В жіночій консультації існують школи підготовки сім'ї до пологів( школа відповідального батьківства).

Мета занять з сімейними парами - підготувати сімейну пару до відповідального батьківства, до народження здорової дитини; забезпечити збереження здоров'я жінки шляхом консультативної адаптації до вагітності та підготовки до пологів.

Основні завдання цих занять -

- Психопрофілактична підготовка вагітної до пологів;

- Адаптація вагітної до вагітності та пологів;

- Підготовка чоловіка до участі в пологах, навчити його партнерській підтримці, знеболенню пологів, а вагітну методам самознеболення пологів.

- Вироблення теоретичних та практичних навичок поведінки у подружжя під час вагітності, пологів та післяпологового періоду;

- Навчити майбутніх батьків правил догляду за новонародженим.

ГІГІЄНА ВАГІТНИХ

Загальний режим вагітної. Якщо до вагітності спосіб життя жінки був правильний, то вагітність не потребує внесення особливих корекцій. При нормальному перебігу вагітності жінка виконує звичну роботу. Помірна фізична і розумова праця сприятливо впливає на організм вагітної, зокрема на нервову, серцево-судинну, кровотворну, дихальну та інші системи організму, поліпшує обмін речовин. Бездіяльність, тривале лежання або сидіння зумовлюють схильність до ожиріння, запору, ослаблення м'язової системи і до слабості родових сил.

Істотне значення для перебігу вагітності має сон. Вагітній треба спати не менше 8 год на добу. Лягати спати слід не пізніше 22--23-ї години. Перед сном рекомендуються прогулянка і провітрювання кімнати, де спить вагітна. Ліжко вагітної має бути зручним, а постіль не дуже м'якою. Спати краще на правому боці.

Особиста гігієна.

Гігієна вагітних повинна включати заходи, направлені на збереження і зміцнення здоров'я жінки, організм якої зазнає підвищені навантаження, антенатальну охорону плода, підготовку організму жінки до нормального перебігу пологів і післяродового періоду, до лактації і грудного вигодовування.

Які правила особистої гігієни повинна дотримувати вагітна жінка?

Вагітна жінка повинна щодня приймати душ, 2 рази на день мити зовнішні статеві органи теплою водою з милом (вагінальні спринцювання не рекомендуються). Обов'язковий компонент особистої гігієни - повітряні і сонячні ванни. Повітряні ванни приймаються при температурі повітря 20-22 °3, починаючи з 5-10 хвилин - і поступово збільшуючи їх тривалість до 20-30 хвилин. Влітку купатися дозволяється в теплу погоду, нетривалий час, якщо вагітність протікає нормально.

Що забороняється при вагітності?

Категорично забороняються куріння і вживання алкоголю, оскільки отруйні продукти тютюнового диму і винний спирт проходять через плацентарний бар'єр і можуть завдати непоправної шкоди плоду, аж до розвитку аномалій.

Гігієна харчування.

Харчування під час вагітності має виняткове значення для збереження здоров'я жінки і розвитку плода. Нераціональне харчування під час вагітності призводить до виникнення різних захворювань у матері і порушення розвитку плода Під час вагітності особлива дієта не потрібна. Жінка харчується звичайною їжею, в якій є основні поживні речовини, їжа має бути різноманітною і смачною.

На початку вагітності багато жінок скаржаться на нудоту, частіше вранці. У таких випадках рекомендують вранці їсти лежачи в ліжку і тільки після цього вставати.

У другу половину вагітності плід швидко росте, посилюється функціональне навантаження на органи вагітної. Тому до складання дієти вагітних потрібно підходити по-іншому. Харчування має бути раціональним, з урахуванням фізіологічних особливостей організму матері і плода.

Гігієна одягу та взуття вагітної.

Одяг вагітної має бути зручним і вільним. Не слід допускати стискання грудної клітки і живота, особливо в другу половину вагітності.

Чистота одягу має особливо велике значення.

Вагітна повинна носити зручне, без підборів або на низькому підборі взуття. Взуття на високих підборах посилює напруження м'язів спини і нижніх кінцівок.

У другу половину вагітності рекомендують носити бандаж, особливо тим, у кого повторна вагітність. Бандаж має підтримувати живіт знизу, але не стискувати його. Надівають бандаж уранці в положенні лежачи, а на ніч його знімають. Бандаж запобігає розтягненню черевної стінки і зменшує відчуття тяжкості в попереку, зумовлене напруженням спинних м'язів унаслідок переміщення центра маси тіла під час вагітності.

Гігієна статевого життя.

Статеві зносини під час вагітності мають бути обмежені. Статеве життя у перші 2--3 міс вагітності не рекомендується тим, у кого є схильність до звичних викиднів, а також при першій вагітності. Зміни збудливості і кровонаповнення матки, які виникають при статевих зносинах, можуть сприяти перериванню вагітності.

Підготовка молочних залоз до лактації.

Вагітній необхідно готуватись до майбутнього годування дитини. Бюстгальтери повинні бути зручними, з натуральних тканин, не стискувати грудну клітину. Разом із тим молочні залози повинні бути трохи підняті, щоб не виникало застійних явищ. Залози і соски щодня обмивають водою кімнатної температури, роблять масаж сосків душем по 5 хвилин кожен, обтирають жорстким рушником. Якщо соски плоскі або втягнуті, в останні 2 місяці вагітності проводять їх масаж: добре вимитими руками сосок обережно захоплюють великим і вказівним пальцями і відтягують назовні. Процедуру повторюють протягом 3-4 хвилин по 2 рази на день.

ТЕМА: ПРОФІЛАКТИКА ЗАХВОРЮВАНЬ В АКУШЕРСЬКИХ СТАЦІОНАРАХ. САНІТАРНО-ГІГІЄНІЧНЕ УТРИМАННЯ ПОЛОГОВИХ СТАЦІОНАРІВ

( за наказом МОЗ України №234 від 10.05.2007року «Про організацію профілактики внутрішньолікарняних інфекцій в акушерських стаціонарах».)

ПЛАН

1. Особливості внутрішньолікарняної інфекції в акушерських стаціонарах.

2. Профілактика внутрішньолікарняної інфекції в акушерських стаціонарах.

3. Особиста гігієна медпрацівників пологового будинку.

4. Основні режимні накази, за якими працюють акушерські стаціонари.

Що таке внутрішньолікарняна інфекція?

Це інфекція, яка виникає в межах стаціонару зі штамів збудників, стійких до дезінфекційних засобів.

Які умови виникнення та поширення внутрішньо-лікарняної інфекції (ВЛІ) в акушерському стаціонарі?

- Організм породіллі ослаблений вагітністю, у неї ослаблений імунітет;

- Породілля фізично виснажена вагітністю і пологами;

- Післяпологові шляхи являють собою значну ранову поверхню (матка, піхва, зовнішні статеві органи);

- Породілля анемізована (фізіологічна анемія під час вагітності та крововтрата під час пологів);

- Поверхня зовнішніх статевих органів завжди інфікована, що підвищує можливість септичних ускладнень;

- Організм породіллі ослаблений лактацією;

- Велика частота оперативних втручань під час пологів;

Які шляхи поширення ВЛІ?

- Контактний (руки медперсоналу, медична апаратура, інструментарій);

- Фекально-оральний (молоко, розчини, зонди, катетери);

- Повітряно-крапельний (від людини до людини);

- Трансфузійний (при переливанні нестерильних розчинів).

Які існують етапи поширення інфекції?

1. Контамінація - контакт новонародженого під час пологів з мікрофлорою матері. Характеризується дуже низьким рівнем висіву бактерій, який не сприяє розвитку інфекції.

2. Колонізація - процес заселення шкіри та слизових оболонок дихальних шляхів, травного каналу бактеріями з навколишнього середовища. При певних умовах (знижений імунітет, ослаблений організм) може виникати інфекція.

3. Клінічна маніфестація - поява клінічних симптомів розвитку хвороби.

Що таке асептика ?

Це система профілактичних заходів, направлених на виключення потрапляння мікроорганізмів у рану, органи та порожнини тіла. До неї відносяться стерилізація інструментів та матеріалів, спеціальна обробка рук, дотримання особистих правил при виконанні медичних втручань, виконання спеціальних санітарно-гігієнічних вимог.

Що таке антисептика ?

Це комплекс лікувально-профілактичних заходів, направлених на знищення мікробів у рані, організмі, навколишньому середовищі. Антисептика буває: механічна (механічне виділення інфікованих тканин, розтин гнояка); фізична (дія на рану світла, тепла, ультразвуку); хімічна (дія хімічних речовин, що вбивають мікроби); біологічна (дія на рану біологічних факторів - антибіотиків, антитоксинів, бактеріофагів).

Які основні вимоги до санітарно-гігієнічного режиму в пологових відділеннях ?

1. Виключити контакт жінок та дітей між собою (індивідуальні пологові зали, індивідуальні пологові палати, сумісне перебування матері та дитини)..

2. Циклічне заповнення палат.

3. Ідеальна чистота всіх приміщень.

4. Обов'язкове поточне вологе прибирання.

5. Проведення профілактичної санітарної обробки всієї установи з виписуванням всіх жінок.

6. Ретельне дотримання правил власної гігієни персоналом.

7. Обстеження персоналу на стафілококоносійство (1 раз в три місяці) та санація носіїв.

8. Суворе дотримання правил внутрішнього розпорядку.

9. Періодичні (1 раз на місяць) бактеріологічні посіви повітря, змивів рук, інвентарю тощо.

Яка особиста гігієна медпрацівників пологових будинків?

1. Щоденний допуск до роботи працівників пологового будинку здійснює терапевт (температура, стан шкіри, зіву, стан рук, клінічні скарги). Хворі та підозрілі на хворобу до роботи не допускаються.

2. Перед роботою обов'язковий душ, чистий спеціальний одяг, медичний одяг.

3. Медична форма міняється щодобово.

4. Спеціальний режим роботи (тільки у своєму функціональному підрозділі).

5. Обов'язкове обстеження на стафілокок 1 раз в три місяці, на сальмонельоз 1 раз в 6 місяців, на туберкульоз 1 раз в рік.

ОСНОВНІ ЧИННІ РЕЖИМНІ НАКАЗИ МОЗ УКРАЇНИ, ЗА ЯКИМИ ПРАЦЮЮТЬ АКУШЕРСЬКІ СТАЦІОНАРИ

№ з/с	Назва наказу	Короткий зміст наказу
1	Наказ МОЗ України №740 від 23.11.2007 р. «Про заходи щодо організації профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини»	1. Інструкція з організації допомоги хворим на ВІЛ/СНІД. 2. Інструкція з профілактики внутрішньолікарняного та професійного зараження ВІЛ-інфекцією. 3. Порядок профілактики перинатальної трансмісії ВІЛ в акушерських стаціонарах.
2	Наказ МОЗ України №234 від 10.05.2007 р. «Про організацію профілактики внутрішньолікарняної інфекції в акушерських стаціонарах»	Основний режимний наказ, за яким працює вся пологодопоміжна служба України. Наказ регламентує санітарно-гігієнічне та протиепідемічне утримання пологових стаціонарів.
3	Наказ МОЗ України № 620 від 29.12.2003 «Про організацію надання стаціонарної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні»	1. Інструкція про спільне перебування матері і дитини. 2. Положення про пологову залу сімейного типу. 3. Організація роботи палат спільного перебування матері і дитини, пологових зал сімейного типу.
4	Наказ МОЗ України № 152 від 04.04.2005 «Про затвердження Протоколу медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною»	Основні принципи цього наказу: - Поміркована відмова від рутинних медичних втручань і рутинного ведення нормальних пологів. - Забезпечення «теплового ланцюжка» між матір'ю і дитиною, контакту «шкіра до шкіри», «очі в очі». - Організація спільного перебування матері і дитини. - Проведення «партнерських» пологів. - Переваги раннього вільного грудного вигодовування. - Відмова від рутинних медичних втручань при догляді за новонародженим.
5	Наказ МОЗ України №624 від 03.11.2008 р. «Нормальні пологи»	Особливості ведення нормальних пологів (нормальні пологи - це чиста, а не стерильна процедура) Активне ведення ІІІ періоду пологів

Перелік практичних навичок до теми.

1.Обробка рук для приймання пологів.

2.Приймання роділлі в пологовий будинок.

3.Підготовка роділлі до пологів.

ТЕМА ПЕРЕБІГ ТА ВЕДЕННЯ ФІЗІОЛОГІЧНИХ ПОЛОГІВ

( за наказом МОЗ України №624 від03.11.2008. Клінічний протокол «Нормальні пологи»).

ПЛАН

1. Пологи, провісники пологів, періоди пологів, пологові сили.

2. Взаємодія плода і матки під час пологів (нижній сегмент, контракційне кільце, смуга стикання).

3. Ведення першого періоду пологів.

4. Поняття про біомеханізм пологів.

5. Перебіг другого періоду пологів (поняття про врізування та прорізування голівки, точка фіксації).

6. Ведення ІІ-го періоду пологів.

7. Перебіг третього періоду пологів (поняття про способи відшарування плаценти, фізіологічну та максимально допустиму крововтрату)

8. Ведення третього періоду пологів. Профілактика кровотечі.

Що таке пологи

Пологи - це фізіологічний процес зганяння плода з матки через природні пологові шляхи природними пологовими силами.

Що таке фізіологічні пологи?

Відповідно до Наказу МОЗ України №624 від 03.11.2008 р.:

фізіологічні пологи - це одноплідні пологи з самостійним початком пологової діяльності в терміні вагітності 37-42 тижні у потиличному передлежання голівки плоду без будь-яких ускладнень при задовільному стані жінки та дитини під час та після пологів.

Коли до пологів залишається декілька днів, у вагітної з'являються провісники пологів.

Що таке провісники пологів?

Це сукупність ознак, які з'являться за один-два тижні до очікуваних пологів та вказують на їх наближення. А саме:

1. Дно матки опуститься (передлегла частина притиснулась до входу в малий таз), жінці стане легше дихати.

2. Голівка плода щільно притискається до входу в малий таз і не балотує (стає нерухомою).

3. Шийка матки стає «зрілою», тобто м'якою, готовою до пологів.

4. Посилюється виведення рідини з організму жінки, зменшується кількість навколоплідних вод, вага жінки зменшується.

5. З піхви починає виділятись густий тягучий слиз з домішками крові, тобто відходить «слизова пробка».

6. З'являються короткі, нерегулярні переймоподібні болі внизу живота та в попереку, переважно в нічний час.

Пологи мають три періоди:

І період - період розкриття. Починається від початку регулярних перейм (по 10-15 сек. Через 10-15 хвилин), закінчується повним розкриттям шийки матки (10 см або 5 поперечних пальців). Цей період у першородячої триває 18-20 годин, у повторнородячої - 8-10 годин. Що в цей час відбувається? Під час першого періоду пологів шийка матки спочатку вкорочується, тобто вона була довжиною до 2х см., а стане декілька міліметрів.Потім шийка згладжується, тобто вона була товстою, а стане тоненькою. І, нарешті, повністю розкривається.Зовнішнє й внутрішнє вічко були закриті, шийка не пропускала навіть кінчик пальця, а в кінці першого періода буде відкрита на 10см., тобто пропускатиме 5 поперечних пальців. Під час першого періоду плід просувається по родовому каналу, проходить через всі площини тазу і готується до народження.

ІІ період - період зганяння. Починається від повного розкриття шийки матки (10 см., або 5поперечних пальців), відходження навколоплідних вод, закінчується народженням дитини. У першородячих він триває до 2-х годин, у повторнородячих - 30-40- хвилин.

ІІІ період - послідовий період. Починається після народження дитини, закінчується народженням посліду (пуповина, оболонки, плацента). Його тривалість 30 хвилин. Якщо за цей час послід не народиться, потрібно роботи ручне відділення та виділення посліду (довше чекати не можна, бо закриється шийка матки і кисть руки не ввійде в матку).

Пологи відбуваються завдяки пологовим силам.

Що таке пологові сили?

В першому періоді це перейми, в другому періоді до перейм приєднуються потуги. Пологові сили третього, послідового періоду, це послідові перейми та потуги.

Перейми - пологові сили І періоду. Це ритмічні хвилеподібні скорочення м'язів матки, які починаються в ділянці дна матки і розповсюджуються до нижнього сегменту. М'язи поступово скорочуються (початок перейми) та розслабляються (кінець перейми). На початку І періоду перейми по 10-15 сек. через 10-15 хвилин, наприкінці - по 60 сек. через 1 хвилину.

Потуги - ритмічні скорочення м'язів діафрагми, передньої черевної стінки та вип'ячування м'язів тазового дна, які приєднуються до перейм в ІІ періоді пологів і допомагають народженню дитини.

Послідові перейми - помірні скорочення м'язів матки, які виникають після невеликої паузи в ІІІ періоді пологів, сприяють відділенню плаценти та виділенню посліду.

З того моменту, коли у жінки почалися пологи, вона вже називається не вагітною, а роділлею. Жінка, яка народила дитину, називається породіллею.

Спеціальні акушерські терміни:

Контракційне кільце.

З анатомії ми знаємо, що матка має тіло (3 шари м'язів), перешийок (2 шари м'язів) та шийку. Під час пологів тіло скорочується та стає ще товще; перешийок розтягується та стає ще тонше; межа між ними під час пологів пальпується у вигляді щільного тяжу, який називається котракційне кільце.

Простір між контракційним кільцем та внутрішнім вічком шийки матки в пологах називається нижнім сегментом матки.

Місце притискання голівки до стінок матки називається внутрішній пояс стикання.

Місце притискання нижнього сегменту матки до стінки тазу називається зовнішній пояс стикання.

Голівка щільно притиснулась до матки і поділила плодовий міхур на передні води (знаходяться перед голівкою плода) та задні води (знаходяться за голівкою плода).

Плодовий міхур розтягує шийку матки та сприяє її розкриттю. Якщо він розірветься рано, передні води відійдуть, пологи уповільняться, І період затягнеться на довгий час.

Відходження вод під час І періоду пологів буває:

Вчасне - при повному або майже повному розкритті шийки матки в кінці І періоду пологів.

Раннє - до повного розкриття шийки матки але під час пологів.

Передчасне - до початку пологової діяльності.

ВЕДЕННЯ ПЕРШОГО ПЕРІОДУ НОРМАЛЬНИХ ПОЛОГІВ

(Наказ МОЗ України №624 від 03.11.2008 р. «Нормальні пологи»)

Основні принципи ведення

1. Визначити план ведення пологів та погодити його з жінкою;

2. Заохотити родину до партнерських пологів;

3. Використати партограму та обов'язково контролювати стан роділлі, плода та пологової діяльності;

4. Застосувати немедекаментозні методи знеболення пологів;

5. Забезпечити можливість вільної поведінки жінки під час пологів та вільного вибору нею положення для пологів (бажано положення жінки на боці)

6. Забезпечити новонародженому контакт «шкіра до шкіри», збереження теплового ланцюжка та реалізацію раннього смоктального рефлексу;

7. Профілактика післяпологової кровотечі.

Як дізнатись, що почались пологи?

1. З'явилися самостійні переймоподібні болі (наявність однієї перейми за 10 хвилин);

2. Змінилась форма та розташування шийки матки, вона вкорочується, згладжується(стає тонкою) та розкривається(збільшується діаметр просвіту шийки, вимірюється в сантиметрах, повне розкриття-10см. або 5поперечних пальців).

3. Голівка почала опускатися в таз по відношенню до площини входу в таз.

Перший період (період розкриття) має дві фази:

- Латентна (прихована) - шийка матки розкрита менше трьох сантиметрів, перейми ще короткі по 10-15сек., дві перейми за 10хвилин). Фаза триває 8 годин;

- Активна - шийка матки розкрита більше трьох сантиметрів. Розкривається зі швидкістю 1 см за годину, перейми активні, тривають по 40сек., 3-5 переймів за 10хв. Триває 8 годин (з трьох сантиметрів до повного розкриття, тобто 10 см).

Результати спостереження за перебігом пологів, станом роділлі та плоду фіксуються в партограмі.

Партограма - це графічне зображення результатів динамічного спостереження за процесом розкриття шийки матки, просуванням голівки плода, характером пологової діяльності, станом роділлі та плода.

Оцінка стану плода

Вислуховування серцебиття плода.

Під час латентної фази кожні 30 хвилин, під час активної фази кожні 15 хвилин.

Особливості вислуховування серцебиття плода під час пологів:

- Жінка лежить на боці, протилежному позиції плода. Починають слухати відразу після перейми, слухають не менше 60 секунд. Норма - 110-170 ударів в 1 хв. (не в одної жінки). Відхилення серцебиття плода від норми називається дистрес плода.

Оцінка стану роділлі

1. Вимірювання температури тіла кожні 4 години;

2. Визначення пульсу, АТ кожні 2 години;

3. Визначення кількості сечі кожні 4 години.

Оцінка стану пологової діяльності

1. Контроль розкриття шийки матки. Проводять піхвове дослідження кожні 4 години. Додаткове піхвове дослідження роблять в разі раптового відходження вод, погіршення серцебиття плода, послаблення перейм та появи кровотечі з піхви;

2. Оцінки сили та характеру перейм. Проводять щогодини в латентній фазі та кожні 30 хвилин в активній фазі. Оцінюють кількість перейм за 10 хвилин (їх кількість та тривалість повинна збільшуватись, а паузи між ними - коротшати);

3. Оцінка просування голівки плода. Проводиться при піхвовому дослідженні, оцінюється відношення передлеглої частини до площин тазу та четвертим прийомом зовнішнього акушерського обстеження за Леопольдом-Левицьким.

ДРУГИЙ ПЕРІОД ПОЛОГІВ

ІІ період пологів, період зганяння плода починається з моменту повного розкриття шийки матки та відходження навколоплідних вод. До перейм, які стали по 60 сек. через 1 хвилину приєднуються потуги, ритмічні скорочення м'язів передньої черевної стінки, діафрагми та вип'ячування куполом м'язів тазового дна. Починається просування плода по родовому каналу, який утворився з нижнього сегмента матки, розкритої шийки матки, піхви та вульварного кільця( зовнішніх статевих органів). У першородячої ІІ період може тривати до 2-х годин, у повторнородячої від 15 хвилин до 1 години.

ІІ період також має дві фази:

- Рання фаза (розкриття шийки матки повне, 10 см, голівка в порожнині тазу, позивів до потуг немає);

- Пізня фаза - поява самостійних потуг

Під час другого періоду відбувається врізування та прорізування голівки плода.

Що таке врізування, прорізування голівки плода та точка фіксації?

Період, коли промежина випинається, статева щілина розкривається, голівка плода під час потуги показується, а поза нею зникає, називається врізуванням голівки. Період, коли голівка в паузі між потугами не ховається, називається прорізуванням голівки.

Точка фіксації - це та частина плода, якою він обпиратиметься на стінки тазу народжуючись (потилична ямка, переднє плічко).

Типовими нормальними пологами вважаються пологи в потиличному передлежанні, переднього виду (95% від усіх пологів).

БІОМЕХАНІЗМ ПОЛОГІВ.

Що таке біомеханізм пологів?

Це сукупність поступальних та обертальних рухів, які здійснює плід, проходячи через пологові шляхи. Плід може народжуватись у передньому та задньому виді потиличного передлежання. Пологи при передньому виді мають 4 моменти біомеханізму.

1. Перший момент - згинання голівки. Голівка у вході в малий таз фіксується так, що стріловидний шов стоїть у поперечному розмірі площини входу в таз. Підборіддя максимально притискається до грудей, потилиця опускається. Плід проходить через таз малим косим розміром. Провідна точка - мале тім'ячко.

2. Другий момент - внутрішній поворот голівки. Коли голівка просуваючись опускається і переходить з широкої частини тазу у вузьку, стріловидний шов з поперечного розміру площини входу в таз переходить у прямий розмір площини виходу з тазу. Мале тім'ячко обертається до лона, а обличчя - до крижів.

Размещено на http://www.allbest.ru/

3. Третій момент. Розгинання голівки. Коли голівка підійшла до виходу з тазу, вона зустріла опір м'язів тазового дна. Під нижній край лона підійшла підпотилична ямка - точка фіксації. На неї опирається голівка об внутрішню поверхню лона та народжується.

4. Четвертий момент. Внутрішній поворот тулуба, зовнішній поворот голівки. Голівка розігнулась і народилась підборіддям до крижів матері. Плічки стоять у поперечному розмірі площини виходу з тазу. Голівка самостійно повертається лицем до стегна матері, протилежного тій позиції, в якій плід починав входити в таз. Плечі перейшли з поперечного розміру у прямий розмір площини виходу з тазу. Переднє плічко підходить під симфіз, опирається на нього (2-га точка фіксації), заднє в цей час народжується. Потім народжується весь тулуб.

Размещено на http://www.allbest.ru/

У пологах при задньому виді потиличного передлежання між 2-м та 3-м моментами біомеханізм пологів (між внутрішнім поворотом голівки та її розгинанням) здійснюється додаткове згинання голівки, тобто пологи мають 5 моментів біомеханізму.

ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ У ІІ-му ПЕРІОДІ

(Наказ МОЗ України №624 від 03.11.2008 р. «Нормальні пологи»)

Ведення пологів у ІІ-му періоді передбачає:

1. Активне спостереження за перебігом пологів.

2. Мінімальний обсяг акушерських втручань та медичних маніпуляцій.

3. Надання акушерської допомоги при народженні дитини.

4. Відділенні новонародженого від матері та оцінка його стану за шкалою Апгар.

5. Первинний туалет новонародженого.

6. Своєчасна реалізація смоктального рефлексу (раннє прикладання до грудей), забезпечення «теплового ланцюжка», контакту «шкіра до шкіри» та «очі в очі».

Згідно до наказу МОЗ України № 620 від 29.12.2003 р. роділля має право народжувати у будь-якому зручному для неї положенні, але перевагу треба надавати положенню жінки на боці з метою профілактики аорто-кавального синдрому та дистресу плода

Ведення другого періоду передбачає:

1. Попередження розвитку ВЛІ:

- достатня обробка рук;

- адекватна підготовка медпрацівника до пологів;

- підготовка роділлі до народження дитини.

2. Оцінка стану плода:

- у ранню фазу серцебиття плода слухають кожні 5 хвилин;

- у пізню - після кожної потуги.

3. Оцінка стану роділлі:

- визначають АТ, пульс кожні 15 хвилин

4. Оцінка потужної діяльності:

- визначають частоту та тривалість потуг пальпаторним методом

В ранню фазу жінка активно рухається, бажане вертикальне положення; не можна примушувати жінку тужитися, потуги повинні з'явитися самостійно.

В пізню фазу, коли з'являться самостійні потуги, після прорізування голівки жінці надається ручна допомога - прийом пологів в головному передлежанні.

1. Жінка сама вибирає зручне положення: сидячи, стоячи, лежачи на боці або на спині (положення лежачи на спині саме небажане, так як виникають порушення стану плода через здавлення черевної аорти);

2. Прийом фізіологічних пологів.

3. Відділення плода від матері;

4. Оцінка стану плода за шкалою Апгар;

5. Первинний туалет плода та клемування пуповини

На цьому другий період пологів закінчився.

ТРЕТІЙ ПЕРІОД ПОЛОГІВ

Третій період пологів - послідовий. Він починається після народження дитини та закінчується народженням посліду (послід - все те, що залишилося в матці після народження дитини та відходження вод: плацента, пуповина, оболонки).

Після невеликої паузи (5-10 хвилин) знову відновлюються перейми, з'являються послідові потуги, що сприяє відділенню плаценти та виділенню посліду. Тривалість третього періоду - 30 хвилин. Якщо за цей час послід не виділився, проводять його ручне виділення.

Місце на матці, до якого була прикріплена плацента, називається плацентарна площадка. Якщо на ній залишиться якась часточка плаценти, матка не буде скорочуватись і почнеться кровотеча. Крім цього, матка може бути перерозтягнута під час пологів, або послідові перейми будуть недостатньо активними. Тоді також матка буде погано скорочуватись і почнеться кровотеча. Такий стан називається гіпотонія матки. Під час ІІІ періоду обов'язково буде крововтрата.

Фізіологічна, максимально допустима крововтрата - це така крововтрата, з якою організм ще може впоратись самостійно. Вона становить 0,5% від маси тіла жінки, але не більше 400 мл. Якщо крововтрата перевищує 500мл. мова йде про пологову кровотечу, яку необхідно негайно зупинити.

ВЕДЕННЯ ТРЕТЬОГО ПЕРІОДУ ПОЛОГІВ.

Існують дві тактики ведення третього періоду:

1. Активна тактика;

2. Очікувальна тактика.

Активна тактика	Очікувальна тактика
1. Починаємо активно втручатись в відділення посліду відразу після народження дитини	1. Чекаємо 15-20 хвилин до появи самостійних послідових перейм та ознак самостійного відділення посліду
2. Жінка обов'язково дає письмову інформовану згоду на активне ведення третього періоду	2. Застосовується лише у випадку незгоди жінки та відсутності утеротоніків (речовин, що скорочують матку)
3. Послідовність дій - в першу хвилину після народження дитини жінці в/м вводять 10 ОД окситоцину; - послід народжується шляхом тракції за пуповину (див. практична навичка); - масаж матки через передню черевну стінку; - якщо після першої контрольованої тракції послід не народжується, чекають 30-40 с, і з наступним скороченням матки тракцію повторюють	3. Послідовність дій - після закінчення пульсації пуповини акушерка перетискає та перетинає її; - при появі ознак відділення посліду просять жінку тужитись; - при появі ознак відділення посліду та його затримці в матці застосовують зовнішні прийоми виділення посліду
4. Після народження посліду ретельно оглядають його на цілість
5. При відсутності народження посліду протягом 30 хв. проводять ручне відділення і виділення його
Переваги активного ведення 1. Зменшується тривалість ІІІ-го періоду пологів до 5 хвилин; 2. Зменшується можливість розвитку атонії матки (втрати нею здатності скорочуватись) на 60%; 3. Знижується фізіологічна крововтрата до 100 мл.	Недоліки очікувального ведення 1. Збільшується тривалість ІІІ-го періоду пологів до 30 хвилин; 2. Знижується крововтрата (від 100 до 500 мл)



Якщо третій період пологів ведеться очікувально: оцінюють загальний стан жінки, вимірюють артеріальний тиск, пульс; слідкують за крововтратою та чекають, коли з'являться зовнішні ознаки відділення плаценти, які вкажуть на те, що плацента вже відділилась самостійно.

Які існують зовнішні ознаки відділення плаценти?

1. Ознака Шредера. Якщо плацента відділилась, матка подовжиться та відхилиться вправо.

2. Ознака Альфельда. Якщо плацента відділилась, зовнішній відрізок пуповини подовжиться, затискач на ній опуститься в лоток.

3. Ознака Кюстнера-Чукалова. Якщо плацента відділилась, при натисканні ребром долоні над лоном зовнішній відрізок пуповини не втягується.

Тільки після того, як з'явились ознаки, що говорять про самостійне відділення плаценти, жінці пропонують потужитись, щоб послід виділився.



На малюнку показано, як треба виводити зі статевої щілини плодові оболонки, щоб вони не обірвалися та не залишилися в матці.

Якщо послід самостійно не виділяється, а ознаки відділення плаценти є, можна запідозрити, що послід застряв в матці, тому треба негайно приступити до зовнішніх прийомів виділення посліду.

Які існують зовнішні способи (або прийоми) виділення посліду, при умові, якщо плацента відділилась сама?

Спосіб Абуладзе. Передня черевна стінка захоплюється в повздовжню складку, завдяки чому зменшується об'єм черевної порожнини, підвищується внутрішньочеревний тиск і послід виділяється.

Спосіб Гентера. Двома кулаками тиснемо на ділянку кутів матки. При цьому підвищується тонус матки і внутрішньоматковий тиск. Послід виділяється.

Спосіб Креде-Лазаревича.

Захоплюємо дно матки в передньозадньому напрямку, тиснемо в напрямку до входу в малий таз. Послід виділяється. Цей спосіб дуже травматичний, виконується обережно, застосовується в крайньому випадку.

Після виділення посліду його оглядають на цілість (чи немає дефекту часточок материнської поверхні плаценти, або зяячих судин на плодовій поверхні), оцінюють стан посліду, зважують та вимірюють його, дані заносять в історію пологів.

З того моменту, як послід виділився, ІІІ період пологів закінчився, пологи завершені.

З цього моменту жінка вважається породіллею і починається ранній післяпологовий період (24 години). Перші 2 години після пологів жінка з дитиною знаходиться в пологовій залі. В цей час слідкують за станом жінки (загальний стан, тиск, пульс), за станом її матки (вона повинна бути щільна, залишатись на 2 поперечні пальці нижче пупка), продовжують враховувати крововтрату (кровотечі не повинно бути), оглядають пологові шляхи на цілість, при необхідності зашивають розриви.

Як враховують крововтрату під час пологів?

Крововтрата визначається відразу після народження дитини, під час всього ІІІ періоду пологів та в перші 2 години після пологів. Під жінку підставляють ниркоподібний лоток, по мірі його наповнення кров зливають у мірний посуд. Пелюшки, просякнуті кров'ю, зважують, потім зважують сухі пелюшки і визначають різницю ваги. Сумарна крововтрата не повинна перевищувати максимально допустиму. Якщо крововтрата більше 400 мл, це вважається початком кровотечі.

Яка профілактика кровотечі під час пологів?

Профілактика кровотечі під час пологів полягає в наступних діях:

- Ведення ІІІ-го періоду пологів активне.

- Протягом першої хвилини після народження дитини внутрішньом'язово жінці вводять 10 ОД (2 мл) окситоцину.

- Відразу після виділення посліду через передню черевну стінку проводять зовнішній масаж матки. Матку масують кожні 15хв. впродовж перших двох годин після пологів.

Перелік практичних навичок до теми.

1.Продемонструвати біомеханізм пологів в разі переднього виду потиличного передлежання.

2.Продемонструвати біомеханізм пологів в разі заднього виду потиличного передлежання.

3.Оцінити силу та характер перейм.

4. Прийняти фізіологічні пологи на фантомі.

5.Продемонструвати відділення плода від матері.

6. Продемонструвати первинний туалет новонародженого та клемування пуповини.

7. Продемонструвати зовнішні ознаки відділення плаценти.

8. Продемонструвати зовнішні способи виділення посліду

9. Продемонструвати активне ведення третього періоду пологів.

10.Продемонструвати огляд посліду

11.Продемонструвати огляд пологових шляхів на цілість.

12.Продемонструвати оцінку крововтрати під час пологів.

ТЕМА ФІЗІОЛОГІЧНИЙ ПІСЛЯПОЛОГОВИЙ ПЕРІОД

ПЛАН

1. Перебіг післяпологового періоду. Поняття про інволюцію ( зворотній розвиток), статевих органів після пологів.

2. Будова молочних залоз. Лактація. Переваги грудного вигодовування

3. Особливості утримання здорового новонародженого в пологовому будинку (наказ МОЗ № 152 від 04.04. 2005 року).

4. Особливості спостереження за породіллею.

Післяпологовий період починається безпосередньо після народження посліду та закінчується через 8 тижнів після пологів.

Що таке ранній післяпологовий період?

Це перші 24 години після пологів. В цей час скорочується матка, закривається шийка матки, можливі ускладнення - ранні післяпологові гіпотонічні маткові кровотечі.

Що таке пізній післяпологовий період?

Це перші 8 тижнів після пологів. В цей час всі зміни, які були в організмі жінки під час вагітності, зникають, організм приходить до попереднього стану.

Які загальні зміни відбуваються в організмі в цей час?

1. Обмін речовин підвищується (тому що починається лактація), через 8 тижнів він набуде звичного рівня.

2. Серце набуває звичного положення (опускається діафрагма), зменшується ОЦК ( об'єм циркулюючої крові).

3. Зменшується частота дихання (зменшується потреба організму в кисні).

4. Нормалізується функція нирок, збільшується діурез.

Що таке інволюція статевих органів?

Це зворотній розвиток, якого зазнають статеві органи після пологів, приходячи після вагітності до свого звичного фізіологічного стану.

Піхва: зникає набряк слизової оболонки, знижується секреція піхвових залоз, зменшується кількість піхвового вмісту.

Матка: одразу після народження дитини маса матки становить 1 кілограм, довжина порожнини 15 см., дно її знаходиться на рівні пупка. Матка представляє собою велику ранову поверхню, для загоєння якої потрібен час та певні умови. Для загоєння матки в ній утворюються секрет, який називається лохії. Цей секрет ніби змащує матку зсередини та захищає її поверхню від інфекції. У перші 3 доби лохії кров'яні, 4-6 доба - кров'яно-серозні, 7-10 доба - серозно-кров'яні, з 10 доби - світлі, серозні. Через 5-6 тижнів виділення лохій припиняється.

Перший тиждень після пологів дно матки від рівня пупка опускається щодня на 2 см., тобто на 1 поперечний палець. На п'яту добу дно матки на середині між пупком та лоном, на десяту добу зникає за лоном. Через 8 тижнів матка буде така, як до пологів (порожнина 6-7 см, вага 50 гр).

Шийка матки: відразу після пологів шийки пропускає кисть руки, потім починає формуватись (закривається, скорочується, подовжується). На 3-тю добу цервікальний канал пропускає палець, на 10-ту добу шийка зовсім закривається, формується зовнішнє та внутрішнє вічко.

Яєчники: в яєчниках зникає жовте тіло вагітності, починають дозрівати нові фолікули. Менструальна та репродуктивна функції відновлюються протягом 2-6 місяців.

Будова молочних залоз.

Паренхіма молочної залози має будову альвеолярно-дольчатих комплексів. 150-200 альвеол поєднуються в дольки із загальним молочним протоком. Дольки створюють долі (всього 15-20) з широкими вивідними протоками, які, не доходячи до соска, в зоні під навколососковим кружечком (ареолою) утворюють невеликі молочні синуси. Вони являють собою порожнини для тимчасового депонування молока і разом з молочними протоками утворюють єдину систему виведення його із залози.

Що таке лактація?

Це продукція грудною залозою повноцінного молока, єдиного адаптованого до організму новонародженого природного харчового продукту. В першу-третю добу після пологів починається секреція молозива (густої рідини, багатої на жир, білок, ферменти). З четвертої по шістнадцяту добу в молочній залозі утворюється перехідне молоко, з шістнадцятої доби - зріле молоко.

Лактація залежить від функції гіпофізу, щитоподібної залози, надниркових залоз, психоемоційного стану жінки (при стресах лактація припиняється) та акту смоктання (чим більше дитина прикладається до груді, тим більше молока).

Кількість молока збільшується	Кількість молока зменшується
- психоемоційний спокій - нормальний перебіг післяпологового періоду - раціональне харчування (молочні продукти, фрукти, овочі; сприяють лактації тверді сорти сирів, волоські горіхи, чорна смородина) - годування за вимогою дитини - спільне перебування матері і дитини	- стреси - патологічний перебіг післяпологового періоду(висока температура, тяжкий загальний стан жінки) - нераціональне харчування (не можна вживати гострі страви, прянощі, каву, шоколад, цитрусові, алкоголь) - годування за годинником - окреме перебування матері і дитини

В чому полягають переваги грудного вигодовування новонародженого?

1. Материнське молоко містить близько 100 речовин, яких немає у коров'ячому молоці.

2. Материнське молоко цілком перетравлюється дитиною

3. Материнське молоко попереджує розвиток багатьох хвороб у дитини, до нього не буває алергії.

4. Материнське молоко не викликає запору, підвищує імунітет, сприяє розвитку кісток.

5. Годування груддю прискорює інволюцію матки, сприяє її скороченню та заживленню.

6. Годування груддю зменшує ризик захворювання на рак молочної залози.

Догляд за новонародженим в пологовому будинку

Для того, щоб народжена дитина нормально розвивалась і не хворіла, треба зберегти три умови:

1. Забезпечення «теплового ланцюжка».

Що таке «тепловий ланцюжок»?

Дитина при народженні повинна якомога менше відчувати перехід з тіла матері (температура 36,7°) до зовнішнього середовища, бо вона сама ще не може регулювати температуру свого тіла, а тому:

- температура пологової зали повинна бути не менше 27-28°;

- дитину після народження негайно просушують, одягають та кладуть на живіт матері, укривши ковдрою;

- дитину відразу після народження не купають і не зважують, бо це веде до втрати тепла;

- дитину не можна сповивати, вона повинна вільно рухатися, бо це також веде до втрати тепла.

2. Забезпечення чистоти та контакту «шкіра до шкіри» в момент народження та спільне перебування матері і дитини.

Для забезпечення чистоти в пологовому будинку ретельно дотримуються правил обробки рук, використовують лише одноразове стерильне обладнання та білизну (все це жінка повинна придбати в аптеці перед пологами за власний кошт)

Що таке контакт «шкіра до шкіри»?

Відразу після народження дитину викладають на живіт матері, що забезпечує контамінацію, тобто заселення шкіри дитини сапрофітною флорою матері. Завдяки цьому у дитини почне вироблятися імунітет до сапрофітної та патогенної флори навколишнього середовища.

Що таке контакт «очі в очі»?

В пологовому будинку здорова дитина повинна весь час знаходитися спільно зі здоровою матір'ю. Завдяки цьому:

- знижується частота захворювання жінок і дітей;

- не виникають спалахи ВЛІ в стаціонарі;

- забезпечується максимальний догляд за дитиною;

- забезпечуються всі принципи грудного вигодовування;

- обмежується контакт новонародженого з медичним персоналом;

- дитина не інфікується;

- мати швидше навчається догляду за дитиною та годуванню її;

В палаті спільного перебування допускається не більше однієї-двох жінок з дітьми.

Реалізація раннього смоктального рефлексу.

Перший раз для реалізації пошукового і смоктального рефлексу дитина прикладається до груді відразу після народження. В пологовому будинку прикладання до груді здійснюється виключно за вимогою дитини. В разі необхідності штучного годування адаптовані суміші готуються в палаті матір'ю або медичною сестрою, використовується виключно індивідуальний посуд.

Утримання новонародженого в пологовому будинку

1. Дитина весь час знаходиться з матір'ю в палаті спільного перебування;

2. Всі маніпуляції та процедури, вакцинація, інші призначення лікаря дитині виконуються лише з поміркованого дозволу матері, в палаті, в її присутності;

3. В пологовому будинку діти не сповиваються (використовується домашня білизна: повзунки, сорочечки, шапочки, памперси);

4. Догляд за дитиною та матір'ю в разі необхідності можуть здійснювати інші члени родини;

5. Дитина щоденно оглядається лікарем, 2 рази на добу їй вимірюється температура тіла;

6. Догляд за шкірою в першу добу здійснює медична сестра, далі - мати, а саме: дитина підмивається теплою проточною водою з дитячим милом, просушується пелюшкою; купання дитини, використання мазей, кремів, дитячих присипок в пологовому будинку не проводяться.

7. Догляд за пупковим залишком ведеться відкритим способом без використання антисептиків.

Спостереження за породіллею в пологовому будинку

1. Оцінка стану жінки:

- контроль стану матки (висота стояння її дна) протягом перших двох годин - кожні 15 хв., протягом першої доби - кожну годину; протягом подальшого перебування в пологовому будинку - один раз на день;

- контроль виділень (характер лохій);

- контроль стану молочних залоз (нагрубання. стан сосків, лактація).

2. Контроль загального стану (АТ, пульс, температура тіла, функція сечового міхура та кишківника) двічі на день.

3. Стимуляція лактації,заохочення до грудного виготовлення;

4. Підтримка у матері впевненості в собі (надання точної та вичерпної інформації про дитину, навчити догляду за дитиною, заохотити родину до участі в догляді за дитиною та жінкою);

5. Консультації з питань планування сім'ї;

6. Здорова жінка зі здоровою дитиною виписуються з пологового будинку на третю добу (дитина виписується з пупковим залишком).

Рекомендації породіллі після виписки зі стаціонару:

1. Продовжувати вільний режим годування та ретельний догляд за молочними залозами;

2. Відновити статеве життя не раніше ніж через 8 тижнів після пологів;

3. Дотримуватись контрацепції не менше року (метод лактаційної аменореї, презервативи, КОК);

4. Дотримуватись правил особистої гігієни;

5. Дотримуватись дієти з урахуванням грудного вигодовування дитини.

Перелік практичних навичок до теми.

1.Продемонструвати післяпологовий туалет породіллі.

2.Продемонструвати догляд за швами на промежині.

3.Продемонструвати огляд пологових шляхів на фантомі.

ТЕМА ЕКСТРАГЕНІТАЛЬНА ПАТОЛОГІЯ І ВАГІТНІСТЬ

ПЛАН

1. Особливості перебігу вагітності при супутніх захворюваннях.

2. Вагітність і серцево-судинні захворювання.

3. Вагітність і хвороби нирок.

4. Вагітність і анемія.

5. Вагітність і цукровий діабет.

6. Вагітність і гінекологічні захворювання.

7. Вагітність і інфекційні хвороби.

8. Вагітність і СНІД.

9. Ізоантигенна несумісність крові матері та плода (Rh-конфлікт).

В даному випадку ми маємо справу не просто з вагітною, а з хворою жінкою, яка завагітніла та має намір виносити та народити дитину.

Які особливості перебігу вагітності на тлі супутніх ( екстрагенітальних) захворювань?

1. Вагітність ускладнює перебіг супутніх захворювань, майже завжди загострюючи хронічний їх перебіг.

2. Вагітність змінює клініку супутніх захворювань, їх перебіг, ускладнює діагностику.

3. Супутні захворювання завжди ускладнюють перебіг вагітності, викликаючи гестози, хронічний дистрес плода, фето-плацентарну недостатність.

4. Ускладнюється лікування супутніх захворювань, так як деякі ліки категорично протипоказані вагітним.

5. Окремі супутні захворювання є прямим протипоказанням для виношування вагітності (гострий ревматизм, сифіліс, туберкульоз, онкологічні захворювання).

Вагітність і серцево-судинні захворювання.

Серед причин материнської смертності під час вагітності і пологів серцево-судинні захворювання займають перше місце, тому що вагітність створює значне додаткове навантаження на серцево-судинну систему:

- додатковий матково-плацентарний круг кровообігу;

- збільшення об'єму циркулюючої крові (ОЦК) на 30-50%;

- підвищення внутрішньочеревного тиску;

- зміна положення серця (зміщення вправо);

- перегин легеневої артерії (внаслідок підняття діафрагми маткою).

У здорових жінок всі ці навантаження компенсуються за рахунок механізмів адаптації. У хворих вагітних виникають ускладнення, небезпечні для їх життя.

Серед серцево-судинних захворювань найнебезпечнішими для вагітних є вади серця (природжені та ревматичного походження). У всіх цих жінок з ранніх термінів вагітності з'являється біль в серці, задишка, тахікардія, акроціаноз, набряки. З ростом терміну вагітності стан жінки погіршується. Після 20 тижнів може розвинутися серцево-легенева декомпенсація, набряк легень

Гіпертонічна хвороба і вагітність..

Якщо перебіг вагітності супроводжується гіпертонічною хворобою, у жінки майже завжди розвиваються пізні гестози, що вже само по собі є небезпечним фоном для розвитку внутрішньоутробного плода. В таких випадках на тлі погіршення стану (високий тиск, головний біль, запаморочення, порушення зору) обов'язково розвивається хронічний дистрес плода, фето-плацентарна недостатність. Така жінка повинна ретельно спостерігатись у терапевта, обстежуватись та лікуватись в умовах стаціонару.

...