Конструкции зубных протезов при субтотальном и тотальном разрушении коронковой части зуба

Размещено на http://www.allbest.ru/

Выпускная квалификационная работа

Специальность «Стоматология ортопедическая»

Конструкции зубных протезов при субтотальном и тотальном разрушении коронковой части зуба



Содержание

Введение

1. Обзор литературы

1.1 История протезирования

1.2 Материалы

1.3 Индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ)

1.4 Показания и противопоказания. Клинико-лабораторные этап. Типы протезирования

2. Компьютерное протезирование

2.1. CAD/CAM. Преимущества и недостатки компьютерного протезирования. Клинико-лабораторные этапы протезирования

Заключение

Выводы

Список литературы



Введение

зуб протез субтотальный тотальный

Цель исследования: Сравнительный анализ конструкции зубных протезов при субтотальном и тотальном разрушении коронковой части зуба

Задачи исследования:

1. Определить особенности конструкции зубных протезов при разрушении коронковой части зуба;

2. Сравнительный анализ методов протезирования при субтотальном и тотальном разрушении коронковой части зуба

3. Проанализировать методики протезирования при субтотальном и тотальном разрушении коронковой части зуба.

В наше время у многих людей происходят дефекты коронковой части зуба при вредных или опасных производственных факторах, в быту, к ним относится: кариес, механические травмы, температурное воздействие, депульпировование и вторичный кариес, неправильный образ жизни, реминерализация эмали и благодаря которым теряется функциональные и эстетические особенности зуба и общее состояние здоровья. Для этого существует множественные методики протезирования при различных проблемах коронковой части зуба. Используются так и проверенные методы протезирования и новые технологии CAD/CAM. В зависимости от дефекта и применяемого метода при протезировании дает различные факты по типу: сложности, времени и затратности во время производства протеза. Также в зависимости от метода влияет на качество готового протеза.

Ортопедическая стоматология начиналась развиваться еще до наших времен и вот уже в наше время на данный момент набирается популярность протезирование машиной.



1. Обзор литературы

1.1 История протезирования

Благодаря значительному прогрессу в области разработки стоматологических материалов и постоянному совершенствованию технологии изготовления зубных протезов микропротезирование является современной, имеющей эстетические и функциональные преимущества методикой реставрации зубов, позволяющей достичь ожидаемого пациентом результата. Вкладка -- несъемный микропротез, восстанавливающий анатомическую и функциональную целостность зуба. Причинами разрушения зубов могут быть кариес, гипоплазия эмали, повышенная стираемость твердых тканей зуба, клиновидные дефекты, повреждения травматического характера и др. Исторически микропротезирование развивалось с древних времен. При проведении археологических раскопок на острове Джойна были найдены черепа представителей племени майя. Челюсти индейцев имели зубы, украшенные вкладками из нефрита, изготовленными в период между 652-800 гг. нашей эры. На первых этапах становления оперативной стоматологии развитие микропротезирования было неразрывно связано с прогрессом в области литейного дела. Так, достоверно известно, что в эпоху Ренессанса итальянский скульптор и ювелир Benvenuto Cellini изготовил свое знаменитое произведение искусства «Персей и голова Медузы» именно с помощью техники литья бронзы по восковой композиции. Автор назвал эту технологию «метод исчезающего воска». Уже в конце XIX ст. были сделаны попытки заменить пломбировочные цементы золотом и фарфором. В 1855 г. Robert Arthur (Балтимор, США) предложил способ пломбирования полостей когезивным золотом. Американским дантистом B. F. Philbrook повторно открыт метод литья металлических вкладок по изготовленной прямым способом восковой репродукции. Технология производства литых золотых вкладок была представлена B. F. Philbrook на собрании сообщества дантистов штата Айова в 1897 г. Подобная методика, предусматривающая изготовление вкладок из золота, была позднее описана и запатентована доктором William H. Taggart (Чикаго, США) в 1907 г. При этом расплавленный металл заполнял форму под давлением. Эта методика в ее современном варианте применяется и теперь. Кроме того, W. H. Taggart уточнил и применил принципы Блэка для формирования полостей при изготовлении микропротезов. Технология применения и рецептура керамических масс также не была в достаточной мере отработана до конца XIX в. Так, первая в истории стоматологии керамическая вкладка была изготовлена John Murphy в 1835 г. В 1889 г. доктор Charles H. Land предложил способ спекания керамики для производства жакетных коронок. Через короткий промежуток времени E. B. Spaudling, W. A. Capon и Hugh использовали керамическую массу для изготовления непрямых микропротезов зубов. В начале 60-х гг. XX в. в стоматологии предпринимаются первые попытки изготовления высокоточных частей зубных протезов с помощью технологии гальваноформинга. В частности, в 1961 г. O. W. Rogers и W. B. Armstrong предложили использовать гальваноформинг для получения золотых матриц непрямых комбинированных вкладок и накладок. В конце XX в. в процесс изготовления микропротезов пришли технологии CAD/CAM (Computer Aided Design/Computer Aided Manufacture), включающие получение исходных данных с помощью цифрового объемного сканирования, передачу их на компьютер и обработку с последующим изготовлением на станке-автомате, управляемом этим же компьютером. Исследования профессора Werner Mцrmann и Marco Brandestini привели в 1987 г. к появлению первой коммерческой CAD/CAM системы Cerec 1 (Sirona, Bensheim, Германия). В настоящее время развитие системы Cerec успешно достигло 3-го поколения, а общее количество высокотехнологических CAD/CAM продуктов на стоматологическом рынке возросло почти до двух десятков.

История керамики определенным образом описывает историю самого человека, поэтому не удивительно, что первый керамический фрагмент датируется каменным веком. От случайно полученной керамики в виде просто обожженной глины от разведенного огня до появления техники изготовления китайского фарфора лежат тысячелетия. Изначально керамику использовали в искусстве изготовления гончарных изделий. Термин «керамика» происходит от греческого keramos - глина или гончарное изделие. Керамические изделия производились в Китае еще в 100 г. до н.э. Долгое время европейцы пытались воспроизвести китайский фарфор, но безуспешно. В 1717 г. секрет производства фарфора был вывезен из Китая миссионером - иезуитом отцом d - Entercolles. Он отправил образцы своему другу во Францию вместе с подробным описанием процесса получения фарфора. Во Франции известному ученому -естествоиспытателю Рене Антуану Реомюру удалось идентифицировать и найти в их составе основные компоненты китайского фарфора - каолин, кремнезем и полевой шпат. Как только тайна изготовления фарфора была раскрыта, не потребовалось много времени для разработки новых видов фарфора в Европе. Позже стало возможным получение фарфора любого цвета или оттенка, а его полупрозрачность обеспечивала такую глубину цвета, что позволило увидеть большие возможности для применения материала в изготовлении зубных протезов. Botters предложил использовать этот материал для изготовления фарфоровых искусственных зубов. Чрезвычайно важным было создать и найти материалы, обладающие такими свойствами, как биосовместимость, эстетичность, долговечность. Именно поэтому стоматологическая керамика в настоящее время стала из основных материалов в реконструкции зубов. При этом тесная связь этого природного материала и человека делает работу зубного техника, работающего с керамикой поистине душевной и художественной. Первые упоминания о керамике как о стоматологическом материале датированы 1774г. Из истории известно, что Дюшато пользовался протезом, изготовленным из слоновой кости, при этом он ощущал неприятные ощущения в полости рта. Дюшато заказал изготовление протеза из фарфора, предварительно поделившись с Николя Дюбуа, который запатентовал фабричное изготовление фарфоровых съемных протезов. Однако вследствие плохой адгезии, высокой хрупкости, а также значительного веса такие протезы не нашли широкого применения и распространения в зубоврачевании. В 1808 г. врач Фонци из Италии впервые изготовил искусственные фарфоровые зубы с крампонами для их механического удержания в базисах протезов. Таким образом, фарфоровые зубы стали первыми зубными конструкциями, положившими начало применению керамических материалов в стоматологии. Массовое изготовление искусственных фарфоровых зубов было начато в 1825 г. Stocklown, а в 1846 г.Whit основал производство искусственных зубов в США. В 1888 г. стоматолог Дейтрота Чарлз Генри Ленд запатентовал изготовление керамической коронки на платиновой фольге (жакетная коронка). С изобретениемв 1884 г. электропечи и фарфора, обжигаемой при высоких температурах, Ленд смог представить коронку с керамическим покрытием. В нашей стране методику изготовления жакетных коронок впервые в 1928 г. описала К.Е. Львович. Однако широкого распространения эта технология не получила в сязи со сложностью изготовления.

Эра металлокерамических конструкций в США началась после Второй мировой войны с открытием сплавов, обладающих низкой температурой плавления и повышенной твердостью. В 1962 г. Weinsten запатентовал метод изготовления металлокерамических зубных протезов со сбалансированным КТР. В настоящее время доступно более 1000 сплавов металлов для целей стоматологии, однако проблемы, связанные с биосовместимостью и эстетикой МК зубных протезов остаются и по сей день. В последующие десятилетия исследователи разрабатывали возможность изготовления каркасов из керамических материалов. Сейчас мы можем утверждать, что изготовление коронок из чистой керамики уже не является проблемой. Трудности возникают, когда керамику хотят усилить металлической структурой. Одной из первых разработок служит открытие технологии литья высокопрочных каркасов из оксида алюминия. В 1980 гг. появились технологии термопрессуемой керамики, усиленной лейцитом для изготовления высоко эстетических микропротезов, с возможностью малоинвазивного препарирования зубов. Несмотря на разработки цельнокерамических материалов и полимерных искусственных коронок, МК конструкции являются востребованными, так как отличаются высокой прочностью и хорошими эстетическими качествами. Они основаны на принципе объединения прочности и точности отлитого металлического каркаса с эстетикой фарфора с учетом технических усовершенствований. МК коронка имела различные названия с момента появления в стоматологии: «коронка Ceramo», «коронка с фасеткой» PVC, «фарфор, соединенный с золотом» PFG, «фарфор, соединенный с металлом» PFM - термин, наиболее часто используемый в стоматологической практике 70-80 -х гг. XX в. Более точно сейчас признан термин «металлокерамика» MCR- более точно металлокерамическая конструкция. В конце XX в. широко стали распространяться технологии компьютерного проведения клинических этапов и изготовление конструкций с использованием керамических материалов, что в значительной степени расширило возможности современной стоматологии.

Можно сказать, что керамический материал, называемый фарфором, занимает особое место в стоматологии, так как, несмотря на развитие композитов и стеклоиономерных материалов, именно применение керамического материала -- фарфора для восстановления зубов, дает наилучший эстетический результат. Его цвет, светопроницаемость и естественность невозможно сравнить ни с каким другим материалом.

В Европе начало работы с керамикой связывают с аптекарем Алекси Дюшато и дантистом-хирургом Николя Дюбуа де Шеман.

Дюшато сам носил протезы из слоновой кости и на собственном опыте убедился, что это непрактично, негигиенично и неэстетично: пористая кость впитывала слюну и остатки жидкой пищи, со временем приобретала грязный цвет и была причиной сильного неприятного запаха изо рта. Так что аптекарь искал замену протезу и после серии опытов с помощью специалистов фарфорового завода в Сен-Жермене сделал свой первый зубной протез из фарфора.

Что касается Дюбуа де Шемана, ему удалось решить проблему усадки фарфора при обжиге. В 1789 году он получил в Англии патент на фарфоровые зубы, материал для которых ему поставляла английская компания Wedgewood. Протезы изготавливались путем спекания полевого шпата, кремнозема и каолина. Правда, поначалу сам дантист называл свои изделия не фарфоровыми, а минеральными. Дело в том, что к фарфору относились как к очень хрупкому материалу, а такая репутация фарфора только повредила бы Дюбуа де Шеману в популяризации его изобретения. Для сравнения, если в 1797 году было продано 3 тыс. комплектов полных съемных протезов, то к 1804 году -- уже 12 тыс.

В начале XIX века дантист Джузеппе Фонци разработал технологию изготовления протезов из фарфора с металлическими штифтами. Эта технология стала прорывом в протезировании. Конструкция позволяла делать полные съемные протезы для верхней и нижней челюстей. У каждого фарфорового зуба, который укреплялся в протезе из золота с помощью платиновой шпильки, была своя независимая «подвеска». Сами шпильки давали возможность дантисту выполнять тонкую подгонку протезов индивидуально для каждого клиента. И, что немаловажно, палитра оттенков фарфоровых зубов позволяла подобрать наиболее подходящий вариант, чтобы протез смотрелся совершенно естественно. К слову, Джузеппе Фонци во время своего круиза по Европе в 1824--1825 годах сконструировал и установил протезы Александру I. Царской казне они обошлись баснословно дорого. А самодержец стал первым российским императором, который обзавелся зубными протезами.

В конце XIX века среди частнопрактикующих врачей за рубежом и в России была популярна практика выпиливания вкладок из фарфоровых кусочков и цементирования их в предварительно подготовленных кариозных полостях. В 1870-х уже упомянутый выше дантист Лэнд разработал специальную массу для вкладок, но недостаток ее был в том, что она имела высокую температуру плавления и давала значительную усадку во время обжига. Через несколько лет в Германии, в Дрездене, была cоздана масса Porcelain Enamel, которая долгое время использовалась во всем мире.

Середина -- конец XIX века -- период в истории стоматологии, когда эксперименты с керамикой продвигались с переменным успехом. Требовались новые изобретения, чтобы это направление получило дальнейшее активное развитие. Дантисты пытались объединить лучшие качества двух материалов -- керамики и металла, найти оптимальную технологию и решить задачу, связанную с прочностью и эстетикой керамических протезов на металлическом каркасе.

Протезирование активно развивалось не только в Европе, но и в США. Промышленное производство искусственных зубов из фарфора в стране началось в 1825 году. В 1884 году дантист Броук разработал конструкцию фарфорового мостовидного протеза, в котором платиново-иридиевый сплав был покрыт керамической оболочкой. Хотя сама технология не получила широкого распространения из-за того, что протезы были довольно сложны в изготовлении и не отличались прочностью, в России эта технология использовалась вплоть до начала XX века.

В 1885 году был запатентован способ индивидуального изготовления штифтового искусственного зуба, при котором фарфоровая облицовка спекалась непосредственно на платиновом штифте. Предпосылкой для изготовления коронки с уступом из фарфора, получившей название «жакетная коронка», или «жакет-коронка», стало применение стоматологом Лэндом платиновой фольги при моделировании керамических коронок в 1887 году. Позднее им же была описана методика изготовления фарфоровых коронок с использованием фольги при непосредственном использовании печи для обжига. С некоторыми модификациями эта технология используется и сегодня. У Лэнда было много противников, считавших, что такой хрупкий материал, как керамика, невозможно использовать для создания искусственных зубов. Но его ученики доказали перспективность инновационной методики.

К концу XIX века определились два основных направления использования керамики в протезировании: облицовка металлических каркасов (металлокерамика) и безметалловые керамические конструкции.

В Европе жакетные коронки получили распространение с 1920-х годов, в качестве каркасного материала в них использовалось золото. В 1920--1930-х годах появились новые керамические стоматологические массы американского, английского и немецкого производства, а также новые печи для обжига, дополненные силитовыми нагревательными элементами. В 1925 году дантист Альберт Ле Гро описал основные этапы применения керамики в протезировании.

В 1937 году на базе Ленинградского фарфорового завода им. М. В. Ломоносова была открыта фабрика зубов из фарфора и зубных цементов. Искусственные зубы выпускались 18 разных форм и 9 цветов. В 1947 году был основан Ленинградский союзный завод зубоврачебных материалов. В конце 1950-х годов была создана первая советская фарфоровая масса ФИЛ-1 с температурой плавления и обжига около 900 градусов. Такая температура позволяла использовать для обжига золотую фольгу. Промышленное производство искусственных зубов из керамики в стране шло полным ходом: модернизировалось оборудование, совершенствовалась технология, росли объемы выпуска. Параллельно развивалась промышленность по производству искусственных зубов из пластмассы.

В конце 1940-х годов были достигнуты значительные успехи в совершенствовании технологии изготовления искусственных зубов из керамики. В 1960-х годах начались исследования и эксперименты по созданию керамических масс для одиночных коронок; была существенно улучшена технология работа с керамикой, ее начали обжигать в вакууме. Была также предложена технология усиления керамики с помощью оксида алюминия. В эти же годы в США был получен патент на сплав с низкой температурой плавления на основе золота для изготовления металлического каркаса под фарфоровые коронки и мостовидные протезы.

Таким образом, вторая половина XX века стала эрой металлокерамики в протезировании.

Несмотря на широкое применение металлокерамических конструкций и акрила, идея использования безметалловых керамических конструкций не теряла своей актуальности для стоматологов. Начиная с 1980-х годов керамику стали применять для изготовления виниров, вкладок/накладок, коронок и мостовидных протезов для передней группы зубов. В 1990-х годах были разработаны более новые и точные технологии по созданию керамических масс и фиксационных цементов. Свою роль в популяризации керамических протезов сыграл и тот факт, что золотые и металлические конструкции стали терять эстетическую привлекательность: сегодня пациенты хотят, чтобы их протезы были не только надежны, но и смотрелись как настоящие. Благодаря новым материалам и техникам современные цельнокерамические протезы отвечают этим требованиям. Но работы по совершенствованию керамики продолжаются: цель -- снизить твердость материала в поверхностном слое и его абразивное воздействие на естественные зубы.

Так что керамика остается одним из наиболее востребованных материалов в стоматологии. Подтверждение тому -- статистика: потребность в керамических протезах увеличивается каждые 4 года примерно на 50 %.

В последние годы наблюдается значительный прогресс в развитии титановой керамики, хотя она до сих пор является объектом критики из-за ее якобы эстетического несовершенства, проблем адгезии, увеличенного времени обжига и остывания, а также недостаточной стабильности после нескольких обжиговых операций. Доктор технических наук Юрген Линдигкайт определяет следующие основные требования к титановой керамике: иметь низкую температуру плавления; иметь соответственно низкое значение коэффициента теплового расширения; компенсировать свойство титана быстро разлагаться в кислоте. Всем этим качествам, по его мнению, соответствует Triceram.

В последние годы в стоматологии стало популярным использование систем CAD/CAM.

CAD/CAM - это сокращение слов ComputerAidedDesign (проектирование с использованием компьютерной технологии), и ComputerA ided Manufacture (изготовление с использованием компьютерной технологии). В начале, система CAD/CAM применялась в различных отраслях промышленности. Развитие CAD/CAM систем для применения в стоматологии впервые началось в Европе в 1970-х годах. Сначала было много попыток реализовать на практике теоретические знания, но из-за отсутствия на тот момент необходимых технологий они не дали ожидаемых результатов. Первооткрывателями в этой области стали Altschuler в 1973 г. И Swinson в 1975 г.

Франсуа Дюре был первым практиком в области стоматологических CAD/CAM. С 1971 года он начал работать, экспериментировать и изготавливать коронки с функциональной формой жевательной поверхности. Сканирование было основано на принципе лазерной голографической оптики. Коронки проектировались с учетом функциональных движений и фрезеровались при помощи станка с числовым программным управлением. На изготовление одной реставрации уходило около 4-х часов.

Немаловажную роль в развитии данной технологии сыграла компания Renishaw. Она была основана в 1973 году Дэвидом Макмартри и Джоном Диром после того, как Дэвид изобрел новый контактный датчик, предназначенный для измерения параметров двигателей самолетов. Данное изобретение дало возможность создавать зубные протезы, сохраняя высокие показатели производительности.

В 1983 году Маттсом Андерсоном была разработана система PROCERA. В этом же году с ее применением был вылечен первый пациент.

В 1985 году была представлена на стоматологическом рынке первая система - CEREC 1. Она дала возможность выполнять эстетическую цельно-керамическую реставрацию в присутствии пациента. Но окклюзивную поверхность врачу приходилось формировать вручную - при помощи бора и наконечника.

Позже была разработана система CEREC 2. Врач получал уже двухмерный оптический слепок. Значительно улучшилось качество изготавливаемых реставраций и позволило фрезеровать коронки. Но двухмерное изображение по-прежнему не давало полной информации для вычисления высоты бугорков и фиссур реставраций. Нужно было делать очень сложные математические расчеты.

Новая система CEREC 3D, введенная в 2003 году начала использовать внутри-ротовой сканер и компьютерные технологии для изготовления зубных реставраций в стоматологической клинике, чтобы сократить сроки лечения. CEREC 3 стала прорывом в стоматологии. Программа моделирования была упрощена и стала доступна широкому кругу пользователей.

CAD/CAM применяется в реставрационных работах при изготовлении вкладок, накладок, вениров, коронок, индивидуальных абатментов, мостовидных протезов и хирургических шаблонов.

Так было положено начало эре CAD/CAM-технологий в стоматологии. В настоящее время в мире выпускают уже около трех десятков различных работоспособных стоматологических CAD/ CAM-систем, и каждый год заявляют о себе уже не одна, а несколько новых



1.2 Материалы

Понятие «керамика» или его синоним «фарфор» имеет интересную и давнюю историю, изначально керамика имела отношение к искусству изготовления гончарных изделий. Этот термин происходит от греч.keramos, что означает «глина или гончарное изделие».

Свойства фарфора зависят от многих факторов. Главные из них -- химический состав компонентов, степень их размельчения, температура и продолжительность обжига.

В химическом отношении современный стоматологический фарфор представлен базовыми компонентами:

? полевой шпат (60-75%) -- его стекловидные фазы придают пластичность массе во время обжига и связывают составные части;

? кварц (15-35%) -- упрочняет, придает твердость, химическую стойкость;

? каолин (3-10%) -- влияет на степень прозрачности и температуру обжига;

? красители -- оксиды металлов -- двуокись титана, хрома, цинка и т.д.;

? флюсы -- вещества, понижающие температуру плавления, -- карбонат натрия, кальция, лития.

По физическим свойствам стоматологические фарфоры близки к стеклам, структура их изотропна. Они могут переходить при размягчении или отвердении из твердого состояния в жидкое и обратно, без образования новой фазы.

В условиях зуботехнической лаборатории стоматологическая керамика используется в виде мелкодисперсного порошка. Производство этого порошка является достаточно сложным процессом. Фарфор изготавливают из первичных ингредиентов, нагревая их вместе с флюсами. Флюсы вызывают образование стекла из этих компонентов. Чтобы придать фарфору нужный цвет, его повторно обжигают с оксидами металлов. После того, как фарфор остынет, его измельчают до мелкого порошка, который в конечном итоге и используют в зуботехнической лаборатории.

Согласно температурам плавления, фарфоры разделяют следующим образом: от 1300°С до 1371°С -- высокотемпературные, от 1090°С до 1260°С -- среднетемпературные и от 870°С до 1066°С -- низкотемпературные.

Тугоплавкий высокотемпературный фарфор обычно используется для фабричного изготовления искусственных зубов для съемных протезов.

Среднетемпературный и низкотемпературный фарфоры применяются в зуботехнической лаборатории для изготовления искусственных коронок, вкладок и мостовидных протезов и других конструкций.

Основные свойства керамики, такие как цветостабильность, гипоаллергенность и индифферентность, износостойкость, твердость, прочность -- все это выгодно отличает ее от всех других облицовочных материалов.

Фарфор характеризуется основными показателями прочности: прочность при сжатии составляет примерно 170 МПа, прочность при изгибе -- 50-75 МПа и прочность при растяжении-- около 25 МПа. Свойства фарфора также определяются модулем упругости, равным 69-70 ГПа (эмаль зуба -- 46 ГПа), линейным коэффициентом теплового расширения (12-14)Ч106/°С, сходного с коэффициентом естественного зуба, и поверхностной твердостью 460 KHN(против 340 KHN у эмали).

К основным материалам следует отнести:

* металлы и их сплавы;

* керамику (стоматологический фарфор);

Все стоматологические металлические конструкционные материалы представляют многокомпонентные сплавы. Сплавом называют вещество, полученное путем сплавления двух или более металлов

Сплавы

В стоматологии нашло применение более 500 различных сплавов. Классически выделяют группы благородных и неблагородных сплавов. В соответствии с международными стандартами деление сплавов на группы представлено следующим образом.

Группы металлических сплавов (Is0)

1. Сплавы благородных металлов на основе золота:

? золотые;

? золото-палладиевые;

? серебряно-палладиевые.

2. Сплавы благородных металлов, содержащие 25-50% золота или платины, или другие драгоценные металлы;

3. Сплавы на основе неблагородных металлов:

? хромоникелевый сплав;

? кобальтохромовый сплав;

? никель-хромовый сплав;

? кобальтохромомолибденовый сплав;

? сплавы титана;

? вспомогательные сплавы алюминия и бронзы для временного пользования, а на основе свинца и олова -- для технологических целей.

4. Сплавы для металлокерамических конструкций:

? с высоким содержанием золота (более 75%);

? с высоким содержанием благородных металлов (золота

и платины, золота и палладия более 75%);

? на основе палладия (более 50%);

? на основе неблагородных металлов:

- на основе кобальта,+ хром > 25%, молибден > 2%;

- на основе никеля,+ хром > 25%, молибден > 2%.

Сплавы можно классифицировать по ряду других признаков:

? по назначению - для изготовления элементов съемных и несъемных ортопедических конструкций;

? по температуре плавления- легкоплавкие (с точкой плавления до 300°С); тугоплавкие -- благородные сплавы (с температурой плавления до 1100°С -- сплавы золота) и сплавы, температура плавления которых превосходит 1200°С (нержавеющие стали);

? по количеству компонентов сплава;

? по физической природе компонентов сплава;

? по технологии переработки и т.д.

В зависимости от назначения сплавы подразделяют на

* Литейные

* Деформируемые

* Спец. сплавы с металлическими и оксидными покрытиями

* Промежуточных назначений (вспомогательные).

В стоматологии для неблагородных сплавов употребляется обозначение NEM или NE. В металлургии сокращение NE определяет группу сплавов из «металлов, не содержащих железа». На сегодняшний день для обозначения неблагородных сплавов применяется более точное определение EMF(без драгоценных металлов).

В соответствии с международными нормами сплавы на основе благородных металлов в стоматологии подразделяются по их физическим свойствам и по рекомендованным областям применения на 4 типа:

тип 1 -- низкая прочность -- для малых нагрузок (вкладки);

тип 2 -- средняя прочность -- для средних нагрузок (накладки);

тип 3 -- высокая прочность -- для больших нагрузок (цельнолитые коронки, мостовидные протезы небольшой протяженности);

тип 4 -- очень высокая прочность -- для очень больших нагрузок (каркасы бюгельных протезов, телескопические коронки, балки, мостовидные протезы большой протяженности, каркасы для облицовки керамикой).

Требования к сплавам металлов, применяемых в ортопедической стоматологии:

* биологическая индифферентность и антикоррозионная стойкость к воздействию кислот и щелочей в небольших концентрациях;

* высокие механические свойства (пластичность, упругость, твердость, высокое сопротивление износу);

* определенные физические (невысокая температура плавления, минимальная усадка, небольшая плотность и т.д.) и технологические свойства (ковкость, текучесть при литье и др.), обусловленные конкретным назначением.

Кроме общих требований к сплавам предъявляются и специфические требования. Так, если сплав металлов предназначен для покрытия керамикой, он должен иметь температуру плавления выше температуры обжига керамической массы, сходный с ней коэффициент теплового расширения и быть способным к сцеплению с керамикой. Большое значение имеет соответствие коэффициентов термического расширения двух материалов, что предотвращает силовые напряжения в керамической облицовке, которые могут вызвать трещины и сколы последней.

Облицовочные материалы для несъёмных конструкций протезов

В ортопедической стоматологии широко используются приемы маскирования видимых частей металлических каркасов зубных протезов, имитирования естественного вида искусственных зубов. Для облицовки используют различные материалы: акриловые пластмассы; фарфор; ситалы; композиты и др.

К материалам для облицовки каркасов металлических несъемных протезов предъявляются определенные физико-механические, химические и медико-биологические требования. В условиях агрессивной химической среды, какой является слюна в полости рта, на протезы, облицованные различными материалами, действует комплекс физических, химических и биологических факторов.

В качестве облицовочных материалов для несъемных конструкций протезов, кроме керамических масс и композитов, используются и Пластмассы для несъемных протезов (СИНМА, СИНМА - М) - акриловые полимеры. По сравнению с керамикой и композитами, полимеры, за счет невысокой твердости и износоустойчивости во время пользования протезами несколько снижают нагрузку на пародонт опорных зубов. Основное назначение этих пластмасс -- изготовление коронок и облицовка несъемных штампованно-паяных и цельнолитых каркасов протезов. Облицовочные полимерные материалы, окрашенные в цвета естественных зубов, применяют в качестве метода выбора при восстановлении целостности твердых тканей коронок зубов.

Воски моделировочные для несъемных протезов и вкладок.

Моделировочные воски должны соответствовать следующим требованиям:

1.Иметь не более 0,1-0,15% объемной усадки на каждый градус при охлаждении от 90°С до 20°С.

2.Обладать хорошими пластическими свойствами при 37-40°С.

3.Иметь достаточную твердость при 37-40°С.

4.При легкой механической обработке при 20-25°С не мазаться или коробиться.

5. Не расслаиваться и не ломаться во время обработки при 20-25 °С. При нагревании до 500°С не давать весомого остатка (золы) более 0,1%; иметь окраску, отличную от цвета слизистой оболочки; при размягчении образовывать гомогенную массу; держаться на модели и сращиваться с предварительно нанесенным материалом, четко контрастировать с гипсовой моделью, хорошо скоблиться

Моделировочный (синий) стоматологический воск для моделирования коронок, облицовок, штифтовых зубов, репродукции каркаса мостовидного протеза. Выпускается в виде прямоугольных брусков синего цвета, размером 40Ч9Ч9мм. Основу композиции составляет (% по массе ) -- 84,9 по массе, компонентами служат: церезин -- 10,0; даммаровая смола -- 2,0; воск синтетический Лавакс -- 1,0 и краситель 0,008. Этот воск отличается малой тепловой усадкой и не изменяет своих свойств при неоднократном расплавлении. Фактически полностью выгорает в процессе подготовки формы к литью. Его зольность не превышает 0,05%. Указанный воск легко поддается обработке инструментами, дает сухую невязкую стружку, имеет минимальную термическую усадку. Температура плавления составляет 58-60°С. Моделировочный воск синего цвета для коронок имеет среднюю степень твердости. Используется для моделирования коронок и мостовидных протезов. Поставляется в банках, а также в форме цилиндров для заполнения воскотопки..

Моделировочный голубой воск предназначен для моделирования жевательных поверхностей и стенок колпачков, а также промежуточной части мостовидного протеза. Он отличается поверхностной плотностью. Непрозрачная и интенсивная окраска этого воска делает его заметным на фоне гипсовой модели. Температура застывания составляет 64°С.

Моделировочный воск зеленый, по качеству, физическим и рабочим характеристикам подобен голубому твердому воску, но мягче его. Применяется для моделирования колпачков. Температура застывания равна 57°С.

Пришеечный воск используется для моделирования коронок, полукоронок, вкладок в пришеечной части. Этот мягкий безусадочный воск наносится на пришеечную часть после окончательного моделирования в целях получения плотного прилегания края восковой конструкции протеза к области шейки зуба. Температура его застывания равна 66°С.

Фрезерный воск -- твердый воск для моделирования коронок и мостовидных протезов. Хорошо поддается фрезерованию, обработке и хорошо сохраняет приданную форму Воск для фрезерных работ служит для моделирования внутренних частей телескопических коронок. Пригоден для обработки специальными вращающимися и нагревательными инструментами благодаря своему составу, обеспечивающему постоянство формы и поверхностной плотности. Температура застывания равна 63°С.

Выравнивающий воск служит для сглаживания неровностей на гипсовых моделях. Благодаря его высокой температуре плавления (120°С) после обычного изолирования возможно нанесение моделировочного воска, а также изготовление восковых колпачков способом погружения или посредством полимерных дисков. Надо отметить, что колпачок не должен соединяться в это время с выравнивающим слоем воска.

Погружной воск в брусках желтого (особо мягкий), зеленого (мягкий) и темно-коричневого цветов (жесткий) применяется для изготовления восковых колпачков способом погружения. Благодаря этому воску гарантируется высокая точность литья. Через 30 с после извлечения штампика воск приобретает высокую прочность, что исключает деформации. Температура при погружении составляет 85-90°С. При длительности погружения в 1 с можно получить восковой колпачок толщиной 0,4мм. Температура застывания около 74°С.

Эстетический воск О применяется для моделирования стеклокерамических протезов. Он обладает беззольностью, незначительной усадкой, хорошей текучестью, высокой поверхностной плотностью, легко поддается скоблению.

Эстетический воск А содержит незначительное количество (1%) неорганических добавок, благодаря которым воск даже в жидком состоянии становится непрозрачным. Это позволяет точно дозировать его при моделировании несъемных протезов. Этот вид воска непригоден для стеклокерамики. Эстетические воска О и А поставляются в конусах, двух цветов (коричневого и бежевого) с разной степенью прозрачности.

Стоматология предлагает выбор штифто-канальных элементов, разных по форме, материалу, области использования.

Металлические (анкерные) -- изготавливают из различных медицинских сплавов, включая драгоценные (серебро, золото);

Безметалловые -- создают из гуттаперчи, стекловолокна, керамики, углепластика.

По форме опорные стержни делят на: винтовые; конические; цилиндрические; комбинированные. По способу установки внутриканальные стержни бывают активными и пассивными. Активные оснащены резьбой, они надежно вкручиваются в корень. Их используют для установки в прочные корни с толстыми стенками, поскольку при внедрении в тонкий канал есть риск его перфорации. Пассивные имеют гладкую или рельефную поверхность, в дентальный канал их фиксируют цементирующими составами. Поверхность опорных элементов обработана разными методами (пескоструйным, травлением и т.д.), для лучшего сцепления с цементным композитом. Биоинертные материалы не вызывают аллергии, создают рациональное напряжение в корне, правильно распределяя нагрузку, предупреждая его перелом.

1.3 Индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ)

Для уточнения степени поражения твердых тканей боковых зубов вычисляют индекс разрушения окклюзионной поверхности зубов (ИРОПЗ). Метод был предложен В.Ю. Миликевичем в 1984 г. и по достоинству оценен специалистами. Однако до сих пор он не получил широкого распространения в клинической практике.

Методика определения ИРОПЗ заключается в следующем. Со стороны жевательной поверхности определяют площадь дефекта твердых тканей или пломбы и площадь всей окклюзионной поверхности пораженного зуба. Затем вычисляют отношение площади поверхности дефекта или пломбы к площади окклюзионной поверхности. Другими словами, приняв за единицу всю площадь окклюзионной поверхности, определяют отношение к ней (в долях или процентах) площади дефекта или восстановленного с помощью пломбы (вкладки) участка зуба.

Как определить площадь этих участков (дефекта и окклюзионной поверхности в целом)? В.Ю. Миликевич использовал стандартную прозрачную пластинку с нанесенной на нее миллиметровой сеткой. Для этого у пациента снимают оттиск с зубов и отливают диагностическую гипсовую модель челюсти, и уже на ней прикладывают прозрачную пластинку с миллиметровой сеткой к окклюзионной поверхности зуба с дефектом. Пластинку следует располагать параллельно окклюзионной поверхности зуба и по возможности зафиксировать к модели, например воском. С помощью миллиметровой сетки определяют площадь дефекта и окклюзионной поверхности исследуемого зуба, после чего вычисляют ИРОПЗ.

Методика ИРОПЗ обеспечивает достаточно высокую точность исследования. В то же время она довольно трудоемкая, требует много времени: снятие оттиска, получение модели, определение площади, вычисление индекса. Кроме того, нужны материалы для получения оттиска и отливки модели. Это затрудняет ее широкое применение в здравоохранении, в практике терапевтической стоматологии (особенно необходимость получения оттисков). Вместе с тем высокая точность исследования позволяет рекомендовать ее для научно-исследовательских целей, а также для решения спорных и конфликтных ситуаций. В ортопедической стоматологии методика ИРОПЗ, безусловно, имеет право на жизнь, в первую очередь в качестве диагностической модели для оценки стоматологического статуса.

Ради более широкого использования методики ИРОПЗ для различных клинических случаев и решения конкретных научно-исследовательских и практических задач потребовались ее дальнейшая разработка и совершенствование.

В.А. Клемин, А.В. Борисенко и И.В. Ищенко предложили, усовершенствовали и апробировали оригинальные методики определения ИРОПЗ, позволяющие повысить точность и упростить процедуру:

* определение индекса с помощью прозрачной пластинки и стандартной миллиметровой бумаги;

* определение индекса по модели с помощью прозрачной пластинки с миллиметровой сеткой;

* определение индекса по оттиску;

* определение индекса по отпечатку из невулканизированного каучука или силикона;

* визуальное определение индекса;

* вычисление индекса по анатомическим образованиям на окклюзионной поверхности;

* определение индекса с помощью стоматологического зеркала;

* определение индекса с помощью градуированного стоматологического зеркала;

* определение индекса по внутриротовой фотографии;

* определение индекса с помощью компьютерных технологий.

Возможно, со временем появятся новые идеи, поскольку потенциал усовершенствования этой методики пока, безусловно, не исчерпан.

В зависимости от места проведения манипуляций при выполнении исследования и их вида следует различать прямые и непрямые (косвенные) методы ИРОПЗ.

Прямой метод заключается в определении индекса или показателей для его вычисления непосредственно в полости рта.

Непрямой метод предусматривает снятие оттиска с исследуемого зуба или получение его оптического изображения, после чего дальнейшее определение индекса проводят вне полости рта.

Прямые методы определения ИРОПЗ предпочтительны в практических стоматологических учреждениях, а непрямые - там, где это будет целесообразно по клиническим, экономическим и экспертным условиям. По мере усовершенствования методики вычисления ИРОПЗ ее неизмеримые достоинства будут реализованы в различных областях стоматологии, как практической, так и научно-исследовательской.

В кариозных полостях I класса при значении ИРОПЗ 0,2-0,6 рекомендуют пломбировать зубы (реставрация) современными пломбировочными материалами (композитами, амальгамой) или устанавливать вкладки «Inlay». Если значения ИРОПЗ выше (0,6-0,7), применение одних только пломбировочных материалов оставляет риск последующего отлома тонких стенок кариозной полости (особенно при пломбировании кариозных полостей в премолярах). Во избежание подобного осложнения нужно (после предварительной препаровки) формировать пломбы с перекрытием тонких стенок кариозной полости пломбировочным материалом. При использовании вкладок предпочтение следует отдать вкладкам «unlay». Если же применяются менее прочные пломбировочные материалы, то после пломбирования кариозной полости необходимо изготовить искусственную коронку.

В кариозных полостях II класса возможности для удержания пломбы значительно хуже. При значениях ИРОПЗ 0,5-0,6 целесообразно перекрытие ослабленных стенок пломбировочным материалом или вкладкой. Для лучшей фиксации нужно сформировать дополнительную полость (площадку). Если значения ИРОПЗ составляют 0,7-0,8, выходом из положения может быть обязательное перекрытие жевательной поверхности пломбировочным материалом или вкладкой «unlay». Более целесообразным представляется установка искусственных коронок.

Планируя объем стоматологической помощи и выбирая метод восстановления целостности коронки зуба, нужно учитывать и ряд других показателей. Их, наверное, следует рассматривать как методы, альтернативные определению ИРОПЗ, или как дополнение (поскольку ИРОПЗ точнее по сравнению с описанным ниже).

Величину дефекта в боковых зубах можно оценивать по межбугорковой дистанции. Этот показатель широко используют для обоснования выбора современных пломбировочных материалов. В инструкциях, прилагаемых к ним, даны показания к их применению. Так, компомеры не рекомендуют в боковых зубах, если величина полостей I и II класса более 2/3 межбугорковой дистанции. Учитывая, что современные компомеры имеют практически ту же прочность, что и композиты, это правило распространяется и на них.

В кариозных полостях II класса возможности для удержания пломбы значительно хуже. При значениях ИРОПЗ 0,5-0,6 целесообразно перекрытие ослабленных стенок пломбировочным материалом или вкладкой. Для лучшей фиксации нужно сформировать дополнительную полость (площадку). Если значения ИРОПЗ составляют 0,7-0,8, выходом из положения может быть обязательное перекрытие жевательной поверхности пломбировочным материалом или вкладкой «unlay». Более целесообразным представляется установка искусственных коронок.

Планируя объем стоматологической помощи и выбирая метод восстановления целостности коронки зуба, нужно учитывать и ряд других показателей. Их, наверное, следует рассматривать как методы, альтернативные определению ИРОПЗ, или как дополнение (поскольку ИРОПЗ точнее по сравнению с описанным ниже).

Величину дефекта в боковых зубах можно оценивать по межбугорковой дистанции. Этот показатель широко используют для обоснования выбора современных пломбировочных материалов. В инструкциях, прилагаемых к ним, даны показания к их применению. Так, компомеры не рекомендуют в боковых зубах, если величина полостей I и II класса более 2/3 межбугорковой дистанции. Учитывая, что современные компомеры имеют практически ту же прочность, что и композиты, это правило распространяется и на них.

Г.И. Рогожников (1991) предложил выбирать конструкции восстановительной вкладки с учетом степени потери твердых тканей зуба и топографии дефекта. На основании результатов антропометрических измерений он установил, что степень разрушения твердых тканей коронки первого моляра зависит от топографии дефекта.

Это позволяет выбрать оптимальный вариант конструкций вкладок и, следовательно, наиболее полноценно заместить дефект и восстановить анатомическую форму коронки. Благодаря этому обеспечивается механическая прочность оставшейся части зуба, улучшается фиксация вкладки и распределение жевательной нагрузки становится более равномерным. Г.И. Рогожников различал пять степеней разрушения коронки зуба в зависимости от количества пораженных ее поверхностей: I - убыль тканей составляет до 20%, а V - полное разрушение коронки и потеря до 100% твердых тканей зуба.

Предложенная градация степени потери твердых тканей зуба имеет не только теоретическое значение, но и практическое. Она помогает определить тактику лечения каждого случая и выбрать восстановительную конструкцию (вкладки).

* Если потеря твердых тканей зуба соответствует I степени, дефект может быть замещен пломбой или вкладкой, а фиксацию можно обеспечить за счет создания дополнительных ретенционных пунктов в виде площадок, щелей и искусственных микроканалов.

* Для II степени характерно поражение двух поверхностей зуба с потерей 20-40% твердых тканей. В данном случае конструкция вкладки определяется локализацией полости, а ретенционные пункты создают в зависимости от класса полости. В зубах с живой пульпой используют те же ретенционные пункты, что и при I степени потери твердых тканей зуба. В депульпированных зубах для фиксации вкладки может послужить зубной канал одного из корней зуба.

* При III степени убыль твердых тканей составляет 40-60%, коронка зуба значительно ослаблена и не может полноценно противостоять механическим нагрузкам. Здесь наряду с замещением дефекта коронки зуба необходимо укрепить оставшиеся ослабленные стенки коронки зуба с помощью полукольца, которое к тому же значительно улучшает фиксацию вкладки, исключая вывихивающий момент. Эффективны и колпачково-окклюзионные вкладки со штифтом или без него.

* Для IV степени характерно разрушение 60-80% всех четырех поверхностей коронки зуба. Для обеспечения рационального лечения врачу нужно решить три задачи: восстановить анатомическую форму коронки зуба, осуществить хорошую фиксацию вкладки и укрепить оставшуюся стенку коронки зуба. С этой целью используют штифтовую фиксацию вкладки, полукольца для укрепления стенки и монолитную замещающую часть конструкции для восстановления формы коронки зуба. Конструкция обязательно должна быть цельнолитой.

* При V степени отмечают тотальное (от 80 до 100%) разрушение коронки зуба.

В этом случае автор предлагает проводить ортопедическое лечение в два этапа. На первом этапе необходимо выполнить рассечение корней по линии бифуркации, т.е. премоляризацию. На втором этапе нужно восстановить анатомическую форму коронки первого постоянного моляра с участием двух премоляров, выполненных в виде монолитных вкладок со штифтом.

Основной недостаток классификации, предложенной Г.И. Рогожниковым, заключается в том, что при оценке не учитывается площадь разрушения пораженных поверхностей зуба, а для восстановления коронки зуба рекомендуют сложные конструкции. Классификация нацелена на применение вкладок различной конструкции (расширенные показания) и пломб, исключая выбор других вспомогательных конструкций. Фактически рассматривается объем разрушения твердых тканей зубов, хотя внимание на этом не акцентировано.

Показатели объемного разрушения зуба во многом определяют вид восстановительной конструкции, особенно в случае применения композиционных материалов. Эти показатели существенны в плане соответствия коэффициентов температурного расширения твердых тканей и восстановительной конструкции.

Для восстановления зубов чаще всего применяют композиционные материалы. Здесь очень важно определить объем дефекта. Это обусловливает конструктивные особенности пломб, создаваемых с учетом законов термодинамики. Они должны обеспечивать необходимые механические свойства пломб в течение длительного периода эксплуатации. В технике рассматривают надежность конструкции на определенный срок. Композиционная конструкция, возникающая при восстановлении целостности зуба, создает синтез «зуб-пломба», «зуб-вкладка», «зуб-полукоронка» и т.д. Объемное соотношение определяет надежность каждой конструкции. Это служит фактическим показанием к применению зубной конструкции.

И.В. Янишен (1997) под руководством проф. В.П. Голика предложил для обоснования выбора замещения твердых тканей зубов использовать показатель объемного разрушения тканей зуба (ПОРТЗ), который вычисляют по формуле:

ПОРТЗ = V1/V2

Где V1 - объем дефекта твердых тканей зуба, V2 - объем коронки зуба

V=рxrx2h

Оценка степени разрушения ПОРТЗ помогает выбрать метод лечения (пломбу, вкладку, штифтовой зуб и искусственную коронку), помогающий избежать дальнейшего разрушения коронки и удаления зубов. Для выбора метода возмещения дефектов твердых тканей зуба степень ПОРТЗ учитывают следующим образом. Дефект I степени (ПОРТЗ до 0,2) в основном замещают пломбой; дефект II степени (ПОРТЗ = 0,2-0,55) - пломбой и вкладкой (в зависимости от класса полости); при III степени (0,55-0,75) целесообразно применять искусственные коронки; для дефектов IV степени (0,75-1,0) рекомендуют различные модификации штифтовых зубов или культевые коронки.

Однако, поскольку окклюзионную поверхность здесь рассматривают как круг, хотя высота коронки и глубина полости на разных участках одного зуба различны, данная методика не вполне точна.

1.4 Показания и противопоказания. Клинико-лабораторные этап. Типы протезирования

Ортопедические методы восстановления коронок зубов используют при нарушении их анатомической формы, функциональной и эстетической неполноценности в целях предупреждения дальнейшего разрушения зуба или рецидива заболевания. Таким образом, решая вопрос о показаниях к ортопедическому лечению при дефектах коронок зубов, следует учитывать три фактора:

...