Сестринское обследование пациента

ОБЩИЙ ОСМОТР

ЦИАНОЗ: для дыхательной недостаточности характерен разлитой (диффузный), теплый.

ВЫНУЖДЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ (ОРТОГШОЭ): полусидя с наклоном вперед и опорой для рук во время приступа удушья или облегчения выдоха.

«БАРАБАННЫЕ ПАЛОЧКИ» и «ЧАСОВЫЕ СТЕКЛА» -- изменение фаланг и ногтей при хронических гнойных болезнях.

ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ОЦЕНКА ДЫХАНИЯ

Последовательно определяют:

1. Форму грудной клетки;

2. Симметричность;

3. Тип дыхания;

4. Ритмичность дыхательных движений;

5. Глубину дыхания;

6. Частоту дыхательных движений.

Методика:

Грудную клетку осматривают со всех сторон при прямом и боковом освещении. О форме судят по соотношению ее передне-заднего и поперечного размеров (определяют визуально или измеряют специальным циркулем), выраженности над- и подключичных ямок, ширине межреберных промежутков, направлению ребер в нижнебоковых отделах, величине эпигастрального угла. В том случае, когда эпигастральный угол не очерчен, для того, чтобы определить его величину, необходимо прижать к реберным дугам ладонные поверхности больших пальцев, уперевшись их кончиками в мечевидный отросток.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:

НОРМОСТЕНИЧЕСКАЯ:

-- форма усеченного конуса, обращенного вершиной книзу;

-- переднезадний размер оставляет 2/3--3/4 от поперечного;

-- межреберные промежутки, над- и подключичные ямки нерезко выражены;

-- направление ребер в нижнебоковых отделениях умеренно косое;

-- эпигастральный УГОЛ приближается к прямому. АСТЕНИЧЕСКАЯ:

-- грудная клетка узкая и уплощенная за счет равномерного уменьшения переднезаднего и поперечного ее размеров;

-- над-, и подключичные ямки глубокие;

-- межреберные промежутки широкие;

-- ребра идут круто вниз;

-- эпигастральный угол острый.

ГИПЕРСТЕНИЧЕСКАЯ:

-- переднезадний и поперечный размеры равномерно увеличены;

-- над- и подключичные ямки слабо выражены;

межреберные промежутки сужены;

направление ребер приближается к горизонтальному;

-- эпигастральный угол тупой.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:

ПАРАЛИТИЧЕСКАЯ: напоминает крайний вариант грудной клетки астеников.

значительно уплощена и постоянно находится как бы в положении полного выдоха;

сближение ребер между собой;

ассиметрия ключиц;

разный уровень лопаток;

атрофия мышц;

асинхронность при движениях.

Причины: туберкулез обоих легких с рубцовым сморщиванием легочной ткани.

БОЧКООБРАЗНАЯ: напоминает крайний вариант гиперстенической формы.

переднезадний и поперечный размеры значительно увеличены;

ребра направлены горизонтально;

межреберные промежутки расширены;

над- и подключичные ямки сглажены или даже выбухают в виде так называемых эмфизематозных подушек;

амплитуда дыхательных экскурсий уменьшена;

грудная клетка постоянно находится в положении глубокого вдоха.

ВОРОНКООБРАЗНАЯ: или «грудь сапожника».

с вдавливанием в нижней трети грудины.

ЛАДЬЕВИДНАЯ:

с продолговатым углублением, идущим вдоль верхнего и среднего отделов.

РАХИТИЧЕСКАЯ: килевидная грудная клетка или «куриная грудь».

грудная клетка как бы сдавлена с обеих сторон;

грудина выступает вперед в виде киля.

СИММЕТРИЧНОСТЬ:

У здорового человека грудная клетка симметричная.

В патологии:

увеличение размеров какой-либо половины грудной клетки.

Причина: скопление значительного количества воздуха или жидкости в одной из плевральных полостей.

Признаки:

на пораженной стороне межреберные промежутки расширены и сглажены;

над- и подключичные ямки выбухают;

плечо, ключица и лопатка приподняты;

позвоночник искривлен выпуклостью в больную сторону.

уменьшение размеров какой-либо половины

Причины:

рубцовое сморщивание легкого или плевры;

ателектаз (спадение) легкого;

резекция легкого.

Признаки:

пораженная половина плоская и узкая;

межреберные промежутки на стороне поражения втянуты и резко сужены;

ребра иногда находят друг на друга;

над- и подключичные ямки западают;

плечо; ключица и лопатка опущены;

позвоночник искривлен выпуклостью в здоровую сторону.

ТИП ДЫХАНИЯ.

ГРУДНОЙ: дыхание, при котором приподнимается и расширяется грудная клетка. Иначе называется реберный. Встречается преимущественно у женщин. Дыхательные движения совершаются преимущественно за счет сокращения межреберных мышц.

БРЮШНОЙ или ДИАФРАГМАЛЬНЫЙ: это дыхание, при котором во время вдоха брюшная стенка смешается вперед. Встречается преимущественно у мужчин. Дыхательные движения происходят за счет сокращения диафрагмы.

СМЕШАННЫЙ: при дыхании приподнимается как грудная клетка так и брюшная стейка.

ГЛУБИНА ДЫХАНИЯ - это амплитуда дыхательных движений.

У здорового человека дыхание удовлетворительной глубины: амплитуда дыхательных движений небольшая, движения грудной клетки или брюшной стенки определяется визуально или при пальпации.

В патологии:

поверхностное -- дыхательные движения при пальпации не определяются, наличие дыхания подтверждается движением потока воздуха у рта или носа;

глубокое -- амплитуда дыхательных движений значительная.

РИТМИЧНОСТЬ -- это оценка временных промежутков между вдохами или выдохами.

У здорового человека дыхание ритмичное: временные промежутки между вдохами (или выдохами) одинаковые.

В патологии: аритмичное -- временные промежутки между вдохами (или выдохами) разные или отмечаются периоды апноэ (остановка дыхания).

ЧАСТОТА -- это количество дыхательных движений за одну минуту.

Методика:

1) Уложить или усадить пациента.

2) Взять пациента за руку как бы для определения пульса на лучевой артерии, чтобы отвлечь его внимание.

3) Другую руку положить на грудь (при грудном типе дыхания) или на эпигастральную область (при брюшном типе дыхания).

4) Подсчитать количество дыхательных движений за одну минуту;

5) Данные записать в температурный лист.

У взрослого человека ЧДД составляет 16--20 в минуту. У женщин дыхание более частое. Во сне дыхание урежается.

Брадипноэ -- урежение дыхания менее 16 в мин.

Тахипноэ -- учащение дыхания больше 20 в минуту.

Патологические виды дыхания:

1) Куссмауля: редкое, шумное, глубокое.

2) Чейна-Стокса: в течение 10--12 дыхательных циклов глубина дыхательных движений вначале нарастает, а затем, достигнув максимума, убывает, затем наблюдается задержка дыхания (апноэ) до 1 минуты, после чего все повторяется.

3) Грокко; аналогичный тип дыхания, но без апноэ.

4) Биота: глубокое, редкое с эпизодами апноэ.

ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Цели:

1) Выявить локальную и разлитую болезненность;

2) Эластичность грудной клетки;

3) Определить голосовое дрожание;

4) Подвижность грудной клетки при дыхании.

1) Определение болезненности.

Методика: Ладонь одной руки -- на грудине, ладонь другой -- на межлопаточное пространство, ладони параллельно друг другу. Толчкообразными движениями сдавливают грудную клетку в направлении сзади наперед. Затем аналогичным образом в переднезаднем направлении на симметричных участках с обеих сторон. После этого на симметричных участках боковых отделов грудной клетки и сдавливают ее в поперечном направлении. Положив ладони на симметричные участки правой и левой половин грудной клетки, последовательно ощупывают ребра и межреберные промежутки спереди, с боков и сзади.

У здорового человека грудная клетка при пальпации безболезненная.

В патологии -- болезненная.

Причины: перелом ребер, воспаление надкостницы, заболевания костного мозга, поражение плевры.

2) Эластичность грудной клетки.

Методика: описана выше.

Резистентность (эластичность) определяют по сопротивлению ее сдавливанию в различных направлениях.

У здорового человека грудная клетка упругая, податливая, особенно в боковых отделах, эластичная.

В патологии: ригидная (наличие повышенного сопротивления).

Причины:

-- плевральный выпот;

-- эмфизема легких.

3) Голосовое дрожание -- это ощущаемые при пальпации колебания грудной клетки, возникающие при разговоре.

Методика: медсестра кладет ладони плашмя на симметричные участки и определяет выраженность вибрирующих сотрясений грудной стенки под каждой ладонью, сравнивая полученные ощущения с обеих сторон. Пациента просят произносить громко слова со звуком «Р»: «тридцать три», «сорок три», «сорока», «трактор», «Арарат».

У здорового человека голосовое дрожание выражено умеренно, проводится одинаково на симметричных участках.

В патологии:

усиление голосового дрожания происходит при улучшении проведения звука в легочной ткани и определяется локально над пораженным участком легкого.

Причины:

крупный очаг уплотнения и снижение воздушности легочной ткани (долевая пневмония);

полостное образование в легком (абсцесс, туберкулезная каверна), если полость больших размеров, расположена поверхностно, сообщается с бронхом, окружена уплотненной легочной тканью.

Ослабленное.

Причина: эмфизема легких.

Определение дыхательной экскурсии:

Методика: медсестра устанавливает руки на область верхушек легких, охватывая трапецевидные мышцы (1 прием), охватывает углы лопаток, большие пальцы направлены в сторону позвоночника (2 прием). Пациента просят делать глубокий вдох и выдох.

Необходимо сравнить одинаковость движения обеих половин грудной клетки при дыхании.

У здорового человека обе половины грудной клетки одинаково участвуют в дыхании.

В патологии: пораженная половина отстает при дыхании.

Причины:

Причины: плеврит, пневмония, травмы грудной клетки.

ПЕРКУССИЯ

Метод перкуссии (percussio -- поколачивание) введен в клиническую практику Леопольдом Ауэнбруггером и Жаном Корвизаром. Он основан на том, что при поколачивании по какому-либо участку поверхности тела в близкорасположенном органе или ткани возникают колебания, которые передаются окружающему воздуху и воспринимаются ухом как звук. По этому звуку судят о физическом состоянии органа или ткани. Свойства звука зависят от степени плотности (воздушности) перкутируемой ткани.

В настоящее время наиболее распространенным является пальцевый метод перкуссии.

Техника перкуссии: медсестра кладет кисть ладонной поверхностью на участок тела пациента так, чтобы средний палец (палец-плессиметр) был плотно прижат к коже и не соприкасался с другими пальцами. Правую кисть со слегка согнутыми в суставах пальцами поместить над левой и параллельно ей, таким образом, чтобы средний палец (палец- молоточек) находился несколько ниже остальных пальцев, не соприкасался с ними и располагался непосредственно над пальцем-плессиметром левой руки. Торцом концевой фаланги пальца-молоточка наносить по два быстро следующих друг за другом коротких отрывистых удара одинаковой силы. Направление удара перпендикулярное тыльной поверхности пальца-плессиметра. Палец-молоточек должен отскакивать от пальца-плессиметра.

Сильные перкуторные удары позволяют выявить очаги на глубине до 7 см, слабые обнаруживают поверхностно расположенные очаги.

Различают следующие виды звуков:

тупой: быстро затухающие колебания с высокой частотой и малой амплитудой. Звук короткий, высокий по тональности и тихий. Возникает при перкуссии над печенью, сердцем, бедренными мышцами.

ясный легочный: длительные колебания низкой частоты и большой амплитуды. Звук продолжительный, низкий по тональности и громкий. Образуется над здоровой легочной тканью.

тимпанический -- долгий, низкий, громкий, музыкального тона, напоминающий звук, возникающий при ударе в барабан (тампанон). В норме звук возникает при перкуссии живота, поскольку брюшная полость заполнена содержащими газ петлями кишки.

У здорового человека над легкими определяется ясный легочный звук.

В патологии:

тупой (притупление).

Причины: уменьшение воздушности легочной ткани или скопление жидкости в альвеолах при пневмонии, пневмосклерозе, ателектазе (спадение легких), спаечном процессе, плевритах;

коробочный -- напоминающий звук от удара по пустому коробу.

Причина: повышение воздушности легочной ткани -- эмфизема;

тимпанический.

Причина: наличие крупной полости в легких, частично заполненной содержимым и соединенной с крупным бронхом.

Различают:

сравнительную перкуссию.

Цель: выявить патологические очаги;

топографическую перкуссию.

Цель: определить границы органов.

Медицинская сестра должна уметь проводить сравнительную перкуссию легких.

Места перкуссии:

по передней поверхности:

над ключицами;

по ключицам;

под ключицами по межреберьям до 3 ребра;

по боковой поверхности:

по межреберьям по передней, средней и задней подмышечным областям;

по задней поверхности:

над лопатками;

между лопатками;

под лопатками.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Метод аускультации (auscultatio-- выслушивание) впервые был детально разработан и внедрен в клиническую практику Рене Лаэннеком. Он основан на изучении естественных звуковых феноменов, возникающих во внутренней среде организма.

Различают:

а) непосредственную аускультацию -- выслушивание, проводят прижав ухо к поверхности тела пациента.

б) опосредованная (непрямую) аускультацию -- выслушивание проводят с помощью стетоскопа (фонендоскопа).

Стетоскоп состоит из плотной, обычно металлической, резонансной камеры и отходящих от нее двух гибких воздуховодных трубок. В фонендоскопе, в отличие от стетоскопа, резонансная камера дополнительно снабжена тонкой мембраной.

Правила аускультации:

Выслушиваемая поверхность должна быть обнажена.

При наличии обильного волосяного покрова его перед аускультацией смачивают, намыливают, смазывают вазелином или кремом либо, в крайнем случае, сбривают.

Свободные концы воздуховодных трубок вставляют в слуховые проходы и, удерживая резонансную камеру двумя пальцами, прикладывают ее к исследуемому участку тела.

Края резонансной камеры должны быть ровными и плотно соприкасаться с поверхностью кожи, но без сильного надавливания на нее.

Пациента просят дышать ровно, со средней глубиной, через нос, не часто.

Положение пациента стоя или сидя.

Выслушивание проводят на симметричных участках грудной клетки.

В каждой точке аускультацию проводят в течение не менее чем 2--3 дыхательных циклов.

Последовательность:

над- и подключичные ямки;

нижележащие отделы слева -- до уровня III ребра, справа -- до границы печеночной тупости;

боковые поверхности на симметричных участках по подмышечным линиям, пациент должен при этом поднять руки за голову.

Во время выслушивания по задней поверхности пациента просят слегка наклониться вперед, опустив голову, и скрестить руки на груди, положив ладони на плечи. Поочередно выслушивают надлопаточные, межлопаточные и подлопаточные пространства.

Места аускультации: тоже, что и при перкуссии.

У здорового человека над легкими выслушиваются: нормальные основные дыхательные шумы:

ВЕЗИКУЛЯРНОЕ ДЫХАНИЕ -- непрерывный, равномерный, мягкий, дующий, как бы шелестящий шум, напоминающий звук «ф»;

выслушивается в течение всего вдоха и в начальной трети выдоха;

шум везикулярного дыхания, в фазе вдоха образуется в периферических отделах легких и обусловлен колебаниями стенок множества альвеол, вследствие перехода их из спавшегося состояния в напряженное, при заполнении воздухом.

ЛАРИНГОТРАХЕАЛЬНОЕ -- выслушивается над гортанью и трахеей;

возникает в результате вибрации голосовых связок при прохождении воздуха через голосовую щель;

по своему звучанию напоминает звук «х»;

выслушивается во время вдоха и всего выдоха;

на выдохе более громкий, грубый и продолжительный, чем на вдохе;

определяется на рукоятке грудины и в верхней части межлопаточного пространства до уровня IV грудного позвонка.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ

ШУМЫ:

ОСЛАБЛЕННОЕ ВЕЗИКУЛЯРНОЕ -- укороченный и менее ясно выслушиваемый вдох и почти неслышимый выдох:

Причина: снижение эластичности легочной ткани, повышение ее воздушности (эмфизема).

ЖЕСТКОЕ -- более громкий и грубый, чем везикулярное, как бы переходный между везикулярным и ларинготрахеальным;

выслушивается на вдохе и в течение всей фазы выдоха.

Причины:

уплотнение бронхиальной стенки при воспалительном поражении бронхов и очаговой пневмонии;

неравномерное сужение просвета бронхов вследствие отека;

неоднородная мелкоочаговая инфильтрация легочной ткани.

БРОНХИАЛЬНОЕ -- это патологическое ларинготрахеальное дыхание, определяемое в несвойственных ему местах;

по звучанию напоминает звук «х»;

выслушивается на вдохе и в течение всего выдоха.

Причина: крупозная пневмония в стадии опеченения.

АМФОРИЧЕСКОЕ -- разновидность бронхиального дыхания, представляет собой видоизмененное ларинготрахеальное дыхание. Напоминает гулкий звук, напоминающий, если дуть, косо направляя струю воздуха над горлышком пустого сосуда (amfora-- греческий глиняный тонкостенный сосуд с узким горлом).

Причина: наличие полостных образований в легких (туберкулезная каверна, опорожнившийся абсцесс).

ПОБОЧНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ:

ХРИПЫ -- патологические звуковые явления, возникающие в бронхах или полостях, вследствие перемещения или колебания в их просвете патологического секрета: слизи, экссудата, гноя, транссудата или крови.

Хрипы подразделяют на:

влажные;

сухие.

Влажные хрипы -- прерывистые звуковые явления, состоящие из отдельных коротких звуков, напоминающих звуки, возникающие в жидкости при пропускании через нее воздуха.

Механизм образования:

Воздушная струя проходит через скопление жидкого секрета на вдохе или выдохе в виде пузырьков, которые лопаются на его поверхности. В зависимости от диаметра бронхов влажные хрипы подразделяются на крупно-, средне- или мелкопузырчатые.

Сухие хрипы -- протяжные звуковые явления, нередко имеющие музыкальный оттенок.

Механизм образования:

Воздушная струя, проходя через суженные бронхи и вязкий густой секрет, разбивает и натягивает его между стенками бронхов в виде струн, нитей, которые при вдохе и выдохе вибрируют.

В зависимости от диаметра бронхов различают:

жужжащие или басовые хрипы, низкие, гудящие -- возникают в крупных и средних бронхах;

свистящие, дискантовые, высокие по тональности звуки, напоминающие свист или писк -- возникают в мелких бронхах.

Отличительные особенности хрипов:

выслушиваются в обе фазы дыхания (на вдохе и выдохе);

нестабильны: уменьшаются, увеличиваются, исчезают или меняют свою локализацию после кашля.

Исключение: свистящие хрипы при спазме мелких бронхов стабильны.

КРЕПИТАЦИЯ (crepitatio -- треск) -- звуковое явление, образующееся вследствие одновременного разлипания большого числа альвеол, смоченных клейким экссудатом.

По своему звучанию крепитация напоминает треск целлофана или шуршащий звук, возникающий при растирании пальцами пучка волос вблизи уха.

Отличительные особенности крепитации:

лучше выслушивается на глубине вдоха;

не изменяется после откашливания.

Причина: появление в альвеолах фибринозного экссудата или период его рассасывания при крупозной пневмонии.

ШУМ ТРЕНИЯ ПЛЕВРЫ -- звуковое явление, которое возникает вследствие отложения пленок фибрина на поверхности плевральных листов, их утолщении, сухости.

Шум трения плевры может быть тихим, нежным, похожим на шелест шелковой ткани или, наоборот, громким, грубым, царапающим или скребущим, напоминающим скрип новой кожи, шорох двух сложенных вместе листков бумаги или хруст снега под ногами.

Отличительные особенности шума трения плевры:

Лучше выслушивается на ограниченном участке, в нижнебоковых отделах легких (т. е. в местах максимальных дыхательных экскурсий).

Усиливается при надавливании фонендоскопом.

Не изменяется после кашля,

Выслушивается на фоне вдоха и выдоха и при «мнимом дыхании». Пациент делает полный выдох, а затем, закрыв рот и зажав нос пальцами, совершает движения диафрагмой, животом или ребрами, как при вдыхании воздуха. При этом висцеральные листки плевры скользят по париетальным, но движения воздуха по бронхам практически не происходит.

Сердечно сосудистая система

АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

СЕРДЕЧНО СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

В сердечнососудистую систему входят:

сердце -- центральный орган кровообращения;

артерии, по которым кровь доставляется к капиллярам, обеспечивающим обмен веществ между кровью и тканями;

вены, доставляющие кровь обратно к сердцу.

Сердце состоит из четырех полостей: правого и левого

предсердий и правого и левого желудочков.

Правое предсердие и правый желудочек отделены от левого предсердия и левого желудочка перегородкой. Между правым предсердием и правым желудочком имеется предсердножелудочковое отверстие в котором находится трехстворчатый клапан. Между левым предсердием и левым желудочком отверстие закрывает двухстворчатый (митральный) клапан. Большие сосуды, отходящие от полости желудочков, имеют полулунные клапаны, состоящие из 3-х створок, которые препятствуют обратному току крови.

Оттекающая от тканей венозная кровь поступает в правое предсердие через верхнюю и нижнюю полые вены, а оттуда в правый желудочек. При сокращении его кровь нагнетается в легочную артерию. Протекая через легкие, она отдает углекислый газ и насыщается кислородом. Система легочных сосудов: легочные артерии, артериолы, капилляры и вены -- образуют малый круг кровообращения. Обогащенная кислородом кровь из легких по легочным венам поступает в левое предсердие, а оттуда в левый желудочек. При сокращении левого желудочка кровь нагнетается в аорту, артерии, артериолы и капилляры всех органов и тканей, а оттуда по венулам и венам протекает в правое предсердие. Система этих сосудов образует большой круг кровообращения.

Сердце имеет три оболочки:

Эпикард -- наружная оболочка.

Миокард -- средний, мышечный слой сердца.

Эндокард -- выстилает полость сердца изнутри и образует его клапанный аппарат.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ СЕРДЦА

Осуществляется двумя артериями:

Правой венечной (коронарной) артерией;

Левой венечной (коронарной) артерией.

Обе артерии отходят от самого начала аорты, располагаясь под эпикардом.

СЕРДЕЧНАЯ МЫШЦА ОБЛАДАЕТ РЯДОМ ФУНКЦИЙ:

Функция автоматизма заключается в способности сердца вырабатывать электрические импульсы при отсутствии внешних раздражителей. Функцией автоматизма обладают клетки синоартериального узла и проводящей системы предсердий и желудочков. Сократительный миокард лишен этой функции.

Функция проводимости -- это способность к проведению возбуждения волокон проводящей системы сердца и сократительного миокарда.

Функция возбудимости -- это способность клеток проводящей системы сердца и сократительного миокарда возбуждаться под влиянием электрических импульсов. Возбуждение сердечной мышцы сопровождается возникновением электрического тока.

Сократимость -- это способность сердечной мышцы сокращаться в ответ на возбуждение. Этой функцией обладает в основном сократительный миокард. В результате последовательного сокращения различных отделов сердца осуществляется основная насосная функция сердца.

ПРОВОДЯЩАЯ СИСТЕМА СЕРДЦА

Это специфическое образование, морфологически отличающееся от мышечной, так и от нервной ткани. Водителем ритма является синусовый узел (синоартериальный), он расположен субэпикардиально в стенке предсердия между устьями верхней и нижней полой вен и состоит из 2-х видов клеток: пейсмекерных (Р-клетки, водители ритма), и проводниковых (Т-клетки).

А--В узел расположен в правом предсердии между устьем коронарного синуса и прикреплением 3-створчатого клапана. Этот узел состоит из Р-клеток. От А--В узла к верхней части межжелудочковой перегородки идет пучок Гиса, который делится на правую и левую ножку. Клетки пучка Гиса состоят из клеток, похожих на клетки сократительного миокарда. Конечные разветвления ножек пучка Гиса -- волокна Пуркинье представляют собой видоизмененные клетки миокарда и непосредственно связываются с сократительным миокардом желудочков.

МЕХАНИЗМ ОБРАЗОВАНИЯ ТОНОВ

Во время деятельности сердца возникают звуковые явления, которые и называются сердечными тонами. У здоровых людей при аускультации сердца выслушиваются два тона:

Первый тон, возникающий во время систолы -- систолический;

Второй тон, возникающий во время диастолы -- диастолический.

Первый тон образуется из нескольких компонентов:

Клапанного, обусловленного колебаниями створок атриовентрикулярных клапанов;

Мышечного, связанного с напряжением миокарда желудочков;

Сосудистого, обусловленного колебаниями начальных отрезков аорты и легочного ствола при растяжении их кровью в фазе изгнания;

Предсердного, обусловленного колебаниями при сокращении предсердий.

Второй тон -- образуется за счет колебаний, возникающих в начале диастолы при захлопывании полулунных створок клапана аорты и легочного ствола.

Обследование пациента с патологией

сердечнососудистой системы

При общем осмотре обращают внимание на:

Положение пациента;

Окраску кожных покровов и слизистых;

Подкожно-жировой слой;

Особенности лица, полости рта, шеи, области сердца и периферических сосудов, живота, нижних конечностей.

Положение больных с заболеванием сердца может быть:

сравнительно свободным (в период компенсации или при легких степенях нарушения кровообращения;

положение «ортопноэ» -- пациент сидит, опершись руками.

Состояние кожи и слизистых оболочек.

Цвет:

Цианоз -- при нарушениях кровообращения, обусловливается замедлением кровотока в тканях и поэтому носит периферический характер (на кистях, стопах, губах, кончике носа и щеках) -- акроцианоз. Кожа в области акроцианоза на ощупь, холодная.

Бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Обычно бывает при аортальных пороках (недостаточность аортального клапана).

Бледность в сочетании с румянцем на щеках (при стенозе митрального отверстия).

Осмотр лица:

Лицо «Корвизара» -- желтовато-бледное с синеватым оттенком, одутловатое, обрюзглое. Выражение его апатичное, безразличное, сонливое, глаза тусклые, рот -- полуоткрытый, губы цианотичны (при значительной сердечной недостаточности).

Лицо с выражением испуга (страх смерти) -- при резкой сердечной боли во время приступа стенокардии.

«Митральное» лицо (facies mitralis) -- выраженный акроцианоз с румянцем на щеках, который придает моложавый вид.

Осмотр прекардиальной области.

Проводится с целью выявления:

-- верхушечного и сердечного толчков;

патологических пульсаций;

деформации грудной клетки в области сердца.

Для здоровых людей с умеренно-развитой подкожно-жировой клетчаткой и широкими межреберьями обычно характерна ритмичная пульсация в области проекции верхушки сердца (1 см -- 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии). Она обусловлена ударом верхушки сердца о переднюю грудную стенку и называется верхушечным толчком.

Осмотр поверхностных сосудов

Последовательно осматривают:

поверхностные сосуды головы;

шеи;

туловища;

конечностей.

При осмотре обращают внимание на:

Извилистость. Резко выступающие извитые височные артерии характерны для больных гипертонической болезнью и атеросклерозом (симптом «червячка»).

Пульсацию. В норме пульсация поверхностных сосудов визуально не определяется, а подкожные вены видны отчетливо главным образом на тыльной поверхности кистей стоп, сгибательной поверхности, иногда в височных областях.

При осмотре кожных покровов можно обнаружить очаговое расширение периферических сосудов (телеангиэктазия), имеющее вид множества темно-красных сосудистых узлов.

При осмотре живота обращают внимание на:

Его размеры;

Пульсацию различных его отделов.

При осмотре конечностей можно выявить:

Пастозность -- при надавливании пальцем на внутреннюю поверхность голени остается небольшая ямка.

Отеки.

ПРИЗНАКИ СЕРДЕЧНЫХ ОТЕКОВ:

Начинаются с нижних конечностей.

Подвижные.

Максимально проявляются к вечеру.

Цианотичные.

Холодные на ощупь.

Мягкие.

Пальпация пульса и перикардиальной области:

Методом пальпации вначале определяют свойства пульса, затем ощупывают прекардиальную область.

Пульс и его свойства

Пульс -- это периодические колебания стенок артерий, синхронные сердечным сокращениям.

Пульс определяется чаще на лучевой артерии. Основные свойства пульса (их пять):

Одинаковость на обеих руках.

Ритм.

Наполнение.

Напряжение.

Частота.

Одинаковость пульса -- это синхронные сокращения одинаковой величины на обеих руках.

Ритмичный пульс -- это одинаковой силы пульсовые волны, следующие через равные промежутки времени.

Наполнение пульса -- это та сила, которую оказывает пульсовая волна на пальцы исследователя, зависящая от сердечного выброса.

Напряжение -- это степень силы, необходимой для прекращения пульсовой волны при сдавливании лучевой артерии.

Частота -- это число пульсовых волн за 1 минуту.

Алгоритм определения пульса и его свойства:

Возьмите обе руки пациента.

Расположите свои пальцы таким образом, чтобы I палец был на тыльной стороне предплечья, И, III, IV пальцы -- нащупывали пульсирующую лучевую артерию и прижимали ее к лучевой кости.

Определите все свойства пульса:

а) одинаковость на обеих руках. Обратите внимание на величину пульсовых волн и их синхронность на обеих руках.

б) ритм определяется по интервалам между пульсовыми волнами и по силе пульсовых волн. Если интервалы между пульсовыми волнами равные, пульс считают ритмичным. В патологии пульс может быть аритмичным. Наиболее часто встречаются следующие виды аритмии.

а) экстрасистолия -- это внеочередное сокращение, за которым следует компенсаторная пауза.

б) мерцательная аритмия -- это беспорядочные пульсовые волны, различного наполнения. При мерцательной аритмии возможно развитие дефицита пульса, то есть разница между числом сердечных сокращений и частотой пульса, так как малые объемы крови во время систолы не доходят до периферических артерий и пульсовые волны не определяются.

наполнение пульса -- обратите внимание на силу пульсовой волны под вашими пальцами. Если сердечный выброс в норме, то пульс будет удовлетворительным и прощупывается легко. При недостаточности кровообращения или большой кровопотери наполнение уменьшается, такой пульс называется «пустым».

При повышении объема циркулирующей крови сила пульсовой волны велика. Такой пульс по наполнению -- полный.

напряжение пульса -- определяется по силе, которая необходима для пережатия лучевой артерии до полного прекращения пульсовых волн. У здорового человека -- удовлетворительный, в патологии -- твердый (АД), мягкий (АД).

частота пульса -- в норме 60--80 ударов в 1 минуту. Пульс можно подсчитать за 30 сек., тогда полученное число необходимо удвоить. (Пульс необходимо подсчитывать за 1 минуту, если исследование проводится впервые и при нарушении ритма).

Нитевидный -- пульс пустой по наполнению и мягкий по напряжению.

Пальпация перикардиальной области.

Определение верхушечного толчка: Ладонь правой руки положить на сердечную область, в поперечном направлении таким образом, чтобы основание ладони лежало на грудине, а указательный, средний и безымянный пальцы расположились соответственно в четвертом, пятом и шестом межреберьях, а концевые фаланги пальцев должны находиться, на левой срединно-ключичной линии. Ощупывают межреберья, слегка надавливая на них пальцами. Когда толчок будет найден, изменяют положение руки и мякотью концевой фаланги пальца, поставленного перпендикулярно к поверхности грудной клетки, определяют место максимальной выраженности. В патологии при пальпации области сердца иногда ощущается своеобразное сотрясение (дрожание) передней грудной стенки. Оно называется «кошачьим мурлыканьем», возникает во время прохождения струи крови через значительно суженное отверстие, что вызывает ее вихревые движения, передающиеся через мышцу сердца на поверхность грудной клетки.

Аускультация сердца -- это выслушивание звуковых явлений, возникающих в области сердца.

Аускультативные точки:

Область верхушки, т. е. в пятом межреберье, на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Это точка выслушивания двухстворчатого (митрального) клапана.

Точка выслушивания клапана аорты во втором межреберье у правого края грудины.

Точка выслушивания клапана легочной артерии -- во втором межреберье у левого края грудины.

Точка выслушивания трехстворчатого клапана -- у основания мечевидного отростка справа.

Точка Боткина--Эрба -- в третьем межреберье слева у края грудины -- дополнительная точка выслушивания клапанов аорты.

У здорового человека во всех пяти точках обычно выслушиваются два быстро следующих друг за другом коротких звука -- основных тона.

Первый тон, систолический, слышится после большой паузы (диастолы). На верхушке он слышен громче. Он более продолжительный и низкий чем второй тон.

Второй тон, диастолический, короткий, высокий, слышен после короткой паузы. При различных патологических состояниях тоны сердца могут ослабевать или усиливаться, раздваиваться и расщепляться. Так, глухость тонов определяется при инфаркте миокарда, тяжелой интоксикации, эмфизема легких, миокардитах.

Артериальное давление. Методика определения.

Артериальным давлением называется давление, которое оказывает кровь на стенки артерий. Оно зависит от величины сердечного выброса и тонуса артериальной стенки. Различают систолическое и диастолическое артериальное давление.

Систолическое соответствует максимальным цифрам артериального давления, в норме оно равно (100--140 мм рт. ст.).

Диастолическое -- минимальным (в норме 60--90).

Пульсовое давление равно разнице между систолическим и диастолическим давлением. В норме оно равно 30--40 мм. рт. ст.

Артериальное давление определяют аускультативным методом, предложенным Н. С. Коротковым. Для этого попользуют тонометр и фонендоскоп.

МЕТОДИКА ИЗМЕРЕНИЯ АД

Обстановка, Измерение АД должно проводиться в тихой, спокойной и удобной обстановке в помещении с комфортной температурой. Следует избегать появления внешних воздействий, которые могут увеличивать вариабельность АД пациента, или помешать врачу четко слышать тоны Короткова. Прибор должен быть расположен таким образом, чтобы мениск ртутного столбика находился на уровне глаз проводящего измерения. Пациент должен сидеть на стуле с прямой спинкой рядом со столом. Для измерения АД в положении стоя используется стойка с регулируемой высотой и поддерживающей поверхностью. Высота стола и стойки должны быть такими, чтобы при измерении АД середина манжеты, наложенной на плечо пациента, находилась на уровне сердца пациента, т. е. приблизительно на уровне 4-го межреберья в положении сидя или на уровне средней подмышечной линии в положении лежа.

Отклонение положения середины манжетки, наложенной на плечо или бедро пациента, от уровня сердца может привести к ложному изменению АД на 0,8 мм рт. ст. на каждый 1 см: завышению АД при положении манжетки ниже уровня сердца и занижению АД -- выше уровня сердца. Опора спины на спинку стула и руки на поддерживающую поверхность исключает изменение АД вследствие изометрического сокращения мышц.

Подготовка к измерению и продолжительность отдыха.

Измерение АД должно производиться через 1--2 час, после приема пиши. В течение 1 час, до измерения пациенту не следует курить и употреблять кофе. На пациенте не должно быть тугой, давящей одежды. Рука, на которой будет производиться измерение АД, должна быть обнажена. Пациент должен сидеть, опираясь на спинку стула, с расслабленными, не скрещенными ногами. Объясните пациенту процедуру измерения и предупредите, что на все вопросы вы ответите после. Не рекомендуется разговаривать во время проведения измерений, т. к. это может повлиять на уровень АД. Измерение АД должно производиться после не менее 5 мин. отдыха.

Размер манжетки. Ширина манжетки должна охватывать не менее 40 % окружности плеча и не менее 80 % его длины. Измерение АД должно производиться на правой руке или на руке с более высоким уровнем АД (при заболеваниях, при которых наблюдается существенная разница между правой и левой рукой пациента, как правило, более низкое АД регистрируется на левой руке). Использование узкой или короткой манжетки приводит к существенному ложному завышению АД.

Положение манжетки. Определите пальпаротно пульсацию плечевой артерии на уровне середины плеча. Середина баллона манжетки должна находиться точно над пальпируемой артерией. Нижний край манжеты должен быть на 2,5 см выше локтевой ямки. Плотность наложения манжеты: между манжетой и поверхностью плеча пациента должен проходить палец.

Определение максимального уровня нагнетания воздуха в манжету. Определение максимального уровня нагнетания воздуха в манжету необходимо для точного определения систолического АД при минимальном дискомфорте для пациента, во избежание «аускультативного провала».

Определить пульсацию лучевой артерии, характер и ритм пульса. При выраженных нарушениях ритма (мерцательной аритмии) величина систолического АД может варьировать от сокращения к сокращению, поэтому для более точного определения его уровня следует произвести дополнительное измерение.

Продолжая пальпировать лучевую артерию, быстро накачать воздух в манжету до 60 мм рт. ст., затем продолжить его нагнетать по 10 мм рт. ст. до исчезновения пульсации.

Сдувается воздух из манжеты со скоростью 2 мм рт. ст. в секунду. Регистрируется уровень АД, при котором вновь появляется пульс.

Полностью стравить воздух из манжетки.

Для определения уровня максимального нагнетания в манжету величину систолического АД, определенного пальпаторно, увеличивают на 30 мм рт. ст.

Положение стетоскопа. Пальпаторно определяется точка максимальной пульсации плечевой артерии, которая обычно располагается сразу над локтевой ямкой на внутренней поверхности плеча. Мембрана стетоскопа должна полностью плотно прилегать к поверхности плеча. Следует избегать слишком сильного давления стетоскопом, т. к. оно может вызвать дополнительную компрессию плечевой артерии. Рекомендуется использовать низкочастотную мембрану. Головка стетоскопа не должна касаться манжетки или трубок, так как звук от соприкосновения с ними может нарушить восприятие тонов Короткова.

Накачивание и сдувание манжетки. Нагнетание воздуха в манжетку до максимального уровня (см. п. 5) производится быстро. Медленное нагнетание воздуха в манжетку приводит к нарушению венозного оттока, к усилению болевых ощущений и «смазыванию» звука. Стравливание воздуха из манжетки производится со скоростью 2 мм рт. ст. в секунду до появления тонов Короткова, затем -- со скоростью 2 мм рт. ст. от удара к удару. При плохой слышимости следует быстро спустить воздух из манжетки, проверить положение стетоскопа и повторить процедуру.

Медленное стравливание воздуха позволяет определить систолическое и диастолическое АД по началу фаз Короткова. Точность определения АД зависит от скорости декомпрессии: чем выше скорость декомпрессии, тем ниже точность измерения.

I фаза	Уровень АД, при котором слышны постоянные тоны. Интенсивность звука постепенно нарастает по мере сдувания манжетки. Первый из, по крайней мере, двух последовательных тонов определяется как систолическое АД.
II фаза	Появление шума и «шуршащего» звука при дальнейшем сдувании манжетки.
III фаза	Период, во время которого звук напоминает хруст и нарастает по интенсивности.
IV фаза	Соответствует резкому приглушению, появлению мягкого «дующего» звука. Эта фаза может быть использована для определения диастолического АД при слышимости тонов до нулевого деления сфигмоманометра.
V фаза	Характеризуется исчезновением последнего тона и соответствует уровню диастолического АД.
Аускультативный провал	Период временного отсутствия звука между фазами I и II тонов Короткова. Может продолжаться до 40 мм рт. ст. Наблюдается при высоком систолическом АД.
Отсутствие V фазы	Звук слышен до нулевого деления шкалы сфигмоманометра. Наблюдается у детей, вовремя беременности, при состояниях, сопровождающихся высоким сердечным выбросом (анемия, тиреотоксикоз). Для определения уровня диастолического АД используется IV фаза.

Систолическое АД. Значение систолического АД определяется при появлении I фазы тонов Короткова по ближайшему 2 мм-делению шкалы. При появлении I фазы между двумя минимальными делениями, систолическим считается АД, соответствующее более высокому уровню. При выраженных нарушениях ритма необходимо дополнительное измерение АД.

Диастолическое АД. Уровень, при котором слышен последний отчетливый тон, соответствует диастолическому АД. При продолжении тонов Короткова до очень низких значений или до 0, регистрируется уровень АД, соответствующий началу IV фазы. Отсутствие V фазы тонов Короткова может наблюдаться у детей, во время беременности, состояниях, сопровождающихся высоким сердечным выбросом. В этих случаях за диастолическое АД принимают начало IV фазы тонов Короткова.

Если диастолическое АД выше 90 мм рт. ст., аускультацию следует продолжать на протяжении 40 мм рт. ст., в других случаях -- на протяжении 10--20 мм рт. ст. после исчезновения последнего тона. Соблюдение этого правила позволит избежать определения ложно повышенного диастолического АД при возобновлении тонов после аускультативного провала.

Запись результатов измерения. Рекомендуется записать, на какой руке проводилось измерение, размер манжетки и положение пациента. Результаты измерения записываются в виде I/V. Если определена IV фаза тонов Короткова -- в виде I/IV/V. Если полное исчезновение тонов не наблюдается. V фаза тонов считается равной 0.

Повторные измерения. Повторные измерения АД производятся через 1--2 мин. после полного стравливания воздуха из манжетки.

Уровень АД может колебаться от минуты к минуте. Среднее значение двух и более измерений, выполненных на одной руке, точнее отражает уровень АД, чем однократное измерение.

12. Измерение АД в других положениях. Во время первого визита рекомендуется измерять АД на обеих руках, в положении лежа и стоя. Постуральные изменения АД регистрируются после 1--3 мин. нахождения пациента в положении стоя. Следует отметить, на какой руке уровень АД выше.

Различие уровня АД между руками может составлять 10 мм рт. ст. Более высокое значение точнее соответствует внутриартериальному АД.

Особые ситуации при измерении АД

Отсутствие V фазы тонов Короткова (феномен «бесконечного тона»).

Наблюдается в ситуациях с высоким сердечным выбросом: у детей, при тиреотоксикозе, лихорадке аортальной недостаточности, у беременных. Тоны Короткова выслушиваются до нулевого деления шкалы сфигмоманометра. В этих случаях за диастолическое АД принимается начало IV фазы тонов Короткова, и АД записывается в виде КI/КV/К0.

Измерение АД у пожилых.

С возрастом наблюдается утолщение и уплотнение стенки плечевой артерии, она становится ригидной. Требуется более высокий (выше внутриартериального) уровень давления в манжетке для достижения компрессии ригидной артерии, в результате чего происходит ложное завышение уровня АД (феномен «псевдогипертонии»). Пальпация пульса на лучевой артерии при уровне давления в манжете, превышающем систолическое АД, помогает распознать эту ошибку. Следует пальпаторно определить АД на предплечье. При различии между систолическим АД, определенным пальпаторно и аускультативно более 15 мм рт. ст., только прямое инвазивное измерение может определить истинный уровень АД у пациента. Следует проинформировать пациента об имеющейся проблеме и сделать соответствующую запись в истории болезни во избежание ошибки измерения в дальнейшем.

Очень большая окружность плеча (ожирение, очень развитая мускулатура), коническая рука.

У пациентов с окружностью плеча более 41 см или с конической формой плеча, когда не удается добиться нормального положения манжеты, точное измерение АД может быть невозможно. В таких случаях, используя манжетку соответствующего размера, следует попытаться измерить АД пальпаторно и аускультативно на плече и предплечье. При различии более 15 мм рт. ст. АД, определенное пальпаторно на предплечье, точнее отражает истинное АД.

Пищеварительная система

Анатомо-физиологические особенности

пищеварительной системы

Пищеварительная система представляет собой комплекс органов, функция которых заключается в: механической и химической обработке принимаемых пищевых веществ, всасывании переработанных и выделении оставшихся непереваренными составных частей пищи.

Пищеварительный канал человека имеет длину около 8-- 10 м и подразделяется на следующие отделы:

1) ротовая полость;

2) глотка;

3) пищевод;

4) желудок;

5) тонкая

6) толстая кишки.

К тонкому отделу кишечника относятся: 12-перстная кишка, тощая и подвздошная. К толстому отделу кишечника относятся: слепая, восходящая ободочная, поперечно-ободочная, нисходящая ободочная, сигмовидная и прямая кишка.

К желудочно-кишечному тракту относятся также большие железы пищеварительного тракта -- печень и поджелудочная железа. Выводные протоки желчного пузыря и поджелудочной железы выходят в 12-перстную кишку.

Начиная с желудка, отделы пищеварительного тракта вместе с его большими железами расположены в брюшной полости. Брюшную полость для удобства при обследовании разделяют на следующие опознавательные области:

правое, и левое подреберье;

правые и левые боковые;

правые и левые подвздошные;

эпигастральную область;

пупочную и околопупочную;

надлобковую.

Обследование пациентов с патологией

пищеварительной системы

Больные, страдающие заболеваниями ЖКТ, предъявляют следующие жалобы: нарушение аппетита, извращение вкуса, отрыжка, изжога, тошнота, рвота, боли в брюшной полости, метеоризм, поносы, запоры, желудочно-кишечные кровотечения.

Нарушение аппетита:

повышение (язвенная болезнь 12-перстной кишки);

понижение (хр. гастриты, хр. панкреатит, рак желудка);

отсутствие -- анорексия (рак желудка).

Извращение вкуса:

пристрастие к несъедобным веществам: углю, мелу, керосину и т.д. (при ахлоргидрии, анемиях);

отвращение к некоторым продуктам (например, к мясу при раке желудка и др. органов).

Отрыжка -- это внезапное и иногда звучное выхождение через рот воздуха скопившегося в желудке или пищеводе, или небольшого количества желудочного содержимого.

Причины: сокращение мускулатуры желудка при открытом кардиальном отверстии. Виды отрыжки:

а) отрыжка воздухом -- аэрофагия (гастриты с пониженной секретной функцией);

б) отрыжка газом без запаха или с запахом прогорклого масла: причина -- при процессах брожения (хр. гастрит с пониженной секретной функцией);

в) отрыжка, сопровождающаяся запахом тухлых яиц:

причина -- процесс гниения;

стеноз привратника;

застой содержимого в желудке.

г) отрыжка кислым:

причина -- гиперсекреция желудочного сока (язвенная болезнь, заброс желудочного содержимого в пищевод).

д) отрыжка горьким:

причина: заброс желчи в желудок из 12-перстной кишки, (хр. холецистит, хр. гастрит).

Изжога -- это ощущение жжения в эпигастральной области и за грудиной. Причины: заброс желудочного содержимого в пищевод:

хр. гастриты;

язвенная болезнь;

холециститы;

при беременности;

у здоровых людей при повышенной чувствительности к определенным пищевым веществам.

Тошнота -- это своеобразное тягостнее чувство давления в подложечной области. Может сопровождаться побледнением кожных покровов, слабостью, головокружением, потоотделением, саливацией, снижением АД.

Причины: раздражение блуждающего нерва;

острые и хронические гастриты;

рак желудка.

Рвота -- сложный рефлекторный акт во время которого происходит непроизвольное выбрасывание содержимого желудка через пищевод, глотку, рот или нос.

Причины: защитный рефлекс:

при приеме недоброкачественной пищи;

при заболеваниях ЖКТ.

Виды рвоты:

Рвота утром натощак с выделением большого, количества слизи:

хр. гастрит;

алкоголизм.

Кислая утренняя рвота:

ночная гиперсекреция желудка.

Рвота через 2--3 часа после приема пищи:

язвенная болезнь желудка;

рак тела желудка.

Отрыжку, изжогу, тошноту, рвоту, чувство переполнения желудка после еды -- эти жалобы объединяют в группу диспепсических жалоб. Диспепсия -- это расстройство пищеварения.

Боли в области живота различают:

а) по локализации;

б) по интенсивности (терпимые, нетерпимые);

в) по связи с приемом пищи;

г) по характеру (постоянные, ноющие, схваткообразные, опоясывающие).

а) по локализации:

боли в эпигастральной области (острые и хронические заболевания желудка и. поджелудочной железы);

боли в правом подреберье (при заболеваниях печени и ЖВП);

боли в околопупочной области (заболевания тонкого отдела кишечника);

боли в левом подреберье (заболевания поджелудочной железы);

боли в нижнем отделе живота (заболевания толстого отдела кишечника).

б) по интенсивности:

терпимые (острые и хронические заболевания ЖКТ);

нетерпимые -- кинжальные (прободная язва).

в) по связи с приемом пищи:

после еды.

ранние через 15--40 мин. после приема пищи (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка).

поздние через 1,5--3 часа после еды (язвенная болезнь 12-перстной кишки).

натощак:

голодные

ночные

Язвенная болезнь 12-перстной кишки:

не связаны с приемом пищи (заболевания кишечника, поджелудочной железы, печени и т. д.);

г) по характеру:

постоянные -- (заболевания тонкого отдела кишечника, хронический гастрит);

ноющие -- (хронический холецистит, хронический панкреатит);

схваткообразные (кишечная и печеночная колика).

опоясывающие (заболевания поджелудочной железы).

Метеоризм -- вздутие живота в результате избыточного скопления газа в кишечнике:

Причины:

нарушение двигательной функции кишечника;

ферментативная недостаточность;

усиление процессов брожения.

Поносы -- жидкий стул при частом опорожнении кишечника. Причины:

острые и хронические заболевания кишечника;

острые и хронические панкреатиты;

эндогенные интоксикации, уремия, диабет);

эндокринные расстройства (тиреотоксикоз);

непереносимость некоторых пищевых веществ.

Запоры -- длительная (более 48 час.) задержка стула.

органические (сужение просвета кишки из-за опухоли, рубцов, спаек и т. д.);

функциональные;

атонические (длительное пребывание в постели, пожилой и старческий возраст, заболевания ЦНС -- параличи, парезы);

спастические (язвенная болезнь, хронические заболевания кишечника);

привычные (при постоянной насильственной задержке стула).

Желудочно-кишечные кровотечения.

Различают острые и хронические. Признаком острого желудочно-кишечного кровотечения является рвота кофейной гущей и жидкий черный дегтеобразный стул (язвенная болезнь, желудка и 12-перстной кишки).

При общем осмотре может обратить на себя внимание:

Похудание, иногда значительное, доходящее до кахексии (рак желудка, стеноз привратника, опухоли печени и желчевыводящих путей, поджелудочной железы, хронический панкреатит и т. д.);

Вынужденное положение пациента:

а) согнутое с прижатой к животу рукой (язвенная болезнь желудка);

б) скрюченное, лежа на боку с приведенными к животу ногами (прободная язва).

Цвет кожных покровов:

а) бледная окраска кожи (желудочно-кишечные кровотечения, анемии, опухоли);

б) желтушная окраска (заболевания печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы).

Осмотр полости рта

Обращают внимание:

на состояние губ;

языка;

слизистую полости рта;

состояние зубов;

состояние зева и глотки;

на запах, исходящий изо рта.

Состояние губ:

а) Цвет губ.

У здорового человека цвет губ розовый.

В патологии:

бледные (анемия);

карминные или брусничные (заболевания печени).

б) Влажность.

У здорового человека влажные.

При патологии:

трещины;

высыпания (герпес);

изъязвление в углах рта (ангулярный стоматит).

Состояние языка.

У здорового человека язык влажный, розовый, чистый, не увеличен, умеренно выражен сосочковый слон.

В патологии:

налет (серый, белый, желтый и т. д.) на языке (заболевания ЖКТ, интоксикации и т. д.);

атрофия сосочков языка (гастрит с низкой кислотностью);

гладкий полированный (В12 фолиеводефицитная анемия);

сухой язык как щетка (перитонит, кетоацидотическая кома);

увеличенный язык с отпечатками зубов (микседема),

Осмотр слизистой оболочки, полости рта, десен и зубов.

Методика:

Для осмотра с наружной стороны шпателем оттягивают щеки, нижнюю губу отгибают вниз, а верхнюю вверх.

У здорового -- слизистая полости рта розового цвета, чистая, влажная.

В патологии:

слизистая бледная (анемия);

...