Вагітність та хвороби нирок.

Найчастіше у вагітних спостерігається пієлонефрит (20%). У таких жінок вагітність ускладнюється:

- пізні гестози - 50%;

- невиношування, переривання вагітності - 15%;

- хронічний дистрес плода - 15%.

Всі вагітні з захворюваннями нирок входять до групи високого ризику. Під час спостереження у жіночій консультації щотижнево контролюється аналіз сечі; 3-4 рази за вагітність проводиться профілактична госпіталізація та лікування хронічного процесу. Розродження у таких жінок бажано природними пологовими шляхами: кесарський розтин не бажаний з огляду на можливість розповсюдження інфекції, що постійно знаходиться в сечовивідних шляхах та можливості септичних ускладнень.

Вагітність і анемія.

Анемією (малокрів'ям) у вагітних вважається стан, при якому кількість гемоглобіну в крові знижується до 110гр/л та менше. Анемія може бути як хронічним самостійним захворюванням крові, що було до вагітності(гастрит, виразка шлунку, маткові кровотечі), так і ускладненням вагітності, яке розвивається переважно після 20 тижнів (внаслідок підвищення витрати заліза на розвиток плода).

Такі жінки швидко втомлюються, скаржаться на задишку, запаморочення, загальну слабкість, порушення зору (миготіння «мушок» перед очима), виглядають блідими.

Вагітність з анемією часто ускладнюється гестозами, хронічним дистресом плода.

Самостійні пологи при анемії не протипоказані, але не допустима навіть незначна крововтрата в третьому періоді пологів (при анемії навіть фізіологічна крововтрата в 400 мл може викликати патологічні наслідки).

Вагітність і цукровий діабет.

Цукровий діабет викликає дуже велику кількість ускладнень під час вагітності та пологів, є основною причиною перинатальної (під час пологів) смертності плода.

Це такі ускладнення, як:

- Передчасне переривання вагітності;

- Ранні та пізні гестози;

- Багатоводдя;

- Фето-плацентарна недостатність;

- Аномалії розвитку плода (до 10% всіх аномалій);

- Велика вага плода;

- Первинна та вторинна слабкість пологової діяльності;

- Хронічний дистрес плода (дуже часто вроджений діабет у дитини);

- Клінічно вузький таз;

- Запальні захворювання сечовивідних та статевих шляхів;

- Кровотечі в третьому та ранньому післяпологовому періоді.

Протипоказанням для виношування вагітності є інсулінозалежний діабет, якщо ж така жінка бажає вагітність виношувати, вона спостерігається в спеціалізованому стаціонарі, розродження бажане в 36-37 тижнів природними пологовими шляхами.

Вагітність і гінекологічні захворювання.

Хронічні неспецифічні запальні захворювання, які інфікують пологові шляхи (метрит, ендоцервіцит, кольпіт) часто приводять до переривання вагітності в ранні терміни, можуть бути причиною хоріонамніоніту (запалення плодових оболонок) та внутрішньоутробного інфікування плода.

Якщо вагітність супроводжується пухлинами матки (фіброміоми) то можливі такі ускладнення:

- Невиношування вагітності;

- Неправильні положення плода;

- Передлежання плаценти;

- Слабкість пологової діяльності;

- Передчасне відшарування плаценти;

- Кровотечі в третьому та ранньому післяпологовому періоді.

При фіброміомах матки великих розмірів розродження проводиться шляхом кесарського розтину з можливою надпіхвовою ампутацією матки.

Вагітність та інфекційні хвороби.

Всі гострі інфекційні хвороби, що супроводжують вагітність, можуть викликати переривання її, особливо в першому триместрі. Вірусні інфекції (грип, ОРВІ), токсоплазмоз, краснуха можуть бути небезпечними під час ембріогенезу плода, бо викликають грубі аномалії розвитку плода, не сумісні з його життєздатністю.

В другій половині вагітності часто розвиваються хоріонамніоніту, внутрішньоутробне інфікування плода, фето-плацентарна недостатність, хронічний дистрес плода.

Пологи на тлі гострого інфекційного процесу майже завжди ускладнюються кровотечею.

Вагітність і снід

СНІД - одна з найважливіших і найтрагічніших проблем, що виникли в кінці 20 сторіччя. Багато мільйонів людей інфіковані вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), тобто збудником цієї хвороби. Інкубаційний період триває від 5 до 15 років. В Україні склалась така ситуація, яка розглядається як епідемія СНІДу.

СНІД є абсолютним протипоказанням для виношування вагітності і пологів, але ВІЛ-інфіковані жінки виношують вагітність і народжують дітей; кількість таких жінок весь час зростає.

Шляхи передачі ВІЛ від матері до дитини

- Трансплацентарний (через плаценту);

- Гематогенний (через кров);

- Висхідний (через оболонки та навколоплідні води);

- Ятрогенний (при діагностичних маніпуляціях та процедурах);

- При грудному вигодовуванні (через материнське молоко).

Методи профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини:

- Абсолютна поінформованість вагітної про можливість ВІЛ-інфікування дитини;

- Медикаментозна профілактика під час вагітності (ретровір з 28 тижнів вагітності до пологів 1 таблетка 2 рази на день);

- Перебування під час вагітності і розродження в спеціалізованих відділеннях або окремих палатах;

- Розродження шляхом планового кесарського розтину;

- Заборона ВІЛ-інфікованій жінці годувати дитину груддю, медикаментозне припинення лактації.

Ізоантигенна несумісність крові матері та дитини.

(за наказом МОЗ України № 676 від 31.12.2004 р. «Про затвердження протоколів акушерської та гінекологічної допомоги)

Плодове яйце завжди є своєрідним «стороннім» тілом для організму вагітної, яке може бути ним відторгнуте. Але цього не трапляється, тому що в процесі розвитку вагітності включаються певні механізми, що гальмують або зовсім перешкоджають відторгненню плодового яйця:

- Імунологічна толерантність (терпимість) материнського організму до плода, набута ще в процесі внутрішньоутробного розвитку самої жінки;

- Матково-плацентарний бар'єр, що обмежує проникнення антигенів плода у кров матері;

- Вплив білків плода і плаценти на організм матері (зниження активності імунної системи матері).

Резус-фактор - це той білок в крові плода, який може незважаючи на всі перелічені бар'єри активно проникати в кров жінки і викликати конфліктну реакцію між організмом матері та плода. У 10% жінок (Rh-) відбувається імунізація кров'ю плода (Rh+) під час першої вагітності. При послідуючих вагітностях цей відсоток значно зростає.

Як виникає імунний конфлікт між матір'ю та плодом?

1. Кров плода, в якій є білок резус-фактор, потрапляє в кров матері, де його немає, і де він буде виконувати роль алергена (антиген).

2. У відповідь на це організм матері, для того, щоб боротися з антигеном, починає виробляти антитіла.

3. Антитіла через матково-плацентарні судини потрапляють у кров плода, вступають в реакцію з його еритроцитами та руйнують їх (викликають гемоліз).

4. При розпаді еритроцитів вивільняється білірубін, який є дуже токсичним для плода. Токсична дія білірубіну на плід проявляється в:

- Анемії (малок рів'ї) - еритроцити гинуть і руйнуються;

- Жовтяниці - білірубін накопичується в шкірі, слизових оболонках та ядрах клітин мозку;

- Енцефалопатії - токсична дія білірубіну на мозок плода.

Все це в сукупності викликає тяжкий стан плода - гемолітичну хворобу, або навіть його внутрішньоутробну смерть.

Антенатальна (до народження дитини) діагностика гемолітичної хвороби

- Ретельне збирання анамнезу (можливі аборти, мимовільні викидні, позаматкова вагітність);

- Визначення титру антитіл в крові вагітної (титр може бути 1:2, 1:4 і т.д. Високий титр 1:64 є прямим протипоказанням для виношування вагітності);

- УЗД (обстеження проводять в 20-22, 24-26, 30-32, 34-36 тижнів вагітності. На гемолітичну хворобу вкажуть: потовщення плаценти, збільшення печінку плода, подвійний контур голівки та тулуба плода);

- Амніоскопія та амніоцентез (дослідження навколоплідних вод, оцінка їх кольору, наявність в них антитіл та білірубіну).

Які особливості ведення вагітної з ризиком виникнення імуноконфлікту?

- Визначення антитіл в крові 1 раз на місяць;

- УЗД-контроль стану плода 1 раз на місяць;

Профілактика гемолітичної хвороби по системі АВ0 під час вагітності не проводиться. Неспецифічна медикаментозна профілактика та лікування резус-конфліктної вагітної не проводиться.

ТЕМА БАГАТОПЛІДНА ВАГІТНІСТЬ

ПЛАН

1. Механізми виникнення багатоплідної вагітності

2. Особливості діагностики

3. Особливості перебігу вагітності та пологів

Що таке багатоплідна вагітність ?

Це така вагітність, при якій в організмі жінки розвивається більше 1 плода, яка завершується народженням 2-х і більше дітей. Частота багатоплідної вагітності - від 1 до 2,5% від усіх вагітностей (найчастіше бувають двійні - 98%).

Які бувають механізми виникнення багатоплідної вагітності ?

1. Розвиток 2-х або більше ембріонів з одної заплідненої яйцеклітини, якщо вона має 2 або більше ядра. Кожне ядро з'єднується з ядерною речовиною одного сперматозоїда, утворює один зародковий зачаток.

2. В процесі дріблення єдиний ембріональний зачаток (1 сперматозоїд - 1 ядро) ділиться на дві частини, з кожної в подальшому розвиватиметься плід.

В обох цих випадках мова йтиме про однояйцеві плоди.

3. Одномоментне запліднення 2-х або більше яйцеклітин, які дозріли в різних фолікулах (або навіть в різних яєчниках) різними сперматозоїдами.

4. Одномоментне запліднення 2-х яйцеклітин, які дозріли в одному фолікулі, різними сперматозоїдами.



В цих випадках мова йде про двояйцеві плоди.

Однояйцеві плоди обов'язково будуть однополими, у них буде однакова група крові, вони дуже схожі між собою. У однояйцевих плодів може бути як одна, так і дві плаценти, спільні або окремі оболонки.

Двояйцеві плоди можуть бути одно- або різнополими; у них можуть бути різні групи крові; вони не обов'язково схожі між собою. У двояйцевих плодів обов'язково буде дві плаценти і окремі плодові міхури.

Що таке «сіамські близнюки»?

Бувають аномалії розвитку плодів, коли однояйцеві двійні в процесі дріблення заплідненої яйцеклітини не до кінця розділилися і мають деякі спільні між собою органи. Про таких помилково кажуть, що це двійня, що зрослася, але це не вірно. «Сіамські близнюки» (вперше цей факт описано в Сіамі)це двійня, що не до кінця розділилась.

Варіанти розташування плодів в матці

У 90% розташування обох плодів буває повздовжнім (положення плодів пряме). Передлежання буває як головним, так і тазовим, або змішаним.

Які причини виникнення багатоплідної вагітності ?

- Спадковість у родоводі подружжя;

- Народження двійні в анамнезі;

- Вагітність після тривалого вживання гормональних контрацептивів;

- Тривала гормонотерапія з приводу непліддя;

- Літні вагітні (після 35 років);

- Вагітність після екстракорпорального (штучного запліднення).

Які особливості діагностики багатоплідної вагітності?

- До 14-16 тижнів багатоплідна вагітність діагностується виключно УЗД (з 5-ти тижнів вагітності).

- З 14-16 тижнів розмір матки значно перевищує термін вагітності.

- ВДМ та ОЖ не відповідають терміну вагітності (значно більші).

- При зовнішньому акушерському дослідженні пальпується більше 2-х крупних частин плода.

- Серцебиття плода прослуховується у різних точках та має різну частоту.

- Жінка відчуває ворушіння плода в різних місцях.

- На ЕКГ плода фіксується подвійна реєстрація серцевих скорочень.

Які особливості перебігу вагітності в разі багатопліддя ?

- Жінка швидко втомлюється, рано розвивається задишка, тахікардія (діафрагма значно більше зміщується надмірно великою маткою);

- Частіше бувають гестози (реакція організму на 2 плоди сильніша, ніж на 1);

- Часто буває варикозне розширення вен тазу та нижніх кінцівок (більше навантаження на судини);

- Частіше розвивається анемія вагітних;

- Частіше буває невиношування вагітності, передчасні пологи.

Механізм пологів при багатоплідній вагітності

Після повного розкриття шийки матки та відходження вод народжується перший плід, потім другий. В ІІІ-му періоді пологів відділяється та народжується перший послід, потім - другий.

Які бувають ускладнення під час пологів при багатоплідній вагітності ?

- передчасне та раннє відходження вод (може розвитися ендометрит та внутрішньоутробне інфікування плода);

- первинна та вторинна слабкість пологової діяльності (матка погано скорочується внаслідок перерозтяжіння м'язових волокон);

- дистрес плодів;

- передчасне відшарування плаценти другого плода після народження першого (при цьому виникає сильна кровотеча, що може загрожувати життю жінки та другого плода);

- колізія (зчеплення) близнят.

Це буває, коли в таз одночасно опускаються великі частини обох плодів, перший плід народжується в тазовому передлежанні, а другий лежить в головному. Допомога - плодоруйнівна операція;

- значно вища мертвонароджуваність (часті передчасні пологи, високий травматизм плодів);

- гіпотонічні кровотечі в ІІІ-му та ранньому післяпологовому періоді (матка пере розтягнута, погано скорочується).

Зважаючи на високий травматизм плодів та ускладнення з боку матері, багатоплідні пологи переважно ведуться хірургічним шляхом- кесарський розтин.



Перелік практичних навичок до теми.

1.Провести зовнішнє акушерське обстеження за методом Леопольда - Левицького.

2.Продемонструвати вислуховування серцебиття плода в різних його положеннях

ТЕМА ТАЗОВЕ ПЕРЕДЛЕЖАННЯ ПЛОДА

ПЛАН

1. Суть поняття, причини, класифікація.

2. Діагностика тазових передлежань.

3. Перебіг вагітності, ускладнення.

4. Перебіг пологів. Біомеханізм пологів.

5. Ведення пологів.

ТАЗОВЕ ПЕРЕДЛЕЖАННЯ

Тазове передлежання - це таке передлежання, при якому першими через пологові шляхи проходять сідниці плода. Тазові передлежання становлять 3-4% від усіх пологів. При таких пологах у 8 разів частіше, ніж при головних передлежаннях. бувають різноманітні ускладнення, та у 5 разів вище смертність дітей під час пологів.

Яка класифікація тазових передлежань?

1. Чисто сідничне передлежання (неповне тазове, передлежать сідниці).

2.Змішане сідничне передлежання (повне тазове, передлежать сідниці та ніжки плода).

3.Ножне передлежання повне (передлежить 2 ніжки).

4.Ножне передлежання неповне (передлежить 1 ніжка).

Які причини виникнення тазових передлежань?

1. Багатоводдя;

2. Маловоддя;

3. Недоношена вагітність;

4. Багатоплідна вагітність;

5. Аномалії розвитку матки (сідловидна матка);

6. Перешкоди до вставлення голівки (вузький таз, передлежання плаценти, фіброматозні вузли в нижньому сегменті матки).

Яка діагностика тазових передлежань?

1. Зовнішнє акушерське обстеження за методом Леопольда-Левицького;

2. УЗД;

3. Серцебиття плода вислуховується вище пупка;

4. При вагінальному дослідженні під час пологів (відкриття шийки матки до 4см та відходженні вод) пальпуються сідниці плода.

Які особливості перебігу вагітності?

Вагітність протікає звичайно, як і при головному передлежанні. Про остаточне тазове передлежання можна говорити лише після 28-30 тижнів вагітності. Жінка заздалегідь готується до планового кесарського розтину, якщо тазове передлежання супроводжує:

- великий плід;

- вузький таз;

- перші пологи після 25-30 років;

- внутрішньоутробна гіпоксія плода;

- пізній гестоз;

- супутні соматичні захворювання;

- передлежання плаценти;

- рубець на матці;

- ускладнені попередні пологи.

Які особливості перебігу пологів?

Першій період пологів часто ускладнюється передчасним відходженням вод; слабкістю пологової діяльності; випадінням петель пуповини; внутрішньоутробним дистресом плода.

У другому періоді до цих ускладнень можуть приєднатися закидання ручок, розгинання та ущемлення голівки плода, асфіксія плода.

При виникненні ускладнень під час першого періоду становлять питання про негайний кесарський розтин.

Який біомеханізм пологів при сідничному передлежанні?

Біомеханізм - це сукупність поступальних та обертальних рхів, що здійснює плід, народжуючись.

Пологи при сідничному передлежанні ідуть у три етапи:

- Народження сідничок;

- народження плечового поясу;

- народження голівки плода.

І-й момент: внутрішній поворот сідниць. Сідниці вставляються між

вертельною лінією у один з косих розмірів площини входу в таз. Поступово опускаються на тазове дно, де й відбувається поворот. У площині виходу з тазу вони стають у прямий розмір. Першою буде прорізуватись передня сідничка.



ІІ-й момент: згинання тулубу у попереково-грудному відділі. Передня сідниця обпирається об лоно (точка фіксації), тулуб згинається, народжується задня сідниця, потім передня.

ІІІ-й момент: внутрішній поворот плечей. Плечі з поперечного розміру площини входу в таз, опускаючись, переходять у прямий розмір площини виходу з тазу.

ІV-й момент: згинання тулубу у шийно-грудному відділі. Переднє плече обпирається об лоно (точка фіксації). Тулуб згинається. Народжується заднє плече, потім переднє.

V-й момент: внутрішній поворот голівки. Голівка плода з поперечного розміру площини входу в таз, опускаючись, переходить в прямий розмір площини виходу з тазу. Мале тім'ячко повернуте до лона.



VІ-й момент: згинання голівки. Потилична ямка фіксується об лоно (точка фіксації), голівка згинається, прорізується малим косим розміром. Народжується підборіддя, обличчя, лоб, тім'я, потилиця.

В чому полягають особливості ведення першого періоду пологів?

- Роділлі рекомендують менше ходити, щоб не було раннього відходження вод.

- Роділлі рекомендують лежати на тому боці, до якого повернута спинка плода, щоб не випали петлі пуповини, якщо води відійдуть.

- Регулярно проводиться профілактика внутрішньоутробного дистресу плода (інгаляції зволоженого кисню).

В чому полягають особливості ведення другого періоду пологів?

Зважаючи на те, що пологи в тазовому передлежанні можуть ускладнитися закиданням ручок та ущемленням голівки плода, в момент народження плода роділлі обов'язково надається ручна допомога. Пологи ведуться з обов'язковим введенням спазмолітиків, щоб попередити спазм шийки матки після народження плечового поясу.

РУЧНА ДОПОМОГА ПРИ ЧИСТО СІДНИЧНОМУ ПЕРЕДЛЕЖАННІ ЗА МЕТОДОМ ЦОВ'ЯНОВА-І.

Мета допомоги: підготувати пологові шляхи до народження голівки, попередити закидання ручок та розгинання голівки (зберегти попереднє згинальне членорозміщення).

1. Допомога починається з моменту прорізування сідниць: плід захоплюється двома руками таким чином, щоб великі пальці розміщувались на притиснутих до живота ніжках, а всі інші - вздовж тулуба.

2. По мірі народження тулуба, руки акушера поступово переміщують в напрямку до статевої щілини, притискуючи ніжки, не даючи їм передчасно народитися.

3. Після народження плода до кута лопаток, плід спрямовують дещо вниз; переднє плече підходить під лоно, фіксується об нього.

4. Тулуб направляють дещо вгору; народжується заднє плече, потім переднє. Голівка сама робить внутрішній поворот та народжується. При цьому дитину спрямовують на живіт роділлі.

Якщо за 2 потуги вивести плечовий пояс і голівку не вдається, мова йде про закидання ручок - переходять до надання класичної ручної допомоги.

Размещено на http://www.allbest.ru/

РУЧНА ДОПОМОГА ПРИ НОЖНОМУ ПЕРЕДЛЕЖАННІ ЗА МЕТОДОМ ЦОВ'ЯНОВА-ІІ.

Мета допомоги: підготувати пологові шляхи до народження голівки плода. Попередити передчасне народження ніжок (до повного розкриття шийки матки), перевести ножне передлежання у змішане сідничне.

1. Допомога починається при відкритті шийки матки 6 см та відходженні навколоплодних вод.

2. Стерильною пелюшкою накривають зовнішні статеві органи і долонею правої руки чинять опір ніжкам, що народжуються, переводячи ножне передлежання у змішане сідничне (при просуванні плода примушуємо його сісти навприсядки).

3. При появі ознак повного розкриття шийки матки (зяяння анусу, статевої щілини та випинання м'язів промежини) чинити опір припиняють, плід народжується до нижнього кута лопаток.

4. Починають надавати класичну ручну допомогу.

КЛАСИЧНА РУЧНА ДОПОМОГА В РАЗІ ЗАКИДАННЯ РУЧОК ПЛОДА

Мета допомоги: звільнити ручки, що закинулися, допомогти народитися голівці плода.

Класична ручна допомога починається з моменту народження плода до нижнього кута лопаток. Звільнення ручок завжди починається з виведення задньої ручки плода однойменною рукою акушера. Всі маніпуляції діляться на чотири моменти:

І-й момент: звільнення задньої ручки. Плід захоплюють за гомілково-стопні суглоби, відводять до стегна матері, протилежного позиції, спрямовують дещо догори. Рукою, однойменною задній ручці, просуваючись по лопатці, обережно, омиваючими рухами, направляючи ручку плода вперед, виводимо її.

ІІ-й момент: переведення передньої ручки в задню. Плід захоплюють таким чином, щоб великі пальці були вздовж хребта, а всі інші - на грудній клітці (звільнена ручка при цьому не звисає!). Обережно повертаємо плід на 180є таким чином, щоб потилиця обов'язково пройшла під лоном, а.передня ручка стала задньою.

ІІІ-й момент: звільнення задньої ручки. Плід захоплюють за гомілково-стопні суглоби, відводять до стегна матері, протилежного позиції, спрямовують дещо догори. Рукою, однойменною задній ручці, просуваючись по лопатці, обережно, омиваючими рухами, направляючи ручку плода вперед, виводимо її.

IV-й момент: звільнення голівки ( за методом Морісо- Левре). Плід садять «верхи» на передпліччя тієї руки, яка останньою виводила ручку. Вказівний палець вводять в рот плода, пальці іншої руки виделкоподібно розміщують на плечовому поясі таким чином, щоб середній палець фіксував потилицю. Здійснюють тракції: вниз, на себе, догори.

Щоб попередити розрив промежини під час виведення голівки при необхідності роблять періонеотомію.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Перелік практичних навичок до теми.

1.Продемонструвати біомеханізм пологів в разі сідничного передлежання плода.

2.Продемонструвати ручну допомогу за методом Цов'янова - 1.

3. Продемонструвати ручну допомогу за методом Цов'янова - 2.

4. Продемонструвати класичну ручну допомогу в разі закидання ручок плода.

5. Діагностувати сідничне передлежання за методом Леопольда - Левицького.

6. Продемонструвати вислуховування серцебиття плода в разі його сідничного передлежання.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Концепція Державної програми «Репродуктивне здоров'я нації на 2006-2015 роки», затверджена Розпорядження Кабінету Міністрів України від 27.04.2006 р. №244-р «Про схвалення Концепції Державної програми «Репродуктивне здоров'я нації на 2006-2015 роки»

2. Національна Програма «Безпечне материнство 2006-2015»

3. Наказ МОЗ України № 620 від 29.12.2003 р. «Про організацію надання стаціонарної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні».

4. Наказ МОЗ України № 152 від 04.04.2005 р. «Про затвердження Протоколу медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною».

5. Наказ МОЗ України №740 від 23.11.2007 р. «Про заходи щодо організації профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини»

6. Наказ МОЗ України №234 від 10.05.2007 р. «Про організацію профілактики внутрішньолікарняної інфекції в акушерських стаціонарах»

7. Наказ МОЗ України №624 від 03.11.2008р. «Нормальні пологи»

8. Ст. Хміль, «Акушерство», Укрмедкнига, 2008.

9. П.Г.Жученко, В.І.Тарасюк, «Акушерство», Київ, «Здоров'я», 2009.

10. А.М.Громова, Г.М. Алтуєв «Клінічне медсестринство в акушерстві та гінекології», Київ, «Здоров'я», 2014

11. Наказ МОЗ України від 15.07.2011 № 417 «Про організацію амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні»

12. Наказ МОЗ України від 17.01.2005 р. №24 «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Медицина невідкладних станів».

13. Наказ МОЗ України від 24.03.2014р. №205 Клінічні протоколи «Акушерські кровотечі».

Размещено на Allbest.ru

...