГ переднее положение верхней челюсти определяется по углу SNA, который при этом больше нормы, то есть более 82*. Дистальное положение нижней челюсти можно определить по углу SNB, который в таких случаях меньше нормы, то есть менее 80*.

Формы дистальной окклюзии

-зубоальвеолярная

-функциональная

-скелетная /истинная/

-верхнечелюстная макрогнатия

-нижнечелюстная микрогнатия

Зубоальвеолярная форма дистальной окклюзии

Обусловлена нарушением формы и величины зубных рядов, их положением на апикальном базисе, несоответствием величины коронок верхних и нижних молочных моляров и неполным прорезыванием нижних первых постоянных моляров. Это наиболее благоприятная форма для лечения во все возрастные периоды. Усилия ортодонта должны быть направлены на нормализацию формы зубных рядов, что позволит создать их правильное взаимоотношение. При лечении зубоальвеолярной формы используют в основном аппараты комбинированного действия.

Функциональная форма дистальной окклюзии

Бывает двух разновидностей:

-Обусловлена дистальным положением нижней челюсти при нормально развитой и расположенной верхней челюсти; это закрепившаяся ретрогения.

-Вследствие вынужденного смещения нижней челюсти дистально из-за ранней потери первых постоянных моляров или других боковых зубов, нестершихся бугорков молочных зубов или резко выраженных бугорков постоянных.

Отличительный признак этой аномалии - возможность перемещения нижней челюсти вперед и появление множественных окклюзионных контактов.

Лечение этой формы дистальной окклюзии сводится к восстановлению правильного положения нижней челюсти. Чаще всего для сагиттального перемещения нижней челюсти применяют пластинки на верхнюю челюсть с наклонными плоскостями /пластмассовой, пружинящей/.

Скелетная форма дистальной окклюзии

Обусловлена передним положением верхней челюсти относительно основания черепа. Лицевые признаки аномалии резко выражены. Зубные признаки - двух разновидностей: по первому и второму подклассам II класса по классификации Энгля. В обоих случаях наблюдается чрезмерное перекрытие передних зубов, наиболее выраженное при второй разновидности.

Эта форма дистальной окклюзии представляет большие трудности для лечения. Очень часто она передается по наследству. Изменить положение верхней челюсти по отношению к основанию черепа не представляется возможным. Лечение скелетной формы аномалии направлено на перемещение и стимулирование роста нижней челюсти с одновременной задержкой роста верхней челюсти в основном при помощи аппаратов 2-челюстного действия: активаторов, регуляторов функции Френкеля /ФР1 - для первой разновидности, ФР2 - для второй разновидности/, аппаратов Башаровой для лечения прогнатии и глубокого прикуса.

Верхнечелюстная макрогнатия

Эта форма дистальной окклюзии обусловлена чрезмерным развитием верхней челюсти. Увеличение тела верхней челюсти приводит к появлению между зубами диастемы и трем. На диагностических моделях определяется увеличение апикального базиса.

Лечение направлено на сдерживание роста верхней челюсти, особенно в период активного роста челюстей, при помощи внеротовых повязок, активаторов и регуляторов функций.

Нижнечелюстная микрогнатия

Обусловлена недоразвитием нижней челюсти. В отличие от других форм дистальной окклюзии реже сочетается с чрезмерным резцовым перекрытием передних зубов. Форма зубных дуг часто не изменена. Отмечаются уменьшение длины нижнего зубного ряда, скученность зубов нижней челюсти, аномалии положения отдельных зубов.

Лечение направлено на стимулирование роста нижней челюсти: миогимнастика, пластика уздечки языка по показаниям, активаторы, регуляторы функции Френкеля.

Описанные формы дистальной окклюзии не всегда встречаются в чистом виде. Системная перестройка всех элементов зубочелюстной системы приводит к образованию смешанных форм, у одного и того же больного можно обнаружить признаки нарушения формы зубных рядов и изменения челюстей. Более глубокая дифференциальная диагностика осуществляется при изучении боковых телерентгенограмм головы, на которых различают зубоальвеолярную форму дистальной окклюзии, гнатические или сочетанные.

Лечение

Выбор конструкции ортодонтических аппаратов зависит от периода формирования прикуса и разновидности дистальной окклюзии. Но есть мероприятия, являющиеся общими для лечения различных форм дистальной окклюзии. Это:

-устранение тормозящего влияния неправильно функционирующих мышц щек, губ, языка на формирование и рост челюстей;

-нормализация функций зубочелюстной системы - дыхания, глотания, жевания, речи, а так же закрывания рта;

-исправление аномалий положения зубов, формы зубных рядов и прикуса;

-стимулирование роста апикальных базисов зубных дуг в тех участках, где произошла задержка их развития;

-сдерживание роста верхней челюсти и стимулирование роста нижней.

Цель лечения - достижение морфологического, функционального и эстетического оптимума в результате применения комплексных лечебных мероприятий. Легче вылечить дистальную окклюзию, которая обусловлена аномалией зубов, зубных рядов, альвеолярных отростков, труднее-обусловленную аномалией челюстных костей.

Выбор метода ортодонтического лечения определяется в том числе типом роста зубочелюстной системы, так как от этого зависит прогноз лечения и стабильность достигнутого результата. Лечение детей с дистоокклюзией зубных рядов, у которых определен горизонтальный тип роста, имеет благоприятный прогноз. При вертикальном типе роста челюстей возникают трудности при лечении дистоокклюзии, особенно если она осложнена вертикальной резцовой дизокклюзией. После завершения лечения необходим длительный ретенционный период.

Лечение в период прикуса временных зубов

В период прикуса временных зубов необходимо устранить факторы, которые мешают нормальному росту и развитию челюстных костей, назначить лечебную гимнастику жевательных и мимических мышц с целью достижения смыкания губ без напряжения и тренировки мышц, выдвигающих нижнюю челюсть. Лечебная гимнастика может быть как самостоятельным методом лечения, так и предшествовать ортодонтическому лечению или сочетаться с ним. Проводят санацию полости рта и носоглотки, а так же отучают ребенка от вредных привычек. Для нормализации дыхания и других функций зубочелюстной системы используют вестибулярные пластинки. Вестибулярная пластинка предназначена для исправления вестибулярного отклонения резцов и стимулирования роста нижней челюсти. При движениях челюсти усиливается давление нижней губы на пластинку, а через нее - на верхние резцы. Неприятные ощущения заставляют ребенка выдвигать нижнюю челюсть, что способствует ее росту и увеличению полости рта. Ортодонтическое лечение бывает более эффективным при сочетании с гимнастикой. Гимнастические упражнения заключаются в том, что ребенок вводит в рот вестибулярную пластинку и оттягивает ее вперед, располагая один палец на проволочном кольце. При этом губы сжимаются, чтобы удержать пластинку во рту. Неоднократное повторение упражнения улучшает смыкание губ.

Лечение в конечный период временного прикуса и начальный период сменного прикуса

Данный период прикуса являются наиболее благоприятным для применения функционально-действующих аппаратов, в частности регуляторов функции Френкеля I и II типа.

1 тип - ФР - I - применяют для лечения дистоокклюзии, сочетающейся с сужением зубных рядов и с протрузией верхних передних зубов (II класс 1-ый подкласс по Энглю)

2 тип - ФР-II - для лечения дистоокклюзии, сочетающейся с ретрузией верхних передних зубов (II класс 2-ой подкласс по Энглю)

ФР-II отличается от ФР-I тем, что к нему добавляют небную дугу для протракции верхних передних зубов и изменяют форму петель на клыки.

При лечении объектом воздействия являются мышцы, тренировка которых способствует нормализации функций зубочелюстной системы. В результате пользования аппаратом достигают смыкания губ, в результате чего нормализуется носовое дыхание, язык занимает правильное положение во время функции и в состоянии покоя. Давление около-внутриротовых мышц передается через регулятор функций на зубные ряды и альвеолярный отросток челюстей, что способствует исправлению прикуса в сагиттальном, трансверзальном и вертикальном направлениях. Нормализация функций глотания, дыхания, жевания, речи и закрывания рта способствует восстановлению миодинамического равновесия в челюстно-лицевой области, успеху лечения и устойчивости результатов. Применяют РФ для лечения зубочелюстных аномалий в период активного роста челюстей (5-12 лет).

Также в возрасте от 6 до 10 лет для лечения зубоальвеолярной формы дистоокклюзии при нерезко выраженных нарушениях прикуса можно использовать трейнеры. Разработаны различные виды трейнеров: преортодонтический, миофункциональный. Преортодонтический трейнер предназначен для исправления положения передних зубов, а именно ретрузии резцов верхней челюсти, находящихся в процессе их прорезывания, а также для исправления тесного положения резцов на нижней челюсти и их протрузии. Он показан на ранних стадиях развития дистоокклюзии, сочетающейся с протрузией передних зубов верхней челюсти и глубоким резцовым перекрытием. Трейнер способствует устранению вредных привычек: сосания пальцев, ротового дыхания, прикусывания нижней губы. С его помощью достигается нормализация положения нижней челюсти и ее роста. Он противопоказан при затрудненном носовом дыхании, обусловленным заболеваниями носоглотки. Пользоваться трейнером следует во время сна и днем 1-1,5 часа. Голубой прозрачный трейнер предназначен для устранения миофункциональных нарушений. Средняя длительность пользования им - 6 месяцев. Для окончательного выравнивания зубов используют розовый трейнер - более жесткий. Длительность лечения розовым трейнером от 6 до 12 месяцев. Трейнеры - это стандартные приспособления, используемые в процессе ортодонтического лечения.

Лечение в период позднего сменного и в период постоянного прикуса

В позднем сменном и постоянном прикусе из съемных ортодонтических аппаратов для лечения дистальной окклюзии наиболее часто используются аппараты О.М.Башаровой:

Если дистальная окклюзия обусловлена чрезмерным ростом верхней челюсти, то после прорезывания постоянных зубов лечение проводится с удалением отдельных зубов на верхней челюсти (чаще первых или вторых премоляров) и перемещением фронтальных зубов небно. Такая же тактика лечения проводится при дистальной окклюзии, обусловленной макродентией зубов верхней челюсти.

Наиболее часто в период прикуса постоянных зубов лечение проводят несъемной техникой - брекет-системами.

Длительность ортодонтического лечения зависит от многих факторов: степени выраженности патологии и трудности ее устранения, зубоальвеолярной или скелетной формы дистальной окклюзии, возраста пациента, качества ортодонтического аппарата, контакта пациента с врачом. Прогноз лечения скелетной формы дистальной окклюзии менее благоприятен, чем зубоальвеолярной. Результаты лечения бывают устойчивыми после устранения нарушений функций в зубочелюстной области и достижения множественных бугрово-фиссурных контактов между зубными рядами.

Мезиальная окклюзия

Мезиальная окклюзия относится к аномалиям окклюзии в сагиттальной плоскости и характеризуется смыканием первых постоянных моляров по III классу Энгля. Во фронтальном отделе нижние резцы перекрывают верхние (обратная резцовая окклюзия или обратная резцовая дизокклюзия).

Этиология

-наследственность;

-болезни матери в период беременности;

-родовые травмы;

-недоразвитие межчелюстной кости;

-вредные привычки;

-макроглоссия;

-нестершиеся бугры молочных клыков;

-расщелины твердого и мягкого неба;

-нарушение функции эндокринных желез;

-сон с опущенной на грудь головой;

--адентия верхних зубов;

-гипердентия нижних зубов и др.

Клиника

Различают две формы мезиальной окклюзии: истинная и ложная.

Истинная мезиальная окклюзия возникает в результате чрезмерного развития нижней челюсти при нормально развитой верхней челюсти.

Ложная мезиальная окклюзия подразделяется на две разновидности (по Л.В.Ильиной-Маркосян):

а) передняя, обусловленная недоразвитием верхней челюсти, особенно ее фронтального отдела;

б) принужденная, когда ребенок может отодвинуть нижнюю челюсть назад и установить передние зубы в прямом прикусе.

Клиника истинной мезиальной окклюзии

Лицевые признаки

При внешнем осмотре больных в первую очередь обращает на себя внимание нарушение формы лица. При осмотре в профиль заметно резкое выступание подбородка и нижней губы вперед, увеличение угла челюсти до 130-140* и более. Верхняя губа и средняя часть лица западает.

При сочетании с глубоким прикусом нижняя треть лица укорочена, подбородок как бы приближается к носу, верхняя губа частично перекрывается нижней. При сочетании с открытым прикусом отмечается увеличение высоты нижней трети лица.

Внутриротовые признаки

Зубной ряд нижней челюсти располагается впереди от верхнего, зубная дуга ее шире верхней, чем и объясняется характер смыкания передних и боковых зубов. Для передних зубов характерно обратное перекрытие от небольшого с наличием контактов до глубокого с сагиттальной щелью. Между нижними зубами (резцы, клыки, премоляр) наблюдаются тремы, что объясняется несоответствием увеличенного размера нижней челюсти с сохранившими свои размеры зубами. В области боковых зубов бугорковый контакт по III классу Энгля: мезиально-щечные бугры верхних первых моляров располагаются позади межбугорковых бороздок нижних первых моляров. В поперечном направлении щечные бугры премоляров и моляров нижней челюсти перекрывают одноименные бугры зубов верхней челюсти.

Функциональные нарушения

Нарушается акт откусывания, функция жевания в связи с преобладанием шарнирных движений нижней челюсти. Это одновременно является и причиной нарушений функции височно-нижнечелюстного сустава (щелканье, хруст, шум в ушах и др.). Нарушение речи обусловлено потерей обычных артикуляционных контактов на передних зубах, необходимых языку для моделирования определенных звуков. При мезиоокклюзии возможны очаговые изменения пародонта резцов и клыков, вследствие отсутствия функции при наличии сагиттальной щели или перегрузки в связи с обратным перекрытием. Также нарушается функция глотания и дыхания.

Ложная мезиооклюзия

Обусловлена недоразвитием верхней челюсти, ее дистальным расположением в черепе или мезиальным смещением нижней челюсти. При недоразвитии всей верхней челюсти средняя треть лица западает в большей или меньшей степени. Нижняя челюсть имеет нормальные размеры. При осмотре зубных рядов определяется прогеническое соотношение их. Верхний зубной ряд сужен и по размерам меньше нижнего. Первые постоянные моляры находятся в нейтральном соотношении ( первый класс по Энглю).

При передней ложной мезиоокклюзии участок верхней челюсти уплощен, но лицевые признаки выражены слабо, прогеническое соотношение имеется только между передними зубами. Между ними сохраняется контакт и поэтому на вестибулярной поверхности их обнаруживаются площадки стирания.

Принужденная мезиооклюзия

Является разновидностью ложной мезиоокклюзии, развившейся вследствие привычки выдвигать нижнюю челюсть вперед. Возникает в раннем детском возрасте, т.е. в периоде молочного и в начале сменного прикусов. Наиболее частой причиной является неравномерная стираемость молочных зубов, особенно молочных клыков. Они мешают правильному смыканию зубов, что заставляет ребенка выдвигать нижнюю челюсть. При этом происходит приспособление сустава и мышц к новому положению челюсти и соответственно формируется лицевой скелет.

При принужденной мезиоокклюзии лицевые признаки выражены: подбородок и нижняя губа выступают вперед. Нижняя треть лица укорочена. Соотношение зубных рядов нарушено. Передние нижние зубы располагаются впереди верхних. Первые постоянные моляры смыкаются по III классу Энгля. Отличием от других форм мезиоокклюзии является то, что больной может отодвинуть нижнюю челюсть назад и установить передние зубы в прямом смыкании, т.е. в положении встык.

Диагностика

При составления плана лечения мезиальной окклюзии и определении его прогноза необходимо определять степень выраженности нарушений челюстно-лицевой области.

При I степени смыкание первых постоянных моляров и клыков по III классу Энгля составляет не более Ѕ величины бугорка первого постоянного моляра, сагиттальная щель отсутствует, глубина обратного резцового перекрытия может быть минимальной, умеренной или глубокой.

При 2 степени смыкание первых постоянных моляров и клыков по III классу Энгля равняется величине одного бугорка первых постоянных моляров, размер сагиттальной щели между резцами не более 3 мм; наблюдается ретрузия резцов нижней челюсти.

При 3 степени смыкание клыков и первых постоянных моляров по III классу Энгля составляет от Ѕ коронки первого постоянного моляра и более; сагиттальная щель между резцами верхней и нижней челюстей составляет более 3 мм.

Для определения степени выраженности мезиальной окклюзии нужно провести телерентгенографическое исследование головы. На ТРГ головы в боковой проекции надо определить длину тела верхней и нижней челюстей, их положение по отношению к переднему отделу основания черепа, взаиморасположение апикальных базисов челюстей, а так же тип роста челюстных костей. Для этого используют методы Шварца, Ди Паоло, Бьерка и др.

При планировании лечения мезиальной окклюзии успех зависит от тенденции роста зубочелюстной системы. При вертикальном типе роста прогноз лечения благоприятный, а при горизонтальном - неблагоприятный.

На основании анализа боковых ТРГ головы было установлено, что мезиальная окклюзия может быть гнатической формы и обуславливается ретроположением верхней челюсти в лицевом скелете, недоразвитием верхней челюсти, чрезмерным развитием нижней челюсти (увеличение ее тела, ветвей, нижнечелюстных углов или сочетанием этих нарушений), передним положением нижней челюсти в лицевом скелете. Могут наблюдаться сочетания перечисленных нарушений, которые комбинируются со смещением нижней челюсти, аномалиями положения отдельных зубов, а также их аномальным соотношением в прикусе в вертикальном и трансверзальном направлениях.

Чрезмерному развитию нижней челюсти может способствовать макроглоссия, что ведет к открытому прикусу не только в переднем, но и в боковых участках зубных рядов.

При гнатической форме мезиальной окклюзии затрудняется откусывание и пережевывание пищи, наблюдается дефект речи. Нарушается форма лица, особенно в старшем возрасте и после потери боковых зубов. Язычный наклон нижних резцов ведет к значительному зубоальвеолярному удлинению в переднем участке зубных дуг, что отражается на форме кривой Шпее. Скученность нижних передних зубов сочетается с отложением зубного камня, пришеечным кариесом, гингивитом. В результате неправильной жевательной нагрузки, приходящейся на передние зубы, перегружаются ткани пародонта, а это ведет к преждевременной потере этих зубов.

Положение головок нижней челюсти в нижнечелюстных ямках при различных формах мезиальной окклюзии неодинаково. При истинной и ложной мезиоокклюзии головка располагается нормально, т.е. в глубине ямки. При принужденной мезиоокклюзии, обусловленной смещением нижней челюсти вперед, головка занимает медиальное положение. Положение головки определяют на Rg-грамме височно-нижнечелюстного сустава.

Диагноз различных форм мезиальной окклюзии устанавливается на основании данных клинического обследования, клинических функциональных проб, изучения диагностических моделей челюстей и фотографий лица, анализа данных ортопантомограмм челюстей, результатов измерения боковых ТРГ головы и томограмм височно-нижнечелюстных суставов. Успех лечение мезиальной окклюзии зависит от этиологических факторов и возможности их устранения, от степени выраженности морфологических и функциональных нарушений, трудности их устранения в различных возрастных периодах.

Лечение

Лечение мезиальной окклюзии направлено на стимулирование роста верхней челюсти или задержку роста нижней челюсти и зависит от формы мезиальной окклюзии и возраста больного.

Лечение в период временного прикуса

В период временного прикуса основное внимание следует уделять нормализации роста альвеолярных отростков и челюстей при прорезывании передних зубов. Если у новорожденного выявлено недоразвитие верхней челюсти и увеличение размера нижней, то необходимо делать массаж альвеолярного отростка верхней челюсти в переднем участке для стимулирования его роста. Важно также следить за прорезыванием верхних резцов и их установлением в прикусе с нижними. При укороченной уздечке языка выполняют пластическую операцию, при ослаблении организма применяют общеукрепляющие и противорахитические средства. В случае искусственного вскармливания ребенка обращают внимание на правильность его кормления.

В периоде временного прикуса одной из основных задач лечения является устранение вредных привычек у детей и нормализация функций дыхания, глотания, речи, жевания (обучение употреблению жесткой пищи). Чтобы отучить ребенка от ротового дыхания, сосания верхней губы, пальцев, различных предметов в возрасте от 2 до 5 лет можно использовать вестибулярную пластинку.

В возрасте 3-4 лет при мезиальной окклюзии, сочетающейся со смещением нижней челюсти вперед, и незначительном обратном резцовом перекрытии до 0,5 мм надо устранить препятствия для дистального смещения нижней челюсти. С этой целью избирательно пришлифовывают режущие края верхних и нижних резцов и бугры клыков до тех пор, пока резцы не будут установлены в краевом смыкании. Затем назначается массаж на область альвеолярного отростка верхней челюсти с небной стороны в переднем его участке. Рекомендуюется делать массаж 2 раза в день (утром и вечером) по 2 мин с целью перемещения верхних передних зубов в вестибулярном направлении. В процессе лечения достигается дистальное перемещение нижней челюсти и исправление положения передних зубов. Также при незначительном обратном резцовом перекрытии можно использовать пластинки, разобщающие прикус.

Если при мезиальной окклюзии, сочетающейся с выдвижением нижней челюсти, имеется глубокое резцовое перекрытие, то в возрасте 3-4 лет можно изменить положение верхних резцов, а по показаниям и нижних с помощью аппарата Брюкля. При этом желательно рекомендовать детям надевать на ночь шапочку с подбородочной пращой и внеротовой тягой для дистального смещения нижней челюсти и предупреждения ее выдвижения. В результате вестибулярного перемещения верхних резцов глубина резцового перекрытия уменьшается.

Период лечения, который длится в этом возрастном периоде около месяца, желательно пользоваться аппаратом Брюкля круглосуточно. При смыкании зубов режущие края резцов верхней челюсти должны находиться на наклонной плоскости на 0,5-1 мм ниже ее вершины. Постепенно резцы отклоняются в вестибулярную сторону, скользя по наклонной плоскости. Высоту наклонной плоскости один раз в 5-7 дней уменьшают до тех пор, пока не будет достигнуто смыкание боковых зубов. В результате небная поверхность резцов верхней челюсти начинает соприкасаться с вестибулярной поверхностью нижних. Таким образом формируются правильные фиссурно-бугорковые контакты. Аппарат Брюкля используется для лечения мезиальной окклюзии во всех возрастных периодах, за исключением периода подготовки к смене зубов, потому что в этом возрасте отклонение молочных резцов вестибулярно может привести к небному смещению зачатков постоянных резцов, которые находятся позади корней молочных зубов.

Из аппаратов в конце временного прикуса можно использовать регуляторы функции Френкеля III типа, активаторы Андрезена-Гойпля, Кламмта.

Лечение в период сменного прикуса

В этом периоде развития прикуса ребенка патогенетический метод сочетается с аппаратурным. Устранение вредных привычек, миогимнастика, ортодонтическая шапочка с подбородочной пращой, санация полости рта и ЛОР-органов, активаторы Андрезена-Гойпля, открытый активатор Кламмта, каппы Бынина, Шварца, коронки Катца, аппараты Башаровой, расширяющие пластинки, упражнение со шпателем (в раннем сменном прикусе, когда имеется место).

Мезиальная окклюзия, обусловленная смещением нижней челюсти вперед или в сторону, иногда может самоустраняться при прорезывании первых постоянных моляров и физиологическом повышении прикуса, так как что ведет к уменьшению обратного резцового перекрытия. Поэтому в возрасте 6-7 лет эффективен массаж переднего участка альвеолярного отростка верхней челюсти с его небной стороны. После выпадения нижних временных центральных резцов хороший результат дает сошлифовывание режущих краев боковых резцов и бугров клыков, так как способствует устранению обратного резцового перекрытия. Массаж необходимо продолжать и во время прорезывания постоянных верхних центральных резцов.

Для лечения мезиальной окклюзии у пациентов с первой степенью выраженности аномалии в период смены зубов целесообразно использовать съемные механически действующие ортодонтические аппараты. При наличии обратного резцового перекрытия необходимо создать разобщение зубных рядов, которое в переднем участке должно быть минимальным, не более 0,5 мм, так как при большем разобщении зубных рядов язык, проникая в щель, провоцирует возникновение вертикальной резцовой дизокклюзии. По мере устранения обратного перекрытия окклюзионные накладки постепенно уменьшают - до достижения фиссурно-бугорковых контактов между боковыми зубами верхней и нижней челюстей.

Для лечения мезиальной окклюзии, обусловленной задержкой роста верхней челюсти в переднем участке, цможнго применять позиционеры, изготовленные из мягкого эластичного полимера «Биопласт». Используют также механически действующие аппараты - пластинки с протракционными пружинами под передние зубы верхней челюсти, пластинки с секторальным распилом и винтом для удлинения верхнего зубного ряда, а также аппараты комбинированного действия - аппараты О.М.Башаровой (в позднем сменном прикусе).

В период смены боковых зубов для лечения мезиальной окклюзии рекомендуется использовать активаторы таких конструкций, как моноблок Андрезена-Гойпля, аппарат Вундерера, открытый активатор Кламмта, бюгельный активатор Френкеля, аппарат Персина. В период сменного прикуса лечение мезиальной окклюзии должно быть направлено на создание оптимальных условий для роста верхней челюсти и сдерживания роста нижней. В периоды активного роста челюстей, совпадающие с прорезыванием отдельных групп постоянных зубов, наилучшие результаты достигаются с помощью регулятора функций Френкеля III типа, после использования которого не требуется ретенционный аппарат.

Для уменьшения размера нижнего зубного ряда и его сокращения у пациентов со второй степенью выраженности мезиальной окклюзии применяют метод Хотца, заключающийся в последовательном удалении молочных, а затем постоянных зубов.

Лечение в период постоянного прикуса

Из съемной аппаратуры для лечения мезиальной окклюзии в постоянном прикусе наиболее часто используются аппараты О.М.Башаровой, а из несъемной - брекет-системы. Лечение следует направлять на удлинение, а также при необходимости на расширение верхнего зубного ряда и сокращение нижнего, достижение правильного резцового перекрытия и множественных фиссурно-бугорковых контактов.

При лечении пациентов с 1 степенью выраженности мезиальной окклюзии брекет-системами хороших результатов можно добиться без удаления зубов на нижней челюсти, используя межчелюстную эластическую тягу по III классу от нижних клыков до верхних первых моляров.

Лечение пациентов со 2 степенью выраженности мезиальной окклюзии, как правило, нуждается в сокращении нижнего зубного ряда, удаления отдельных зубов на нижней челюсти.

Ортодонтическое лечение пациентов с 3 степенью мезиальной окклюзии нужно согласовывать с хирургом. При отказе пациента от хирургической коррекции нижней челюсти достаточно ограничиться нормализацией положения зубов для возможного достижения косметического эффекта.

Тема Диагностика и лечение вертикальных аномалий окклюзии. Классификация, этиология, патогенез, принципы лечения

К вертикальным аномалиям окклюзии относятся:

-вертикальная резцовая дизокклюзия;

-глубокая резцовая окклюзия;

- глубокая резцовая дизокклюзия;

Вертикальная резцовая дизокклюзия

Одной из тяжелых аномалий зубочелюстной системы является вертикальная резцовая дизокклюзия, признаком которой является отсутствие смыкания в области передних зубов верхней и нижней челюсти. Протяженность и величина вертикальной щели может быть различной, что и определяет тяжесть аномалии.

Этиология

-наследственность;

-детские заболевания, главным образом рахит;

-эндокринные нарушения;

-макроглоссия;

-вредные привычки: сосание пальца, языка, нижней губы;

-ротовое дыхание;

-неправильное глотание:

Патогенез

Детские вредные привычки, являясь следствием неугасающего сосательного рефлекса, могут появиться в различные возрастные периоды развития зубочелюстной системы ребенка. При раннем их возникновении (у дошкольников или в начале периода смены зубов) вероятность возникновения вертикальной дизокклюзии возрастает.

Большое значение в возникновении вертикальной дизокклюзии имеют патологические процессы в носоглотке, в частности аденоиды, обуславливающие нарушения носового дыхания. К ротовому дыханию также могут привести полипы в носовой полости, искривление носовой перегородки, гипертрофия небных и глоточных миндалин. Это ведет к изменению положения языка во рту, т.е. из положения в области купола твердого неба язык опускается на дно полости рта, в результате чего нарушается миодинамическое равновесие мышц. Под действием щечных мышц верхняя челюсть сужается в боковых отделах, что ведет к протрузии зубов в переднем отделе, которые аномалийно располагаются как в сагиттальном, так и в вертикальном направлении.

У детей, часто болеющих острыми респираторными заболеваниями, а также рахитом, диспепсиями, экссудативным диатезом, вероятность возникновения вертикальной дизокклюзии намного больше, чем у детей относительно здоровых.

Формирование вертикальной резцовой дизокклюзии возможно за счет изменения осей наклона резцов, зубоальвеолярного укорочения в области передних зубов, зубоальвеолярного удлинения в боковых участках верхнего или нижнего зубных рядов, что ведет к уменьшению величины резцового перекрытия.

Мощным фактором формирования вертикальной резцовой дизокклюзии является язык, который, располагаясь между режущими краями зубов, способствует недоразвитию фронтальных участков верхнего и нижнего зубных рядов.

Клиника

При клиническом осмотре полости рта наблюдается отсутствие смыкания зубов верхней и нижней челюстей. Наличие вертикальной щели является одним из главных клинических признаков вертикальной дизокклюзии, а по ее величине и протяженности определяют степень тяжести данной аномалии.

Лицевые признаки: нижняя часть лица удлинена, носогубные складки сглажены, верхняя губа укорочена, смыкание зубов затруднено, при смыкании губ выражен симптом «наперстка». Угол нижней челюсти развернут.

Внутриротовые признаки: не смыкаются передние или передние и боковые зубы. Величина вертикальной щели может быть различной:

I степень до 3 мм

II степень- 3-5 мм

III степень более 5 мм (Персин Л.С.)

По протяженности:

I степень тяжести - не смыкаются только резцы

II степень тяжести - не смыкаются резцы и клыки

III степень тяжести - не смыкаются резцы, клыки, премоляры, иногда и первые моляры. Наличие окклюзионных контактов только в области моляров.

Соотношение первых постоянных моляров бугорково-фиссурное или как при дистоокклюзии и мезиоокклюзии, если вертикальная резцовая дизокклюзия является осложнением сагиттальных аномалий прикуса.

Функциональные нарушения.

Нарушается функция откусывания, жевания, речи, дыхания.

Диагностика

В зависимости от нарушения роста челюстных костей во фронтальном или боковых участках выделяются 3 клинико-морфологические разновидности вертикальной резцовой дизокклюзии:

- в результате задержки роста альвеолярного отростка верхней челюсти в области фронтальных зубов при нормально развитых альвеолярных отростках в области боковых зубов;

- в результате чрезмерного роста альвеолярного отростка верхней челюсти в области боковых зубов при нормальном его развитии его в области фронтальных зубов;

- в результате задержки роста альвеолярного отростка верхней челюсти в области фронтальных зубов и чрезмерном росте его в области боковых зубов.

Можно выделить еще одну разновидность вертикальной резцовой дизокклюзии, которая обусловлена зубоальвеолярным укорочением переднего отдела нижней челюсти.

При всех клинико-морфологических разновидностях определяется наличие вертикальной щели.

Вертикальная щель между зубами наблюдается как при нормальном смыкании первых постоянных моляров, так и при дистальном и мезиальном их соотношении - дистальной и мезиальной окклюзии. Кроме вертикальной щели между резцами может наблюдаться сагиттальная щель, что характерно для сагиттальных аномалий прикуса.

Вертикальная дизокклюзия и сагиттальные аномалии прикуса обычно сочетаются с неправильным положением отдельных зубов, нарушением длины и ширины зубных рядов, трансверзальными аномалиями прикуса.

Диагноз ставят на основании клинического обследования, фотометрического исследования лица, изучения диагностических моделей челюстей, ортопантомограмм челюстей, боковых ТРГ головы. На основании результатов телерентгенографического исследования головы определяют зубоальвеолярную или гнатическую форму. Зубоальвеолярная форма характеризуется укорочением корней зубов и альвеолярных частей. При гнатической форме обнаруживается резкое искривление тела нижней челюсти (выпуклое в боковых участках и вогнутое в переднем) с развернутым углом нижней челюсти (135-150*).

Лечение

Лечение вертикальной резцовой дизокклюзии зависит от ее клинико-морфологической разновидности, степени выраженности и периода формирования.

Лечение в периоде временного прикуса

В периоде временного прикуса основными задачами лечения являются: устранение вредных привычек, нормализация положения языка в покое и во время функции, достижение носового дыхания, смыкания губ, правильного глотания и произношения звуков речи. Для выполнения этих задач проводят беседы с ребенком и его родителями, разъясняют неблагоприятное влияние имеющихся нарушений на формирование лица. По показаниям выполняют пластику укороченной уздечки языка. Назначают занятия с логопедом и комплекс упражнений лечебной гимнастики с целью нормализации функции зубочелюстной системы. Чтобы отучить детей от вредной привычки сосания пальца, соски, языка и неправильного глотания, используют вестибулярные пластинки МАППИ с проволочной заслонкой для языка - размер 1 с красным кольцом. Носить пластинки необходимо каждую ночь и 3 часа днем.

Лечение в период смены зубов

В начальном периоде смены зубов применяют те же лечебные мероприятия, что и в период временного прикуса. Для устранения вредной привычки прокладывания языка между зубными рядами применяются вестибулярные пластинки МАППИ (размер 2 с синим кольцом) с проволочной заслонкой; преортодонтические трейнеры: в начале мягкий и гибкий начальный (голубой). Его следует носить каждый день минимум 1 час плюс всю ночь в течение 6-8 мес.

Завершающий трейнер (розовый) используется в последующие 6-12 мес. Преортодонтические трейнеры (6-10 лет) исправляют миофункциональные вредные привычки и выравнивают прорезывающиеся зубы. Также используется головная шапочка с подбородочной пращой с вертикально направленной тягой, базисная пластинка на н/ч или в/ч с защиткой для языка при первой клинико-морфологической разновидности вертикальной резцовой дизокклюзии, которая нормализует положение языка в процессе глотания и речи.

При второй клинико-морфологической разновидности вертикальной резцовой дизокклюзии наилучший результат достигается при использовании базисной н/ч пластинки с защиткой для языка и окклюзионными накладками в области жевательных зубов.

При лечении детей с третьей разновидностью дизокклюзии в вечернее и ночное время применяют аппарат Андрезена-Гойпля, в остальное время- пластинку на н/ч с окклюзионными накладками в области боковых зубов и защиткой для языка.

В поздний период сменного прикуса для лечения вертикальной резцовой дизокклюзии можно использовать базисную пластинку с вестибулярной дугой, изогнутой на уровне режущих краев верхних фронтальных зубов, которая в полости рта перекидывается на крючки коронок, укрепленных на передних зубах верхней челюсти.

Лечение в период постоянного прикуса

В период постоянного прикуса кроме описанного аппарата возможно применение несъемных аппаратов - брекет-систем на верхнюю и нижнюю челюсть с реверсионными дугами, коронок и капп с межчелюстной резиновой тягой. Большой положительный эффект дает применение декортикации в сочетании с аппаратурным лечением. При резко выраженных случаях рекомендовано хирургическое вмешательство. При отломах гипоплазированных коронок зубов показано протезирование. Необходимо подчеркнуть, что лечение вертикальной резцовой дизокклюзии в постоянном прикусе длительное и не всегда дает положительный эффект. Поэтому необходимо раннее выявление и раннее лечение.

Прогноз лечения вертикальной резцовой дизокклюзии во многом зависит от типа роста ЗЧС. При горизонтальном типе роста лицевого отдела черепа, когда угол между основаниями верхней и нижней челюсти менее 25*, возможен благоприятный прогноз лечения, так как при этом величина вертикальной щели в процессе лечения уменьшается. При вертикальном типе роста лицевого отдела черепа, когда угол между основаниями верхней и нижней челюсти более 25*, возможны трудности лечения. В таких случаях требуется длительный ретенционный период. В наиболее тяжелых случаях прибегают к хирургическому лечению.

Глубокая резцовая окклюзия и глубокая резцовая дизокклюзия

В норме верхние фронтальные зубы перекрывают нижние не более чем на 1/3, и между ними имеется режуще-бугорковый контакт. При увеличении глубины перекрытия в области фронтальных зубов более чем на 1/3 высоты коронки, а также нарушении их правильного смыкания, формируется аномалия окклюзии в вертикальной плоскости. При этом режущие края нижних резцов проскальзывают мимо небных бугорков верхних резцов и соприкасаются с их небными поверхностями у шеек (глубокая резцовая окклюзия), или же касаются слизистой оболочки твердого неба, оставляя на ней отпечатки (глубокая резцовая дизокклюзия). Как самостоятельная аномалия глубокая резцовая окклюзия и дизокклюзия встречаются редко; в большинстве случаев осложняют дистальную окклюзию и реже - мезиальную окклюзию.

...