Коррекционно-педагогическая помощь детям раннего возраста с высоким риском нарушения психического развития в педиатрической практике

Такое прогнозирование позволяет предпринять необходимые действия в виде определенных диагностических и реабилитационных мероприятий для предупреждения или нивелирования развития данного рода событий. Степень отставания и особенности психологического взаимодействия ребенка с внешним миром, т. е. вариант психического развития, как и его особые образовательные потребности, можно определить только путем проведения и анализа результатов психолого-педагогической диагностики и изучения социальных условий жизни семьи.

Для выявления значимого прогностического критерия, вызывавшего ограничение здоровья, снижение адаптационных возможностей детского организма и задержку темпа психического развития различной тяжести, нами было осуществлено изучение степени влияния антенатального и интранатального факторов на состояние ребенка при рождении. Установлено, что наибольшее негативное влияние на состояние здоровья новорожденного оказывают осложнения родовой деятельности (0,488), меньшее - патология беременности (0,247), а также отягощенный акушерско-гинекологический анамнез матери и, в частности, заболевания репродуктивной системы (0,233). Наиболее тяжелое состояние детей при рождении и значительное число нарушений здоровья различного генеза и степени тяжести были выявлены при сочетании этих переменных. Такое сочетание было установлено у 55,6 % детей с одним из отклоняющихся вариантов развития психики. Ведущее влияние на состояние ребенка при рождении, общий показатель заболеваемости ребенка и, как следствие, дальнейший ход его психического развития оказывает возраст матери на момент данной беременности (0,432). Установлено, что с увеличением возраста матери увеличивался риск рождения ребенка с проблемами развития. Возраст родителей и связанные с ним социально-экономические различия между молодой и зрелой семьей определяют, с одной стороны, социальную ситуацию развития ребенка с сочетанными нарушениями здоровья, с другой - требуемую форму социальной государственной поддержки или обеспечения.

Общая медицинская (клиническая) и психолого-педагогическая характеристика детей и социальной ситуации их развития в каждой группе психического развития представляла собой следующее. Небольшое число детей (99 чел. - 19,8 %), у которых на протяжении первого года жизни наблюдался НВ психического развития, были рождены доношенными или с низкой массой тела молодыми матерями, имеющими функциональные отклонения течения беременности и родов. Младенцы этой группы имели функциональные отклонения в работе одной из систем организма и, как следствие, перинатальную патологию легкой или средней степени тяжести гипоксического или ишемического генеза. С первых дней жизни у них отмечалась высокая потребность в новизне и устойчивая ориентировка на сенсорные раздражители, самостоятельная двигательная и познавательная активность в окружающем. Они быстро накапливали практический опыт и осваивали навык социальной ориентировки в окружающем, в течение первого года жизни последовательно и своевременно переходили от одного способа взаимоотношений с миром людей и предметов к другому, более сложному. Социальная ситуация развития была благоприятной, они воспитывались родителями и близкими родственниками. Функциональные особенности здоровья не оказали отрицательного влияния на темп формирования психологических достижений возраста, но снизили адаптационные возможности организма. Эти особенности проявлялись в виде повышенной чувствительности и быстрой истощаемости ЦНС при воздействии стимулов окружающей среды.

Другая группа детей - с ЗВ психического развития - была самой многочисленной (180 чел. - 36 %). Они были рождены доношенными или с низкой массой тела молодыми матерями (до 30 лет) или женщинами не старше 35 лет, которые имели различные заболевания в течение беременности и нарушение родовой деятельности. У всех младенцев в первые месяцы жизни была выявлена легкая и среднетяжелая сочетанная перинатальная патология в виде заболеваний органов и систем различной этиологии, в том числе нервной системы, т. е. сочетание от 3 до 5 нарушений здоровья. Сочетанные нарушения здоровья привели к снижению адаптационных возможностей детского организма и восприимчивости сенсорного воздействия, затрудняли процесс накопления, обработки и самостоятельного использования нового опыта в ходе практического взаимодействия со средой. В связи с чем у детей в условиях благоприятного семейного воспитания своевременно не формировались новые, более сложные возрастные психологические взаимоотношения с внешним миром и социальные способы коммуникации. К концу первого года жизни они не овладевали навыком самостоятельной ориентировки в окружающей среде и практическими действиями с предметами. Эмоциональная неустойчивость и возбудимость нервной системы обусловили появление особенностей поведения и трудностей социального взаимодействия. В целях общения и информирования взрослого о своих психологических и физиологических потребностях дети использовали самые ранние способы: движения, крик и плач.

Дети, у которых на первом году жизни был установлен МВ психического развития (147 чел. - 29,4 %), были рождены как молодыми матерями, возраст которых не превышал 30 лет, так и позднородящими женщинами старше 35 лет. Все младенцы имели сочетанные среднетяжелые и тяжелые последствия перенесенного интра- и перинатального поражения, патологию структур и систем головного мозга, врожденные пороки развития органов и систем организма, наследственные болезни, нарушение деятельности анализаторов. Это явилось причиной значительного увеличения времени, требуемого для формирования новых, более сложных способов взаимоотношений ребенка с окружающим. На протяжении первого года жизни у этих детей отмечалось увеличение степени отставания психического развития от онтогенетических нормативов, нарастание числа и глубины патологических отклонений во взаимодействии с внешним миром, что стало дополнительным вторичным препятствием для их социальной адаптации. К концу первого года жизни ни один из этих детей не овладел навыком самостоятельного социального взаимодействия с окружающим миром, а лишь непроизвольно использовал свои сенсорные и моторные возможности для удовлетворения потребности в новизне и комфорте.

Практически все дети с КМВ психического развития (74 чел. - 14,8 %) родились у матерей старше 30 лет с отягощенным акушерским анамнезом, патологически протекающей беременностью и родовой деятельностью. В результате влияния нескольких патогенетических факторов на созревание плода в анте- и неонатальный периоды они имели сочетание тяжелых хронических нарушений здоровья, которые проявились в виде различных аномалий и отклонений в работе органов и систем детского организма, наследственных болезней. Особенности функционирования нервной системы, угнетение компенсаторных и адаптационных возможностей детского организма вызвали своеобразие нервно-рефлекторных, а затем и собственно психологических ответов ребенка на сенсорные стимулы, привели к искаженному психологическому восприятию окружающего мира и формированию патологических способов взаимодействия с ним. Сложная структура и глубина нарушений здоровья стали причиной значительного увеличения (в два и более раза) в сравнении с возрастным нормативом временного отрезка, в течение которого у детей формировался новый способ психологического взаимодействия со средой. Особенности и значительные ограничения в восприятии сенсорной информации вызывали негативное отношение к контакту с внешним миром, что, в свою очередь, становилось препятствием и затрудняло процесс накопления опыта развивающего взаимодействия, а также развития психических возможностей ребенка. В конце первого года жизни у детей наблюдалось угасание потребности в новизне, познании и самостоятельной активности, а также формирование полной зависимости от взрослого, наличие патологических привычек и асоциальных форм поведения. Они возникли в силу имеющегося противоречия между наличием особых образовательных потребностей и отсутствием специальных развивающих условий, способных адаптировать детей с сочетанными тяжелыми, инвалидизирующими нарушениями здоровья к жизни в социуме.

В третьей главе «Психологический возраст как основа построения стратегии коррекционно-педагогической помощи детям с нарушениями здоровья в педиатрической практике» раскрываются возможности возрастного и деятельностного подходов к организации процесса обучения 140 детей с разными вариантами нарушения психического развития различной этиологии и степени тяжести. Варианты психического развития детей определялись путем сопоставления данных 4 психолого-педагогических обследований, проведенных в возрасте 1, 3, 6 и 9 месяцев жизни, со сведениями о состоянии их здоровья.

В первую группу обучения (I ГО) вошли 30 детей с НВ психического развития, другие 15 детей составили группу контроля (ГК); вторую группу (II ГО) - 40 детей с ЗВ психического развития при ГК - 20 детей; третью группу (III ГО) - 40 детей с МВ психического развития, и ГК - 20 детей; четвертую группу (IV ГО) - 30 детей с КМВ психического развития с ГК - 15 детей. Дети групп контроля и обучения подбирались по типу «копи-пары». Включение детей в группу обучения или группу контроля происходило в соответствии с пожеланиями и возможностями участия семьи в процессе систематического, целенаправленного и специальным образом организованного процесса обучения. Клиническая характеристика состояния здоровья детей ГО и ГК представлена в таблице 2.

Таблица 2. Структура нарушений здоровья у детей ГО и ГК

Организация, форма, содержание, режим педагогической нагрузки, количество, длительность и форма занятий, дидактический инструментарий и техническое оснащение, методы и приемы коррекционно-педагогического воздействия определялись в зависимости от актуального возраста ребенка и зоны ближайшего психического развития. При этом учитывался вариант психического развития: темп усвоения нового, характер и число психологических трудностей взаимодействия с внешним миром, особенности восприятия сенсорной информации, этиология, структура и степень тяжести нарушений здоровья и физического состояния ребенка.

Индивидуальным образом подобранная предметно-развивающая обстановка способствовала формированию у детей ведущего психологического способа взаимодействия с внешней средой в период раннего детства: эмоционально-личностного общения, сотрудничества со взрослым, а затем самостоятельной практической ориентировки в предметном мире, а также социальной коммуникации с людьми. Содержание специальных педагогических занятий раскрывалось в индивидуальной программе обучения и воспитания, которая разрабатывалась для каждого ребенка.

Коррекционно-педагогический процесс представлял собой совместную деятельность педагогов и родителей, осуществлялся в рамках межличностных отношений близкого взрослого с малышом. Индивидуальные педагогические занятия с детьми первых лет жизни проводились только в утреннее время, еженедельно или сериями по 2-3 занятия в месяц. В остальное время родители ежедневно занимались с детьми согласно утвержденному режиму педагогической нагрузки и содержанию программы, а также создавали в период бодрствования оптимальную сенсорную развивающую атмосферу. В промежутках между занятиями родители могли получить дополнительные консультации педагога-дефектолога в любое удобное для них время.

Индивидуальные характеристики состояния здоровья ребенка, этиология и степень тяжести его вторичных социальных последствий обусловили различия в психическом развитии детей ГО и ГК в первые три года жизни, эффективности коррекционно-педагогического воздействия.

Анализ медицинской документации (история болезни и развития) показал, что дети группы обучения с нормальным вариантом психического развития (ГО НВ) в течение раннего возраста болели не чаще 1 раза в 4-6 месяцев. В связи с этим психолого-педагогическая помощь оказывалась в форме консультации семьи в амбулаторно-поликлинических условиях. Функциональные отклонения в состоянии здоровья, снижение регуляторной функции нервной системы, особенности иннервации тонуса лицевой мускулатуры, дисбаланс процессов возбуждения и торможения, незрелость эмоциональной сферы вызывали вторичные социальные последствия. Это проявилось в виде низкого качества освоения психологических достижений возраста в основных линиях развития на каждом этапе роста и развития, сложности социальной адаптации к внешним условиям среды. Нарушение функционирования органов и систем детского организма и особенности формирования психики стали причиной возникновения у детей особых образовательных потребностей. Они заключались в необходимости индивидуального подбора режима дня и объема сенсорной нагрузки, создании развивающих условий и оказании стимулирующего воздействия для активизации и продуктивной реализации психических потребностей и возможностей в период бодрствования, проведении восстановительных медицинских и педагогических процедур для нормализации тонуса лицевой мускулатуры и темпа формирования речи как средства коммуникации. Применение специального игрового инструментария для детей с НВ психического развития не требовалось. Педагогическая поддержка являлась неотъемлемой частью медицинской реабилитации (абилитации) и включала в себя профилактические и развивающие педагогические мероприятия для укрепления и развития психических возможностей, а также сохранения здоровья детей.

В условиях регулярной коррекционно-педагогической поддержки в течение первых трех лет жизни у 36,7 % детей ГО НВ удалось сохранить соответствующий онтогенезу темп психического развития и минимальное число психологических отклонений при взаимодействии ребенка с внешним миром. У других 40 % начиная со второго года жизни, т. е. в период овладения предметными действиями, наблюдались постепенное, незначительное замедление темпа психического развития и снижение качества актуальных нормативных психологических достижений возраста, в том числе и речевого развития. Темп психического развития остальных 23,3 % при освоении предметных действий и наглядно-действенного мышления замедлился. К концу третьего года жизни отставание актуальных психологических достижений возраста от онтогенетического норматива у них составило 1 психологический возраст (или период), т. е. способы психологического взаимодействия с внешним миром, характерные для наглядно-действенного мышления, не стали актуальным достижением психики, а определялись лишь как зона ближайшего психического развития. Наряду с замедлением темпа психического развития у детей наблюдалось несколько устойчивых отклонений при психическом взаимодействии с внешним миром: истощаемость, возбудимость, повышенная эмоциональная лабильность, трудности (длительный период) адаптации в новых условиях среды.

При отсутствии специальным образом организованного образовательного процесса у детей ГК НВ психического развития начиная с 6 месяцев жизни, т. е. с периода овладения социальной направленностью движений и действиями, темп становления новых, более совершенных психологических достижений возраста постепенно замедлялся. К концу раннего возраста у 26,6 % детей отставание актуальных достижений возраста от онтогенетического норматива достигало 1 психологического периода (р<0,001). У остальных детей (73,3 %) разрыв между актуальными достижениями психики и онтогенетическим нормативом в основных линиях психического развития составлял 1 психологический период, а в социальной и речевой - 2 возрастных периода. Статистически значимые отличия в темпе усвоения нового между детьми ГО и ГК были обнаружены впервые в 6 месяцев жизни (ГО: р=0,027, ГК: р=0,023), затем этот факт подтвердился результатами психолого-педагогического обследования в 12 и 24 месяца жизни (ГО: р=0,006, ГК: р<0,001; ГО: p<0,001, ГК: р=0,0066 соответственно), а к концу третьего года жизни детей это отличие стало явным (ГО: р<0,001, ГК: p<0,001).

Наряду с замедлением темпа психического развития у детей ГК отмечалось увеличение числа особенностей психологического взаимодействия до 3-4 различных отклонений, а сами они отличались устойчивостью и постоянством, что со временем могло перерасти в нарушения поведения и стать причиной их социальной дезадаптации (р<0,01). Увеличение у детей числа особенностей психологического взаимодействия с окружающей средой по мере взросления вызвано несоответствием условий воспитания состоянию здоровья и особенностям функционирования ЦНС ребенка, недостатком педагогических знаний родителей в вопросах развития малыша с нарушениями здоровья и, как следствие, психического развития, ухода за ним.

Дети с задержанным вариантом психического развития (ЗВ) в течение трех лет жизни находились под динамическим наблюдением врачей-специалистов дневного стационара, а затем и врача-педиатра районной детской поликлиники, получали необходимое лечение, включая медикаментозное, а также мероприятия медицинской реабилитации - курсы массажа, физиотерапии, плавания. Процесс обучения являлся составной частью восстановительного лечения, реализованного как в условиях дневного стационара, так и на амбулаторно-поликлиническом уровне. Особенности состояния здоровья и деятельности ЦНС детей, увеличение длительности освоения каждого нового, более сложного способа психологических взаимоотношений с внешней средой, снижение рабочей функции одного или нескольких анализаторов, низкая познавательная и двигательная активность обусловливали появление вторичных социальных отклонений развития: трудности накопления сенсорного и практического опыта, искажение ощущений и восприятия внешних стимулов.

В целях предупреждения появления вторичных социальных отклонений в развитии психики, с первых месяцев их жизни в процессе воспитания использовались специальные педагогические технологии. Систематическое их применение позволяло ребенку удовлетворить потребность в познании, накопить достаточный практический опыт развивающего взаимодействия с внешним миром и перейти на новые, более совершенные способы психологических взаимоотношений с окружающей средой, последовательно овладевать формами социального поведения. Индивидуальная программа воспитания и обучения детей ГО ЗВ включала в себя три взаимосвязанных блока: первый - упражнения на закрепление актуальных психологических достижений; второй - задания, способствующие самостоятельному использованию способов социального взаимодействия следующего возрастного этапа, т.е. «зоны ближайшего психического развития», третий - создание условий для появления новых психологических умений, соответствующих реальному физиологическому возрасту ребенка, с целью активизировать потенциальные психологические возможности психики.

При наличии комплексной медицинской и психолого-педагогической помощи на протяжении периода раннего детства состояние здоровья детей ГО ЗВ психического развития оставалось стабильным. Темп психического развития у 20 % детей в результате обучения приблизился к онтогенетическому нормативу, число особенностей психологического взаимодействия с внешним миром не превышало 2-3 быстро устранимых проявлений (истощаемость, возбудимость). У большинства детей (57,5 %) активизации темпа психического развития не произошло, число особенностей психологического взаимодействия со средой не увеличилось, а их характер не изменился. Дети гармонично и последовательно овладевали психологическими достижениями возраста с отставанием от онтогенетического норматива не более чем на 1 психологический период. Только у 22,5 % детей начиная с возраста 6 месяцев жизни в период первого освоения социальной направленности движений и действий с предметами наблюдалось замедление темпа психического развития, которое на втором году жизни достигло 2 психологических периодов, а психологические достижения, характерные для предметной деятельности, выявлялись в виде зоны ближайшего психического развития. Организация коррекционно-педагогической поддержки детей на ранних этапах онтогенеза позволила сгладить негативные проявления в контактах детей с внешним миром, в силу чего с возрастом у детей ГО ЗВ не происходило увеличения числа и усложнения структуры нарушений психологического взаимодействия со средой в литические и критические периоды психического развития (р<0,01).

У детей ГК ЗВ психического развития при проведении психолого-педагогического обследования в контрольных возрастах были установлены следующие результаты. У одних детей (35 %) разрыв между актуальными достижениями психики и онтогенетическим нормативом сохранялся в пределах 1 психологического периода на протяжении всего раннего возраста. У других (65 %) начиная с 12 месяцев жизни наблюдалось постепенное замедление темпа формирования более совершенных психологических взаимоотношений с внешним миром, за счет чего к концу третьего года жизни он увеличился до 2 психологических периодов. Актуальным психологическим достижением возраста у этих детей стала предметная деятельность, наряду с которой при использовании специальных педагогических условий могли быть выявлены предпосылки для овладения наглядно-действенным мышлением. Различия в темпе психического развития детей ГО ЗВ и ГК ЗВ впервые стали заметны в период от 3 до 6 месяцев жизни (р=0,009), наиболее явно они проявлялись в возрасте 12 месяцев (р=0,001), а к концу раннего детства разница стала существенной (р<0,001). Наряду с этим по мере взросления число и степень тяжести проявлений нарушений психологического взаимодействия детей с внешним миром возросли и в комплексе составили сложную структуру.

Систематическое, индивидуальным образом подобранное восстановительное лечение детей с МВ психического развития способствовало стабилизации их физического и психического состояния, снижению числа заболеваний в течение года, улучшению функционирования органов и систем. Процесс коррекционно-педагогической помощи являлся частью медицинской реабилитации детей в период раннего детства, реализованной как в условиях дневного стационара, так и на амбулаторно-поликлиническом уровне. Сложная структура нарушений здоровья определила большое число и значительное своеобразие вторичных социальных отклонений в психологическом взаимодействии детей с внешним миром: снижение потребности в психической активности, чувствительности к внешнему воздействию и медленный темп формирования новых, более сложных и совершенных способов ориентировки, познания и социальных контактов. Другим вторичным (и социальным по своей природе) последствием такого первичного нарушения здоровья, как снижение рабочей функции одного или нескольких анализаторов, являлось ограничение фактического взаимодействия ребенка с окружающим миром и восприятия сенсорной информации, что препятствовало накоплению развивающего опыта психологического взаимодействия и знаний о среде, замедляло темп психического развития.

Индивидуальная программа обучения и воспитания для детей первых месяцев жизни с МВ психического развития представляла собой ту же структуру, что и для детей ГО ЗВ, и включала в себя три блока. Она обобщала в себе специальные педагогические методы и приемы стимулирующего сенсорного воздействия, активизации познавательной и двигательной активности, нормализации тонуса и фонематического восприятия. Содержание индивидуальной программы воспитания и обучения ребенка в семье устанавливалось в зависимости от этиологии, структуры и степени тяжести первичных нарушений здоровья и работы анализаторов, структуры вторичных социальных последствий, актуальных психологических достижений возраста, индивидуальных особенностей психологических взаимоотношений ребенка с внешним миром.

Ранняя психолого-педагогическая помощь в системе медицинской реабилитации позволила реализовать потенциальные возможности психического развития, предупредить и сгладить значительные трудности при контакте ребенка с социальной средой. Их число было статистически значимо меньше такового у детей ГК МВ психического развития (р<0,01). Результатами коррекционно-развивающего обучения детей ГО МВ явились привычка к сотрудничеству и совместной деятельности, умение ориентироваться на действия взрослого и подражать им. Однако даже при систематической индивидуальной психолого-педагогической помощи освоение более совершенных психологических взаимоотношений со средой у детей происходило в медленном темпе. На протяжении раннего детства отставание от возрастного норматива у 65 % детей сохранилось в пределах 2 психологических периодов. У других 35 % малышей на втором году жизни отмечалось замедление темпа, в силу чего к началу младшего дошкольного возраста отставание в психическом развитии детей составило 3 психологических периода. Именно медленный темп усвоения нового являлся характерным отличительным признаком психического развития детей этой группы. Он является прогностическим показателем, согласно которому можно определить вариант психического развития этих детей и отграничить его от задержанного (p<0,01) и крайне медленного варианта психического развития.

В обычных условиях воспитания и традиционной организации процесса восстановительного лечения у детей ГК МВ темп психического развития начиная со второго полугодия жизни постепенно замедлялся, и к возрасту трех лет у 60 % детей разрыв между актуальными достижениями их психики и физиологическим возрастным нормативом достигал 3 психологических периодов, а у других 40 % детей увеличился до 4 психологических периодов, т. е. преобразовался в крайне медленный (р<0,001). Такого замедления темпа у детей ГО МВ выявлено не было. Наряду с постепенным замедлением темпа психического развития у детей ГК МВ по мере роста и взросления увеличивалась дисгармония между психологическими достижениями возраста в основных линиях развития, а число патологических форм контакта с внешним миром стремительно увеличивалось (р<0,01), что крайне затрудняло процесс воспитания и ухода, создавало препятствие для их социализации.

Дети с крайне медленным вариантом психического развития (КМВ) имели сочетанную перинатальную патологию в виде 6 и более отклонений здоровья различного генеза и степени тяжести, не менее 3 различных нарушений структур и систем головного мозга. Для стабилизации, а затем укрепления здоровья дети систематически проходили курсы восстановительного лечения в форме круглосуточного или дневного стационара. В связи с состоянием здоровья детей, особенностями режима дня возникала необходимость снижения числа контактов для предупреждения возможного инфицирования, выполнения большого объема реабилитационных мероприятий и соблюдения графика лечебных процедур. Коррекционно-педагогический процесс являлся составной частью медицинской реабилитации, был органично включен в план оздоровительных мероприятий и реализовался как в условиях дневного стационара, так и на амбулаторно-поликлиническом уровне.

Наличие тяжелой сочетанной патологии нервной системы и нескольких соматических заболеваний у детей этой группы обусловило их специфические образовательные потребности. Ими являются: использование специального технического оснащения для реализации возможности восприятия сенсорных стимулов, индивидуальный подбор режима и методов педагогического воздействия исходя из особенностей физического состояния ребенка, постоянное дополнительное сенсорное подкрепление способа и положительного результата социального взаимодействия, факта состоявшегося ощущения. Требовалось создание условий для появления чувства удовольствия от психической активности, многократное предъявление различных раздражителей для накопления необходимого практического и сенсорного опыта, обеспечение возможности отработки психологических достижений и навыков в ходе самостоятельной практической активности, а также достаточного количества времени для освоения новых способов взаимодействия с внешним миром.

Специальным образом организованный процесс воспитания и обучения детей с ГО КМВ психического развития позволил им последовательно, без значительного увеличения временного интервала овладевать более совершенными способами взаимодействия с внешним миром на каждом этапе роста и развития. Темп их психического развития в первые годы жизни оставался крайне медленным. При этом разрыв между актуальными достижениями психики и онтогенетическим нормативом не превышал 4 или 5 психологических периодов. Усвоение практического опыта и знаний об окружающей среде, овладение навыками социального контакта способствовали тому, что число патологических проявлений психологического взаимодействия с внешним миром у детей с ГО КМВ было ненамного больше, чем у детей с МВ психического развития (р?0,05), а их проявления по мере роста и развития становились менее яркими, возникали реже и быстро сглаживались.

У детей ГК КМВ психического развития в течение первых трех лет жизни наблюдалось значительное замедление темпа формирования более совершенных достижений психики, в силу чего к концу раннего возраста разрыв между актуальными достижениями психики и онтогенетическим нормативом достигал 6-7 психологических периодов. К концу третьего года жизни их актуальным психологическим достижением психики являлось овладение социальной направленностью психической активности и возможностью произвольного управления собственными движениями (р<0,001).

Несоответствие социальных условий среды, воспитания и обучения особым образовательным и психическим потребностям этих детей привело к возникновению и закреплению патологических реакций психики при контакте с внешним миром (р<0,01). У детей с сочетанными тяжелыми нарушениями здоровья без использования специальных педагогических технологий качественной и структурной эволюции психики не происходило, а их социализация становилась крайне затруднительной.

Путем сопоставления разницы числовых показателей психического развития детей ГО и ГК, полученных при проведении контрольных психолого-педагогических обследований в первые три года жизни, были установлены объективные доказательства эффективности ранней коррекционно-педагогической помощи. Начиная с 12 месяцев жизни наибольший результат обучения отмечен у детей с МВ и КМВ психического развития. Обучение для детей этих двух групп явилось наиболее значимым условием их продвижения в психическом и социальном развитии. Статистически доказано, что за счет систематического применения родителями в процессе воспитания детей ГО КМВ психического развития специальных педагогических технологий их психологический возраст был значительно выше такового у детей ГК КМВ (р<0,01). Специальным образом организованный процесс обучения детей с НВ и ЗВ психического развития способствовал гармоничному и качественному освоению психологических достижений возраста на каждом этапе роста и развития.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что специальным образом организованный процесс обучения и воспитания детей с нарушениями психического развития в семье позволяет оптимизировать их взаимоотношения с внешним миром, реализовать потенциальные возможности детской психики, создает условия для усвоения нового в том индивидуальном темпе, который обусловлен физиологическими возможностями организма и генетической программой.

Вышесказанное убедительно показывает необходимость внесения изменений в традиционную систему педиатрической помощи детям с нарушениями психического развития и разработки научно обоснованной стратегии коррекционно-педагогической поддержки семьи для создания оптимальных условий воспитания ребенка с нарушениями здоровья в период раннего детства за счет включения в нее коррекционно-педагогических технологий.

Теоретико-методологическую основу стратегии составили возрастная и деятельностная концепции формирования детской психики, представления об определяющей роли социальных условий воспитания и обучения. Стратегия ранней коррекционно-педагогической помощи в системе медицинской реабилитации (абилитации) детей с перинатальной патологией направлена на повышение эффективности медико-социальных мероприятий по сохранению и укреплению физического и психического здоровья детей первых трех лет жизни, качества жизни семьи ребенка раннего возраста с нарушением психического развития. Ее можно представить в виде следующих тезисов.

1. Все дети с нарушениями здоровья, возникающими и проявляющимися в перинатальный период, должны проходить регулярный мониторинг психического развития в 1, 3, 6, 12, 18, 24 и 36 месяцев их жизни. С помощью методов клинической диагностики устанавливаются генез и структура заболевания, определяются пути лечения. Оценка психического развития и социальных условий, в которых оно реализуется, позволяет установить соответствие или несоответствие психологического возраста младенца онтогенетическому нормативу, выявить доступные формы его психологических взаимоотношений с внешним миром, т. е. определить наличие и степень риска нарушения психического развития.

2. Восстановление физического и психического здоровья ребенка при наличии сочетания первичных и вторичных нарушений психического развития происходит при воздействии на каждый из этих факторов одновременно, т. е. путем применения мер медицинской и коррекционно-педагогической абилитации при активном участии близких взрослых в этом процессе.

3. Организация, методы и профиль специалистов, реализующих коррекционно-педагогическую помощь, в системе медицинской абилитации ребенка с риском нарушения психического развития зависят от этиологии, структуры и степени тяжести отклонений в его здоровье, активности и темпа психического развития, характера и особенностей восприятия сенсорной информации разных модальностей, доступных форм социального взаимодействия с близким и средой в целом.

4. Содержание коррекционно-педагогической помощи в системе медицинской абилитации детей с риском нарушения психического развития определяется на основе возрастного и деятельностного подходов к формированию детской психики, которые реализуются путем индивидуального подбора специальных развивающих условий среды, технического оснащения и дидактического инструментария, способствующих закреплению актуального уровня психического развития, становлению психологических достижений возраста, находящихся в зоне ближайшего психического развития, а также предпосылок возникновения психологических форм взаимодействия, соответствующих следующему этапу возрастного развития.

5. Индивидуальная программа воспитания и обучения ребенка раннего возраста с риском нарушения психического развития включает в себя: 1) создание специальных условий среды и организацию (структура, режим, число, частота и форма) педагогических занятий; 2) подбор оптимальных методов педагогического воздействия, дидактического инструментария и технических средств для формирования обходных путей и использования компенсаторных возможностей организма; 3) обучение родителей на каждом возрастном и психическом этапе развития ребенка.

6. Алгоритм коррекционно-педагогической помощи детям раннего возраста с риском нарушения психического развития включает в себя следующие этапы:

- диагностический - выявление особенностей психологического взаимодействия ребенка с внешним миром, темпа психического развития, информации о социальной ситуации развития;

- аналитический - объединение клинических (медицинских) и психолого-педагогических сведений в целях определения структуры отклонений психики;

- организационный - определение системы мер комплексной реабилитации, содержания индивидуальной программы воспитания и обучения, методов и приемов коррекционно-педагогической помощи;

- обучающий - реализация психолого-педагогической помощи ребенку в системе мер медицинской реабилитации и обучение родителей педагогическим технологиям;

- контрольный - оценка динамики психического развития.

7. Целенаправленное обучение родителей ребенка с риском нарушения психического развития методам и приемам эмоционально-развивающего общения со своим малышом на каждом возрастном этапе его жизни является неотъемлемой частью коррекционно-педагогической помощи. Использование педагогических возможностей самих родителей способствует улучшению социальной ситуации развития ребенка, сохранению семейной формы воспитания и межличностных отношений, реализации личностного потенциала самих родителей.

8. Содержание коррекционно-педагогической помощи и ее осуществление могут считаться эффективными, если при проведении психолого-педагогического обследования в контрольных возрастах у ребенка актуальными психологическими достижениями в основных линиях развития стали или начинают становиться те, которые на предыдущем обследовании были определены как зона его ближайшего психического развития, число выявленных трудностей организации взаимодействия ребенка с внешним миром не увеличилось, а их проявления стали менее устойчивы, повышается социальная компетентность ребенка и расширяется опыт социального взаимодействия.

9. Этапность и преемственность коррекционно-педагогической помощи обеспечиваются всеми социальными институтами, на которые государством возложена ответственность за жизнь, здоровье и психическое развитие детей.

10. Взаимодействие в работе педиатрических стационаров, реабилитационных центров, амбулаторно-поликлинической службы, образовательных учреждений и служб социальной защиты обеспечивается путем ведения единой медико-психолого-педагогической документации о психофизическом здоровье и развитии ребенка.

В четвертой главе «Последовательность оказания психолого-педагогической помощи семье в целях сохранения физического и психического здоровья детей раннего возраста» изложены принципы, организация и содержание целенаправленного обучения родителей методам и приемам эмоционально-развивающего общения со своим малышом на каждом возрастном этапе его жизни.

Психолого-педагогическая помощь семье осуществлялась в следующих организационных формах: персональное и интерактивное консультирование семьи, наблюдение, демонстрация, практическое обучение родителей педагогическим технологиям, просветительские лекции, беседы, а также индивидуальные занятия с ребенком в присутствии матери (или близких родственников).

Целью психолого-педагогического консультирования семьи на всех этапах психического развития ребенка являлось оказание помощи родителям в осознании необходимости и значимости восстановительного лечения и специального обучения для улучшения состояния здоровья и психического развития ребенка, создания оптимальных условий для максимально возможного формирования компенсаторных возможностей психического развития и формирования позитивных личностных качеств.

Психолого-педагогическая помощь педагога-дефектолога семье ребенка с нарушениями здоровья включала в себя два направления: определение содержания коррекционно-педагогического воздействия на ход психического развития ребенка и организацию процесса обучения родителей специальным педагогическим технологиям развития психологического потенциала малыша, удовлетворения его особых образовательных потребностей с учетом особенностей здоровья при реализации семейных традиций воспитания.

Методика построения обучения родителей педагогическим технологиям и стиль взаимодействия педагога-дефектолога с ними, продолжительность и частота, форма и содержание обучающих встреч с семьей устанавливались в зависимости от возраста ребенка, этиологии и степени тяжести нарушений его здоровья, варианта психического развития. При этом учитывалось эмоциональное состояние каждого родителя, его жизненные мотивы и ценности, образование, отношение к состоянию детского здоровья, уровень принятия самого ребенка, позиция в отношении его воспитания, наличие опыта по воспитанию других детей, а также возможностей и желания участия в образовательном процессе.

Известно, что эти аспекты оказывают непосредственное влияние на процесс взаимоотношений в диаде мать - дитя и дитя - социальный мир, а значит, и на субъективный практический опыт ребенка. Психолого-педагогическая поддержка семьи, имеющей ребенка с нарушением психического развития, осуществлялась на всех этапах оказания ему медицинской помощи: на амбулаторно-поликлиническом, стационарном и реабилитационном. При такой организации педиатрического обслуживания детского населения педагог-дефектолог, родители ребенка и врачи становились равноправными участниками процесса и ответственными за сохранение, укрепление и восстановление детского здоровья. Это способствовало распространению медицинских и педагогических знаний среди родителей, объединению традиций семейного воспитания и научно-методических основ общественной системы воспитания.

Согласно данным исследования, период выхаживания ребенка в стационаре второго этапа является оптимальным временем начала осуществления психолого-педагогического сопровождения семьи новорожденного с нарушениями здоровья. Задачей психолого-педагогической помощи родителям больного новорожденного становится обучение их методам и приемам воспитания ослабленного малыша и ухода за ним, активизация его первых психологических ответов с помощью эмоционально развивающего взаимодействия с близким взрослым. Особое внимание в этот период физического и психического развития детей уделялось образованию тесной эмоционально положительной связи матери с младенцем, которая являлась фактором, влияющим на дальнейшую социализацию ребенка. Обучение матери уходу за младенцем и его воспитанию осуществлялось в ходе 3-5 индивидуальных занятий, 1-2 лекций и обучающих бесед в период дневного сна ребенка. Такого количества встреч и времени работы с семьей достаточно для знакомства родителей с необходимыми методами и приемами воспитания ребенка грудного возраста, овладения достаточным уровнем педагогических знаний для активизации темпа психического развития малыша в первые месяцы жизни.

В дальнейшем на этапе амбулаторного и стационарного лечения младенцев с нарушением здоровья психолого-педагогическая помощь осуществлялась с учетом формы организации реабилитационного процесса. Дети с легкими последствиями перинатальной патологии в виде функциональных отклонений в работе органов и систем организма при НВ и ЗВ психического развития восстанавливали свое здоровье в условиях амбулаторного или дневного стационара. Психолого-педагогическое консультирование родителей проводилось в целях оптимизации их взаимоотношений с ребенком, контроля темпа психического развития, своевременного изменения способов межличностного общения и содержания индивидуальной программы обучения. В период младенчества семье ребенка с НВ и ЗВ психического развития было достаточно 2-3 встреч со специалистом каждые три месяца жизни, на втором и третьем годах жизни обучающие занятия организовывались курсами по 2-3 занятия в каждый возрастной период психического развития.

В результате постоянного накопления сенсорного опыта в процессе регулярной практической ориентировочно-исследовательской активности детей в окружающей среде происходило постепенное повышение адаптационных возможностей и устойчивости нервной системы к сенсорным и двигательным нагрузкам, что, в свою очередь, позволяло своевременно удовлетворять их базовые психологические потребности, устанавливать оптимальные психологические взаимоотношения с внешним миром. В возрасте 1 года жизни детей по результатам контрольного комплексного медицинского и психолого-педагогического обследования состояния здоровья и варианта психического развития малыша определялись дальнейшие мероприятия по оказанию медицинской и педагогической помощи.

На втором и третьем годах жизни ребенка психолого-педагогическая поддержка семьи реализовывалась как в учреждениях здравоохранения, так и в учреждениях образования. В период раннего детства семье ребенка с легкими последствиями перинатальной патологии НВ и ЗВ психического развития для гармоничного, качественного и своевременного формирования психологических достижений возраста и профилактики нарушений психического развития было достаточно 50-70 педагогических консультативных и обучающих встреч. Комплексный контроль состояния здоровья и психического развития детей, а также восстановительные лечебные мероприятия на протяжении раннего возраста являлись условием первичной профилактики возникновения отклонений в психическом и социальном развитии детей с функциональными нарушениями здоровья.

Семьям детей с сочетанными нарушениями в работе органов и систем организма различной этиологии, структуры и степени тяжести, сочетанными вторичными социальными последствиями болезни в виде медленного и крайне медленного темпа психического развития и трудностей психологического взаимодействия с внешним миром для успешного восстановления здоровья и социализации, последовательного овладения ими психологическими достижениями возраста необходимо было от 100 до 200 развивающих занятий и обучающих встреч с педагогом-дефектологом и другими специалистами педагогического профиля - тифлопедагогами, сурдопедагогами, логопедами - ежегодно. Количество занятий и частота встреч с ребенком определялись состоянием его здоровья, темпом усвоения нового и потребностью семьи в психолого-педагогической поддержке. Для систематического оказания психолого-педагогической помощи семье занятия осуществлялись не реже 1-2 раз в неделю или сериями по 3-5 в месяц.

Коррекционно-педагогические технологии активизации психического развития детей с ограниченными возможностями здоровья в период младенчества осуществлялись в учреждениях здравоохранения, а затем (в раннем возрасте) продолжали реализовываться в амбулаторно-поликлинических условиях и инновационных формах, созданных при учреждениях дошкольного образования. Взаимосвязь медицинских и педагогических методов реабилитации, включение родителей в процесс лечения малыша и ухода за ним способствовали поддержке семейных форм воспитания. Вместе с тем расширение индивидуального педагогического опыта родителей позволяло повысить степень их ответственности за физическое и психическое здоровье ребенка, удовлетворить социальные потребности детей в эмоционально теплых отношениях с близкими взрослыми.

Заключение

Предложенный подход к решению вопроса социальной компенсации детей раннего возраста с отклоняющимся от нормы вариантом психического развития основан на врожденной способности детского организма и психики к развитию и ориентирован на максимальную реализацию потенциальных возможностей и способностей ребенка к обучению. Он позволяет сгладить противоречия между обычными условиями социальной среды и физическими особенностями индивидуума за счет активизации доступных форм взаимодействия с ребенком и, таким образом, продвижения в индивидуально доступном ребенку темпе в расширении его практического опыта, в освоении предметных действий и навыков коммуникации. Опыт успешного взаимодействия ребенка с внешним миром, в свою очередь, способствует возникновению у него положительных эмоций и чувства удовольствия от процесса физической и психической активности, повышает степень самостоятельности и социальной адаптации.

Результаты исследования подтвердили положение о закономерной последовательности становления центральных психологических достижений возраста у ребенка независимо от этиологии, степени тяжести и структуры перинатальной патологии, ее социальных последствий и возможность их появления в более позднем онтогенезе. В процессе целенаправленного обучения удалось проследить структурное единство физиологических и индивидуально-психологических факторов, их определяющую роль в психическом развитии как в пределах каждого возраста, так и между возрастами. Именно эти факторы и их сочетание определяют индивидуальные специфические образовательные потребности каждого ребенка с нарушениями здоровья на определенном возрастном психологическом этапе и обусловливают организацию, содержание, методы и приемы, дидактические материалы и техническое оснащение педагогического процесса.

Результатом целенаправленного, специальным образом организованного процесса воспитания и обучения является переход ребенка к новым, более сложным и результативным способам социальных взаимоотношений с внешним миром, на более высокие уровни психического развития.

Вышесказанное подтверждает выдвинутую гипотезу и научные положения, правомерность и эффективность использования разработанной нами стратегии коррекционно-педагогической помощи в педиатрической практике, возможность решения путем ее применения комплекса организационных, методических, образовательных и социальных задач за счет улучшения степени социальной адаптации детей с нарушениями психического развития и успешной их интеграции в общество.

Выводы

1. Новорожденные с патологией центральной и периферической нервной системы, наследственными болезнями, с врожденными пороками развития органов и систем, с сочетанием нескольких болезней соматического характера и функциональных отклонений в работе нервной системы имеют высокую степень риска возникновения нарушения психического развития и должны рассматриваться как дети с особыми образовательными потребностями, нуждающиеся в комплексной медико-психолого-педагогической абилитации.

2. На первом году жизни психическое развитие детей с сочетанной перинатальной патологией значительно различается по темпу и выявленным отклонениям во взаимодействии со средой:

- нормальный вариант или приближенный к онтогенетическому нормативу, с минимальным числом (от 1 до 2) быстро устранимых психологических особенностей взаимодействия с внешним миром;

- задержанный вариант, когда отставание психологического возраста от онтогенетического норматива не превышает 2 психологических возрастов (или периодов), а число особенностей психологического взаимодействия с внешним миром составляет 2-3 непостоянных и быстро нивелируемых отклонения;