Коррекционно-педагогическая помощь детям раннего возраста с высоким риском нарушения психического развития в педиатрической практике

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное научное учреждение «Институт коррекционной педагогики» Российской академии образования (ФГНУ ИКП РАО)

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук (ФГБУ НЦЗД РАМН)

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора педагогических наук

Коррекционно-педагогическая помощь детям раннего возраста с высоким риском нарушения психического развития в педиатрической практике

Специальность 13.00.03 - коррекционная педагогика

Лазуренко Светлана Борисовна

Москва - 2014

Работа выполнена в Федеральном государственном научном учреждении «Институт коррекционной педагогики» Российской академии образования (ФГНУ ИКП РАО), Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук (ФГБУ НЦЗД РАМН).

Официальные оппоненты:

Кантор Виталий Зорахович, доктор педагогических наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Российский государственный педагогический университет им. А.И. Герцена», проректор по учебной работе

Безруких Марьяна Михайловна, доктор биологических наук, профессор, академик РАО, ФГНУ «Институт возрастной физиологии» РАО, директор

Жигорева Марина Васильевна, доктор педагогических наук, доцент, ФГБОУ ВПО «Московский государственный гуманитарный университет им. М.А. Шолохова», профессор кафедры специальной педагогики и специальной психологии дефектологического факультета

Ведущая организация - ГБОУ ВПО «Московский городской педагогический университет»

Защита состоится 19 июня 2014 г. в 15.00 на заседании диссертационного совета Д 008.005.01 при ФГНУ «Институт коррекционной педагогики» РАО по адресу: 119121, г. Москва, ул. Погодинская, д. 8, корп. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в ФГНУ «Институт коррекционной педагогики» РАО и на сайте http://институт-коррекционной-педагогики.рф/ob-institute/dissertacionnyj-sovet/

Автореферат разослан 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Алле А.Х.

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

Изменения системы ценностей современного российского общества, прогресс в области здравоохранения, специальной педагогики и психологии определяют повышенные требования и дают эффективные средства для максимальной реализации психологического потенциала детей с отклонениями в развитии (А.А. Баранов, Е.Л. Гончарова, О.И. Кукушкина, Н.Н. Малофеев, В.И. Скворцова и др.).

Социальная политика государства и российские законодательные акты в отношении детей с нарушениями психического развития приводятся в соответствие с международными стандартами, гарантирующими каждому наличие необходимых условий для социальной адаптации и интеграции в сообщество.

В последнее десятилетие правительством уже реализован широкий комплекс мер, направленных на защиту и сохранение здоровья детей, обеспечение базовых гарантий их жизнедеятельности и развития, доступа к современным услугам систем здравоохранения, образования, социальной защиты. Предпринимаемые меры, однако, не смогли переломить сложившуюся негативную динамику показателей состояния здоровья детского населения страны (В.Ю. Альбицкий, А.А. Баранов, А.Г. Ильин, Д.И. Зелинская, С.Р. Конова, Г.В. Яцык и др.). По данным статистики, в Российской Федерации число детей с проблемами в состоянии здоровья среди новорожденных составляет 74 %, из них детей с нарушениями нервно-психического развития - 67 % (А.А. Баранов, Е.Н. Байбарина, А.С. Петрухин, С.П. Пузин, Н.М. Римашевская и др.).

Нервно-психическое развитие является одним из основных показателей здоровья ребенка (Л.О. Бадалян, О.И. Маслова, И.А. Скворцов, Ю.А. Якунин). Для своевременного выявления нарушений нервно-психического развития детей отечественными педиатрами разработаны нормативные показатели и эффективные методы диагностики. Первые из них были созданы в 20-30-х гг. XX в. профессором Н.М. Щеловановым. В дальнейшем они многократно перерабатывались и дополнялись (1-й год жизни - Э.Л. Фрухт, 2-й год жизни - К.Л. Печора, 3-й год жизни - Г.В. Пантюхина) под руководством профессора Н.М. Аксариной. Отечественные методики диагностики нервно-психического развития раннего возраста по своей информативности не уступают существующим международным шкалам (М.М. Безруких, А.Л. Венгер, Е.С. Кешишян, Л.А. Козловская, Ю.А. Разенкова, Е.О. Смирнова и др.). Все они направлены на определение соответствия или несоответствия формирования детской психики возрастным нормативам, а также раннее выявление клинических и психологических признаков нарушения нервно-психического развития. В меньшей степени каждая из них ориентирована на выявление характера и оценку динамики развития взаимодействия ребенка с близким взрослым и средой в целом, на рассмотрение социальных условий среды как фактора, непосредственно влияющего на процесс развития детской психики. Именно такая оценка позволяет уже в самом раннем возрасте выявить особые образовательные потребности детей с нарушениями здоровья и, соответственно, с существующим риском нарушения психического развития. Она нацеливает специалиста на своевременное определение необходимых условий для организации развивающего взаимодействия - воспитания и обучения, опирающегося на отечественные научно-методические основы оказания специальной педагогической помощи детям раннего возраста с различными отклонениями в психическом развитии.

Понимание единства биологического и социального в процессе психического развития делает очевидным то, что система восстановительной помощи ребенку с нарушениями здоровья должна быть построена в виде комплексного воздействия как на органическую природу болезни или патологическое состояние, так и на социальную составляющую психического развития (Л.О. Бадалян, Е.П. Бомбардирова, Л.С. Выготский, А.Н. Граборов, Н.Н. Малофеев, М.С. Певзнер, Г.Н. Сперанский, Е.А. Стребелева, Г.Е. Сухарева и др.). Результативной признана ранняя психолого-педагогическая поддержка семьи ребенка с отклоняющимся от нормы психическим развитием, в процессе которой специалисты помогают родителям создать в домашних условиях специальную развивающую среду для своевременного удовлетворения его особых образовательных потребностей.

Отечественными учеными в области специальной педагогики и психологии был создан базис системы специального образования - концепция раннего выявления и коррекции нарушений в психическом развитии ребенка, определены основы воспитания и обучения детей раннего возраста с выявленными нарушениями в развитии, разработано программно-методическое обеспечение деятельности педагогов-дефектологов и специальных психологов (Е.Р. Баенская, О.Е. Громова, Л.А. Головчиц, В.З. Кантор, А. А. Катаева, Л.М. Кобрина, Э.И. Леонгард, Г.А. Мишина, А.И. Мещеряков, Т.В. Николаева, Т.В. Пелымская, О.Г. Приходько, Ю.А. Разенкова, Л.И. Солнцева, Е.А. Стребелева, Л.И. Фильчикова, Г.В. Чиркина, Н.Д. Шматко, С.М. Хорош и др.). Вместе с тем до настоящего времени отмечается крайне ограниченное применение современных научных достижений коррекционной педагогики в широкой практике помощи детям раннего возраста с нарушениями здоровья, в частности в учреждениях системы здравоохранения.

Таким образом, проблема исследования связана с разработкой и внедрением в педиатрическую практику концептуальных основ коррекционно-педагогической помощи, последовательность, направления и содержание которой определялись бы в зависимости от этиологии и степени тяжести нарушения здоровья, а также специфики и глубины отклонений в психическом развитии ребенка. Использование научного потенциала коррекционной педагогики, существующих методов ранней помощи детям с различными типами отклонений в психическом развитии в системе охраны здоровья детей позволит достичь максимально возможной компенсации или сглаживания негативного влияния органической патологии ЦНС на процесс становления психологических достижений возраста, т. е. осуществить профилактику появления или снижение степени тяжести вторичных отклонений в психическом развития детей, что в совокупности должно способствовать повышению социальной компетентности ребенка и его интеграции в общество.

В соответствии с актуальностью проблемы определена тема исследования - «Коррекционно-педагогическая помощь детям раннего возраста с высоким риском нарушения психического развития в педиатрической практике».

Ведущими направлениями исследования стали оценка особенностей психического развития детей с нарушениями здоровья различной этиологии и степени тяжести в первые три года жизни, выявление ранних проблем развития взаимодействия ребенка с близкими и средой в целом, определение особых образовательных потребностей детей и создание развивающих условий среды для реализации потенциальных психических возможностей детей в семье, в учреждениях здравоохранения и образования.

Цель исследования - теоретико-методологическое обоснование и разработка стратегии коррекционно-педагогической помощи детям первых трех лет жизни с риском нарушения психического развития различной этиологии, ее внедрение в систему медицинской реабилитации.

Объект исследования: особые образовательные потребности детей раннего возраста с болезнями различной этиологии и степени тяжести и нарушением динамики психического развития.

Предмет исследования: социальные и биологические предикторы нарушения динамики психического развития детей раннего возраста с болезнями различной этиологии и степени тяжести, организация и содержание коррекционно-педагогической помощи в педиатрической практике.

Гипотеза исследования: Проведение системного анализа сведений о состоянии здоровья младенцев позволяет максимально рано выявить и достаточно полно охватить группу детей с высоким риском нарушения психического развития, своевременно начать профилактическую коррекционную работу.

Дети раннего возраста с проблемами здоровья различной этиологии и степени тяжести, возникающими в перинатальный период, в связи с риском появления нарушений психического развития должны рассматриваться как дети, имеющие особые образовательные потребности и нуждающиеся не только в медикаментозном лечении, но и в своевременном создании специальных развивающих условий для оптимальной реализации их психологического потенциала.

Несоответствие социальных условий воспитания особым образовательным потребностям детей с риском нарушения психического развития ограничивает возможность накопления ими опыта развивающего взаимодействия с близкими и средой в целом, замедляет темп формирования психологических новообразований, соответствующих каждому возрастному этапу в норме, что может служить обобщенным показателем выраженности формирующегося нарушения психического развития ребенка.

Анализ клинической информации о состоянии здоровья ребенка и результатов психолого-педагогического обследования позволяет установить исходный характер трудностей организации взаимодействия ребенка с близкими взрослыми и средой в целом, выявить зону его ближайшего развития, последовательность и содержание коррекционно-педагогической работы.

Потенциальные возможности развития детской психики могут быть оптимально реализованы лишь при создании преемственности специальных педагогических условий воспитания ребенка раннего возраста во всех социальных институтах: в семье, учреждениях здравоохранения и образования с момента выявления у него нарушений здоровья.

Задачи исследования:

1. Определить концептуальные и теоретико-методологические основы исследования путем консолидации данных теории и практики медицинской, психолого-педагогической и социальной помощи детям раннего возраста с нарушениями психического развития.

2. Осуществить комплексное пролонгированное психолого-педагогическое изучение динамики психического развития детей раннего возраста с нарушениями здоровья разной этиологии и степени тяжести.

3. Провести сбор и анализ данных об этиологии и структуре распространенных заболеваний новорожденных и детей раннего возраста и определить степень влияния проблем здоровья различной этиологии и структуры на процесс психического развития и социальной адаптации.

4. Разработать психолого-педагогический инструментарий наиболее раннего выявления контингента детей с риском нарушения психического развития и оценки особенностей взаимодействия детей раннего возраста с нарушениями здоровья разной этиологии и степени тяжести с близкими людьми и средой в целом на каждом возрастном этапе в первые три года жизни.

5. Выявить типичные нервно-психические особенности младенцев с проблемами здоровья, существенно осложняющие их взаимодействие с близкими и средой, нарушающие психическое развитие и, соответственно, обусловливающие наличие у них особых образовательных потребностей.

6. Обосновать стратегию коррекционно-педагогической помощи детям раннего возраста с нарушениями здоровья различной этиологии и степени тяжести и риском нарушения психического развития в первые три года жизни для максимально возможного удовлетворения их особых образовательных потребностей.

7. Разработать алгоритм оказания ранней коррекционно-педагогической помощи детям первых трех лет жизни с риском и уже выявленными нарушениями психического развития в системе медицинской реабилитации.

8. Оценить эффективность реализации стратегии ранней коррекционно-педагогической помощи детям с нарушениями психического развития в медицинской реабилитации в период раннего возраста.

Методологической основой исследования являются системный принцип психической деятельности (П.К. Анохин, Н.А. Бернштейн, А.Л. Мясников, И.П. Павлов, И.М. Сеченов, И.Ф. Цион и др.); культурно-историческая теория развития высших психических функций (Л.А. Венгер, Л.С. Выготский, А.В. Запорожец, А.Р. Лурия, Д.И. Фельдштейн); концепция психологического возраста и теория деятельности (П.Я. Гальперин, А.В. Запорожец, А.Н. Леонтьев, М.И. Лисина, Л.Ф. Обухова, Д.Б. Эльконин); положение об онтогенетической закономерности формирования психики, специфических проявлений нарушенного психического развития и психического дизонтогенеза (Л.П. Григорьева, Е.Л. Гончарова, В.П. Кащенко, И.А. Коробейников, В.В. Лебединский, В.И. Лубовский, М.С. Певзнер, Л.И. Переслени, Г.Я. Трошин, Д.А. Фарбер, Л.И. Фильчикова, М.Н. Фишман); представления о социальной сущности психологических нарушений (Д.И. Азбукин, Л.С. Выготский, В.П. Кащенко, М. Монтессори, И.А. Соколянский, Г.Е. Сухарева); теория социального научения (А. Бандура, А.В. Запорожец, Н.А. Менчинская, Д.Б. Эльконин); положения о дифференцированном и комплексном подходе к организации коррекционно-педагогической работы с детьми раннего возраста, в том числе и с отклонениями в психофизическом развитии (Н.М. Аксарина, Е.А. Аркин, Е.Р. Баенская, Т.А. Басилова, А. Валлон, И.А. Выродова, А. Гезелл, О.Е. Громова, В.З. Кантор, М.М. Кольцова, В.В. Лебединский, Э.Л. Леонгард, Е.М. Мастюкова, А.И. Мещеряков, Т.В. Николаева, Г.В. Пантюхина, Ж. Пиаже, О.Г. Приходько, Ю.А. Разенкова, И.А. Соколянский, Л.И. Солнцева, Е.А. Стребелева, Л.И. Фильчикова, Э.Л. Фрухт, Т. Хельбрюгге и др.); принципы воспитания и обучения, теоретические и методические основы построения коррекционно-образовательных программ для детей с нарушениями развития, технологического оснащения педагогического процесса (Л.Б. Баряева, М.М. Безруких, М.Г. Блюмина, Т.А. Власова, И.А. Выродова, Е.А. Екжанова, А.Г. Зикеев, С.А. Зыков, А.А. Катаева, Л.М. Кобрина, Т.В. Пелымская, О.Г. Приходько, Ю.А. Разенкова, Е.Ф. Рау, Е.О. Смирнова, Е.А. Стребелева, Г.В. Чиркина, Н.Д. Шматко и др.).

Методы исследования: теоретический анализ педагогической, медицинской, социологической и исторической литературы, нормативных документов и актов; изучение реальной практики работы государственных институтов; педагогическое наблюдение, беседа, анкетирование; диагностический метод - проведение психолого-педагогического обследования с применением методики диагностики нервно-психического развития детей первых трех лет жизни (авторы Г.В. Пантюхина, К.Л. Печора, Э.Л. Фрухт), методика психолого-педагогической диагностики детей раннего и дошкольного возраста Е.А. Стребелевой; педагогический эксперимент (диагностический, констатирующий, обучающий, поисково-аналитический, прогнозирующий, формирующий), сбор информации об этиологии психических нарушений у детей, особых образовательных потребностях, закономерностях формирования у детей с риском нарушения психического развития различной этиологии более совершенных способов психологического взаимодействия с внешним миром; математическая и статистическая обработка полученных результатов.

Программа и логика исследования: научно-практическое подтверждение выдвинутой гипотезы и решение поставленных задач осуществлялись в период с 2003 по 2013 г. в Федеральном государственном научном учреждении «Институт коррекционной педагогики» Российской академии образования (ФГНУ ИКП РАО) и в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук (директор - академик РАН и РАМН А.А. Баранов): в отделении для недоношенных детей и отделении патологии раннего возраста НИИ педиатрии НЦЗД РАМН (главный врач - канд. мед. наук К.Н. Баранов), в отделении восстановительного лечения для детей раннего возраста с перинатальной патологией НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения НЦЗД РАМН (главный врач - д-р мед. наук Т.В. Турти), в Консультативно-диагностическом центре НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения НЦЗД РАМН (главный врач - канд. мед. наук А.К. Геворкян).

Первый этап (2003-2005 гг.) - аналитический, в ходе которого были определены теоретические основы, методология и методы исследования, разработана методика комплексного психолого-педагогического изучения психического развития детей, а также цель и задачи, объект и предмет исследования, обоснована его структура.

Второй этап (2005-2008 гг.) - исследовательский - был посвящен системному анализу и обобщению результатов изучения состояния здоровья и психического развития 500 детей с перинатальной патологией в течение первого года жизни с исследованием физиологических и психологических детерминант, психологических возрастных изменений, происходящих по мере их роста и развития.

Третий этап (2009-2012 гг.) - экспериментальный - был направлен на разработку стратегии ранней коррекционно-педагогической помощи 140 детям раннего возраста с отклонениями психического развития в системе медицинской реабилитации (абилитации); формулировались принципы, определялись развивающие условия, техническое оснащение, форма и организация, содержание и методы коррекционно-педагогической помощи детям с нарушениями психического развития в педиатрической практике, в результате чего была создана стратегия ранней психолого-педагогической помощи детям младенческого и раннего возраста, реализовывался обучающий этап исследования.

На четвертом - итоговом - этапе (2012-2013 гг.) в практике работы ФГБУ НЦЗД РАМН осуществлялось внедрение стратегии ранней коррекционно-педагогической помощи детям с нарушениями психического развития в систему медицинской реабилитации детей раннего возраста с болезнями различной этиологии и степени тяжести, формулировались показатели эффективности реализации данной стратегии, оформлялся текст диссертации.

Достоверность результатов исследования обеспечена обоснованностью выбора методологии, ее соответствием поставленным задачам; длительностью исследования, его теоретической и практической доказательной базой; качественным и количественным анализом экспериментальных данных с помощью современных методик и методов статистической обработки; репрезентативностью объема выборки, положительными результатами внедрения стратегии специальной педагогической помощи детям первых трех лет жизни с нарушениями психического развития в систему медицинской реабилитации.

Теоретическая значимость исследования заключается в следующем:

- получены новые сведения о динамике психического развития детей раннего возраста с нарушениями здоровья различной этиологии и степени тяжести;

- дополнены теоретические представления о взаимосвязи отдельных классов болезней и отклоняющихся вариантов психического развития в раннем детстве;

- показаны варианты деструктивного влияния нарушений здоровья на психическое развитие детей в первые годы жизни;

- разработана система психолого-педагогических параметров оценки психологических достижений возраста у детей на каждом этапе роста и развития в первые три года жизни;

- обоснованы необходимость и целесообразность введения понятий «нарушение психического развития детей на ранних этапах онтогенеза», «особые образовательные потребности детей раннего возраста с риском нарушения психического развития», «социальные критерии эффективности коррекционно-педагогической помощи», раскрыто их содержание;

- показана теоретическая значимость социальной компенсации детей раннего возраста с нарушениями психического развития средствами специального образования в условиях комплексной реабилитации;

- обоснована стратегия модернизации педиатрической помощи путем включения в нее технологий коррекционно-педагогической поддержки детей с нарушениями психического развития.

Результаты, полученные лично автором, и их научная новизна:

- изучены взаимовлияние этиологии и структуры перинатальной патологии у младенцев и различных сочетаний, вторичных по своей природе, нарушений психического развития;

- выявлены психологические и педагогические показатели негативного влияния нарушений здоровья на процесс формирования детской психики;

- представлены особые образовательные потребности детей раннего возраста с нарушениями психического развития, показаны возможности их удовлетворения и создания условий для профилактики социальной дезадаптации ребенка;

- разработаны диагностические и прогностические психолого-педагогические критерии психического развития младенцев;

- создан способ психолого-педагогической оценки риска возникновения нарушений психического развития у новорожденных и младенцев первых месяцев жизни;

- обоснована классификация вариантов психического развития детей с нарушениями здоровья в первые три года жизни;

- разработан научно обоснованный алгоритм составления индивидуальной программы коррекционно-педагогической помощи детям с отклонениями психического развития в зависимости от этиологии, структуры и степени тяжести нарушений здоровья в раннем возрасте;

- определены показатели эффективности коррекционно-педагогической помощи в системе мероприятий медицинской реабилитации, ее значение в развитии психики детей с нарушениями здоровья в раннем возрасте;

- показаны роль и возможности использования воспитательного потенциала семьи в социализации детей раннего возраста с нарушениями психического развития.

Практическая значимость исследования состоит:

- в создании и валидизации диагностического инструментария, исследовательских и диагностических подходов, описании порядка деятельности педагога-дефектолога при изучении психического развития детей раннего возраста, классификации вариантов формирования психики в первые три года жизни;

- в описании вариантов нарушений и динамики психического развития детей с болезнями различной этиологии и степени тяжести, что обеспечивает новые возможности создания программ, методических и дидактических материалов, обобщающих содержание коррекционно-педагогического воздействия на ход психического развития детей на ранних этапах онтогенеза, а также программ подготовки и переподготовки кадров для работы с детьми раннего возраста, методических пособий для родителей;

- в разработке алгоритма мониторинга психического развития детей в первые три года жизни согласно стандарту медицинского контроля состояния их здоровья в учреждениях здравоохранения, а также коррекционно-педагогического воздействия на ход их психического развития как одного из эффективных средств восстановления психического здоровья;

- во внедрении в педиатрическую практику ранней психолого-педагогической помощи детям с нарушениями психического развития и их родителям, что позволяет повысить качество жизни семьи за счет социальной адаптации ребенка.

Результаты исследования используются в консультативной и коррекционно-педагогической работе с детьми раннего возраста в различных социальных институтах (семье, учреждениях образования, здравоохранения и социальной защиты) и могут быть внедрены в широкую практику.

Положения, выносимые на защиту:

1. Системный анализ этиологии, структуры и тяжести выявленных отклонений здоровья новорожденного позволяет достаточно полно очертить контингент детей с угрозой нарушений в психическом развитии и установить степень риска их возникновения.

2. Замедление темпа психического развития младенца соответствует выраженности его нервно-психических особенностей, затрудняющих развитие взаимоотношений с близкими и средой, таким образом, темп психического развития детей с нарушениями здоровья может рассматриваться как наиболее общий показатель выраженности проблем психического развития.

3. На первом году жизни психическое развитие детей с сочетанной перинатальной патологией может значительно различаться по темпу и выявленным отклонениям во взаимодействии со средой не только в связи с тяжестью перинатальной патологии, но и из-за несоответствия условий воспитания детей их особым образовательным потребностям.

4. Новорожденные с риском проявления нарушений психического развития - это дети с особыми образовательными потребностями, нуждающиеся в специальной организации среды, способствующей активизации и развитию доступных ребенку форм взаимодействия со взрослым, и требующие ведения комплексной медико-психолого-педагогической абилитации.

5. Анализ нервно-психических особенностей ребенка позволяет определить исходно доступные ему формы взаимодействия, последовательность и содержание развивающей коррекционно-педагогической работы.

6. Для нивелирования проблем в психическом развитии младенца с нарушениями здоровья необходимо раннее начало комплексной медико-психолого-педагогической абилитации при активном включении в этот процесс его семьи, поддержки и повышения педагогической компетентности близких ребенка.

7. Отсутствие коррекционно-педагогической помощи в программе восстановления детского здоровья, как и ее отсрочка, приводит к нарастанию глубины трудностей взаимодействия ребенка с внешним миром, увеличению степени отставания его психического развития. При своевременной и систематической коррекционно-педагогической поддержке такого замедления темпа психического развития и увеличения степени социальной дезадаптации у детей не отмечается.

8. Организация, методы, число и профиль специалистов, реализующих программу восстановительного лечения и коррекционно-педагогическую поддержку ребенка с риском нарушения психического развития, зависят от этиологии, структуры и степени тяжести отклонений в его здоровье, намечающейся структуры первичных нарушений и вторичных отклонений в психическом развитии, актуального психологического возраста и зоны ближайшего развития, индивидуальных особенностей взаимодействия с внешним миром.

Взаимодействие специалистов медицинского и педагогического профилей, обмен медико-социальной и психолого-педагогической информацией между учреждениями различных ведомств должны обеспечиваться путем ведения единой медико-психолого-педагогической документации ребенка.

Апробация работы и внедрение стратегии коррекционно-педагогической помощи детям раннего возраста с нарушениями психического развития, созданной на основе возрастного и деятельностного подходов, осуществлялись в практике работы отделения для недоношенных детей, отделения патологии раннего детского возраста, отделения перинатальной патологии, консультативно-диагностического центра ФГБУ НЦЗД РАМН, педиатрических отделений для детей первого года жизни г. Иваново, г. Екатеринбурга.

Результаты исследования были представлены на семинарах по повышению квалификации педагогов-дефектологов (ФГНУ ИКП РАО и МИОО ДО г. Москвы). Внедрение осуществлялось в ходе участия в научно-практических и обучающих мероприятиях для врачей-неонатологов и педиатров, неврологов, а также в научно-практических мероприятиях:

- международного уровня: IV Европейском конгрессе педиатров (Москва, июль 2009 г.), Международной научно-практической конференции по клинической психологии детства «Рождение и жизнь» (Санкт-Петербург, октябрь 2010 г.), Международной научной конференции «Научный потенциал мира» (София, сентябрь 2011 г.), Международной научно-практической конференции «Ранняя комплексная помощь в современном образовательном пространстве (Москва, апрель 2012 г.), Х Международном медицинском конгрессе и выставке «Euromedica - Hannover 2012» (Ганновер, май 2012 г.), XX World Congress IACAPAP «Brain, Mind and Development» (Париж, июль 2012 г.);

- научно-практических конференциях: «Коррекционно-развивающая работа с детьми в условиях полифункциональной интерактивной среды» (Москва, ГОУ ВПО МГПУ, декабрь 2008 г.), «Специальная педагогика. Теория и практика 2008» / Eripedagioogika. Teadus ja praktika, 2008 (Тарту, апрель 2008 г.), Научно-практической конференции «Когнитивные и речевые расстройства у детей» (Сaнкт-Петербург, июнь 2010 г.), Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Теоретические и прикладные проблемы медицинской (клинической) психологии», приуроченной к 85-летию профессора Ю.Ф. Полякова (Москва, февраль 2013 г.);

- теоретико-методологическом семинаре «Специальная педагогика и специальная психология: современные проблемы теории, истории и методологии» (Москва, ГОУ ВПО МГПУ, 2009, 2010, 2013 гг.);

- в виде обучающей программы «Организация и содержание деятельности логопедов и дефектологов домов ребенка» в рамках школы-семинара для главных врачей и врачей домов ребенка субъектов Российской Федерации (Москва, ФГБУ НЦЗД РАМН, 2010-2013 гг.);

- регионального уровня: XIV Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, февраль 2010 г.), Конференции Союза педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Ханты-Мансийск, апрель 2010-2013 гг.); Научно-практической конференции «Равные возможности - новые перспективы» (Москва, ГОУ ВПО МГПУ, ноябрь 2009 г.).

Результаты исследования обсуждались на заседании Бюро отделения психологии и возрастной физиологии РАО в 2011 г., заседаниях ученого совета ФГНУ ИКП РАО в 2009-2013 гг.

Публикации. Основные результаты диссертационного исследования изложены в 61 публикации общим объемом около 40 п. л., из них: 1 монография, 1 методическое письмо, 1 методические рекомендации для родителей, 9 глав в учебно-методических пособиях и сборниках, 24 статьях в ведущих российских периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных положений докторской диссертации, получен 1 патент на изобретение, 2 свидетельства на программы для ЭВМ, результаты исследования были использованы еще в 6 патентах на изобретения, а автор указан в качестве соисполнителя работы.

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 351 странице машинописного текста. Работа включает в себя разделы: введение, обзор литературы, методы и объем исследования, 4 главы собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы, состоящий из 296 отечественных и 77 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 40 таблицами и 31 рисунком.

Основное содержание работы

Во введении кратко представлены демографическая ситуация и состояние здоровья детского населения России, направления и результаты модернизации системы здравоохранения и образования, мировые тенденции развития общества в отношении лиц с ограниченными возможностями здоровья; формулируется проблема и обосновывается актуальность исследования; определяются цель, объект, предмет и задачи исследования, методологические основы и методическая база исследования, основные положения, выносимые на защиту; раскрываются научная новизна, теоретическая и практическая значимость, результаты внедрения стратегии коррекционно-педагогической помощи детям раннего возраста с высоким риском нарушения психического развития в педиатрическую практику.

В первой главе «Реабилитация (абилитация) детей раннего возраста с нарушениями психического развития как междисциплинарная отрасль научного знания» представлен анализ современных концепций в области восстановления физического и психического здоровья детей с проблемами развития. Необходимость и эффективность комплексного подхода к оценке соматического и психического здоровья ребенка, дифференцированного подхода к его реабилитации были провозглашены отечественными учеными еще в начале XX в. В отношении детей с нарушениями здоровья вопрос определения и создания оптимальных условий среды в первые три года их жизни является особенно актуальным. По данным ФГБУ НЦЗД РАМН, от 25 до 40 % детей, рожденных с теми или иными отклонениями физического и, как следствие, психического здоровья, нуждаются в комплексной медицинской и психолого-педагогической помощи с первых месяцев жизни. При наличии у младенцев врожденных пороков развития, хронических болезней и сочетанных нарушений работы различных органов и систем организма требуется длительное восстановительное лечение на протяжении всего периода раннего детства.

Ведущими исследователями в различных областях науки - психиатрами (Д.И. Азбукин, В.А. Гильяровский, Т.П. Симсон, Г.Е. Сухарева), психологами и педагогами-дефектологами (Г.Л. Выгодская, А.Н. Граборов, А.В. Запорожец, Л.В. Занков, А.А. Катаева, А.Н. Леонтьев, Н.Г. Морозова, Д.Б. Эльконин) - было доказано, что специальное обучение является необходимым условием восстановления психического здоровья, так как учитывает особые образовательные потребности каждого ребенка с ограниченными возможностями здоровья и способно создать специальные социальные условия для реализации его психического потенциала (Е.Л. Гончарова, О.И. Кукушкина, Н.Н. Малофеев, 1997; Е.А. Стребелева, 1998; Л.И. Фильчикова, 2001, и др.).

Сегодня современные достижения медицины позволяют выявить нарушения здоровья в первые месяцы жизни ребенка и оказать своевременную систематическую, дифференцированную, высокотехнологичную медицинскую помощь в период раннего детства. Однако наличие межведомственной разобщенности, отсутствие алгоритма взаимодействия и координации деятельности специалистов различных профилей, разница научной терминологии и понятийного аппарата являются препятствием для раннего включения коррекционно-педагогических технологий в процесс восстановительного лечения детей. Именно эти причины стали препятствием для повсеместного распространения в педиатрической практике комплексного и системного подхода к сохранению здоровья детей в раннем возрасте. Разрозненное применение медицинских и педагогических технологий приводит к снижению эффективности использования каждого из методов реабилитации. В связи с этим в дальнейшем увеличиваются экономические затраты государства на социальное обеспечение наиболее незащищенных членов общества.

Все вышеизложенное определяет актуальность представленного исследования, направленного на разработку научного обоснования стратегии ранней коррекционно-педагогической помощи детям с нарушениями психического развития в системе медицинской реабилитации (абилитации). Решение указанных задач настоящего исследования позволит определить порядок оказания психолого-педагогической помощи ребенку с нарушениями психического развития и его семье, объединить оздоровительные и образовательные программы в процессе восстановления здоровья ребенка и решить важную научную проблему коррекционной педагогики на современном этапе - определить оптимальные условия психического развития детей раннего возраста в первых социальных институтах: семье, учреждениях здравоохранения и образования.

Во второй главе «Изучение динамики психического развития младенцев с нарушениями здоровья различной этиологии» представлены результаты системного анализа процесса психического развития 500 детей (319 мальчиков - 63,8 % и 181 девочка - 36,2 %) в возрасте от 15 дней до 10 месяцев жизни с перинатальной патологией различной этиологии, структуры и степени тяжести. На первом году жизни ежеквартально (раз в 2-3 месяца) осуществлялись комплексный медико-психологический контроль состояния здоровья и оценка психического развития детей. В учреждениях здравоохранения согласно порядку оказания медицинской помощи детям первого года жизни проводились мероприятия по восстановлению их физического и психического здоровья.

Полученные данные о динамике состояния здоровья и психического развития каждого ребенка фиксировались в специально разработанной нами «Карте психического развития ребенка раннего возраста». Для оптимизации сопоставления значительного массива сведений психолого-педагогической диагностики, аналитической экспертизы, клинического наблюдения, данных анкетирования и структурированной беседы с родителями вся собранная о ребенке информация объединялась в два блока: медико-социальный и психологический. педагогический коррекционный здоровье

Блок медико-социальной информации включал в себя результаты изучения анамнеза, клинических показателей состояния здоровья, физического развития ребенка при рождении и на первом году жизни, сведения о социальных условиях жизни его родителей.

Обнаруженные факторы риска возникновения нарушений психического развития у детей в каждой из указанных областей обозначались одним баллом («1») в случае их наличия и нолем баллов («0») при их отсутствии. Сумма баллов, набранная в результате анализа данных во всех выделенных областях, стала для нас обобщенным показателем степени риска возникновения нарушений психического развития у ребенка. Предполагалось, что выделение такого обобщенного показателя степени риска возникновения нарушений психического развития позволит уже в первые дни и месяцы жизни выявить младенцев, нуждающихся в создании специальных условий среды и применении специальных методов воспитания и обучения.

Анализ и сопоставление полученных данных позволили также оценить специфику негативного влияния отдельных нарушений здоровья и неблагоприятных социальных условий на процесс психического развития ребенка. Благодаря чему были выявлены наиболее значимые факторы медико-социального риска нарушения психического развития.

Блок психологической информации объединил результаты психолого-педагогических обследований, проведенных в контрольных возрастах. В соответствии с этапами и показателями нервно-психического развития ребенка Н.М. Щелованова и согласно периодизации Л.С. Выготского и Д.Б. Эльконина ранний возраст был условно разделен на девять временных отрезков. I период - от 1 до 29 дней жизни, II - от 1 до 2 мес. 29 дней жизни, III - от 3 до 5 мес. 29 дней жизни, IV - от 6 до 8 мес. 29 дней жизни, V - от 9 до 11 мес. 29 дней жизни, VI - от 12 до 17 мес. 29 дней жизни, VII - от 18 до 23 мес. 29 дней жизни, VIII - от 24 до 29 мес. 29 дней жизни, IX - от 30 до 35 мес. 29 дней. Известно, что каждый из этих психологических периодов, или возрастов, последовательно сменяет друг друга и отличается сложностью психологических достижений и типом взаимоотношений ребенка с внешней средой. Полученные данные анализировались в целях определения темпа формирования ожидаемых в этом возрасте психологических достижений, общей динамики психического развития младенца на протяжении первого года жизни, особенностей становления его психологических взаимоотношений с внешним миром.

Процесс и качество становления психологических достижений контролировались с помощью методики Г.В. Пантюхиной, К.Л. Печоры, Э.Л. Фрухт, а также методики Е.А. Стребелевой. Это позволило реализовать на практике возрастной и деятельностный подходы к анализу и квалификации качественных показателей психического развития детей в соответствии с возрастными нормативами. В целях преобразования качественных показателей психического развития детей в количественные психологические достижения возраста в каждой линии психического развития - сенсорной, двигательной, речевой и социальной - обозначались порядковым числом того месяца, в котором они должны были появиться, согласно онтогенетическому нормативу. Так, 1 месяц - 1 балл, 3 месяца - 3 балла и т. д. Баллы по каждой линии психического развития суммировались, а полученное число являлось показателем актуального психологического возраста обследуемого ребенка.

Темп психического развития определялся путем установления соответствия или несоответствия между реальным (актуальным) психологическим возрастом ребенка и онтогенетическим нормативом. Сопоставление данных о темпе формирования психологических достижений, полученных в контрольных возрастах, позволило построить график и определить динамику психического развития каждого обследуемого младенца на первом году жизни.

Для анализа особенностей психологических взаимоотношений ребенка с внешним миром нами была разработана специальная форма, в которой фиксировались патологические отклонения в поведении, эмоциональных реакциях, психической активности младенца в контактах с матерью, во время питания и сна, учитывались их число, устойчивость и постоянство. Каждое из выявленных отклонений психики обозначалось одним баллом («1»), отсутствие - 0 баллов. Общая сумма баллов являлась обобщенным показателем отклонений психологического взаимодействия ребенка с внешним миром. Изменение этого показателя на протяжении первого года жизни детей позволило установить взаимосвязь и взаимовлияние отклонений психологического взаимодействия ребенка с внешним миром и темпом психического развития.

Сопоставление результатов психолого-педагогической диагностики психического развития детей, полученных в возрасте 1, 3, 6 и 9 месяцев их жизни, обеспечило возможность выявления индивидуального для каждого младенца варианта психического развития. Выделенные варианты психического развития ребенка характеризуются взаимосвязью двух факторов: величиной соответствия или несоответствия актуального психологического возраста онтогенетическому нормативу, т. е. индивидуальным темпом овладения центральным психологическим достижением возраста, характером и числом отклонений в психологическом взаимодействии с внешним миром.

В ходе анализа и обобщения результатов психолого-педагогического обследования младенцев были выделены 4 варианта психического развития: нормальный, задержанный, медленный и крайне медленный. Нормальный вариант психического развития (НВ) был определен у 99 (19,8 %) детей. Он характеризовался становлением у детей новых психологических достижений возраста в соответствии с онтогенетическим нормативом, малым (1-2) числом и непостоянством проявлений особенностей психологического взаимодействия с внешним миром. Задержанный вариант психического развития (ЗВ) обнаружен у 180 (36 %) детей. При таком варианте психического развития несоответствие между актуальным психологическим возрастом ребенка и показателями онтогенетического норматива составляло 1 психологический период. Особенности психологических взаимоотношений младенцев с внешним миром отличались постоянством, но их количество не превышало 3-5 различных отклонений. Медленный вариант психического развития (МВ), когда несоответствие между актуальным психологическим возрастом и онтогенетическим нормативом достигало 2 психологических периодов, со сложной структурой стойких патологических проявлений психики при взаимодействии ребенка с внешним миром был определен у 147 (29,4 %) детей. Крайне медленный вариант психического развития (КМВ), когда актуальный психологический возраст отставал от онтогенетического норматива на 3 и более психологических периодов, а психологическое взаимодействие со средой вызывало патологические реакции, количество и тяжесть проявления которых по мере взросления увеличивались, имел место у 74 (14,8 %) детей.

Результаты математической обработки данных психолого-педагогических обследований младенцев, проведенных в первом и втором полугодиях их жизни, обнаружили в каждом из 4 вариантов психического развития постепенное увеличение к концу первого года жизни временных отрезков, в течение которых дети овладевали новыми, более совершенными психическими формами взаимоотношений с внешним миром (р<0,01). При этом за первые 10 месяцев жизни не наблюдалось передвижения детей из одного варианта психического развития в другой, т. е. изменения в составе детей в группах. У детей с КМВ психического развития во втором полугодии жизни новых психологических достижений возраста не появилось. Темп психического развития на протяжении первого года практически не претерпел изменений и оставался крайне медленным, что свидетельствовало о наличии у детей физиологически обусловленной потребности в значительном увеличении временного интервала для формирования психологических достижений каждого последующего психологического возраста.

В ходе качественного анализа и математической обработки клинических данных установлено, что при наличии систематического контроля состояния здоровья детей и индивидуально подобранного, клинически обоснованного лечения отдельные соматические заболевания, протекавшие в легкой форме, изолированные функциональные нарушения работы органов и (или) систем детского организма не оказывают прямого негативного влияния на ход психического развития в течение первого года жизни. Однако они обусловливают появление небольшого числа быстро устранимых особенностей психологического взаимодействия детей с внешним миром. Функциональные нарушения, число которых не превышало 1-2, имели место только у детей с НВ психического развития (таблица 1).

Таблица 1. Структура нарушений здоровья детей первого года жизни

Нарушения здоровья у детей с отклоняющимися от нормы вариантами психического развития включали в себя от 3 до 6 (и более) различных заболеваний. Числовой показатель отклонений здоровья в классе соматических и неврологических болезней у детей с НВ психического развития был достоверно меньшим, чем у детей с различными вариантами задержки темпа психического развития (р<0,01). У детей с ЗВ психического развития обнаружено сочетание нескольких нарушений здоровья (заболеваний) соматического и неврологического характера. Однако их число и степень тяжести статистически значимо были меньшими, чем у детей с МВ и КМВ психического развития. У всех детей с МВ и КМВ психического развития было выявлено сочетание нескольких тяжелых нарушений здоровья.

С помощью математической обработки данных были определены нарушения здоровья, оказывающие наибольшее негативное влияние на процесс психического развития детей. Нами подтверждено, что врожденные пороки развития органов и систем, заболеваний опорно-двигательного аппарата, органов зрения и слуха значительно затрудняют процесс психологического взаимодействия ребенка с внешним миром и накопления практического опыта, реализацию психологического потенциала, обусловливают рост числа особых образовательных потребностей у детей. Выявлена очевидная обратная корреляция между заболеваниями ЦНС и вариантом психического развития на протяжении первого года жизни детей. Наибольшая обратная корреляция отмечалась при кистозно-глиозных образованиях в структурах и тканях головного мозга (ф=-0,545), а также нарушениях его развития (ф=-0,49), причем корреляция между этими патологиями была слабой (ф=0,353), что свидетельствует о самостоятельной роли каждого из этих двух патологических факторов.

Аппаратные методы диагностики позволили обнаружить у детей наличие или отсутствие одного из девяти различных патологических изменений в тканях и структурах головного мозга, таких как: внутричерепная гипертензия, внутрижелудочковые кровоизлияния, субэпендимальные кровоизлияния, врожденные пороки развития головного мозга, задержка миелинизации белого вещества головного мозга, кистозно-глиозные образования в тканях и структурах мозга, дегенерация вещества мозга, микроцефалия, эпилепсия. Наиболее значительное замедление темпа формирования психологических достижений возраста, увеличение числа, структуры и тяжести патологических особенностей психологического взаимодействия детей с внешним миром наблюдались при сочетании этих нарушений (p<0,01). Именно наличие патологии ЦНС врожденной или иной этиологии, и головного мозга в частности, в сочетании с болезнями органов чувств и опорно-двигательного аппарата вызывает наибольшие трудности психологического взаимодействия ребенка с внешним миром и значительное отставание темпа психического развития от возрастного норматива. Степень тяжести патологии ЦНС имеет прямую корреляционную связь со степенью задержки темпа психического развития и числом отклонений социального взаимодействия младенца с внешним миром (ф=0,78).

Таким образом, непосредственно этиология и течение болезни, как и определенная структура нарушений здоровья, представляют собой первичные факторы, обусловливающие нарушение психического развития и социальной адаптации ребенка в окружающей среде. Они являются значимыми прогностическими факторами, или критериями, наличие которых предопределяет возможность развития психики по одному из отклоняющихся вариантов, без указания на степень тяжести отставания темпа усвоения нового и характер психологических трудностей.