Анестезии на верхней и нижней челюсти

щью линейки или сопоставляя это расстояние с участком иглы. Это расстояние равно расстоянию от переднего нижнего угла скуловой кости до подвисочной поверхности верхней челюсти, что соответствует необходимой глубине погружения иглы. Распространяясь по этому слою клетчатки, местноанестезирующий раствор достигает всех ветвей задних верхних луночковых нервов и блокирует их . Иногда зона распространения раствора поднимается выше до подглазничного нерва, что сопровождается блокадой переднего и среднего, верхних луночковых нервов.

Врач находится справа от больного. Направление погружения иглы должно быть под углом 45° к срединной сагиттальной плоскости и под углом 90° к траго-орбитальной линии (франкфуртской горизонтали). Инъекционную иглу вкалывают у передненижнего угла скуловой кости под углом 45° вверх и внутрь на глубину, равную расстоянию от места вкола до нижненаружного угла глазницы, предварительно определив это расстояние в сантиметрах. Такое направление можно создать только при внеротовом пути введения иглы. После погружения иглы на заранее определённую глубину вводят 1,7-1,8 мл раствора анестетика. При использовании современных анестетиков артикаинового ряда обезболивание тканей в зоне иннервации верхних задних луночковых нервов развивается через 3-5 мин.

Зона обезболивания

Соответствует зоне иннервации верхних задних луночковых нервов.

Подглазничная (инфраорбитальная) анестезия

Ранее рекомендовались способы, при которых иглу следовало вводить в канал на глубину, где они ответвляются. Это было обусловлено недостаточной эффективностью местноанестезирующих растворов. При использовании современных анестетиков на- дёжная блокада этих нервов достигается при депонировании раствора у входа в подглазничный канал, не вводя иглу внутрь канала. Благодаря этому удаётся повысить эффективность и значительно снизить травматичность обезболивания

Успех подглазничной анестезии связан с точностью определения подглазничного отверстия. Определить расположение подглазничного отверстия можно с использованием нескольких анатомических ориентиров:

* подглазничное отверстие расположено на 5-8 мм ниже нижнего края глазницы;

* оно расположено на линии, проходящей через продольную ось второго верхнего премоляра;

* прямо над подглазничным отверстием располагается подглазничный шов - место соединения скулового отростка верхней челюсти со скуловой костью, - который ощущается при пальпации нижнего края глазницы костным выступом или выемкой;

* подглазничное отверстие расположено на вертикально проходящей линии, которая соединяет зрачок глаза пациента, смотрящего прямо перед собой, и угол его рта. На этой же линии располагаются выемки на верхнем и, как только что отмечено, на нижнем краях глазницы, а также подбородочное отверстие.

Дополнительно подглазничное отверстие определяется при пальпации по обнаружению небольшой впадины в месте его расположения.

Внутриротовой метод

Техника анестезии

При внутриротовом методе необходимо учитывать, что под подглазничным отверстием расположена клыковая ямка, при продвижении иглы по поверхности снизу, вдоль продольной оси клыка или премоляров кончик иглы упрётся в кривизну клыковой ямки и не дойдёт до подглазничного отверстия. Чтобы избежать этого, вкол иглы производится по переходной складке над резцами. Затем иглу ориентируют под углом к продольной оси резцов в направлении на подглазничное

отверстие и продвигают, скользя по передней поверхности верхней челюсти. При таком пути удаётся обойти клыковую ямку и избежать неопределённости в выборе глубины расположения кончика иглы при её продвижении к отверстию.

После подведения кончика иглы к подглазничному отверстию медленно вводят раствор. Чтобы направить большее количество раствора в глубь канала, пальцем надавливают на кожу напротив подглазничного отверстия, контролируя по ощущениям под пальцем выход анестетика в ткани. После введения 1 мл раствора и медленного удаления иглы давление пальцем на кожу продолжают ещё в течение 12 мин.

Зона обезболивания

Резцы, клык, премоляры и частично медиальный щёчный корень первого моляра, а также костные и мягкие ткани, прилежащие к этим зубам с вестибулярной стороны. Область мягких тканей, которая ограничена нижним веком, латеральной поверхностью носа и верхней губой. Анестезия этих тканей развивается вследствие анатомических особенностей расположения нервов. Тогда как при хирургических вмешательствах в области передних и боковых зубов подглазничной анестезии недостаточно. Дополнительно следует провести обезболивание мягких тканей с нёбной стороны, что было описано в предыдущем разделе.

Осложнения

Ранения сосудов, гематома. Иногда ишемия участка кожи в подглазничной области. Реже диплопия и неврит подглазничного нерва при несоблюдении техники анестезии.

Внеротовой метод

Техника анестезии

По указанным ориентирам определяют проекцию подглазничного отверстия на кожу. Указательным пальцем левой руки фиксируют ткани в этой точке к кости с целью профилактики случайного ранения глазного яблока. Кроме того, это помогает быстрее отыскать вход в канал. Затем, отступя от проекции отверстия на кожу вниз и кнутри на 1 см, делают вкол иглы. Придав игле правильное положение, продвигают её вверх, кзади и кнаружи по направлению к подглазничному отверстию. При этом иглу погружают до кости. В области подглазничного отверстия выпускают 0,5-1 см анестетика и, осторожно перемещая иглу, отыскивают вход в канал, определяя это по характерному проваливанию её или по болевой реакции. Войдя в подглазничный канал, продвигают иглу на глубину 7-10 мм и впрыскивают ещё 0,5-1 мл раствора анестетика. Анестезия наступает через 3-5 мин.

Использование эффективных артикаинсодержащих анестетиков позволяет вводить раствор только в область подглазничного отверстия. При этом эффективность обезболивания в зоне иннервации верхних передних и средней альвеолярных ветвей, малой гусиной лапки не снижается.

Зона обезболивания

Резцы, клык, премоляры и частично медиальный щёчный корень первого моляра, а также костные и мягкие ткани, прилежащие к этим зубам с вестибулярной стороны. Область мягких тканей, которая ограничена нижним веком, латеральной поверхностью носа и верхней губой. Анестезия этих тканей развивается вследствие анатомических особенностей расположения нервов. Тогда как при хирургических вмешательствах в области передних и боковых зубов подглазничной анестезии недостаточно. Дополнительно следует провести обезболивание мягких тканей с нёбной стороны, что было описано в предыдущем разделе. Обезболивание наступает в течение 4-7 мин.

Анестезия большого нёбного нерва (палатинальная)

Большой нёбный нерв относится к группе нёбных нервов, которые ответвляются от крылонёбного узла, и является их самой крупной ветвью. Он выходит на твёрдое нёбо через большое нёбное отверстие и иннервирует слизистую оболочку заднего и среднего отделов твёрдого нёба до клыка, а также десну с нёбной стороны, частично мягкое нёбо и малые слюнные железы. Для блокады этого нерва местноанестезирующий раствор вводят под слизистую оболочку в области прохождения ветвей большого нёбного нерва, которые выходят из большого нёбного отверстия. Оно располагается, как правило, между вторым и третьим большими коренными зубами в углу, который образуется нёбным и альвеолярным отростками.

Техника анестезии

При широко открытом рте пациента иглу вводят на 10 мм кпереди и кнутри от проекции большого нёбного отверстия на слизистую поверхность. Затем иглу продвигают вверх, кзади и кнаружи до соприкосновения с костью, после чего проводят аспирационную пробу. Вводить следует небольшое количество раствора: 0,3- 0,5 мл. Депо раствора располагается кпереди от отверстия на расстоянии 5-10 мм. Обезболивание мягких тканей развивается в течение 2-5 мин.

Зона обезболивания

Слизистая оболочка твёрдого нёба, альвеолярного отростка с нёбной стороны от третьего большого коренного зуба до середины коронки клыка. Иногда зона обезболивания увеличивается до середины бокового резца и переходит на вестибулярную поверхность у третьего большого коренного зуба. Нередко граница обезболивания не распространяется кпереди дальше уровня второго малого коренного зуба.

Осложнения

Если раствор ввести близко к большому нёбному отверстию и/или ввести чрезмерное количество раствора, то он может распространиться на мягкое нёбо. Это приведет к выключению мышц, осуществляющих глотание, и анестезии тканей мягкого нёба, которое вызывает у пациентов ощущение постороннего тела во рту. В результате у пациента возникает тошнота и позывы на рвоту. Введение раствора под значительным давлением может вызвать рефлекторный спазм сосудов, сильное механическое сдавление и даже их разрыв, что приводит к некрозу мягких тканей. Особенно высокий риск этого осложнения у пациентов пожилого и старческого возраста с атеросклеротическими явлениями, вызывающими повышенную ломкость кровеносных сосудов. При ранении сосудов возникает кровоизлияние. Иногда появляются участки ишемии на коже лица вследствие рефлекторного спазма сосудов. Может наступить некроз слизистой оболочки твёрдого нёба. Быстрое введение анестетика под значительным давлением под малоподатливую слизистую оболочку твёрдого нёба сопровождается сдавлением сосудов или их разрывом, что и приводит к омертвению.

Анестезия носонёбного нерва

Носонёбный нерв является ветвью крылонёбного узла и выходит на поверхность через резцовое отверстие, где разветвляется в слизистой оболочке твёрдого нёба. Резцовое отверстие расположено между центральными резцами, на 7-8 мм кзади от десневого края (позади резцового сосочка). Он осуществляет чувствительную иннервацию мягких тканей переднего отдела твёрдого нёба. Носонёбный нерв можно блокировать внутриротовым и внеротовым методами.

Наиболее простой способ анестезии носонёбного нерва состоит в инъекции местноанестезирующего раствора в мягкие ткани у резцового отверстия.

Анестезия носонёбного нерва выполняется при хирургических методах лечения кисты резцового канала и оперативных вмешательствах в области фронтального участка твёрдого нёба.

Внутриротовой метод

Техника анестезии

При максимально запрокинутой голове больного и широко открытом рте придают игле отвесное положение по отношению к переднему участку альвеолярного отростка верхней челюсти с нёбной стороны. Вкол иглы производят в слизистую оболочку резцового сосочка, несколько кпереди от устья резцового отверстия. Если иглу ввести точно над резцовым отверстием, то направление иглы не совпадает с осью резцового канала, так как невозможно соблюсти условия их параллельности (препятствует нижняя челюсть). Продвинув иглу до контакта с костью, после аспирационной пробы, медленно вводят 0,3-0,5 мл раствора анестетика, откуда он диффундирует в резцовый канал и блокирует в нём носонёбный нерв. Эффект анестезии более выражен, когда продвигают иглу в канал на 0,5-0,75 см и в нём выпускают обезболивающий раствор. При этом выключаются анастомозы, идущие от носонёбного нерва к переднему отделу верхнего зубного сплетения. Однако войти иглой в канал не всегда возможно, особенно у больных с нижней макрогнатией или верхней микрогнатией.

Зона обезболивания

Слизистая оболочка и надкостница альвеолярного отростка верхней челюсти с нёбной стороны и твёрдого нёба в треугольном участке, вершина которого обращена к срединному шву, основание - к фронтальным зубам, а стороны его проходят через середину клыков. Иногда зона обезболивания распространяется до первого малого коренного зуба включительно или суживается до области центральных резцов.

Осложнения

Особенностью блокады носонёбного нерва, как и других способов местной анестезии нёбных тканей, является её болезненность. Это обусловлено тем, что слизистая оболочка на нёбе плотная, обладает высокой чувствительностью и плотно прилегает к костной ткани. При введении иглы в резцовый канал глубже чем на 1 см возможно кровотечение из носа вследствие травмы слизистой оболочки полости носа. Иногда появляются зоны ишемии на

коже переднебоковой поверхности лица. Некроз слизистой оболочки твёрдого нёба в зоне введения анестетика при его быстром введении под давлением. Поэтому при проведении этого способа следует особенно придерживаться техники снижения болезненности инъекции, которая включает использование тонких острых игл, применение аппликационной анестезии, медленное введение раствора под небольшим давлением.

Внутриносовой метод

Внеротовой метод применяют при невозможности выполнения анестезии внутриротовым доступом.

Техника анестезии

Анестетик вводят у основания перегородки носа с обеих сторон от неё (рис. 4-13). Внеротовой метод анестезии носонёбного нерва позволяет провести хорошее обезболивание в области центральных резцов в тех случаях, когда двусторонняя инфраорбитальная анестезия и выключение носонёбного нерва внутриротовым методом полностью не снимают болевую чувствительность. Это объясняется тем, что носонёбный нерв отдаёт анастомозы к переднему отделу зубного сплетения до входа в резцовый канал.

Зона обезболивания и осложнения См. внутриротовой метод.

Резцовая анестезия

Инъекционный инструментарий: карпульный шприц (или одноразовые пластмассовые шприцы на 1--2 мл), игла длиной 10 мм диаметром 0,3 мм.

Резцовое отверстие, которое находится на 7-8 мм от десневого края, в месте пересечения средней линии и линии, объединяющей оба клыка. Над резцовым отверстием находится возвышение десен -- резцовый сосочек, который служит ориентиром при анестезии.

Техника проведения резцовой анестезии

1. Голова пациента запрокинута назад, рот максимально открыт.

2. Иглу направляют назад и вверх, вкалывают впереди или сбоку от резцового сосочка к кости, глубина введения иглы -- 2-3 мм. Срез иглы повернут к кости.

3. С силой надавливая на поршень шприца, под давлением выпускают 0,2-0,3 мл анестетика.

4. Зона обезболивания: слизистая оболочка и надкостница альвеолярного отростка верхней челюсти в виде треугольника, вершина которого направлена к серединному шву, а стороны проходят через середину клыков (см. А). Зона обезболивания может увеличиваться, полностью обезболивая участок клыков, или уменьшаться, захватывая только участок четырех верхних резцов.

5. Средняя продолжительность анестезии (при применении стандартного анестетика) 40-60 мин.

6.Применяется при неосложненном удалении зубов.

7. Осложнений нет.

При проведении резцовой анестезии:

1. Учитывая, что укол в резцовый сосочек очень болезненный в связи с его обильной иннервацией, резцовый сосочек нужно предварительно обезболить аппликационной анестезией - 10% аэрозолем лидокаина или хорошо промассировать его тампоном, предварительно смоченным анестетиком (С.Н.Вайсблат,1962).

2. Введение анестетика толстой иглой диаметром 0,5-0,6 мм в резцовый сосочек нежелательно: в ряде случаев наблюдалась послеинъекционная боль.

Внутриканальная резцовая анестезия

Можно вводить анестетик в резцовый канал.

Иглу направляют почти перпендикулярно к нёбу и немного кзади и вкалывают посредине резцового сосочка, ее кончиком находят резцовое отверстие,продвигают по резцовому каналу на глубину до 3 мм,проводят аспирационную пробу, вводят 0,3-0,5 мл анестетика. Осложнения. Возможно попадание анестетика в кровеносное русло, что вызывает общие осложнения, образование зоны ишемии на переднебоковой поверхности лица. При введении иглы в резцовый канал глубже чем на 10 мм возможно кровотечение с носа вследствие травмирования его слизистой оболочки. Мы не практикуем введение анестетика в резцовый канал на значительную глубину. Иглу вкалываем в середину резцового сосочка на глубину 3-4 мм и как только ее кончик входит в устье резцового канала, вводим 0,3-0,4 мл анестетика, что дает возможность получить качественное обезболивание на 60-90 мин, а также позволяет полностью избежать осложнений. Осложнений мы не наблюдали.

Применение: при амбулаторных операциях, сложных (атипичных) удалениях зубов.

Местная анестезия на нижней челюсти

Особенность анатомического строения нижней челюсти состоит в том, что наружная и внутренняя поверхности тела нижней челюсти состоят из плотных слоев компактного вещества, которое практически не имеет отверстий. В этих условиях диффузия мест-

ноанестезирующих растворов в глубь костной ткани к луночковым нервам затруднена. Основным способом местной анестезии тканей на нижней челюсти является проводниковое обезболивание. Особенность техники местной анестезии при проводниковом обезболивании состоит в том, что необходимо ввести анестетик максимально близко к нервному стволу. Чтобы успешно решать эту задачу, надо хорошо знать анатомические особенности всех основных чувствительных нервов.

В иннервации тканей нижней челюсти участвуют несколько чувствительных нервов. Основным нервом, от которого ответвляются все остальные нервы, иннервирующие ткани нижней челюсти, является нижнечелюстной нерв (n. mandibularis). Он является третьей ветвью тройничного нерва и образуется двумя корешками, которые тесно связаны между собой: большим чувствительным корешком, отходящим от нижнего угла тройничного ганглия, и двигательным корешком, отходящим от варолиева моста. Из черепа нижнечелюстной нерв выходит через овальное отверстие. После этого нижнечелюстной нерв разделяется на расходящиеся ветви, которые объединяются в две группы: переднюю группу, преимущественно двигательную, и заднюю, преимущественно чувствительную. Поэтому для блокады нижнечелюстного нерва анестезирующий раствор необходимо подвести к месту, расположенному фактически рядом с овальным отверстием. Такой способ местной анестезии - блокада нижнечелюстного нерва у овального отверстия - известен, однако, как свидетельствует анализ многочисленных данных литературы и собственный опыт его применения, из-за высокого риска местных травматических осложнений этот способ может использоваться только при особых показаниях и при достаточных знаниях и опыте практической работы. В связи с этим для обезболивания тканей нижней челюсти при амбулаторных вмешательствах врачам-стоматологам целесообразно использовать блокаду ветвей нижнечелюстного нерва.

Основными чувствительными ветвями нижнечелюстного нерва, которые иннервируют ткани полости рта, являются следующие:

* нижний луночковый нерв (n. alveolaris inferior);

* резцовая ветвь, которая является внутрикостным продолжением нижнего луночкового нерва после подбородочного отверстия (n. incisivus);

* подбородочный нерв, который является внеканальным продолжением нижнего луночкового нерва после подбородочного отверстия (n. mentalis);

* язычный нерв (n. lingualis);

* щёчный нерв (n. buccalis).

Способы анестезии нижнего луночкового нерва

Нижний луночковый нерв (n. alveolaris inferior) - самая крупная ветвь нижнечелюстного нерва, которая формируется из одного, двух, а иногда трёх стволов группы: задних нервов. Эти стволы соединяются между собой на различном, как правило, значительном расстоянии от овального отверстия, образуя нижний луночковый нерв, диаметр которого составляет 2,5-4,0 мм. Нижний луночковый нерв проходит вниз через межкрыловидный клетчаточный промежуток, образованный латеральной крыловидной мышцей снаружи и медиальной крыловидной мышцей изнутри. Далее он спускается в крыловидно-нижнечелюстное клетчаточное пространство, которое ограничено внутренней поверхностью ветви нижней челюсти снаружи и медиальной крыловидной мышцей изнутри. Из крыловидно-нижнечелюстного клетчаточного пространства нижний луночковый нерв вместе с нижнечелюстной артерией и веной проходит через нижнечелюстное отверстие и в составе сосудисто-нервного пучка идёт далее в нижнечелюстном канале. Перед вхождением в канал от него отходят двигательный челюстно-подъязычный нерв (n. mylohyoideus), иннервирующий одноимённую мышцу и переднее брюшко двубрюшной мышцы, а также веточки к ушновисочному, язычному нервам и нервам крыловидных мышц. В канале нижний луночковый нерв идёт в большинстве случаев одним стволом, однако примерно в 20 % случаев он образует зубное сплетение, которое локализуется в проксимальном отделе канала. От зубного сплетения и от ствола нижнего луночкового нерва отходят веточки к зубам, деснам и кости. Таким образом, чувствительная иннервация твёрдых и части мягких тканей нижней челюсти, которые являются основным объектом при амбулаторных стоматологических вмешательствах, осуществляется нижним луночковым нервом.

Выявлены случаи раздвоения (бифуркации): нижний луночковый нерв может входить в нижнечелюстной канал двумя ветвями через раздвоенное нижнечелюстное отверстие. Нижнечелюстной

канал также может раздваиваться. Встречается редко такая особенность, как наличие задней луночковой веточки, которая отделяется от нижнего луночкового нерва до его вступления в канал нижней челюсти. Эта веточка иннервирует третий моляр на нижней челюсти.

Крьшовидно-нижнечелюстное пространство, расположенное над нижнечелюстным отверстием, является наиболее удобным целевым пунктом для введения местноанестезирующего раствора с целью блокады нижнего луночкового нерва по ряду причин.

* Проходящий в этом пространстве участок нижнего луночкового нерва ещё не объединён с артерией и веной в единый сосудисто-нервный пучок, а подвижно располагается в рыхлой клетчатке. Благодаря этому вероятность травматических осложнений при его блокаде на этом участке меньше, чем у нижнечелюстного отверстия.

* При подведении кончика иглы к крыловидно-нижнечелюстному пространству внутриротовым способом врач имеет хороший индивидуальный анатомический ориентир: достигнув внутренней поверхности ветви нижней челюсти, игла не провалится глубже, и врач с уверенностью может определить правильную глубину погружения иглы.

* Это пространство ограничено плотными анатомическими образованиями, препятствующими растеканию местноанестезирующего раствора. Снаружи - это плотный слой компактного вещества внутренней поверхности ветви нижней челюсти, и изнутри - межкрыловидная фасция, покрывающая медиальную крыловидную мышцу. При небольшом объёме и давлении введения местноанестезирующего раствора он будет концентрироваться в крыловидно-челюстном клетчаточном пространстве. Такие особенности распространения раствора, вводимого в крыловидно-нижнечелюстное пространство, обусловлены тем, что это пространство, как и межкрыловидный клетчаточный промежуток, является частью глубокой области лица, которое Н.И. Пирогов назвал межчелюстным клетчаточным пространством или межчелюстной областью. Эта область ограничена спереди бугром верхней челюсти, сверху - телом и большим крылом основной кости, изнутри - крыловидным отростком, снаружи - ветвью нижней челюсти и снизу - медиальной крыловидной мышцей.

Таким образом, использование способов местной анестезии, при которых местноанестезирующий раствор вводится не у нижнечелюстного отверстия, а в крыловидно-челюстное пространство, позволяет не только снизить риск постинъекционных травматических осложнений, но и повысить эффективность обезболивания. В связи с анатомическими особенностями расположения нижнего луночкового нерва в практической работе врача используются следующие внеротовые пути:

* через вырезку нижней челюсти - подскуловой путь;

* со стороны нижнего края нижней челюсти - подчелюстной путь;

* со стороны заднего края ветви нижней челюсти.

Подскуловой путь (блокада двигательных волокон нижнечелюстного нерва)

Первоначально использовался для введения местноанестезирующих растворов в толщу жевательной мышцы с целью устранения её контрактуры. После уточнений Берше этот способ получил распространение в клинической практике, получив его имя. В отечественной стоматологии больше известен как способ БершеДубова.

Техника анестезии

Точка вкола иглы под скуловой дугой на 2 см кпереди от козелка ушной раковины. Игла продвигается перпендикулярно поверхности кожи на глубину 3,0-3,5 см, через вырезку ветви нижней челюсти перед мыщелковым отростком.

Показания

Подскуловой путь в настоящее время используется в основном для проведения блокад при рефлекторном сведении челюстей, болезненном спазме жевательных мышц, дисфункции ВНЧС, лицевых болях и других функциональных нарушениях.

При введении иглы на 3,0-3,5 см её кончик у некоторых пациентов погружался на глубину, превышающую глубину расположения овального отверстия, возникала опасность повреждения крупных сосудов, слуховой трубы.

К основным недостаткам можно отнести отсутствие хорошо определяемых индивидуальных ориентиров глубины погружения иглы.

Подчелюстной путь

Рекомендуют использовать при затруднённом открывании рта. При этом иглу проводят в контакте с внутренней поверхностью ветви нижней челюсти до достижения нижнего луночкового нерва. У пациентов с выраженной бугристостью внутренней поверхности ветви нижней челюсти в месте крепления медиальной крыловидной мышцы возможно отклонение иглы. Проведение анестезии сложно и неудобно у детей и особенно у тучных людей с короткой шеей из-за трудностей в ориентации иглы для создания контакта с костью. Наконец, в этом случае невозможно избежать травмирования медиальной крыловидной мышцы, покрывающей внутреннюю поверхность ветви нижней челюсти. Травма именно медиальной крыловидной мышцы является наиболее частой причиной развития ограничения подвижности нижней челюсти или вовсе сведения челюстей. Таким образом, введение иглы подчелюстным путём может создать дополнительные причины для сохранения затруднённого открывания рта.

Подведение иглы к нижнему луночковому нерву со стороны заднего края ветви нижней челюсти неминуемо сопряжено с прохождением сквозь околоушную железу, в тканях которой располагаются наружная сонная артерия и ветви лицевого нерва. Как свидетельствуют данные литературы, при использовании этого пути часто происходит их травмирование, что сопровождается неприятными последствиями: при травме ветвей лицевого нерва, например, возникает контрактура лицевых мышц. В связи с этим способы местной анестезии с использованием этого пути не получили распространения в клинической практике.

Таким образом, безопасными и удобными в практической работе являются такие способы местной анестезии нижнего луночкового нерва, при которых используются введение со стороны переднего края ветви нижней челюсти и внутриротовые способы при свободном открывании рта. Наиболее эффективными признаны следующие внутриротовые способы блокады нижнего луночкового нерва:

* блокада нижнего луночкового нерва при свободном открывании рта по П.М. Егорову;

* блокада нижнего луночкового нерва при свободном открывании рта по Гоу-Гейтсу;

* блокада нижнего луночкового нерва при ограниченном открывании рта по Вазирани-Акинози.

Мандибулярная анестезия (обезболивание нижнего альвеолярного нерва)

Блокирование нижнего альвеолярного и язычного нервов у нижнечелюстного отверстия можно выполнить внутри- и внеротовым способами. Внутриротовое блокирование осуществляют пальпаторно и аподактильно.

Анестезия пальпаторным способом

Техника анестезии

При максимально открытом рте больного врач помещает указательный палец в ретромолярную ямку, ощупывая при этом внутренний край ветви нижней челюсти. Иглу вводят до кости на 1 см

кзади от ногтя указательного пальца и на 1 см выше жевательных поверхностей нижних больших коренных зубов. Шприц должен располагаться у второго малого коренного зуба с противоположной стороны нижней челюсти. Введя иглу на глубину 0,75-1,5 см, выпускают 0,2 мл анестетика для блокирования язычного нерва. На глубине 1,5-2 см, достигнув кости концом иглы, вводят анестетик. Переместить шприц к резцам и продвинуть иглу рядом с костью вглубь на 2,0-2,5 см. Под контролем аспирационной пробы ввести анестетик в объёме до 1,8 мл. Мандибулярная анестезия с применением современных местных анестетиков наступает через 5-10 мин и продолжается в зависимости от применяемого раствора местного анестетика и концентрации вазоконстриктора до 1,5 ч.

Наступление анестезии можно определить по появлению у больного чувства онемения, покалывания, «мурашек», холода на соответствующей половине нижней губы.

Зона обезболивания

Блокада нижнечелюстного и язычного нервов обеспечивает обезболивание зубов, альвеолярного отростка и частично половины тела нижней челюсти, слизистой оболочки с вестибулярной и губной стороны от последнего зуба до средней линии. Анестезия язычного нерва (онемение половины языка, покалывание в области его кончика) наступает через 3-5 мин после анестезии. Эти явления косвенно свидетельствуют об анестезии нижнеальвеолярного нерва. Иногда в результате блокады щёчного нерва происходит обезболивание слизистой оболочки наружной стороны альвеолярного отростка от второго премоляра до второго моляра. Необходимо также блокировать веточки анастомозов с противоположной стороны, вводя раствор анестетика по переходной складке во фронтальном отделе нижней челюсти.

Осложнения

При введении иглы медиальнее крыловидно-нижнечелюстной складки возможны онемение тканей глотки и повреждение внутренней крыловидной мышцы с последующим появлением контрактуры нижней челюсти. Возможны повреждение сосудов и возникновение кровоизлияния, иногда - образование гематомы, и попадание анестетика в кровяное русло, появление зон ишемии на коже нижней губы и подбородка. При повреждении язычного и нижнего альвеолярного нервов иглой иногда развивается неврит. Изредка наблюдается парез мимических мышц вследствие блокады ветвей лицевого нерва. Возможен перелом инъекционной иглы. Это осложнение возникает при изменении первоначального положения иглы резким движением, когда центральный конец её достаточно глубоко погружён в мягкие ткани или располагается между мышцей и костью. Опасность возрастает при внедрении иглы в сухожилие мышц (чаще височной). Игла ломается в месте перехода её в канюлю. Необходимо использовать качественные иглы, строго соблюдать технику анестезии, не погружать иглу в ткани до канюли, не производить грубых и резких перемещений иглы. Если отломанная часть иглы полностью погружена в ткани, не следует предпринимать немедленной попытки удаления её в поликлинике. Удаление иглы возможно только в стационаре после тщательного рентгенологического обследования. Иногда наблюдаются постинъекционные воспалительные процессы в крыловиднонижнечелюстном пространстве.

Аподактильный способ

Техника анестезии

Анестетик вводят, ориентируясь на ряд анатомических образований. Иглу вкалывают в наружный край крыловиднонижнечелюстной складки на границе верхней и средней трети её длины. Вкол иглы на 1 см выше жевательной поверхности нижних моляров и кзади от внутренней косой линии. В случае значительной ширины крыловидно - нижнечелюстной складки иглу надо вводить посредине её, а если эта складка очень узка, то иглу вкалывают в её медиальный край. Направление иглы почти перпендикулярно ветви нижней челюсти. Шприц расположен на премолярах нижней челюсти на противоположной обезболиванию стороне. На глубине 1,5- 2 см, достигнув кости концом иглы, вводят анестетик. Переместить шприц к резцам и продвинуть иглу рядом с костью вглубь на 2,0-2,5 см, параллельно внутренней поверхности ветви нижней челюсти. Под контролем аспирационной пробы ввести анестетик в объёме до 1,8 мл.

Зона обезболивания

Те же ткани, что и при мандибулярной анестезии, а также ткани, иннервируемые щёчным нервом. Анестезия наступает через 5-8 мин.

Торусальная анестезия (обезболивание по методу М.М. Вайсбрема)

При этом виде анестезии местнообезболивающий раствор вводят в область нижнечелюстного валика (torus mandibulae), который находится в месте соединения костных гребешков, идущих от венечного и мыщелкового отростков - выше и кпереди от костного язычка нижней челюсти. Ниже и кнутри от валика располагаются нижний альвеолярный, язычный и щёч- ный нервы. При введении анестетика в указанную зону эти нервы могут быть блокированы одновременно.

Техника анестезии

Рот пациента открыт максимально широко. Место вкола иглы - точка, образованная пересечением горизонтальной линии, проведённой на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхнего третьего большого коренного зуба и бороздки, образованной латеральным скатом крыловидно-нижнечелюстной складки и щекой. Вкол иглы производят перпендикулярно слизистой оболочке щеки, направляя шприц с противоположной стороны, где он располагается на уровне больших коренных зубов .

Иглу продвигают до кости на глубину от 0,2 до 2 см под контролем аспирационной пробы. Выведя иглу на несколько миллиметров в обратном направлении, вводят 0,5-0,8 мл анестетика для блокирования язычного нерва.

Зона обезболивания

Те же ткани, что и при мандибулярной анестезии, включая слизистую оболочку и кожу щеки, слизистая оболочка альвеолярного отростка нижней челюсти от середины второго премоляра до середины второго моляра. Слизистая оболочка подъязычной области. Слизистая оболочка языка соответствующей стороны. Все зубы нижней челюсти соответствующей стороны, костная ткань аль-

веолярного отростка и частично тела нижней челюсти. Слизистая оболочка нижней губы, кожа подбородка на стороне анестезии.

Анестезия нижнего луночкового нерва по методу П.М. Егорова

Предложенный П.М. Егоровым способ анестезии нижнего луночкового нерва основан на анатомических исследованиях и клиническом опыте, которые позволили ему разработать индивидуальные анатомические ориентиры, создающие удобства в работе врача и повышающие эффективность обезболивания.

В крыловидно-челюстном пространстве располагаются помимо нижнего луночкового нерва также язычный и щёчный нервы. Поэтому одновременно с выключением нижнего луночкового нерва наступает блокада язычного, а часто и щёчного нерва у большинства больных в течение 5-10 мин. Имеющиеся различия во времени развития эффекта и степени вовлечения щёчного нерва связаны, видимо, как с индивидуальными анатомическими особенностями, так и с распространением местноанестезирующего раствора в зависимости от объёма и давления введённого раствора.

Была предложена система определения расположения крыловидно-челюстного пространства, которая имеет особую ценность в связи с её привязкой индивидуально к конкретному пациенту. Ветвь нижней челюсти разделяется на 4 квадранта двумя пересекающимися линиями. Одна линия проходит вертикально через середину вырезки и через углубление впереди угла нижней челюсти. Вторая линия соединяет самую вогнутую часть переднего края ветви нижней челюсти и вогнутую часть её заднего края. Эта система позволяет достаточно точно определить расположение наиболее удобного места для кончика иглы в крыловидно-челюстном пространстве, а также расположение нижнечелюстного отверстия не среднестатистически, а у данного пациента.

Положение пальцев левой руки при определении проекции крыловидно-челюстного пространства и отверстия нижней челюсти:

* 1 - положение I пальца у переднего края ветви нижней челюсти;

* 2 - положение II пальца у нижнего края скуловой дуги;

* 3 - положение III пальца в переднем нижнем углу заднего верхнего квадранта ветви нижней челюсти над нижнечелюстным отверстием;

* 4 - положение IV пальца у заднего края ветви нижней челюсти;

* 5 - положение V пальца в углублении впереди угла нижней челюсти.

Техника анестезии

Вкол иглы справа и слева производят до 1,5 см ниже и кнаружи от крючка крыловидного отростка клиновидной кости, т.е. в межмышечный треугольник, расположенный ниже нижнего края наружной крыловидной, латеральнее внутренней крыловидной и медиальнее височной мышцы. Не касаясь мышц, иглу продвигают по межмышечному пространству в направлении участка ветви нижней челюсти, фиксированному кончиком среднего пальца левой руки. У внутренней поверхности ветви нижней челюсти вводят медленно 1,7- 1,8 мл раствора анестетика (одну капсулу). Этот способ обезболивания можно осуществить и в том случае, когда рот у пациента открывается не полностью.

Зона обезболивания

Соответствует зоне иннервации нижнего луночкового и язычного нервов, иногда зона обезболивания распространяется на щёчный нерв. Анестезия позволяет блокировать не только жевательный нерв, но и остальные двигательные ветви нижнечелюстного нерва.

Во время стоматологических вмешательств, проведённых с использованием этого способа обезболивания, пациенты не отмечали болей. В послеоперационном периоде постинъекционные осложнения наблюдались редко.

Анестезия нижнего луночкового нерва по методу Гоу-Гейтса

Из всех широко известных способов анестезии нижнего луночкового нерва наиболее эффективным признан способ, который в 1973 г. был предложен австралийским стоматологом-практиком Георгом Гоу-Гейтсом (G.A.E. Gow-Gates, 1973). По оценкам различных исследователей, эффективное обезболивание при применении этого метода достигается в 90-97 % случаев, что заметно выше, чем при применении других способов. Настолько же хорошие результаты обезболивания обеспечиваются и при раздвоенных нижнем луночковом нерве и нижнечелюстном канале. Положительные аспирационные пробы составляют от 1,6 до 1,9 % случаев, что почти в 10 раз меньше, чем при других способах анестезии. Местные постинъекционные осложнения (гематомы, затруднён- ное открывание рта) возникают настолько редко, что даже не оцениваются авторами в процентном числе случаев. Кроме того, одной инъекцией 1,8-2,2 мл местноанестезирующего раствора при способе Гоу-Гейтса удаётся достичь обезболивания не только нижнего луночкового, но и язычного, челюстно-подъязычного, ушновисочного нервов, а также в 65-75 % случаев и щёчного нерва.

Техника анестезии

Целевым пунктом для проведения этой анестезии является латеральная сторона шейки мыщелкового отростка ветви нижней челюсти, у основания шейки, непосредственно под местом прикрепления латеральной крыловидной мышцы.

* Пациента располагают в горизонтальном или полугоризонтальном положении. Это положение удобно для проведения анестезии по способу Гоу-Гейтса, но и более физиологично для профилактики неотложных состояний у пациента. Стоматолог располагается с правой стороны от пациента.

* Расположение стоматолога определяется тем, с какой стороны у пациента предполагается осуществить анестезию. Если на правой стороне челюсти пациента, то стоматологу удобнее встать в положение, соответствующее положению 8 ч на циферблате, который несложно себе представить, стоя у ног пациента. При этом голову пациента надо попросить повернуть

к стоматологу, чтобы хорошо видеть крыловидно-челюстное углубление на стороне инъекции в глубине открытого рта.

* Если удаление зубов проводят на левой стороне челюсти пациента, то стоматологу удобнее встать в положение, которое соответствует положению 10 ч на таком же циферблате. При этом голову пациента надо попросить повернуть несколько от стоматолога по аналогичным соображениям.

* При открытом рте пациента обрабатывают слизистую оболочку в месте предполагаемого вкола в крыловидно-челюстном углублении, вначале высушив её, а затем обезболив с помощью аппликационного анестетика. Наносить анестетик следует точечно, устранив через 2-3 мин его остатки.

* Перед введением иглы попросим пациента сделать глубокий вдох и задержать дыхание, что уменьшает количество возможных нежелательных движений пациента во время продвижения иглы к целевому пункту. Предварительная дополнительная вентиляция лёгких во время глубокого вдоха увеличивает насыщение крови кислородом и приводит к небольшому увеличению частоты сердечных сокращений за счёт кардиореспираторного рефлекса, что увеличивает кровенаполнение сосудов.

* Взяв шприц в правую руку, помещают его в угол рта, противоположный стороне инъекции, отводя мягкие ткани щеки на стороне инъекции большим пальцем левой руки, помещённым в рот. Просят пациента широко открыть рот, контролируя степень его открытия по выходу мыщелкового отростка на суставной бугорок. Движение мыщелкового отростка прослеживают по ощущениям под указательным пальцем левой руки, помещённым перед козелком или в наружный слуховой проход. Иглу направляют в крыловиднонижнечелюстное пространство, медиальнее сухожилия височной мышцы, где была проведена аппликационная анестезия.

* Вводят иглу в ткани медленно, продвигая её до соприкосновения с костью (латеральный отдел мыщелкового отростка), за которым располагается кончик указательного пальца левой руки. Глубина продвижения иглы составляет в среднем 25 мм. Достижение кости соответствует расположению кончика иглы в целевом пункте. Если этого не произошло, то иглу медленно выводят до слизистой оболочки и повторяют ориентацию иглы и её продвижение к целевому пункту.

* В том случае, если целевой пункт достигнут успешно, проводят аспирационную пробу. При её отрицательном результате медленно вводят 1,7-1,8 мл анестезирующего раствора, сосредоточив своё внимание при этом на общем состоянии пациента.

* После введения анестезирующего раствора иглу медленно выводят из тканей. Пациента просят не закрывать рот в течение ещё 2-3 мин для того, чтобы местноанестезирующий раствор пропитал окружающие ткани в том анатомическом соотношении, в которое они приходят при открытии рта. В большинстве случаев при этой анестезии блокируется и щёчный нерв. Однако целесообразно всегда делать дополнительно анестезию щёчного нерва перед вмешательством, не причиняя беспокойство пациенту в случае недостаточного блока этого нерва.

Недостаток анестезии по Гоу-Гейтсу: более продолжительный (на 2-5 мин) период наступления эффекта.

Зона обезболивания

Соответствует зоне иннервации нижнего луночкового и язычного нервов соответствующей стороны челюсти. В более редких случаях возможна блокада щёчного нерва.

Анестезия нижнего луночкового нерва при ограниченном открывании рта по методу Вазирани-Акинози

Оказание стоматологической помощи пациентам с тризмом представляет трудности при лечении зубов не только на нижней, но и на верхней челюсти. Иннервация жевательных мышц осуществляется нервными волокнами, проходящими в составе нижнечелюстного нерва.

Для блокады двигательных ветвей нижнечелюстного нерва используют различные методы, в которых введение местноанестезирующих растворов производится в крыловидно-височное пространство. Для этого наиболее удобным считается внеротовой способ введения иглы через вырезку нижней челюсти - подскуловой путь.

Наряду с известными способами блокады нижнего луночкового и других чувствительных ветвей нижнечелюстного нерва используют внутриротовой способ Вазирани-Акинози (Vazirani S.J., 1960; Akinosi J.O., 1977), при котором введение иглы осуществляется со стороны переднего края ветви нижней челюсти. Блокада осуществляется при тризме.

Техника анестезии

Способ Вазирани-Акинози предусматривает введение иглы между медиальной поверхностью ветви нижней челюсти и латеральной поверхностью альвеолярного отростка верхней челюсти под скуловой костью. Шприц с иглой ориентируют параллельно окклюзионной плоскости и по касательной линии к заднему отделу альвеолярного отростка верхней челюсти. Иглу вводят в слизистую обо-

лочку возле третьего моляра верхней челюсти и продвигают вдоль медиальной поверхности ветви нижней челюсти. Глубина погружения иглы в ткани составляет 25 мм. После погружения кончик иглы должен расположиться у середины ветви нижней челюсти возле нижнечелюстного отверстия, где и вводят местноанестезирующий раствор.

Простота этого способа, к сожалению, сочетается с недостаточностью индивидуальных ориентиров, особенно для определения глубины погружения иглы. В результате эффективность этого способа ниже, чем при других способах, и составляет 80-85 %.

Зона обезболивания

Зона обезболивания соответствует области иннервации нижнего луночкового нерва.

Осложнения

При способе Вазирани-Акинози возможны осложнения:

* тризм из-за травмирования иглой височной мышцы, которая прикрепляется к медиальной стороне венечного отростка;

* тризм из-за введения иглы в латеральную крыловидную мышцу при отклонении иглы вверх или в медиальную крыловидную мышцу при отклонении иглы вниз или медиально;

* травмирование надкостницы при слишком близком к ветви нижней челюсти погружении иглы;

* введение иглы в околоушную слюнную железу и повреждение ветвей лицевого нерва при слишком глубоком погружении иглы.

Стволовая (центральная) анестезия второй и третьей ветвей тройничного нерва у основания черепа

При проведении обширных оперативных вмешательств на верхней и нижней челюсти и невозможности традиционного проводникового обезболивания (контрактура, наличие воспалительного процесса или новообразований) необходимо блокировать стволы второй и третьей ветвей тройничного нерва у места их выхода из отверстий основания черепа в крылонёбной ямке у круглого и овального отверстий.

Обезболивание второй ветви тройничного нерва (верхнечелюстного нерва)

Необходимость в данном виде анестезии возникает в тех случаях, когда нет возможности проведения общего обезболивания, показано оперативное вмешательство на всей верхней челюсти, при невралгии тройничного нерва или когда обычное проводниковое обезболивание невозможно из-за каких-либо анатомических изменений, наличия патологических процессов.

Крылонёбная ямка, круглое отверстие, расположенное в её верхнем отделе, являются началом разветвления второй ветви тройничного нерва. Доступ в крылонёбную ямку возможен различными путями: подскулокрыловидным, подскуловым, орбитальным, внутриротовым.

Внеротовой путь

Техника анестезии

Вкол иглы проводят перпендикулярно коже (длина иглы должна быть не менее 7-8 см), под нижним краем скуловой дуги по направлению кнутри и кверху, на середине расстояния между венечным и мыщелковым отростками или отступя от козелка ушной раковины вперёд на 2 см. Иглу продвигают по бугру верхней челюсти в крылонёбную ямку на глубину от 2,0- 2,5 до 4-5 см, в зависимости от толщины кожно-жирового слоя. Игла продвигается через толщу щеки под скуловую дугу, к бугру верхней челюсти и далее в крылонёбную ямку, где вводят 2-4 мл анестетика.

Зона обезболивания

Все ткани и органы, иннервируемые второй ветвью тройничного нерва. Анестезия наступает в зависимости от используемого местнообезболивающего препарата через 10-15 мин.

Подскулокрыловидный путь (метод С.Н. Вайсблата)

Техника анестезии

Вкол иглы производят на середине трагоорбитальной линии у нижнего края скуловой дуги. Иглу длиной до 7 см продвигают внутрь в горизонтальной плоскости строго перпендикулярно кожным покровам до упора в наружную пластинку крыловидного отростка. Отмечают на игле глубину её погружения (от 4 до 6 см) предварительно насаженным на неё кусочком стерильной резинки. Иглу извлекают несколько больше чем наполовину, поворачивают её кпереди под углом 15-20° и вновь погружают в ткани на отмеченную глубину. При этом игла достигает крыловидно-нёбной ямки, куда вводят 2-4 мл раствора местного анестетика.

Зона обезболивания

Все ткани и органы, иннервируемые второй ветвью тройничного нерва. Анестезия наступает в зависимости от используемого местнообезболивающего препарата через 10-15 мин.

Осложнения

Возможно случайное попадание иглой в носовую полость через основонёбное отверстие. Это не опасно, но желаемая анестезия окажется невозможной. В случае проникновения иглы в задний отдел глазницы и к зрительному нерву может произойти механическое повреждение отводящего и глазодвигательного нервов. Анестезия зрительного нерва грозит временной слепотой. Если же игла проникает в верхнеглазничную щель, то можно травмировать стенку пещеристого синуса, после чего развивается синус-тромбоз.

Орбитальный путь

Техника анестезии

Вкол иглы производят в области верхней границы нижненаружного угла глазницы, что соответствует верхнему краю скуловой кости. Иглу продвигают по наружной стенке глазницы кзади на глубину 4-5 см строго в горизонтальной плоскости. При этом

игла не должна терять контакта с костью и отклоняться вверх. На этой глубине игла достигает области круглого отверстия, где вводят 2-4 мл анестетика (способ Войно-Ясенецкого). Если иглу провести по нижнеглазничной стенке до нижней глазничной щели, то анестетик через неё проникает в крыловидно-нёбную ямку, где блокирует верхнечелюстной нерв (способ С.Н. Вайсблата).

Зона обезболивания

Все ткани и органы, иннервируемые второй ветвью тройничного нерва. Анестезия наступает в зависимости от используемого местнообезболивающего препарата через 10-15 мин.

Нёбный (внутриротовой) путь

Техника анестезии

Введение анестетика в крылонёбную ямку через крылонёбный канал внутриротовым доступом заключается в следующем. Иглу длиной не менее 5 см с небольшим количеством обезболивающего раствора вводят рядом с большим нёбным отверстием, затем продвигают иглу в устье большого нёбного отверстия при широко открытом рте. Войдя в большое нёбное отверстие, крылонёбный канал, иглу продвигают вверх и кзади по каналу на глубину 3,0-3,5 см до крыловидно-нёбной ямки. И вводят 1,5-2,0 мл анестетика.

Зона обезболивания

Все ткани и органы, иннервируемые второй ветвью тройничного нерва. Анестезия наступает в зависимости от используемого местнообезболивающего препарата через 10-15 мин.

Обезболивание третьей ветви тройничного нерва у овального отверстия по способу С.Н. Вайсблата

Анестезия ствола третьей ветви тройничного нерва показана в случаях невозможности проведения внутриротовых способов инъекционного обезболивания (наличие воспалительного процесса в области угла нижней челюсти, рефлекторное сведение челюстей и т.д.).

Техника анестезии

Иглу длиной 6-7 см вводят под скуловой дугой, строго перпендикулярно коже, отступая 1 см кпереди от козелка (метод Берше),

кпереди от суставного бугорка, через середину трагоорбитальной линии иглу погружают до упора с наружной пластинки крыловидного отростка основной кости на глубину 5-6 см. После этого, выпустив 1-2 мл анестетика, иглу извлекают до подкожной жировой клетчатки, наклоняют на 1 см кзади и вновь вводят на ту же глубину. Конец иглы при этом оказывается непосредственно у овального отверстия, где вводят 2-4 мл раствора анестетика.

Зона обезболивания

Все ткани и органы, иннервируемые третьей ветвью тройничного нерва. Анестезия наступает в зависимости от используемого местнообезболивающего препарата через 10-15 мин.

Осложнения

Возможны повреждения средней артерии мозговой оболочки, внутренней челюстной артерии, крыловидного венозного сплетения, слуховой трубы. Могут возникнуть диплопия, механическое повреждение отводящего и глазодвигательного нервов. Пропитывание анестетиком зрительного нерва может привести к временной потере зрения.

В связи с возможностью возникновения тяжёлых осложнений и внедрением в стоматологическую практику новых технологий инъекционного обезболивания, современных высокоэффективных местнообезболивающих растворов данные методы в амбулаторной хирургической стоматологической практике используются крайне редко. Профилактика осложнений - тщательное соблюдение техники проведения анестезии.

Анестезия подбородочного нерва и резцовой ветви нижнего луночкового нерва

Подбородочный нерв и резцовая ветвь нижнего луночкового нерва являются конечными ветвями нижнего луночкового нерва, на которые он разделяется после подбородочного отверстия. Подбородочное отверстие имеет овальную или округлую форму, а его размер колеблется от 1,5x2 до 3x7 мм. Оно располагается в области верхушек корней клыков или премоляров.

...