Кариес зубов

9. Хронический фиброзный пульпит (К04.03 по МКБ-10) временных зубов. Причины развития. Особенности и варианты клинического течения в молочных зубах. Рентгенологическая картина состояния околозубных тканей. Выбор метода лечения в зависимости от групповой принадлежности зуба, стадии развития корней. Этапы метода девитальной ампутации во временных молярах. Оценка эффективности лечения

Особенности и варианты клинического течения:

- наиболее распространено в молочных зубах

- развивается как первичный хронический процесс, без предшествующей клиники

- выявляется случайно, при плановых осмотрах.

Жалобы: часто бессимптомно. Жалобы на разрушение зуба, застревание пищи. Иногда кратковременные боли от раздражителей. Дети могут отметить наличие болей в анамнезе.

Объективно: глубокая кариозная полость, с большим количеством размягченного пигментированного дентина, полость зуба вскрыта.

Д-ка: Зондирование болезненно во вскрытой точке. На температуру болезненная реакция, быстропроходящая. Перкуссия безболезненная, слизиста бледно-розового цвета.

На R: деструкция в области верхушки и в бифуркации в 30%.

Лечение временных зубов: несформир корень - девитальная ампутация, в сформированных корнях врем. зубов - девитальная экстирпация, витальная экстирпация

Лечение постоянных зубов: с несформированными корнями - апексогенез непрямое покрытие. Со сформированными корнями: девитальная экстирпация, витальная экстирпация.

!!!ампутация применяется только в молярах временных и молярах и премолярах постоянных!! В однокорневых каналах не применяется.

Девитальная ампутация во временных молярах.

Лечение в 3 посещения:

1 посещение.

1) изоляция зуба

2) препарирование кариозной полости

3) некрэктомия размягченного дентина ( Мадина Гарифовна+ антисепт. об-ка)

4) Находим вскрытую точку и накладываем и накладываем девитализир. Ср-во (на основе параформальдегида-Парапаста, Депульпин, на основе триоксиметилена: Нон-арсенис, Caustinerfforte

МГ-девит. пасту на кончике зонда с размером шаровидного бора номер 1. Ватным тампоном на точку масло( гвоздичное,камфорное- ренон) обжатое (если нет- то некроз)

5) врем пломба (не прижимать)

2 посещение.

1) убираем врем. Пломбу

2) промыть, АС об-ка

3) раскрыть полость зуба бором (фиссурным, шаровидным)

4) ампутация короновой пульпы (бором)

5) медикаментозная об-ка

6) мумифицирующяя/антисептическая жидкость (диффундирует в корневые каналы по дентинным канальцам, мумифицирует пульпу- импрегнирует ее (пропитывает)) на тампоне на устье корневых каналов на 2-3 дня (резорцин-формалиновая жидкость - на стекло 2 капли формалина и 1 часть резорцина растворить; жикость Резодент, Крезодент, Гваяфен, Пульпевит, Форедент).

7) временная пломба

3 посещение.

1) удаление временной повязки

2) медикаментозная об-ка

3) высушить

4) Резорцин-формалиновая паста на устье КК- какая жидкость такая и смесь!

5) изолирующая прокладка СИЦ

6) Пломба -восстановление анат формы

Прогноз: при правильном лечение- благоприятный. При неправильном возможные осложнения: периодонит, кисты радикулярного типа, удаление зуба.

кариес пульпит эмаль лечение

10. Хронический гангренозный пульпит (К04.1 по МКБ-10). Причины развития. Клиническое течение. Диагностика, дифференциальный диагноз. Выбор метода лечения при сформированных и несформированных корнях временных и постоянных зубов разной принадлежности. Прогноз. Оценка эффективности лечения

Причина: следствие нелеченного острого гнойного пульпита, при попадании анаэробной инфекции в пульповую камеру.

Жалобы: бессимптомно. Боль от горячего,чувство распирания, запах гнилостный.

Объективно: Цвет корокни сероватый,Глубокая кариозная полость с размягченным пигментированным дентином, полость зуба вскрыта, заполнена гнилостным распадом пульпы.

Д-ка: Зондирование коронки-безбол, в корневых каналах- болезненно, на температуру слабо (без) болезненная реакция. Перкуссия безболезненная, СО бледно-роз цв, л/у мбувеличены.

R-грамма: деструкция кости в области верхушки и в бифуркации в 80%., возможно незначительное расширение в области период. Щели дифференцировать от хронического фиброзного пульпита и хронического периодонтита, при отсутствии жалоб и неглубокой кариозной полости -- от среднего кариеса, а при обострении процесса -- от острого общего пульпита, острого периодонтита, обострений хронического периодонтита

Лечение: 1) Временные зубы: а)при сформированных корнях- витальная экстирпация, девитальная экстирпация б) при несформированных - витальная экстирпация???

2) В постоянных:

а) сформированных-витальная и девитальная экстирпация

б) несформированных - апекосогенез (глубокая ампутация) и дальнейшее пломбирование гуттаперчей

Прогноз: при правильном лечение- благоприятный. При неправильном возможные осложнения: периодонит, кисты радикулярного типа, удаление зуба.

Эффективность лечения при апексофикации: Рентгенологические: * сужение корневых каналов; * рост корня в длину; * образование дентинного мостика; * закрытие верхушечного отверстия; * отсутствие кальцификатов в просвете канала, внутренней и наружной резорбции, деструктивных процессов в области фуркации и верхушек корней.

11. Хронический гипертрофический пульпит (К04.05 по МКБ-10). Причины развития. Клиника. Дифференциальная диагностика, рентгенологическая картина. Лечение временных и постоянных зубов в зависимости от групповой принадлежности при несформированных корнях. Прогноз

Причина: возник и развив-сяв следствие длительного механического раздражения тканей отрытой пульп. камеры.

Жалобы: кровоточивость при жевании, на боли от механических раздражителей, при чистке зубов, на разрастание полипа в полости зуба. Дети могут отметить наличие болезней в анамнезе.

Объективно: Глубокая кариозная полость, заполненная полипом, полость зуба вскрыта. Д-ка: Полип кровоточит, болезненный при зондирования. На температуру болезненная реакция. Перкуссия безболезненная, СО бледно-розового цвета. R-грамма деструкция в области верхушки и в области бифуркации в 50%.

Диф. Д-ка: Хронический гипертрофический пульпит следует дифференцировать от десневого сосочка, вросшего в кариозную полость, от грануляционной ткани периодонта, попавшей в полость зуба через перфорационное отверстие в дне или стенке зуба или через устья каналов рассосавшихся корней при хроническом гранулирующем периодонтите.

Лечение:

1. Временные:

а) Несформир корнях - девитальная ампутация,витальная ампутация

б) Сформированнх корнях - девитальная экстирпация, витальная экстирпация

2. Постоянные

а) несформированные апексогенез (глубокая ампутация),у многокорневых витальная ампутацияю

б) сформированная- витальная и девитальная экстирпация

Прогноз: при правильном лечение- благоприятный. При неправильном возможные осложнения: периодонит, кисты радикулярного типа, удаление зуба.

12. Острый серозный пульпит постоянных зубов в зависимости от групповой принадлежности при несформированных корнях. (К04.01 по МКБ-10). Варианты клинического течения, диагностические симптомы. Лечение, прогноз, контроль эффективности лечения

Острый серозный пульпит - ограниченный и диффузный.

Ограниченный: боль кратковременная, возникает спонтанно, с длительными светлыми промежутками, не более 48ч, ограниченный участок ВОСПАЛЕННОЙ пульпы в одном месте!

Диффузный: болевые приступы значительные, ночные, самопроизвольные; светлые промежутки короткие; нелокализованная боль, иррадирует по ходу ветвей тройничного нерва, пациент не может указать какой зуб. Кроме зондирование перкуссия пораженного зуба становится положительной, пальпация л/у болезненна.

В несформированных зубах клиника выражена слабо из-за оттока экссудата.

Объективно: Глубокая кариозная полость, с большим количеством размягченного слабопигментированного дентина. Полость зуба вскрыта.

Д-ка: Обнаженная пульпа резко болезненная. На температуру резкая болезненная реакция. Перкуссия безбол или слабо болезненная. На R-грамме: без изменений.

Лечение: Острый: апексогенез, 1. биологический метод -непрямое покрытие, 2. прямое покрытие

Диффузный: апексогенез - глубокая ампутация

Прогноз: при правильном лечение- благоприятный. При неправильном возможные осложнения: периодонит, кисты радикулярного типа, удаление зуба.

Контроль эффективности: диспансерное наблюдение через 3,6,12 меясцев - как развивается корень, закрылась ли верхушка?

13. Травматический пульпит (отлом части коронки зуба с обнажением пульпы (К04.08 по МКБ-10). Клиника. Выбор метода лечения в зависимости от стадии формирования корней постоянных зубов и сроков обращения за медицинской помощью. Прогноз. Оценка эффективности лечения

Жалобы: во временных зубах часто отсутствуют.

Объективно: Неглубокая кариозная полость с большим количеством светлого размягченного дентина, нет явного сообщения с полостью зуба. Но при тщательном зондирование удается найти вскрытую полость. Зондирование резко болезненно. На температуру болезненная реакция. Перкуссия безбол, СО бледно-розового цвета .На R-грамме: без изменений.

Лечение: Постоянные 1) с несформир корнями - апексогенез: до 24ч-прямое покрытие, до 48 ч- витальная ампутация (частичная ампутация), 5 дней - глубокая ампутация (полная ампутация) 2) сформир - витальная экстирпация

В ближайшие после лечения сроки критериями успешно проведенного лечения пульпита биологическими методами у детей являются клинические данные: * Отсутствие боли (самопроизвольной, ночной, от термических раздражителей и при накусывании). * Безболезненная перкуссия; * Слизистая оболочка без видимой патологии; * Положительная динамика данных ЭОД в процессе наблюдения

В отдаленные после лечения сроки критериями успешно проведенного лечения пульпита биологическими методами у детей являются данные: * Отсутствие боли; * Цвет коронки зуба не изменился; * Перкуссия безболезненная; * Слизистая оболочка без патологии; * Показатели ЭОД не отличаются от аналогичного зуба противоположной стороны челюсти; * R-логических данных: * продолжение формирования корней (рост корней в длину, закрытие верхушечного отверстия, сужение канала); * образование заместительного дентина, закрытие перфорационного отверстия; * отсутствие внутренней и наружной резорбции корня/корней и деструктивных изменений в области верхушек

14. Биологический метод лечения пульпитов временных и постоянных зубов у детей. Показания в зависимости от диагноза заболевания, групповой принадлежности зуба, стадии развития корней, локализации кариозной полости. Лекарственные средства. Прогноз, оценка эффективности лечения. Осложнения

Показания:

1.острый ограниченный серозный пульпит

2.гиперемия пульпы

3.хронический фиброзный пульпит

4. первый или 5 класс по Блэку

5.однокорнеые зубы ??

Заключается в том, что между пульпой и кариозной полостью остается тончайший слой дентина, и на этот слой накладывается паста на основе гидрооксида кальция, временной прокладки или СИЦ.

Гидрооксид кальция способствует образованию вторичного дентина в сторону пульповой камеры и мнятия признаков воспаления в пульпе

На 2 день - не болел ли зуб?

На 7 день - нет проблем - временная повязка меняется на постоянную

Через 3,6,12 месяцев - диспансерное наблюдение, на Ro- появление втроичного дентина в сторону пульпы.

Лекарственные средства в методичке

15. Метод витальной ампутации пульпы, показания в зависимости от диагноза заболевания, групповой принадлежности и стадии развития зуба. Лекарственные средства. Методика выполнения. Прогноз, оценка эффективности лечения

Метод витальной ампутации пульпы - направлен на сохранение жизнедеятельности корневой пульпы, которая служит надежным барьером для проникновения микроорганизмов в периапикальные ткани и предотвращает развитие одонтогенных очагов воспаления. Показания:

-глубокие кариозные полости на апроксимальных поверхностях в молочных зубах

-острый частичный и хронический фиброзный пульпит, резорбция корня не более 1/3,

- отлом коронки, если после травмы прошло не более 2-3 дней

- случайное вскрытие полости зуба

Главное условие- отсутствие воспаления в корневой пульпе. Клинически это определяется быстрой остановкой кровотечения после ампутации без применения гемостатических средств в течение не более 3-х минут и отсутствием болей в анамнезе.

Противопоказания: некроз, общее воспаление пульпы, пульпопериодонтиты, гангренозный пульпит, значительная резорбция корней временных зубов более 2/3 корня.

Проводится в многокорневых зубах.

Методика выполнения:

1. Инфильтрационная или проводниковая анестезия

2. Препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба.

3. Удаление коронковой пульпы- ампутация пульпы. Ампутацию проводят с бором. Нельзя оставлять пульповые тяжи в коронковой полости! Пульпа должна быть видна только в устьях корневых каналов.

4. Промываем дистиллированной водой. Обрабатываем антисептиками 2% хлоргексидин

5. Оценка кровотечения из корневых каналов после ампутации не более 3 минут без гемостатиков

6. Наложение на устья корневых каналов импрегнирующей жидкости: ватный шарик с препаратами формокрезола на 5 минут, сульфата железа на 5 минут. Импергнация служит в качестве антисептической обработки и окончательного гемостаза. Формокрезол обладает антисептическим, мумифицирующим, раздражающим действием, при его использовании создается слой мумифицированной пульпы, инертной к ферментативным разрушениям. Признак удачно проведенной пульпотомии - черные точки в устьях каналов. Сульфат железа очень хороший гемостатик, при контакте с кровью образует комплекс ионы железо-белок, который закупоривает сосуды, останавливает кровотечение без сгустков, обладает незначительным фиксирующим действием. Для импрегнации можно использовать глутаральдегид также на 5 минут. Он обладает большим мумифиц дейсвтием на белковые ткани, но по эффективности он не провосходит формокрезол, может вызвать аллергию и раздражение глаз.

7. Раневую поверхность корневой пульпы закрывают лечебной прокладкой, обладающей одонтотропным, антисептическия действием. Для этого лучше всего использоваь цинк-эвгеноловые и кальций-содержащие цементы: главное св-во- герметичность,что позволяет предотвращать проникновение инфекции в пульпу. на основе гидроокиси цемента (оксида кальция) для покрытия пульпы во временных зубах не применяются, т.к. дают большое число осожнений.

8. Постоянная пломба

9. Диспансерное наблюдение через 3,6,12 мес

Прогноз: при правильном лечение- благоприятный. При неправильном возможные осложнения: периодонит, кисты радикулярного типа, удаление зуба. ЛС- методичка стр 27,28

16. Девитальная ампутация пульпы. Показания в зависимости от диагноза, групповой принадлежности зубов, стадии их развития. Лекарственные средства, методика выполнения. Наиболее типичные осложнения и их причины

Показания: все формы пульпита вне зависимости от стадии развития зубов

Противопоказания: хронический гангренозный, пульпопериодонтит, гнойный пульпит- при этих формах наложение девитализирующего средства под герметичную временную пломбу может привести к осложнению- развитию острого периодонтита.

Девитальная ампутация во временных молярах.

Лечение в 3 посещения:

1 посещение.

1) изоляция зуба

2) препарирование кариозной полости

3) некрэктомия размягченного дентина ( МадинаГарифовна+ антисепт. об-ка)

4) Находим вскрытую точку и накладываем и накладываем девитализир. Ср-во (на основе параформальдегида-Парапаста, Депульпин, на основе триоксиметилена: Нон-арсенис, Caustinerfforte

МГ-девит. пасту на кончике зонда с размером шаровидного бора номер 1.Ватным тампоном на точку масло( гвоздичное,камфорное- ренон) обжатое (если нет- то некроз)

5) врем пломба (не прижимать)

2 посещение.

1) убираем врем. Пломбу

2) промыть, АС об-ка

3) раскрыть полость зуба бором (фиссурным, шаровидным)

4) ампутация короновой пульпы (бором)

5) медикаментозная об-ка

6) мумифицирующяя/антисептическая жидкость (диффундирует в корневые каналы по дентинным канальцам, мумифицирует пульпу- импрегнирует ее (пропитывает)) на тампоне на устье корневых каналов на 2-3 дня (резорцин-формалиновая жидкость - на стекло 2 капли формалина и 1 часть резорцина растворить; жикость Резодент, Крезодент, Гваяфен, Пульпевит, Форедент).

7) временная пломба

3 посещение.

1) удаление временной повязки

2) медикаментозная об-ка

3) высушить

4) Резорцин-формалиновая паста на устье КК- какая жидкость такая и смесь!

5) изолирующая прокладка СИЦ

6) Пломба -восстановление анат формы

Осложнения:

1. Развитие периодонтита, т.к. не до конца мумифицированная пульпа становится очагом хронической инфекции .

2. Резорцин-содержащие препараты окрашивают зуб в розовый цвет, ткани зубов пропитанные резорцином становятся хрупкими, замедляется резорбция корней и соответственно физиологическая смена.

3. Формалиносодержащие препараты в некоторых странах запрещены как канцерогены.

17. Экстирпационные методы лечения пульпитов временных зубов. Показания, особенности, методы выполнения, материалы для заполнения корневых каналов, пломбирование зубов с разрушенной коронкой. Прогноз

Витальная экстирпация молочных зубов.

Показания: любые формы пульпитов во временных зубах, имеющих сформированные корни минимум на 1/3-2/3. Лечение должно обеспечить возможность резорбции структур корня временного зуба и пломбировочного материала в соответствующее время для создания возможности нормального прорезывания следующего зуба.

Противопоказания во временных зубах: резорбция корней.

Этапы лечения: (лечение можно проводить в 1-2 посещения).

1) анестезия, препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба.

2) ампутация пульпы бором, экстирпация пульпы пульпоэкстрактором.

3) определение длины корневого канала необходимо не так строго, как у взрослых и возможно по рентгеновскому снимку, по табличным данным, также можно использовать апекслокатор, если позволяет поведение ребенка. Возможно сделать один рентгеновский снимок после пломбирования каналов и определившись в длине, допломбировать их при необходимости.

4) механическая обработка корневых каналов -- нет необходимости как у взрослых доходить до апекса, сформировывать конусовидную форму, но нужно сделать хорошую экстирпацию, удалить всю воспаленную и некротизированную пульпу, остановить кровотечение из корневых каналов. Цель пульпэктомии не расширить каналы, а вычистить их. Инструментальная обработка очень осторожная только ручными, короткими инструментами размер -- 25-30 (хэдстрем файлы) на длину не доходя 1-2 мм до рентгенологической верхушки зуба. При инструментальной обработке временных зубов нужно учитывать, что:

? морфология корневых каналов временных зубов, так же как и у постоянных зубов, очень вариабельна.

? корневые каналы в молярах могут быть сужены, вследствие образования вторичного дентина, кальциноза стенок из-за длительного воспаления, но в большинстве случаев, хорошо проходимы.

? апикальное отверстие из-за неравномерной резорбции корня может начинаться довольно высоко, например на уровне середины корня.

5) медикаментозная обработка корневых каналов: антисептики (2% хлоргексидин, гипохлорит натрия 3 %, йодинол). Ирригация без давления, щадящая, чтобы не протолкнуть за апекс. Можно ввести в корневой канал ватную турунду и импрегнировать препаратами на основе формокрезола или сульфата железа. Препараты на основе сульфата железа -- очень хорошие гемостатики при обильном кровотечении из корневых каналов («Гемостаб» Омега).

6) пломбирование корневых каналов рассасывающимися пастами не доходя до верхушки на 1-2 мм. Цинк-эвгеноловые пасты, кальцийсодержащие пасты. Корневые каналы моляров пломбируют жидкой пастой, пломбирование широких однокорневых зубов начинают с введения жидкой пасты на каналонаполнителе, а затем пасту плотно замешивают и уплотняют в канале гладилкой, плаггером. В пасты, предназначенные для пломбирования постоянных зубов входят вещества, препятствующие их рассасыванию, а так же гормоны, чье действие нежелательно на периодонт временнного зуба.

7) рентгеновский контроль

8) постоянное пломбирование.

Метод девитальной экстирпации.

Показания: при всех видах пульпита.

Противопоказания во временных зубах: резорбция корней.

Этапы лечения: (в 2 посещения)

1) Раскрытие полости зуба

2) ампутация, экстирпация пульпы

3) механическая и медикаментозная обработка кореневых каналов. Обрабатываем антисептиками - 2% хлоргексидин, гипохлорид натрия 3%, 0,5 % фурацилин, йодинол).

4) пломбироание корневого канала рассасывающейся пастой.

5) постоянная пломба.

Обтурирующие материалы для корневых каналов молочных зубов.

На основе оксида цинка и эвгенола - антисептическое действие, не раздражает периодонт, рассасываются медленнее, чем другие («Тиэдент», «Эодент-normal» (ВладМиВа), Estesone, Endofil (Septodont), «Эвгедент» (Радуга-Р), «Цинк-оксидэвгеноловая паста», Экстемпоральные пасты: окись цинка + эвгенол или гвоздичное масло + рентгенконтрастное вещество + тимол - 5,0.

На основе йодоформа: выраженное антисептическое действие, низкая токсичность, уменьшает экссудацию периапикальных тканей, возможна аллергическая реакция, неплотное заполнение канала, быстро рассасывается («Йодент», «Йодент-плюс» (ВладМиВа), «Tepophore» (Septodont), «Экстемпоральные пасты: йодоформ- 5,0+ тимол- 5,0+ камфорное масло до состояния пасты.

Йодоформ- гидроксидкальций- содержащие препараты: выраженное антисептическое действие, рассасываются быстро, может способствовать резорбции кости («Vitapex» (Sonodent), «Апексдент с йодоформом» (ВладМиВа), «Metapex» (Unident), «Endoflas» (США), «Кальсепт-Йодо» (Омега-Дент).

На основе кальция - антисептическое действие, рассасывается быстро, может способствовать резорбции кости («Кальсепт» Омега-Дент, «Metapasta» (Unident).

Преимущественные показания к применению различных материалов для пломбирования корневых каналов временных зубов:

Живая воспаленная пульпа:

несовершенного формирования корня - гидроксидкальций содержащие пасты

стабилизация корня - ЦОЭ

резорбция корня - йодоформная паста

Инфицированная распавшаяся

несовершенного формирования корня - гидроксидкальций содержащие пасты

стабилизация корня - ЦОЭ + антисептические добавки

резорбция корня - йодоформная паста

18. Анатомо-физиологические особенности периодонта у детей различного возраста. Этиология, патогенез периодонтитов. Классификация, клиника, диагностика и дифференциальная диагностика периодонтитов (К04.1 по МКБ-10) у детей

Периодонт - связочный аппарат зуба, выполняющий опорно-удерживающую и амортизирующие функции. Периодонт представляет собой плотную соединительную ткань, окружающую корень зуба, расположенную между цементом и альвеолярной костью на всем протяжении периодонтальной щели. Периодонт у ребенка представлен рыхлой соединительной тканью и содержит большое количество клеточных элементов и кровеносных сосудов, что обуславивает его реактивность при воздействии неблагоприятных факторов.

Особенности периодонта у детей

? простираясь от шейки зуба до сформировавшей части корня и сливаясь с зоной роста, он находится в контакте с пульпой корневого канала. По мере формирования корня размер ростковый апикального отверстия и контакт с пульпой уменьшается, а длина периодонтальной щели увеличивается. После окончания развития верхушки корня еще в течение года продолжается формирование периодонта.

? Отсутствие стабильной структуры и толщины периодонта в верхушечной части в период развития и формирования корней временных и постоянных зубов.

? Периодонт у детей представлен рыхлой соединительной тканью. Содержит большое количество клеточных элементов и кровеносных сосудов, что делает его более реактивным при воздействии неблагоприятных факторов.

В период резорбции корня временного зуба в месте его прилегания к зачатку постоянного губчатое вещество и кортикальная пластинка, ограничивающая периодонтальную щель и цемент корня, рассасываются, что приводит к исчезновению периодонта на этом участке(Чупрынина,1985).

У детей в стадии несформированного зуба периодонт обычно прослеживается в пределах сформированной части корня, а далее его волокна непосредственно переходят в ткань ростковой зоны, находясь в тесном контакте с корневой пульпой. По мере дальнейшего формирования корня структурно дифференцируются новые участки периодонта. После полного развития корня и окончательного формирования верхушки в течение года продолжается дальнейшая структурная дифференциация периодонта (IT. М. Чупрынина, 1970). Морфологически окончательно оформляется периодонт после включения его в окклюзию. Многочисленные рентгенологические исследования тканей пародонта молочных и постоянных зубов позволили выделить 5 стадий формирования корня и периодонта.

Стадия роста корня и формирования краевого периодонта. Ростковая зона на рентгенограмме значительной величины, овальной формы

Стадия несформированной верхушки корня и формирования бокового периодонта. Длина корня нормальной величины стенки параллельны. Канал корня широкий.

3. Стадия незакрытой верхушки корня. Канал корня широкий, суживается по направлению к верхушке. Верхушечное отверстие широкое, незакрытое. Ростковая зона рентгенологически представляется у верхушки значительно расширенным периодонтальным пространством.

4. Стадия закрытой верхушки корня. Периодонтальная щель у верхушки несколько расширена, верхушечный периодонт в стадии формирования.

5. Стадия законченного формирования периодонта. Периодонт у окончательно сформированного временного зуба характеризуется рыхлой соединительной тканью, богатством клеточных элементов и капилляров. Его структура и ширина периодонтальной щели нестабильны, так как вслед за формированием происходит резорбция корня. При резорбции корней молочных зубов одновременно с изменением строения периодонта разрушаются цемент и компактная пластинка в области альвеолы. Периодонтальная щель укорачивается, а периодонт временных зубов превращается в грануляции. Одновременно с резорбцией идет процесс аппозиции кости, в чем участие принимают и клетки периодонта.

Этиология.

Острые гнойные периодонтиты развиваются под действием смешанной флоры, где преобдадают стрептококки (преимущественно негемолитический, а также зеленящий и гемолитический), иногда стафилококки и пневмококки, палочковидные формы (грам +, -), анаэробная инфекция.

Первичный

? Механические - падение, удар, толчок, насильственное сепарирование деревянными клиньями, ортодонтическое лечение, пломбировочный материал, выведенный за верхушку, слишком высокие пломбы, скопление пищевых остатков между зубами, острые грани зубов, над- и поддеснвой зубной камень, инородные тела.

? Химические - мышьяковистый ангидрид, концентрированные кислоты и щелочи, едкие лекарственнные средства, гнилостные яды.

? Паразитарные - бактерии, действующие со стороны верхушки корня, бактерии, действующие со стороны зубной щетки.

Вторичный

Вследствие местных поражений: пульпита, гингивита, пародонтита, идиопатических заболеваний пародонта. Вследствие заболеваний различных органов и систем: диабета, ревматизма, инфекционных заболеваний и тп.

Патогенез.

? Развитие воспалительного процесса в периодонте, как осложнение пульпита (острый гнойный, хронический гангренозный пульпит, обострившийся хронический пульпит). Свойство бактериальных эндотоксинов связано с активацией компонентов комплемента, которые, образуя биологически активные продукты, усиливают проницаемость сосудов. Следствием этого является накопление мононуклеарных лимфоцитов и макрофагов. Эти клетки обильно выделяют лизосомальные ферменты, которые, активизируя деятельность остеокластов, осуществляют деструкцию периодонта и примыкающих к нему твердых тканей.

? При повреждении околоверхушечных тканей сильнодействующими медикаментами: мяшьяковистая кислота повреждает протоплазму клеток, растворы антисептиков высокой концентрации коагулируют ткань периодонта. При этом тяжесть патологического процесса в периодонте связана с токсическим подавлением естественных механизмов воспаления--важнейшей реакции защиты здорового организма и угнетением репаративной потенции околоверхушечных тканей.

? Механизмы развития травматического периодонтита, как и при повреждении других тканей, различны в зависимости от того, произошло физическое разрушение тканей или ее раздражение. Тканям периодонта присущи устойчивые к травме структуры и реакции, обеспечивающие компенсацию возникающих при травме расстройств. Хронический воспалительный процесс формируется лишь в том случае, когда при травме наряду с тканью периодонта повреждается сосудисто-нервный пучок пульпы. Результатом этого является омертвение пульпы и развитие верхушечного периодонтита как следствие контакта околоверхушечных тканей с некротизированной пульпой.

Известно, что растворы некоторых сильнодействующих антисептиков невысокой концентрации вызывают раздражение верхушечного периодонта, приводящее к развитию острой воспалительной реакции, а концентрированные растворы этих же препаратов, обладающие коагулирующим действием, обусловливают развитие хронического околоверхушечного процесса.

Классификация:

? По этиологии: инфекционные, травматические, медикаментозные.

? По локализации: апикальные и маргинальные.

? По клиническому течению: острые, хронические и обострившиеся.

? По патоморфологическим изменениям в тканях: серозные, гнойные, фиброзные, гранулематозные, гранулирующие.

Клиника Диагностика

Динамика клиники острого периодонтита выражается в нарастании болевой реакции на перкуссию, увеличении интенсивности само произвольных болей постоянного, ноющего характера, увеличении отека и гиперемии десны у причинного зуба с вовлечением окружающих тканей и регионарных лимфатических узлов. Исход острого периодонтита зависит от выхода экссудата из периодонтального пространства: через корневой канал; по периодонтальной щели путем рассплааления циркулярной связки; по костномозговым пространствам к поверхности челюстной кости (поднадкостичный и поддесневой абсцесс, периостит) или вглубь ее тела (остеомиелит, сепсис); переход острого периодонтита в хронический возможен при отсутствии лечения или при неправильной лечебной тактике.

Хронические периодонтиты по клиническому течению и патоморфологическим изменениям дифференцируют на 3 формы: фиброзный, гранулематозный и гранулирующий. Фиброзный и гранулематозный периодонтиты возможны только в сформированных зубах и из-за скудности субъективной симптоматики (иногда ноющие и легкие перкуторные боли) обнаруживаются в основном при рентгенографическом исследовании.

При фиброзном периодонтите наблюдается деформация очертаний периодонтальной щели (сужение и расширение) в отдельных участках без нарушения ее непрерывности. Гранулирующий периодонтит является преимущественной формой хронического и обострившегося воспаления периодонта во всех периодах развития временных и постоянных зубов. Среди субъективных симптомов характерным является предшествовавшие обострения процесса вплоть до картины острого периодонтита и образование свищей на десне или коже лица.

Гранулирующий периодонтит несформированных зубов клинически характеризуется более агрессивным течением, интенсивными обострениями. Рентгенографически этот процесс диагностируется по нарушению непрерывности компактной пластинки, выстилающей ростковую зону корня. Во временных зубах с хроническим гранулирующим периодонтитом рассасывание корней всегда опережает сроки физиологической резорбции, в связи с чем для решения вопросов о целесообразности лечения необходимо рентгенографическое исследование. Обострение хронических периодонтитов встречается значительно чаще, чем острые формы заболевания, и преимущественно у детей с пониженной реактивностью организма. Рентгенографически при этом вокруг четко выраженного старого очага дест рукции появляется новый, меньшей интенсивности очаг разрежения костной ткани. При электроодонтодиагностике зубы с отсутствующей пульпой реагируют толчкообразной болью на величины тока более 100 мкА.

19. Хронический гранулирующий периодонтит(К04.6 по МКБ-10) временных зубов. Клиническое течение

Наиболее частая форма периодонтита временных зубов.

Протекает в основном бессимптомно. 1. Характерно образование свища. 2. При значительной резорбции корней или несформированных корнях зуба свищ располагается не в области верхушки корня, а ближе к режущему краю. 3. Возможно повреждение или гибель зачатка постоянного зуба

Рентгенологическая диагностика. На рентгенограмме отмечается очаг разрежения костной ткани у верхушки корня с нечеткими контурами.

Показания к эндодонтическому лечению а) Корень зуба сформирован, нет признаков резорбции. б) Подвижность отсутствует. в) Очаг разрежения незначительных размеров, отделен от зачатка постоянного зуба слоем костной ткани. г) Отсутствие суб- и декомпенсированной соматической патологии

Показания к удалению зуба.- До физиологической смены остается менее 2-х лет. 1) Подвижность зуба II-III степени. 2) Резорбция корня. 3) При выраженном воспалительном очаге деструкции костной ткани, когда есть угроза вовлечения в воспалительный процесс зачатка постоянного зуба. 4) Наличие сопутствующих заболеваний. Множественный кариес

В связи с анатомо-физиологическими особенностями детского организма: незрелостью иммунной системы, интенсивностью обменных процессов, близким топографическим расположением зачатков постоянных зубов и высокой вероятностью вовлечения их в деструктивный процесс консервативное лечение временных зубов при периодонтите нецелесообразно.

Методы эндодонтического лечения резцов и моляров.

Цель: ликвидация воспаления в тканях периодонта и восстановление функциональной ценности зуба.

Пульпэктомия во временных зубах с некротизированной пульпой (полное удаление некротизированной пульпы с последующим пломбированием корневых каналов рассасывающейся пастой. 1) Создание эндодонтического доступа. (фронт зубы - с оральной, боковые-жеват) 2) Удаление распада пульпы, путридных масс. механическая и медикаментозная к/к. (особенности: ? рабочую длину на 2-3 мм короче рентгенологической, особенно в зубах с признаками апикальной резорбции корня или незаконченного формирования корня; ? боры Gates-Glidden не используют из-за опасности перфорации стенки корня; ? корневые каналы расширяют ручными инструментами; ? химическое очищение к\к временных зубов проводят особенно тщательно; ? для «мумификации» тканей в апикальной части корневого канала используют камфоромонохлорфенол (СМСР) (формокрезол, крезофен, фенол-формалин); ? для химического разрушения грануляций в корневых каналах используют фенол- формалин (формокрезол, крезофен); 3)к\к временных зубов пломбируют рассасывающимися пастами. кальцийсодержащими, содержащими йодоформ. «Vitapex» (Sonodent), «Апексдент с йодоформом» (ВладМиВа), «Metapex» (Unident). Либо Циквэвгенол пасты с йодом: тиэдент+йодоформ

Оценка эффективности лечения. Результат лечения необходимо контролировать клинически и рентгенологически. Критериями успешного эндодонтического лечения временных зубов считают: сохранение функции зуба, отсутствие боли, закрытие свища, физиологическая подвижность зуба, восстановление костной ткани в зоне фуркации корней или в периапикальной области, физиологическая резорбция корней в соответствии со средними сроками резорбции корней витального зуба.

20. Хронический гранулирующий периодонтит(К04.6 по МКБ-10) постоянных зубов с несформированными корнями

Этиология. Чаще инфекционная - нелеченый кариес, пульпит, острый периодонтит.

Клиника. может сопровождаться хроническим лимфаденитом. При осмотре зуб может иметь значительное разрушение коронки, незначительную кариозную полость, Цвет коронки: тусклая, с сероватым или коричневатым оттенком, особенно у шейки зуба, Слизистая оболочка десны часто отечна, пастозна, может иметь свищевой ход, с гнойным отделяемым или выбуханием грануляций.

Методы диагностики. основные: Зондирование - безболез, на холод - не реагирует, перкуссия - безболезн, либо слабоболезн доп: эод больше 100 мкА. На РГ: очаг разрежения костной ткани у верхушки несформированного корня с нечеткими контурами. Кортикальная пластинка разрушена.

Эндодонтическое лечение по этапам, выбор паст и пломбировочных материалов.

Апексификация этапы лечения:

- необходимо провести механическую и медикаментозную подготовку каналов.(Гипохлорит натрия, хлоргексидин)

- Pro-Root МТА или “Триоксидент” помещают в апикальную зону и уплотняют, пользуясь маленьким амальгамным плунжером и ватным тампоном или бумажными штифтами.

- затем оставшуюся часть каналов обтурируют гуттаперчей,

- изолируют подкладочным материалом и проводят реставрацию коронки зуба.(СИЦ, композиты) наблюдение- 3,6,12 мес.

Контроль эффективности лечения. Отсутствие жалоб. Отсутствие объективных клинических признаков воспаления. образование остеоцементного барьера в апикальной части; восстановление костной части в периапикальной области

Прогноз, осложнения. благоприятный.

Осложнения - *боль ( при выведение материала за верхушку) *перелом корня - т.к стенки несформиров. корней тонкие. *Увеличение околоверхушечного патологического очага - обусловлен некачественным пломбированием корневого канала и снижением общей иммунологической реактивности организма.

21. Хронический гранулематозный периодонтит(К04.5 по МКБ-10) с несформированными корнями

Этиология, чаще инфекционная - нелеченый кариес, пульпит, острый периодонтит клиника Из-за скудности субъективной симптоматики (иногда ноющие и легкие перкутор боли) проявляется в основном при рентгенографическом исследовании.

Методы диагностики, основные: Зондирование - безболез, на холод - не реагирует, перкуссия - безболезн, либо слабоболезн, доп: эод больше 100 мкА.

Рентгенологическая картина. очаг разрежения костной ткани у верхушки несформированного корня с четкими контурами. Кортикальная пластинка разрушена

Следует помнить, что при несформированном корни легко можно принять зону роста за гранулему. Отличить их друг от друга можно следующим образом: при наличии ростков зоны периодонтальная щель имеет равномерную ширину в сложившейся части корня и здесь сливается с зоной роста. Кортикальная пластинка межальвеолярных перегородках является ее продолжением, ограничивающей зону роста. При гибели зоны роста исчезает кортикальная пластинка, очаг разрежения имеет разные размеры и нечеткие границы.

Возможности эндодонтического лечения и его особенности. Выбор паст и пломбировочных материалов. Цель: уменьшить очаг воспаления, и добиться апексификации. Необходимо инструм и мед обработка, временное пломбирование к\к препаратами кальция («Vitapex» (Sonodent), «Апексдент с йодоформом» (ВладМиВа), «Metapex» (Unident). )- на 1 месяц- рг контроль очага воспаления- смена пасты, еще через месяц рг контроль- смена пасты), при положительной динамике уменьшения очага, на 3месяц Pro-Root МТА или “Триоксидент” помещают в апикальную зону и уплотняют, пользуясь маленьким амальгамным плунжером и ватным тампоном или бумажными штифтами.

- затем оставшуюся часть каналов обтурируют гуттаперчей,

- изолируют подкладочным материалом и проводят реставрацию коронки зуба.(СИЦ, композиты)

Наблюдение - 3,6,12 мес.

Контроль эффективности лечения. Отсутствие жалоб. Отсутствие объективных клинических признаков воспаления. образование остеоцементного барьера в апикальной части; восстановление костной части в периапикальной области.

Прогноз. Осложнения. чаще благоприятный, но при некачественной обработке возможно обострение.

*боль ( при выведение материала за верхушку)

*перелом корня - т.к стенки несформиров. корней тонкие.

*Увеличение околоверхушечного патологического очага - обусловлен некачественным пломбированием корневого канала и снижением общей иммунологической реактивности организма.

22. Острый периодонтит у детей (К04.4 по МКБ-10)

Причины - Инфекционный, - Токсический (мышьяковистый например), - Травматический (перегрузка, остр травма)

Особенности клинического проявления в зависимости от групповой принадлежности зуба, возраста ребенка, степени сформированности корней и верхушечного отверстия.

1) У ослабленных детей младшего возраста при снижении иммунологической реактивности пульпа быстро некротизируется и происходит инфицирование периодонта. Боли усиливаются, быстро нарастает отек мягких тканей лица, температура тела повышается до 38°С, зуб становится подвижным, резко болезненным при дотрагивании. Слизистая гиперемирована, отечна, болезненна.

2) Разные корни в многокорневых зубах могут находиться на разных стадиях воспаления.

3) в несформированных корнях, за счет широкого сообщения с периодонтом, инфекция из корней при пульпитах проникает быстрее, происходит инфицирование периодонта.

Динамика процесса: Динамика клиники острого периодонтита выражается в нарастании болевой реакции на перкуссию, увеличении интенсивности самопроизвольной боли постоянного, ноющего характера, увеличении отека и гиперемии десны у причинного зуба с вовлечением окружающих тканей и регионарных лимфатических узлов.

Острый серозный и гнойный периодонтит, будучи отдельными стадиями одного процесса, дифференцируются условно. При гнойной форме боль становится сильной и пульсирующей, снижающейся от холодного, нарушается общее состояние, появляются головная боль и недомогание.

Исход: если лечение было качественным, то наступает полная ликвидация восп явлений. в противном случае происходит переход в хроническую форму. При отсутствии эффекта от консервативных методов лечения рекомендуются хирургические методы: резекция верхушки корня

При острых формах верхушечного периодонтита эффективным считают лечение, которое приводит к купированию острого воспалительного процесса, после чего леченный зуб участвует в акте жевания и больной не испытывает неприятный ощущений. на рентгенограмме сделанной после завершения лечения, корневой канал должен быть заполнен на всем протяжении до верхушки; патологические изменения не обнаруживаются.

Повторное клинико-рентгенологическое обследование производят спустя 3,6 и 12 месяцев. Если при обследовании через 12 месяцев на рентгенограмме в области верхушки корня патологических изменений не обнаруживается, то дальнейшего наблюдения не требуется.

Особенности оказания первой медицинской помощи. Оказание неотложной помощи при остром или обострении хронического апикального периодонтита

1) инструмент и медобработка (обильно промывают антисептиком до прекращения экссудации)

2) высушивают и заполняют гидроксидом кальция, а коронковую полость пломбируют. В связи с выраженной экссудацией замену пасты в канале проводят через 3- 5 дней. Если экссудация из корневого канала продолжительная и запломбировать корневой канал технически невозможно, в таких случаях механическую и химическую обработку корневых каналов и долгосрочную терапию гидроксидом кальция следует отложить, но не более чем на 24 часа. При наличии абсцесса решают вопрос о дренаже.

3) постоянное пломбирование каналов и восстановление коронки.

23. Обострение хронического периодонтита зубов(К04.7 по МКБ-10) у детей

Особенности клинического проявления. Обострение встречается чаще, чем острый периодонтит. По клинике хронический периодонтит в стадии обострения имеет такие же симптомы, как и острый периодонтит. Беспокоит постоянная ноющая боль, усиливающаяся при накусывании. При этом болезненные ощущения постепенно усиливаются до невозможности прикосновения к зубу. Из анамнеза выясняется, что зуб ранее болел или был лечен (запломбированы корневые каналы).

Диагностика,. В полости рта определяется причинный зуб, который или разрушен, или под пломбой, или под коронкой. Перкуссия резкую болезненность, иногда определяется подвижность. Слизистая оболочка переходной складки в проекции причинного зуба отечна, гиперемирована, болезненна при пальпации. РГ при обострении соответствует хроническому периодонтиту (при гранулирующем - нечеткие границы, при гранулематозном - четкие). ЭОД более 100 мкА.

Дифференциальный диагноз Дифференциальная диагностика обострения хронического периодонтит проводится с острым периодонтитом и острым пульпитом.

Этапы лечения, 1.Устранение причины, т.е. удаление воспаленной пульпы, удаление из полости зуба или канала турунды с лекарственным веществом, удаление распада из канала, удаление зуба.

2. Определение наиболее рационального пути оттока экссудата.

3. Определение рациональной физиотерапии.

4. Назначение средств повышения сопротивляемости организма: антимикробная, противогистаминовая и гипосенсибилизирующая, стимулирующая и общеукрепляющая терапия

1 посещение- инструментальная и мед обработка канала. оставляют зуб открытым на 24 часа. назначают ванночки с солевым раствором.

2 посещение- опять проводят механическую обработку каналов, промывают антисептиками и затем пломбируют.

Динамика процесса. Удастся ли провести дренаж, зависит от особенностей foramen apicale. Там где последнее представляется узким, дренаж будет несовершенным, и воспалительные явления исчезнут лишь постепенно или не пройдут. Напротив, если имеется широкое отверстие, делающее возможным свободный отток - боли исчезают почти мгновенно.

Прогноз. Благоприятный.

24. Местная гипоплазия эмали (К00.4 по МКБ-10) постоянных зубов: причины, клиника, дифференциальная диагностика с кариесом. Показания к лечению в зависимости от тяжести порока развития, возраста больного. Профилактика, прогноз

Гипоплазия эмали -- порок развития, формирующийся вследствие нарушения метаболических процессов в развивающихся зубах и проявляющийся количественными и качественными изменениями эмали.

При местной гипоплазии нарушается минерализация эмали одного, реже двух зубов. Этот порок развития возникает в результате механической травмы фолликула или под влиянием инфекции, проникшей в зачаток.

МГЭ молочных зубов наблюдается крайне редко, и только травма зачатка при переломе челюсти, проходящем через фолликул зуба, или остеомиелит челюсти могут привести к развитию такого порока.

Причины местной гипоплазии постоянных зубов

? вколоченный вывих молочных зубов (когда корни их сформированы). В результате вколоченного вывиха корень молочного зуба нарушает целостность кортикальной пластинки, отделяющей зачаток постоянного зуба от молочного. На месте приложения силы на коронке постоянного зуба образуется пятно или углубление в виде ямки или бороздки. Пятна разнообразной формы, с нечеткими границами, белой желтой или коричневой окраски, без блеска, толщина эмали в местах пятен не изменена.

? может наступить под влиянием инфекции, которая проникает в фолликул из воспалительного очага, расположенного вокруг верхушки корня молочного зуба или в результате остеомиелита челюсти.

Клиническая картина МГЭ во многом зависит от тяжести травмы, воспалительного процесса и возраста ребенка. В тяжелых случаях в результате травмы или воспалительного процесса может наступить частичная или полная аплазия эмали, а также гибель зачатка. Иногда прорезываются зубы необычной величины и формы, так называемые зубы Турнера. Нередко в местах глубоких дефектов образуется кариес. Больные жалуются на косметический дефект, иногда на гиперестезию от температурных и химических раздражителей.

На рентгенограмме в местах углублений могут быть видны темные пятнышки или полоски, нередко определяется гибель ростковой зоны, в связи с чем корень зуба остается несформированным.

Дифференциальная диагностика. См системная гипоплазия (только не системность поражения, а 1, 2 зуба).

Профилактика исходит из причин: вовремя проводить санацию полости рта, избегать падений и переломов.

Лечение. при значительной деформации коронки зуба показано изготовление искусственной коронки. При диагностировании кариеса или его осложнении в зубе Турнера рекомендуется его лечение. При клиническом дефекте эмали, не распространяющемся на всю вестибулярную поверхность коронки зуба, следует отдавать предпочтение пломбе из силантов (консайз, адаптик, эвикрол, и др.) с минимальным препарированием твёрдых тканей или вкладкам.

25. Системная гипоплазия (К00.4 по МКБ-10) временных и постоянных зубов: частота и причины возникновения, клиника, дифференциальная диагностика с кариесом и другими некариозными поражениями. Профилактика

Гипоплазия эмали -- порок развития, формирующийся вследствие нарушения метаболических процессов в развивающихся зубах и проявляющийся количественными и качественными изменениями эмали. При системной гипоплазия эмали наблюдается поражение группы зубов одного периода минерализации. При тяжелых неоднократных заболеваниях беременной или ребенка возможна СГЭ всех зубов, как молочных, так и постоянных.

По данным разных авторов, эта форма встречается у 2-14% детей.

Возникает она в результате глубокого расстройства процессов ассимиляции и диссимиляции в организме плода под влиянием нарушенного обмена у беременной женщины или в организме ребёнка под влиянием перенесенных заболеваний или нарушения питания.

Причины системной гипоплазии временных зубов:

? некоторые лекарственные препараты (тетрациклины), принимаемые будущей матерью во второй половине беременности или вводимые в организм ребёнка

? у детей, матери которых в период беременности перенесли такие заболевания, как краснуха, токсоплазмоз, токсикоз

? возникает при нарушении метаболических процессов в зачатках зубов под влиянием нарушения минерального и белкового обменов в организме плода или ребёнка

? получали недостаточное по количеству и некачественное по составу питание

? у недоношенных детей

? у детей с врождённой аллергией

? перенёсших гемолитическую желтуху, возникшую в результате несовместимости крови материи и плода по резус-фактору

? перенёсших родовую травму

? родившихся в асфиксии

? при аллергических заболеваниях отмечаются неустойчивое содержания кальция в крови, ацидотический сдвиг и нарушение водно-минерального обмена, что и приводит к гипоплазии тканей зуба.

Постоянных зубов:

? различные заболевания, возникшие у детей в период формирования и минерализации этих зубов (рахит, тетанию, острые инфекционные заболевания, болезни желудочно-кишечного тракта, токсическую диспепсию, алиментарную дистрофию, с заболеваниями эндокринной системы, врождённым сифилисом, мозговыми нарушениями).

Ширина дефектов зависит от длительности заболевания, их количество -- от частоты перенесенных заболеваний. Если на зубах не один, а два и более дефекта, то это свидетельствует о повторном нарушении обмена веществ в организме, возникшем в связи с новым заболеванием или повторением прежнего. Глубина дефектов указывает на тяжесть перенесенных заболеваний.

Различают 6 форм СГЭ: пятнистую, ямочную, бороздчатую, чашеобразную, сочетанную, аплазию эмали.

? Пятнистая форма СГЭ относится к легкой степени поражения эмали и характеризуется изменением цвета эмали. Эмаль пятен гладкая, блестящая, молочно-белого цвета, реже коричневого, с четкими границами. Метиленовым синим пятна не окрашиваются. Больные жалуются на косметический дефект. На рентгенограмме эта форма СГЭ не выявляется.

...