Ортодонтия

Этиология

-наследственная особенность строения лицевого скелета;

-пренатальная патология (травмы,инфекционные болезни матери во время беременности, авитаминоз и др.;

-болезни раннего детского возраста;

-неправильное искусственное вскармливание, которое приводит к превалированию развития мышц, поднимающих нижнюю челюсть над мышцами, выдвигающими нижнюю челюсть;

-значительный перерыв в сроках прорезывания верхних и нижних резцов(несвоевременность прорезывания);

-чрезмерное развитие резцовой или межчелюстной кости;

-кариозное или некариозное поражение твердых тканей боковых зубов, приводящее к потере коронковой части;

-чрезмерное стирание молочных зубов в боковых участках;

-ранняя потеря временных моляров, первых постоянных моляров или вторых боковых зубов;

-вредные привычки(сосание и прикусывание нижней губы, пальцев, различных предметов), вызывающие отклонение передних зубов, нарушение режущих контактов с зубами-антагонистами, что приводит к снижению высоты прикуса, установлению первых постоянных моляров на неправильном окклюзионном уровне и недоразвитию альвеолярных отростков в боковых участках. Нарушение контактов между передними зубами (несмыкание зубов) обусловливает зубоальвеолярное удлинение в этом участке.

-изменение расположения передних зубов, зубоальвеолярное удлинение;

-увеличение верхнего зубного ряда при наличии сверхкомплектного зуба, диастемы верхней челюсти, временных задержавшихся моляров, макродентии на верхней челюсти или укорочения нижнего зубного ряда при ретенции или адентии отдельных зубов (чаще вторых премоляров), микродентии на нижней челюсти, нарушении последовательности прорезывания верхних и нижних временных зубов или сроков прорезывания постоянных зубов.

Клиника

Морфологические нарушения:

Зубоальвеолярное удлинение во фронтальном участке и зубоальвеолярное укорочение в боковых отделах обеих челюстей.

Различают три степени глубокого резцового перекрытия, которые определяют по отношению к высоте коронок центральных резцов:

от 1/3 до 2/3 их высоты;

от 2/3 до 3/3;

больше 3/3.

Лицевые признаки:

-высота нижней трети лица уменьшена;

-резко выражена подбородочная и носогубные складки;

-вывернута нижняя губа;

-уменьшение угла нижней челюсти;

-Rg-логически: глубокие суставные ямки, крутой и удлиненный скат суставных бугорков;

Внутриротовые признаки:

-верхние резцы перекрывают нижние более, чем на одну треть;

-режуще-бугорковый контакт у резцов отсутствует;

-возможно травмирование слизистой оболочки неба нижними резцами;

-зубоальвеолярное удлинение во фронтальном отделе нижней челюсти:

-зубоальвеолярное укорочение в боковых отделах обеих челюстей;

-взаимоотношение первых постоянных моляров по I классу

Энгля;

Функциональные нарушения:

-снижение жевательной эффективности;

-ограничение сагиттальных движений нижней челюсти;

-перегрузка фронтальных зубов и травмирование слизистой оболочки неба;

-нарушение произношения звуков;

-эстетические нарушения;

-предрасположенность к возникновению артритов и пародонтоза.

Диагностика

Диагноз ставится на основании анамнеза, клинического обследования больного, изучения диагностических моделей челюстей, антропометрического изучения челюстей и лица, изучения боковых телерентгенограмм головы, электромиограмм жевательных и мимических мышц, оценки данных ортопантомографического исследования челюстей.

Для диагностики глубокого прикуса необходимо изучить:

-мезиодистальные размеры коронок верхних (SI) и нижних (Si) резцов, их сумму;

-соответствие суммы мезиодистальных размеров коронок верхних и нижних резцов - индекс Тонна (1,35);

-глубину резцового перекрытия;

-величину сагиттальной щели между верхними и нижними центральными резцами;

-длину переднего отрезка зубных рядов по Коркхаузу;

-ширину зубных дуг по А.Пону ( с поправками по Линдер-Харту);

-боковые телерентгенограммы головы (по А.М.Шварцу при глубоком прикусе наблюдается уменьшение базального угла, положение плоскости МТI почти горизонтальное).

Различают 2 формы глубокой резцовой окклюзии и дизокклюзии:

1. Зубоальвеолярная. Проявляется морфологическими нарушениями в пределах зубных рядов и альвеолярного отростка.

2. Скелетная. Проявляется морфологическими изменениями не только в пределах зубных рядов, но и в развитии лицевого скелета.

Лечение

Лечение глубокой окклюзии и дизокклюзии наиболее эффективно в периоды прорезывания молочных зубов, первых постоянных моляров, смены молочных резцов постоянными, прорезывания вторых постоянных моляров.

Основные задачи лечения:

-устранение причин, которые препятствуют зубоальвеолярному удлинению в области боковых зубов и разобщение их;

-создание препятствия для зубоальвеолярного удлинения в области фронтальных зубов;

-исправление формы зубных дуг, аномалий положения отдельных зубов;

-нормализация положения нижней челюсти и роста обеих челюстей;

Имеющиеся нарушения устраняют различными способами и методами, избираемыми с учетом вызвавших их причин, периода формирования прикуса, его соответствия возрасту пациента.

Устранение причины аномалии:

-санация полости рта;

-оздоровление носоглотки;

-нормализация дыхания;

-устранение вредных привычек;

-своевременное протезирование;

-нормализация жевания и глотания

Лечение в период временного прикуса

-Жевание твердой пищи (сырые фрукты, овощи, черствый хлеб и т.п.) для стимуляции нормального развития челюстей, альвеолярных отростков и зубных рядов;

-Восстановление коронок временных моляров в случае их кариозного разрушения с помощью пломб, вкладок, тонкостенных коронок;

-Профилактические съемные протезы при ранней потере молочных моляров;

-Устранение вредных привычек;

-Пластика уздечки языка по показаниям;

-Миогимнастика для развития мышц, выдвигающих нижнюю челюсть;

-Трейнеры;

Лечение во II периоде временного и I периоде сменного прикуса

Во II периоде временного и I периоде сменного прикуса, т.е. от 5,5 до 9 лет, необходимо проводить активное ортодонтическое лечение, разобщение боковых зубов. При прорезывании первых постоянных моляров способствует зубоальвеолярному удлинению их до соприкосновения с антагонирующими зубами, что ведет к уменьшению глубины резцового перекрытия.

Для разобщения боковых зубов может быть использована съемная пластинка на верхнюю челюсть с накусочной площадкой для упора нижних передних зубов. Для устранения смещения нижней челюсти вперед и в сторону накусочную площадку делают не гладкой, а с отпечатками режущих краев резцов и бугров клыков противоположной челюсти. Разобщают зубы на 2 мм выше физиологического покоя.

Лечение в период сменного прикуса

В сменном прикусе для лечения глубокой окклюзии и дизокклюзии применяют пластинки с наклонной плоскостью, с накусочной площадкой, с вестибулярной дугой, моноблоки, регулятор функции Френкеля 11 типа, пластинку Катца, аппарат Хургиной, Гуляевой, расширяющие пластинки, аппарат Башаровой.

Лечение в период постоянного прикуса

В постоянном прикусе применяются вышеописанные аппараты, а также внутриротовые несъемные ортодонтические дуговые аппараты - эджуайс-техника (брекет-системы). Эти аппараты применяют в сочетании со съемной пластинкой для верхней челюсти с накусочной площадкой, с накусочными брекетами на небные поверхности верхних резцов, с модифицированным аппаратом Башаровой для лечения глубокого прикуса, с разобщением прикуса на молярах.

Длительность и успех ортодонтического лечения зависит от периода формирования прикуса, степени выраженности глубокой резцовой окклюзии и дизокклюзии, сопутствующих аномалий зубов, зубных рядов, прикуса и общих нарушений развития организма. Прогноз лечения благоприятный, если оно предпринято в начальном периоде сменного или постоянного прикуса, в процессе лечения устранены не только морфологические, но и функциональные нарушения и глубокая окклюзия и дизокклюзия не является семейной особенностью.

На результат лечения влияет также тип роста лицевого отдела черепа. При горизонтальном типе роста, когда угол между основаниями верхней и нижней челюсти менее 25*, прогноз лечения неблагоприятный. При вертикальном типе роста, когда угол между основаниями верхней и нижней челюсти более 25* прогноз лечения благоприятный.

Тема Диагностика и лечение трансверзальных аномалий окклюзии. Классификация, этиология, патогенез, принципы лечения

Аномалии смыкания зубных рядов в трансверзальном направлении называют перекрестной окклюзией, при которой верхний или нижний зубной ряд располагается вестибулярно или орально относительно противоположного зубного ряда, имеющего правильную форму и нормальные размеры.

По классификации Калвелиса относится к III классу. По классификации Персина перекрестная окклюзия в боковом участке подразделяется на:

1) вестибулоокклюзию

2) палатиноокклюзию

3) лингвоокклюзию (одно- и двусторонние), а во фронтальном участке на:

1) переднюю перекрестную окклюзию и

2) переднюю перекрестную дизокклюзию.

Этиология

наследственность, неправильное положение ребенка во время сна (на одном боку, подкладывание руки, кулака под щеку), атипичное расположение зачатков зубов и их ретенция, задержка смены молочных зубов постоянными, нарушение последовательности прорезывания зубов, нестершиеся бугры молочных зубов, неравномерные контакты зубных рядов, бруксизм, гемиатрофия лица, травма, воспалительные процессы и обусловленные ими нарушения роста челюстей, анкилоз височно-нижнечелюстного сустава, одностороннее укорочение или удлинение ветви нижней челюсти, односторонний чрезмерный рост тела челюсти или задержка роста, остаточные дефекты на небе после уранопластики, новообразования, нарушения кальциевого обмена в организме (рахит, эндокринные сдвиги в организме), заболевания носоглотки, ротовой тип дыхания, искривление носовой перегородки, врожденные аномалии, связанные с несимметричным развитием челюстей (расщелины губы, альвеолярного отростка и неба и др.), кариес и его осложнения.

Клиника

Перекрестная окклюзия бывает одно- и двусторонней. В возникновении ее может быть повинен как один зубной ряд (верхний или нижний), так и оба зубных ряда, а также челюстные кости.

Различают следующие разновидности перекрестной окклюзии:

1)зубоальвеолярная - сужение или расширение зубоальвеолярной дуги одной челюсти, сочетание нарушений на обеих челюстях;

2)гнатическая - сужение или расширение базиса челюсти (недоразвитие, чрезмерное развитие);

3)суставная - смещение нижней челюсти в сторону (параллельно срединно-сагиттальной плоскости или диагонально).

Перечисленные разновидности перекрестной окклюзии могут быть как односторонними, так и двусторонними.

Для перекрестной окклюзии характерны следующие лицевые признаки: асимметрия лица, степень которой зависит от выраженности и формы аномалии, одно- или двусторонней патологии, протяженности и степени и нарушения смыкания зубных рядов, зубоальвеолярной или скелетной формы аномалии; нарушение конфигурации лица, смещение подбородка в сторону средней линии губ и скошенность подбородка.

При палатиноокклюзии небные бугорки верхних боковых зубов находятся орально от продольных фиссур боковых нижних зубов из-за уменьшения поперечных размеров верхнего зубного ряда.

При лингвоокклюзии, сформированной за счет сужения нижнего зубного ряда, небные бугорки верхних боковых зубов при смыкании смещаются в щечную сторону от продольных фиссур нижних боковых зубов, что ведет к контакту с щечными бугрорками премоляров и моляров нижней челюсти.

Для вестибулоокклюзия характерно увеличение размера верхнего и нижнего зубных рядов в трансверзальном направлении. Вестибулоокклюзия бывает как одно-, так и двусторонней.

Функциональные нарушения при всех разновидностях перекрестной окклюзии:

-нарушение функции жевания;

-дисфункции ВНЧС;

-функциональная недостаточность жевательных мышц из-за неправильных взаимоотношений антагонирующих зубов;

-бруксизм;

-блокирование нижней челюсти и нарушение ее боковых движений.

-иногда неправильное глотание и нечеткость речи;

Перекрестная окклюзия может осложняться аномалиями зубов, зубных рядов, челюстей, а также аномалиями окклюзии в сагиттальной и вертикальной плоскостях. Односторонняя палатиноокклюзия наиболее частосочетается с мезиальной окклюзией и обратной резцовой дизокклюзией, а лингвоокклюзия - с дистальной и глубокой окклюзией.

Диагностика

Диагноз перекрестной окклюзии ставится на основании:

-клинического обследования пациента (жалобы на прикусывание слизистой оболочки щек, несоответствие расположения уздечек верхней и нижней губ, выраженная асимметрия лица, жалобы на боли в области ВНЧС, скученное положение резцов, несоответствие размеров зубных рядов);

-сбора анамнеза (наследственность, положение головы во время сна, вредные привычки, травмы челюстно-лицевой области, врожденные заболевания, осложненный кариес боковых зубов, воспалительные процессы в альвеолярном отростке);

-общего осмотра, осмотра лица и полости рта;

-пальпации ВНЧС при опускании и поднимании нижней челюсти;

-измерения размеров зубов, ширины зубных рядов и апикальных базисов(по методам Пона, Линдера-Харта, Н.Г.Снагиной);

-изучения ОПТГ И ТРГ в прямой проекции.

Палатиноокклюзия формируется за счет:

-несоответствия поперечных размеров боковых зубов - микродентии верхней челюсти;

-несоответствия количества боковых зубов - гиподентии верхних;

-несоответствия поперечных размеров зубных рядов, апикальных базисов челюстей, а именно - сужения верхнего зубного ряда и апикального базиса верхней челюсти.

Лингвоокклюзия формируется за счет:

-диспропорции поперечных размеров боковых зубов - микродентии нижней челюсти;

-диспропорции количества боковых зубов - гиподентии нижних;

-диспропорции поперечных размеров зубных рядов, апикальных базисов, тел челюстей-сужения нижнего зубного ряда, апикального базиса, тела нижней челюсти;

-привычного латерального положения нижней челюсти (при смещении нижней челюсти влево образуется лингвоокклюзия справа).

Вестибулоокклюзия формируется за счет:

-макродентии верхних или нижних боковых зубов;

-гипердентии боковых зубов;

-вестибулярного положения премоляров и моляров;

-расширения верхнего или нижнего зубного ряда, апикального базиса, тела верхней или нижней челюсти.

Лечение

Лечение перекрестной окклюзии зависит от ее разновидности, этиологии, а также возраста пациента. В первую очередь нормализуют ширину верхнего и нижнего зубных рядов путем одностороннего или двустороннего их расширения, сужения, а также установления нижней челюсти в правильное положение. Устранять перекрестную окклюзию необходимо как можно раньше во избежание асимметричного развития лицевого скелета и височно-нижнечелюстных суставов.

Лечение в период временного прикуса:

- укрепление общего состояния организма,

- нормализация носового дыхания,

- устранение вредных привычек,

- санация полости рта,

- сошлифовывание нестершихся бугров молочных зубов,

- миогимнастика,

- односторонняя внеротовая давящая повязка в сочетании с разобщением прикуса,

- разобщение прикуса на коронках или каппах,

- пластинки с наклонными плоскостями в боковых участках, расширяющие пластинки,

- активаторы Андрезена-Гойпля, регуляторы функции Френкеля.

Лечение с помощью ФР наиболее эффективно в конечном периоде временного и начальном периоде сменного прикуса. При палатиноокклюзии регулятор делают так, чтобы боковые щиты прилегали к коронкам и альвеолярному отростку нижней челюсти и не касались их в области верхней челюсти с одной стороны при односторонней палатиноокклюзии или с двух сторон при двусторонней; при лингвоокклюзии соотношение боковых щитов и зубоальвеолярных участков должно быть обратным.

При изготовлении аппаратов для лечения перекрестной окклюзии необходимо определить конструктивный прикус. Для этого разобщают зубные ряды на стороне деформации, чтобы облегчить их расширение или сужение и устанавливают нижнюю челюсть в правильное положение при ее боковом смещении, чтобы центральные линии на верхней и нижней челюсти совпадали по вертикали.

Лечение в период сменного прикуса

В сменном прикусе применяют те же профилактические и лечебные мероприятия, что и в предыдущем периоде. Можно также применять коронки Катца, аппарат Дубивко с упругой полудугой, дугу Энгля с межчелюстной тягой, аппарат Башаровой с пружинящей наклонной плоскостью.

Лечение в период постоянного прикуса

Лечение в постоянном прикусе более трудное и длительное. Часто приходится аппаратурное лечение сочетать с хирургическим методом - удалением отдельных зубов, компактоостеотомией, операцией. Из ортодонтических аппаратов чаще всего используют механически действующие аппараты: эджуайс-технику (брекет-системы), каппы с небными винтами, пластинки с упругими полудугами; из комбинированных аппаратов чаще других используется аппарат Башаровой.

При односторонней палатиноокклюзии задачей ортодонтического лечения является одностороннее расширение верхнего зубного ряда. Это лучше всего достигается с помощью небной пластинки с винтом для одностороннего расширения верхней челюсти, окклюзионными накладками в боковом участке на стороне правильного смыкания верхней челюсти и нижней челюсти и разобщением на стороне сужения верхнего зубного ряда. Необходимо, чтобы окклюзионные накладки были с отпечатками зубов-антагонистов для увеличения опоры. Активация расширяющего винта проводит к одностороннему расширению верхнего зубного ряда.

При двусторонней палатинооклюзии необходимо зубные ряды разобщить с обеих сторон, за счет окклюзионных накладок без наличия окклюзионных отпечатков. В результате активации ортодонтического винта происходит двустороннее расширение верхнего зубного ряда. Также можно использовать для лечения двусторонней палатинооклюзии пружинный стальный небный расширяющий аппарата Quadhelix.

При односторонней лингвоокклюзии задачей ортодонтического лечения является одностороннее расширение нижнего зубного ряда. Для этого необходимо изготовить пластинку на нижнюю челюсть с окклюзионными накладками и отпечатками зубов-антагонистов на стороне правильного смыкания зубных рядов и разобщением на стороне сужения нижнего зубного ряда. Одностороннее расширение нижнего зубного ряда происходит за счет активации расширяющего винта.

При двусторонней лингвоокклюзии задачей ортодонтического лечения является двустороннее расширение нижнего зубного ряда. Это достигается с помощью пластинки на нижнюю челюсть с окклюзионными накладками с обеих сторон без отпечатков зубов-антагонистов и расширяющим винтом. Активация винта способствует двустороннему расширению нижнего зубного ряда.

При двусторонней вестибулоокклюзии задача лечения заключается в уменьшении трансверзального размера «повинного» верхнего или нижнего зубного ряда. При вестибулоокклюзии, обусловленной чрезмерным развитием верхнего зубного ряда, необходимо изготовить пластинку на верхнюю челюсть с окклюзионными накладками без отпечатков зубов-антагонистов. Трансверзальное сужение верхнего зубного ряда осуществляется за счет обратной активации винта, так как винт поставлен в аппарате в раскрученном состоянии.

Лечение перекрестной окклюзии в постоянном прикусе лучше всего проводить брекет-системами с использованием перекрестных межчелюстных эластических тяг.

Тема Зубочелюстные аномалии при врожденных пороках челюстно-лицевой области. Этиология, классификация, ортодонтическое лечение

Различают расщелины лица, верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба. Существует несколько классификаций врожденной расщелины верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба. В этих классификациях представлены виды расщелин верхней губы, виды расщелин мягкого и твердого неба, односторонние и двусторонние врожденные расщелины губы, альвеолярного отростка и неба.

Этиология врожденных расщелин в челюстно-лицевой области выяснена не полностью. На возникновение расщелин влияют как эндогенные, так и экзогенные факторы, в результате которых не наступает к двум месяцам внутриутробного развития срастания отростков, которые участвуют в образовании лица и верхней челюсти.

Ортодонтическое лечение проводят с учетом вида расщелины, возраста больного, применявшихся способов хирургического лечения.

Основные задачи лечения детей с врожденной патологией

1. Восстановление нарушенных функций (жевания, глотания, дыхания, речи).

2. Стимулирование роста и развития верхней челюсти.

3. Предоперационная ортодонтическая помощь для механического закрытия операционной раны на небе, удерживание йодоформных тампонов, формирование свода неба.

4. Нормализация прикуса.

Изолированная врожденная расщелина губы и альвеолярного отростка.

При расщелине верхней губы (ее красной каймы и кожи, но при сохранении кожной перемычки, в области основания носа) аномалии прикуса наблюдаются редко и чаще всего выражаются в небном смещении верхних резцов на стороне расщелины. Аномалии положения отдельных зубов устраняются по общепринятой методике.

При расщелине верхней губы и альвеолярного отростка обычно наблюдаются уплощение фронтального участка верхней зубной дуги, поворот вокруг оси центрального резца, граничащего с расщелиной, отсутствие бокового резца и наличие сверхкомплектных зубов в области расщелины.

Ортодонтическое лечение заключается в удалении по показаниям сверхкомплектных зубов, исправлении положения передних зубов, замещении дефекта альвеолярного отростка и бокового резца путем протезирования, наблюдением за формированием постоянного прикуса.

Изолированная расщелина неба.

При врожденной расщелине неба детям необходим в постоянный врачебный контроль и помощь специалистов различного профиля. Эта помощь должна оказываться ребенку с момента рождения до полного формирования костей лицевого скелета. В комплекс врачебных мероприятий входит хирургическая, ортодонтическая помощь, а также помощь специалистов других профилей - логопедов, оториноларингологов, фониатров, педиатров, психоневрологов и др.

Имеющееся у ребенка сообщение между ротовой и носовой полостями, при врожденной расщелине неба, затрудняет сосание, глотание, дыхание, а в дальнейшем речь и жевание. Этот дефект может быть закрыт протетическим или хирургическим путем.

При расщелине язычка или всего мягкого неба зубочелюстные аномалии обычно выражены нерезко. Для восстановления функций зубочелюстной системы, роста и развития челюстей показано хирургическое лечение - велопластика.

При расщелине мягкого и твердого неба из-за значительного нарушения функций зубочелюстной системы (дыхания, глотания, речи, жевания), а также миодинамического равновесия со стороны мышц, окружающих зубные ряды, развивается сужение верхнего зубного ряда, углубляется резцовое перекрытие, изменяется расположение передних зубов. Ортодонтическое лечение должно быть направлено на устранение перечисленных аномалий. Для закрытия дефекта неба используют по показаниям обтураторы, преформированные пластинки и делают операцию - уранопластику.

Обтуратор имеет вид съемной пластинки, охватывающей альвеолярные отростки и перекрывающей дефект на небе до границы дистальных отделов альвеолярных отростков верхней челюсти или границы твердого и мягкого неба. Оттиск для его изготовления снимается альгинатной массой в условиях челюстно-лицевого отделения. При этом обязательно присутствие анестезиолога для предупреждения аспирации при отрыве кусочка оттискной массы.

Ребенка держат вертикально, индивидуальную оттискную ложку после затвердевания альгината выводят из полости рта в следующей последовательности: дистально-вниз к языку-наружу. Альвеолярные отростки должны быть отражены на оттиске до переходной складки, а зона несращения - до границы мягкого и твердого неба. Срок пользования обтуратором - вплоть до проведения хирургической операции на небе. Действия ортодонта после пластики неба должны быть направлены на профилактику сужения верхней челюсти. В период временного и раннего сменного прикуса преимущество отдается съемной аппаратуре с различными типами винтов. Для расширения верхней челюсти, кроме съемных аппаратов в этот возрастной период можно применять несъемные квадхеликсы (при наличии первых постоянных моляров).

В постоянном прикусе чаще всего используется несъемная брекет-техника. После достижения желаемого результата лечения обязательно изготовление ретенционного аппарата, который применяется в течение периода времени, в 2-3 раза превышающего период активного лечения.

Сквозная односторонняя расщелина губы, альвеолярного отростка и неба

При данной патологии наблюдаются типичные нарушения формы верхней челюсти: уплощается ее передний участок, нарушается симметрия верхней челюсти.

Раннее исправление формы верхней челюсти проводится по методу Мак-Нила.

Форму верхней челюсти исправляют у ребенка в возрасте до 3-х месяцев пластинкой с винтом или пружиной Коффина с внеротовыми отростками, которые, при помощи эластичной тяги прикрепляются к чепчику. Винт или пружину Коффина располагают в аппарате учитывая направление перемещения фрагментов верхней челюсти. Аппарат активируют через 3 дня. Затем, после исправления формы верхней челюсти, пластинку с винтом заменяют ретенционной пластинкой с внеротовыми отростками, которые крепятся эластичной тягой к чепчику. По мере прорезывания временных зубов в пластинке выпиливают для них ложе. Ребенок носит такой аппарат до хирургической операции-велопластике, которая проводится в 1 год 2 месяца. После операции изготавливают новую ретенционную пластинку, которая закрывает дефект твердого неба. Последующее ортодонтическое лечение по методу Мак-Нила проводится с целью стимулирования роста верхней челюсти по краям расщелины, что приводит к ее сужению. В 6-7 лет делают уранопластику. После радикальной уранопластики формируется свод неба стенсом, наслоенным на защитную пластинку. Через 1-1,5 мес пластинку заменяют съемным протезом, чтобы предотвратить сужение верхней челюсти. Рост верхней челюсти стимулируется с помощью пластинки, в базис которой вводится трехмерный винт Бертони, что способствует перемещению передних зубов в вестибулярном направлении, а боковых в трансверзальном. Также необходимо следить за ростом нижней челюсти, задерживая его. На этапах к ортодонтическому лечению присоединяется хирургическое (удаление сверхкомплектных зубов), а также логопедическое.

Ортодонтическое лечение производится различными типами съемной (в молочном, раннем сменном прикусе) и несъемной (в позднем сменном и постоянном прикусе) аппаратуры в сочетании, по показаниям, с внеротовыми аппаратами - подбородочной пращой и лицевой маской.

По достижении желаемого результата лечения обязательно производится протезирование дефекта зубного ряда.

Сквозная двусторонняя расщелина губы, альвеолярного отростка и неба

При данной аномалии передние участки боковых фрагментов верхней челюсти смещаются орально, что ведет к симметричной деформации верхней челюсти и ее наибольшему сужению в области клыков и первых молочных моляров. Межчелюстная кость смещается вестибулярно и нередко бывает повернута вокруг оси, а ее расположение влияет на степень сужения верхней челюсти.

Двустороннее сквозное несращение верхней губы и неба является более сложным для хирургического и ортодонтического лечения, чем предыдущие виды несращений. Анатомически альвеолярный отросток верхней челюсти при таком дефекте состоит из трех фрагментов - двух боковых и срединного - межчелюстной кости. Устранение деформации верхней челюсти начинают с ее неравномерного расширения, а именно большего в переднем участке и меньшего - в боковых. С этой целью применяется метод Мак-Нила и съемный аппарат с винтом, пружиной Коффина для установления в правильное положение боковых фрагментов верхней челюсти и межчелюстной кости.

Раннее ортодонтическое лечение преследует следующие цели:

-предупредить сужение верхней челюсти;

-переместить межчелюстную кость, создать благоприятные условия для хейло- и уранопластики;

-предупредить развитие в дальнейшем челюстно-лицевых деформаций.

Конструкции используемых ортодонтических аппаратов очень разнообразны - от простейшей давящей повязки на межчелюстную кость,применяемой с давних времен, до преформированной пластинки, которая не только разобщает носовую и ротовую полости, но и стимулирует рост недоразвитых и слаборазвитых фрагментов верхней челюсти, изменяя их положение.

После хейлопластики и уранопластики при двусторонних несращениях используются те же типы лечебных аппаратов, что и при других видах несращений, часто - несъемной ортодонтической аппаратурой.

Зубочелюстное протезирование при дефектах верхней челюсти, обусловленных врожденной расщелиной

По данным ряда авторов ( М.М. Ванкевич, Л.В.Ильина - Маркосян, З.И.Часовская и др.) считается возможным закрывать дефект неба путем протезирования. Во время кормления детей грудного возраста рекомендуется применение пластинки из эластичной пластмассы, закрывающей дефект, а детям трех лет и старше изготовление обтураторов. Наиболее целесообразным считается «плавающий» обтуратор типа Кеза. Это пластинка, плотно прилегающая к твердому небу и дну носовой полости и закрывающая собой дефект верхней челюсти. Обтуратор способствует разобщению носовой и ротовой полости, что препятствует раздражению пищей слизистой оболочки носа и предотвращает евстахеиты, нормализует функцию глотания, дыхания, речи, жевания.

В настоящее время для оказания специализированной помощи таким детям в стране существует сеть лечебно-профилактических центров. Диспансеризация и поэтапная реабилитация детей с врожденными расщелинами губы и неба основывается на сочетании лечебных, логопедических и психологических мероприятий, которые проводятся в течение роста ребенка до 14-15 лет. Эта работа осуществляется хирургом-стоматологом, ортодонтом, логопедом, медицинским генетиком, отоларингологом, методистом по лечебной гимнастике, психологом, а при необходимости, и другими специалистами.

Основные задачи комплексного воздействия на дефект в этот достаточно долгий период времени состоят в следующем:

Устранение хирургическим путем анатомических нарушений (иногда в несколько этапов). Рекомендуется ранняя пластика губы - новорожденным и до 4-6 месяцев, в зависимости от медицинских показаний. Пластика неба и дополнительные косметические операции должны быть закончены в дошкольном возрасте. Ортодонтическое исправление деформации верхней челюсти и постоянный контроль за предотвращением вторичных деформаций. Общеукрепляющее лечение и своевременная отоларингологическая санация (дети склонны к частым отитам). Ранняя логопедическая помощь для развития нормального речевого дыхания и правильной артикуляции; коррекция нарушений звукопроизношения, назального (носового) оттенка голоса; тщательный контроль за общим речевым развитием ребенка и своевременное устранение в развитии фразовой речи, лексического запаса; подготовка к обучению в общеобразовательной школе.

Тема Зубочелюстное протезирование у детей и подростков. Этапы изготовления

Раннее разрушение и потеря не только постоянных, но и молочных зубов встречается нередко, что можно рассматривать как следствие недооценки значения молочных зубов для здоровья детей и развития постоянного прикуса.

Главными причинами раннего разрушения зубов в детском возрасте и их потери являются:

- кариес и его осложнения,

- травмы, адентия,

- местные воспалительные процессы,

- ретенция.

Несмотря на то, что молочные зубы временные, необходимо сохранение их до физиологической смены постоянными зубами. Это важно для правильного формирования постоянного прикуса, а также для нормального развития организма ребенка и его жизненно важных функций - дыхания, жевания, глотания, речи.

От состояния зубов зависит работоспособность жевательных мышц, устойчивость периодонта, полноценность структуры челюстных костей и их альвеолярных отростков. Перечисленные элементы зубочелюстной системы нуждаются в упражнении, которые они получают во время разжевывания твердой пищи. Такое упражнение особенно важно в детском возрасте.

Ранняя потеря молочных зубов отрицательно влияет на формирование челюстей и конфигурацию лица прежде всего потому, что изменяется положение языка. Язык устремляется в область дефекта, появляется привычка прикусывания или сосания языка, трудно устранимые в процессе дальнейшего лечения. Отсутствие верхних молочных резцов приводит к заметному уплощению верхней губы и выстоянию нижней губы, отодвигаемой нижними резцами под давлением языка.

Для правильного формирования челюстей и прикуса особенно важно сохранение молочных моляров до периода смены их постоянными-премолярами. Как уже говорилось, для общего физического развития ребенка необходимо достаточно питания и тщательное пережевывание пищи. При отсутствии молочных моляров жевание пищи нарушается в значительной степени.

В случаях преждевременной потери молочных моляров соседние зубы перемещаются в сторону свободного промежутка. В результате сокращается место для премоляров, и они не могут правильно установиться в зубном ряду. Особенно нежелательно раннее удаление вторых молочных моляров, после которого обычно происходит мезиальное перемещение первых постоянных моляров. Это может быть причиной ретенции вторых моляров.

Если первые постоянные моляры вследствие раннего удаления молочных моляров перемещаются или наклоняются мезиально, премоляры прорезываются также с мезиальным наклоном. При этом первые премоляры нередко занимают место молочных клыков, а постоянные клыки прорезываются вне зубной дуги, чаще вестибулярно. При отсутствии молочных моляров на одной челюсти премоляры, прорезывающиеся на другой челюсти, достигают уровня противоположного альвеолярного отростка. Таким образом возникает зубо-альвеолярное удлинение. В дальнейшем это препятствует полному прорезыванию премоляров - антагонистов, которые остаются укороченными.

Молочные моляры являются опорой прикуса. При раннем их разрушении или потере прикус снижается, нижняя челюсть остается в дистальном положении и все больше смещается назад. Так возникает глубокая резцовая окклюзия и дизокклюзия.

В других случаях отсутствие молочных моляров вынуждает ребенка во время жевания пищи смещать нижнюю челюсть вперед или в сторону, закрепляется привычка жевания передними зубами. Вследствие чего постоянно устанавливается мезиальная окклюзия или перекрестная окклюзия со смещением нижней челюсти вперед или в сторону.

Поэтому в случаях ранней потери молочных зубов следует замещать образовавшиеся дефекты детскими съемными протезами с учетом возраста ребенка и сроков смены молочных зубов постоянными.

Общие требования предъявляемые к детским протезам

1. Должны быть простыми по конструкции и недорогими по цене.

2. Не должны препятствовать росту и развитию челюстей.

3. Не должны затруднять прорезывание постоянных зубов.

4. При наложении несъемных конструкций - максимальное щажение твердых и окружающих зуб мягких тканей.

5. Должны максимально восстанавливать функцию.

6. Конструкции должны быть эстетическими и не должны ухудшать гигиеническое состояние полости рта.

7. Не должны вызывать аллергическую реакцию.

Протезирование в детском возрасте показано прежде всего для сохранения имеющихся зубов и нормальной функции всех органов зубочелюстной системы, столь необходимой в период развития организма. Кроме того, замещать утерянные зубы у детей следует в целях предупреждения значительных и стойких деформаций прикуса. Детские протезы стимулируют рост беззубых участков челюстей и развитие зачатков постоянных зубов благодаря воспринимаемому через базис протеза перемежающемуся функциональному раздражению. Ранний возраст ребенка не должен служить препятствием к протезированию, а наоборот, заставляет специалиста быть более бдительным. В тоже время возраст ребенка обязывает применять такие конструкции протезов, которые не задерживают роста челюстей и формирования зубных рядов.

Протезирование после ранней потери молочных зубов следует развивать как помощь профилактическую, позволяющую восстанавливать правильные функции органов полости рта и предупреждать возникновение зубочелюстных деформаций.

Материалы для детских протезов должны быть безвредными, гигиеничными, легкими, податливыми к обработке и дешевыми. Также материалы должны быть неокисляющимися, хорошо полирующимися и не набухающими во влажной среде, легкость материала /малый удельный вес/. Большое значение в детской практике имеет, если принять во внимание, что челюсти у детей не вполне сформированы, а опорные зубы и ткани более чувствительны к нагрузке, чем у взрослых.

Применяя недорогие и недефецитные материалы, тем не менее нельзя снижать требования к их качеству и следует выбирать лишь те, которые проверены опытом и отвечают перечисленным требованиям.

Наиболее часто при протезировании в детском возрасте применяются съемные пластиночные протезы, которые изготавливаются из акриловых пластмасс или термопласта. Более широко распространено изготовление съемных пластиночных протезов из акриловых пластмасс благодаря доступности и простоте изготовления. Акриловая пластмасса, получившая наименование АКР-7, отличается хорошими свойствами, легкостью, слабой теплопроводностью, податливостью к обработке и эстетической эффективностью.

Но есть и недостатки. Акриловые пластмассы способны вызывать воспалительные и аллергические процессы в полости рта.

Съемные протезы из термопласта не вызывают аллергических процессов в полости рта. Их применяют при непереносимости акриловых пластмасс. Недостатками являются трудоемкий процесс изготовления, дорогостоящие материалы материалы. Кроме того, протезы из термопласта не поддаются изменению формы.

Детские съемные протезы должны сохранять пространство для будущих зубов и не должны мешать их росту, но кроме этого применяются с целью стимулирования развития беззубых участков челюсти, вызвать прорезывание ретенированных зубов, расширить зубную дугу, если она сужена. Как правило, детские сьемные протезы для детей делают без кламмеров, свободно прилегающими к небу или альвеолярному отростку. Необходимо избегать искусственной десны, которая охватывает альвеолярный отросток с вестибулярной стороны. Искусственную десну делают лишь тогда, когда в этом есть необходимость.

Границы съемных протезов определяются возрастными особенностями челюстей и зубных рядов. Так как эти протезы обычно безкламмерные, то для них требуются довольно большие базисные пластинки, которые лучше прилегают к протезному ложу. Кроме того, большие пластинки не опасны в смысле их проглатывания или попадания в дыхательные пути. На верхней челюсти дистальные границы протеза заканчиваются позади вторых молочных моляров или первых постоянных моляров, на нижней - пластинка также охватывает пятые молочные или шестые зубы.

У детей чаще, чем у взрослых, приходится наблюдается выраженный валик /торус/, препятствующий фиксации протеза. В таких случаях следует обходить торус, не покрывая его пластинкой, и делать закругленные «крылья», заканчивающиеся позади последних /пятых или шестых/ зубов. Эти крылья являются средством для фиксации протеза.

Срок пользования детскими съемными протезами зависит от возраста. Протезы меняются в возрасте до 11 лет-через 8-10 месяцев, от 11 до 15 лет-через 1-1,5 года, от 15 до 18 лет-через 1,5-2 года.

Раздвижные протезы применяют в тех случаях, когда зубы тесно расположены. Детские съемные протезы с винтами, пружинами, крючками и другими активными приспособлениями /протезы-аппараты/ должны хорошо удерживаться на челюстях, поэтому их делают с кламмерами. Сюда же относятся протезы с окклюзионными накладками, которые применяются с целью временного разобщения зубных рядов или воздействия на зубоальвеолярное удлинение.

Наиболее приемлемыми зубами для съемных протезов являются пластмассовые зубы. Они особенно удобны в тех случаях, когда протез применяют с целью ускорить прорезывание ретенированных зубов, так как они не препятствуют выпиливанию в пластмассах углублений и отверстий и до конца сохраняют видимость зубов. В то же время съемные протезы не задерживают роста челюстей, так как они не связывают зубной ряд, свободно прилегая к слизистой оболочке протезного ложа.

Из несъемных протезов для протезирования детей применяют вкладки, штифтовые зубы, коронки, несъемные профилактические аппараты и раздвижные мостовидные протезы.

В детской практике вкладки применяются как пломбы, восстанавливающие разрушенные зубы. У детей для фиксации вкладок никогда не препарируют интактные зубы, вкладки укрепляются только на зубах, имеющих дефекты. Препаровку полостей делают весьма осторожно, с учетом необходимости щадить ткани зубов.

У детей, чаще чем у взрослых, встречаются разрушенные верхние фронтальные зубы и первые моляры. Для восстановление тех и других показаны вкладки.

В результате травмы нередко происходит отлом режущего края или его угла у верхних фронтальных зубов. Из пломбировочного материала трудно создать форму угла зуба; края пломбы должны быть закругленными. Пломба здесь плохо удерживается. Выбор метода подготовки полости для вкладки и материала для его изготовления решается различно в зависимости от наличия в зубе живой пульпы, а также от величины дефекта, толщины поврежденного зуба, глубины прикуса, состояния жевательных зубов, т.е. от всей суммы условий, позволяющих предвидеть устойчивость вкладки.

Для штифтовых зубов пригодны в основном корни верхних фронтальных зубов, верхних премоляров и нижних клыков. Корни нижних резцов нельзя использовать для установки штифтовых зубов, так как они тонкие и поэтому легко могут быть перфорированы бором при расширении канала.

Корни должны иметь достаточную для укрепления длину и толщину штифта, быть вылеченными и устойчивыми. Для решения вопроса о пригодности корня для укрепления на нем штифтового зуба требуется не только клиническая, но и рентгенологическая проверка состояния корня и периодонта.

При наличии изменений в периапикальной области необходимо провести лечение корня с последующим пломбированием канала цементом. Пломбировать канал лучше одновременно с укреплением готового штифтового зуба. Преждевременное пломбирование канала цементом затрудняет его расширение при протезировании и не обеспечивает заполнения цементом верхушки корня.

Подготовка корней к протезированию заключается в механической очистке и химической обработке каналов. После этого можно временно заполнить верхушки каналов подготовленных корней какой-либо мягкой пастой. Патологические изменения в периапикальной области в виде разрежения костной ткани не должны служить противопоказанием к использованию корней в целях протезирования в детском возрасте. Укрепление на таких корнях штифтовых зубов возвращает периодонту нормальную нагрузку, способствующую регенерации его тканей. Как известно, каналы корней зубов детей имеют широкий просвет. При лечении зубов каналы их еще больше расширяются, и в результате нередко получается значительное истончение стенок корней. Укрепление на таких корнях штифтовых зубов представляет известные трудности.

Коронки, применяемые в клинике детского протезирования, можно условно разделить на временные и постоянные. К первым относятся профилактические коронки, которыми покрывают не кариозные зубы, например фронтальные зубы при отломе режущего края или его угла, чтобы сохранить пульпу. Временными коронками можно пользоваться для укрепления на интактных зубах несъемных профилактических аппаратов, предупреждающих смещение зубов. Временные коронки удаляют, когда бывает достигнута цель, для которых они предназначались, после чего не требуется покрытие этих зубов коронками. Постоянные коронки используются для покрытия кариозных зубов с целью предохранения их от дальнейшего разрушения, восстановления разрушенных зубов, для укрепления на запломбированных кариозных зубах несъемных протезов. Постоянные коронки по мере необходимости / износ коронки, обнажение шейки зуба/ заменяют новыми, т.е. зубы, на которых эти коронки были фиксированы, в дальнейшем должны постоянно быть покрыты коронками.

Мостовидные протезы, укрепленные на коронках, спаянных вместе, нельзя применять в детской практике, так как они задерживают рост челюстей. Для детей можно рекомендовать несъемные протезы только с односторонним укреплением или раздвижные. Мостовидный протез с односторонним креплением состоит из коронки, пластмассового зуба, замещающего дефект зубного ряда и небольшого отростка длинной 1,5-2 мм, расположенного в виде накладки на небной поверхности зуба, которая ограничивает дефект с другой стороны. Элементы раздвижного мостовидного представляют собой временные или постоянные коронки, штифтовые зубы, вкладки и искусственные зубы, замещающие отсутствующие естественные. Протез состоит из 2-х частей, подвижно соединенных между собой за счет отростка из квадратной или полукруглой проволоки длиной 3-4 мм и толщиной 1,5-2 мм, который входит в прямоугольное или полукруглое углубление на небной поверхности зуба. В процессе роста части протеза постепенно расходятся /между ними образуется щель/; таким образом, протез не препятствует росту челюсти.

Задвижки в детских протезах обеспечивают устойчивость звеньев протеза и в то же время дают им возможность раздвигаться в стороны вслед за естественным расширением зубной дуги. Для того, чтобы зубы имели возможность расходиться в сороны, задвижку надо располагать прямолинейно.

Таким образом, детские протезы способствуют правильному развитию зубного ряда и прикуса, не задерживают роста челюстей и предупреждают возникновение деформаций.

Тема Ретенция результатов лечения. Конструкции ретенционных аппаратов

Ретенция-это совокупность лечебных мероприятий, направленных на сохранение достигнутых результатов. В ретенционном периоде ткани пародонта и мягкие ткани, окружающие зубные ряды, губы и щеки с одной стороны, язык с другой адаптируются к новым физиологическим условиям.

После окончания активного ортодонтического или комплексного лечения ЗЧА обычно наблюдается подвижность зубов, несмотря на наличие множественных контактов между зубными рядами. Морфологические нарушения в челюстно-лицевой области устраняются быстрее, чем функциональные, поэтому необходимо обеспечивать устойчивость достигнутых результатов до полной нормализации функции жевательных и мимических мышц.

Для обеспечения ретенции результатов лечения используют как съемные, так и несъемные ретенционные ортодонтические аппараты.

После устранения сагиттальных и вертикальных аномалий окклюзии с помощью регуляторов функции Френкеля 1,2,3 типов, формирователей прикуса О.М. Башаровой, активаторов Андрезена-Гойпля, Кламмта и др. Эти же аппараты можно использовать в качестве ретенционных. Рекомендуют носить их от 2 до 4 месяцев в течение 16 часов, затем 2-4 мес только во время сна, в дальнейшем пользоваться ими через 1 и 2 ночи до достижения стабильных результатов лечения, завершения формирования постоянного прикуса и роста челюстей.

После снятия механически-действующих и функционально-направляющих аппаратов (пластинки с наклонными плоскостями, накусочными поверхностями винтами, вестибулярными дугами и пружинами различных конструкций, а также другими приспособлениями) обычно используют одночелюстные съемные пластиночные аппараты. При этом учитывают направление, в котором были перемещены зубы, чтобы предотвратить рецидив аномалии. С этой целью для увеличения площади соприкосновения ретенционной пластинки с зубами после расширения зубных рядов и вестибулярного перемещения зубов, небную и язычную поверхности перемещенных зубов необходимо покрывать пластмассой. Также учитывают глубина резцового перекрытия: если она больше желаемой, то на верхнечелюстной пластинке нужно сделать накусочную площадку для передних зубов нижней челюсти.

После устранения губно-щечного положения зубов используют вестибулярные дуги различных конструкций для обеспечения надежной фиксации зубов, расположенных между дугой и базисом аппарата. Вестибулярные дуги можно применять как для передних, так и для боковых зубов.

Завершая устранение сагиттальных аномалий окклюзии, целесообразно использовать одночелюстные съемные аппараты межчелюстного действия. После устранения дистальной окклюзии применяют верхнечелюстную пластинку с вестибулярной дугой на верхний зубной ряд и пластмассовой наклонной плоскостью под нижние передние зубы или нижнечелюстную пластинку с формирователем прикуса на верхний зубной ряд. После устранения мезиальной окклюзии-пластинку на нижнюю челюсть с вестибулярной дугой на нижний зубной ряд и пластмассовой наклонной плоскостью под верхние передние зубы или пластинку на верхнюю челюсть с формирователем прикуса на нижний зубной ряд.

Особое внимание необходимо обращать на конструирование ретенционного аппарата, применяемого после лечения вертикальной резцовой дизокклюзии. Следует предусмотреть детали, позволяющие изолировать язык от зубных рядов и предотвратить его попадание между зубами. Для этого используют съемные аппараты с упором для языка, выполненные из пластмассы или в виде изгибов проволоки в вертикальном или горизонтальном направлениях.

Наиболее труднее достичь ретенции зубов после их поворота по оси. С этой целью чаще всего применяют несъемные аппараты-кольцо на перемещенный зуб со штангами на вестибулярную и оральную поверхности соседних зубов с учетом направления их возможного возврата в прежнее положение, а также ретейнеры.

После завершения исправления ЗЧА несъемными назубными дуговыми аппаратами обычно наблюдается незначительная подвижность зубов, поэтому ретенционный аппарат должен быть изготовлен и припасован во рту в течение суток, чтобы предупредить рецидив аномалии. После лечения ЗЧА брекет-системами в качестве ретейнера можно использовать съемную пластинку с вестибулярной дугой. По показаниям действие дуги усиливают вестибулярным назубным пелотом из пластмассы. Такой ретенционный аппарат наиболее показан после лечения вертикальной резцовой дизокклюзии. Аналогичный съемный аппарат, но с накусочной площадкой, расположенной в переднем участке верхнего зубного ряда, можно использовать для ретенции результатов лечения глубокой резцовой окклюзии.

Чаще всего после лечения брекет-системами для предотвращения рецедива отдают предпочтение использованию несъмных ретейнеров различных конструкций.

Ретейнер оральный проволочный, который фиксируется на зубах с помощью композитного материала, готовят из скрученной лигатурной ортодонтической проволоки типа Respond или Tripliflex. Дуга Respond представляет собой круглую плетеную стальную дугу, состоящую из 6 прядей. Очень гибкая и мягкая дуга. Используется в качестве несъемного ретейнера в размерах сечения 0,170 и 0,190. Дуга Tripleflex представляет собой круглую плетеную стальную дугу, состоящую из 3 прядей. В связи с меньшим количеством прядей дуга немного более жесткая, чем Respond. Используется в качестве несъемного ретейнера в размере сечения 0,175.

Ретейнер устанавливается и фиксируюется с оральной стороны зубов при помощи отрезков лигатурной проволоки, выводимых на вестибулярную поверхность зубного ряда и закручиваемых после обхвата вестибулярной назубной дуги или брекетов. Такая фиксация ретейнера позволяет корригировать его расположение перед приклеиванием. Используется композитные материалы с высоким адгезивным коэффициентом.

...