Анестезии на верхней и нижней челюсти

По данным научной литературы, подбородочное отверстие располагается в 0,8 % случаев с правой и в 1,1 % случаев с левой стороны под клыком, в 5,1 % справа и 7,4 % слева - между клыком и

первым премоляром, в 11,1 % справа и 15,9 % слева - под первым премоляром, в 22,5 % справа и 30,3 % слева - между первым и вторым премоляром, в 54,5 % справа и 42,3 % слева - под вторым премоляром и, наконец, в 6 % справа и в 3,1 % слева - кзади от второго премоляра. В ряде случаев было обнаружено по два подбородочных отверстия с каждой стороны. От нижнего края нижней челюсти подбородочное отверстие располагается на расстоянии от 3 до 21 мм.

Показанием для выполнения этого способа являются вмешательства на мягких тканях нижней губы (наложение швов при травматических повреждениях, взятие биопсии и др.), для чего используют блокаду подбородочного нерва.

Более точное его расположение может быть определено по рентгенограмме или на ощупь. При определении расположения подбородочного отверстия на ощупь надо прощупать альвеолярный отросток нижней челюсти, скользя подушечкой указательного пальца по слизистой. Отверстие обнаруживается по ощущению неровности или вогнутости кости в области верхушек корней премоляров. Подбородочное отверстие (или устье канала) открывается кзади, кверху и наружу.

Различают внеротовой и внутриротовой способы блокады подбородочного нерва.

Внеротовой метод

Техника анестезии

При работе на правой половине нижней челюсти врачу удобнее встать справа и сзади больного. При работе слева врач располагается справа и кпереди от больного. Используя приведённые выше анатомические ориентиры, определяют проекцию подбородочного отверстия на кожу. Указательным пальцем левой руки в этой точке прижимают мягкие ткани к кости. Придав игле направление с учётом хода канала, производят вкол иглы на 0,5 см выше и кзади от проекции подбородочного отверстия на коже. Иглу продвигают вниз, внутрь и кпереди до контакта с костью. Вводят 0,5 мл раствора анестетика, осторожно перемещая иглу, находят подбородочное отверстие и входят в канал, что подтверждает ощущение характерного проваливания иглы. Иглу продвигают в канале на глубину 3-5 мм и вводят 1-2 мл анестетика.

Зона обезболивания

Если иглу не вводить в подбородочный канал, зона обезболивания ограничивается мягкими тканями подбородка и нижней губы. Если местный анестетик введён в подбородочный канал, наступает обезболивание в области малых коренных зубов, клыка, резцов и альвеолярного отростка соответствующей стороны. Слизистая оболочка рта с вестибулярной стороны в пределах этих зубов. Редко зона обезболивания распространяется до уровня второго моляра. Анестезия наступает в среднем через 5 мин.

Внутриротовой метод

Техника анестезии

Пациент сидит в кресле, голова прямая, рот полуоткрыт. Мягкие ткани щеки отводят в сторону. Вкол иглы - отступя несколько миллиметров кнаружи от переходной складки на уровне середины коронки первого большого коренного зуба. Иглу продвигают на глубину 0,75-1,0 см вниз, кпереди и внутрь до подбородочного отверстия. Последующая техника анестезии не отличается от таковой при внеротовом методе.

Зона обезболивания

Если иглу не вводить в подбородочный канал, зона обезболивания ограничивается мягкими тканями подбородка и нижней губы. Если местный анестетик введён в подбородочный канал, наступает обезболивание в области малых коренных зубов, клыка, резцов и альвеолярного отростка соответствующей стороны. Слизистая оболочка рта с вестибулярной стороны в пределах этих зубов. Редко зона обезболивания распространяется до уровня второго моляра. Анестезия наступает в среднем через 5 мин.

Осложнения

При повреждении сосудов возможны кровоизлияния в мягкие ткани, образование гематом, появление участков ишемии на коже подбородка и нижней губы. При травме может развиться неврит подбородочного нерва.

Анестезия щёчного нерва

Щёчный нерв (n. buccalis) - единственный чувствительный нерв из группы передних нервов. Он иннервирует кожу и слизистую оболочку щеки и угла рта, а также десну альвеолярного отростка нижней челюсти с вестибулярной стороны в области премоляров и моляров. Поэтому для обезболивания хирургических вмешательств в области боковых зубов нижней челюсти необходимо дополнительно проводить блокаду щёчного нерва.

В повседневной практической работе при вмешательствах на 1-2-м зубах нижней челюсти можно рекомендовать использовать не проводниковое обезболивание всего щёчного нерва, а инфильтрационную анестезию ветвей щёчного нерва, которую проводят инъекцией раствора анестетика по переходной складке рядом с соответствующими зубами

Техника анестезии

Рот пациента широко открыт. Место вкола - точка, образованная пересечением горизонтальной линии, проведённой на уровне жевательной поверхности верхних больших коренных зубов и вертикальной линии, являющейся проекцией переднего края венечного отростка на слизистую оболочку щеки. Вкол иглы производят в слизистую оболочку щеки, направляя шприц с противоположной стороны. Иглу продвигают на глубину 1,0-1,5 см до переднего края венечного отростка, где щёчный нерв пересекает его, выходя из крыловидно-височного клетчаточного промежутка или из толщи височной мышцы, и располагается по наружной поверхности щёчной мышцы. Вводят 1-2 мл раствора местного анестетика.

Зона обезболивания

Обезболивание наступает в зоне иннервации щёчного нерва. Рекомендуется всегда сочетать блокаду нижнего луночкового нерва с блокадой щёчного нерва при хирургическом лечении в области боковых зубов нижней челюсти.

Анестезия язычного нерва

При хирургических вмешательствах на нижней челюсти язычный нерв блокируют одновременно с анестезией у нижнечелюстного отверстия.

Техника анестезии

Рот пациента широко открыт. Язык отводят шпателем в противоположную сторону. Вкол иглы делают в слизистую оболочку в наиболее глубокой части челюстно-язычного желобка на уровне середины коронки третьего нижнего моляра. В этой области язычный нерв находится поверхностно. Вводят до 1 мл местного анестетика.

Зона обезболивания

Соответствует иннервации язычного нерва.

Пародонтальные способы местной анестезии

Твёрдые ткани зуба являются основным объектом вмешательства в большинстве случаев амбулаторного лечения стоматологических заболеваний. При этом обезболивание мягких и твёрдых тканей, окружающих зубы, может быть не только необязательным, но и нежелательным.

В связи с этим разработаны способы местной анестезии, которые позволяют обезболить твёрдые ткани зуба и ограниченные участки тканей, окружающие его. К ним относятся следующие пародонтальные способы местной анестезии:

* интралигаментарная (внутрисвязочная) анестезия;

* интрасептальная (внутриперегородочная) анестезия;

* внутрикостная анестезия.

По механизму обезболивающего действия эти способы относятся к инфильтрационной анестезии. Как при интрасептальной и внутрикостной, так и при интралигаментарной анестезии основным путём распространения раствора до верхушки обезболиваемого зуба является костномозговое пространство. Раствор местного анестетика, введённый в костное пространство, распространяется двумя путями. Первый состоит в диффузии раствора в костной ткани, окружающей лунку зуба: по костномозговым пространствам межзубной перегородки и периапикальной области. Благодаря этому происходит блокада расположенных в этой ткани нервных волокон, которые иннервируют периодонт и пульпу зуба.

Величина зоны диффузии зависит в основном от давления и в меньшей степени от объёма вводимого раствора. При небольшом давлении весь введённый объём местноанестезирующего раствора будет концентрироваться в области места введения, что позволит создать высокую концентрацию анестетика и обеспечит эффективное обезболивание. Благодаря тому, что при любом из этих способов инъекция осуществляется в непосредственной близости от обезболиваемого зуба, достаточное обезболивание развивается при объёмах вводимого раствора в несколько раз меньших, чем при обычных способах: 0,2-0,6 мл. Поэтому эффективная анестезия развивается, как правило, в одном зубе при интралигаментарной анестезии или в двух соседних зубах с прилегающими к ним твёр- дыми и мягкими тканями при интрасептальной или внутрикостной анестезии.

Второй путь состоит в проникновении раствора в сосудистое русло. От места инъекции раствор по сосудам распространяется радиально к дну полости носа и гайморовой пазухе при введении на верхней челюсти или к нижнечелюстному каналу при введении на нижней челюсти. В этом вертикально-радиальном распределении можно выделить 3 яруса, где раствор распространяется преимущественно горизонтально. Первый горизонтальный ярус наслаивается на корни или коронки зубов и представлен крупными венами, соответствующими сосудам переходной складки слизистой оболочки полости рта. Второй горизонтальный ярус в виде мелкопетлистого сплетения располагается на уровне верхушек корней зубов, захватывая по одному зубу от места введения. Околозубное сплетение соединяется с третьим горизонтальным ярусом, представленным внутрикостными магистральными сосудами и сплетениями. На верхней челюсти эти сосуды расположены в области дна полости носа и гайморовой пазухи, на нижней - в нижнечелюстном канале. По сосудам первого и третьего ярусов осуществляется отток введенного раствора. Для снижения оттока по кровеносным сосудам при пародонтальных способах анестезии необходимо использовать местноанестезирующие растворы только с вазоконстрикторами, что снижает вводимые объёмы растворов.

Заполнение сосудистого русла происходит не только по ходу тока крови, но под действием высокого инъекционного давления и против хода, в результате чего раствор заполняет сосуды пульпы и внутрикостные артерии. Под влиянием такого распространения раствора происходит почти полное обескровливание пульпы и пародонтальных тканей, которое в такой степени не развивается при других способах анестезии, что клинически хорошо определяется по побелению слизистой вокруг места инъекции.

Показания к применению пародонтальных способов анестезии:

* Удаление и лечение зубов, расположенных в различных отделах верхней и нижней челюсти. В большей степени это показание относится к зубам на нижней челюсти, так как на верхней челюсти достаточную эффективность имеет анестезия над надкостницей, при которой анестезируемая область практически настолько же ограничена, как и при пародонтальных способах анестезии.

* Лечение хирургических стоматологических заболеваний у детей с целью снижения риска самоповреждения мягких тканей в результате их прикусывания или ожога.

* Снижение риска осложнений у пациентов с сопутствующей патологией за счёт значительного снижения количества вводимых препаратов.

* Лечение хирургических стоматологических заболеваний у пациентов, которым противопоказана блокада нервов, например, у пациентов с гемофилией из-за возможности возникновения кровотечения при травме сосуда.

Техника выполнения каждого пародонтального способа анестезии требует специальных инструментов - шприцев, игл.

Интралигаментарная анестезия

Интралигаментарная, или внутрисвязочная, анестезия - способ местной анестезии, который состоит во введении местноанестезирующего раствора в периодонтальное пространство.

Особенностью интралигаментарной анестезии является тот факт, что обезболивающее средство инъецируется под более высоким давлением, чем при обычной анестезии. Если оно будет достаточным, то только незначительная часть раствора распределяется вдоль щелевидного периодонтального пространства, тогда как основная часть жидкости через отверстия lamina cribriformis проникает во внутрикостное пространство альвеолярной кости. Отсюда она распространяется до периапикальной области, что доказывает внутрикостный характер этой анестезии.

Особенности интралигаментарной анестезии:

* латентный период минимальный: анестезия наступает на 1-й минуте с момента инъекции;

* максимальный эффект развивается сразу и держится до 20-й минуты;

* проведение интралигаментарной анестезии практически безболезненно;

* отсутствие онемения мягких тканей во время и после инъекции.

Последнее свойство очень важно не только для взрослых пациентов, профессиональная деятельность которых связана с речевой нагрузкой. Особенно рекомендуется этот способ использовать в детской практике, так как он:

* предотвращает образование гематомы и послеоперационное жевание онемевшей губы, языка или щеки;

* позволяет проводить коррекцию прикуса после терапевтических вмешательств относительно легче;

* позволяет снизить токсичность препаратов ввиду минимального количества используемого раствора.

Интралигаментарную анестезию безопаснее и легче проводить специальными инъекторами. Предъявляемые к ним требования должны быть следующими:

* создавать и поддерживать достаточно высокое давление во время инъекции;

* иметь систему дозированного выведения раствора (не более 0,06 мл раствора анестетика);

* иметь угловую насадку или поворотную головку для изменения угла наклона иглы по отношению к зубу;

* они должны быть выполнены из материала, выдерживающего различные способы стерилизации, должны быть лёгкими и удобными в работе. Применяемые инъекторы для анестезии используют мышечную силу руки врача, однако за счёт редуктора позволяют развивать сильное давление. К ним относятся шприцы STERINJECT и PERI-PRESS, шприцы CITOJECT и PAROJECT.

Показания к применению

Удаление зубов, лечение зубов по поводу кариеса и его осложнений, препарирование зубов под ортопедическую конструкцию.

Техника анестезии

После удаления налёта и антисептической обработки всей поверхности зуба и десневой бороздки вокруг него раствор анестетика инъецируют под давлением в периодонтальное пространство. Игла скользит по поверхности зуба под углом 30° к центральной оси зуба, прокалывает десневую бороздку и проникает на глубину 1-3 мм до появления у врача ощущения сопротивления тканей. Затем развивается максимальное давление нажатием на рукоятку шприца в течение 7 с, под влиянием чего раствор инъецируется. На правильное размещение иглы указывает сильное сопротивление тканей.

В редких случаях при правильном введении иглы может отсутствовать ток жидкости из иглы. Это возможно при очень тугом прижатии иглы к поверхности корня или стенке альвеолы либо при закупорке иглы. В первом случае следует поменять положение иглы, во втором - проверить, поступает ли раствор через иглу. Очень важно следить за поступлением анестетика из иглы: если в области расположения иглы появилась капля анестетика, то это свидетельствует о неправильном расположении иглы и выходе раствора наружу. В этом случае надо изменить её положение. Клиническим признаком правильно проводимой анестезии является ишемия десны вокруг обезболиваемого зуба.

Число инъекций зависит от количества корней зуба. На обезболивание однокорневого зуба требуется 0,12-0,18 мл раствора. Основное требование - медленное введение раствора. При работе инъектором с дозатором 0,06 мл это количество раствора вводится в течение 7 с. На однокорневой зуб это введение повторяется 2-3 раза с интервалом 7 с. В конце инъекции иглу не рекомендуется убирать сразу, а следует подождать ещё 10-15 с для того, чтобы раствор не вышел обратно.

Анестезию проводят с апроксимальных поверхностей зуба (медиальной и дистальной), т.е. у каждого корня. Таким образом, для обезболивания однокорневого зуба достаточно 0,12-0,18 мл анестетика, для двухкорневых - 0,24-0,36 мл, а для трёхкорневых (для верхних моляров дополнительно вводят анестетик у нёбного корня) - 0,36-0,54 мл.

Зона обезболивания

Зона обезболивания ограничена зубом, в периодонтальную связку которого введен местный анестетик.

Преимущества

* Высокий процент успешного обезболивания от 89 % в терапевтической до 99 % в хирургической практике. Исключение составляет обезболивание клыков и иногда центральных резцов верхней челюсти.

* Безболезненное проведение анестезии.

* Анестезирующий эффект проявляется немедленно (через 15- 45 с), что экономит время врача и пациента.

* Продолжительность интралигаментарного обезболивания достаточна для проведения основных амбулаторных стоматологических вмешательств (от 20 до 30 мин).

* Минимальное использование анестетика (0,12-0,54 мл на обезболивание одного зуба) и вазоконстриктора, что особенно важно у лиц с сопутствующей патологией.

* Анестезия лишена недостатков, присущих проводниковой анестезии, таких как длительное нарушение проводимости нерва, длительный латентный период, контрактура и т.д.

* Возможность замены проводниковой анестезии при проведении вмешательств на фронтальных зубах нижней челюсти, не прибегая к проведению двусторонней проводниковой анестезии.

* Лечение в одно посещение зубов в четырёх квадрантах челюстей, используя при этом минимальный объём обезболивающего раствора, не вызывая дискомфорта у пациента при проведении инъекции.

Противопоказания

* Наличие пародонтального кармана, если только не требуется удаления зуба.

* Наличие острых воспалительных заболеваний тканей пародонта.

* Лечение и удаление зубов по поводу острого и обострения хронического периодонтита.

* Наличие в анамнезе у пациента эндокардита.

Интрасептальная анестезия

Интрасептальная (внутриперегородочная) анестезия является разновидностью внутрикостной анестезии и состоит во введении местноанестезирующего раствора в костную перегородку между лунками соседних зубов. Механизм её действия основан на распространении раствора двумя основными путями, как и при других внутрикостных способах анестезии. Этими путями являются:

* костномозговые пространства вокруг лунок зубов, включая периапикальные области, где расположены нервные волок-

* на, иннервирующие периодонт и пульпу прилежащих к месту инъекции зубов; внутрисосудистое проникновение раствора и его распространение по кровеносным сосудам пародонта и костномозгового пространства.

Благодаря этому при интрасептальной анестезии происходит блокада нервных волокон костных и мягких тканей за счёт действия местного анестетика и обескровливание тканей пародонта. Обескровливание тканей, что клинически определяется побелением десны вокруг места инъекции, усиливает обезболивающий эффект вследствие дополнительной гипоксической блокады миелинизированных нервных волокон.

При интрасептальной анестезии развивается более глубокое обезболивание, чем при обычных способах анестезии. Кроме того, возникновение гемостаза создаёт дополнительные удобства при проведении кюретажа и других хирургических операций на твёр- дых и мягких тканях пародонта (лоскутные операции, операции имплантации).

При интрасептальной анестезии, как и при других способах внутрикостной анестезии, вводится небольшой объём раствора - 0,2-0,4 мл. Обезболивающий эффект развивается быстро (в течение не более 1 мин) и характеризуется редким возникновением местных и системных постинъекционных осложнений. В отличие от интралигаментарной анестезии этот способ можно использовать с меньшим риском инфицирования тканей.

Показания

Лечение зубов по поводу кариеса и его осложнений, удаление зубов, хирургические вмешательства на тканях пародонта.

Техника анестезии

Техника интрасептальной анестезии состоит во введении иглы в костную ткань перегородки. Для этого используют короткую иглу 27-го размера, которой под углом 90° к поверхности прокалывают десну. После введения небольшого количества анестетика (0,2 мл) её погружают до контакта с костью и затем, преодолевая сопротивление, вкалывают в костную ткань межзубной перегородки на глубину 1-2 мм. Медленно, чтобы максимально уменьшить область распространения анестетика, вводят 0,2-0,6 мл раствора Зона обезболивания

Зона обезболивания ограничена и захватывает соседние с местом инъекции зубы и другие ткани пародонта. Непродолжительный период анестезии пульпы зубов, обусловленный быстрым рассасыванием небольшого количества вводимого раствора.

Особенности техники интрасептальной анестезии.

* Трудность в определении точки вкола, которая находится на равном расстоянии между соседними зубами, но по высоте должна соответствовать той, при которой вводимая игла попадёт в верхушку перегородки. Это обусловлено тем, что на нижней челюсти, где наиболее показано применение интрасептальной анестезии, кортикальный слой имеет наименьшую толщину на верхушке перегородки. Поэтому механическое сопротивление и требуемая глубина погружения в кость будет меньше именно в этом месте, что будет способствовать успешному выполнению способа. Как правило, костная ткань перегородки располагается на 2-4 мм ниже выступа десны, но из-за заболеваний пародонта это расстояние может изменяться в значительной степени. Для более точного определения расположения перегородки можно использовать рентгеновские снимки.

* При введении местноанестезирующего раствора должно ощущаться отчётливое сопротивление движению поршня, кото-

рое лучше выражено при использовании обычных шприцев. Наличие сопротивления является признаком того, что раствор вводится не в мягкие, а в костные ткани. Кроме того, во время введения раствор не должен попадать в полость рта пациента. Если это происходит, то следует перенаправить иглу и повторить её погружение на большую глубину. Этот способ анестезии эффективен, прост, малотравматичен и не сопровождается постинъекционной болью.

Премедикация

Премедикация - введение одного или нескольких лекарственных препаратов перед стоматологическим вмешательством с целью коррекции психоэмоционального состояния больного, сенсорной, вегетативной и двигательной функции организма и уменьшения возможных осложнений. Под седацией понимают минимальное угнетение сознания, при котором сохраняются защитные рефлексы, способность к самостоятельному дыханию и вербальному контакту.

Для оказания высококачественной стоматологической помощи необходимо создать условия, при которых пациент чувствовал бы себя спокойно и комфортно. Тревога и страх препятствуют работе врача-стоматолога и часто делают её невозможной, особенно в детской практике. В комплексе подготовительных мероприятий ведущее значение в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии принадлежит премедикации. В ряде клинических ситуаций премедикация включает применение препаратов, коррегирующих патологические изменения, возникшие в организме пациента в связи с имеющимися сопутствующими заболеваниями. При проведении вмешательств большого объёма премедикация должна обеспечивать безболезненность раннего послеоперационного периода.

С появлением современных технологий седации стоматологи могут обеспечить по-настоящему бесстрессовое лечение своим пациентам. Выбор седативного препарата в практической стоматологии во многом зависит от опыта врача и технической оснащённости клиники, а также наличия врача-анестезиолога в её штате.

Основные задачи премедикации

* Предоперационная седация и устранение состояния тревожности - комплекс мероприятий, направленных на уменьшение психоэмоционального напряжения пациента.

* Потенцирование и дополнение к анестезии - потенцирование применяемой на фоне премедикации местной анестезии развивается за счёт седации и анксиолизиса. В некоторых случаях в составе премедикации применяются ненаркотические аналгетики, также усиливающие обезболивание.

* Аналгезия особенно необходима при обезболивании амбулаторных стоматологических вмешательств большого объёма для обеспечения безболезненного раннего послеоперационного периода и у пациентов, имеющих исходное состояние гипералгезии, ухудшающее эффективность местной анестезии. Предпочтение отдаётся ненаркотическим анальгетикам.

* Вегетативная стабилизация имеет особое значение у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой, эндокринной патологией и изменённым тонусом вегетативной нервной системы. В данных состояниях обычно переносимые больным спокойно манипуляции могут вызывать срывы с развитием стрессорных сердечно-сосудистых реакций (трудно купируемая артериальная гипертензия, тахиаритмия, ишемия миокарда), стрессорная гипергликемия, вагусная брадикардия, обморок, коллапс.

* Профилактика аллергии - пациенты с неблагоприятным аллергологическим анамнезом или лица, имеющие определённую гиперчувствительность, могут получить премедикацию антагонистами Н1-рецепторов за сутки до операции в сочетании с антагонистами Н2-рецепторов за 1-2 ч до вмешательства.

Специфические задачи премедикации

* Амнезия - некоторые бензодиазепины, например мидазолам (дормикум), диазепам, лоразепам, способны вызывать как антеградную, так и ретроградную амнезию. Подобный эффект может быть благоприятным для особенно эмоциональных пациентов, но наблюдаются и непредсказуемые реакции. Применение препаратов, вызывающих антероградную амнезию, позволяет уменьшить их суммарную дозировку, так как возможно проведение более поверхностной седации.

* Подавление рвотного рефлекса - тошнота и рвота в предоперационный период - явление довольно частое; их предотвращение считается весьма важной задачей. Все противорвотные препараты оказывают побочное действие, которое обязательно должно учитываться при их назначении.

* Подавление гиперсаливации - в ряде случаев гиперсаливация делает затруднительным проведение манипуляций в полости рта.

Одним из самых распространённых и безопасных препаратов, использующихся в стоматологии, является комбинация закиси азота с кислородом. Показания для использования в стоматологии:

* необходимость в снятии умеренного страха перед стоматологическим вмешательством;

* повышенный рвотный рефлекс;

* травматичные вмешательства, длительные амбулаторные стоматологические вмешательства.

Противопоказания

* Психические заболевания и интеллектуальные нарушения.

* Нарушенное носовое дыхание (аденоиды, ОРВИ), пациент будет дышать ртом и не сможет пользоваться носовой маской.

* Переполненный желудок, так как возможно возникновение тошноты и рвоты. Последний приём пищи должен быть осуществлён за 2 ч до начала седативного воздействия.

Введение в состояние аналгезии и седации начинается с подачи 100 % кислорода со скоростью 4-6 л/мин и постепенного добавления закиси азота. Наиболее оптимальное соотношение, при котором можно проводить запланированное лечение, - это 30 % закиси азота и 70 % кислорода. Однако регулировка концентрации закиси азота зависит от эффекта, и в каждом случае это индивидуальный показатель, который фиксируется в карте.

После начала ингаляции кровь насыщается газом за 5-7 мин. Закись азота растворяется в сыворотке, при этом никакой биотрансформации не происходит, т.е., как только ингаляция прекращается, газ выводится лёгкими полностью в неизменённом виде. Отличительной особенностью методики, в отличие от других седативных препаратов, является быстрое наступление седации и отсутствие следового эффекта, она полностью элиминируется из организма в течение 5-10 мин вдыхания 100 % кислорода.

Эффект обусловлен неспецифическим угнетением ЦНС. Комфортное, расслабленное состояние; приятное настроение; мягкие, раскованные, заторможенные движения тела; отсутствие сопротивления; углублённое дыхание; снижение двигательной активности глаз, легко фиксируемый взгляд; сниженное восприятие зву-

ка - всё это является симптомами седации. Пациент может быть дезориентирован и легко поддаваться внушению. Для проведения самых неприятных процедур, даже болезненных, возможно временное повышение концентрации закиси азота до 50 %. Закись азота обладает анальгетическим эффектом и потенцирует действие местных анестетиков. Завершение работы необходимо проводить на следах закиси азота. Выход из состояния седации должен быть плавным и завершается ингаляцией 100 % кислородом в течение 5-10 мин. В это время доктор может общаться с пациентом, закрепляя у него положительные впечатления от посещения клиники.

Основные группы лекарственных препаратов для проведения премедикации

Рассмотрим наиболее часто применяемые на амбулаторном приёме средства и их воздействие на различные компоненты болевой реакции.

Для воздействия на психоэмоциональный компонент болевой реакции, уменьшения уровней эмоционального напряжения, тревожности, страха перед вмешательством применяют психотропные препараты, как правило, двух групп - седативные средства и транквилизаторы.

Седативные средства - это средства растительного происхождения - валериана, пустырник и комбинированные - валокордин, корвалол, ново-пассит. Данные препараты применяются врачомстоматологом самостоятельно, средние дозировки: настойка валерианы 60 капель, настойка пустырника 60 капель, валокордин, корвалол 30-60 капель, ново-пассит 5-10 мл.

Транквилизаторы, как правило, бензодиазепинового ряда, при- чём в первую очередь те, в использовании которых накоплен большой клинический опыт, - диазепам и его аналоги (сибазон, седуксен, реланиум, аподиазепам и др.). Удобен для амбулаторной практики транквилизатор короткого действия - дормикум. Наряду с препаратами диазепама можно использовать транквилизаторы нового поколения, обладающие большим анксиолитическим действием и в меньшей степени седативным, такими как: мебикар, грандаксин.

Нейролептики, антидепрессанты применяются крайне редко и в основном специалистами анестезиологами-реаниматологами.

Для воздействия на сенсорный компонент болевой реакции обычно используются нестероидные противовоспалительные средства и ненаркотические анальгетики: парацетамол, метамизол натрий, диклофенак, кеторолак, кетанов, комбинированные препараты - баралгин. Применение более мощных наркотических анальгетиков малооправданно и находится в арсенале врача-анестезиолога.

Воздействие на вегетативный компонент болевой реакции с целью вегетативной стабилизации пациента и в зависимости от его исходного статуса может быть направлено на ограничение симпатоадреналовых ответов и ослабление вагусных рефлексов. Психоэмоциональное напряжение, тревожность, страх, ожидание боли могут сопровождаться увеличением симпатоадреналовой активности, которая проявляется тахикардией, гипертензией и повышением плазменной концентрации катехоламинов. Данные реакции нежелательны у здоровых пациентов и довольно опасны у больных с гипертензией и ИБС. В премедикации для ослабления подобных реакций могут использоваться сосудорасширяющие: но-шпа, баралгин, папаверин, дибазол - и гипотензивные: верапамил, нифедипин, анапрелин, атенолол, конкор.

При исходно повышенном тонусе парасимпатического отдела вегетативной системы пациента психоэмоциональное напряжение и болевая стимуляция могут приводить к развитию вагусной брадикардии, обмороку, коллапсу. Для ослабления вагусных реакций в составе премедикации применяют холинолитические препараты - атропин, метацин.

Воздействие премедикации на двигательный компонент болевой реакции осуществляется опосредованно уменьшением психоэмоционального напряжения пациента (анксиолизисом, седацией) и надёжной блокадой сенсорной составляющей боли (аналгезией). Бензодиазепиновые транквилизаторы вызывают слабую миорелаксацию посредством уменьшения полисинаптической передачи как в спинном, так и головном мозге и лёгкого угнетения моторного нерва и мышечной функции.



Библиографический список

Местное обезболивание в амбулаторной стоматологии. Кононенко Ю.Г., Рожко Н.М., Рузин Г.П.; 2-е издание, перераб. и доп. --Москва: - издательство 'Книга плюс", 2004.

П.М. Егоров - Местное обезболивание в стоматологии 1985г.

Афанасьев В.В., Хирургическая стоматология. Под общей ред. В.В. Афанасьева - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010.

Столяренко П.Ю. История обезболивания в стоматологии (от древности до современности). Монография. 2-е изд., перераб. и доп. Самара: ООО «Офорт»; ГОУ ВПО «СамГМУ» 2010; 342.

Размещено на Allbest.ru

...