Психолого-медико-педагогическая консультация (комиссия) и ее роль в предупреждении и коррекции отклонений в развитии и поведении ребенка

Следует обратить особое внимание на тот факт, что до настоящего времени члены ПМПК нередко обследуют ребенка в буквальном смысле «комиссионно», то есть ребенок обследуется или одним специалистом в присутствии (в окружении) всех специалистов, или в процессе перекрестного опроса-обследования несколькими из всех присутствующих специалистов. В подавляющем большинстве случаев такая ситуация «экзамена» крайне отрицательно сказывается на состоянии ребенка и искажает результаты обследования.

Важно стремиться к усовершенствованию технических средств (ширма, зеркало Гезелла, кинокамера и т.п.) и приближению процедуры обследования к естественным возрастным занятиям детей. В первую очередь можно использовать игру в разных ее вариантах (предметную, сюжетно-ролевую, с правилами, дидактическую и др.). Методические приемы как бы нанизываются на канву игры, а само обследование может проводиться специалистом по принципу включенного наблюдения. Для подростков же это -- особое доверительное общение, которое не предполагает присутствия нескольких взрослых людей, к тому же незнакомых. Конкретные методические приемы наиболее эффективно работают, если модифицировать их в соответствии с ведущей деятельностью ребенка.

Особые требования предъявляются к технологии принятия решения по результатам обследования ребенка при возникновении противоречивых мнений по поводу диагностики и рекомендаций. В таких случаях принимаются компромиссные решения в пользу ребенка. Речь идет о диагностических периодах обучения, лечения, психологического и социально-правового сопровождения, динамического наблюдения специалистами ПМПК в процессе повторных обследований. На этом этапе ребенку всегда рекомендуют условия, предполагающие более широкую зону ближайшего развития соответственно одному (более легкому и перспективному) из дифференцируемых диагнозов.

Следует пояснить, что имеется в виду под более широкой зоной ближайшего развития. Например, при необходимости диагностического периода для дифференциальной диагностики между легкой степенью умственной отсталости (олигофренией в степени дебильности) и задержкой психического развития (ЗПР) диагностическое обучение проводится в условиях школы или класса/группы для детей с ЗПР, но не для умственно отсталых детей.

Такой подход основан на принятом в отечественной психологии и педагогике методологическом принципе опережающего влияния обучения на развитие. Если выбранная для ребенка зона ближайшего развития окажется чрезмерной, то положительной динамики в развитии ребенка ожидать не приходится. Отсутствие положительной динамики в развитии и будет основным критерием дифференциальной диагностики в пользу более выраженного, в данном случае -- интеллектуального нарушения. Только после этого ребенку можно рекомендовать условия с более узкой зоной ближайшего развития, а именно вспомогательную школу.

Процедура и продолжительность обследования определяются возрастными, индивидуальными и типологическими особенностями развития ребенка.

Время приема ребенка на ПМПК (до момента принятия коллегиального заключения и рекомендаций) в среднем равно двум астрономическим часам. Это время может перемежаться периодами отдыха ребенка или распределяться на несколько дней в соответствии с психолого-медико-педагогическими показаниями и возможностями повторного посещения ребенком ПМПК (в зависимости от территориальной удаленности ПМПК от места жительства ребенка, других причин). Практика показывает, что более длительное время одного приема в ПМПК чрезмерно утомительно для большинства детей и подростков и вызывает нежелательные психофизиологические и личностные реакции.

При необходимости более детального обследования ребенка конкретным(и) специалистом(ами) ПМПК, родителям (законным представителям) рекомендуют прийти с ребенком повторно на соответствующий прием.

На тех этапах приема, когда специалисты общаются с родителями (законными представителями), ребенок находится в игровой комнате с воспитателем, осуществляющим взаимодействие с ребенком и наблюдение за его поведением. О наличии игровой комнаты заведующему ПМПК следует побеспокоиться на этапе создания ПМПК.

В диагностически сложных и конфликтных случаях время дополнительного медицинского обследования ребенка может составлять в общей сложности до 3 часов, а психологического или педагогического -- до 6 часов (имеется в виду распределение этого времени на несколько дополнительных приемов). Дальнейшее увеличение временных затрат на обследование одного ребенка в условиях ПМПК нецелесообразно. Для реализации диагностического этапа можно использовать возможности ППМС-центров, других образовательных учреждений или учреждений иных ведомств, сотрудничающих с ПМПК, в которые ПМПК может направить ребенка в соответствии с показаниями.

Критериями адекватности процедуры и продолжительности обследования являются:

-- наличие контакта обследующего с обследуемым ребенком;

-- доступность, результативность, успешность деятельности ребенка в процессе обследования с учетом необходимых мер помощи;

-- своевременная компенсация состояния ребенка или прекращение обследования при возникновении по ходу обследования психосоматических, выраженных нейродинамических, невротических, психопатических или психотических расстройств;

-- исключение психотравмирующих и неэтичных ситуаций, в том числе при решении вопроса о присутствии родителей (законных представителей) при обследовании ребенка;

-- допустимость обследования ребенка как каждым специалистом индивидуально, так и несколькими специалистами одновременно при исключении физических перегрузок, психотравмирующих и неэтичных ситуаций;

-- возникновение у родителей (законных представителей) доверия к специалистам ПМПК, готовность воспринимать коллегиальное заключение и следовать рекомендациям ПМПК.

Структура приема ребенка на ПМПК

Прием ребенка на ПМПК делится на два основных этапа.

Первый этап включает в себя общие для любого обследования шаги, направленные на: а) анализ первичной информации; б) сбор информации о социальных условиях жизни ребенка; в) сбор анамнестических сведений; г) формирование запроса в другие учреждения, ведомства по недостающей информации (при необходимости); д) коллегиальное планирование обследования ребенка специалистами ПМПК.

Второй этап предполагает индивидуальный план обследования ребенка, составленный по результатам первого этапа. Как правило, этот этап включает в себя следующие шаги: а) медицинское обследование; б) психологическое обследование; в) педагогическое обследование (по показаниям: обследование педагогом-дефектологом, учителем-логопедом, учителем-методистом начального образования; при наличии специалистов -- сурдо-, тифлопедагогом).

Первый этап приема ребенка на ПМПК начинается с анализа, уточнения, дополнения первичной информации и документации и проводится в присутствии всех специалистов ПМПК и родителей (законных представителей) ребенка. Регистратор сообщает сведения о ребенке в соответствии с записями в «Журнале первичного учета» и информирует о представленных документах. Содержание представленных документов зачитывается соответствующими специалистами ПМПК (выписка из поликлиники -- врачом, педагогическая характеристика -- педагогом и т.п.). По ходу сообщения специалисты проводят первичный анализ и уточняют те или иные сведения.

Сбор у родителей (законных представителей) информации о социальных условиях жизни ребенка в индивидуальной беседе осуществляет социальный педагог. В условиях ПМПК целесообразно выполнение социальным педагогом части функций по сбору и анализу семейного анамнеза, обычно выполняемых врачом, а также определение необходимости взаимодействия с учреждениями системы социальной защиты населения и правоохранительной системы. Социальный педагог акцентирует внимание на следующих параметрах семейного анамнеза:

-- динамика семьи (браки/разводы, форма брака (законный, гражданский), смерть кого-то из членов семьи, последовательность рождения детей и т.п.)

-- структура семьи (полная/неполная, мать-одиночка, приемный ребенок, отчим/мачеха и т.п.);

-- состав «ядерной» семьи на момент обследования (родители, сибсы -- братья, сестры по отцу и матери или только по отцу, только по матери);

-- сведения о членах семьи, возможно, других лицах, проживающих вместе с ребенком (характеристика круга общения ребенка в доме) и отдельно от него на момент обследования (характер взаимоотношений с членами семьи, живущими отдельно от ребенка);

-- социальный, профессиональный статус, образовательный уровень родителей, других лиц, непосредственно общающихся с ребенком и влияющих на его развитие;

-- соответствие места жительства и прописки (регистрации), в частности при наличии статуса беженцев, эмигрантов и др.; возможная смена привычных этнических, социально-экономических, климатических и др. условий;

-- бытовые условия жизни ребенка (питание, одежда, наличие индивидуального места для сна, наличие условий для учебных или игровых занятий);

-- обеспеченность социально-правовой защищенности ребенка в семье.

Сбор анамнестических сведений у родителей (законных представителей) осуществляется одним из специалистов ПМПК (как правило, врачом-педиатром или психиатром). Анамнез собирается с учетом представленных в первичной документации анамнестических сведений. Врач-педиатр (или психиатр) ПМПК собирает анамнез по традиционной схеме (представленная ниже схема сбора анамнеза составлена с опорой на анализ медицинского обследования ребенка в условиях МПК, предложенный К.С. Лебединской¹⁰).

Семейный анамнез предполагает:

-- учет дифференциации функций врача с социальным педагогом, собирающим определенную часть семейного анамнеза (см. выше);

-- акцент на сведениях о наследственности, данных о характерных семейных (отмеченных у родственников) соматических, эндокринных, неврологических, психических заболеваниях, а также о наличии дисплазий лица, телосложения, о других особенностях физического облика;

-- наличие данных о производственных, экологических вредностях, длительности и интенсивности их влияния на родителей, особенно на мать во время беременности;

-- выявление сведений о вредных привычках (особенно о приверженности к алкоголю и наркотикам) у родителей, других членов семьи, общающихся с ребенком;

-- выявление сведений о хронических или острых психотравмирующих ситуациях в семье, свидетелем или участником которых был ребенок;

-- описание генеративных функций матери: количество и характер протекания беременностей и родов, лечение от бесплодия, число абортов, непроизвольных выкидышей и мертворождений.

Личный анамнез предполагает сбор врачом следующих сведений:

-- протекание у матери беременности: наличие токсикоза, соматических заболеваний, длительного приема лекарственных препаратов, угрозы выкидыша, резус-конфликта, психических и физических травм;

-- особенности родов: своевременность, длительность, время отхождения вод, наличие признаков эклампсии, асфиксии, патологического предлежания плода, родовой травмы; характер помощи в родах, время на реанимационные мероприятия (если таковые проводились);

-- наличие кефалогематомы, врожденных дисплазий и пороков развития, судорог, желтушности, явлений абстинентного синдрома и т.п.;

-- вес и длина новорожденного;

-- время начала кормления;

-- срок пребывания в роддоме, причины задержки с выпиской из роддома;

-- перенесенные ребенком заболевания (инфекции, интоксикации, травмы; соматические, эндокринные, нервно-психические, аллергические, иные расстройства; гипотрофии, гиповитаминозы и др.); отмечается, в каком возрасте заболевания возникли, их длительность, острота, характер течения, наличие и тяжесть осложнений, а также особенности лечения;

-- особо фиксируются случаи судорожных и других пароксизмальных состояний; проводится их этиологический, патогенетический и клинический анализ, особенности противосудорожного лечения.

Личный анамнез в части, касающейся динамики психофизического развития ребенка (с учетом возрастных этапов развития), может собираться как врачом-психиатром, так и психологом ПМПК (со специализацией по медицинской и/или специальной психологии). В любом случае, для достижения цели ПМПК (см. выше) важным представляется психологический (особенно -- патопсихологический) анализ анамнестических сведений, соответствующих каждому из возрастных этапов:

-- новорожденности (с момента рождения до 2,5--3 месяцев);

-- младенчеству (от 2,5--3 месяцев до 1 года);

-- кризису одного года;

-- раннему детству (от 1 года до 3 лет);

-- кризису трех лет;

-- дошкольному периоду (собственно дошкольный -- от 3 до 5 лет, предшкольный -- от 5 до 7 лет);

-- кризису 7 лет;

-- младшему школьному возрасту (от 7 до 11--12 лет);

-- кризису подросткового возраста;

-- подростковому периоду (младший подростковый возраст -- 11--15 лет, старший подростковый возраст -- 16--18 лет).

Все специалисты участвуют в сборе информации о социальных условиях жизни ребенка, а также в сборе анамнеза как супервизоры (за зеркалом Гезелла, с использованием других технических средств). Возможность такого участия обеспечена гарантией соблюдения прав ребенка и родителей (законных представителей) и необходимостью, в интересах ребенка, ограничения времени приема.

По ходу сбора информации каждый специалист формулирует диагностическую гипотезу и записывает вопросы, требующие прояснения, уточнения. Эти вопросы могут быть переданы в письменном виде и прояснены, уточнены специалистами, непосредственно беседующими с родителями (законными представителями).

Такая процедура сбора анамнеза и информации о социальных условиях жизни ребенка облегчает окончательное формулированиедиагностической гипотезы при последующем коллегиальном обсуждении. Родители (законные представители) и ребенок на обсуждении не присутствуют. На основании диагностической гипотезы составляется общий план обследования, включающий ответы на вопросы: кто из специалистов, в какой последовательности и что будет обследовать. Общий план обследования записывается на отдельном листе и вкладывается в «Карту развития ребенка».

Второй этап приема ребенка на ПМПК проводится по результатам первого этапа и предполагает реализацию:

-- основных методологических принципов;

-- общего плана;

-- индивидуального плана обследования ребенка каждым специалистом.

Принципы построения обследования ребенка специалистами ПМПК

Целостный подход к ребенку. Оценка уровня социальной адаптированности и личностной целостности (конгруэнтности) ребенка.

Всесторонний анализ психофизического и социального развития ребенка.

Комплексный подход к обследованию ребенка с позиций специалистов разных профилей.

Анализ динамики развития ребенка.

Предпочтительное использование при обследовании ребенка в условиях ПМПК формы обучающего и формирующего экспериментов. Анализ динамических изменений в процессе обучения ребенка, формирования планируемых изменений.

При наличии у ребенка трудностей в выполнении заданий обследование строится по следующим принципам:

-- переход от простого к сложному;

-- переход от совместных действий специалиста и ребенка к самостоятельным действиям ребенка.

Опора на резервные (сохранные) структуры психофизического развития.

Опора на ведущие репрезентативные системы (каналы восприятия информации).

Распределение нагрузки в соответствии с динамикой умственной работоспособности ребенка.

Соразмерность помощи поставленной диагностической задаче и возможностям ребенка.

Обеспечение успеха ребенка в результате выполнения каждого «шага» обследования. Подкрепление мотивации достижения.

Оценка способности ребенка к переносу -- действию, размышлению по аналогии.

Использование адекватных индивидуальным и возрастным особенностям ребенка форм обследования, таких как:

-- игра (предметная, сюжетная, ролевая, дидактическая и др.), соревнование, различные формы обучающего или формирующего эксперимента и др.;

-- индивидуальная работа с ребенком, работа в микрогруппах (в том числе в присутствии родителей, во взаимодействии с родителями, в присутствии нескольких специалистов и т.д.).

Обследование ребенка специалистами в соответствии с общим планом

Следующие виды обследования проводятся обязательно: а) медицинское; б) психологическое; в) педагогическое.

Специализация внутри каждого вида обследования, их направление и степень детализации зависят от предполагаемых диагностической гипотезой отклонений и резервных возможностей развития ребенка. Имеются в виду, например, педиатрическое, неврологическое, психиатрическое -- в рамках медицинского обследования; патопсихологическое, нейропсихологическое -- в рамках психологического; дефектологическое, логопедическое -- в рамках педагогического и т.д.

Планирование обследования ребенка специалистом осуществляется в соответствии с диагностической гипотезой, общим планом обследования ребенка, целью деятельности ПМПК, запросом, исходящим от инициатора обследования.

Коллегиально выработанный план обследования ребенка предполагает, что каждый специалист, участвующий в обследовании, самостоятельно решает, какими методами (в рамках единого пакета стандартизованных методик для обследования ребенка на ПМПК, о котором еще предстоит договориться) он будет осуществлять свое профессиональное обследование, информирует об этом других специалистов, учитывает их предложения и замечания. При этом предполагается исключение дублирования элементов обследования за счет супервизорской технологии.

Важнейшим моментом коллегиальной договоренности по вопросу планирования обследования является определение приоритетных задач обследования и, соответственно, роли и места каждого специалиста в этом обследовании. В некоторых случаях после сбора первичной информации становится очевидной приоритетность одного из перечисленных выше видов обследования.

Например, очевидные речевые нарушения ставят вопрос о первичности логопедического обследования, вслед за которым, возможно, потребуются элементы нейропсихологического обследования, затем, для дифференциации нарушений речи и мышления, -- патопсихологическое и собственно дефектологическое, а на завершающем этапе -- неврологическое и другие клинические исследования. Эта последовательность может быть оправдана, например, при подозрении на алалию.

Разные виды обследований (разными специалистами, разными методами) представляют собой блоки, которые необходимо компоновать в целостную структуру, как элементы мозаики, но при этом надо иметь в виду, что для каждого ребенка окончательная «картинка» будет сугубо индивидуальной. Такой подход, как правило, оправдан, если первичная информация и документация позволяют формулировать достаточно четкую гипотезу. При недостаточности первичной информации обычно более оправдана классическая последовательность обследований: медицинское, психологическое, педагогическое.

Так же коллегиально специалисты принимают решение об условиях обследования ребенка (время, место, допустимость обследования в присутствии нескольких специалистов, с участием родителей или без и т.д.).

Подтверждение диагностической гипотезы по ходу обследования может снять вопрос о необходимости других, ранее запланированных видов обследований. Однако в них может возникнуть потребность для разработки и проверки адекватности рекомендаций именно для этого ребенка.

Предпочтительным является обследование ребенка на ПМПК каждым специалистом индивидуально, с участием других специалистов в качестве супервизоров (за зеркалом Гезелла). Присутствие родителей (законных представителей) определяется особенностями каждого конкретного случая.

Каждый специалист ведет протокол, который по содержанию соответствует индивидуальному плану обследования ребенка.

Дифференциация задач

Специалисты разных профилей вносят свою лепту в диагностику психического развития ребенка. Особенностью современного этапа развития ПМПК является изменение «веса» каждого из специальных обследований (медицинских, психологических, педагогических) в сторону качественной уникальности. До последнего времени считалось, что последнее слово принадлежит врачу, особенно в вопросах диагностики. На сегодня очевидно, что диагностика многоаспектна и в каждом конкретном случае на первый план выступает свой диагностический аспект.

Клиническая (медицинская) диагностика идет преимущественно по пути нозологического или синдромологического анализа. И в определенных случаях действительно является ведущей по сравнению с другими видами диагностики. Известно, что выявление некоторых синдромов или нозологических единиц дает целостную картину динамики развития, то есть определяет прогноз развития при тех или иных условиях жизни, лечения, обучения, воспитания и т.д.

Однако в практике ПМПК существует немало клинически недостаточно дифференцированных случаев, когда даже выявленный синдром не дает «ключей» к пониманию механизмов отклонений в развитии или требует преимущественно психолого-педагогического или социального сопровождения ребенка. В таких случаях на первый план могут выдвигаться задачи психологической или педагогической диагностики.

Психологическая диагностика -- это преимущественно онтогенетическая диагностика развития. В отличие от врача, психолог ориентирован не на логику болезненных процессов (патологических или пограничных), а на логику нормального развития на разных возрастных этапах. Психолог делает акцент не на том, чего «не хватает», а на том, что сохранно и что можно восполнить за счет имеющихся резервов до индивидуализированной, но все-таки -- нормы. Кроме того, психолог диагностирует движущие силы развития и их специфику для конкретного ребенка, включая интересы, способности, формирующуюся направленность личности и т.п.

Педагогическая диагностика -- это преимущественно диагностика обученности и обучаемости разнообразным социальным знаниям, умениям и навыкам, как житейского, так и академического порядка. Правильнее было бы сказать, что это -- диагностика образованности, куда помимо обученности и обучаемости включены воспитанность, воспитуемость, педагогические аспекты социализации, адаптации, интеграции в социум.

При разработке рекомендаций каждый специалист ориентируется на те аспекты сопровождения ребенка (лечения, обучения, воспитания, психологической и социальной помощи и поддержки), которые отражают соответствующее направление профессиональной диагностики в рамках цели и задач конкретного специалиста.

7. Структура и содержание заключений специалистов

Структура и содержание заключения каждого специалиста должны соответствовать профессиональным требованиям к диагностике и разработке рекомендаций, диагностической гипотезе, общему плану обследования ребенка на ПМПК и плану индивидуального обследования ребенка конкретным специалистом, отвечать на запрос инициатора обращения в ПМПК.

Заключения врачей ПМПК

Эти заключения имеют форму диагноза в соответствии со специальностью врача, инструкциями по отбору детей в специальные (коррекционные) образовательные учреждения разных видов и современными требованиями Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятого пересмотра).

До принятия новых инструкций врачам ПМПК можно рекомендовать формулировать диагноз в соответствии с устаревшими, но пока законными инструкциями, а в скобках делать запись в соответствии с МКБ-10.

Заключение врача-педиатра ПМПК содержит диагностические данные об общем соматическом состоянии и динамических изменениях в этой сфере.

Заключение педиатра основывается на следующих сведениях и результатах исследования:

-- на сведениях о весе и росте ребенка, наличии врожденных и приобретенных соматических пороков развития и дисплазий, остаточных явлениях рахита, кариеса зубов, особенностей трофики, кожного и волосяного покровов;

-- на результатах исследования состояния полости рта (миндалин, носоглотки); желудочно-кишечного тракта, дыхательной, сердечно-сосудистой, мочеполовой систем; измеряется артериальное давление, устанавливается наличие или отсутствие аллергических явлений;

-- на результатах исследования состояния зрения, слуха и моторики (общая моторика, тонкая моторика рук, доминатная рука), а также на анализе заключений отоларинголога, офтальмолога, ортопеда и других специалистов.

Заключение врача-психиатра ПМПК содержит диагностические данные о психическом состоянии и динамике психического развития ребенка.

Заключение врача-психиатра основывается на следующих сведениях и результатах исследований и наблюдения:

-- на сведениях о внешнем виде и поведении ребенка на приеме (мимика, жесты, поза, движения, походка, интенсивность общей двигательной активности; отношение к обследованию; ориентировка в месте, времени, собственной личности);

-- на общей оценке познавательной активности и интеллекта ребенка, включая все психические функции;

-- на результатах исследования особенностей эмоциональной сферы, инстинктов и влечений;

-- на сведениях об общей характеристике личности ребенка.

Очевидно, что все перечисленные параметры оцениваются психиатром с клинической точки зрения, в рамках нозологического, синдромологического или иных клинических подходов (в отличие от психологического и педагогического подходов к аналогичным параметрам).

Заключение врача-невропатолога содержит диагностические сведения о неврологическом состоянии и динамике имеющихся неврологических отклонений.

Заключение врача-невропатолога основывается на следующих сведениях и результатах исследований и наблюдения:

-- на сведениях об особенностях формы лица и черепа, размеров черепа, врожденных или приобретенных пороков и дисплазий, гидроцефальных стигмах;

-- на результатах исследования состояния черепно-мозговых нервов;

-- на результатах исследования состояния двигательной сферы;

-- на результатах исследования состояния чувствительности (тактильной, болевой, кинестетической);

-- на результатах исследования состояния рефлекторной сферы;

-- на результатах исследования состояния вегетативной сферы.

При наличии в ПМПК только врача-педиатра и врача-психиатра они могут проводить общее неврологическое обследование, взаимно дополняя друг друга. В таком случае, по договоренности, диагностические неврологические сведения вносятся в одно из медицинских заключений.

При необходимости врачи ПМПК запрашивают недостающую информацию о ребенке или направляют его для дополнительных обследований к другим врачам ПМПК, детской поликлиники (по месту жительства ребенка), других учреждений системы здравоохранения, с которыми ПМПК взаимодействует.

При наличии показаний врачи ПМПК рекомендуют наблюдение ребенка, проведение профилактических и лечебных мероприятий соответствующими врачами поликлиники и/или психоневрологического диспансера (по месту жительства ребенка) и/или врачами образовательного учреждения.

Заключение психолога ПМПК

Это заключение состоит из двух частей -- обязательной и дополнительной.

В обязательной части даются:

-- Особенности развития мышления ребенка (структура и динамика мыслительных операций, в первую очередь, мыслительных операций обобщения, абстрагирования, опосредования, установления аналогий). Организация интеллектуальной деятельности на момент обследования: взаимодействие мышления и других интеллектуальных функций. Уровень интеллектуального развития.

-- Анализ социальной ситуации развития на каждом из возрастных этапов с точки зрения: 1) формирования основного психологического новообразования; 2) характера и динамики кризисных и стабильных возрастных этапов.

-- Анализ актуального уровня социальной адаптации личности (в семье, во дворе, в образовательном учреждении и т.д.). Социально-бытовая ориентировка, навыки культурного поведения.

-- Оценка зоны ближайшего развития и прогноза развития с позиций адаптивных характеристик личности.

-- Адаптивность ребенка в условиях приема на ПМПК и психологического обследования в частности.

-- Структура личности ребенка. Особенности мотивации (селективность, направленность, устойчивость, целеполагание, притязания). Самооценка и способность личности к рефлексии (критичность, адекватность).

-- Целостность (конгруэнтность) личности.

В дополнительную часть в каждом конкретном случае вносятся психологические сведения, важные именно для этого ребенка. Их выявление планируется психологом, исходя из:

-- первичного запроса на обследование ребенка на ПМПК;

-- беседы с родителями в процессе сбора анамнеза (как правило, врачом);

-- коллегиально согласованной диагностической гипотезы;

-- психологического обследования параметров развития, входящих в обязательную часть.

В общей схеме дополнительных психологических исследований должны быть отражены следующие параметры:

-- умственная работоспособность;

-- структура деятельности (основные параметры произвольной регуляции деятельности: целенаправленность, планирование, программирование, контроль);

-- характеристика основных психических функций: восприятия, внимания, памяти, движения и действия (мышление см. в обязательной части);

-- пространственные синтезы (наглядные, символические);

-- речь (преимущественно -- регуляторная, коммуникативная функции речи, связь речи и мышления); нейропсихологический анализ при подозрении на алалические или афазические речевые нарушения;

-- эмоциональная сфера (ситуационные и личностные эмоциональные реакции; настроение; чувства).

Психологические сведения обязательно сопоставляются с медицинскими и педагогическими.

Итогом психологического заключения является вывод о соотношении отклонений в развитии, сохранных компонентов развития и иных резервных возможностей развития, а также о прогнозе развития в зависимости от социальной ситуации развития, включая характер образовательных условий.

Заключение олигофренопедагога

Содержит следующие сведения:

-- об уровне сформированности и качественных характеристиках житейских и научных знаний, умений и навыков ребенка относительно его образовательного уровня;

-- о результатах сопоставления образовательного уровня с психологической структурой развития (по данным психологического обследования);

-- о результатах сопоставления образовательного уровня с клинической структурой отклонений в развитии (по данным клинического обследования);

-- о результатах диагностики зоны ближайшего развития в рамках проблем обучения и воспитания ребенка в условиях образовательного учреждения или семьи;

-- о методических подходах к обучению и воспитанию ребенка с учетом индивидуальной структуры и динамики развития.

Заключение логопеда

Включает следующие параметры и блоки, которые могут компоноваться по-разному, в зависимости от индивидуальных особенностей речевого развития ребенка.

Состояние артикуляционного аппарата.

Состояние фонематического слуха.

Состояние звукопроизношения.

Характеристика устной речи (импрессивной и экспрессивной):

-- словарный запас;

-- грамматический строй языка.

Характеристика письменной речи.

Характеристика чтения.

Общий анализ структуры речи с точки зрения соотношения фонетических, фонематических и лексико-грамматических нарушений, а также сохранных сторон речи.

Заключение социального педагога

Содержит следующие сведения:

-- о динамике семьи (браки/разводы; форма брака (законный, гражданский); смерть кого-то из членов семьи; последовательность рождения детей и т.п.);

-- о структуре семьи (полная/неполная; мать-одиночка; приемный ребенок; отчим/мачеха и т.п.);

-- о составе семьи на момент обследования, о членах семьи, возможно, других лицах, проживающих вместе с ребенком;

-- о соответствии места жительства и прописки (регистрации), в частности при наличии статуса беженцев и др.;

-- о бытовых условиях жизни ребенка (питании, одежде, наличии индивидуального места для сна, наличии условий для учебных или игровых занятий и т.п.);

-- о социальном, профессиональном статусе, образовательном уровне родителей, других лиц, непосредственно общающихся с ребенком;

-- об обеспеченности социально-правовой защищенности ребенка в семье.

Заключения специалистов ПМПК могут предоставляться или направляться по запросу специалистам аналогичного профиля в рамках учреждений, взаимодействующих с ПМПК по поводу данного ребенка (согласно списку, прилагаемому к приказу).

Следует учитывать, что все специалисты ПМПК, взаимно дополняя друг друга, используют коллегиальные формы работы и системный подход к анализу первичной информации и документации, собственных профессионально полученных сведений, сведений, полученных другими специалистами, а также соблюдают этические нормы.

Окончательное оформление документации

Результаты обследования ребенка обсуждаются под руководством заведующего ПМПК в форме краткого совещания всех специалистов ПМПК. Родители (законные представители) и ребенок при этом не присутствуют. Каждый специалист докладывает свое заключение на ребенка, предлагает рекомендации, высказывает мнение о прогнозе развития ребенка. Представленные заключения согласовываются, составляется коллегиальное заключение ПМПК, систематизируются рекомендации.

Коллегиальное заключение состоит из двух частей: собственно заключения и рекомендаций.

1. В заключении отражаются следующие параметры¹¹:

Индивидуальная структура развития (актуальный уровень развития):

-- дифференциация индивидуальной структуры развития в рамках онтогенеза и структуры психического дизонтогенеза (ответ на вопрос, является ли развитие отклоняющимся от «нормативного» онтогенеза);

-- особенности отклонений в развитии -- квалификация первичного и вторичных дефектов (по терминологии Л.С. Выготского):

-- время (возраст ребенка или плода), тяжесть (интенсивность) и продолжительность воздействия «вредности»¹²;

-- функциональная локализация нарушения;

-- характер аномального системогенеза (межфункциональные взаимодействия).

Время выявления отклонений в развитии (возраст ребенка).

Динамика развития ребенка: а) до появления отклонений в развитии; б) в момент (или период) появления (проявления) отклонений в развитии; в) в последующий период развития вплоть до настоящего момента:

-- социальная ситуация развития: отношение между ребенком и окружающей его действительностью на момент обследования;

-- ретроспективный анализ темпа развития: характер смены критических и стабильных возрастных этапов;

-- структура возрастных этапов: соответствие психологических новообразований возрастным этапам.

Степень или стадия отклонений в развитии.

Квалификация вида психического дизонтогенеза (по классификации В.В. Лебединского).

Оценка резервных возможностей развития и компенсаторных образований:

-- характеристика сохранных психических функций;

-- анализ интересов и способностей ребенка;

-- определение зоны ближайшего развития, или потенциального уровня развития.

Направления и возможности социализации и интеграции ребенка в социум. Анализ и, при необходимости, формирование социального запроса на индивидуальность конкретного ребенка (изучение вопроса востребованности-отверженности ребенка социумом, определение социальной ниши).

Социально-правовая защищенность ребенка.

2. Рекомендации соответствуют особенностям развития ребенка, описанным в заключении.

Первый блок рекомендаций включает два единых для всех коллегиальных заключений пункта:

1) определение специальных условий получения образования (тип, вид образовательного учреждения, осуществляющего или курирующего обучение и воспитание ребенка; образовательная программа; форма получения образования; условия получения образования (идентичная информация указывается в справке для управления образования);

2) срок контроля состояния и развития ребенка в рекомендованных ему условиях. Например: «контроль динамики развития ребенка -- до начала четвертой четверти текущего учебного года». То есть до указанного периода времени ПМП-консилиум образовательного учреждения направляет в ПМПК информацию о динамике развития ребенка.

Второй блок рекомендаций отражает резервные возможности ребенка, а также направления и характер их развития в обыденной жизни и в специальных развивающих условиях. Среди резервных возможностей особое внимание следует уделить следующим:

-- сохранные психические функции;

-- приоритетные индивидуальные способности и интересы;

-- условия и механизмы формирования компенсаторных образований.

Остальные рекомендации исходят от конкретных специалистов ПМПК и уточняют особенности сопровождения ребенка соответствующими специалистами или родителями (законными представителями) в рекомендованных ПМПК условиях.

Третий блок содержит прогноз развития ребенка при выполнении и невыполнении данных выше рекомендаций.

В первой колонке последовательно ведется нумерация, начиная с № 1 с первого января по тридцать первое декабря каждого года. Регистрационный номер ребенка, прошедшего обследование на ПМПК, присваивается и карте развития ребенка. Этот номер считается учетным номером, который указывается в справке -- документе для управления образования.

Во 2-й рубрике фиксируется непосредственная дата приема ребенка на ПМПК (в соответствии с предварительной записью или, в виде исключения, при внеочередном приеме).

Сведения о дате рождения ребенка, его фамилия, имя и отчество (3-я рубрика) записываются в соответствии с данными свидетельства о рождении ребенка, но могут быть записаны и «со слов родителей» (законных представителей). При этом делается приписка: со слов родителей или -- по свидетельству о рождении.

В 4-й рубрике указывается адрес ребенка (регистрация) и контактный телефон.

Если ребенок пришел на прием в соответствии с предварительной записью, в 5-й рубрике по журналу первичного учета отмечается дата предварительной записи и порядковый номер. Это облегчает поиск некоторых предварительно записанных сведений о ребенке.

В 6-ю рубрику вносится список специалистов, обследовавших ребенка. Каждый из них ставит свою подпись.

После коллегиального обсуждения результатов обследования заведующий ПМПК или уполномоченный им специалист записывает окончательную формулировку коллегиального заключения и рекомендаций в 7-ю рубрику журнала учета детей, прошедших обследование на ПМПК.

При получении двух окончательных документов ПМПК на руки (коллегиального заключения и справки) родителям предлагают расписаться в 8-й рубрике журнала учета детей, прошедших обследование на ПМПК.

В примечание вносятся дополнительные сведения или исправления.

Карта развития ребенка

Представляет собой файловую папку (при регистрации информации о ребенке на бумажных носителях) или файл (при регистрации информации в компьютере), в который включаются следующие документы:

а) план обследования ребенка на ПМПК;

б) анамнестические сведения о ребенке;

в) представленные документы или копии документов;

г) протоколы и заключения по результатам обследования ребенка специалистами (соответственно плану обследования);

д) лист контроля динамики развития ребенка.

Представление результатов обследования родителям (законным представителям) ребенка

Родители (законные представители) информируются заведующим ПМПК о тех аспектах их прав и обязанностей по отношению к ребенку, которые имеют отношение к цели и задачам ПМПК (в соответствии с законодательством Российской Федерации).

По окончании коллегиального совещания представитель ПМПК знакомит родителей (законных представителей) с коллегиальным заключением и рекомендациями в обоснованной и доступной для их понимания форме. При необходимости, в целях уточнения, разъяснения, убеждения родителей в адекватности сделанных выводов и предлагаемых рекомендаций, представляются и заключения специалистов (в доступной для понимания родителей форме).

Обязательным является информирование родителей (законных представителей) о прогнозе развития ребенка в зависимости от реализации или отказа от реализации разработанных ПМПК рекомендаций.

При согласии родителей (законных представителей) с заключениями (специалистов и коллегиальным) и рекомендациями ПМПК им могут быть выданы на руки два документа: 1) коллегиальное заключение ПМПК с рекомендациями; 2) справка об обследовании ребенка на ПМПК.

Коллегиальное заключение и справка ПМПК предоставляются родителями (законными представителями) сотруднику управления образования (по месту жительства ребенка), курирующему сферу специального образования.

Сотрудник управления образования знакомится с коллегиальным заключением ПМПК и справкой, решает вопрос о направлении ребенка в рекомендованные ПМПК образовательные условия.

Справка остается в управлении образования для учета укомплектованности специальных (коррекционных) образовательных учреждений (классов, групп).

Коллегиальное заключение ПМПК визируется сотрудником управления образования с указанием наименования (при наличии -- номера) образовательного учреждения, в которое направляется ребенок, и передается родителям (законным представителям).

Родители (законные представители) при оформлении ребенка в указанное образовательное учреждение передают коллегиальное заключение ПМПК с визой соответствующего сотрудника управления образования руководителю этого образовательного учреждения.

Коллегиальное заключение ПМПК с визой управления образования является юридическим документом для зачисления ребенка в соответствующее образовательное учреждение и хранится в течение всего времени пребывания ребенка в этом образовательном учреждении.

Адресатом коллегиального заключения ПМПК является руководитель образовательного учреждения, в которое направляется ребенок.

Руководитель образовательного учреждения информирует членов ПМП-консилиума, других специалистов образовательного учреждения, которые будут непосредственно работать с ребенком, о коллегиальном заключении, контролирует выполнение рекомендаций ПМПК.

Сопровождение ребенка, прошедшего обследование на ПМПК

Сопровождение детей и подростков ПМПК осуществляет через связь с ПМП-консилиумами образовательных учреждений или непосредственно с родителями (законными представителями) (если ребенок не обучается (не воспитывается) в образовательном учреждении).

ПМП-консилиум образовательного учреждения разрабатывает план работы специалистов ПМПк с ребенком и своевременно информирует директора образовательного учреждения о неблагоприятной или недостаточной динамике развития ребенка в данных образовательных условиях. План работы с ребенком корректируется, устанавливается условный диагностический период, в течение которого специалисты ПМП-консилиума пытаются добиться положительной динамики развития ребенка.

При наличии показаний (при подозрении на несоответствие структуры психофизического развития ребенка условиям, которые может обеспечить данное образовательное учреждение) ПМП-консилиум оформляет коллегиальное заключение на ребенка и рекомендует родителям (законным представителям) повторно обратиться в ПМПК.

В любом случае информация о динамике развития ребенка направляется ПМП-консилиумом в ПМПК в соответствии с указанным в рекомендациях ПМПК сроком контроля динамики развития ребенка, при отсутствии конкретных указаний -- не реже одного раза в год.

Повторное обращение в ПМПК по поводу детей с неблагоприятной динамикой развития обычно инициируется ПМП-консилиумом образовательного учреждения, другими учреждениями и ведомствами, непосредственно работающими с ребенком, самими родителями (законными представителями).

ПМПК при методической работе с нижестоящими ПМП-консилиумами образовательных учреждений информирует их о технологии формирования у родителей (законных представителей) адекватного отношения к повторному направлению в ПМПК.

Предлагается следующая схема беседы с родителями (законными представителями) при повторном направлении на ПМПК:

-- апелляция к тому из родителей (законных представителей) ребенка, кто реально может представлять и защищать его интересы;

-- аргументированное информирование родителей (законных представителей) о неблагоприятной динамике развития ребенка в данных условиях;

-- обоснование возможных причин неблагоприятной динамики развития: несоответствие данных условий особенностям развития ребенка; необходимость уточнения диагноза и рекомендаций; предполагаемая необходимость в поддерживающем или стационарном лечении, возможно -- в сопровождении со стороны специалистов учреждений социальной защиты или правоохранительных органов (в корректной форме) и др.;

-- важность своевременного, быстрого прояснения причин неблагоприятной динамики развития ребенка и разработки эффективных рекомендаций;

-- представление гипотезы о возможных последствиях пребывания ребенка в неадекватных для него условиях. Важность поиска условий, адекватных особенностям развития ребенка.

Повторное обращение инициируется и контролируется и самой ПМПК.

При поступлении информации о неблагоприятной динамике развития ребенка от ПМП-консилиумов ПМПК ставит на контроль сроки повторного приема этого ребенка. Регистратор или воспитатель (на усмотрение заведующего ПМПК, в зависимости от нагрузки каждого из этих сотрудников) информирует заведующего ПМПК о поступивших списках и заполняет лист контроля динамики развития на каждого ребенка с неблагоприятной динамикой развития: сведения о ребенке и первые три рубрики листа.

Листы контроля динамики при неблагоприятной динамике развития детей и подростков подшиваются (или складываются в файловые папки) регистратором соответственно месяцу и году поступления и хранятся в общей папке «Сопровождение детей и подростков, прошедших обследование на ПМПК». Они извлекаются из папок при повторном обращении родителей (законных представителей) и в них вносится дата повторного обследования ребенка. Лист контроля динамики переносится в карту развития ребенка, хранящуюся в ПМПК.

Если в течение трех месяцев с момента поступления информации о неблагоприятной динамике развития ребенка и заполнения листа контроля динамики родители (законные представители) не записались на повторный прием, регистратор передает соответствующие листы контроля динамики заведующему. Заведующий равномерно распределяет их между специалистами, и они осуществляют связь (по телефону или письменную) с родителями (законными представителями). Проясняются причины, по которым родители не обратились в ПМПК повторно, проводится аргументированная беседа о необходимости повторного обследования. В любом случае повторное обследование ребенка на ПМПК возможно лишь с согласия родителей (законных представителей).

Сопровождение детей и подростков, не охваченных учреждениями системы образования, но прошедших обследование на ПМПК по инициативе или с согласия родителей (законных представителей), осуществляется непосредственно через родителей (законных представителей). После обследования на ПМПК, решения вопросов диагностики и разработки рекомендаций, родителей (законных представителей) информируют о желательности повторного обращения в ПМПК с целью контроля динамики развития ребенка и возможной корректировки рекомендаций. Срок повторного обращения в ПМПК всегда индивидуален и соответствует психолого-педагогическим и медико-социальным показаниям.

Сроки контроля динамики развития детей и подростков, прошедших обследование на ПМПК и не охваченных учреждениями системы образования, дублируются в листе контроля динамики развития соответственно пункту рекомендаций, внесенных в коллегиальное заключение. Листы контроля динамики... этих детей, как и детей, охваченных учреждениями системы образования, хранятся в папке «Сопровождение детей и подростков, прошедших обследование на ПМПК».

Формы внутреннего учета и контроля деятельности ПМПК

Журнал первичного учета детей, обратившихся в ПМПК.

Алфавитная книга.

Журнал учета детей, прошедших обследование на ПМПК.

Карты развития детей (с соответствующими вкладышами, см. выше).

Планы и графики работы (ПМПК и индивидуальные).

Журнал движения документации.

Папка «Сопровождение детей и подростков, прошедших обследование на ПМПК» с «Листами контроля динамики».

Аналитический журнал

Аналитический журнал заполняется заведующим ПМПК в конце календарного года. За основу можно взять представленную ниже схему.

Составляется динамика предварительной записи детей на ПМПК и детей, прошедших обследование на ПМПК. Форма отображения -- два графика в единых координатах: по горизонтальной оси -- месяцы года, по вертикальной оси -- а) количество записавшихся на прием детей, б) количество детей, прошедших обследование. Под графиком указать, сколько всего детей записано на прием и сколько всего детей прошло обследование на ПМПК (по итоговым числам соответствующих журналов). Исполнитель -- регистратор.

Заведующий ПМПК делает краткий анализ с акцентом на динамике записи и приема детей и выводы по планированию приемов на будущий год.

Заведующий ПМПК распределяет детей, прошедших обследование на ПМПК в течение года, по возрастным категориям (по журналу учета детей, прошедших обследование на ПМПК). Исполнитель -- воспитатель. Форма отображения -- таблица.

Заведующий ПМПК делает краткий анализ с акцентом на преобладающих возрастных категориях и выводы о методическом и ином обеспечении приема этих детей.

Затем распределяет детей по видам специальных (коррекционных) образовательных учреждений: на основании анализа первой рекомендации (единой для всех коллегиальных заключений) по журналу учета детей, прошедших обследование на ПМПК, -- 7-я рубрика -- «Коллегиальное заключение ПМПК с рекомендациями». Исполнители -- назначенные заведующим специалисты ПМПК. Форма отображения -- таблица.

Заведующий ПМПК делает выводы о преобладающих потребностях в тех или иных образовательных (иных) условиях.

Количество повторных поступлений детей и подростков на ПМПК. Подсчитывается регистратором или воспитателем (по распоряжению заведующего ПМПК) по алфавитной книге (первичный прием не считается).

Заведующий учитывает эту информацию при планировании временных затрат на обследование одного ребенка на будущий год.

Фиксируется соотношение детей с положительной и отрицательной динамикой развития в рекомендованных ПМПК условиях: по материалам папки «Сопровождение детей, прошедших обследование на ПМПК». Соответственно поступившей информации подсчитывается общее количество детей с благоприятной (положительной) и неблагоприятной динамикой развития. Исполнитель -- регистратор или воспитатель.

Заведующий ПМПК делает выводы об эффективности рекомендаций ПМПК, анализирует причины повторных обращений в ПМПК.

Каждый специалист ПМПК в конце календарного года сдает отчет. Мы рекомендуем следующую схему отчета:

а) количество дополнительных приемов детей, проведенных специалистом индивидуально;

б) организационно-методическая работа: внутренняя (в условиях ПМПК) и внешняя (формы, учреждения, контингент и т.п.);

в) просвещение (где, когда, с кем, в каких формах велась работа);

г) сопровождение детей, прошедших обследование и нуждающихся в наблюдении данного специалиста (сколько детей, формы сопровождения, динамика).

На основании всех описанных выше материалов может быть проведено отчетное (по итогам календарного года) совещание с кратким отчетом каждого специалиста и обобщающим выступлением заведующего ПМПК. Обсуждаются перспективы работы, планирование деятельности ПМПК, предложения для управления образования по развитию ПМПК и системы сопровождения детей и подростков с отклонениями в развитии.

...