Сестринское обследование пациента

желтушная (заболевания печени и желчевыводящих путей);

наличие язвенно-некротических процессов (лейкозы).

У здорового человека зубы здоровые, в полном составе.

Отсутствие даже 2-х зубов приводит к нарушению процессов пищеварения.

Отмечают:

наличие кариозных зубов;

зубных протезов.

Десны у здорового -- плотно охватывают шейку зубов, закрывая их, крепкие, без отделяемого.

В патологии: рыхлые, отмечается шаткость зубов, кровоточащие.

Осмотр миндалин и задней стенки глотки.

Методика:

Шпателем прижимаем спинку языка, больной произносит в это время звуки «а», «э».

У здорового: Миндалины розовые, не увеличены т. е. не выходят за переднюю дужку. Слизистая задней стенки глотки чистая розовая.

У здорового человека запаха изо рта нет.

В патологии:

гнилостный запах изо рта (гнилостные процессы в желудке и кишечнике, распадающаяся раковая опухоль);

каловый запах (кишечная непроходимость);

зловонный запах (абсцесс и гангрена легких);

запах ацетона (кетоацидостическая кома);

тошнотворный сладковатый (печеночная недостаточность);

запах мочи (уремическая кома).

Локальный осмотр живота

Оцениваем:

участие в акте дыхания;

форму;

размер;

симметричность обеих половин;

грыжевые выпячивания;

расширение венозной сети (расширенная венозная сеть на передней брюшной стенке -- «голова медузы»).

У здоровых людей живот участвует в акте дыхания, симметричен, умеренно выпяченная форма, пупок слегка втянут, грыжевых выпячиваний и выраженной венозной сети нет.

В патологии:

не принимает участие в акте дыхания (перитонит, парез кишечника);

равномерно увеличен (ожирение, метеоризм, асцит, беременность);

неравномерно увеличен (увеличение печени, селезенки, матки, опухоли брюшной полости, кисты);

равномерно втянут (истощение, перитонит, обезвоживание);

выражена венозная сеть -- «голова медузы» (портальная гипертензия).

Поверхностная пальпация живота

Проводится по опознавательным линиям (смотри выше).

Цели:

определить тонус мышц;

болезненные участки;

расхождение прямых мышц живота и расширение пупочного кольца;

определить грыжевые выпячивания;

определить значительное увеличение органов и поверхностно расположенные опухоли.

Условия:

Руки медицинской сестры должны быть теплыми, ногти коротко острижены. Руку предварительно положить на живот для адаптации. Пациент натощак, после опорожнения кишечника и мочевого пузыря. Дыхание через рот. Пациент лежит на спине, ноги слегка согнуты в коленях, руки вытянуты вдоль туловища.

Методика:

Пальпацию начинают поочередно слева направо с предположительно здоровой стороны, чаще с левой подвздошной области в следующей последовательности:

левая подвздошная;

правая подвздошная;

левая боковая;

правая боковая;

левое подреберье;

правое подреберье;

эпигастральная область;

околопупочная область;

надлобковая область.

Техника:

Рука медицинской сестры плашмя укладывается на живот, кончики пальцев погружаются в брюшную полость не более чем на 2--3 см (ощупывается кожа, подкожно-жировая клетка и касаются мышц брюшного пресса').

Примечание:

Методика определения расхождения прямых мышц живота.

Рука медицинской сестры устанавливается ребром ладони вдоль белой линии живота. Пациент лежит. Медицинская сестра просит приподнять голову и натужиться.

У здорового человека валики прямых мышц живота и пушечное кольцо не пропускают кончики пальцев.

В патологии -- рука свободно раздвигает мышечные валики в стороны и проникает между ними. При расширении пупочного кольца око свободно пропускает кончик одного или двух пальцев. В местах расширения возможны грыжевые выпячивания, выявленные при натуживании.

Симптом Щеткина-Блюмберга

Методика:

Пальцами руки медленно входят в брюшную полость и резко отнимают их. Симптом считается положительным при возникновении нестерпимой боли в момент резкого отпускания пальцев (признак перитонита).

Перкуссия.

Симптом Ортнера

Методика:

Поколачивание по правой реберной дуге ребром ладони.

У здорового человека болезненности нет.

В патологии -- болезненность (заболевания печени и желчевыводящих путей).

Мочевыделительная система

Анатомо-физиологические особенности

мочевыделительной системы

Почки -- парный орган, расположены справа и слева по бокам от позвоночника в забрюшинной клетчатке поясничной области. По форме почка напоминает боб, длина почки 10--12 см, масса 150--170 г. В почках образуется моча. Из почек по тонким эластичным трубкам -- мочеточникам она поступает в мочевой пузырь и выделяется наружу через мочеиспускательный канал. Ткань почек разделяется на 2 зоны:

Наружная (корковая).

Внутренняя (мозговая). В корковом слое находятся образованные из разветвленной почечной артерии клубочки почечного тельца.

Каждый клубочек окружен специальной капсулой Шумлянского-Боумена. В капсуле скопившиеся ненужные организму вещества поступают из клубочков почечного тельца в канальцы, которые отходят от капсулы. По современным представлениям, процесс образования мочи проходит 2 этапа:

й этап -- это ультрофильтрация плазмы крови в клубочек почечного тельца -- это первичная моча с низким содержанием белков.

й этап -- это всасывание в канальцах из первичной мочи некоторых составных частей -- воды, хлорида натрия в результате чего образуется вторичная моча с отсутствием в ней белка, глюкозы. Основная структурно-функциональная единица почки -- это нефрон.

Роль почек в организме:

Поддержание постоянства внутренней среды организма: объема, лонного состава, кислотно-щелочного равновесия.

Выведение из организма конечных продуктов белкового обмена (азотистых шлаков).

Участие в метаболизме жиров и углеводов.

Участие в процессе эритропоэза.

Участие в регуляции артериального давления.

Обследование пациентов с патологией

мочевыделительной системы

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Расспрос пациента.

ЖАЛОБЫ:

Боль.

Дизурические расстройства.

Отеки.

Жалобы, связанные с повышением АД.

Жалобы, связанные с почечной недостаточностью.

ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ЖАЛОБ

Боль, необходимо уточнить:

локализацию;

характер;

иррадиацию.

ЛОКАЛИЗАЦИЯ БОЛИ:

В поясничной области при поражении почек.

По ходу мочеточников.

В надлобковой области при поражении мочевого пузыря.

ХАРАКТЕР БОЛИ:

Тупая, ноющая боль.

Колика.

ИРРАДИАЦИЯ БОЛИ:

В паховую область, в область промежности, в половые органы.

Почечная колика -- это резкая, остро возникшая односторонняя боль в поясничной области с иррадиацией вниз, в область промежности, в половые органы.

Причины почечной колики

Закупорка мочеточника камнем.

Перегиб мочеточника.

II. Нарушение мочеотделения.

Дизурия -- расстройство мочеотделения.

Странгурия -- болезненное мочеиспускание.

Поллакиурия -- учащенное мочеиспускание.

Ишурия -- острая задержка мочеиспускания при переполненном мочевом пузыре.

Недержание мочи -- это непроизвольное мочеиспускание при неудержимом позыве на мочеиспускание.

Недержание мочи -- это непроизвольное мочеиспускание при отсутствии позывов на мочеиспускание.

НАРУШЕНИЕ МОЧЕОБРАЗОВАНИЯ

Олигурия -- выделение менее 500 мл мочи в сутки.

Полиурия -- это выделение более 2 л мочи в сутки.

Анурия -- это отсутствие мочи или выделение менее 200 мл мочи в сутки.

Никтурия -- это преобладание ночного диуреза над дневным диурезом.

Жалобы, связанные с повышением АД:

-- смотри методику сестринского обследования органов кровообращения.

При проведении расспроса у пациента необходимо уточнить:

Фактор переохлаждения.

Наличие хронических очагов инфекции.

Профессиональные вредности.

Введение вакцин и сывороток.

Особенности питания пациента.

Нарушением обменных процессов, наличие сахарного диабета.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

При осмотре пациента необходимо определить степень тяжести его состояния. Обратить внимание на положение пациента в постели: активное или вынужденное. Характерен внешний вид пациента с отеками почечного происхождения: лицо бледное, одутловатое с припухшими отечными веками и суженными глазными щелями.

ХАРАКТЕРИСТИКА ОТЕКОВ

ПОЧЕЧНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

Локализуется на лице.

Чаще нарастает к утру.

Бледные.

Неподвижные.

Мягкие.

Возникновение отеков не изменяет положение пациента в постели.

ПАЛЬПАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

При значительном скапливании мочи, особенно у лиц, с гонкой брюшной стенкой мочевой пузырь пальпируется над лобком в виде эластичного образования, при этом ладонь кладут продольно в надлобковой области в месте выбухания передней брюшной стенки.

ПЕРКУССИЯ ПОЧЕК

Цель: определить болезненность при поколачивании над областью почек -- симптом Пастернацкого.

У здорового человека симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Методика:

Левую руку кладут на поясничную область в зоне проекции почек, а пальцами или ребром ладони правой руки наносят короткгщ и не очень сильные удары. Если пациент при поколачивании ощущает боль, то симптом Пастернацкого расценивается как положительный. При отсутствии боли при поколачивании -- симптом Пастернацкого отрицательный.

Параметры	Норма для мужчин	Норма для женщин
Цвет	желтый, соломенно-желтый
Прозрачность	прозрачная
Запах	нерезкий
Плотность	1,012-1,024 г/л
Кислотность	pH меньше 7
Белок	до 0,033 г/п
Сахар	до 0,8 ммоль/Н
Билирубин	отсутствует
Кетоновые тела	отсутствует
Органический осадок	в норме в моче могут присутствовать единичные клетки плоского эпителия
Неорганический осадок
Эритроциты	0-1 в поле зрения	0-3 в поле зрения
Лейкоциты	0-3 в поле зрения	0-6 в поле зрения
Гиалиновые цилиндры	единичные
Зернистые цилиндры	отсутствуют
Восковые цилиндры	отсутствуют
Бактерии	отсутствуют
Грибы	отсутствуют
Соли	отсутствуют

Норма показаний для ОАМ

Эндокринная система

Анатомо-физиологические особенности

щитовидной железы

Щитовидная железа -- непарный орган, располагается в передней области шеи на уровне гортани и верхнего отдела трахеи. Состоит из двух долей -- правой и левой, соединенных узким перешейком.

Задняя вогнутая поверхность щитовидной железы охватывает спереди и с боков нижние отделы гортани и верхнюю часть трахеи. Перешеек щитовидной железы находится на уровне 2 и 3 хрящей трахеи. В редких случаях перешеек железы лежит на уровне первого хряща трахеи или дуги перстневидного хряща. Иногда перешеек может отсутствовать, и тогда доли железы вообще не соединены друг с другом.

От перешейка или от одной из долей отходит кверху и располагается впереди щитовидного хряща пирамидальиая доля.

Поперечный размер щитовидной железы у взрослого человека достигает 50--60 мм. Продольный размер каждой доли составляет 50--80 мм. Вертикальный размер перешейка колеблется от 2,5 до 5,0 см, а толщина его составляет 2--6 мм. Масса щитовидной железы у взрослых людей от 20 до 60 лет составляет в среднем 16,3--18,5 г. Масса и объем щитовидной железы у женщин больше, чем у мужчин.

Снаружи щитовидная железа покрыта соединительнотканной оболочкой -- фиброзной капсулой, которая сращена с гортанью и трахеей. В связи с этим при движениях гортани происходит перемещение и щитовидной железы.

Щитовидная железа вырабатывает гормоны:

Т4 -- тироксин;

Т3 -- три-йод-тиронин.

Выработка их регулируется гипоталамусом (тиреотропин-рилизинг фактор) и передней долей гипофиза (тиреотропный гормон).

РОЛЬ ТИРЕОИДНЫХ ГОРМОНОВ

В нормальных дозах способствуют синтезу белка. В токсических дозах -- усиливает распад (катаболизм) белка, уменьшает количество сократительного белка в миокарде.

Являются контринсулярными гормонами:

усиливает всасывание глюкозы из кишечника;

увеличивает активность адреналина, способствуя распаду гликогена (гликогенолиз), что ведет к гипергликемии и увеличению потребности миокарда в кислороде;

В нормальных дозах стимулирует синтез холестерина и выделение его с желчью. В токсических дозах -- усиливают распад холестерина и жиров и способствует снижению массы тела;

Усиливают процессы обмена веществ и увеличивают потребность в витаминах и ферментах;

Способствуют выделению воды из тканей и калия, кальция, натрия, фосфора, магния;

В больших (токсических) дозах обладают калоригенным эффектом, т. е. большая часть энергии в процессе дыхания не накапливается в виде фосфатов (АТФ), а выделяется в виде тепла, что ведет к повышению температуры тела и мышечной слабости.

ЭНДОКРИННАЯ ЧАСТЬ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Эндокринная часть поджелудочной железы представлена группами эпителиальных клеток, образующих панкреатические островки (островки Лангерганса), отделенные от остальной экзокринной части железы тонкими соединительнотканными прослойками. Панкреатические островки имеются во всех отделах поджелудочной железы, но больше всего их в области хвоста. Величина островков колеблется от ОД до 0,3 мм, а общая масса их не превышает 1/100 массы поджелудочной железы.

Гормоны, выделяемые клетками панкреатических островков, -- ИНСУЛИН и ГЛЮКАГОН -- поступают в кровь и принимают участие в регуляции обмена веществ.

Роль инсулина:

УГЛЕВОДНЫЙ ОБМЕН:

усиливает синтез полисахаридов из моносахаридов;

способствует транспортировке глюкозы в клетки инсулинозависимых тканей: печень, мышцы, жировая ткань;

усиливает синтез гликогена из глюкозы в печени;

замедляет глюконеогенез (образование глюкозы из жи- ров);

замедляет гликогенолиз (распад гликогена).

БЕЛКОВЫЙ ОБМЕН:

способствует синтезу белка из аминокислот;

тормозит распад белка.

ЖИРОВОЙ ОБМЕН:

способствует синтезу триглицеридов жировой ткани из жирных кислот;

усиливает синтез липидов;

тормозит липолиз (распад жиров).

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ

С ПАТОЛОГИЕЙ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

Ввиду разностороннего влияния эндокринной системы на различные функции организма проявление жалоб весьма разнообразны:

Нервная система:

повышение психической возбудимости;

прерывистый неглубокий сон, бессонница;

снижение памяти;

раздражительность;

вспыльчивость;

плаксивость, потливость;

быстрая утомляемость;

изменение почерка (становится неразборчивым);

дрожь в теле, мышечная слабость;

похудание или увеличение веса;

сонливость, вялость, апатия;

повышение температуры тела.

Кожа и слизистые:

потливость или сухость кожи;

раннее поседение волос;

выпадение волос или избыточный их рост;

кожный зуд.

Органы дыхания:

изменение голоса.

Сердечно-сосудистая система:

боль в сердце;

учащенное сердцебиение;

перебои в работе сердца;

одышка;

тяжесть, боль в правом подреберье;

отеки на ногах.

Органы пищеварения:

снижение или повышение аппетита;

частые заболевания зубов и их расшатывание;

наклонность стул-а к запорам или поносам;

употребление большого количества жидкости.

Половая система:

нарушение менструального цикла;

полное прекращение менструации;

снижение либидо;

выделения молока из молочных желез после окончания периода кормления.

Расспрос позволяет выявить нервно-психический облик, характерный для многих заболеваний эндокринной системы:

суетливость;

быстроту движений;

быстроту речи;

апатию;

вялость;

отсталость умственного развития (инфантилизм, кретинизм).

При выявлении причин возникновения эндокринных заболеваний необходимо обращать внимание на:

наследственность;

травмы, стрессы;

период полового созревания, беременность, роды;

инфекционный фактор;

наличие других заболеваний (туберкулез надпочечников).

ПРИ ОСМОТРЕ ВЫЯВЛЯЮТСЯ:

ГИГАНТИЗМ:

рост более 200 см у мужчин;

рост более 190 см у женщин.

Причина: недостаточность функции половых желез. КАРЛИКОВОСТЬ:

рост менее 135 см.

Причина; снижение функции щитовидной железы, снижение выработки соматотропного гормона гипофиза (СТГ).

МУЖЕПОДОБНОЕ ТЕЛОСЛОЖЕНИЕ У ЖЕНЩИН, ЖЕНОПОДОБНОЕ -- У МУЖЧИН.

Причина: нарушение половых желез гипоталамо -- гипофизарной системой, надпочечниками.

ЕВНУХОИДИЗМ:

сочетание у мужчин женоподобного типа телосложения с небольшими размерами головы, высоким ростом, относительное преобладание размеров тела в длину над поперечным.

АКРОМЕГАЛИЯ:

-- резкое утолщение костей скелета, непропорциональное развитие отдельных частей (увеличение надбровных дуг, скул, носа, подбородка, кистей, стоп, чрезмерное развитие мускулатуры).

Причина: избыточная продукция СТГ.

ОПИСАНИЕ ЛИЦА:

ГНЕВА, ИСПУГА, УЖАСА:

большие, раскрытые выпученные глаза, блеск глаз, редкое мигание.

Причина: повышение функции щитовидной железы.

БОЛЬНОГО МИКСЕДЕМОИ:

широкое, круглое, без морщин, с застывшими глазами, выражение тупости, равнодушия, узкая глазная щель.

Причина: понижение функции щитовидной железы. ЛУНООБРАЗНОЕ:

круглое, заплывшее жиром, лоснящееся, румяное лицо с наличием усов, бороды у женщин.

Причина длительный прием глюкокортикостероидов.

КОЖНЫЙ ПОКРОВ:

Кожа бледная с желтушным оттенком, сухая, шелушащаяся, толстая, холодная.

Причина: понижение функции щитовидной железы.

Кожа бархатистая, влажная, тонкая, горячая.

Причины: повышение функции щитовидной железы.

Фурункулы, сухая с трещинами, расчесами, ксантомы, дерматопатия (красно-коричневые пятна на передней поверхности голеней -- папулы 5--12 мм), грибковые поражения.

Причина: сахарный диабет.

Бронзовая окраска слизистых оболочек, кожи, кожных складок.

Причина: снижение функции надпочечников.

Люпоидный некробиоз -- красно-коричневые или желтые пятна овальной формы, окруженные эритематозной каймой.

Причина: сахарный диабет.

Диабетический пузырь -- внезапно появляющиеся на коже пузыри с прозрачным содержанием без боли и зуда от нескольких мм до 1 см.

Причина: сахарный диабет.

Витилиго -- депигментированные различных размеров участки кожи.

Причина: сахарный диабет.

Рубеоз -- усиление сосудистого рисунка на подбородке, лбу, щеках.

Причина: развивающийся кетоацидоз.

Выпадение бровей у наружной части.

Причина: гипотиреоз.

ПОДКОЖНО ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА

Исхудание, кахексия -- недостаточное, крайне пониженное питание.

Причина: быстрое снижение массы тела при сахарном диабете, тиреотоксикозе, недостаточности надпочечников.

Ожирение -- избыточное отложение жира:

а) равномерное распределение -- при тиреогенном происхождении; -

б) большое отложение жира на тазовом поясе, нижней части живота, ягодицах, бедрах.

Причины: недостаточная продукция половых гормонов у мужчин нарушение функции гипофиза.

Стрии -- своеобразные рубцовые изменения на коже в виде близколежащих параллельных продольно идущих:

а) белых полос (ожирение, беременность, массивные отеки);

б) красно-фиолетовой окраски -- более широких, на животе, бедрах и в области плечевого пояса из-за атрофии участков подкожно-жировой клетчатки и просвечивания через кожу глубоких сосудов (Синдром Иценко-Кушинга, длительный прием глюкокортиростероидов).

Очаговая липодистрофия -- участки резкого истончения подкожно-жировой клетчатки в местах многократного введения инсулина. *

Причины:

повторное введение в одно и то же место;

введение холодного инсулина;

попадание спирта.

Микседема -- слизистый отек подкожной клетчатки ввиду накопления в ней муцина (на лице, передней поверхности голеней, тыле стоп, кистей, надключичных ямках). Это плотный отек (ямка при надавливании не остается).

Гипертрихоз -- чрезмерная волосатость кожи туловища и конечностей.

Причины:

акромегалия;

с. Иценко-Кушинга.

Гирсутизм -- рост бороды и усов у женщин.

Причины те же.

ГЛАЗА

Птоз -- стойкое опущение верхнего века.

Причина: сахарный диабет.

Энофтальм -- двустороннее западение глазных яблок. Причина: гипотиреоз.

Экзофтальм -- пучеглазие, выпячивание обоих глазных яблок (симптом Дальримпля), двустороннее расширение глазных щелей.

С. Штельвага -- редкое мигание (норма 6--10 в мин.)

С. Грефе -- блеск глаз.

С. Елинека -- гиперпигментация кожи век.

Причины:

хроническая надпочечная недостаточность;

тиреотоксикоз.

С. Репрева-Мелихова -- гневный испуганный взгляд.

С. Кохера -- появление полоски незакрытой склеры между верхним краем радужки и верхним веком при быстром взгляде вверх.

С. Грефе -- то же, но при медленном переводе взгляда вниз.

С. Мёбиуса -- слабость конвергенции (при фиксировании пациентом взгляда на предмете, который постепенно приближают к его лицу, глазные яблоки вначале сходятся, а затем одно из них или оба внезапно отклоняются в сторону).

Причина всех вышеназванных глазных симптомов -- тиреотоксикоз.

ГУБЫ

Макрохейлия -- выраженное утолщение губ. Причины:

акромегалия;

гипотиреоз.

ПОЛОСТЬ РТА

Гингивит -- воспалительные изменения десен.

Причина: сахарный диабет.

Пиорея -- наличие гнойного отделяемого в десневых карманах.

Причина: сахарный диабет.

Пришеечный кариес -- причина: гипотиреоз.

Увеличение размеров языка -- причины: микседема, акромегалия.

МОЛОЧНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ

Галакторея -- выделение молока из молочных желез у женщин вне периода грудного вскармливания.

Причина: снижение функции щитовидной железы.

СТОПЫ И КИСТИ

Диабетическая стопа -- деформация свода стопы и пальцев с нарушением кровоснабжения и иннервации нижних конечностей, нарушением костей и суставов стоп, образованием язв, гнойно-некротических образований, снижением чувствительности кожи, сухостью кожи, образованием омозолелостей, долго незаживающих трещин, грибковым поражением ногтевых пластинок и межногтевых промежутков.

ШЕЯ И ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА

Шею осматривают со всех сторон при прямом и боковом оснащении. Обращают внимание на ее форму, контуры, изменение колик набухание вен, пульсацию артерий.

Короткая и толстая шея характерна для больных микседемой. Утолщение шеи при обычной длине -- для акромегалии. Деформация шеи вследствие вь1буханий развивается при значительном увеличении щитовидной железы.

У здорового человека щитовидная железа при осмотре не видна, однако перешеек ее доступен при ощупывании.

Известно несколько способов пальпации щитовидной железы.

ПРИЕМ:

Исследующий, встав перед пациентом, левой рукой фиксирует его шею, а ладонь правой руки кладет продольно, пальцами вверх на переднюю поверхность шеи. Нащупывает щитовидный хрящ и просит пациента слегка поднять голову вверх. Затем, скользя пальцами вниз по поверхности щитовидного хряща и далее по дужке перстневидного хряща, непосредственно под ней находит поперечно лежащий валик перешейка щитовидной железы. Перекатываясь кончиками пальцев через перешеек, определяет его ширину, консистенцию, подвижность при глотании.

После этого в бородках, образованных боковыми поверхностями щитовидного хряща и внутренними краями кивательных мышц, непосредственно над верхним краем перешейка пытается нащупать боковые доли железы.

Пальпирует сомкнутыми кончиками указательного, среднего и безымянного пальцев правой руки, вначале с одной стороны, а затем с другой. Направление пальпации от щитовидного хряща к кивательной мышце. Для удобства пальпации можно надавить левой рукой на щитовидный хрящ с противоположной стороны.

Если боковые доли пальпируются, необходимо определить их размеры, форму, плотность и однородность консистенции, степень сменяемости при ощупывании, наличие болезненности и спаянности с кожей и окружающими тканями.

ПРИЕМ:

Исследующий, встав позади больного, охватывает его шею обеими ладонями таким образом, чтобы большие пальцы находились на ее задней поверхности, а остальные лежали на передней поверхности. Затем средними пальцами обеих рук ниже щитовидного хряща находит перешеек щитовидной железы и, перекатываясь через него в продольном направлении, проводит ощупывание. После этого кончиками двух-трех пальцев пытается одновременно с обеих сторон нащупать боковые доли, пальпируя в направлении од щитовидного хряща к кивательным мышцам. Чтобы определить степень сменяемости щитовидной железы, необходимо, соединив концы средних пальцев под щитовидным хрящом, попросить больного набрать в рот воды и сделать глоток. Щитовидная железа смещается при глотании вверх, проходит под средними пальцами исследуемого и таким образом ощупывается.

У здорового человека при пальпации щитовидной железы боковые доли ее не определяются, а перешеек прощупывается в виде поперечно лежащего гладкого, безболезненного валика плотноэластической однородной консистенции. Ширина перешейка не превышает ширину среднего пальца руки. Железа не спаяна с кожей и тканями, легко смещается при глотании.

Увеличение щитовидной железы называется ЗОБОМ. Выделяют пять степеней зоба:

Щитовидная железа визуально не определяется, но однако перешеек ее расширен, утолщен, и отчетливо пальпируются боковые доли железы.

Умеренно увеличенная железа становится заметной при глотании.

Увеличенная железа сглаживает контуры передней поверхности шеи и выполняет яремную ямку, «толстая шея».

Значительно увеличенная железа выходит за пределы наружных краев кивательных мышц и за пределы яремной вырезки грудины, изменяя конфигурацию шеи.

Резко выраженное увеличение щитовидной железы, приводящее к значительной деформации шеи и обезображиванию ее контуров.

Согласно ВОЗ с 1994 года выделяют три степени увеличения:

степень: зоба нет.

степень: зоб не виден, но пальпируется. Размеры долей больше дистальной фаланги большого пальца.

степень: зоб пальпируется и виден.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Выслушивание проводят над областью щитовидной железы при помощи фонендоскопа обращают внимание на наличие или отсутствие шумов. Шумы выслушиваются при наличии диффузного токсического зоба.

Нервная система

Анатомо-физиологические особенности

Нервную систему условно разделяют на центральную и периферическую. Центральная нервная система: головной и спинной мозг.

Периферическая нервная система: нервы, сплетения, нервные узлы, расположенные вне спинного и головного мозга и связывающие их с органами и тканями организма.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ

С ПАТОЛОГИЕЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Субъективное обследование

При опросе пациента можно выявить следующие основные симптомы:

Головная боль (цефалгия) -- следует уточнить характер, интенсивность, локализацию, продолжительность, с чем связано ее возникновение, после чего уменьшается или проходит;

Головная боль может быть обусловлена психическими нарушениями, невралгией, спазмом сосудов, травмой;

Головокружение (вертиго) -- это мнимое вращение предметов или собственного тела с нарушением и без нарушения пространственной ориентации; причины -- сосудистые, травматические, воспалительные или наследственные заболевания головного мозга органической и неорганической природы;

Рвота (вомитус) -- непроизвольное выбрасывание содержимого желудка через рот или нос;

Нарушение сна (диссомния) -- различают:

а) субъективные диссомнии (затрудненное засыпание, поверхностный сон, ранее пробуждение);

б) психогенные диссомании (невротические);

в) моторные (вздрагивание, подергивание, сомнамбулизм- снохождение, ночной энурез и др.);

г) бессонницу (возрастную, симптоматическую -- при травмах, интоксикациях и др.);

д) гиперсомнии -- приступы патологической сонливости, летаргия.

При выявлении факта нарушения сна необходимо выяснить продолжительность сна, скорость засыпания, потребность пациента в снотворных препаратах.

Объективное обследование

При осмотре обращаем внимание на движение пациента.

Активные движения проверяются последовательно во всех суставах и выполняются пациентом.

Гиперкинезы -- комплекс насильственных чрезмерных движений различного генеза. Встречаются при истерии,- поражении мозжечка, ствола мозга.

Проявления гиперкинезов:

а) Тремор (дрожание) -- это непроизвольное клонические стереотипные колебательные движения небольшой амплитуды всего тела или отдельных его частей: кисти, стоп, головы или туловища (рассеянный склероз, поражения мозжечка, интоксикации).

б) Тики (от фр. tic) -- внезапные, быстрые, отрывистые движения разной интенсивности отдельных групп мышц (неврозы, хорея, гипогликемия, энцефалопатия, поражение эндокринных желез, печени).

Нарушение походки.

Походка -- совокупность индивидуальных особенностей позы и движений во время ходьбы.

Различают:

а) гемиплегическую «косящую» походку с избыточным отведением паретической ноги в сторону (после острого нарушения мозгового кровообращения).

б) спастическую походку, мелкими шажками, ноги почти не отрываются от пола, колени согнуты (регидность мышц, паркинсонизм).

в) паретическую, вялую походку (периферические невриты).

г) «Петушинную» походку или степпаж (поражение малоберцового нерва).

д) «утиную» походку (при миопатии).

е) мозжечковую, или «походку пьяного» (поражение полушарий мозжечка).

ж) «Кукольную» походку, топтание на месте без содружественных движений (паркинсонизм).

з) «ходульную» походку (врожденная косолапость).

и) кланяющуюся походку (пояснично-крестцовый радикулит).

к) сенильную, или шаркающую походку (у лиц старческого возраста).

Парезы -- снижение мышечной силы, ослабление активных движений.

Параличи -- полное отсутствие активных движений.

Различают:

а) монопарез (моноплегию) -- парез (паралич) одной конечности.

б) парапарез (параплегию) -- парез (паралич) симметричных конечностей.

в) гемипарез (гемиплегию) -- односторонний парез (паралич) конечностей справа или слева.

г) тетрапарез (тетраплегию) -- парез (паралич) четырех конечностей.

Исследование глазодвигательных нервов. Определяются:

а) равномерность глазных щелей.

б) величина зрачков.

в) реакция зрачков на свет (прямая и содружественная).

У здоровых людей глазные щели симметричны. Асимметрия глазных щелей наблюдается при невритах лицевого и глазодвигательного нервов, остром нарушении мозгового кровообращения.

Неравномерность зрачков (анизокория) может быть результатом поражения глазодвигательного нерва.

Методика определения реакции зрачков на, свет:

Пациента просим на несколько секунд закрыть глаза, а затем открыть. Отмечаем, как реагирует зрачок на свет. Реакцию зрачка на свет можно определять, закрывая ладонью глаз и открывая его или освещая при помощи фонарика. Реакция освещаемого глаза -- прямая реакция зрачка на свет, реакция неосвещаемого зрачка называется содружественной.

Отсутствие реакции зрачка на свет может быть свидетельством сифилиса, прогрессивного паралича.

Рефлексы -- это реакция, возникающая в ответ на раздражение рецепторов в рефлексогенной зоне: сухожилий мышц, кожи определенного участка тела, слизистой оболочки, зрачка.

Рефлексы позволяют судить о состоянии различных отделов нервной системы.

При исследовании рефлексов определяют:

-- характер;

-- равномерность;

-- асимметрию;

-- рефлексогенную зону (при их повышении).

Рефлексы бывают:

-- живые (у здорового человека);

-- гипорефлексия (сниженные);

-- гиперрефлексия (усиленные);

-- арефлексия (отсутствие рефлексов).

Роговичный рефлекс -- смыкание век при прикосновении к роговице.

Методика исследования: ватным жгутиком или тонкой полоской бумаги легко прикоснитесь к конъюнктиве или роговице глаза при этом должно произойти смыкание век.

Общая чувствительность.

Различают чувствительность поверхностную и глубокую.

а) поверхностная:

-- болевая;

-- температурная;

-- тактильная.

б) глубокая:

-- мышечно-суставная;

-- ощущения от внутренних органов.

Болевая чувствительность. Методика исследования: нанесите легкие уколы на симметричные участки кожи пациента и сравните возникающие у пациента ощущения.

Температурная чувствительность. Методика исследования:

прикоснитесь к коже пациента двумя пробирками, наполненными холодной (17°С) и горячей (до 40°С) водой. Здоровый человек способен различать разницу температур в 1--2 градуса.

Тактильная чувствительность. Методика исследования:

прикоснитесь к коже мягкой кисточкой или ваткой.

Мышечно-суставное чувство. Методика исследования: при

пассивном сгибании пальцев кистей, стоп пациента, о, при закрытых глазах указывает направление движения и сравнивает ощущения на правой и левой конечностях.

Симптомы расстройства общей чувствительности:

A. Анестезия -- полная потеря одного или нескольких видов чувствительности (анальгезия -- болевой, термоанестезия -- температурной).

Б. Гипостезия -- снижение чувствительности, уменьшение интенсивности ощущений.

B. Гиперестезия -- повышение чувствительности к различным раздражителям.

Г. Парестезия -- расстройство чувствительности в виде «ползания мурашек», онемения, жжения.

Д. Термальгия -- болезненное ощущение холода и тепла.

Е. Боль -- частый и разнообразный симптом, указывающий на возникшее неблагополучие в организме. Необходимо выяснить характер, локализацию, динамику.



Кровеносная система

Кровь - это жидкая соединительная ткань, состоящая из плазмы и клеток крови заключенная в систему кровеносных сосудов и находящаяся в постоянном движении.

Основные функции крови

Дыхательная - транспорт О2 от легких к органам и тканям, а С02 от тканей в лёгкие.

Выделительная - транспорт продуктов обмена веществ (мочевой кислоты, билирубина и др.) к органам выделения (почки, кишечник, кожа) с целью их удаления.

Питательная функция - транспорт питательных веществ (глюкоза, аминокислоты и др.) образовавшихся в результате пищеварения к органам и тканям.

Гомеостатическая функция - поддерживание постоянства внутренней среды организма (осмотического давления, онкотического давления, PH, t и др ).

Регуляторная функция - перенос гормонов от желёз внутренней секреции в определённые органы-мишени для передачи информации внутри организма.

Защитная функция:

а) формирование антител и выработка иммунитета к инфекционным болезням;

б) фагоцитоз бактерий и обезвреживание их токсинов;

в) удаление продуктов распада тканей;

г) остановка кровотечения благодаря образованию тромба.

Терморегуляторная функция - транспорт тепла от внутренних органов (печень, мышцы) к сосудам кожи. Равномерное распределение тепла в организме в результате высокой теплоёмкости и теплопроводности кожи.

Количество и состав крови.

Кровь состоит из жидкой части -- плазмы и клеток крови: эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов.

Форменные элементы (клетки) составляют 45% объема крови, плазма - 55% объема.

У человека массой 70 кг = 5л крови (6-8% от массы тела): у мужчин = 5,2 литра у женщин = 3,9 литра

В организме поддерживается постоянство PH.

Сдвиг реакции в кислую сторону - ацидоз: в крови H+ ионов, угнетается Ц.Н.С., потеря сознания, смерть.

Защелачивания крови - алкалоз в кровь ионы ОН-, перевозбуждение Ц.Н.С., судороги, гибель организма.

Жизнь возможна в узких пределах сдвига PH от 7,0 до 7.8.

Форменные элементы крови.

Количество форменных элементов:

В норме у мужчин 4х1012/литр-5х1012/литр;

у женщин 3.7 х 1012/литр - 4,5 х 1012/литр.

Эритроциты - безъядерные клетки в форме двояковогнутого диска.

В состав эритроцитов входит пигмент гемоглобин (Нв), который участвует в переносе 02 и С02.

В норме у мужчин Нв -132-167 г/л

у женщин Нв -120-145 г/л

Функции эритроцитов:

Газообмен

Регуляция кислотно-щелочного равновесия.

При некоторых заболеваниях возникает анемия - уменьшение числа эритроцитов в крови.

Анемия бывает при кровопотере, интоксикации, дефиците витамина В12.

Лейкоциты (белые кровяные тельца)

Функция лейкоцитов: защитная (Фагоцитоз, иммунитет). Увеличение лейкоцитов - лейкоцитоз.

Лейкоциты

Гранулоциты (зернистые)

Нейтрофилы - красятся нейтральными красками

Эозинофилы - красятся кислыми красками

Базофилы - красятся основными красками

Этим объясняется их различный цвет в мазке крови.

У сегментоядерных лейкоцитов ядра разделены на 2-5 частей, которые соединены между собой нитями. В цитоплазме большое количество гранул.

Палочкоядерные лейкоциты -- имеют ядро в виде палочки.

У юных нейтрофилов -- ядро в виде овала.

Лейкоциты	Эозинофилы	Базофилы	Нейтрофилы	Лимфоциты	Моноциты
			Юные	Палочко- ядерные	Сегменто- ядерные
4 х 109/л-9 х 109/л	0-5%	0-1%	0-1%	1-6%	47-72%	18-40%	3-11%

У здорового человека процентное соотношение различных видов лейкоцитов в крови относительно постоянно и называется -- лейкоцитарной формулой.

Количество отдельных видов лейкоцитов при ряде заболеваний увеличивается:

Лимфоцитоз - при коклюше, брюшном тифе;

Моноцитоз - при малярии;

Нейтрофилёз - при пневмонии и многих инфекционных болезнях;

Эозинофилёз - при брюшной астме, скарлатине, глистных заболеваниях.

Характерные изменения в лейкоцитарной формуле дают возможность поставить точный диагноз.

Агранулоциты (незернистые лейкоциты)

Лимфоциты

Моноциты

Лимфоциты - имеют большие круглые ядра, окруженные узким ободком цитоплазмы - без гранул.

Лимфоциты бывают 2-х видов:

Т - лимфоциты, Т-киллеры (клетки-убийцы) отвечают за клеточный иммунитет, уничтожают чужеродные клетки и клетки собственного организма.

В-лимфоциты отвечают за гуморальный иммунитет, вырабатывают антитела, под контролем Т-лимфоцитов.

Моноциты - самые крупные клетки крови.

Свойства лейкоцитов:

Нейтрофилы и монотипы - фагоцитоз инородных тел и бактерий.

Эозинофилы - обезвреживают чужеродные белки и белки отмерших тканей.

Базофилы - регулируют проницаемость сосудов для форменных элементов крови. Отмершие нейтрофилы образуют гной.

Тромбоциты (кровяные пластинки)

Бесцветные полиморфные безъядерные тельца. При нарушении целости стенки сосуда тромбоциты разрушаются и выделяют вещество, способствующее свёртыванию крови, образуется тромб, закупоривающий сосуд. Тромбоциты содержат специфический белок серотонин и дыхательные ферменты.

Плазма крови.

Плазма - сложная смесь, белков, жиров, углеводов, минеральных солей, витаминов, аминокислот, гормонов, продуктов распада белка, ферментов, антител, растворенных газов.

Состав плазмы отличается постоянством:

слабощелочная реакция рН-7,36

вода - 90%

белки - 7-8%

глюкоза-0,1%

соли-0,9%

Глюкоза - основной источник энергии. В норме глюкозы содержится 4.44- 6.66 ммоль/ литр.

Гемостаз (свёртывание крови)

Гемостаз - совокупность физиологических процессов, направленных на остановку кровотечения.

При повреждении сосудов - 2 механизма остановки кровотечения:

Сосудисто-тромбоцитарный (микроциркулярный) - при повреждении мелких сосудов.

Гемокоагуляция с последующей ретракцией сгустка.

Свертывание крови - это сложный процесс. Вещества, участвующие в нем - факторы системы свёртывания. Факторы делят на 2 группы:

Акцелераторы - ускоряют свёртывания.

Ингибиторы - замедляют свёртывания.

В плазме содержится больше 13 факторов системы гемокоагуляции.

Свертывание крови - защитная реакция для предохранения от потерь крови.

Существует и противосвертывающая система: препятствует процессам внутрисосудистого свертывания крови.

Гепарин - образуется в печени и легких, способен переводить тромбин в протромбин.

Фибринолизин - участвует в фибринолизе - растворяет уже образовавшийся тромб.

Группы крови

В крови каждого человека имеются особые вещества.

В эритроцитах - агглютиногены. А, В (они являются антигенами)

В плазме - агглютинины б, в (- антитела)

Если при переливании крови встретятся одноимённые агглютиногены и агглютинины: А и б или В и в следовательно эритроциты склеятся в комочки (агглютинация), разрушается (гемолиз), возникает гемоггрансфузионный шок, который может окончиться смертью.

Группа	Агглютиногены в Э.	Агглютиногены в плазме
О (I)	------	бв
А (II)	А	в
В (III)	В	б
АВ (IV)	АВ	-------

Определение группы крови.

Проводится двумя способами:

а) с помощью стандартных сывороток фабричного производства, содержащих известные агглютинины. Это классический метод.

б) с помощью цоликлонов (моноклональных антител). Это новейший метод с использованием технологий генной инженерии.

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)

Удельная плотность эритроцитов - 1,096. Она больше плотности плазмы - 1,027. Поэтому при помещении крови в пробирку происходит оседание эритроцитов с образованием т.н. «монетных столбиков».

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) -- выражается в мм высоты столба плазмы над эритроцитами за единицу времени (1 час). СОЭ зависит от состава плазмы, а не от свойств эритроцитов.

СОЭ у мужчин в N -- 5-7 мм/час

СОЭ у женщин в N -- 8-12 мм/час

СОЭ у беременных женщин до 30 мм/час

СОЭ у больных с инфекционными и воспалительными процессами, а также со злокачественными опухолями до 50 мм/час и более.

При миеломной болезни до 80 мм/час.

Гемолиз

Гемолиз - разрушение оболочки эритроцита и выход Нв в окружающий раствор. В норме кровь непрозрачна.

Гемолизированная кровь становится лаковой, прозрачной, вследствие разрушения эритроцитов.

Гемолизированная кровь непригодна для переливания.

Виды гемолиза:

Осмотический -- в гипотоническом растворе вода поступает в эритроциты, они набухают и лопаются. В гипертоническом растворе вода выходит из эритроцитов и они сморщиваются.

Химический гемолиз - бензин, эфир, хлороформ, спирт, кислоты, щёлочи могут разрушать оболочку эритроцита.

Биологический гемолиз - яды пчёл, ос, змей, скорпионов, тарантулов являются гемолизинами.

Механический гемолиз - резкое встряхивание, перемешивание крови во флаконе и пакете.

Гемолиз при Rh- конфликте и переливании несовместимых групп крови.

Понятие о кроветворных органах и кроветворении.

Кроветворение - процесс образования и развития форменных элементов крови.

Различают: эритропоэз- образование эритроцитов;

лейкопоэз- образование лейкоцитов;

тромбоцитопоэз - образование кровяных пластинок.

Заболевания крови

* Анемия (греч. бнбймЯб-- «малокровие») -- группа клинико-гематологических синдромов, общим моментом для которых является снижение концентрации гемоглобина в циркулирующей крови, чаще при одновременном уменьшении числа эритроцитов (или общего объёма эритроцитов). Термин «анемия» без детализации не определяет конкретного заболевания, то есть анемию следует считать одним из симптомов различных патологических состояний;

Гемолитическая анемия -- усиленное разрушение эритроцитов;

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) -- патологическое состояние новорождённого, сопровождающееся массивным распадом эритроцитов, в процессе гемолиза, вызванного иммунологическим конфликтом матери и плода в результате несовместимости крови матери и плода по группе крови или резус- фактору. Таким образом, форменные элементы крови плода становятся для матери чужеродными агентами (антигенами), в ответ на которые вырабатываются антитела, проникающие через гематоплацентарный барьер и атакующие эритроциты крови плода, в результате чего уже в первые часы после рождения у ребёнка начинается массированный внутрисосудистый гемолиз эритроцитов. Является одной из основных причин развития желтухи у новорождённых;

Геморрагическая болезнь новорождённых -- коагулопатия, развивающаяся у ребёнка между 24 и 72 часами жизни и часто связана с нехваткой витамина К, вследствие дефицита которого возникает недостаток биосинтеза в печени факторов свертывания крови II, VII, IX, X, С, Б. Лечение и профилактика заключается в добавлении в рацион новорождённым вскоре после рождения витамина К;

Гемофилия -- низкая свёртываемость крови;

Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови -- образование микротромбов;

Геморрагический васкулит (аллергическая пурпура) -- наиболее распространённое заболевание из группы системных васкулитов, в основе которого лежит асептическое воспаление стенок микрососудов, множественное микротромбообразование, поражающее сосуды кожи и внутренних органов (чаще всего почек и кишечника). Основная причина, вызывающая клинические проявления этого заболевания -- циркуляция в крови иммунных комплексов и активированных компонентов системы комплемента;

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верлъгофа) -- хроническое волнообразно протекающее заболевание, представляющее собой первичный геморрагический диатез, обусловленный количественной и качественной недостаточностью тромбоцитарного звена гемостаза;

Гемобластозы -- группа неопластических заболеваний крови, условно разделена на лейкемические и нелейкемические:

Лейкоз (лейкемия) -- клональное злокачественное (неопластическое) заболевание кроветворной системы;

Анаплазмоз -- заболевание крови у домашних и диких животных, а также человека, возбудителями которого являются бактерии - анаплазмы, переносимые клещами.

Патологические состояния

Гиповолемия -- патологическое уменьшение объёма циркулирующей крови;

Гиперволемия -- патологическое увеличение объёма циркулирующей крови;

Эксикоз -- сгущение крови в результате обезвоживания;

Гипокалиемия -- низкое содержание ионов калия К+ в плазме крови;

Гипонатриемия -- низкое содержание ионов натрия №+ в плазме крови;

Гипогликемия -- низкое содержание глюкозы в плазме крови;

Гиперлипидемия -- повышенный

уровень липидов и/или липопротеидов различной степени плотности в плазме крови человека;

Гидремия (разжижение, разведение) -- увеличение объёма жидкой части крови при сохранении прежнего количества форменных элементов крови и гемоглобина.

Норма при общем анализе крови



Список литературы

В. X. Василенко, А. Л. Гребнева «Пропедевтика внутренних болезней» СПб. Специальная литература -- 1998 г.

И. А. Викторова, М. В. Вершинина «Диагностика н лечение артериальной гипертонии в РФ». Омск. 2001 г.

Е. И. Гусев, В. Е. Гречко «Нервные болезни». Москва. «Медицина». 1998 г.

А. А. Кирпиченко, А. М. Гурленя «Нервные и психические болезни». Минск. Выская школа. 1997 г.

А. Т. Краснов «Сестринское дело» в 2-х т. Самара. 1998 г.

Ю. С. Малова «Пропедевтика внутренних болезней». СПб. Специальная литература. 1998 г.

Г. П. Матвейков «Практические навыки терапевта». Минск. Высшая школа, 1993 г.

В. В. Молостова «Физические методы исследования, больного» Москва--Омск. «Восточный ветер». 1999 г.

В. К. Султанов «Исследование объективного статуса больного». СПб. «Питер Пресс». 1996 г.

Размещено на Allbest.ru

...