Конструкции зубных протезов при субтотальном и тотальном разрушении коронковой части зуба

3-й клинический этап. Препарирование зубов под виниры под контролем силиконовых шаблонов. Получение оттисков. Изготовление и фиксация временных виниров.

2-й лабораторный этап. Изготовление временных лабораторных виниров

4-й клинический этап. Фиксация временных лабораторных виниров, дентальное фото, обсуждение особенностей постоянных конструкций, получение оттисков с временными винирами.

3-й лабораторный этап. Изготовление постоянных виниров в зуботехнической лаборатории.

5-й клинический этап. Фиксация постоянных виниров в полости рта.

Конструкционные материалы и методики изготовления виниров

В настоящее время существует огромное множество конструкционных материалов для виниров. Для снижения лабораторных расходов можно использовать различные композиционные материалы. По многочисленным клиническим данным, виниры из композитов недолговечны. Кроме того, благодаря высокой вязкости, свойственной дентину зубов, а также различиям КТР композитных материалов и твёрдых тканей зубов, композитные виниры не могут имитировать эмалевый слой зуба. Именно поэтому большинство специалистов используют керамические материалы, так как они способны придать восстанавливаемым зубам необходимую жесткость. Для чёткого представления способов изготовления виниров целесообразно классифицировать керамические материалы именно по методу их обработки.

Условно выделяют четыре группы керамических материалов для изготовления виниров.

?? Наборы порошок-жидкость. Их используют в технологии послойного нанесения керамики.

?? Материалы для прессования.

?? Керамика для шликерного литья.

- Блоки и формы для фрезерования.

Керамика порошок-жидкость для послойного нанесения

Данные наборы используют для изготовления керамических виниров методом послойного нанесения материала на огнеупорную модель препарированного зуба или на колпачок, изготовленный из платиновой фольги по форме препарированного зуба. В данной методике применяют традиционную полевошпатную керамику с различными КТР и прочностными характеристиками, приближенными к прочности эмали.

Существуют два варианта изготовления винира из полевошпатной керамики -- на огнеупорной модели и на платиновой фольге.

Изготовление винира на огнеупорной модели

При этой методике керамические массы наносят на модели зубов, изготовленные из огнеупорного фосфатного материала.

В данном случае не требуется сложного оборудования. Зубной техник изготавливает гипсовую модель Геллера с вынимающимися моделями зубов.

В зависимости от наличия или отсутствия временных виниров существует два варианта лабораторного изготовления виниров. -

Первый вариант

1-й клинический этап. Получение оттисков для воскового моделирования и фотографирование формы зубного ряда.

1-й лабораторный этап. Восковое моделирование, изготовление силиконовых шаблонов.

2-й клинический этап. Изготовление посредством силиконовых шаблонов в полости рта пациента акриловых макетов виниров, полученных по объёму и форме восковых конструкций. Согласование с пациентом формы виниров.

3-й клинический этап. Препарирование зубов под виниры под контролем силиконовых шаблонов. Получение оттисков. Изготовление и фиксация временных виниров.

2-й лабораторный этап. Изготовление постоянных виниров в зуботехнической лаборатории.

4-й клинический этап. Фиксация постоянных виниров в полости рта.

?? Второй вариант

1-й клинический этап. Получение оттисков для воскового моделирования и фотографирование формы зубного ряда.

1-й лабораторный этап. Восковое моделирование, изготовление силиконовых шаблонов

2-й клинический этап. Изготовление посредством силиконовых шаблонов в полости рта пациента акриловых виниров, полученных по объёму восковых макетов. Согласование с пациентом формы виниров.

3-й клинический этап. Препарирование зубов под виниры под контролем силиконовых шаблонов. Получение оттисков. Изготовление и фиксация временных виниров.

2-й лабораторный этап. Изготовление временных лабораторных виниров

4-й клинический этап. Фиксация временных лабораторных виниров, дентальное фото, обсуждение особенностей постоянных конструкций, получение оттисков с временными винирами

3-й лабораторный этап. Изготовление постоянных виниров в зуботехнической лаборатории.

5-й клинический этап. Фиксация постоянных виниров в полости рта.

Конструкционные материалы и методики изготовления виниров

В настоящее время существует огромное множество конструкционных материалов для виниров. Для снижения лабораторных расходов можно использовать различные композиционные материалы. По многочисленным клиническим данным, виниры из композитов недолговечны. Кроме того, благодаря высокой вязкости, свойственной дентину зубов, а также различиям КТР композитных материалов и твёрдых тканей зубов, композитные виниры не могут имитировать эмалевый слой зуба. Именно поэтому большинство специалистов используют керамические материалы, так как они способны придать восстанавливаемым зубам необходимую жесткость. Для чёткого представления способов изготовления виниров целесообразно классифицировать керамические материалы именно по методу их обработки.

Условно выделяют четыре группы керамических материалов для изготовления виниров.

?? Наборы порошок-жидкость. Их используют в технологии послойного нанесения керамики.

?? Материалы для прессования.

?? Керамика для шликерного литья.

- Блоки и формы для фрезерования.

Керамика порошок-жидкость для послойного нанесения

Данные наборы используют для изготовления керамических виниров методом послойного нанесения материала на огнеупорную модель препарированного зуба или на колпачок, изготовленный из платиновой фольги по форме препарированного зуба. В данной методике применяют традиционную полевошпатную керамику с различными КТР и прочностными характеристиками, приближенными к прочности эмали.

Существуют два варианта изготовления винира из полевошпатной керамики -- на огнеупорной модели и на платиновой фольге.

Изготовление винира на огнеупорной модели

При этой методике керамические массы наносят на модели зубов, изготовленные из огнеупорного фосфатного материала.

В данном случае не требуется сложного оборудования. Зубной техник изготавливает гипсовую модель Геллера с вынимающимися моделями зубов.

Последовательность клиниколабораторных этапов изготовления цельнокерамических конструкций методом литья или инжекционного прессования. Инжекционное прессование - сложный технологический процесс изготовления керамических конструкций, основанный на заполнении предварительно подготовленной огнеупорной формы, при очень высокой температуре и под действием избыточного давления производится литьё расплавленного керамического блока в огнеупорную форму. Для изготовления цельнокерамических конструкций по технологии прессования применяют стеклокерамические заготовки в виде монохромных керамических таблеток, которые поставляют только в нескольких цветовых оттенках. Именно поэтому готовые керамические конструкции необходимо окрашивать, придавая им соответствующий цвет, или придавать литым заготовкам несколько меньшие размеры, компенсируя нанесением керамической массы требуемого цвета с последующим обжигом в печи. Методика прессования упрощает процесс изготовления цельнокерамических конструкций и характеризуется хорошей точностью и краевым прилеганием. В клинической практике цельнокерамические конструкции отличаются высокой прочностью, поэтому их можно использовать для восстановления как передней, так и боковой группы зубов.

Показания к применению технологии инжекционного прессования - Вкладки, виниры, коронки. Одиночные коронки на имплантаты. Мостовидные протезы до 3 единиц на передние зубы. Мостовидные протезы до 3 единиц с дистальной опорой до второго премоляра. Мостовидные протезы до 3 единиц с опорой на имплантаты (установленные до области проекции второго премоляра в качестве дистальной опоры). Первичные телескопические коронки.

Противопоказания к применению технологии инжекционного прессования Изготовление мостовидного протеза, опирающегося на отсутствующий моляр. Изготовление мостовидных протезов протяженностью 4 единицы и более. Изготовление мостовидных протезов с опорой на вкладки. Глубокое поддесневое препарирование. Бруксизм. Изготовление консольных протезов.

Залог успешного изготовления цельнокерамических конструкций методом прессования - строгое соблюдение рекомендаций и инструкций заводов-производителей материалов и оборудования.

Требования к препарированным зубам под керамические конструкции. Границы препарирования не должны находиться в области режущего края, окклюзионных контактов или фасеток стирания. Препарирование зубов под виниры осуществляют в пределах эмали с сохранением межзубных контактов. ?Препарирование зубов под коронки осуществляют равномерным уменьшением анатомической формы зуба, учитывая минимальную толщину протеза. Препарируют циркулярный уступ со сглаженным внутренним углом или закругленный уступ в скос под углом 10-30°. Ширина кругового уступа должна составлять около 1 мм. Окклюзионное разобщение должно составлять примерно 1,5 мм. Для передних зубов препарирование твёрдых тканей с оральной и вестибулярной поверхностей осуществляют в среднем на 1,2 мм. Максимально допустимая ширина промежуточной части мостовидного протеза индивидуальна для каждого пациента и зависит от положения, размера и состояния опорных зубов. Измерение ширины промежуточной части проводят на зубах, не препарированных под опорные коронки. В области передних зубов ширина промежуточной части не должна превышать 11 мм, а в области премоляров (от клыка до второго премоляра) - 9 мм.

Изготовление протезов из керамики методом литья с последующим окрашиванием и глазурованием

1. Моделирование

По предварительно полученным оттискам изготавливают разборную гипсовую и вспомогательную модели. Разборные модели загипсовывают в артикулятор. Подготовку гипсового блока начинают с укрепления его поверхности. Для этого на поверхность блока наносят тонкий слой запечатывающей жидкости (силер). Далее наносят компенсационный лак для компенсации расширения паковочной массы. Компенсационный лак наносят в два слоя для изготовления виниров и одиночных коронок, не более 1 мм от границы препарирования, толщиной 9-11 мкм на слой. Два слоя также наносят в области промежуточной части мостовидного протеза. Дополнительный слой (третий) наносят на проксимальные поверхности опорных зубов (со стороны промежуточной части) во избежание их случайного травмирования. Для техники окрашивания восковое моделирование проводят в полную анатомическую форму органическим беззольным воском Требование к моделированию ? Соблюдение предусмотренной толщины стенок будущих коронок. ? Аккуратное моделирование в области уступа. ? Моделирование с избытком отрицательно влияет на качество припасовки, поскольку окончательный обжиг с красителями и глазурью приводит к увеличению объёма протеза. ? Окклюзионные поверхности должны быть хорошо проработаны в воске.

2. Установка литников

Литниковые каналы устанавливают в самой массивной части восковой заготовки и в направлении потока керамики, что необходимо для обеспечения беспрепятственного перемещения вязкого керамического материала. Общая длина литника с объектом не должна превышать 15-16 мм, а точки присоединения литников должны быть закругленной формы и под углом 45-60° к плоскости будущей отливки. Существуют муфели двух размеров: из расчёта на 100 г и на 200 г порошка. Размер муфеля выбирают в зависимости от количества керамических единиц, пакуемых одновременно. Мостовидные протезы следует прессовать в муфеле 200 г. Полученную литниковую систему с восковыми моделями протезов взвешивают для точного подбора необходимого объёма муфеля: ? если масса восковой заготовки не превышает 0,75 г, используют муфель объёмом 100-200 г; ? если масса восковой заготовки превышает 0,75 г, объём муфеля составляет 200 г. Литниковую систему устанавливают с восковой репродукцией на цоколь и закрепляют воском. На цоколь осторожно устанавливают силиконовое кольцо и проверяют плотность его прилегания. Полученную опоку заполняют паковочной массой медленно и тщательно до маркировки, устанавливают ограничитель вращательным движением и оставляют до полного затвердевания паковочной массы. Существуют паковочные массы длительного схватывания, которые можно оставить, например, на ночь и использовать на следующий день. Паковочные массы быстрой кристаллизации необходимо использовать в течение рабочего дня. После затвердения опоки аккуратно удаляют цоколь и ограничитель и осторожно выдавливают саму опоку из силиконового кольца. Далее удаляют неровности на нижней поверхности опоки гипсовым ножом, после чего опоку устанавливают в муфельную печь, прогретую предварительно до 850 °С. Опоку устанавливают под наклоном, в сторону задней стенки, с отверстием внизу для обеспечения выгорания воска.

3. Прессование

Прессовочную печь перед этапом прессования проводят через программу самодиагностики и прогревают. До окончания цикла прогрева опоки подготавливают холодный алюмооксидный плунжер и холодную заготовку прессуемого конструкционного керамического материала желаемого цвета. Выбирают необходимую программу нагрева для процесса прессования. После окончания цикла прогрева опоки холодную заготовку керамического материала устанавливают в её основание скруглённым краем без маркировки внутрь. Холодный плунжер, покрытый порошком, устанавливают поверх заготовки керамического материала. Опоку с помощью щипцов переносят в центр прогретой печи для прессования и запускают соответствующую программу для прессования.

4. Распаковка

Опоку охлаждают при комнатной температуре в течение 60 мин, затем на ней делают разметку длины алюмооксидного плунжера. Эта предопределенная точка разлома обеспечивает надежное отделение плунжера и керамического материала. По сделанному надрезу, используя гипсовый нож, разламывают опоку. Предварительную очистку изделия проводят только стеклянной полировочной дробью под давлением 4 атм, окончательную очистку -- под давлением 2 атм. При распаковке необходимо держать наконечник пескоструйного аппарата так, чтобы не повредить края отлитой конструкции. Во время прессования на поверхности керамики образуется реакционный слой, который удаляют с помощью жидкости для травления, содержащей менее 1% плавиковой кислоты. Конструкцию выдерживают в ультразвуковой ванне 10-30 мин, затем промывают в проточной воде и высушивают струей воздуха. Производят пескоструйную обработку частицами оксида алюминия (Al2 O3 ) размером 100 мкм под давлением 1-2 атм. Неполное удаление реакционного слоя приводит к образованию пор и в дальнейшем -- к сколам облицовочной керамики.

Окончательную обработку каркасов начинают с удаления литников мелкозернистым алмазным диском и охлаждения. На рабочей модели проверяют плотность прилегания цельнокерамической литой конструкции. Далее проводят пескоструйную обработку конструкции частицами оксида алюминия (Al2 O3) и промывание под проточной водой, а непосредственно перед нанесением облицовочного керамического материала -- обезжиривание паром.

5. Окрашивание

Для качественного нанесения красителя поверхность керамического протеза увлажняют жидкостью глазури. Сам краситель слегка втирают в поверхность керамики. При необходимости для более интенсивного окрашивания процедуру повторяют. Окрашивание фиссур, бугорков и создание имитации полупрозрачности режущего края производят с помощью красителей, которые наносят в каждом случае индивидуально, после чего проводят обжиг по рекомендуемым фирмой-производителем параметрам. Затем снова на всю поверхность керамической конструкции наносят равномерным слоем глазурь и проводят окончательный обжиг.

Одноэтапный способ окрашивания.

При этом сначала наносят равномерным слоем глазурь на всю поверхность керамического зубного протеза, а затем смешивают порошковые или пастообразные красители с жидкостью для глазури и наносят на те поверхности, где это необходимо, и сразу же размещают протез на сотовом лотке или огнеупорной подушечке для обжига. Обжиг производят по температурным режимам, рекомендуемым для глазури, с выдержкой до 2 мин для достижения желаемого блеска. Готовые протезы проверяют на гипсовой модели в артикуляторе и передают в клинику.

Способ изготовления полных коронок из литьевой керамики с последующим восстановлением их формы облицовочными керамическими массами

Для изготовления цельнокерамических каркасов протезов с последующим нанесением облицовочной керамической массы необходима подготовка разборной гипсовой модели, аналогичная ранее описанному методу. На этапе воскового моделирования сначала воссоздают полную анатомическую форму коронок зубов. Для моделирования используют только органический беззольный воск. С полностью отмоделированной заготовки протеза изготавливают силиконовый шаблон. С готовой восковой заготовки снимают слой воска с окклюзионной поверхности (примерно на 1/3 коронки) и проверяют величину зазора с помощью силиконового шаблона, который должен варьировать в пределах 1-3 мм. Подготовка, этап прессования керамики и её распаковка аналогичны ранее описанным этапам. Окончательную обработку каркасов из керамики проводят мелкозернистым алмазным диском с охлаждением, коррекция и шлифование при этом должны быть минимальными. С гипсовой модели удаляют компенсационный лак и аккуратно припасовывают керамический каркас, проводят послойное нанесение керамической массы и воссоздание структуры эмалево-дентинных слоёв зуба, например мамелонов в области режущего края резцов. Обжиг в печи производят по рекомендуемой программе. Далее осторожно проводят пескоструйную обработку каркаса протеза частицами оксида алюминия (Al2 O3) под давлением 1 атм и промывают в проточной воде. Перед нанесением облицовочного слоя проводят обезжиривание поверхности пароструйным аппаратом. На поверхность цельнокерамической конструкции наносят тонкий слой эмалевой и прозрачной керамических масс с эффектами, соответствующими натуральным цветам естественных зубов. Для достижения равномерного блеска всей поверхности протеза рекомендовано нанести слой глазури и провести окончательный обжиг. С помощью огнеупорных сот или керамических штифтов искусственные коронки удерживают при обжиге в ваккумной печи. Для дополнительного воссоздания анатомической формы и достижения индивидуального эстетичного вида поверхности протеза вновь применяют облицовочные керамические массы и проводят их обжиг с теми же параметрами. Перед дополнительным нанесением красителей и глазури обязательно проводят обработку поверхности искусственной коронки алмазными абразивами. Для того чтобы керамическая конструкция обладала высоким блеском после глазурования, её полируют силиконовыми дисками и алмазными пастами. Таким образом, изготовление цельнокерамических протезов вышеописанным способом заключается в восковом моделировании полной анатомической формы протеза с последующим срезанием слоя воска с режущего края заготовки, этапом прессования и восстановлением облицовочной керамикой недостающей области режущего края зубов. Этот метод очень эффективен для изготовления высокоэстетичных зубных протезов.

Штифтовьгм зубом называют несъемный проте, применяемый для возмещения разрушенной коронковой и частично корневой частей зуба и укрепляемый в канале его корня с помощью штифта.

Штифтовой зуб состоит из искусственной коронки или культи и штифта. Последний вводят в канал сохранившегося корня зуба. Он служит одним из основных конструкционных элементов протеза, позволяющим фиксировать этот протез

Предложено множество разных конструкций штифтовых зубов, но обязательные их части - штифт, входящий в корневой канал, и искусственная коронка.

Показание к протезированию штифтовыми зубами - отсутствие коронки зуба, но при этом корень, планируемый в качестве опоры, должен отвечать следующим требованиям:

* корневой канал должен быть хорошо проходимым;

* корень зуба должен быть устойчивым, иметь прочные стенки, чтобы противостоять жевательному давлению, передаваемому через штифт;

* канал должен быть запломбирован в верхушечной части, а периапикальные ткани - лишены признаков хронического воспаления;

* отношение длины корня к длине коронки - не менее 2:1;

* ткани культи корня должны быть твердыми, не иметь признаков поражения кариесом и деминерализации;

* культя зуба должна быть открытой (если она прикрыта десной, проводят гингивэктомию);

* здоровые ткани культи должны возвышаться над уровнем десны или, по крайней мере, находиться на ее уровне.

Протезирование возможно после предварительного консервативного лечения и укрепления зуба и допустимо лишь после его завершения. Корни после резекции их верхушки пригодны для протезирования, если они устойчивы. Подготовку и расширение канала проводят только на глубину вводимого штифта. Длина штифта, вводимого в канал корня, соответствует половине длины корня или больше и не может быть меньше высоты восстановленной коронки зуба.

Противопоказания к протезированию штифтовыми зубами:

* искривление или короткие корни;

* неполноценное пломбирование канала;

* глубокий прикус или глубокое перекрытие;

* глубокое разрушение корня над десной;

* резорбция стенок альвеол в области корня превышает половину длины корня;

* появление патологической подвижности корней после резекции их верхушки или при заболеваниях пародонта; в таком случае штифтовые зубы могут служить лишь основным элементом шинирующей конструкции. Штифтовые зубы, как правило, используют в однокорневых зубах для восстановления отдельных зубов или в качестве опоры мостовидных конструкций. Штифтовые зубы могут быть стандартными (Логана, Девиса, Бонвиля, Форстера, Стиля) и индивидуальными.

В настоящее время обычно применяют конструкции штифтовых зубов, включающие колпачок или вкладку (по Ричмонду, Ильиной-Маркосян) и культевые коронки (иные штифтовые вкладки).

Подготовка культи и канала корня зависит от конструкции штифтового зуба. Если конструкция штифтового зуба предусматривает сохранение наддесневой части культи корня, то подготовка заключается прежде всего в придании ей такой формы, которая, с одной стороны, не препятствовала бы наложению штифтового зуба, а с другой - обеспечивала бы изготовление высокоэстетичной облицовочной части искусственной коронки.

При изготовлении штифтовых зубов, конструкция которых требует стачивания наддесневой части корня до клинической шейки, поступают следующим образом. Губной край корня стачивают до уровня десны или даже чуть ниже, рассчитывая на маскировку края коронки или колпачка десневым краем; с нёбной стороны культя корня должна выступать над десной минимум на 1-1,5 мм, что способствует лучшему укреплению коронковой части штифтового зуба если линия перелома коронки расположена глубоко, при условии сохранения устойчивости корня, следует обратить внимание на состояние десны. В некоторых случаях гиперемированная и отечная десна с признаками гиперплазии, налегающая на культю корня и затрудняющая протезирование, подлежит оперативному удалению - гингивэктомии.

Перед подготовкой корня следует прежде всего тщательно оценить качество пломбирования и состояние периапикальных тканей по данным рентгенографии. Если корень готовится для протезирования заранее, пломбируют лишь его приверхушечную треть. Это облегчает подготовку остальной части канала под штифт. Если корневой канал запломбирован полностью, начинают удалять пломбировочный материал из его устья шаровидными борами. По мере прохождения канала подбирают боры меньшего диаметра и удаляют пломбировочный материал небольшими порциями. Направляя отраженный зеркалом луч света в корневой канал, освещают залегающее в глубине пятно пломбировочного материала. Оно служит ориентиром для выбора направления бора при расширении корневого канала. Хорошим подспорьем здесь будет рентгенограмма, дающая точное представление о его топографии и ширине. Во избежание перфорации корня расширение канала заканчивают конусовидным фиссурным бором. Ширину, глубину и профиль поперечного сечения подготовленной части канала определяют исходя из толщины стенок корня, общей его длины и выбранной формы штифта. Последний обычно, как и корень, должен иметь конусовидную форму. Профиль же его поперечного сечения следует делать асимметричным, облегчая тем самым припасовку и предупреждая возможное вращение штифта.

Штифт должен заходить в корневой канал примерно на 2/3 его длины. Следует избегать изготовления укороченного штифта, который может стать причиной раскалывания корня. Кроме того, нужно подготовить канал на глубину вводимого штифта, избегая образования пустот, которые плохо поддаются пломбированию и ослабляют корень. Расширение приверхушечной трети канала тоже может быть причиной раскалывания корня. При узких корневых каналах расширение проводят вначале дриль-борами, а затем - фиссурными. В настоящее время известно несколько конструкций штифтовых зубов: с наружным кольцом, с вкладкой, с надкорневой защитой, стандартный и штифтовой зуб с искусственной культей.

Все большей популярностью начинают пользоваться стандартные заготовки фарфоровых коронок со штифтами различных размеров и расцветок и коронки с набором штифтов к ним. После подготовки культи и канала корня подбирают штифтовой зуб или штифт и нужную коронку, тщательно припасовывают их к корню, соседним зубам и антагонистам. При выполнении всех требований детали штифтового зуба или всю конструкцию (коронку Логана) укрепляют на корне цементом. Однако припасовка готовой фарфоровой коронки, какой бы тщательной она ни была, не может обеспечить точное прилегание к культе корня. Для устранения этого недостатка Дювель предложил пришлифовывать коронку к культе особым образом, создавая в пришеечной части зуба с оральной стороны место для манжетки-гирлянды. Покрывая воском культю и закрывая им ложе, сформированное с оральной стороны, удается повысить точность прилегания коронки к культе корня и механическую прочность. После отливки отмоделированных воском участков из металла происходит надежная фиксация штифта в фарфоровой коронке в нужном положении. Одновременно вся конструкция точно прилегает к корню.

Штифтовой зуб с наружным кольцом называют по фамилии автора Ричмонда, предложившего эту конструкцию. Она наиболее целесообразна при тонких стенках корня, поскольку препятствует расколу корня и разрушению цемента в канале. Особенность ее - в применении колпачка, закрывающего культю корня, спаянного со штифтом, расположенным в канале корня. В первоначальной конструкции этого зуба колпачок изготовляли паянием из золота. Сейчас колпачок штампуют. Для полного охвата культи корня колпачком следует иссечь остатки эмали под десневым краем, придав оставшейся части цилиндрическую форму. Для улучшения эстетического эффекта губную сторону культи стачивают до десны, а с оральной - часть корня выступает над десной на 2-3 мм, что будет способствовать более прочному соединению с ним протеза коронки.

Изготовленный колпачок заливают воском или корректирующей силиконовой массой и накладывают на культю зуба для получения отпечатка корневого канала. С внутренней стороны колпачка через отпечаток входа в корневой канал делают отверстие для штифта, который и прикрепляет штифтовой зуб. Штифт может быть изготовлен индивидуально или взят из набора стандартных заготовок. Размеры штифта выбирают не произвольно, а в соответствии с диаметром корневого канала.

После припасовки колпачка и штифта в канале зуба делают оттиск, по которому получают гипсовую модель. Штифт спаивают на рабочей модели. Затем штифт проверяют в полости рта, где еще раз уточняют плотность прилегания стенок колпачка к культе корня и оценивают положение края колпачка в десневой борозде. Вновь получают оттиски для рабочей и вспомогательной моделей.

На полученную рабочую модель переносят штифт со спаянным колпачком. Искусственную коронку штифтового зуба, как правило, делают комбинированной, применяя для облицовки коронки из фарфора или пластмассы с оральной стороны металлическое крепление. Заканчивают изготовление штифтового зуба укреплением в ложе фасетки из фарфора или пластмассы. Готовую конструкцию припасовывают в полости рта. При этом необходимо уточнить положение краев колпачка в десневой борозде, цвет облицовки и анатомическую форму, отношение искусственной коронки к соседним зубам. Оценивая окклюзионное взаимоотношение, следует обратить внимание на отношение искусственной коронки к антагонистам, поскольку незначительное увеличение межальвеолярной высоты будет расшатывать зуб, особенно при движениях нижней челюсти.

После оценки качества изготовления штифтового зуба проводят медикаментозную обработку канала, обезжиривают, высушивают теплым воздухом, штифт фиксируют цементом.

Кроме описанной, существует еще несколько моделей штифтового зуба Ричмонда. В зарубежной литературе известна, в частности, конструкция Ричмонд-II, которую применяют при неглубокой зубодесневой борозде, когда есть опасность повреждения краем колпачка круговой связки зуба. Эта конструкция лучше в эстетическом отношении.

Кирстен (1980) рекомендует конструкцию зуба Ричмонда с литым колпачком при разрушенной коронке зуба в сочетании с горизонтальным переломом корня в пришеечной части.

В качестве временных протезов используют пластмассовые коронки со штифтом. Остальные конструкции применяют редко, поскольку на смену пришли искусственные коронки на искусственных культях.

Протезирование литыми штифтовыми вкладками

При значительном разрушении или отсутствии коронки анатомическую форму можно восстановить с помощью литых штифтовых культевых вкладок, которые после укрепления покрывают коронками. Система состоит из двух самостоятельных частей - литой штифтовой вкладки и покрывающей ее коронки с облицовкой металлической или жакетной коронкой. Она имеет следующие преимущества перед всеми видами штифтовых зубов:

* коронку при изменении ее цвета, повреждениях облицовки можно легко снять и заменить без удаления штифта;

* можно использовать корни, которые находятся ниже уровня десны, без гингивэктомии;

* при удалении рядом стоящего зуба наружную коронку можно снять, а культю использовать для опоры мостовидного протеза;

* можно изготовить штифт, точно повторяющий форму подготовленного канала, что обеспечивает наружную фиксацию протеза;

* позволяет протезировать мостовидными протезами дефекты, ограниченные корнями, поскольку при непараллельности корневых каналов и штифтов можно наложить мостовидный протез за счет параллельности стенок культей;

* для сокращения числа посещений можно получить оттиск после моделировки полимерной или восковой композиции культи.

Показания к применению литых штифтовых вкладок:

* значительные дефекты коронок зубов, которые нельзя восстановить пломбами или вкладками;

* повышенное стирание твердых тканей зубов;

* аномалии положения передних зубов у взрослых, когда невозможно провести ортодонтическое лечение;

* укрепление опорного зуба, который не в состоянии выдержать функциональную нагрузку после покрывной конструкции.

Противопоказания к применению литых штифтовых вкладок:

* подвижность зуба III степени, а в некоторых случаях и II степени, вследствие развития патологического процесса;

* недостаточная длина корня зуба для формирования полноценной штифтовой части вкладки;

* зубы, ранее подвергаемые резекции верхушек корней;

* зубы с искривленными и непроходимыми корнями.

Создание литой штифтовой вкладки выполняют в следующей последовательности:

* обследование пациента и определение показаний;

* подготовка зуба и корневого канала;

* моделирование литой штифтовой вкладки;

* перевод восковой или полимерной конструкции в металл;

* механическая обработка;

* припасовка и фиксация штифтовой вкладки на цемент;

* изготовление покрывной конструкции.

Прямой способ изготовления литой штифтовой вкладки

После подготовки корня приступают к моделированию литой штифтовой вкладки. Подготовленный под культю корень изолируют ватным тампоном от слюны. Полость корня освобождают от опилок струей воздуха, затем стенки ее увлажняют отжатой ватной турундой. Хорошо зарекомендовал себя для этой цели воск «Лавакс». Палочкам моделировочного воска, разогретым до пластического состояния, придают копьевидную форму. Подготовленные таким образом палочки моделировочного воска вводят под давлением в канал зуба, излишки срезают на уровне окклюзионной поверхности соседних зубов. Затем моделируют искусственную культю, создавая при этом форму, которую должен иметь опорный зуб после препарирования под соответствующую коронку. Завершив моделирование, по оси зуба вводят на 1-2 мм разогретый металлический штифт длиной около 1 см, который после укрепления нужно охладить струей холодной воды. Восковую композицию удаляют щипцами за тыльную часть металлического штифта, усилиями, направленными по оси зуба.

Литую штифтовую конструкцию можно моделировать из быстро-твердеющей беззольной пластмассы. После подготовки твердых тканей зуба из пластмассы формируют штифтовую часть (меньшего диаметра, чем канал зуба) как армирующий элемент штифта. Затем готовят культевую часть, соблюдая все принципы прямого метода моделирования.

Далее следует процесс перевода восковой или полимерной композиции в металл. После литья штифтовую вкладку без механической обработки передают в клинику для припасовки. В клинике врач проводит механическую обработку культи со штифтом и фиксирует в корневом канале цементом. При этом важно строго соблюдать необходимые правила. Нужно тщательно обезжирить, продезинфицировать, просушить канал корня и лишь затем с помощью каналонаполнителя ввести цемент в канал. На штифт и часть культи, обращенную к корню, наносят цемент и вкладку вводят в канал, плотно прижимая к опорному зубу до затвердевания цемента.

Обратный способ изготовления литой штифтовой вкладки

Обратный способ изготовления литой штифтовой вкладки предусматривает получение оттиска с поверхности корня и корневого канала - получают двухслойный оттиск. Желательно одномоментно. Изготавливают огнеупорную модель. На модели из воска или полимерного материала моделируют искусственную культю, а затем ее отливают из металла.

Протезирование частичными коронками

Частичными коронками называют небольшой протез, покрывающий естественный зуб с фронтальной, оральной, апроксимальной и жевательной поверхностей передних и боковых зубов.Вестибулярная сторона коронки зуба остается открытой, поскольку коронка покрывает невидимые части.

Литую штифтовую конструкцию можно моделировать из быстро-твердеющей беззольной пластмассы. После подготовки твердых тканей зуба из пластмассы формируют штифтовую часть (меньшего диаметра, чем канал зуба) как армирующий элемент штифта. Затем готовят культевую часть, соблюдая все принципы прямого метода моделирования.

Далее следует процесс перевода восковой или полимерной композиции в металл. После литья штифтовую вкладку без механической обработки передают в клинику для припасовки. В клинике врач проводит механическую обработку культи со штифтом и фиксирует в корневом канале цементом. При этом важно строго соблюдать необходимые правила. Нужно тщательно обезжирить, продезинфицировать, просушить канал корня и лишь затем с помощью каналонаполнителя ввести цемент в канал. На штифт и часть культи, обращенную к корню, наносят цемент и вкладку вводят в канал, плотно прижимая к опорному зубу до затвердевания цемента.

Обратный способ изготовления литой штифтовой вкладки

Обратный способ изготовления литой штифтовой вкладки предусматривает получение оттиска с поверхности корня и корневого канала - получают двухслойный оттиск. Желательно одномоментно. Изготавливают огнеупорную модель. На модели из воска или полимерного материала моделируют искусственную культю, а затем ее отливают из металла.

Протезирование частичными коронками

Частичными коронками называют небольшой протез, покрывающий естественный зуб с фронтальной, оральной, апроксимальной и жевательной поверхностей передних и боковых зубов.Вестибулярная сторона коронки зуба остается открытой, поскольку коронка покрывает невидимые части.

астичные трехчетвертные коронки на передние зубы

Первую частичную (трехчетвертную) коронку на передние зубы изготовил Кармайкл (Carmichael) из проволоки, фольги и припоя еще до внедрения технологий точного литья металлов. В соответствии с его методикой фольгу сжимали вокруг препарированной культи зуба, а в проксимальные проточки вводили иридиево-платиновую скобу, которая формировала каркас реставрации. Проволочный каркас и фольгу склеивали воском, выводили из полости рта и гипсовали. На фольгу наносили припой, расправляли и распределяли по поверхности. С такого простого метода началось распространение частичных коронок для восстановления зубов передней группы. В течение многих лет эта технология была единственным методом создания эстетичной опоры мостовидных протезов.

Используемая сегодня методика препарирования зуба под частичную трехчетвертную коронку - прямая наследница первого способа изготовления коронки. В последнее время частичные коронки уже не столь популярны. Полные коронки с эстетической облицовкой заменили трехчетвертные в ситуации, когда от реставрации требуются большая ретенция и устойчивость. Некачественно изготовленные трехчетвертные коронки с неэстетично выступающими золотыми краями, зачастую слишком широкими без особой необходимости, создали этим реставрациям плохую репутацию и среди пациентов, и среди стоматологов. И благодаря простоте препарирования зуба под полную металлическую коронку фронтальные частичные коронки практически вышли из употребления.

Металлокерамические реставрации произвели революцию в стоматологии благодаря высокой прочности и эстетичности, выгодно отличающим их от других видов полных коронок. Несомненно, существует множество ситуаций, когда металлокерамические коронки будут вариантом выбора, например, в случае кариеса и исходной реставрации на вестибулярной поверхности либо режущем крае зуба, а также при значительном разрушении коронки зуба. Кроме того, металлические коронки применяют при выраженном стойком изменении цвета зуба, недостаточной высоте зубов, служащих опорой мостовидному протезу. Однако при этом в жертву эстетическому результату зачастую приносят интактные передние зубы, несмотря на возможность изготовления более щадящих частичных коронок. Между тем с помощью керамики крайне сложно добиться идеального внешнего вида и контура реставрации, а придать керамике текстуру эмали естественного зуба практически невозможно, поэтому всегда следует соблюдать принцип «сохранение твердых тканей зуба - превыше всего».



2. Компьютерное протезирование

2.1 CAD/CAM. Преимущества и недостатки компьютерного протезирования. Клинико-лабораторные этапы протезирования

При помощи CAD/CAM можно создать не только несъёмные конструкции: цельнокерамические, металлические, - но и коронки, вкладки (inlay, onlay), виниры, индивидуальные абатменты, мостовидные протезы, аттачменты, культевые вкладки, хирургические шаблоны. После чего врач-стоматолог непосредственно может приступить к созданию ортопедической конструкции по технологии CAD/CAM, которая состоит из следующих этапов:

1. Сканирование. Сбор данных о рельефе поверхности протезного ложа специальным устройством. Оцифрованные данные сохраняются в формате STL (stereolithography-формат файла, используемый для хранения трёхмерных моделей объектов).

2. Моделирование. Получив со сканера оцифрованную информацию о рельефе поверхности, зубной техник моделирует конструкции на экране монитора исходя из клинической ситуации. (этап CAD)

3. Программирование обработки. Непосредственное изготовление самого зубного протеза на основе определённого набора команд, выработанных системой. (этап CAM)

4. Обработка реставрации на фрезерном станке с ЧПУ. Создается трёхмерная модель, ранее созданная на компьютере.

5. Термическая обработка (агломерация). Подвергаются модели, созданные из диоксида циркония.

С целью получения оптического оттиска с препарированного зуба применяют внутриротовые камеры, предназначенные для получения информации непосредственно из полости рта, что позволяет исключить этапы снятия оттиска и отливки модели. Перед снятием оптического оттиска на необходимый сегмент наносят водный раствор полисорбата и с помощью пистолета вода-воздух воздушной струей распределяют его тонким слоем, после чего на стенки полости и прилегающие поверхности соседних зубов наносят тонкий однородный слой порошка TiO2, который служит антибликовым покрытием. После оценивают качество полученного оптического оттиска и всю информацию о геометрических размерах объекта переводят в систему координат для дальнейшей обработки с помощью компьютерной программы. Следующий этап изготовления CAD/CAM-реставраций - моделирование анатомической формы зуба на основе стандартных форм зубов или индивидуально созданных моделей исходной ситуации до разрушения или препарирования, либо симметрично расположенного зуба с использованием функции зеркального отражения.

После чего приступаем к непосредственному созданию необходимой модели. Основным способом которого является фрезерование. Для проектирования ортопедической модели в станке зажимают стандартный блок материала, подобранный в зависимости от требований к изготавливаемой конструкции. После чего приступают к калибровке. Материал обрабатывается алмазными или твердосплавными фрезами (минимальный диаметр фрезы 1 мм). В процессе изготовления модель необходимо подвергать водяному охлаждению или масляной смазке, что позволяет одновременно осаждать взвесь частиц материала в воздухе, охлаждать реставрацию и смазывать рабочую поверхность, что значительно улучшает качество изготавливаемой модели. Заключительный этап - спекание изготовленной модели в специальной агломерационной печи с температурой нагрева до 1600oС, в которой она приобретает окончательный размер, светопроницаемость и прочность.

Преимущества

· Высокая точность при изготовлении ортопедических конструкций, которую невозможно достичь при других технологиях. В классическом варианте на любом этапе изготовления протеза (снятие слепков, отливка моделей их гипса, ручное создание каркаса) неизбежно возникают маленькие погрешности, которые в совокупности приводят к неточностям готового протеза, что часто требует доработки. Отклонение размеров при системе CAD/CAM в 3-5 раз ниже, чем при классической.

· Ортопедические изделия по цифровой технологии отличаются повышенной прочностью и долговечностью.

· Процесс изготовления различных вариантов протезов полностью автоматизирован, что исключает ошибки, которые обусловлены человеческим фактором.

· Для изготовления протезов по системе CAD/CAM возможно использование различных материалов: сплавов из кобальта и хрома, диоксида циркония, керамики, композитных материалов, так как в компьютере заложено несколько программ управления процессом в зависимости от применяемого вещества.

· Протезы настолько точно повторяют особенности анатомического строения зубов, что пациент не испытывает дискомфорта после установки конструкции, отсутствуют кровоточивость, болезненность и травмы десен.

· Общая продолжительность протезирования по технологии за счет отсутствия в работе промежуточных этапов (снятие оттисков, отливание моделей протезов) с 10-14 дней сокращается до нескольких часов и делает возможным установления конструкции в 1-2 посещения врача.

· Пациент может увидеть на экране компьютера изображение своего будущего протеза, обсудить со стоматологом возможные варианты, при необходимости внести коррективы в окончательный проект.

· Отсутствие у пациента неприятных ощущений, связанных со снятием слепков при помощи гипса. Особенно это актуально для людей с выраженным рвотным рефлексом.

· Протезирование по системе CAD/CAM дает прогнозируемый высокоточный результат, учитывающий индивидуальные особенности пациента.

Недостаток

· Высокая стоимость

усадка оттискного материала, недостатки оттиска или гипсовой модели, расширение гипса приводят к снижению точности будущей CAD/CAM-реставрации при сканировании в лабораторном оборудовании. Отрицательные моменты при сканировании интраоральной камерой - меньшая видимость протезного ложа (особенно в пришеечной области), увеличенное время сканирования, тремор руки операциониста

Восстановление целостности зубного ряда по технологии CAD/CAM состоит из трех этапов:

1. Компьютерная диагностика с помощью сканера.

2. Моделирование в 3D-формате.

3. Изготовление и установка протеза.

Все CAD/CAM-системы делятся на два типа:

· «Закрытые системы»;

· «Отрытые системы»

К «закрытым» системам относятся такое оборудование, которое может работать только с определенными расходными материалами, производимыми как правило одной компанией.

Открытые CAD/CAM-системы имеют ряд преимуществ для пользователей:

· Выбор любых CAD/CAM материалов из спектра имеющихся на рынке для фрезерования готовой реставрации;

· Сканер для оцифровки оттиска или оставшейся субстанции зуба, так и фрезеровальный аппарат, выбираются оператором. То есть полученные клиницистом снимки с помощью интраоральной сканирующей камеры одной открытой CAD/CAM-системы могут беспрепятственно использоваться для моделирования в программном обеспечении другой открытой системы и фрезероваться на станке третьей открытой системы другого производителя.

По второй основной классификации все CAD/CAM-технологии разделяют на:

· врачебные;

· лабораторные

Виды изготавливаемых протезов

1. Металлокерамические коронки и мостовидные протезы

2. Каркас бюгельных протезов

3. Телескопические коронки

4. Вкладки и виниры из керамики или фарфора

5. Вкладки из сплава



Заключение

CAD/CAM появилась относительно недавно и имеет больше положительных сторон нежели чем отрицательных. Можно заменить что во многих стоматологических клиниках начинают использовать компьютерное протезирование. С каждым новым годом методы протезирования улучшаются как методы, так и оборудование улучшая тем самым эстетику, прочность, биосовместимость с средой полости рта.

Использование Компьютерными технологиями ведет нас к будущему в котором будет можно гораздо быстрее и проще помогать пациентам, которые испытывают дискомфорт при поедании пищи или ощущают себя некомфортно осознавая, что без хорошего протеза ведет к не совсем эстетичному внешнему виду



Выводы

Исходя от анализа между обыденным протезированием и новыми технологиями, мы видим разницу в цене и методы изготовления самих протезов. Несомненно ясно, что динамически развивающихся электронные системы достаточно облегчают работу зубного протезиста в области несъемного протезирования. Благодаря которым пациент посещает стоматологическую базу гораздо реже. Так же пациент напрямую может обсудить детали с зубным техником дистанционно. Но не всегда все может быть идеально так как требуется дополнительное обучение протезиста, в электронном протезировании отсутствует точного живого взгляда на модели.

Посевместные методы несъемного также хороши, тем что протез создается вручную. При работе зубной техник различает мелкие детали и восоздает максимально точную копию отсутсвующего зуба. Однако из-за малого опыта работы может потратить много времени так как придется переделывать конструкцию что затягивает лечение пациента и в итоге посещение к стоматологу увеличивается.



Список литературы

1. Миронова, М. Л. Зуботехническое материаловедение с курсом охраны труда и техники безопасности / М. Л. Миронова, Т. М. Михайлова. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2020. 368 с.

2. Каливраджиян, Э.С. Стоматологическое материаловедение / Э.С. Каливраджиян. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 560 с.

3. Абдурахманов, А. И., А. И. Ортопедическая стоматология. Материалы и технологии / А. И. Абдурахманов, А. И., О.Р. Курбанов. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 352 с.

4. Саватеев, Ю. В. Зуботехническое материаловедение с курсом охраны труда и техники безопасности / Ю. В. Саватеев. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2020. 168 с.

5. Стоматология / В.В. Афанасьев [и др.]. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2018. 448 с.

6. Максимовский, Ю.М. Терапевтическая стоматология. Кариесология и заболевания твердых тканей зубов. Эндодонтия / Ю.М. Максимовский, А.В. Митронин. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021. 480 с.

7. Ортопедическая стоматология / Э.С. Каливраджиян [и др.]. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2020. 800 с.

8. Трезубов, В.Н. Ортопедическая стоматология / В.Н. Трезубов, А.С. Щербаков, Л.М. Мишнёв. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 688 с.

9. Пропедевтическая стоматология / Э.А. Базикян [и др.]. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 616 с.

10. Лебеденко, И.Ю. Ортопедическая стоматология / И.Ю. Лебеденко, Э.С. Каливраджиян. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 640 с.

11. Каливраджиян, Э.С. Пропедевтическая стоматология / Э.С. Каливраджиян. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 352 с.

12. Пропедевтическая стоматология в вопросах и ответах / А.Н. Булгакова [и др.]. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2012. 128 с.

13. Трезубов, В.Н. Ортопедическая стоматология. Пропедевтика и основы частного курса. / В.Н. Трезубов, А.С. Щербаков, Л.М. Мишнев. Москва: МЕДпресс-информ, 2014. 408 с

14. Жулёв, Е.Н. Ортопедическая стоматология / Е.Н. Жулёв. Москва: МИА, 2012. 824 с.

15. Смирнов, Б.А. Зуботехническое дело в стоматологии. / Б.А. Смирнов, А.С. Щербаков. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 336 с.

16. Ибрагимов, Т.И. Лекции по ортопедической стоматологии / Т.И. Ибрагимов. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 208 с.

17. Литвиненко, Л.М. Анатомия человека. Атлас для стоматологов, стоматологов-ортопедов / Л.М. Литвиненко, Д.Б. Никитюк. Москва: Литтера, 2017. 656 с.

18. Ортопедическая стоматология / А.Н. Ряховский [и др.]. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 824 с.

19. Абакаров, С.И. Основы технологии зубного протезирования. Том 1 / С.И. Абакаров, Э.С. Каливраджиян. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2018. 576 с.

20. Брагин, Е.А. Основы технологии зубного протезирования. Том 2 / Е.А. Брагин, Э.С. Каливраджиян. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2018. 392 с.

21. Трезубов, В.Н. Технология зубного и челюстного протезирования. Руководство для практических занятий / В.Н. Трезубов, Е.А. Булычева. Москва: Практическая Медицина, 2020. 168 с.

22. Подкорытов, Ю.М. Некоторые проблемы ортопедической стоматологии и принципы их разрешения / Ю.М. Подкорытов, О.В. Клюшников, О.Н. Никитин // Научно-издательский центр Априори. 2014. Т. 1, № 2. С. 36-37

23. В.В. Битюков, А.Э. Вердиев // ООО Научно-издательский центр "Вестник науки". 2018. С. 334-346

24. Панфилова, Э.Р. Вопросы эстетики в съемном протезировании / Э.Р. Панфилова, В.В. Бишофс, В.В. Прокопьев // Здоровье и образование в 21 веке. 2012. Т. 14, № 2. С. 114

25. CAD/CAM-системы в стоматологии: учебное пособие / С.И.Абакров, А.С. Баландина, Д.В. Сорокин, К.С. Аджиев, С.С. Абакарова, Д.С. Арутюнов; ФГБОУ ДПО РМАНПО, 2016. 96 с.

26. Эль-Мофари, N. Стоматологическая керамика: обзор / N. Эль-Мофари // Современная ортопедическая стоматология. 2019. № 31. С. 20-29

...