Анестезии на верхней и нижней челюсти

Размещено на http://www.allbest.ru//

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра хирургической стоматологии

Реферат

Тема: Анестезии на верхней и нижней челюсти

Выполнил: Цыбикова Екатерина Игоревна

403 группа стоматологического факультета

Иркутск 2020



Введение

Местное обезболивание остается ведущим методом в амбулаторной хирургической стоматологии. Эффективность и безопасность обезболивания зависят не только от техники анестезии, но и от правильного выбора местного анестетика исходя из особенностей его фармакокинетики и фармакодинамики, вазоконстриктора, концентрации этих компонентов.

По химическому строению местные анестетики - слабые основания, выделяют две их группы.

* К группе сложных эфиров относят прокаин (новокаин*), бензокаин (анестезин*), тетракаин (дикаин). Эфирные связи нестойки, анестетики этой группы гидролизуются эстеразами, в том числе бутирилхолинэстеразой (или псевдохолинэстеразой) тканей и плазмы крови, имеют небольшой период полувыведения и действуют коротко. В настоящее время применяют в стоматологии редко.

* К группе амидов относят артикаин, пиромекаин (бумекаин*), бупивакаин (маркаин*), лидокаин, тримекаин, мепивакаин, ропивакаин. Препараты этой группы метаболизируются микросомальными ферментами печени, инактивируются они медленнее и действуют более длительно. Местные анестетики группы амидов действуют более длительно, лучше

диффундируют в ткани, реже вызывают аллергические реакции, обладают стойкостью при хранении и стерилизации. Большинство применяемых в настоящее время местных анестетиков относят к группе амидов.

Местные анестетики позволяют блокировать проведение болевого импульса на начальном этапе его возникновения, действуя на чувствительные нервные окончания, воспринимающие болевые стимулы. В отличие от большинства лекарственных средств, местноанестезирующие препараты должны действовать только в месте введения или нанесения на ткани. Эффекты, наблюдаемые после всасывания их в кровь, рассматриваются как нежелательные, т.е. побочные. Абсорбция местных анестетиков зависит от дозы, концентрации, присутствия вазоконстриктора, места и скорости введения препарата.

После окончания действия местных анестетиков функция чувствительных нервных окончаний или проводников полностью восстанавливается. Местные анестетики снимают боль без выключения сознания и при сохранении контакта пациента с врачом.

Диффузия местных анестетиков через мембрану нервного волокна осуществляется по закону простой диффузии. Местный анестетик тем эффективнее, чем выше концентрация анестетика-основания на наружной мембране нервного волокна: чем выше концентрация препарата и ближе значения рКа анестетика к рН тканей, тем активнее идет его гидролиз, препарат действует быстрее и активнее. Наиболее высокая константа диссоциации у новокаина*, рКа которого составляет 8,9-9,1, поэтому в интактных тканях его гидролиз идет медленно и эффект развивается через 10-18 мин. У артикаина, лидокаина и мепивакаина рКа составляет 7,6-7,9, местная анестезия наступает через 1-5 мин.

При воспалении, когда в тканях наблюдается ацидоз, гидролиз препаратов ухудшается и наблюдается снижение их местноанестезирующей активности. Наличие в очаге воспаления гиперемии, повышение проницаемости сосудов и отёк тканей также способствуют уменьшению концентрации местного анестетика на месте введения и, соответственно, снижению его активности. Воспалительный инфильтрат увеличивает нервную проводимость, медиаторы воспаления (простагландины, брадикинин, серотонин и др.) снижают порог болевой чувствительности, способствуют снижению активности местных анестетиков при воспалении. Чем выше рКа анестетика, тем больше снижается его активность в условиях воспаления, меньше образуется анестетика-основания, способного проникать через мембрану нервного волокна. В связи с этим наименее активен при воспалении новокаин*, имеющий рКа = 8,9-9,1.

В стоматологической практике при местном обезболивании не используют большие объемы анестетиков, что позволяет применять их для проводниковой и инфильтрационной анестезии в виде растворов 2-4% концентрации, а для поверхностной анестезии - 2-10%.

Для инфильтрационной и проводниковой анестезии используют препараты, обладающие быстрым и сильным обезболивающим эффектом (лидокаин, мепивакаин, артикаин, реже прокаин). Для поверхностной анестезии целесообразно применять препараты, хорошо проникающие в ткани и воздействующие на чувствительные нервные окончания (бензокаин, лидокаин, тетракаин).

Важная характеристика анестетиков - длительность действия препарата, которая должна быть достаточной для выполнения различных хирургических стоматологических вмешательств, сопровождаемых болью.

По продолжительности действия выделяют анестетики:

* короткого действия (новокаин*);

* среднего действия (тримекаин, лидокаин, мепивакаин, артикаин);

* длительного действия (бупивакаин).



Местные анестетики группы сложных эфиров

Бензокаин

Бензокаин (анестезин*) - местный анестетик группы сложных эфиров (этиловый эфир парааминобензойной кислоты). В отличие от других местных анестетиков, плохо растворим в воде и используется только для поверхностной анестезии в виде растворов в масле или глицерине*. Бензокаин оказывает слабое, но продолжительное местноанестезирующее действие, плохо всасывается, не обладает системным токсическим эффектом.

Показания к применению. Обезболивание раневых, язвенных, ожоговых поверхностей; снятие зуда при стоматите, альвеолите, гингивите, глоссите. Для обезболивания при хирургических вмешательствах бензокаин не применяют.

Противопоказание к применению. Индивидуальная непереносимость.

Способ применения и дозы. Для аппликационной анестезии слизистых оболочек, раневых и ожоговых поверхностей используют 5-20% растворы бензокаина в масле или глицерине*, 5-10% мази, пасты и присыпки. При лечении стоматита и глоссита бензокаин можно сочетать с гексаметилентетрамином*, обладающим антибактериальным действием. Для обезболивания твердых тканей зуба используют порошок или 50-70% пасту бензокаина.

Максимальная доза бензокаина для местного применения - 5 г (25 мл 20% раствора).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Не рекомендуют применение бензокаина у пациентов, принимающих лечение сульфаниламидными препаратами, так как, являясь производным парааминобензойной кислоты, бензокаин снижает антибактериальное действие сульфаниламидов.

Прокаин

Прокаин (новокаин*) - в-диэтиламиноэтилового эфира парааминобензойной кислоты гидрохлорид. Имеет высокий рКа (8,9), гидролиз препарата идет медленно, эффект развивается через 10-20 мин. Прокаин имеет низкую липофильность и плохо связывается с белками в плазме крови. Препарат не создает высокой концентрации на рецепторе, уступая современным местным анестетикам по активности. Быстро гидролизуется в организме эстеразами плазмы, тканей и печени до парааминобензойной кислоты (ПАБК), являющейся составной частью фолиевой кислоты и обусловливающей развитие аллергических реакций на прокаин, и диэтиламиноэтанола, обладающего сосудорасширяющим и возбуждающим действием на ЦНС. Около 2% введенной дозы прокаина выделяется с мочой в неизмененном виде в течение 24 ч, 90% - в виде ПАБК в свободной или конъюгированной форме, 8% - в виде диэтиламиноэтанола. Около 33% образовавшегося диэтиламиноэтанола не изменяется в организме, остальное количество подвергается биотрансформации.

Прокаин обладает умеренной местноанестезирующей активностью и большой широтой терапевтического действия. Чаще других препаратов вызывает аллергию, обладает выраженным сосудорасширяющим действием, что требует высокой концентрации вазоконстриктора, в связи с чем применение его у пациентов группы риска нежелательно. Эффективность и длительность анестезии мягких тканей составляет 15-30 мин. Добавление вазоконстриктора увеличивает длительность действия анестетика до 60 мин.

Показания к применению. Инфильтрационная и проводниковая анестезия в хирургической стоматологии. Для поверхностной анестезии прокаин не применяют, поскольку он плохо проникает в ткани, а в высоких концентрациях (10-20%) оказывает раздражающее действие. Прокаин расширяет сосуды, поэтому для усиления и пролонгирования анестезии, а также для уменьшения

капиллярных кровотечений во время операции к нему добавляют вазоконстриктор адреналин*. Прокаин применяют для блокад при лечении хронических воспалительных и гнойных процессов, невралгий, плохо заживающих язв. При обкалывании раствором прокаина патологического очага снижается чувствительность интерорецепторов, прерываются вегетативные рефлексы, участвующие в развитии заболевания, улучшается микроциркуляция, что оказывает влияние на нервно-трофический компонент воспаления и способствует выздоровлению. Методом электрофореза 0,5-2% раствор новокаина* вводят при лечении невралгий, парестезий, заболеваний пародонта. Фармакологические эффекты прокаина:

* угнетающее влияние на нервную систему;

* снижение возбудимости двигательных зон коры головного мозга и возбудимости миокарда;

* угнетение висцеральных и соматических полисинаптических спинальных рефлексов;

* ганглиоблокирующий эффект;

* торможение образования ацетилхолина;

* антиаритмическое, спазмолитическое, аналгезирующее, противоаллергическое, противошоковое, противозудное действие;

* улучшение микроциркуляции.

Противопоказания к применению. Повышенная чувствительность к препарату, врожденная недостаточность псевдохолинэстеразы, миастении, гипотензии, лечение сульфаниламидами. Не следует вводить препарат в очаг гнойного воспаления. С осторожностью применяют прокаин у пациентов с тяжелыми заболеваниями сердца, печени и почек.

Способ применения и дозы. Прокаин используют в виде 1-2% раствора для инфильтрационной и проводниковой анестезии в сочетании с эпинефрином (адреналином*).

Максимальная доза прокаина для инъекционного введения без вазоконстриктора - 500 мг. При одной и той же общей дозе токсичность препарата повышается с увеличением концентрации его раствора.

Передозировка. В больших дозах прокаин может вызывать судороги, нарушать нервно-мышечную передачу, уменьшать высвобождение ацетилхолина из окончаний двигательных нервов. По мере увеличения концентрации токсичность препарата возрастает, развиваются головокружение, парестезии, двигательное возбуждение, эпилептиформные судороги, одышка, коллапс.

Местные анестетики группы амидов

Для достижения эффективной анестезии используют наиболее активные анестетики, относящиеся к группе амидов, - лидокаин (ксикаин*, ксилокаин*, ксилестезин*), мепивакаин (карбокаин*, скандонест*, мепивастезин*), тримекаин, прилокаин, бупивакаин (маркаин*), артикаин (альфакаин*, септанест*, убистезин*, ультракаин*, артикаин*, брилокаин*, артифрин*, примакаин* и др.), ропивакаин. Главные их достоинства:

* хорошая диффузия в ткани в месте инъекции;

* быстрое и длительное действие;

* большая зона анестезии.

Артикаин

Артикаин (ультракаин*, убистезин*, артикаин ИНИБСА*, альфакаин*, брилокаин*, септанест*) - метиловый эфир 4-метил-3-(2-пропиламнопропионамидо)-2-тиофенкарбоновой кислоты. Первый местный анестетик группы амидов, имеющий вместо бензольного кольца тиофеновое и дополнительную эфирную группу. Препарат синтезировали в 1969 г. H. Rusching et al.

Артикаин уступает лидокаину по жирорастворимости, что обусловливает меньшую возможность всасывания в кровь и поступления в ткани и органы. Для получения адекватной местной анестезии в стоматологии используют 4% раствор.

Артикаин обладает самым высоким соотношением активности и токсичности, т.е. имеет большую широту терапевтического действия, что делает его препаратом выбора у детей, людей пожилого возраста и имеющих в анамнезе патологию печени и почек.

По сравнению с другими амидными анестетиками артикаин имеет самый большой плазматический клиренс (3,9 л/мин) и самый короткий период полувыведения (T1/2) - около 20 мин (зависит от содержания в растворе вазоконстриктора).

Артикаин не обнаруживают в грудном молоке в клинически значимых концентрациях, что свидетельствует о его преимуществах при выборе средств для местного обезболивания у кормящих матерей. Быстрота метаболизма и экскреции артикаина обусловливают отсутствие кумуляции при повторном его введении в ходе оказания стоматологической помощи большого объема. Несмотря на короткий по сравнению с другими амидными местными анестетиками период полувыведения, высокий плазматический клиренс, препарат обладает средней длительностью действия.

По сосудорасширяющей активности артикаин сходен с лидокаином, что обусловливает необходимость его применения с вазоконстрикторами. Высокая местноанестезирующая активность препарата позволяет уменьшить содержание в его растворе вазоконстриктора до 1:200 000. Низкая токсичность артикаина позволяет использовать его в виде 4% раствора, имеющего высокую анестезирующую активность.

Показания к применению:

* инфильтрационное обезболивание вмешательств на верхней челюсти и переднем отделе (включая премоляры) нижней челюсти;

* проводниковая анестезия;

* интралигаментарная анестезия;

* внутрикостная анестезия.

В обычно применяемых концентрациях артикаин не обладает поверхностно-анестезирующим эффектом, но превосходит лидокаин, прилокаин и мепивакаин по активности при проведении инфильтрационной и проводниковой анестезии, позволяя приблизить эффективность местного обезболивания в стоматологии у взрослых к 95-100%.

У артикаина отмечается более высокая активность при воспалении по сравнению с другими анестетиками, используемыми в стоматологической практике. Артикаин - препарат выбора для обезболивания тканей при тяжелых гнойно-воспалительных процессах, поскольку он в меньшей степени теряет свою активность при воспалении.

Предостережения. В стоматологической практике перед введением местного анестетика рекомендуют проводить аспирационную пробу для профилактики внутрисосудистого введения препарата. Все растворы артикаина, содержащие вазоконстрикторы, следует с осторожностью назначать пациентам с сердечнососудистыми и эндокринными заболеваниями (тиреотоксикозом, сахарным диабетом, пороками сердца, артериальной гипертензией и др.), а также пациентам, получающим в-адреноблокаторы, трициклические антидепрессанты и ингибиторы МАО.

При необходимости использования артикаина в период беременности, лактации, при сердечно-сосудистой недостаточности, сахарном диабете, тиреотоксикозе препарат выбора - 4% раствор артикаина с адреналином* в разведении 1:200 000 или артикаин без вазоконстриктора.

Побочные эффекты на препараты артикаина наблюдаются у 0,13-0,26% пациентов. К ним относятся:

* аллергические реакции (крапивница, ангионевротический отёк, анафилактический шок);

* отёк и воспаление в месте введения;

* умеренно выраженные нарушения гемодинамики и сердечного ритма;

* головная боль и тошнота;

* при случайном внутрисосудистом введении (особенно 4% раствора артикаина с содержанием адреналина* в разведении 1:100 000) возможна ишемия зоны введения, иногда прогрессирующая до некроза ткани.

При использовании инфильтрационных методов введения препаратов артикаина с адреналином* в разведении 1:100 000 изменения показателей гемодинамики у больных маловероятны. Для исключения повышения артериального давления и учащения частоты сердечных сокращений при использовании проводникового обезболивания (что может быть связано с внутрисосудистым попаданием препарата) обязательно проведение аспирационной пробы перед введением всей дозы препарата.

Способ применения и дозы. Препараты артикаина применяют для инфильтрационной и проводниковой анестезии. Для достижения полной анестезии используют 4% раствор артикаина с адреналином* в разведении 1:200 000 или 1:100 000 и без адреналина*. Ультракаин Д* вводят от 0,5 до 1,8 мл. Уменьшение концентрации раствора артикаина до 2-3% снижает эффект местного анестетика.

Максимальные дозы: для взрослых - 7 мг/кг, для детей - 5 мг/кг массы тела. Рекомендуют применять не более 1/2 максимально допустимой дозы.

Лидокаин

Лидокаин (ксикаин*, ксилокаин*, ксилестезин*, луан*, лигнокаин*, ксилодонт*, октокаин* и др.) - 2-диэтиламина-2', 6'-ацетоксилидида гидрохлорид. Местный анестетик группы амидов, производное ацетанилида. Препарат превосходит новокаин* по анестезирующей активности и длительности действия, реже дает аллергические реакции. Совместим с сульфаниламидами. Лидокаин

обладает противоаритмическим и седативным действием. Оказывает влияние на проводящую систему сердца и подавляет эктопические очаги возбуждения, что позволяет использовать его в качестве противоаритмического средства.

Показания к применению. Лидокаин применяют для всех видов местного обезболивания в хирургической стоматологии.

Противопоказания к применению:

* гиперчувствительность к лидокаину и другим компонентам препарата (адреналину*, сульфатаму);

* синдром слабости синусового узла у пожилых людей;

* атриовентрикулярная блокада;

* выраженная брадикардия;

* кардиогенный шок;

* тяжелые нарушения функций печени;

* наличие в анамнезе эпилептиформных судорог, вызванных лидокаином;

* беременность;

* тяжелая миастения.

Предостережения. С осторожностью следует назначать при заболеваниях нервной системы, септицемии, гипертонии, детям и пациентам пожилого возраста.

При использовании ампульного раствора лидокаина следует проверять концентрацию препарата, поскольку в качестве противоаритмического средства он может выпускаться в виде 10% раствора, применение которого совершенно недопустимо для инъекционной анестезии в стоматологии.

Побочные эффекты. Аллергические реакции (крапивница, ангионевротический отёк, анафилактический шок) на лидокаин отмечают редко. Возможны головная боль, головокружение, сонливость, беспокойство, шум в ушах, нарушения зрения, судорожные подергивания, тремор, снижение артериального давления, брадикардия, дезориентация. Описаны случаи идиосинкразии к лидокаину.

Способ применения и дозы. Лидокаин применяют для всех видов анестезии в виде:

* 2% раствора - для инфильтрационной и проводниковой анестезии;

* 10% аэрозольного раствора, 5% геля, 2-5% мази - для аппликационной анестезии слизистой оболочки полости рта.

Препарат расширяет сосуды, используется в стоматологии в сочетании с вазоконстрикторами.

Максимальная общая доза для инъекционного введения - 4,4 мг/кг массы тела, но не более 300 мг. Для поверхностной анестезии слизистых оболочек применяют не более 2 мл 10% раствора лидокаина (200 мг).

Тримекаин

Тримекаин - 2,4,6-триметилацетилат анилида диэтиламиноуксусной кислоты гидрохлорид, по фармакологическому действию близок к лидокаину. По анестезирующей активности в 2-3 раза превосходит новокаин*, действует быстрее и длительнее, не раздражает тканей. Тримекаин несколько токсичнее новокаина*, особенно в более высоких концентрациях. Препарат расширяет сосуды, в стоматологической практике применяют вместе с вазоконстрикторами.

Показания к применению:

* инфильтрационное обезболивание вмешательств на верхней челюсти;

* проводниковая анестезия;

* поверхностная анестезия слизистой оболочки полости рта.

Кроме того, тримекаин, как и лидокаин, может использоваться при желудочковых экстрасистолиях и тахиаритмии.

Противопоказания к применению. Гиперчувствительность к препарату, слабость синусового узла, атриовентрикулярная блокада, выраженная брадикардия, кардиогенный шок, патология печени и почек

Способ применения и дозы. Тримекаин применяют преимущественно для проводниковой и инфильтрационной, реже - для поверхностной анестезии. Используют для инъекций в виде 2% раствора, местно - в виде 3-5% мази. Для замедления всасывания к раствору тримекаина добавляют адреналин* (0,1% раствор 1-2 капли на 5-10 мл раствора тримекаина).

Максимальная общая доза для инъекционного введения - 300 мг.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Вазоконстрикторы усиливают и удлиняют эффект тримекаина. Предварительное введение транквилизаторов и снотворных повышает эффект тримекаина.

Пиромекаин

Показания к применению. Пиромекаин (бумекаин*) применяют для поверхностной анестезии при стоматите, гингивите, глоссите, пульпите, для обезболивания места инъекции и снятия повышенного рвотного рефлекса.

Способ применения и дозы. Пиромекаин в стоматологии используют только для поверхностной анестезии в виде:

* 1% раствора для подавления рвотного рефлекса при снятии слепков;

* 1-2% раствора и 5% мази для обезболивания слизистой оболочки полости рта.

Для стоматологической практики разработана мазь, содержащая 5% пиромекаина и 5% метилурацила*, оказывающего противовоспалительное действие и стимулирующего процессы регенерации. При лечении воспалительных заболеваний полости рта мазь можно применять 1-3 раза в сут. Доза мази не должна превышать 1 г.

Мепивакаин

Показания к применению. В зависимости от травматичности и продолжительности стоматологического вм ешательства мепивакаин (мепивастезин*, скандинибсо*, скандонест*) применяют в виде 2-3% раствора, можно использовать без вазоконстриктора. Мепивакаин - препарат выбора у пациентов с повышенной чувствительностью к вазоконстрикторам (тяжелой сердечно-сосудистой недостаточностью, сахарным диабетом, тиреотоксикозом и др.), а также к консерванту вазоконстрикторов бисульфиту (с бронхиальной астмой и аллергией на препараты, содержащие серу). Мепивакаин часто применяют в педиатрической и гериатрической практике:

* для инфильтрационной анестезии при хирургических вмешательствах на верхней челюсти;

* проводниковой анестезии;

* интралигаментарной анестезии. Противопоказания к применению:

* гиперчувствительность;

* тяжелые нарушения функций печени;

* миастения;

* порфирия.

Побочные эффекты. Аллергические реакции (крапивница, отёк Квинке) наблюдаются редко. Перекрестной аллергии с другими местными анестетиками не отмечается. Побочные действия в основном проявляются при внутрисосудистом введении препарата: эйфория, депрессия; нарушения речи, глотания, зрения; брадикардия, артериальная гипотензия; судороги; угнетение дыхания; кома.

Способ применения и дозы. В стоматологической практике мепивакаин используют в виде 3% раствора без вазоконстриктора и в виде 2% раствора с адреналином* в разведении 1:100 000.

Максимальная общая доза для инъекционного введения взрослым и детям - 4,4 мг/кг массы тела, но не более 300 мг.

Компоненты местноанестезирующих растворов

При использовании местного обезболивания следует учитывать, что в состав местноанестезирующего раствора, наряду с основным действующим веществом, могут быть включены и другие компоненты. Для сохранения стерильности в местноанестезирующий раствор могут быть добавлены консерванты. Вследствие быстрого окисления адреналина и норадреналина добавляют антиоксидант (бисульфит натрия). Распад сосудосуживающих веществ могут вызвать ионы металлов (например, алюминия или олова), входящие в состав упаковок или стекла ампул, сокращая время их действия, в связи с чем в состав карпульных местноанестезирующих растворов может быть добавлен компонент, связывающий ионы тяжелых металлов, например, этилендиаминтетрауксусная кислота (ЭДТА).

Таким образом, в местноанестезирующий раствор, наряду с основным действующим веществом - местным анестетиком, могут входить:

* вазоконстриктор - для усиления и удлинения эффекта местных анестетиков;

* стабилизатор вазоконстриктора - бисульфит натрия, предотвращающий окисление адреналина;

* консервант, позволяющий сохранять стерильность раствора (обычно парабены);

* другие добавки (ЭДТА, натрия хлорид и т.д.). Вазоконстрикторы

Большинство местных анестетиков, в том числе прокаин (новокаин*), бупивакаин (маркаин*), лидокаин и артикаин, обладают сосудорасширяющими свойствами. При этом:

* увеличивается всасывание местного анестетика и уменьшается его концентрация в месте инъекции;

* повышается концентрация местного анестетика в крови, что увеличивает риск нежелательных эффектов;

* сокращается время действия и снижается эффективность местного анестетика в связи с уменьшением его концентрации в месте введения;

* повышается кровоточивость в месте инъекции.

Выраженность сосудорасширяющего действия зависит от применяемого препарата и области его введения. Единственный применяемый в нашей стране местный анестетик, не оказывающий значительного влияния на сосуды, - мепивакаин, который может использоваться в стоматологии в виде 3% раствора без вазоконстриктора.

В настоящее время в большинство местноанестезирующих растворов в качестве сосудосуживающего компонента добавляется адреналин в концентрациях 1:100 000 и 1:200 000.

При проведении обычных амбулаторных стоматологических вмешательств оптимальной концентрацией адреналина в местноанестезирующем растворе является 5 мг/мл (1:200 000). Использование местноанестезирующих препаратов с содержанием эпинефрина в концентрации 1:100 000 рекомендуется в тех случаях, когда имеется необходимость улучшения гемостаза.

Однако у пациентов группы риска, несмотря на соблюдение врачами всех необходимых правил, рекомендуемых при проведении местного обезболивания (проведение повторных аспирационных проб, медленное введение препарата), адреналин, всасываясь, может вызывать симпатомиметические эффекты: тахикардию,

сильное сердцебиение, реактивное состояние, повышение потоотделения. В связи с этим пациентам, имеющим в анамнезе тя- жёлую синусовую брадикардию, пароксизмальную тахикардию и закрытоугольную глаукому, применение препаратов, содержащих вазоконстриктор, не рекомендуется.

Не рекомендуется использование препаратов, содержащих вазоконстрикторы, у пациентов с тяжёлыми формами сердечнососудистой и эндокринной (сахарный диабет, тиреотоксикоз) патологии.

Адреналин и норадреналин не проникают через гематоэнцефалический барьер, но проходят плацентарный барьер и выделяются с молоком, что следует учитывать при использовании местноанестезирующих растворов, содержащих данные симпатомиметики, у беременных женщин и кормящих матерей.

В состав местноанестезирующего раствора, наряду с местным анестетиком и вазоконстриктором могут входить и другие компоненты: сульфит натрия, ЭДТА, метилпарабен.

Сульфит натрия - антиоксидант, активно взаимодействущий со свободным кислородом, предотвращает окисление вазоконстриктора в местноанестезирующем растворе. Сульфиты могут вызывать в организме аллергические реакции, сопровождаемые внезапным потением, ускорением сердцебиения, удушьем, особенно у пациентов, предрасположенных к аллергии, в частности к гормонозависимой астме, и имеющих повышенную чувствительность к сере.

ЭДТА, или эдетат натрия, является комплексоном, взаимодействующим с ионами тяжёлых металлов (алюминия, олова и др.) с образованием крупных комплексов, не обладающих активностью. ЭДТА добавляют в местноанестезирующий раствор для связывания ионов тяжёлых металлов, попадающих в раствор из-за низкого качества стекла, и для выщелачивания раствора. Наличие более высокой концентрации ЭДТА в растворе может вызывать плохое самочувствие, головную боль, тошноту, рвоту.

Многие лекарственные препараты являются производными парааминобензойной кислоты (новокаин, сульфаниламиды, фуросемид и др.), поэтому при аллергии на эти препараты не следует применять местноанестезирующие препараты, содержащие консерванты парабены.

Безопасность местного обезболивания зависит от адекватного выбора препарата и расчёта дозы с учётом не только планируемого

вмешательства, но также возраста пациента и особенностей функционирования у него органов и систем, участвующих в биотрансформации и выведении анестетика.

Следует проявлять осторожность при выборе дозы пациентам с избыточным весом, лицам с сопутствующей патологией, пожилого и старческого возраста, беременным женщинам и детям.

Способы местной анестезии, применяемые в хирургической стоматологии

Поверхностная анестезия

Наиболее простой способ местной анестезии тканей - поверхностная, или аппликационная (от лат. «applicatio» - прикладывание). Пропитывание тканей местным анестетиком осуществляется в поверхностном слое кожных покровов или СОПР в точке их нанесения. Аппликационные местные анестетики за счёт высокой концентрации быстро проникают через кожу и СОПР на глубину 2-3 мм и осуществляют блокаду рецепторов и периферических нервных волокон.

Используются лекарственные формы анестетиков в виде жидких растворов, мазей, гелей, плёнок или аэрозолей, содержащих местные анестетики в высокой концентрации без вазоконстрикторов (рис. 4-1). Известны аппликационные средства, при которых обезболивающий эффект достигается за счёт охлаждающих веществ. Эти вещества (например, хлорэтил) после распыления быстро испаряются и вызывают глубокое охлаждение тканей. Применение таких веществ в полости рта нецелесообразно из-за опасности их попадания в дыхательные пути, а также на интактные зубы.

Показания

Обеспечение психологического комфорта для больного и врача, при различных малотравматичных вмешательствах, к которым относятся удаление молочных или постоянных подвижных зубов, вскрытие подслизистых абсцессов, болезненные манипуляции у края десны, при манипуляциях на СОПР, обезболивание места введения иглы.

Противопоказания

Индивидуальная непереносимость.

Наряду с достоинствами аппликационные способы имеют и недостатки. Основным является выраженное токсическое действие местных анестетиков. Из-за высокой концентрации и свойственного им сосудорасширяющего действия, а также отсутствия вазоконстриктора они всасываются в кровь и создают там токсические концентрации настолько быстро, как при внутривенном введении. Это характерно для водорастворимых аппликационных средств (пиромекаин, тетракаин) и в меньшей степени - для средств плохо растворимых в воде (средства на бензокаиновой и лидокаиновой основе). В результате иногда возможны как местные, так и системные токсические эффекты.

В связи с этим аэрозольные формы представляются менее приемлемыми, так как при их использовании оценка общей дозы более затруднена. При применении аппликационных анестетиков в аэрозольных формах в дистальных отделах полости рта возможно подавление защитных рефлексов: гортанно-глоточного и рвотного, что может привести к попаданию инородных тел в дыхательные пути и желудочнокишечный тракт.

При выполнении инъекционного обезболивания преодоление болезненности при прокалывании иглой тканей может быть достигнуто следующими приёмами:

* отвлечения внимания пациента;

* сдавления удерживаемых пальцами мягких тканей во время инъекции;

* просьбой к пациенту сделать глубокий вдох перед вколом иглы;

* немедленной после мягкого введения среза иглы в ткани инъекцией небольшого количества местноанестезирующего раствора.

Для поверхностной анестезии используется крем «Емла» - эутектический раствор местных анестетиков лидокаина и прилокаина в соотношении 1:1. Благодаря высокому содержанию воды в составе крема «Емла» абсорбция эутектической смеси происходит и через неповреждённую поверхность кожи. Обязательным условием успешного применения этого крема является наличие специальной окклюзионной повязки. При отсутствии повязки вода из крема интенсивно испаряется, что приводит к недостаточному увлажнению поверхностного эпителия и снижает абсорбцию эутектической смеси.

Эффект обезболивания интактной кожи развивается в течение не менее 60 мин. Наибольшего значения эффект обезболивания достигает в среднем через 120 мин. После снятия окклюзионной повязки анальгезия сохраняется в течение 2 ч. Глубина анестезированных тканей зависит от времени наложения повязки и может увеличиваться от 3 мм после 60 мин аппликации до не более 5 мм.

Крем «Емла» можно рекомендовать при введении игл и катетеров в сосуды перед индукцией анестезии, поверхностные кожные вмешательства, в косметологии и особенно в пластической хирургии. Для обезболивания места вкола иглы при проведении способов местной анестезии это средство практически неприемлемо из-за большого латентного периода.

Для поверхностной анестезии слизистых оболочек перед проведением инъекции очень удобной представляется отечественная самоклеящаяся плёнка «Диплен ЛХ». Она имеет комбинированное действие: обезболивающее и антибактериальное. В составе средства «Диплен ЛХ» использованы антисептик хлоргексидин, обладающий широким спектром активности в отношении микрофлоры полости рта, анестетик лидокаин гидрохлорид и находящийся в поверхностном слое плёнки бриллиантовый зеленый.

Техника применения этого средства проста и удобна. Ножницами отрезают необходимого размера плёнку и клеящейся стороной накладывают на слизистую оболочку в области предполагаемого вмешательства. Эффект развиваются через 60-90 с. Ярко-зеленый цвет плёнки облегчает врачу ориентацию в полости рта. Плёнку не удаляют ни перед инъекцией, прокалывая её иглой, ни после инъекции, что предохраняет место вкола иглы от инфицирования и способствует безболезненному его состоянию после прекращения действия введённого раствора местного анестетика. Через 10-12 ч плёнка, как правило, полностью рассасывается.

Благодаря своим свойствам самоклеящаяся плёнка «Диплен ЛХ» имеет широкие показания к применению в стоматологической практике.

Аппликационный анестетик «Арома-паста»*9 выгодно отличается от существующих в настоящее время тем, что обладает высокой эффективностью при поверхностном обезболивании интактной (неповреждённой) кожи. Препарат представляет собой комбинацию трёх анестетиков, оптимальное сочетание которых позволяет добиться великолепного результата с точки зрения обезболивающего эффекта и длительности действия. В состав пасты входит этиламинобензоат, дибукаин гидрохлорид, тетракаин гидрохлорид, гомосульфамин.

Анестезирующее действие «Арома-паста»*9 развивается в течение нескольких минут и продолжается до нескольких десятков минут. Имея низкую токсичность по сравнению с другими препаратами («Емла»*9 - эутектический крем лидокаин + примакаин*9 в соотношении 1:1 и другими), короткий латентный период, достаточную глубину проникновения (до 5 мм и более) в мягкие ткани за короткий промежуток времени.

В хирургической стоматологии «Арома-паста»*9 применяется:

* для обезболивания точки вкола при инъекционном обезболивании;

* для обезболивания малообъёмных хирургических вмешательств на поверхности кожи и СОПР - например, закрытый кюретаж в пародонтологии;

* кюретаж лунки удалённого зуба при альвеолите;

* для обезболивания перевязок в челюстно-лицевой области;

* для обезболивания в послеоперационном периоде. Пастообразная лекарственная форма обеспечивает длительное

нахождение препарата в заданной зоне полости рта. Глубокое проникновение анестетика в СОПР, обладает приятным вкусом и вызывает достаточно глубокое местнообезболивающее действие.

Местная анестезия на верхней челюсти

Анатомо-топографические особенности верхней челюсти, иннервация, кровоснабжение анестезия челюсть стоматология лидокаин

Верхняя челюсть является наиболее крупной парной костью верхнего отдела лицевого скелета.

Передняя поверхность верхней челюсти вогнутая. От глазничной поверхности она отделяется подглазничным краем, ниже которого находится подглазничное отверстие foramen infraorbitale). Подглазничным отверстием открывается на передней поверхности подглазничный канал, который начинается одноимённой бороздой, переходящей в канал. Ниже отверстия находится углубление - клыковая ямка (fossa canina). Латеральный край передней поверхности ограничен костным выступом - скулоальвеолярным гребнем (crista zigomaticoalveolaris), - который начинается у первого большого коренного зуба и переходит в скуловой отросток.

Подвисочная поверхность участвует в образовании подвисочной и крылонёбной ямок. В крылонёбную ямку (fossa pterygopalatina) спускается из мозгового черепа верхнечелюстной нерв, где и разделяется на основные ветви.

На бугре верхней челюсти открываются отверстия луночковых каналов, по которым спускаются сосуды и нервы к задним верхним зубам.

Медиальной стенкой крылонёбной ямки является перпендикулярная пластинка нёбной кости, которая участвует в образовании большого нёбного канала. С латеральной стороны крылонёбная ямка костной стенки не имеет и сообщается с подвисочной ямкой.

В крылонёбную ямку выходит пять отверстий. Медиально эта ямка сообщается с полостью носа через клиновидно-нёбное отверстие. Сверху и сзади располагается круглое отверстие, через которое из мозгового черепа в неё спускается верхнечелюстной нерв. Кзади крылонёбная ямка сообщается с областью рваного отверстия при помощи крыловидного канала, а книзу - с полостью рта через большой крыловидный канал. Крылонёбная ямка связана с глазницей посредством нижней глазничной щели, где начинается подглазничная борозда, переходящая в подглазничный канал.

Альвеолярный отросток (processus alveolaris) представляет собой толстую дугообразную пластинку. Отросток имеет две поверхности. Между латеральной и медиальной поверхностями отростка имеется пространство, заполненное губчатым веществом, в котором находятся луночки для 8 зубов. Луночки расположены ближе к латеральной поверхности, поэтому толщина стенки у этой поверхности значительно меньше, чем у медиальной поверхности.

Задний край нёбного отростка соединяется с нёбной костью, в которой расположены большое и малые нёбные отверстия (foramen

palatinum majus et foramina palatina minora), через которые выходят одноимённые нервы.

Иннервация тканей верхней челюсти осуществляется верхнечелюстным нервом (n. maxillaris), который является второй ветвью тройничного нерва. Он выходит из полости черепа через круглое отверстие (foramen rotundum) в крылонёбную ямку, где делится на основные ветви. Скуловой нерв отходит непосредственно у круглого отверстия. Он не принимает участия в иннервации тканей полости рта.

Крылонёбные нервы (nn. pterygopalatini) отходят от верхнечелюстного нерва и участвуют в образовании крылонёбного узла. Ветвями крылонёбного узла, которые осуществляют чувствительную иннервацию тканей полости рта, являются носонёбный нерв, а также большой и малые нёбные нервы.

Носонёбный нерв (n. nasopalatinus) ложится на перегородку носа, затем направляется через резцовый канал и, выйдя через одноимённое отверстие, разветвляется в слизистой оболочке передней части твёрдого нёба. Большой и малые нёбные нервы (n. palatinus major et nn. palatini minores) через соответствующие каналы и отверстия следуют к слизистой оболочке твёрдого и мягкого нёба.

Задние верхние луночковые нервы (nn. alveolares superiores posteriores) имеют большие индивидуальные различия и могут формироваться из одного или нескольких пучков. Они ответвляются от верхнечелюстного нерва в крылонёбной ямке после его вхождения в подглазничную борозду, в которой он получает название подглазничного нерва. Небольшое количество волокон задних верхних луночковых нервов распространяется по наружной поверхности бугра вниз к альвеолярному отростку, где заканчивается в надкостнице верхней челюсти, слизистой оболочке щеки и десны с вестибулярной стороны на уровне больших и малых коренных зубов. Основное количество волокон задних верхних луночковых нервов входит в один или несколько задних верхних луночковых каналов, пронизывающих бугор верхней челюсти, и иннервирует слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи, луночки, периодонтальные связки и ткани пульпы всех трёх жевательных зубов верхней челюсти, за исключением медиального щёчного корня первого моляра у части пациентов.

Подглазничный нерв (n. infraorbitalis) является одной из основных ветвей верхнечелюстного нерва. Ложится в подглазничную борозду, а затем входит в подглазничный канал, из которого он выходит через подглазничное отверстие. Внутри канала от подглазничного нерва отходят средние и передние верхние луночковые ветви (rr. alveolares superiores medius et anterior), которые вместе с задними верхними луночковыми нервами образуют верхнее зубное сплетение.

Анатомической особенностью верхней челюсти является её пористое строение, благодаря которому растворы легко диффундируют в глубь костной ткани. Поэтому наиболее широко применяемым способом местной анестезии является инфильтрация растворов под слизистую оболочку над надкостницей в месте проекции верхушки корня обезболиваемого зуба. Только один участок альвеолярного отростка верхней челюсти имеет повышенную плотность, которая снижает диффузионные возможности местноанестезирующих растворов. Этот участок находится в области скулоальвеолярного гребня, около которого расположен первый моляр этой челюсти.

Наиболее часто используемые способы местной анестезии на верхней челюсти:

* инфильтрационная анестезия;

* анестезия задних верхних луночковых нервов. Эта анестезия имеет также другое название: туберальная (от лат. tuber - бугор) анестезия, так как она проводится введением анестетика у бугра верхней челюсти;

* подглазничная или инфраорбитальная анестезия, которая обеспечивает блокаду передних и средних верхних луночковых нервов;

* анестезия большого нёбного нерва. Другое название этой анестезии - нёбная, или палатинальная (от лат. palatum - нёбо), анестезия;

* анестезия носонёбного нерва, или резцовая анестезия.

Инфильтрационная анестезия

Выделяют прямое инфильтрационное обезболивание, когда анестетик вводят непосредственно в ткани операционного поля, и непрямое (обезболивание зубного сплетения), при этом обезболивающий раствор из созданного депо диффундирует в глубже расположенные ткани, которые подвергаются операционной травме. Инфильтрационная анестезия может быть выполнена инъекцией под кожу, слизистую оболочку, под надкостницу.

При оперативном вмешательстве на мягких тканях лица, альвеолярном отростке и других областях используют прямое инфильтрационное обезболивание, при удалении зубов и проведении костных операций на альвеолярном отростке - непрямую инфильтрационную анестезию.

Клиническая эффективность непрямой инфильтрационной анестезии на альвеолярном отростке верхней и нижней челюсти (рис. 4-3) неодинакова, что связано с особенностями их анатомического строения. На нижней челюсти компактная пластинка альвеолярной части несколько толще и плотнее, количество отверстий в ней значительно меньше. Встречаются они преимущественно в области резцов, клыков, реже - малых коренных зубов. Альвеолярная часть также толще, чем на верхней челюсти, особенно в области малых и больших коренных зубов. Этим объясняется низкая эффективность инфильтрационной анестезии на нижней челюсти.

Слизистая оболочка альвеолярного отростка не имеет выраженного подслизистого слоя и плотно спаяна с надкостницей. Введение анестетика непосредственно под слизистую оболочку затруднено и сопровождается выраженной болевой реакцией вследствие отслаивания её от надкостницы.

При инфильтративной анестезии следует вводить обезболивающий раствор в переходную складку преддверия полости рта, где имеется подслизистый слой: на верхней челюсти - несколько выше проекции верхушек зубов, на нижней - несколько ниже её.

Латеральная поверхность альвеолярного отростка верхней челюсти тонкая и образована пористой костной тканью, растворы анестетика достаточно легко проникают через неё. Эффективная блокада луночковых нервов любого зуба на верхней челюсти может быть достигнута созданием депо анестетика у верхушки зуба.

Анестезия над надкостницей относится к инфильтрационному типу местной анестезии и обеспечивается за счёт диффузии местноанестезирующего раствора через мягкие и костные ткани к блокируемым нервам. Введение анестетика под надкостницу болезненно из-за отслаивания её от кости. Кроме того, ввести достаточное количество анестетика не представляется возможным. Поднадкостничное введение местного анестетика показано при вмешательстве на пульпе зуба, когда инфильтрационная анестезия недостаточно эффективна. Поднадкостничную анестезию лучше делать короткой (около 3 см) тонкой иглой. Медленное введение анестетика делает эту анестезию менее болезненной.

Техника инфильтрационной анестезии

Иглу вкалывают в переходную складку между обезболиваемым зубом и зубом, расположенным медиальнее, и продвигают до места, расположенного несколько выше верхушки обезболиваемого зуба, где медленно, предупреждая вздутие слизистой оболочки, вводят 0,5 мл раствора. Для проведения анестезии над надкостницей следует использовать тонкую иглу диаметром 0,3-0,4 мм и длиной 16-25 мм. Кончик иглы при введении следует ориентировать срезом к кости для направления вводимого раствора в костные ткани. Не следует стремиться вводить иглу под надкостницу, так как её богатая иннервация приведёт к резкому увеличению болезненности не только вкола иглы, но и введения раствора под надкостницу, а также к постинъекционным осложнениям. Благодаря высокой диффузионной способности современных анестетиков введение раствора под надкостницу не создаст значительных преимуществ по сравнению с его депонированием под слизистую оболочку.

Анестезия первого верхнего моляра, который расположен у основания скулоальвеолярного гребня, имеет следующие особенности. Поскольку в этом месте латеральная поверхность костной пластинки имеет большую толщину, препятствующую диффузии раствора, то инъекцию проводят на удалении от этого места по обе стороны от скулоальвеолярного гребня. Введение местноанестезирующего раствора у верхушки второго премоляра позволяет достичь эффективной блокады нервов медиального щёчного корня первого моляра. Для обезболивания дистального щёчного корня следует ввести несколько большее количество анестетика (до 1 мл) непосредственно за скулоальвеолярным гребнем у его верхушки.

Поскольку длина корня у клыков большая, то проекция их верхушки на переднюю поверхность верхней челюсти располагается рядом с подглазничным отверстием. Поэтому вводимый раствор может проникать внутрь подглазничного канала, что приведёт к блокаде передних верхних луночковых нервов, которые иннервируют резцы и ткани передней поверхности верхней челюсти.

Зона обезболивания

Инфильтрационное обезболивание наступает в месте введения местного анестетика, блокируя нервные окончания в месте выполнения хирургического стоматологического вмешательства.

Осложнение

Отслаивание слизистой оболочки вместе с надкостницей, вплоть до некроза тканей при нарушении техники проведения инфильтрационной анестезии.

При неэффективности инфильтрационного обезболивания вследствие анатомических особенностей или характера патологического процесса в области операционного поля необходимо делать проводниковую анестезию.

Анестезия задних верхних луночковых нервов (туберальная анестезия)

Блокада задних верхних луночковых нервов используется как проводниковое обезболивание при вмешательствах в области верхних моляров. Поэтому другое распространённое название этого способа - туберальная (от лат. tuber - бугор) анестезия.

Туберальная анестезия - наиболее опасная по вероятности постинъекционных осложнений. Это связано со сложной, чрез-

вычайно различающейся индивидуально анатомией нервов, кровеносных сосудов, мышечных и костных тканей верхней челюсти. Отличительными особенностями анатомического строения тканей в области проведения туберальной анестезии, которые дополнительно увеличивают риск возникновения осложнений и снижают эффективность анестезии, являются следующие.

Над бугром верхней челюсти располагается крыловидное венозное сплетение, которое занимает область, ограниченную ветвью нижней челюсти, наружной поверхностью латеральной крыловидной мышцы и внутренней поверхностью височной мышцы, располагаясь в височно-крыловидном клетчаточном пространстве. Оно простирается от нижнеглазничной щели до шейки суставного отростка нижней челюсти. Прокалывание иглой этой области грозит повреждением сосудов крыловидного венозного сплетения и образованием обширной гематомы, что практически трудно избежать.

При недостаточной глубине погружения иглы раствор депонируется в толще жирового тела, и анестезия при этом может вообще не наступить. При превышении глубины погружения в зависимости от его направления раствор может попадать к зрительному нерву, что вызовет временную слепоту, в клетчатку орбиты, что блокирует мышцы глазницы и вызовет временное косоглазие, в латеральную крыловидную мышцу, что может привести к появлению боли и ограничению подвижности нижней челюсти в послеоперационном периоде.

Скольжение кончика иглы по поверхности бугра будет оказывать «сбривающее» действие, при котором начнут разрываться перфорированные нервы и сосуды. Даже применение методики гидропрепаровки, при которой продвижение иглы сочетается с выдавливанием раствора, не даст желаемого снижения травматичности инъекции.

Техника анестезии

Рот полуоткрыт, инструментом отводят мягкие ткани щеки кнаружи. Иглу располагают под углом 45° к гребню альвеолярного отростка, скосом к костной ткани. Точка вкола - в переходную складку слизистой оболочки на уровне второго моляра или между вторым и третьим моляром. Иглу продвигают вверх, назад и внутрь на глубину 2,5 см, отводя шприц кнаружи для того, чтобы игла всё время располагалась как можно ближе к кости. Что в известной мере предотвращает повреждение артерий, вен крыловидного венозного сплетения и возникновение кровоизлияния в окружающие ткани. Вводят до 2 мл местного анестетика. При отсутствии моляров на верхней челюсти вкол иглы производят позади скулоальвеолярного гребня, что соответствует середине коронки отсутствующего второго моляра (рис. 4-4).

Зона обезболивания

Обезболивание верхних моляров; надкостница альвеолярного отростка и покрывающая её слизистая оболочка в области этих зубов с вестибулярной стороны; слизистая оболочка и костная ткань задненаружной стенки верхнечелюстной пазухи. Задняя граница зоны обезболивания постоянна. Передняя граница может проходить по середине коронки первого большого коренного зуба или доходить до середины первого малого коренного зуба и соответствующего участка слизистой оболочки десны со стороны преддверья полости рта.

Осложнения

Повреждения кровеносных сосудов в области бугра верхней челюсти с образованием гематомы, внутрисосудистое введение местного анестетика в сочетании с вазоконстриктором адреналином может привести к нарушениям деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Туберальная анестезия по методу П.М. Егорова (блокада задних верхних луночковых нервов)

Внеротовой способ

Основой способа блокады задних верхних луночковых нервов по П.М. Егорову является определение индивидуальных анатомических ориентиров места вкола, направления введения и глубины погружения иглы.

Для выполнения способа П.М. Егоров рекомендует использовать внеротовой путь введения иглы. При внеротовых способах местной анестезии операционное поле более доступно для обзора и выбора места вкола, имеются все условия для надежной антисептической обработки места вкола.

Техника анестезии

Для определения индивидуальной глубины погружения иглы измеряют расстояние от нижнего наружного угла глазницы пациента до переднего нижнего угла его скуловой кости с помо-

...