Коррекционное обучение детей с тяжелой черепно-мозговой травмой (в условиях стационарной реабилитации)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное научное учреждение «Институт коррекционной педагогики» Российской академии образования (ФГНУ ИКП РАО)

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора педагогических наук

Коррекционное обучение детей с тяжелой черепно-мозговой травмой (в условиях стационарной реабилитации)

Специальность 13.00.03 - коррекционная педагогика

Закрепина Алла Васильевна

Москва - 2014

Работа выполнена в Федеральном государственном научном учреждении «Институт коррекционной педагогики» Российской академии образования (ФГНУ ИКП РАО)

Официальные оппоненты:

Екжанова Елена Анатольевна доктор педагогических наук, профессор, ГБОУ центр психолого-педагогической реабилитации и коррекции «Ясенево» ЮЗОУО Департамента образования г. Москвы, директор

Баряева Людмила Борисовна доктор педагогических наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Российский государственный педагогический университет им. А. И. Герцена», профессор кафедры логопедии

Венгер Александр Леонидович доктор психологических наук, ГБОУ ВПО Московской области «Международный университет природы, общества и человека «Дубна», профессор кафедры психологии

Ведущая организация: ФГБОУ ВПО «Московский государственный гуманитарный университет им. М.А. Шолохова»

Защита состоится 19 июня 2014 г. в 11.00 на заседании диссертационного совета Д 008.005.01 при ФГНУ «Институт коррекционной педагогики» РАО по адресу: 119121, г. Москва, ул. Погодинская, д. 8, корп.1.

С диссертацией можно ознакомиться в ФГНУ «Институт коррекционной педагогики» РАО и на сайте http://институт-коррекционной-педагогики.рф/ob-institute/dissertacionnyj-sovet/

Автореферат разослан 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Алле А.Х.

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

Тяжелая черепно-мозговая травма (ТЧМТ) у детей является достаточно распространенной причиной выраженных нарушений психического развития. По статистике в России за последние 10 лет получили черепно-мозговую травму более 2 млн. детей (данные Конгресса Педиатров РФ, 2012/2014 гг.); в случаях ЧМТ от 30 до 51% детей становятся инвалидами [Немкова С.А., 2003, 2004; и др.]. Высока частота черепно-мозговой травмы (ЧМТ) в младших возрастных группах: от 2,42 до 11,25 на 1000 населения [Матуев К.Б., 2006; и др.]. Среди наиболее характерных последствий ЧМТ у детей отмечаются: задержка психофизического и речевого развития, стойкие двигательные нарушения, интеллектуальная недостаточность - 43,2%, сенсорные нарушения - 25,5% [Промыслова Е.А., Валиуллина С.А., Фирова Т.Г., 2011]. Эти дети нуждаются в лечебно-восстановительной и в систематической коррекционно-педагогической помощи.

Уменьшение риска психологической дезадаптации ребенка после ТЧМТ является важной социальной задачей. Ее решение зависит не только от качества лечения последствий черепно-мозговой травмы, но и от своевременного начала коррекционного обучения таких детей, а также от специальной психолого-педагогической помощи близким ребенка в его дальнейшем развитии и воспитании.

Такая позиция основывается на достижениях отечественной научной школы коррекционной педагогики в области обучения детей с врожденными нарушениями развития - c умственной недостаточностью, патологией слуха, зрения, движений и др. [Венгер А.А. /Катаева/, Боскис Р.М., Дьячков А.И., Земцова М.И., Зикеев А.Г., Кулагин Ю.А., Лебединская К.С., Левина Р.Е., Леонгард Э.И., Лурье Н.Б., Морозова Н.Г., Мещеряков К.И., Рау Е.Ф., Соколянский И.А., Чиркина Г.В.], а также традиции обучения детей с внезапно изменившимся статусом вследствие потери слуха или зрения [Соколянский И.А., Солнцева Л.И., и др.].

После перенесенной тяжелой черепно-мозговой травмы статус детей кардинально меняется: появляются новые, специфические образовательные потребности, что существенно сближает этих детей с детьми, внезапно потерявшими слух или зрение. Как показали результаты ранее проведенных исследований, оказание помощи таким детям является не менее, а в ряде случаев, и более сложной задачей, чем помощь детям с тяжелыми врожденными нарушениями развития [Денискина В.З., 1997; Миронова Э.В., 2000; Рау Н.А., 1931; Фильчикова Л.И., 1999; Хорош С.М., 1987; и др.].

Несмотря на признание этого факта, разработка системы педагогической помощи детям с тяжелой травмой мозга никогда не являлась задачей специальных исследований в области коррекционной педагогики.

Таким образом, существует противоречие между необходимостью специальной педагогической помощи ребенку с ТЧМТ и отсутствием соответствующих разработок в теории и практике коррекционной педагогики, что определяет актуальность проведения данного исследования.

Цель исследования: научное обоснование и разработка содержания, условий коррекционного обучения детей с тяжелой черепно-мозговой травмой.

Гипотеза исследования

Дети с тяжелой травмой мозга, находящиеся в стационарных условиях реабилитации, нуждаются в специальном обучении, их близкие - в психолого-педагогической помощи.

Выявление и оценка возможных проявлений психической активности у детей с ТЧМТ позволяют определить доступный им уровень взаимодействия с окружением и, соответственно, обеспечить дифференцированный подход к содержанию, методам и приемам коррекционного обучения. Основным направлением работы дефектолога на начальных этапах обучения является стимуляция у ребенка форм психической активности, необходимых для восстановления и развития его взаимодействия с близким взрослым как основным посредником его отношений с окружением. Показателем эффективности коррекционного обучения является положительная динамика этого взаимодействия.

Объект исследования: процесс восстановления и развития взаимодействия с окружением детей, перенесших ТЧМТ.

Предмет исследования: проявления психической активности и их динамика в условиях коррекционного обучения детей с ТЧМТ.

Задачи исследования:

- проанализировать современное состояние реабилитационной практики при ЧМТ (ТЧМТ) и данные научных исследований в этой области,

- определить теоретические основы коррекционного обучения детей с тяжелой травмой мозга,

- изучить особенности проявлений психической активности детей с ТЧМТ, определить их значимые показатели и проследить динамику в условиях коррекционного обучения,

- разработать и обосновать содержание и условия реализации коррекционного обучения детей с ТЧМТ в условиях стационарной реабилитации,

- определить роль и содержание работы специалиста-дефектолога с близкими ребенку взрослыми, как необходимой составляющей его реабилитации.

Методологическая основа исследования: фундаментальные положения о соотношении обучения и развития [Выготский Л.С.]; о психической деятельности, реализуемой в чувственном познании на практическом уровне [Запорожец А.В.]; представления о закономерностях психического онтогенеза и развития психической активности ребенка в процессе взаимодействия с близким взрослым [Выготский Л.С., Венгер Л.А., Венгер А.Л. и др.]; о необходимости дифференциации содержания и средств педагогической помощи детям с ограниченными возможностями здоровья с учетом их вариантов и особых образовательных потребностей [Гончарова Е.Л., Коробейников И.А., Кукушкина О.И., Малофеев Н.Н., Никольская О.С., Стребелева Е.А.].

Методы исследования: анализ теоретических аспектов изучаемой проблемы, метод наблюдения, констатирующий и обучающий эксперимент, изучение медицинских карт стационарного больного (истории болезни), анкетирование родителей (близких взрослых), беседы с лечащим врачом и родителями, анализ материалов видеозаписей коррекционно-педагогических занятий с детьми.

Статистическая обработка результатов осуществлялась посредством программного пакета Statistica 7,0 для компьютерной среды Windows.

Организация исследования

Работа выполнена в Институте коррекционной педагогики [ФГНУ ИКП РАО, г. Москва], экспериментальной площадкой послужила база Научно-исследовательского института неотложной детской хирургии и травматологии [НИИ НДХ и Т, г. Москва].

Коррекционно-педагогическая работа с детьми после ТЧМТ проводилась на базе нейрохирургического отделения и отделения восстановительного лечения (ОВЛ) НИИ НДХ и Т. Группу для наблюдения составили 98 детей с ТЧМТ в возрасте от 1,5 г. до 15 лет. Среди них 19 - дети раннего возраста, 36 - дошкольного и 43 - школьного возраста (у всех исследованных детей была сочетанная тяжелая черепно-мозговая травма).

Исследование осуществлялось в период с 2004 по 2013 годы.

На первом этапе (2004 - 2007 гг.) были определены теоретико-методологические основы исследования, сформулированы его гипотеза, цель, задачи, объект.

На втором этапе (2008 - 2010 гг.) - проведены констатирующий эксперимент и диагностическое обучение, определены критерии оценки динамики восстановления психической активности пациентов.

На третьем этапе (2011 - 2013 гг.) анализировались катамнестические сведения о детях с ТЧМТ (спустя 3-5 лет после травмы), систематизировались и обобщались результаты исследования.

Научная новизна исследования

Впервые раскрыты возможности коррекционного обучения детей на стационарном этапе лечения тяжелой черепно-мозговой травмы, доказана необходимость включения специалиста-дефектолога в междисциплинарную практику их реабилитации.

Впервые предметом исследования стали проявления психической активности и их динамика у детей с ТЧМТ в процессе коррекционного обучения. Выявлены различные уровни взаимодействия ребенка с окружением.

Впервые представлены дифференцированные способы коррекционно-педагогического воздействия в зависимости от уровня активности ребенка во взаимодействии с окружением.

Впервые определены условия для организации коррекционного обучения детей с ТЧМТ на этапе стационарной реабилитации.

Впервые обоснован педагогический подход к коррекционному обучению детей с ТЧМТ, апробированный в условиях стационара. Раскрыто его содержание, определена специфика дидактической среды в зависимости от доступных ребенку уровней взаимодействия со взрослым.

Впервые получены экспериментальные данные о тенденциях в восстановлении психической активности детей с ТЧМТ в период их стационарного лечения при условии включения специалиста-дефектолога в междисциплинарную практику реабилитации.

Впервые на стационарном этапе лечения детей с ТЧМТ определена роль специалиста-дефектолога в раннем продуктивном включении близких ребенку людей в процесс реабилитации. Научно обосновано содержание работы дефектолога по обучению близких взрослых, ухаживающих за ребенком в стационаре, доступным формам взаимодействия.

Теоретическая значимость

Обоснована целесообразность и необходимость коррекционного обучения в стационарной реабилитации детей с ТЧМТ, раскрыта роль специалиста-дефектолога в работе с их близкими взрослыми.

Определены показатели психической активности для диагностики возможностей взаимодействия детей с окружением.

Раскрыты дополнительные возможности развития психической активности детей при тяжелой травме мозга на самых ранних этапах реабилитации, благодаря применению в новом предметном поле принятой в коррекционной педагогике логики построения коррекционного обучения с опорой на закономерности развития ребенка в онтогенезе, начиная с ранних этапов его взаимодействия со взрослым.

Установлена тенденция возрастания возможностей восстановления после тяжелой травмы мозга детей раннего и дошкольного возраста при своевременности реабилитационных мероприятий, включающих коррекционное обучение.

Практическая значимость

Данная работа открывает перспективы для налаживания тесного взаимодействия педагогики и медицины с участием специалиста-дефектолога в клинической практике реабилитации детей с ТЧМТ.

Результаты исследования могут использоваться для разработки междисциплинарных программ восстановления детей с ТЧМТ, а также организации работы с близкими, ухаживающими за детьми в стационаре; для определения направлений научной и практической работы в области коррекционной педагогики с целью расширения знаний об исходных потенциальных возможностях взаимодействия с окружением у детей с ограниченными возможностями здоровья на этапе восстановления после ЧМТ; для разработки эффективных методов и приемов коррекционного обучения на разных возрастных этапах жизни ребенка, включая самые тяжелые случаи поражений мозга, а также поиска путей оказания помощи семьям, воспитывающим детей с последствиями ТЧМТ.

Положения, выносимые на защиту

1. Необходимо развитие междисциплинарной практики оказания помощи детям с тяжелой травмой мозга за счет включения коррекционного обучения на этапе их стационарного лечения и реабилитации.

2. Коррекционное обучение детей, перенесших тяжелую травму мозга, направлено на восстановление психической активности и развитие доступных детям форм взаимодействия с близкими взрослыми и с окружением.

3. Предметом внимания специалиста-дефектолога при работе с детьми после ТЧМТ являются проявления психической активности ребенка и их динамика в процессе коррекционного обучения.

4. Педагогическая работа с детьми после ТЧМТ проводится дифференцированно в зависимости от выявленного актуального уровня и потенциальных возможностей развития активности ребенка во взаимодействии со взрослым. Показателем продуктивности обучения являются изменение качества реагирования ребенка на воздействия взрослого и появление новых форм активности, значимых для развития его взаимодействия с окружением.

5. Обучение близких взрослых приемам стимуляции активности у ребенка с ТЧМТ и построение на этой основе возможных форм развивающегося взаимодействия является обязательным условием реабилитационного процесса.

Внедрение полученных результатов

Содержание коррекционного обучения и его результаты внедрялись на всех этапах исследования. В настоящее время они используются в условиях стационара (НИИ НДХ и Т), а также на курсах повышения квалификации (ФГНУ ИКП РАО) с целью обучения специалистов-дефектологов навыкам составления индивидуальных программ развития детей. Сделаны доклады и сообщения для врачей-реабилитологов, нейрохирургов на обучающих и научно-практических мероприятиях, опубликованы статьи по данной тематике, издана монография, раскрывающая педагогические технологии в комплексной реабилитации детей с ТЧМТ [Закрепина А.В., 2012].

Апробация результатов работы осуществлялась на научно-практических мероприятиях:

- международного уровня: на конгрессах - «Восстановительная медицина и реабилитация 2009» [г. Москва, 2009 г.], «Актуальные проблемы педиатрии» [г. Москва, 2011, 2012, 2013, 2014 гг.], «Реабилитация и санаторно-курортное лечение. Современные этапы послеоперационной реабилитации» [г. Москва, 2011 г.], «Реабилитация и санаторно-курортное лечение 2013» (г. Москва, 2013 г.), 8th World Congess for neurorehabilitation Towards New Horizons in neurorehabilitationIstambul [г. Стамбул, 2014 г.]; на научно-практических конференциях - «Коррекционно-развивающая работа с детьми в условиях полифункциональной интерактивной среды» [г. Москва, ГОУ ВПО МГПУ, 2008 г.], «Eripedagioogika. Teadus ja praktika, 2008» [г. Тарту, Тартуский университет, 2008 г.], «Современность и пути развития специального образования» [г. Екатеринбург, Урал. гос. пед. ун-т, 2009 г.], «Современная образовательная среда: приоритетные направления развития» [г. Минск, 2009 г.], «Специальное образование» [г. Санкт-Петербург, ЛГУ им. А.С. Пушкина, 2010, 2011, 2013, 2014 гг.]; на теоретико-методологических семинарах «Специальная педагогика и специальная психология: современные проблемы теории, истории и методологии» [г. Москва, ГОУ ВПО МГПУ, 2009, 2010, 2013 гг.]; в обучающей программе «Школа нейрохирургов» [г. Москва, НИИ НДХ и Т, 2012 г.];

- регионального уровня: на Российских образовательных форумах в рамках одноименной Медицинской специализированной выставки «Мир людей с ограниченными возможностями здоровья» The Wold of people with limited abilities [г. Москва, 2009, 2010, 2012 гг.];

- городского уровня: на научно-практической конференции «Равные возможности - новые перспективы» [г. Москва, ГОУ ВПО МГПУ, 2009 г.].

Результаты исследования обсуждались на заседаниях Ученого Совета [ИКП РАО, 2009 г.; НИИ НДХ и Т, 2011, 2013 гг.], рабочих заседаниях специалистов нейрохирургического отделения [НИИ НДХ и Т, 2008, 2009, 2013 гг.], а также на расширенных заседаниях лаборатории коррекционно-развивающего обучения и воспитания детей с нарушением интеллекта ФГНУ ИКП РАО [2011, 2013 гг.].

Публикации. Основные результаты исследования изложены в 63 публикациях общим объемом около 36 печатных листов.

Cтруктура диссертации. Диссертация общим объемом 184 страницы состоит из введения, 4-х глав, заключения, библиографического списка из 215 наименований, приложения, 20 рисунков, 11 таблиц.

Основное содержание работы

В первой главе «Научно-теоретические и практические основания коррекционного обучения детей с тяжелой черепно-мозговой травмой» отражены замысел, логика и основные вопросы темы исследования.

Среди актуальных вопросов реабилитации после черепно-мозговой травмы в зарубежных научных исследованиях наибольшее внимание уделяется междисциплинарному взаимодействию специалистов. Приоритет отдается созданию оптимальных условий для восстановления психических возможностей пациента с ЧМТ [Рierobon A. at al., 2006; и др.], объединению междисциплинарных методов в лечении и реабилитации [Abreu B.C., 2002; Finset A. at al., 1995; Jorgensen H.S., 1997; Semlyen J.K. at al., 1998; Greenwood R. at al., 2002; Turner-Stokes L., 2005; и др.]. Одним из важных принципов междисциплинарной работы является ее направленность не только на пациента, но и на семью (или опекунов), которая ухаживает за ним и помогает ему в восстановлении [Aitken M.E. at al., 2005; Bedell G.M. at al., 2005; и др.]. С этой целью разрабатываются программы родительских стратегий при ЧМТ [Bedell G.M. at al., 2005], дается информация о специфических потребностях ребенка и процессе его реабилитации [Нwee-Ling Yen, 2007], решаются вопросы консультирования на дому [Warden D.L., ect., 2000].

Зарубежные исследователи подчеркивают, что практика реабилитации ориентирована на социальный результат, который направлен на адаптацию пациента к инвалидности, изменение его жизненного пространства и условий восстановления в семье, лечение остаточных нарушений в психическом развитии [Brown M. at al., 1998; Рierobon A. at al., 2006; и др.].

В отечественной литературе исследования проблем тяжелой черепно-мозговой травмы и ее последствий исходно связаны с опытом изучения нарушенных функций (двигательных, гностических, речевых) и поиском путей их коррекции у взрослых с ЧМТ [Бейн Э.С., Выготский Л.С., Геллерштейн С.Г., Запорожец А.В., Зейгарник Б.В., Кауфман О.П., Леонтьев А.Н., Лурия А.Р., Рубинштейн С.Я. и др.]. Прежде всего, изучалась психопатологическая симптоматика при черепно-мозговых ранениях и механизмы восстановительного процесса [Выготский Л.С., Лурия А.Р. 20-е годы; Геллерштейн С.Г., 1945; Зейгарник Б.В., 1943; Лурия А.Р., 1947, 1948; Перельман Л.Б., 1943; Рубинштейн С.Я., 1946 и др.], психологическая природа отдельных расстройств при травмах мозга [Абовян В.А., Блинков С.М., Дульнев Г.М., Соловьев И.М., Сироткин М.М. и др.1948].

На этой основе был научно разработан нейропсихологический подход к реабилитации пациентов с ЧМТ [Лурия А.Р., 1945] и возможные пути восстановления: через системное перестроение функций мозга на основе изменения личностных установок и формирование новых мотивов в деятельности больного [Леонтьев А.Н., 1947]; поэтапного восстановления целенаправленного трудового действия [Бернштейн Н.А. 1945, 1947] и запуска механизма сочетанных движений в процессе естественной трудовой деятельности [Геллерштейн С.Г., Рейтынбарг Д.И., 1948]; замены собственной распавшейся «воли» - волей другого человека и превращение спонтанной деятельности в реактивную [Зейгарник Б.В., 1971].

Эффективным методом при ЧМТ являлся метод восстановительного обучения [Лурия А.Р., 1948], который используется и в настоящее время в системе лечения взрослых пациентов с последствиями травм мозга [Бейн Э.С., 1964; Винарская Е.Н., 1971; Ахутина Т.В., 1975; Визель Т.Г., 2005; Цветкова Л.С., 2004, 2005; Хомская Е.Д., 2005; Шкловский В.М., 2005; и др.].

Вопросы изучения и восстановления нарушенных функций у детей рассматривались в связи с проблемой детского травматизма и профилактикой глубокой инвалидизации вследствие ЧМТ. В 40-ые годы прошлого столетия в клинике речевых расстройств Научно-исследовательского института дефектологии Академии педагогических наук РСФСР исследовались дети с афазией. На примере нарушенной речевой функции подчеркивалась роль комплексного педагогического воздействия, заменившего симптоматическое влияние на отдельные патологические проявления этой функции [Левина Р.Е., 1945]. Уделялось внимание детям с ЧМТ, нуждающимся в специальной ортопедической помощи [Каминский Л.С., 1948]. Впервые поднимался вопрос о сочетании педагогических воздействий (воспитательной работы) с адекватным лечением [Пайова Е.А., 1948; Звягина О.А., Сверлова А.А., 1948].

В 50-е - 80-е годы проблемы ЧМТ у детей изучались в связи с расстройствами и заболеваниями головного мозга, в том числе и по причине черепно-мозговой травмы. Подчеркивалось значение процессов системо - и онтогенеза, травматические нарушения в которых задерживают или искажают новообразования возраста [Симерницкая Э.Г., 1978, 1982]. Вместе с тем, имелись указания на большие компенсаторные возможности именно в детском возрасте [Сухарева Г.Е., 1955], что подтверждено экспериментальными данными более поздних исследований [Ноорма У.А. и др., 1989].

В исследованиях Г.Е. Сухаревой совместно с Д.Л. Эйнгорн [1955] представлены результаты клинического изучения психических состояний у детей после перенесенных травм мозга, указывающие на потенциальные возможности детей в обучении. Первая группа детей - с травматической церебрастенией - рассматривалась, как способная к обучению в школе. Для нее характерен замедленный темп усвоения программного материала, что связано со стойкой неспособностью к напряжению и повышенной утомляемостью, которые компенсировались хорошей приспособляемостью, старательностью и аккуратностью. Вторая группа - дети с преобладанием апатико-адинамического и гипердинамического синдромов - считалась не способной к длительному обучению в школе. Посттравматические последствия у этой группы детей проявлялись в виде трудностей усвоения программного материала в силу недостаточной ретенции приобретенных знаний. Третья группа - это дети с психопатоподобным поведением, у которых отмечались трудности длительного обучения в школе. Характерными для этих детей являлись утрата интереса к обучению, нарушение влечений (грубость, жестокость и др.). Четвертая группа - дети с травматическим слабоумием, для которых в многочисленных случаях характерны слабость суждений, умозаключений, критики и др. Эти дети могли обучаться лишь в условиях специальной (коррекционной) школы VIII вида. И только у детей пятой группы, диагностируемой по типу органического церебрального процесса с эпилептическим синдромом, отмечалась невозможность обучения в школе. Последствия травмы в виде частых припадков обусловливали разную степень выраженности их интеллектуальной недостаточности, неспособность к продуктивной деятельности и усвоению новых знаний.

С.Я. Рубинштейн (1986) указывала на то, что по уровню психической деятельности дети, перенесшие черепно-мозговую травму, часто похожи на умственно отсталых детей, что требовало особого подхода и тактики учителя при обучении этих детей в школе.

Современные исследователи рассматривают проблемы черепно-мозговой травмы и оказания помощи пациентам в логике периодизации ее протекания: нахождение в определенном периоде считается одним из основных критериев в оценке состояния при ЧМТ [Доброхотова Т.А. и др., 1989; Пелех Л.Е. и др., 1989; и др.].

Выделено три периода протекания черепно-мозговой травмы. В начальный (острый) период фиксируется состояние потери сознания пациентом, которое, в зависимости от степени тяжести черепно-мозговой травмы, отличается своей продолжительностью. При этом могут наблюдаться синдромы психотического уровня и дезинтеграции сознания. Тяжелая травма характеризуется длительной потерей сознания (месяц и более), а состояние можно определить как коматозное или вегетативное. При выходе из комы различной длительности отмечаются особенности реакций: от появления спонтанного открытия глаз, отдельных движений конечностями до состояния бодрствования, появления ответных целенаправленных движений на болевые раздражения, попыток выполнения простых инструкций и воспроизведения звуков речи на фоне в целом нарушенного сознания и неправильной переработки окружающей информации [Арсенина Н.В., 1977].

Предельными значениями длительности комы, вслед за выходом из которой возможно восстановление психической деятельности больного, являются 11 суток для пациентов в возрасте от 15 до 30 лет, 30 суток - для детей до 14 лет [Доброхотова Т.А. и др., 1993]. Кома, из которой больной не выходит 3 мес. и более, считается несовместимой с последующим восстановлением психической деятельности [Доброхотова Т.А. и др., 1985].

В период до и после прояснения сознания отмечается грубый дефект психической деятельности, являющийся мощным инвалидизирующим фактором. Могут фиксироваться значительные нарушения интеллектуальных функций, протекающих на фоне общей замедленности, истощаемости, патологической инертности нервных процессов. У многих больных, которые находились в коматозном состоянии в течение нескольких недель, наблюдались дезориентация в месте и времени, психомоторное возбуждение, адинамия и др. [Шохор-Троцкая М.К., 2001].

Острый период травмы у детей раннего возраста имеет особенности: они редко теряют сознание, и выявленный рентгеном перелом кости черепа зачастую служит единственным признаком травмы. Характерно преобладание общемозговой и стволовой симптоматики. Вместе с тем, высокая пластичность нервных процессов обеспечивает восстановление нарушенных функций за счет недоминантного полушария или сохранных механизмов ствола мозга и базальных ганглиев противоположного полушария и др. (в случаях восстановления речи или движений в нижних конечностях после выпадения функций одного полушария) [Немкова С.А., 2003].

В остром периоде черепно-мозговой травмы с увеличением возраста детей проявляются разные варианты нарушений сознания. Спутанность сознания у детей характеризуется быстрым регрессом, при этом наблюдается преобладание дефицитарных нарушений в виде резкого снижения или выпадения тех или иных психических процессов. При этом сторона преимущественного поражения мозга мало влияет на симптоматику «выхода» из состояния с нарушенным сознанием. Предполагают, что возобновление сниженной (или даже исчезнувшей на время) функциональной асимметрии мозга может рассматриваться как один из возможных путей реабилитации [Доброхотова Т.А. и др., 1996].

Одним из острых вопросов является поиск резерва для восстановления детей с ТЧМТ. В медицине этот резерв рассматривается относительно «физиологического коридора» (т. е. сохранных отделов мозга и физиологической активности), в рамках которого психика оказывается способной функционировать, поэтому так важны нейрохирургические, медикаментозные и компенсаторные средства помощи на ранних этапах лечения [Валиуллина С.Б., Семенова Ж.Б. и др., 2010, 2012, 2013].

Главная цель начального периода - выведение пациента из состояния шока, поддержание функций жизненно важных органов. Реабилитация проводится в реанимационном отделении, а затем в отделениях нейрохирургии или нейротравматологии и включает целенаправленное компенсаторно-восстановительное лечение, что во многих случаях позволяет предупредить возникновение новых и поздних осложнений при травмах головного мозга и сокращает сроки восстановления [Белая Л.И., 1978, 1979; Бабиченко Е.И. и др., 1979; Горбунов Ф.Е., 1979; Катькалова С.В., 1979; Коптяев А.М.,1997; Пронин Д.И., 1973; Угрюмов В.М. и др., 1978; Валиуллина С.А., Семенова Ж.Б., Мамонтова Н.А., 2012, 2013; и др.].

В остром периоде травмы наиболее известны методики работы со взрослыми больными: методика психостимулотерапии с использованием неречевых и речевых воздействий для оживления в сознании социального опыта, накопленного до травмы [Доброхотова Т.А. и др., 1988, 2000; Зайцев О.С., 1993, 2004]; комплексы лечебной физкультуры (ЛФК) [Белая Л.И., 1978, 1979; Васина Г.В., 1978; Бабиченко Е.И. и др. 1979; Найдин В.Л., 1973; Никитина Е.С., 1977 и др.]; логопедические приемы, активизирующие способность понимания речи на слух [Шохор-Троцкая М.К., 2001].

С детьми в коматозном состоянии традиционно используются комплексы пассивной гимнастики ЛФК, направленные на предупреждение осложнений дыхательной и других систем организма [данные Конгресса Педиатров РФ, НИИ НДХ И Т, 2010-2013 гг.].

В следующий период - период ближайших последствий - у детей исчезают признаки нарушения сознания. Вместе с тем, психопатологическая картина характеризуется нарушениями эмоциональной сферы, различными вариантами астенического синдрома, возможны и эпилептические припадки. У детей отмечаются нарушения высших психических функций динамического характера, в первую очередь, страдают произвольные формы деятельности. коррекционный обучение дефектолог мозг

В этот период в нейрохирургических и нейротравматологических отделениях проводится комплекс восстановительного лечения: плановое хирургическое лечение, медикаментозная терапия и физиотерапевтические сеансы. Одновременно назначаются лечебная физкультура, массаж и логопедические занятия, применяется психотерапия [Абрамов В.А., 1986; Морозов А.М., 1989].

Далее следует период отдаленных последствий, для которого характерными являются тяжелые нарушения психических функций, стойкие двигательные и сенсорные отклонения в развитии, а также нарушения в эмоционально-личностной сфере. Среди особенностей, сопутствующих нарушенным психическим функциям, отмечались быстрая истощаемость, симптомы повышенной лабильности, инертность с наличием персевераторных явлений, недостаточность автоматизации движений и действий, «перекрываемых» трудностью переключения. Задержка психического развития этих детей обусловливалась в таких случаях сочетанием нарушений - как регуляторных (функциональных систем лобных долей мозга), так и частных (психических функций) [Лебединский В.В. и др., 1982].

Главная цель реабилитации этого периода - преодоление стойких последствий ЧМТ, которые у детей могут сохраняться в течение 6 лет. Одной из эффективных разработок, применяемых в этом периоде реабилитации, является метод динамической проприоцептивной коррекции (ДПК) для лечения синдрома позных и двигательных нарушений [Немкова С.А., 2003].

В практике реабилитации при ЧМТ традиционно используется метод восстановительного обучения [Цветкова Л.С., 1977, 1978, 2004; и др.]. Совершенствуется опыт восстановительного обучения пациентов с афазией: разработаны методики, основанные на интонационных, ритмико-мелодических, изобразительных, мимических, жестовых и других средствах воздействия [Визель Т.Г., 1974; Шохор-Троцкая М.К., 2001]. Качество реабилитации улучшается при использовании компьютерных программ в обучении [Ларина О.Д. и др., 2005].

Обзор этих методик, применяемых в реабилитации детей и взрослых с ЧМТ, показал, что большинство из них относится к физическим методам реабилитации в ее отдаленном периоде, после основного комплекса лечения, и предназначено, преимущественно, для взрослых пациентов при условии их сознательного участия в обучающих и тренировочных заданиях. Но к детям с предельным снижением психической активности при тяжелой ЧМТ эти методики, на наш взгляд, не всегда возможно применить.

Однако, в области коррекционной педагогики, направленной на работу с детьми в случаях тотально сниженного уровня психической активности (при органических поражениях мозга, а также при внезапных нарушениях зрения, слуха и т.д.) можно найти способы оказания помощи ребенку.

Основополагающей теорией в этом вопросе явились труды Л.С. Выготского, развивавшего идеи культурно-исторической парадигмы в понимании природы нарушений, их компенсации и педагогической коррекции. Ученый указывал на то, что вследствие разной патологии у детей появляются вторичные отклонения в развитии, преодоление которых становится возможным лишь путем специально созданных условий для целенаправленного обучения, что позволяет качественно изменять состояние их психики.

В опыте оказания помощи детям с ДЦП используются комплексные виды воздействий: внимание уделяется организации подготовительного этапа работы с детьми по подбору правильного положения тела и ослабления рефлексов, которые формируются с первых дней жизни как патологические установки частей тела (рук, ног и т.д.); с раннего возраста стимулируют оральные рефлексы, формируют разные виды восприятия, развивают подвижность артикуляционного аппарата, речевое дыхание, голос и т.д. [Архипова Е.Ф., 1989, 2004, 2005; Приходько О.Г., 2008, Семенова К.А., Махмудова Н.М., 1979 и др.].

Коррекционно-педагогическая работа со слепоглухонемыми детьми начинается с формирования ориентировочно-поисковой функции, которая сначала появляется при удовлетворении потребностей ребенка в еде и в движениях, а затем вынужденно при знакомстве с предметами окружающей среды [Мещеряков А.И., 1974].

У детей с интеллектуальными нарушениями психические возможности развиваются на основе формирования перцептивных ориентировочных действий в процессе эмоционально-положительного игрового взаимодействия с новым взрослым, а также развития навыков подражания взрослому [Баряева Л.Б., 2006, 2009, 2010, 2011; Екжанова Е.А. и др., 1999; 2000, 2011; Давыдова С.И., 1976; Катаева А.А. 1980; 1990, 1998; Мишина Г.А., 1998; Морозова Н.Г., 1976; 1984; Стребелева Е.А., 1991, 2001, 2005, 2008].

Таким образом, анализ состояния и практики реабилитации при ЧМТ, а также опыт оказания помощи детям с различными тяжелыми нарушениями в развитии позволили обозначить новое предметное поле коррекционной педагогики, в котором логика целенаправленного обучения детей опирается на онтогенетически ранние этапы психического развития ребенка и восстановление доступных ему форм активности в процессе продуктивного взаимодействия с близким взрослым, а затем с окружением.

В связи с тем, что подобной практики ранее не существовало, а потребность в ее разработке представляется очевидной, наше исследование приобретает особую социальную значимость.

Во второй главе «Экспериментальное первичное педагогическое изучение (диагностика) детей с тяжелой черепно-мозговой травмой / в условиях стационарной реабилитации/» представлены результаты констатирующего эксперимента, целью которого было изучение и оценка возможных проявлений психической активности детей, перенесших ТЧМТ. В эксперимент были включены 98 детей в возрасте от 1,5 до 15 лет: 19 - раннего возраста, 36 - дошкольного и 43 - школьного.

В проведенном эксперименте использовались следующие методы исследования: изучение медицинских карт стационарного больного, наблюдение за ребенком, психолого-педагогическое обследование.

Анализ записей в медицинских картах стационарного больного был необходим для получения информации о времени наступления травмы, ее тяжести и клиническом состоянии ребенка на момент начала реабилитационных мероприятий. По клиническим показателям у всех обследованных детей отмечалась сочетанная тяжелая черепно-мозговая травма. Большая часть детей (57 пациентов) находились в вегетативном состоянии.

Психолого-педагогическое обследование детей позволило обнаружить возможные проявления их психической активности, исходные формы и динамика которых в процессе направленных специальных воздействий и стали впервые объектом педагогического исследования. Наблюдаемый актуальный уровень активности всех детей был крайне низким, преобладала выраженная дефицитарность и инертность ее проявлений. Дети не реагировали на происходящее в палате, не совершали активных движений, не проявляли эмоциональных реакций по отношению к близкому взрослому. Слабые реакции отмечались только при болезненных медицинских манипуляциях: дети могли морщиться, отдёргивать руку или ногу, широко открывать рот.

В целях изучения изменения возможностей детей в процессе целенаправленных воздействий педагога была продумана логика их последовательной реализации, учитывающая как общие закономерности психического онтогенеза, так и в каждом случае - особенности тяжелого состояния ребенка. Сначала выявлялись реакции на зрительные и слуховые раздражители: возможности фиксации взгляда на взрослом и прослеживания за источником звука. Затем - реакции на тактильные воздействия (прикосновения рукой или игрушкой): вздрагивание, отталкивание и др.

Обнаруженный в процессе педагогических воздействий диапазон возможностей в проявлениях активности у детей был достаточно узкий. У 57 (из 98) детей эти возможности были минимальны: от вегетативных реакций (в виде повышения температуры тела, покраснения кожи или испарины на лице и ладонях рук) до отдельных движений на определенные изменения положения тела. Эти дети не реагировали на голос взрослого, не выражали свои потребности в еде, комфорте и общении, выглядели беспомощными и пассивными во взаимодействии со взрослым, что крайне затрудняло адаптацию в ближнем пространстве. Даже во время кормления, обращения по имени и прикосновений к лицу ребенка, взгляд оставался застывшим или блуждающим, иногда скачкообразным.

У другой части детей (41 из 98) отмечались слабые реакции на нового взрослого: они нечетко фиксировали взор и пытались прослеживать за происходящим вокруг, взгляд казался тревожным, растерянным. Поведение этих детей несколько усложнялось во время кормления и ухода: появлялись мимические реакции, возникали отдельные непроизвольные движения. Еще более оно активизировалось, когда взрослый приближался к лицу ребенка или поворачивал его тело в неудобное положение. Он начинал кряхтеть, посапывать, громко дышать, пытался повернуть голову и смотреть на взрослого, который принимал его «усердие» как сигнал к контакту.

В отдельных случаях ребенок пытался демонстрировать простые жесты по просьбе взрослого. Это тонизировало ребенка и настраивало на возможность чуть более длительного взаимодействия. На приближение лица взрослого некоторые дети отвечали улыбкой, направленным взглядом. В ответ на прикосновение или предъявление звучащей игрушки могли возникать отдельные слабо выраженные сочетанные движения головы, рук, ног, тела.

У всех детей отмечалась крайняя слабость реагирования на голос взрослого, даже близкого. Наиболее характерным было отсутствие или непродолжительность сосредоточения на нем. Однако, реакция могла появляться, когда обращение к ребенку сопровождалось изменением положения его тела. При этом у него широко открывались глаза, в течение нескольких секунд отсутствовал рефлекс моргания.

Моторная сфера характеризовалась, преимущественно, как пассивная. В одних случаях дети были расслаблены и трудность движений, скорее всего, была связана с отсутствием жизненных сил, крайней физической слабостью. Руки у детей были вялые, как «ватные», они не могли взять и удерживать в руке игрушку, но делали это совместно со взрослым. В других случаях редкие движения были очень скованными, напряженными. Ребенок мог схватить игрушку и не выпускать ее долго из руки, мог резко отталкивать. Такие рефлекторные стереотипные проявления двигательной активности чаще побуждались новизной внешнего раздражителя. Во всех случаях были очевидны выраженные нарушения психофизического тонуса.

В такой, достаточно однородной, наиболее тяжелой по клиническим проявлениям группе детей наблюдались различия в первичных возможностях их реагирования на воздействия взрослого.

Анализ результатов констатирующего эксперимента со всеми детьми (98) позволил выделить следующие возможные уровни взаимодействия:

- уровень непроизвольного реагирования, на котором преобладали вегетативные проявления психической активности,

- уровень непроизвольного реагирования с появлением сочетанных движений,

- уровень появления элементов произвольного поведения и понимания обращенной речи, на котором вызывались непроизвольные движения и упорядочивалось поведение ребенка, развивалась все более тесная и эмоционально окрашенная связь со взрослым, стимулировались комплексы движений, связанные с поворотами головы на звук и прослеживанием за взрослым, захватом рукой игрушки, поднятием руки с целью взять предмет,

С учетом возможного уровня взаимодействия с ребенком уточнялись роль и возможности взрослого:

- выявление, активизация и придание определенного смысла простейшим формам реагирования детей, возникающим в ответ на воздействия;

-налаживание и развитие эмоционально-положительного взаимодействия, формирование компонентов осмысленного ориентировочного поведения в ответ на действия взрослого, как необходимой основы для перехода к произвольным формам поведения,

-поддержка осмысленных попыток к взаимодействию со взрослым, стимуляция подражания и самостоятельных движений и действий.

Результаты эксперимента явились основанием для дифференцирования форм и содержания диагностического обучения как начального этапа коррекционно-восстановительной работы с детьми, перенесшими тяжелую черепно-мозговую травму.

В третьей главе «Экспериментальное диагностическое обучение детей с тяжелой травмой мозга» представлены результаты обучающего эксперимента, направленного на выявление и развитие потенциала психической активности в коррекционном обучении детей с ТЧМТ и выделении содержания педагогического компонента в их реабилитации.

Впервые раскрывается динамика психического восстановления у детей после ТЧМТ. Приводятся данные анализа 57 случаев, при которых состояние детей оценивалось как вегетативное, и среди них 8 детей имели статус состояния «на выходе» из вегетативного. В клинической картине детей этой группы отмечались тяжелые септические осложнения и гипоксия, обусловленные развитием тяжело протекавшей длительной пневмонии и нарушениями дыхания. Средний балл ШКГ - 5,8±0,9 (Шкала Комы Глазго - Glasgow Coma Scale (1974), по которой отрицательным прогностическим критерием в отношении жизни больного является оценка менее 7 баллов).

Первичное психолого-педагогическое обследование было направлено на изучение возможностей детей внутри этой самой сложной группы. У 30 детей наблюдалась наибольшая дефицитарность проявлений психической активности, что реально препятствовало их восстановлению. В обычном состоянии глаза у детей были либо закрыты, либо широко открыты; рот закрыт или приоткрыт, выражение лица - застывшее, маскообразное. Дети не реагировали на голос взрослого и не подавали сигналов о своих потребностях.

При некоторых слуховых и тактильных воздействиях (громкий писк, хлопок, касание, пощипывание, постукивание) дети непроизвольно открывали или закрывали глаза, совершали жевательные движения; при изменении позы тела (повороте на бок) голова не удерживалась, наклонялась вперед, открывался рот, появлялась обильная саливация.

У остальных детей (27 из 57) обнаруживались более выраженные проявления психической активности. На голос нового взрослого они реагировали по-разному: у 19 детей наблюдались вегетативные и непроизвольные двигательные реакции - появление на груди красных пятен, резкое потоотделение, вздрагивание тела, подергивание головы, сжатие губ, сгибание рук в локтях; у 8 детей отмечались отдельные движения - непроизвольные повороты головы, широкое открытие глаз, беспорядочные движения рук или головы, открывание рта. При тактильном воздействии вегетативные реакции усиливались, а движения становились более резкими и продолжительными. При повороте тела часто наблюдалось общее напряжение, при этом ребенок мог совершать хаотичные движения руками или другими частями тела, непроизвольно задевать или хватать взрослого за руку или одежду, и в то же время сопротивлялся совместным действиям.

В результате наблюдений за всеми детьми (98) в ситуации направленных воздействий взрослого в основных линиях развития (физической, познавательной и социально-эмоциональной) были обнаружены наиболее выраженные проявления психической активности, которые могли служить для оценки доступного уровня взаимодействия. Фиксировались: открытие глаз, общие и мелкие движения, компоненты ориентировочного поведения (возможности зрительного и/или слухового сосредоточения), действия с предметами, формы вербальной и невербальной коммуникации, степень проявления самостоятельности в принятии пищи.

В целях поиска эффективных методов и приемов активизации психического потенциала детей возникла необходимость разработки дифференцированного подхода к восстановлению. Основу обучающего эксперимента составили следующие принципы: учет особенностей актуального состояния психической активности и возможностей каждого ребенка, их закрепление и постепенное расширение в процессе взаимодействия со взрослым; следование закономерностям психического развития; вариативность педагогических воздействий с учетом адаптивных возможностей при ТЧМТ; подбор и разработка специальных методов и приемов коррекционно-восстановительного обучения и гибкость в сочетании их использования.

В ходе обучающего эксперимента были разработаны три диагностические программы, определены способы их организации и содержание возможных форм взаимодействия педагога и родителей с детьми.

Первая диагностическая программа предназначалась для группы самых тяжелых по состоянию детей из тридцати человек и была направлена на стимуляцию минимальных проявлений активности ребенка. Особенности организации взаимодействия на этом уровне определялись наиболее ограниченными возможностями детей. Это требовало обязательного включения близкого ребенку взрослого в педагогическую работу как постоянного посредника между ним и воздействиями извне, а также и обучение его тонкостям обращения с ребенком - внимательности, отзывчивости на реакции, умениям оценивать их изменения.

Обучение пациента начиналось в палате с создания вокруг него новой ситуации (использовались яркие, мелодично звучащие игрушки и предметы). Рядом с ребенком педагог начинал манипулировать игрушками - ритмично звенел, постукивал, потряхивал. Затем игрушки дозированно предъявлялись ребенку с разных позиций: игрушку показывали перед ребенком с разных сторон (из центра, слева или справа). При этом каждый раз извлекали из нее звук, после этого использовались тактильные воздействия: касались или прижимали игрушку к уху, щеке, проводили ею по руке или груди. Чтобы вызвать любую реакцию ребенка, эти упражнения выполнялись по 2-3 раза с каждым предметом: касания были легкими, а нажимы более сильными и продолжительными. Ребенку предлагались игрушки при изменении положения тела ребенка: его поворачивали то на один бок, то на другой, иногда на живот. Упражнения с поворотами тела повторялись не более 2-х или 3-х раз. При этом педагог комментировал каждое движение и совершаемое действие: «Вот мишка, будем поворачиваться, тянем руку к мишке, вот он». После поворота ребенка к игрушке касались ею руки или его тела.

Далее педагог действовал руками ребенка: вытягивал их поочередно в разные стороны, а затем вместе, касаясь игрушки, поднимал руки вверх, вкладывал игрушку между ладонями, затем опускал на живот, разводил руки в стороны и попеременно складывал ладонями внутрь то с левой, то с правой стороны, обхватывал обеими руками игрушку, удерживая ее на груди. В процессе обучения важно было изменять положение всех частей тела ребенка, завершая опосредованное движение и действие контактом с игрушкой.

Динамика развития взаимодействия различалась в зависимости от возраста детей. У детей раннего возраста долго сохранялась недостаточная позитивная избирательность к воздействиям внешней среды: они не реагировали на голос близкого взрослого и прикосновения игрушкой, застревали на стереотипных движениях руками и головой, подолгу плакали. Выведение ребенка из преобладающего дискомфорта происходило благодаря восстановлению эмоционально-положительной связи с близким взрослым (прежде всего, через тактильный контакт). У детей дошкольного и школьного возраста на первый план выступало появление устойчивого сочетания вегетативных реакций с некоторыми движениями, которые на низших уровнях двигательной активности обеспечивают их точность без осмысления самого действия (непроизвольный захват предмета, руки взрослого, перебор пальцами мелких деталей).

Качественные изменения во взаимодействии отчетливо прослеживались у близких взрослых, которые становились более наблюдательными, чувствительнее и отзывчивее по отношению к малейшим проявлениям ребенка, комментировали его непроизвольные движения, придавая им смысл.

Таким образом, педагог, прежде всего, обучал родителей внимательному, чуткому и активному отношению к реакциям ребенка, способам его эмоциональной и сенсорной стимуляции, помощи в организации непроизвольных движений.

Вторая диагностическая программа предназначалась группе детей из девятнадцати человек и была направлена на расширение объема непроизвольной активности ребенка в общении с новым взрослым.

На этом уровне организации взаимодействия восстанавливались ведущие сенсомоторные комплексы, которые обеспечивали появление у детей ориентации на голос и лицо взрослого. Уделялось внимание обучению близких взрослых совместным манипуляциям и действиям, которые помогали бы расширить непроизвольную активность ребенка.

Активизация сенсомоторных возможностей начиналась с погружения ребенка в мир предметов и звуков через эмоционально-положительное взаимодействие с новым взрослым. Разнообразными приемами взрослый привлекал внимание ребенка к своему лицу - приближал, удалял; его руками ощупывал свои и его волосы, уши; ласково произносил имя, нашептывал потешки, пел песенки. Далее ребенку предлагалась игрушка, с которой педагог демонстрировал действие, извлекая звук, дотрагиваясь до рук и тела ребенка, при этом следил за тем, чтобы тот смотрел на игрушку и не терял ее из поля зрения. Для этого использовался определенный дидактический набор: шарики, мячики, деревянные ложки, куклы, музыкальные игрушки - колотушки, погремушки, бубны, шарманки. Ребенка обучали четкому захвату: сначала педагог дотрагивался игрушкой до кисти, побуждая его направить руку в определенную сторону, а затем, совместными действиями помогал ему проявить двигательную активность и дотронуться до игрушки. Как только ребенок начинал реагировать на взрослого и предлагаемую игрушку, его обучали определенному действию - брать за рукоятку погремушку, флажок, колокольчик, обхватывать предмет всеми пальцами (машинку, шарик, ватный комочек, дольку мандарина, орех), обеими руками удерживать мяч.

...