Конструкции зубных протезов при субтотальном и тотальном разрушении коронковой части зуба

* анатомический;

* функциональный;

* эстетический.

Определение метода лечения. Консервативное лечение - с использованием светоотражаемых композитов. Ортопедическое - лечение вкладками, искусственными коронками, штифтовыми конструкциями.

Общие показания к ортопедическому лечению в подобных случаях широкие. Оно целесообразно, если требуется частичное или полное восстановление зубов, которое не может быть достигнуто другими методами, в частности пломбированием. К таким показаниям относят:

* нарушение целостности и анатомической формы коронок зубов;

* изменение цвета коронок зубов;

* нарушение артикуляции;

* системные заболевания.

Частные показания: создать правильную форму коронки, обеспечить прочность конструкции протеза и его эстетическую полноценность, восстановить функциональное единство зубных рядов (нарушаемое, даже если разрушены единичные зубы).

Выбор метода лечения определяется степенью разрушения коронки зуба и причиной заболевания.

При незначительных дефектах коронки зуба основной метод их устранения - пломбирование.

Наряду с положительными качествами, пломбы имеют и недостатки: иногда рядом с пломбой возникает новая кариозная полость из-за развития вторичного или рецидивирующего кариеса, что обычно бывает следствием неправильного формирования кариозной полости, малой прочности многих пломбировочных материалов. Кроме того, меняется цвет зубов. Непрочность пломбировочного материала приводит к быстрому изнашиванию пломбы. Эти недостатки значимо влияют на результаты лечения кариеса. Очень важны прочность пломбировочного материала и соблюдение технологических правил пломбирования.

Ортопедические методы восстановления разрушенных коронок зубов предусматривают использование различных протезов, нередко с предварительной специальной подготовкой (выравниванием окклюзионной поверхности зубных рядов и др.).

В клинической практике применяют преимущественно следующие виды протезов:

* вкладки (вставку «Inlay»);

* вестибулярные полукоронки (накладки);

* частичные коронки (полукоронки, трехчетвертные коронки, коронки, перекрывающие 7/8 поверхности коронки зубов);

* полные искусственные коронки;

* штифтовые зубы.

Перечисленные протезы можно использовать не только для устранения дефектов зубов, но и в качестве опорных элементов для несъемных зубных протезов.

Ортопедическое лечение дефектов твердых тканей зуба - одно из главных направлений в стоматологии. Оно, помимо прочего, имеет и профилактическое значение: восстановление коронки позволяет предотвратить дальнейшее разрушение и потерю с течением времени многих зубов, а также избежать серьезных морфологических и функциональных нарушений различных отделов зубочелюстной системы.

Рис 1.1 Патологические процессы в твердых тканях зубов



Рис. 1.2 продолжение таблицы

Ортопедические методы восстановления разрушенных коронок зубов предусматривают использование различных протезов, нередко с предварительной специальной подготовкой (выравниванием окклюзионной поверхности зубных рядов и др.).

В клинической практике применяют преимущественно следующие виды протезов:

* вкладки (вставку «Inlay»);

* вестибулярные полукоронки (накладки);

* частичные коронки (полукоронки, трехчетвертные коронки, коронки, перекрывающие 7/8 поверхности коронки зубов);

* полные искусственные коронки;

* штифтовые зубы.

Перечисленные протезы можно использовать не только для устранения дефектов зубов, но и в качестве опорных элементов для несъемных зубных протезов.

Ортопедическое лечение дефектов твердых тканей зуба - одно из главных направлений в стоматологии. Оно, помимо прочего, имеет и профилактическое значение: восстановление коронки позволяет предотвратить дальнейшее разрушение и потерю с течением времени многих зубов, а также избежать серьезных морфологических и функциональных нарушений различных отделов зубочелюстной системы.

Если ИРОПЗ варьирует от 0,2 до 0,6, рекомендуют лечение жевательных зубов вкладками из металла со следующими особенностями.

* При локализации полостей типа «О» и значении индекса 0,2 на премолярах и 0,2-0,3 на молярах литая вкладка включает тело и фальц.

* Если величина ИРОПЗ 0,3 на премолярах и 0,4-0,5 на молярах, осуществляют окклюзионное покрытие скатов бугорков.

* Если ИРОПЗ 0,3-0,6 на премолярах и 0,6 на молярах, выполняют перекрытие всей окклюзионной поверхности и бугорков.

* При смещении полости к оральной либо вестибулярной поверхности нужно покрыть литой вкладкой область соответствующего бугорка. Если на молярах ИРОПЗ 0,2-0,4, следует покрывать скаты бугорков; при ИРОПЗ 0,5-0,6 - перекрывать бугорки полностью. В конструкции вкладок необходимо включать ретенционные микроштифты.

* При локализации полостей типа МОД на премолярах и ИРОПЗ 0,3-0,6 и ИРОПЗ 0,5-0,6 на молярах необходимо полностью перекрывать окклюзионную поверхность с бугорками.

Вкладки показаны:

* для восстановления анатомической формы коронки зуба;

* фиксации мостовидных протезов;

* создания условий расположения опорного кламмера;

* предупреждения распространения повышенного стирания;

* шинирования при пародонтите с помощью вкладочных интердентальных шин.

Преимущество вкладок перед пломбами заключается в их высокой цветоустойчивости, прочности, компенсированной фиксирующим материалом усадке, точном краевом прилегании, возможности надежного восстановления контактных пунктов и углов коронок.

Вкладки не рекомендуют при циркулярном кариесе, полостях типа МОД в сочетании с пришеечным кариесом или клиновидным дефектом, при системном кариесе. Нежелательно использовать металлические вкладки у пациентов, принимающих в лечебных целях желудочный сок или соляную кислоту, работающих в кислотных цехах. В этих случаях предпочтительнее искусственные коронки.

Если ИРОПЗ варьирует от 0,2 до 0,6, рекомендуют лечение жевательных зубов вкладками из металла со следующими особенностями.

* При локализации полостей типа «О» и значении индекса 0,2 на премолярах и 0,2-0,3 на молярах литая вкладка включает тело и фальц.

* Если величина ИРОПЗ 0,3 на премолярах и 0,4-0,5 на молярах, осуществляют окклюзионное покрытие скатов бугорков.

* Если ИРОПЗ 0,3-0,6 на премолярах и 0,6 на молярах, выполняют перекрытие всей окклюзионной поверхности и бугорков.

* При смещении полости к оральной либо вестибулярной поверхности нужно покрыть литой вкладкой область соответствующего бугорка. Если на молярах ИРОПЗ 0,2-0,4, следует покрывать скаты бугорков; при ИРОПЗ 0,5-0,6 - перекрывать бугорки полностью. В конструкции вкладок необходимо включать ретенционные микроштифты.

* При локализации полостей типа МОД на премолярах и ИРОПЗ 0,3-0,6 и ИРОПЗ 0,5-0,6 на молярах необходимо полностью перекрывать окклюзионную поверхность с бугорками.

Вкладки показаны:

* для восстановления анатомической формы коронки зуба;

* фиксации мостовидных протезов;

* создания условий расположения опорного кламмера;

* предупреждения распространения повышенного стирания;

* шинирования при пародонтите с помощью вкладочных интердентальных шин.

Преимущество вкладок перед пломбами заключается в их высокой цветоустойчивости, прочности, компенсированной фиксирующим материалом усадке, точном краевом прилегании, возможности надежного восстановления контактных пунктов и углов коронок.

Вкладки не рекомендуют при циркулярном кариесе, полостях типа МОД в сочетании с пришеечным кариесом или клиновидным дефектом, при системном кариесе. Нежелательно использовать металлические вкладки у пациентов, принимающих в лечебных целях желудочный сок или соляную кислоту, работающих в кислотных цехах. В этих случаях предпочтительнее искусственные коронки.

Формирование полости служит важным этапом лечения, поскольку только полное иссечение патологически измененных тканей и создание правильной формы полости позволяют избежать дальнейшего развития кариозного процесса и обеспечивают надежную фиксацию вкладки в полости.

Необходимость формирования (препарирования) чаще всего вызвана дефектом твердых тканей коронки зуба, нарушениями эстетических и функциональных параметров зуба из-за аномалии развития или травмы.

Вкладки должны восстанавливать анатомическую форму зуба, его утраченную функцию, служить профилактическим целям, предупреждая рецидив кариеса, и удовлетворять эстетическим требованиям.

Для выполнения указанных выше задач необходимо иссечь все пораженные кариесом твердые ткани зуба. Вкладка должна плотно помещаться в полости и надежно фиксироваться в ней во время функции. Наконец, должна быть создана надежная герметичность между краями полости и краями вкладки. Все это может быть достигнуто только в том случае, если вкладка как бы сольется с оставшейся частью зуба в единое целое, воссоздав нормально функционирующий зуб.

При формировании полости под вкладку большое значение имеют размеры препарируемых полостей:

* минимальная толщина Inlay, Onlay;

* минимальная толщина Overlay, формирование дна (выравнивание);

* форма контура (без фальца);

* формирование стенок полости (стенки перпендикулярны дну, разворот - 3-7);

* окклюзионный край (прямое сочленение)

Подготовка полости под вкладку требует выполнения следующих условий:

* полость под вкладку должна иметь ящикообразную форму с взаимнопараллельными вертикальными стенками;

* вертикальные стенки должны быть перпендикулярны дну полости;

* дно полости должно быть параллельно крыше пульповой камеры;

* для предупреждения смещения и опрокидывания вкладки возможно формирование дополнительных площадок различной формы - кресто- и Т-образной, в виде ласточкиного хвоста, а также углублений и каналов для штифтов (рис. 3.4);

* глубина полости должна быть достаточной для фиксации вкладки;

* необходимо создавать дно и стенки полости, противостоящие жевательному давлению;

* обеспечивать герметичность созданием правильного и точного краевого прилегания вкладки к краям эмали с образованием скоса;

* края стенки нельзя располагать на линии окклюзионно-щечных поверхностей нижних зубов или окклюзионно-нёбных - верхних.

Подготовка полости под вкладку требует выполнения следующих условий:

* полость под вкладку должна иметь ящикообразную форму с взаимнопараллельными вертикальными стенками;

* вертикальные стенки должны быть перпендикулярны дну полости;

* дно полости должно быть параллельно крыше пульповой камеры;

* для предупреждения смещения и опрокидывания вкладки возможно формирование дополнительных площадок различной формы - кресто- и Т-образной, в виде ласточкиного хвоста, а также углублений и каналов для штифтов (рис. 3.4);

* глубина полости должна быть достаточной для фиксации вкладки;

* необходимо создавать дно и стенки полости, противостоящие жевательному давлению;

* обеспечивать герметичность созданием правильного и точного краевого прилегания вкладки к краям эмали с образованием скоса;

* края стенки нельзя располагать на линии окклюзионно-щечных поверхностей нижних зубов или окклюзионно-нёбных - верхних.

Изготовление вкладок

Кроме обследования зуба, определения показаний, подготовки (формирования) полости, ортопедическое лечение вкладками включает ряд клинических и лабораторных приемов:

* получение оттиска и модели;

* моделирование вкладки из воска или полимерного материала;

* перевод восковой полимерной модели в металл или пластмассу;

* проверку (подгонку или припасовку) готовой вкладки в полости рта;

* укрепление цементом или адгезивными материалами в зубе и полирование.

Порядок ортопедического лечения может быть изменен в зависимости от вида выбранного конструкционного материала. Вкладки изготавливают из металла, керамики, композитных материалов.

При протезировании вкладками используют четыре способа:

* прямой;

* обратный;

* комбинированный (сочетанный);

* компьютерное фрезерование (см. ниже).

Прямой способ предполагает моделирование вкладки непосредственно в полости рта. При обратном способе вначале получают оттиск зуба и подготовленной в нем полости, а также модель и на ней моделируют вкладку. При комбинированном способе на заранее подготовленный металлический каркас вкладки наносят фарфоровую массу с ее последующим обжигом.

Литые вкладки (Inlay) известны в стоматологии более 100 лет. При условии качественного изготовления они более долговечны, чем пломбы из пластического материала. Вкладки вводят в полость зуба в сформированном, стабильном виде. Их изготовление дорогостоящее, поэтому их применяют у пациентов, страдающих непереносимостью пластических материалов или компонентов, входящих в состав пломб.

Для изготовления металлических вкладок, как правило, применяют сплавы золота большой и средней твердости, сплавы титана, палладия, неблагородных металлов. Техника формирования полостей одинакова для всех видов металлов.

Литую вкладку можно получить двумя способами: прямым и обратным (его еще называют косвенным, или непрямым). В первом случае восковую репродукцию создает врач.

Прямой способ изготовления

Преимущества прямого способа состоят в следующем:

* он точнее, поскольку нет нужды делать оттиск и рабочую гипсовую модель (различающихся объемным изменением оттискных и модельных материалов);

* моделирование вкладки на естественном зубе позволяет учитывать функциональную окклюзию. К недостаткам прямого способа (Гаврилов Е.И. и др., 1990) относят:

* утомление пациента, наступающее при длительном пребывании в кресле;

* опасность ожога слизистой оболочки полости рта горячим моделировочным инструментом или воском;

* сложность моделирования вкладки в межзубном промежутке (полости II, III, IV класса по Блэку);

* необходимость повторного моделирования вкладки в полости рта в случае ее деформации при выведении или неудачной отливке и др.

Прямой способ создания вкладки предполагает такие клинико-лабораторные этапы:

* обследование пациента и определение показаний;

* подготовку (формирование) полости;

* моделирование вкладки из моделировочного материала;

* литье вкладки;

* проверку (подгонку или припасовку) в полости рта;

* фиксацию цементом в зубе и полирование.

После формирования полости на зуб накладывают коффердам. А затем разогревают моделировочный воск и вводят в полость зуба. После введения в полость размягченный моделировочный воск конденсируется под давлением. Конденсация воска компенсирует усадку. Затем моделируют вкладку, учитывая анатомическую форму восстанавливаемого зуба, его антагонистов и симметричность соседних зубов.

Вкладки с корневым штифтом моделируют тем же методом, что и культевые штифтовые вкладки. Восковую репродукцию вкладки из полости зуба выводят кламяром или ортодонтической проволокой толщиной 0,8-1 мм с насечками. При большой протяженности вкладки используют П-образный металлический штифт диаметром 0,08 мм.

Прямым методом можно моделировать восковую форму вкладки только в широкодоступных полостях, например на жевательной поверхности, в пришеечной области и на медиальной контактной поверхности.

На труднодоступных участках, в дистально расположенных полостях вкладку лучше моделировать обратным способом, т.е. на модели.

Моделирование вкладки из пластмассы. Вкладки, смоделированные из быстротвердеющей беззольной пластмассы, имеют преимущества перед восковыми. Они не крошатся, не ломаются, прочны, не меняют своей формы, их легко транспортировать. Эти преимущества определяют перспективность применения пластмасс для моделирования микропротезов и, в частности, вкладок.

Непрямой способ состоит из следующих этапов:

* получения двухслойного оттиска;

* изготовления разборной (комбинированной) модели;

* моделирования вкладки на разборной модели;

* замены металлом или пластмассой;

* механической обработки и полирования;

* припасовки вкладки на гипсовой модели;

* проверки ее прилегания в полости рта;

* окончательной фиксации цементом.

Используя этот метод, с зуба получают двухслойный оттиск, который желательно сделать одноэтапно (монофазно). При этом, заполнив стандартную оттискную ложку замешанной основной пастой, в ней делают дугообразное углубление в области проекции зуба. В углубление вводят корригирующую массу, которую из шприца специальной конструкции вносят в полость зуба. Затем ложку вводят в полость рта для получения оттиска.

Таким образом, для получения двухслойного оттиска применяют основную пасту, обладающую высокой вязкостью, и корригирующую - низкой вязкости, а затем изготавливают разборную модель из прочного гипса. Разборная модель позволяет осуществить предварительную припасовку вкладки и проконтролировать плотность ее прилегания.

Затем получают оттиск с зубов-антагонистов для отливки вспомогательной модели, и, если необходимо, изготавливают прикусные валики из воска, определяют центральную окклюзию и загипсовывают в артикуляторе.

Можно получить оттиски группы зубов или полной зубной дуги. Частичные оттиски, устанавливаемые в частичных артикуляторах, можно использовать в процессе восстановления одиночных коронок зубов, находящихся в стабильном, межбугорковом смыкании в центральной окклюзии. Полные оттиски требуются для обширных восстановительных процедур, когда отсутствует межбугорковое смыкание зубов в центральной окклюзии. Полные зубные модели устанавливают в любых существующих артикуляторах.

После снятия оттиска следует определить межокклюзионные взаимоотношения зубов, которые должны быть точно зарегистрированы. Если межокклюзионные отпечатки выполнены неточно, то модели, установленные на артикуляторе, будут неправильно сориентированы, и эти ошибки будут перенесены в полость рта при окончательном восстановлении зубов. Межокклюзионные отпечатки должны быть жесткими и иметь устойчивые размеры после регистрации.

Дно и стенки полости на разборной модели, за исключением фальца, изолируют лаком для компенсации усадки и создания места для цемента. Воск для вкладок осторожно разогревают над пламенем горелки или на водяной бане, а затем вводят в подготовленную полость под давлением. Излишки воска иссекают, а жевательной поверхности придают соответствующую форму - с учетом анатомических особенностей поверхности данного зуба и окклюзионных взаимоотношений с антагонистами. Смоделированную восковую композицию извлекают из модели с помощью разогретого штифта.

Планирование формы литых вкладок. Восстановление зубов с помощью литых микропротезов следует планировать так, чтобы они удовлетворяли перечисленным выше критериям. Сначала необходимо осмотреть состояние бугорков, ямок и краевых выступов коронок зубов, противолежащих восстановленным.

Для достижения благоприятных контактов в положении центральной окклюзии восстановленные зубы должны быть правильно сформированы относительно уровня окклюзионной плоскости - так, чтобы их вершины соответствовали центральным ямкам и краевым выступам зубов, подлежащих восстановлению. Выступающие бугорки зубов-антагонистов сошлифовывают. Острые выступающие вершины бугорков действуют как клинья, входящие между соседними краевыми выступами, способствуют проталкиванию пищи в межзубные пространства. Преждевременные контакты или бугорковые препятствия зубов-антагонистов следует сошлифовать для того, чтобы они не возникали вновь после их восстановления.

Факторы, определяющие выбор того или иного типа литой вкладки, - высота клинической коронки и количество оставшейся части зуба. Высота клинической коронки должна быть достаточной для обеспечения ретенции осевой аксиальной поверхности после препарирования жевательной поверхности. Оставшаяся часть массы зуба должна обеспечивать устойчивую форму и опору при жевательных нагрузках.

Если масса сохранившихся щечных и язычных стенок зуба достаточна, его можно восстанавливать с помощью литых микропротезов - вкладок, накладок, полукоронок, которые могут располагаться внутри коронки и на ее поверхности.

Методом литья получают цельнометаллические вкладки. Техника отливки вкладок из металла такая же, как и промежуточных частей мостовидных протезов.

Изготовление литой вкладки

Техника воскового моделирования. Окклюзионные поверхности восстанавливаемых зубов на моделях из воска должны быть выполнены с большой точностью, чтобы они гармонично функционировали в существующей жевательной системе и не требовали усилий для их приспособления к ней. Моделирование из воска следует выполнять так, чтобы вершины опорных бугров контактировали с противолежащими ямками или краевыми выступами при одновременном контакте оставшихся зубов в положении центральной окклюзии. И не должно быть преждевременных контактов при центральном соотношении, а также препятствий для рабочих и нерабочих движений нижней челюсти и выдвижения ее вперед.

Контакты зубов можно проверить с помощью тонкой целлофановой полоски, которую помещают между восковой заготовкой и зубами-антагонистами и смыкают зубы гипсовых моделей в положении центральной окклюзии. Если восковая модель имеет преждевременный контакт, это не позволит соседним зубам нормально смыкаться, и целлофановая пленка будет легко сниматься.

При смыкании челюстей в положении центральной окклюзии должен осуществляться одновременный контакт восстановленного зуба и всех остальных зубов-антагонистов. Опорные бугорки восстановленных боковых зубов должны контактировать с ямками или краевыми выступами одноименных зубов. Нёбные бугорки верхних боковых зубов контактируют с центральными ямками или краевыми выступами нижних боковых зубов, щечные бугорки нижних боковых зубов - с центральными ямками или краевыми выступами верхних боковых зубов. Восстановленные передние зубы должны гармонично функционировать в существующей схеме резцового пути при выдвижении нижней челюсти вперед и рабочей направляющей функции.

Припасовка и фиксация литой вкладки в полости рта

Отлитую вкладку или ее каркас отбеливают и, не обрабатывая, передают в клинику. Проверка конструкции протеза во рту требует особого внимания. На этом этапе необходимо устранить все нарушения окклюзии. Врач проверяет точность изготовления вкладки сначала на рабочей модели, а затем в полости естественного зуба. Исправление поверхности вкладки, искаженной наплывами металла (без тщательного предварительного изучения и сравнения с формой полости на рабочей гипсовой модели и естественного зуба), приводит к нарушению точности прилегания вкладки к твердым тканям зуба.

Готовую вкладку или ее каркас тщательно осматривают, поверхность вкладки должна быть чистой и гладкой. Поры и шарообразные выступы в металле вкладки нарушают точность и затрудняют припасовку, дефекты отливки в углах, а также вблизи границ - обработку, и тогда приходится повторно отливать протез. Избыточное удаление сплава приводит к появлению щели в этом участке и может быть причиной рассасывания цемента после укрепления вкладки или рецидивов кариеса.

Выполнив тщательный осмотр, осуществляют припасовку вкладки. Абразивными инструментами удаляют наплывы металла, нарушающие точность ее размера. Затем осторожно вводят в полость зуба и оценивают качество прилегания. Если вкладка не входит в протезное ложе, используют артикуляционную бумагу. По полученным отпечаткам определяют участки, препятствующие наложению вкладки.

Затем переходят к оценке окклюзионных взаимоотношений.

Завершают припасовку вкладки отделкой, шлифовкой и полировкой наружной поверхности. Проводят медикаментозную обработку вкладки и полости, обезжиривают и высушивают полость воздухом.

Приготавливают цемент, обмазывают им вкладку, вводят в полость зуба и прижимают пальцем, а затем просят пациента сомкнуть зубы в центральной окклюзии, после чего вкладку полируют.

Неметаллические вкладки показаны при дефектах коронковой части преимущественно передних зубов с интактной или удаленной пульпой. Условие для их применения - поражение одной из поверхностей коронки зуба. Сложность их изготовления возрастает, если поражены две поверхности коронки зуба.

Неметаллические вкладки цвета естественных зубов становятся все более популярными. Интерес к таким вкладкам обусловлен именно возможностью имитирования твердых тканей естественных зубов. Современная технология позволяет создавать фарфоровые, полимерные вкладки непосредственно в стоматологическом кресле. Они устойчивы к воздействию щелочей и кислот и не рассасываются в полости рта.

Иногда к вкладкам ошибочно относят пломбы из пластичных композитных материалов. В действительности же вкладки из фарфора или полимерного материала требуют фиксации в зубах цементом или специальной адгезивной техникой.

При больших дефектах твердых тканей коронки зуба, когда восстановление ее формы пломбированием или вкладкой невозможно, применяют различные виды искусственных коронок. Как правило, решающее значение имеет величина полости. Коронка в этом случае выполняет восстановительную (дополняющую) функцию. Кроме того, она защищает зубы от кариеса или стирания. Коронки также служат удерживающими элементами, фиксирующими мостовидные или съемные протезы, могут выравнивать поверхность неправильно расположенных зубов с врожденными дефектами. Довольно часто коронки используют для покрытия окрашенных, изменяющихся в цвете под действием кариеса зубов и зубов с мертвой пульпой или без нее.

Искусственной коронкой называют несъемный зубной протез, покрывающий клиническую коронку зуба, восстанавливающий его анатомическую форму, размеры, функцию и предохраняющий его от дальнейшего разрушения.

По способу фиксации большинство конструкций коронок относят к несъемным зубным протезам.

Зубные искусственные коронки укрепляют на зубе с помощью фиксирующих материалов, образуя единое морфофункциональное целое, что обеспечивает быстрое привыкание к ним пациентов и высокую функциональную ценность. Их применяют как самостоятельный вид зубного протеза и в качестве составной части протезов других конструкций.

Полные коронки - самый широко используемый вид зубных протезов в практике здравоохранения. Описано множество различных конструкций. Выбор конструкции зависит от вида восстановительного материала, от того, на какую группу зубов ее изготавливают, а также от степени разрушения клинической коронки.

Культевые коронки (литая штифтовая вкладка) применяют при значительном, а иногда и полном разрушении естественной коронки. По величине покрытия коронки делят на частичные, полные и штифтовые.

* Частичные коронки охватывают только часть клинической коронки зуба. Пришеечная поверхность зуба остается более или менее открытой. Это небольшие металлические протезы, покрывающие естественный зуб с фронтальной, оральной, проксимальной и жевательной поверхностей передних и боковых зубов.

* Облицовки (винир, ламинант, скорлупка, вестибулярная полукоронка) покрывают обычно только вестибулярную поверхность зуба и имеют вид керамических или полимерных накладок. Эти конструкции частичных коронок рассматривают как альтернативу применению полных коронок. Они требуют более консервативного (меньшего) препарирования и имеют эстетические и функциональные преимущества.

* Штифтовые коронки предназначены для восстановления клинической коронки зуба, соединены с корневой вкладкой, укрепленной в канале зуба.

* Полные коронки охватывают всю клиническую коронку зуба.

-- В зависимости от материала различают полные коронки металлические (сплавы благородных и неблагородных металлов), неметаллические (полимерные материалы, керамика), комбинированные (цельнолитые, облицованные материалом цвета собственного зуба).

-- Отдельный вид полных коронок - двойные коронки, состоящие из колпачка, постоянно закрепленного на культе зуба (первичной коронки), и съемной вторичной коронки (частичного съемного протеза).

В зависимости от выполняемой функции различают восстановительные, опорные, шинирующие, профилактические, эстетические, фиксирующие, провизорные, ортопедические, лечебные и предварительные искусственные коронки.

* Восстановительные коронки применяют для устранения дефекта твердых тканей зубов, возникающих вследствие различных этиологических факторов. Они придают анатомическую форму клинической коронке зуба.

* Опорные коронки используют для опоры несъемных мостовидных протезов на зубах.

* Фиксирующие (контурные) коронки применяют на зубах, на которых осуществляют фиксацию и стабилизацию съемных мостовидных, пластиночных, дуговых и челюстно-лицевых протезов.

* Шинирующие коронки предназначены для фиксации подвижных зубов, например, при ортопедическом лечении заболеваний пародонта, а также предупреждения функциональной перегрузки зубов, которая может привести к возникновению их подвижности.

* Предварительные коронки предназначены для согласования, определения и обоснования формы коронки у пациентов, предъявляющих повышенные эстетические требования. Их используют перед эстетическим протезированием, например, металлокерамическими протезами как диагностическую конструкцию. Изготавливают предварительные протезы из пластмассы. На пластмассе легче и быстрее корректировать форму коронок, чем на металлокерамических или металлополимерных и даже керамических протезах. В этом случае врачу легче определить форму и размеры восстанавливаемых зубов, а пациент может составить визуальное представление о протезе на восстанавливаемом участке еще до изготовления постоянной зубной несъемной конструкции.

Лечебные коронки (коронка-повязка для лечебных паст) используют при несъемном зубном протезировании, предусматривающем глубокую препаровку зубов у молодых пациентов и при травме зуба. Их фиксируют специальными лечебными материалами, которые нормализуют состояние пульпы и/или ускоряют процесс образования заместительного дентина, для обеспечения необходимой толщины твердых тканей в недепульпированных зубах, что позволяет выполнять эстетическое протезирование без депульпирования зубов.

* Профилактические коронки применяют у пациентов для предупреждения или замедления ряда патологических процессов в зубочелюстной области, например патологического стирания твердых тканей зуба.

* Провизорные коронки (защитные) используют для защиты зубов, подвергаемых препарированию, на время изготовления постоянной коронки. Они защищают пульпу от действия химических и температурных раздражителей, а при использовании определенных фиксирующих материалов нормализуют ее состояние после препаровки.

* Ортодонтические коронки предназначены для исправления положения зубов при ортодонтическом лечении (например, коронка ортодонтическая с направляющей плоскостью по Катцу А.Я.), они входят в конструкцию ортодонтических аппаратов как составная часть.

* Эстетические коронки (косметические) исправляют «некрасивую» форму интактных зубов (шиловидные зубы и т.д.), а также зубов с измененным цветом при гибели пульпы и нерациональном терапевтическом лечении. Их подразделяют на временные и постоянные.

-- Временные коронки применяют на период лечения и/или до изготовления постоянных зубных конструкций, после чего их снимают. Они служат для поэтапного повышения межальвеолярной высоты прикуса, фиксации различных ортодонтических аппаратов, защиты от воздействия внешней среды и предупреждения развития воспалительных изменений пульпы после препаровки зубов.

-- Постоянные коронки фиксируют на длительный срок. Они служат для опоры мостовидных протезов или покрытия зубов перед изготовлением частичного съемного протеза.

Искусственная коронка при смыкании зубов в центральной окклюзии не должна превышать межальвеолярную высоту. Жевательную поверхность моделируют в соответствии с анатомической формой зуба, учитывая его функцию и возрастные особенности. Функциональные особенности коронки должны соответствовать ее естественной жевательной поверхности. Несущие бугорки моделируют таким образом, чтобы они одновременно и равномерно попадали в углубления зубов-антагонистов. Бугорки должны точечно соприкасаться со скатами бугорка или краем зуба-антагониста. Общая площадь всех окклюзионных точек в прикусе должна составлять примерно 4 мм². Точечная и осевая нагрузки на зуб, покрытый искусственной коронкой, и на зуб-антагонист возможны только тогда, когда поверхность коронки моделируют, сохраняя естественную форму бугорков и фиссур.

-- Зубные бугорки должны плавно скользить при окклюзии и не препятствовать артикуляционным движениям.

-- В передней и боковой окклюзии нижней челюсти следует увеличивать контакты между зубами. Направленность движений нижней челюсти задается передними зубами или клыками и движениями в височно-нижнечелюстном суставе.

-- Контакты зубов на передней стороне, так называемые балансирующие контакты, следует исключить, поскольку они вызывают травматическую окклюзию. Жевательные поверхности с многоточечными контактами в межбугорковом положении при дизокклюзии, протрузии и боковой окклюзии могут воспроизводиться только в артикуляторе.

-- Жевательную поверхность препарированных зубов восстанавливают поэтапно, т.е. отдельные элементы жевательной поверхности моделируют поочередно с помощью моделировочного воска.

Методика клинической оценки искусственных коронок

Несъемные зубные протезы необходимо оценивать всесторонне, с учетом эстетического и функционального состояния. Полимерные, керамические коронки, а также протезы из металлокерамики и метало-полимера должны эстетично имитировать естественные зубы по анатомической форме, цвету и расположению в зубной дуге. Функционально полноценные искусственные коронки должны плотно прилегать к границе препарирования зуба, не завышать высоту прикуса.

Клинические критерии

Во время повторных осмотров важно учитывать такие клинические критерии, как:

* анатомическая форма;

* соответствие цвета;

* краевое прилегание;

* изменение цвета по краю коронки;

* десневой желобок (карман);

* состояние пародонта;

* рецидивный кариес;

* целостность коронки в области соединения элементов конструкции.

Каждый из указанных выше критериев имеет несколько стадий (состояний).

Анатомическую форму коронки определяют (оценивают) визуально. При необходимости используют стоматологическое зеркало. Нарушение формы коронки может быть связано с такими свойствами материала, как стираемость, а также раскол или поломка.

При изучении анатомической формы следует различать следующие стадии:

* коронка сохраняет свою первоначальную форму;

* форма коронки изменилась, например откололась часть коронки, но убыль материала не так значительна, чтобы обнажился фиксирующий материал или металлический каркас;

* существенная убыль материала с обнажением фиксирующего материала или металлического каркаса (поломка и откол коронки). Соответствие цвета коронки цвету соседних зубов определяют визуально при естественном освещении, находясь в полуметре от пациента, что соответствует обычной дистанции при разговоре. Цветовую оценку коронок точнее проводить на передних зубах. Коронку на жевательных зубах осматривают с помощью стоматологического зеркала.

Изменение коронки в цвете указывает на химические процессы, происходящие в материале, а также на наличие пористости и шероховатости.

Различают следующие стадии в состоянии цвета коронки:

* коронка не отличается от окружающих зубов ни по цвету, ни по прозрачности;

* есть несоответствие в цвете или прозрачности, но в пределах обычной их вариабельности;

* несоответствие в цвете или прозрачности выходит за пределы нормальных колебаний цвета зубов.

Краевое прилегание коронки в области границы препарирования (шейки) определяют с помощью острого зонда. Нарушение краевого прилегания приводит к обнажению дентина и проникновению между коронкой и зубом слюны, бактерий, пищевых остатков и т.д. Все это способствует повреждению твердых тканей зуба и создает потенциальную опасность для развития рецидивного кариеса, а затем пульпита.

Каждый из указанных выше критериев имеет несколько стадий (состояний).

Анатомическую форму коронки определяют (оценивают) визуально. При необходимости используют стоматологическое зеркало. Нарушение формы коронки может быть связано с такими свойствами материала, как стираемость, а также раскол или поломка.

При изучении анатомической формы следует различать следующие стадии:

* коронка сохраняет свою первоначальную форму;

* форма коронки изменилась, например откололась часть коронки, но убыль материала не так значительна, чтобы обнажился фиксирующий материал или металлический каркас;

* существенная убыль материала с обнажением фиксирующего материала или металлического каркаса (поломка и откол коронки). Соответствие цвета коронки цвету соседних зубов определяют визуально при естественном освещении, находясь в полуметре от пациента, что соответствует обычной дистанции при разговоре. Цветовую оценку коронок точнее проводить на передних зубах. Коронку на жевательных зубах осматривают с помощью стоматологического зеркала.

Изменение коронки в цвете указывает на химические процессы, происходящие в материале, а также на наличие пористости и шероховатости.

Различают следующие стадии в состоянии цвета коронки:

* коронка не отличается от окружающих зубов ни по цвету, ни по прозрачности;

* есть несоответствие в цвете или прозрачности, но в пределах обычной их вариабельности;

* несоответствие в цвете или прозрачности выходит за пределы нормальных колебаний цвета зубов.

Керамическая коронка - протез, который служит для восстановления формы и функции коронковой части зуба, изготовленный путем обжига стоматологической керамической (фарфоровой, ситалловой) массы. С помощью керамических коронок можно полностью восстановить форму и функцию коронковой части зуба. Коронки из керамических материалов обладают рядом преимуществ по сравнению с другими искусственными коронками (металлическими, полимерными). Они имеют естественный и стабильный цвет, поскольку показатели отражения света керамики (фарфора, ситаллов) и эмали зуба очень схожие. Это свойство обусловлено тем, что керамическая коронка фактически состоит из тех же слоев, что и естественная, и эти слои близки по многим показателям к естественным (эмали, дентина). Керамические коронки обладают идеальной биосовместимостью с окружающими тканями и не влияют на биохимические процессы в полости рта. Керамика не набухает, непроницаема для микроорганизмов и не вызывает аллергических реакций. Ее идеально глазурованная поверхность не способствует образованию бактериальной бляшки в придесневой зоне. На ее гладкой поверхности практически не задерживаются пищевые продукты и не образуется зубная бляшка, что улучшает гигиенические условия в полости рта. Однако изготовление указанных протезов - довольно сложный процесс, требующий особого подхода и высокой точности на всех этапах протезирования, а также специального комплекса инструментов, материалов и оборудования.

Показания и противопоказания к протезированию керамическими коронками

Керамические коронки в настоящее время широко применяют в ортопедической стоматологии.

Основные показания к их применению:

* разрушение или травматический отлом значительной части коронки зуба, когда невозможно его восстановить с помощью пломбировочного или композиционного материала, а также вкладки;

* аномалии развития и некариозные поражения твердых тканей зубов;

* аномалии развития и положения передних зубов, когда невозможно ортодонтическое лечение;

* эстетический дефект коронки естественного зуба (изменение цвета, потеря блеска и др.);

* неправильно установленные у пациента искусственные коронки.

Изготовление фарфоровых коронок требует определенных условий, а порой и длительной предварительной подготовки. Для применения фарфоровых коронок имеются абсолютные и относительные противопоказания.

Абсолютные противопоказания к применению керамических коронок:

* зубы с живой пульпой у детей и подростков;

* пародонтит тяжелой формы у опорных зубов или зубов-антагонистов.

Первое противопоказание, касающееся зубов с живой пульпой у детей и подростков, основано на необходимости большого объема препарирования (около 1,5 мм) твердых тканей зубов с риском травм или вскрытия пульпы зуба. Это обусловлено большими размерами полости зуба в этом возрасте и, соответственно, близким ее расположением к зубной поверхности. Второе противопоказание связано с тем, что фарфор имеет большую твердость и практически не истирается, что может вызвать функциональную перегрузку пародонта опорных зубов или их антагонистов и усугубить течение патологического процесса.

Применение керамических коронок ограничено некоторыми относительными противопоказаниями. Так, применение указанных протезов нежелательно:

* при патологическом стирании твердых тканей зубов;

* парафункциях жевательных мышц (бруксизме);

* аномалиях прикуса с глубоким резцовым перекрытием;

* наличии зубов с витальной пульпой и широкой полостью зуба.

Эти противопоказания относительны, поскольку после соответствующей ортопедической (ортодонтической) подготовки зубочелюстной системы и восстановления (по показаниям) межокклюзионной высоты можно создать условия для протезирования с применением керамических коронок.

Таким образом, определение показаний к изготовлению керамических коронок основано на тщательном предварительном изучении зубочелюстной системы с применением общих и специальных методов исследования и проведением в некоторых случаях предварительной подготовки зубочелюстной системы.

Краевое прилегание коронки в области границы препарирования (шейки) определяют с помощью острого зонда. Нарушение краевого прилегания приводит к обнажению дентина и проникновению между коронкой и зубом слюны, бактерий, пищевых остатков и т.д. Все это способствует повреждению твердых тканей зуба и создает потенциальную опасность для развития рецидивного кариеса, а затем пульпита.

Препарирование проводят с учетом топографии полости зуба (рентгенконтроль) и зон безопасности.

Особенности препарирования зубов под МК:

- расширенное препарирование, конвергенция апроксимальных стенок коронки, формирование пришеечного уступа с углом в 135 градусов. При изготовлении МК коронки слой сошлифовываемых твердых тканей зубов не должен быть более 1.5-2.0 мм. Такая глубина препарирования позволяет обеспечить достаточную прочность конструкции зубного протеза и не нарушает окклюзионные взаимоотношения зубов и зубных рядов. Различные техники препарирования под МК коронку предполагает разную последовательность проведения этапов, но во всех случаях, во избежание чрезмерного снятия твердых тканей, сошлифовывание проводят дозированно. Манипуляции проводят правильно подобранными, хорошо центрированными алмазными абразивными инструментами, при хорошем освещении операционного поля, бормашиной с высокой частотой оборотов, при полноценном воздушно-водяном охлаждении.

1 ЭТАП. Сошлифовывание твердых тканей с проксимальных поверхностей (сепарация) проводят турбинной машиной с помощью тонкой цилиндрической алмазной головки, диаметр которой меньше уступа. Для защиты соседнего зуба между ним и препарируемым зубом вводят металлическую сепарационную полоску. На этом этапе, кроме разделения двух рядом стоящих зубов, создают предварительный уступ под углом 90 градусов шириной 0,5- 0,7 мм., который не доводится до уровня десны на 0,3 мм.

2 ЭТАП. Препарирование режущего края (укорочение зубов). Резцы укорачивают на 1.5-2 мм (1/ 4 высоты коронки, режущий край зубов при ортогнатическом прикусе скашивают в оральном направлении под углом 45 градусов к продольной оси зуба. Для обработки жевательной поверхности боковых зубов используют специальные бочкообразные или колесовидные алмазные головки. Разобщение препарированного моляра или премоляра с зубами антагонистами должно обеспечить возможность расположения на окклюзионной поверхности слоя металла и керамического покрытия. Исходя из этого величина свободного пространства в этих зонах должна быть не менее 1.5-2 мм. При этом сохраняют рельеф жевательной поверхности, что достигается последовательным разобщением бугорков и углублением фиссур. По достижении необходимого разобщения все острые грани культи, образовавшиеся в результате препарирования, тщательно округляют алмазными головками.

3 ЭТАП. Препарирование вестибулярной и оральной поверхностей коронки зуба проводят алмазными или фасонными головками различных размеров и форм. При выполнении данного этапа препарирования направление абразивного инструмента должно быть параллельно оси зуба. Манипуляцию проводят следующим образом: алмазной головкой, имеющей форму обратного конуса, вдоль десневого края формируют бороздку, не доходя до десны 0,3-0,5 мм. Глубина бороздки у центральных резцов ВЧ и клыков обеих челюстей- 1 мм., у боковых резцов ВЧ- 0,7 мм, у резцов НЧ- 0,3-0,5 мм. Затем цилиндрической алмазной головкой сошлифовывают твердые ткани на вестибулярной и оральной поверхностях зуба от сформированной бороздки до режущего края или жевательной поверхности. В области режущего края или жевательной поверхности и прилегающей к ним трети коронки зуба с вестибулярной поверхности формируют скос, придающий культе зуба оральное направление. Это обеспечит условие для утолщения облицовочного слоя керамики в данном участке. Иссечение тканей зуба с оральнойповерхности верхних передних зубов проводят экономно, в максимально щадящем режиме с сохранением анатомической формы шейки и небного бугорка, что необходимо для фиксации будущей конструкции.

4 ЭТАП. Окончательное препарирование с формированием соответствующего уступа на заданном уровне. Уступ, образующийся на месте придесневого желобка после препарирования вестибулярной поверхности, с помощью алмазной головки соединяют с уступами на коннтактных поверхностях. Уступу придают требуемую форму торпедовидной, пламевидной и другими алмазными головками. После препарирования уступа на уровне десны, если это диктуется клиническими условиями. его погружают под десну. Формирование уступа на заключительных стадиях проводят на малых оборотах бормашины

5 ЭТАП. Формирование придесневого уступа и окончательная обработка культи зуба. Граница препарирования уступа должна соответствовать контурам десны, в апроксимальных областях, пднимаясь в сторону режущего края. Во время удаления неровностей в области щечно-апроксимальных углов придесневого уступа необходимо соблюдать осторожность во избежание погружения уступа до уровня границы препарирования на вестибулярной поверхности зуба. В противном случае можно сильно травмировать межзубной сосочек, нарушить прикрепление десны в этой области. В процессе препарирования уступа ткани десны должны быть полностью защищены от повреждений. При механическом повреждении тканей десны могут возникнуть проблемы при получении оттиска. Кроме того, травма может вызвать рецессию (смещении) десны после заживления, вследствие которой обнажается края искусственной коронки. Для защиты десны на этом этапе используют ретракционную нить, которую размещают в десневой бороздке с целью смещения десны от поверхности во время формирования уступа. На завершающем этапе препарирования твердых тканей зубов необходимо применение финирующих инструментов, а сама операция финирования должна стать обязательным элементом методики препарирования как условие для достижения оптимального краевого прилегания. На этапе финишной обработки культи зуба для зглаживания острых углов и неровностей стенок на препарированных поверхностях используют тонкие алмазные головки, твердосплавные боры или диски из наждачной бумаги. Этими же инструментами закругляютяс углы режущего края и углы контактных поверхностей. По окончании сошлифовывания тканей зуба проводят контроль качества препарирования: отсутствие неровностей, углублений на вертикальных поверхностях коронок зубов и в области уступа. Установлено, что состояние поверхности препарированного зуба имеет большое значение для соответствия края искусственной коронки, культи зуба и маргинального пародонта. Чем более гладкая поверхность культи зуба, тем меньше вероятность скопления зубных отложений и тем качественный общий результат лечения. По завершении работы проводят контроль глубины иссечения твердых тканей зуба с помощью силиконового шаблона, полученного до препарирования зуба.

Критерии, по которым определяется, правильно ли подготовлен под МК коронку:

1. Культя зуба должна быть уменьшенной репродукцией коронки зуба с сохранением присущей ему анатомической формы до препарирования.

2. Коническая форма культя с углом конвергенции контактных поверхностей 5-10 градусов для передних зубов, 8-10 градусов для боковых (чем больше высота коронки, тем большим может угол конвергенции)

3. Наличие по всей окружности зуба уступа шириной 0,5-1.5 мм. На уровне, над или под десной.

4. Разобщение подготовленного зуба с антагонистами при различных окклюзиях должно быть не менее 1,5--2 мм для обеспечения возможности изготовления конструкции удовлетворительной прочности.

5. Высота культи зуба должна обеспечить возможность удовлетворительной фиксации искусственной коронки. На препарированный зуб изготавливают временную коронку.

Учитывая современную практику МК протезирования с целью профилактики осложнений в отдаленные сроки и повышения прецизионности коронок целесообразно получать оттиски на втором клинич. Этапе через 3-5 суток после препарирования. Перед получением рабочего оттиска проводят процедуру раскрытия зубодесневой бороздки для отображения придесневого уступа. Для ретракции десны используют фармакомеханический способ с применением ретракционных нитей, бумажных колец с пропиткой, которые вводят в зубодесневую бороздку на 10 минут. Для изготовления МК коронки оттиски получают с обеих челюстей: рабочий и вспомогательный. Рабочий оттиск должен максимально отображать рельеф протезного ложа и передавать мельчайшие детали взаимоотношения культи препарированного зуба и десны. Максимально высокой степенью точности характеризуются двухслойные (двухфазные) оттиски. Для получения которых используют эластомарные материалы, например А-силиконовые массы разной вязкости- базовую и корригирующую. Двухфазный оттиск получают одно - или двухэтапной техникой. После соответствующей обработки и дезинфекции оттиски передают в зуботехническую лабораторию, а на препарированный зуб фиксируют предварительно изготовленную провизорную коронку

В зависимости от наличия или отсутствия временных виниров существует два варианта лабораторного изготовления виниров. -

Первый вариант

1-й клинический этап. Получение оттисков для воскового моделирования и фотографирование формы зубного ряда.

1-й лабораторный этап. Восковое моделирование, изготовление силиконовых шаблонов.

2-й клинический этап. Изготовление посредством силиконовых шаблонов в полости рта пациента акриловых макетов виниров, полученных по объёму и форме восковых конструкций. Согласование с пациентом формы виниров.

3-й клинический этап. Препарирование зубов под виниры под контролем силиконовых шаблонов. Получение оттисков. Изготовление и фиксация временных виниров.

2-й лабораторный этап. Изготовление постоянных виниров в зуботехнической лаборатории.

4-й клинический этап. Фиксация постоянных виниров в полости рта.

?? Второй вариант

1-й клинический этап. Получение оттисков для воскового моделирования и фотографирование формы зубного ряда.

1-й лабораторный этап. Восковое моделирование, изготовление силиконовых шаблонов

.2-й клинический этап. Изготовление посредством силиконовых шаблонов в полости рта пациента акриловых виниров, полученных по объёму восковых макетов. Согласование с пациентом формы виниров.

...