Коррекционное обучение детей с тяжелой черепно-мозговой травмой (в условиях стационарной реабилитации)

В процессе манипулирования и предметных действий у ребенка вызывались простые сенсомоторные реакции, пока беспорядочные, не дифференцированные. Важно было многократно повторять движение руки ребенка по направлению к игрушке, поворачивать его голову в сторону звука и одновременно манипулировать игрушкой, издавая звук.

Для активизации сочетанных движений взрослый помогал ребенку обнаруживать игрушку с помощью поворота тела в одну из сторон или, слегка присаживая его, тянуться за игрушкой в сторону, или к коленям, или к рукам близкого взрослого. Важно было изучать игрушки или предметы, обследуя их совместными действиями. Каждый раз ребенку демонстрировалось эмоционально-положительное отношение к совершаемому действию: педагог менял интонацию голоса, комментировал происходящее и действия, которые должен совершать при этом ребенок: «поднимай ручку, раскрывай пальцы, хватай игрушку». Появление разных непроизвольных реакций в ответ на предъявление игрушки или предмета служили сигналом к попыткам манипулировать игрушкой. Взрослый сопровождал совместные действия побуждающей инструкцией: сначала - «берем бубен, стучим молоточком, звоним колокольчиком», а потом - «бери бубен, стучи в бубен, тряси погремушкой, звони в колокольчик» и т.д.

Динамика развития взаимодействия на этом уровне, также как и на предыдущем, имела свои особенности в зависимости от возраста. Дети раннего возраста более длительно сосредотачивались на лице педагога, подолгу наблюдали за его действиями. Совместно начинали действовать лишь с близким взрослым, находясь у него на коленях или на руках. У детей непродолжительное время сохранялись двигательные стереотипии, однако они проявлялись все реже при вовлечении ребенка в ситуацию «новизны» и совместные манипуляции, которые начинал близкий взрослый по подражанию педагогу. Дети дошкольного и школьного возраста легко включались в совместные действия со взрослым, однако, не пытались действовать самостоятельно. Им все время требовались ярко эмоционально окрашенная ситуация общения и новые стимулы-игрушки для начала движения или действия.

На этом уровне настройка взаимодействия между ребенком и взрослым характеризовалась усилением позитивного эмоционального фона, на котором ребенок становился все более чувствительным к внешним воздействиям и проявлял большую активность, ориентируясь на действия взрослого.

Третья диагностическая программа была разработана для восьмерых детей (среди которых было два ребенка раннего возраста): эти дети реагировали на голос взрослого двигательной активностью.

Организация взаимодействия на этом уровне качественно отличалась предметно-игровой насыщенностью и интенсивностью занятий, большей включенностью ребенка в ситуацию ухода (кормление, переодевание, медицинские процедуры). В ситуации обучения более длительно проявлялись компоненты ориентировочного поведения в ответ на действия и слова взрослого.

Обучение начиналось с активизации у детей эмоционально-положительных реакций на взрослого, которые проявлялись в мимике и движениях: улыбка, кивок головы, фиксация взгляда на взрослом. Он привлекал внимание ребенка к своему голосу, к лицу, к произношению его собственного имени. С ребенком начинали разговаривать, вести беседу, использовали тактильные приемы: гладили по голове и рукам, касались его же руками лица, губ, волос, а также лица близкого взрослого.

Далее создавалась игровая ситуация с использованием приема неожиданности, сюрпризного момента. Сначала детям предъявлялись большие игрушки, например, машина, мяч, кукла. Педагог наблюдал реакцию ребенка, в зависимости от которой либо начинал действовать его руками - ощупывать и изучать сначала более крупные, а затем мелкие предметы, обыгрывая ситуацию. Маленьким детям (раннего возраста - 1 год 5 месяцев и 1 год 9 месяцев) предлагались погремушки, шарики, машинки, соска, бутылочка с водой. Детям постарше - знакомые в опыте игрушки и предметы, состоящие из 2-х частей, элементы конструктора (кубики, башенки, кирпичики), пирамидка из 2-3 колец, звучащие предметы - металлофон, книжки, мобильный телефон, а также лакомство (конфеты, дольки мандарина, баранки, яблоко). В этих упражнениях важно было, чтобы ребенок не сопротивлялся рукам взрослого и при этом пытался фиксировать взор на предмете, устремляясь к нему всем телом или рукой.

Совместные действия с игрушкой продолжались во время изменения положения тела ребенка: его не только переворачивали на живот или на бок, но и все чаще взаимодействовали на вертикализаторе или усаживали в кресло. Побуждали к хватанию игрушки с разных сторон: в положении лежа - протягивая руку в сторону или вперед, сидя - брать ее с коленей, стоя - из рук взрослого; приучали удерживать некоторое время игрушку в руке, а потом отпускать по просьбе взрослого.

Все эти приемы позволили стимулировать у ребенка однократные зрительные, слуховые и двигательные реакции, которые впоследствии начинали между собой сочетаться, перерастая в более сложные комплексы в ответ на тактильное воздействие и речевое обращение к нему взрослого. Последний, модулируя голосом, побуждал ребенка к самостоятельным действиям: «поворачивай голову - вот игрушка», «тяни руку», «достань игрушку», «держи погремушку», «тряси погремушку», «бей в бубен», «толкни мяч», «дай мне ручку - будем здороваться».

На этом уровне дети раннего возраста, как правило, вели себя недостаточно целенаправленно, их поведение было настороженным, требовалось многократное повторение игрового действия, которое в итоге завершалось хватанием игрушки и манипулированием ею. У детей дошкольного и школьного возраста обучение влияло на организацию бытовых и режимных моментов во время лечения: становилось проще ухаживать за ребенком, который начинал понимать обращенную к нему речь и пытался выполнять инструкцию взрослого.

Таким образом, у детей экспериментальной группы наблюдалась разная динамика проявлений психической активности в процессе целенаправленных коррекционно-педагогических занятий. По результатам повторного педагогического обследования всех детей условно разделили на три группы по показателям, определявшим актуальный уровень их психической активности до начала обучения.

Первая группа детей (стагнирующий тип) - 11 детей из 30, среди которых 2 ребенка - раннего возраста, 3 - дошкольного и 6 - школьного. Это наиболее тяжелая клиническая группа детей, у которых вторичные осложнения и нарушения здоровья вследствие тяжелой травмы мозга (гипоксия, пневмония, нарушения дыхания и др.) привели к выраженной церебральной атрофии.

Прежде всего, у этих детей отмечались внешние изменения: выражение лица казалось более сосредоточенным, взгляд направлен в одну точку или блуждающий. С детьми стало возможно заниматься в разных положениях: на кровати, на руках у взрослого, на кресле-каталке, на вертикализаторе.

Среди преобладающих выраженных вегетативных реакций стали обнаруживаться в большем количестве и непроизвольные. Во время манипуляций по уходу у детей проявлялись разные реакции на голос близкого взрослого: вздрагивали, переводили взор то в одну, то в другую сторону, не фиксируя взрослого или пытаясь сосредоточиться на нем; сжимали губы и начинали совершать пожевывающие движения; скрипели зубами, пытались поворачивать голову, подтягивали локти или обе руки к своей груди.

Похожие реакции наблюдались и на голос педагога, который, здороваясь с ребенком, громко неоднократно произносил его имя. У детей появлялась улыбка или, напротив, выражение недовольства (кряхтел, сжимал губы или пальцы руки в кулак). Во время кормления, переодевания или медицинской процедуры эти реакции чаще усиливались и сопровождались выраженными вегетативными проявлениями.

Во время определенных зрительных и слуховых воздействий (звук игрушки, касание ею щек и носа ребенка, легкое постукивание по его телу) двигательные реакции появлялись моментально, при этом ребенок мог застыть в определенной позе, а потом перевести взгляд в сторону яркой игрушки или сделать попытку поиска источника звука. Проявления ориентировочных реакций усиливались в позе «стоя» на вертикализаторе, особенно при увеличении угла наклона, а также «сидя» в кресле-каталке. В таких позах совершались однократные непроизвольные повороты головы на голос близкого взрослого и на шум в ближнем окружении (в коридоре, в палате). Наряду с этим появлялись и сочетанные движения: жевательные движения челюстями с одновременными поворотами головы, сгибанием рук в локтях, при касании игрушкой щеки ребенок открывал рот.

Тенденции к увеличению ориентировочной активности наблюдались и в течение дня - четкие повороты головы к источнику света и звука (к окну, к лампе, к телевизору), длительное удержание взгляда в одном направлении.

При изменении положения тела, повороте на бок или перевороте на живот можно было услышать кряхтение, покашливание, поперхивание, иногда стоны, а также увидеть реакции оборонительного характера: взмахивали руками, закрывали глаза, сжимали губы, собирали пальцы в кулак.

Несмотря на то, что дети этой группы оставались в тяжелейшем (вегетативном) состоянии, наблюдались качественные изменения в проявлениях их активности: повышался психический тонус, появлялись признаки настройки на ориентировку в окружении, избирательности на воздействия взрослого и в режимные моменты.

Вторая группа детей (пограничный тип) - 14 детей из 30, среди которых 2 ребенка - раннего возраста, 6 - дошкольного и 6 - школьного; а также 12 детей из 27, среди которых 6 детей - дошкольного возраста и 6 - школьного (всего 26 детей).

В клинической картине данной группы детей отмечались, преимущественно, диффузные первичные повреждения мозга, при этом септические и гипоксические факторы были менее выражены, чем у детей первой группы. У этих детей отмечалось более спокойное выражение лица, взгляд во многих случаях прослеживающий или изучающий.

Во взаимодействии с близким взрослым дети проявляли интерес к его лицу, следили за его действиями и передвижениями в палате, старались выполнять простые инструкции (закрывать или открывать глаза, пожимать руку в знак приветствия, демонстрировать жест «пока»). При выполнении совместных бытовых действий стабильно выражали реакции неудовольствия или отказа (морщились, закрывали глаза, отворачивали голову от взрослого).

На голос нового взрослого (педагога) дети реагировали по-другому. Маленькие дети часто плакали и успокаивались лишь на руках у матери, дошкольники двигательно активизировались и смотрели на взрослого, школьники были безразличны или проявляли беспокойство: закрывали и открывали глаза, перебирали пальцами одеяло, отталкивали руки взрослого.

Особенности проявлялись и в познавательной сфере. У детей восстанавливались навыки ориентировочно-поисковых действий: они могли продолжительно следить за действиями взрослого, сосредоточенно изучать игрушку, пробовали манипулировать ею. У них появились некоторые самостоятельные действия: удерживали мяч обеими руками, брали игрушку или предмет из рук взрослого, могли ее взять из разных позиций (сверху, сбоку, перед собой). Однако, многие действия предметно-игрового характера дети могли выполнить только совместно со взрослым, например, взять предмет, а потом разжать пальцы и отпустить его из руки, взять предмет из рук взрослого, а затем положить его в коробку, взять машинку и покатать. В этих ситуациях отмечалось быстрое пресыщение: у детей угасал интерес к игрушке, они отворачивали лицо от взрослого, не шевелили руками, становились вялыми, амимичными, иногда падали навзничь или на бок, закрывали глаза. Чаще такие реакции наблюдались у детей дошкольного возраста.

Для всех детей была характерна нестабильность соматического состояния, прямо влияющая на психическую активность. При нормальном самочувствии они пробовали подражать взрослому в совместных бытовых или игровых действиях: вытирали салфеткой рот, стучали ладошкой по бубну, выбирали и брали рукой игрушки, отдавали их взрослому. Эти движения становились разнообразнее в новой игровой ситуации и в присутствии других детей. При ухудшении самочувствия дети временно «теряли» эти умения и демонстрировали сочетанные вегетативные и непроизвольные двигательные реакции, характерные для детей первой группы при педагогическом воздействии. При улучшении состояния они возвращались на прежний уровень.

Несмотря на то, что процесс взаимодействия зависел от нестабильного соматического и неврологического состояния детей, имелась возможность быстрее восстановить проявления их психической активности на достигнутом более высоком уровне, что позволило оценить их динамику в целом как положительную.

Третья группа детей (экспансивный тип) - 5 детей из 30, среди которых 2 ребенка - раннего возраста, 3 - дошкольного; 15 детей из 27, среди которых: 6 - дошкольного и 9 - школьного возраста (всего 20 детей).

В клинической картине отмечались также диффузные первичные повреждения мозга, как и у детей второй группы.

Внешне эти дети отличались от двух предыдущих групп большей живостью взгляда, более активным физическим состоянием, эмоционально-положительным настроем на выздоровление. Во взаимодействии с близким взрослым дети ориентировались на его голос и действия: выполняли элементарную инструкцию, подчинялись его требованиям, привлекали к себе внимание разными способами. На голос педагога реагировали положительно, отзывались на имя, по просьбе находили глазами близкого, при этом охотно вступали в контакт с медперсоналом и «соседями» по палате. Речевые возможности детей были ограничены тяжестью состояния, но они понимали элементарные инструкции взрослого и могли использовать некоторые простые способы невербального общения: жесты - «привет», «пока», «дай», «на», «хочу», «не хочу». У некоторых детей появлялись отдельные звукоподражания и простые слова. Во взаимодействии с педагогом дети понимали обращенную к ним речь и проявляли интерес к познавательным упражнениям, совместным играм. Характерно было появление навыка подражания в быту и при обучении, отмечалась устойчивая ориентировочно-поисковая деятельность по выделению функциональных свойств предметов и их использованию: стучать молоточком, играть на металлофоне, рисовать карандашом, держать ложку и подносить ее ко рту, пользоваться расческой, намыливать мылом руки. В условиях совместных действий они включались в разные задания, проявляли интерес к продуктивным видам деятельности: обводили контур предметов, лепили из пластилина, строили по образцу. Однако, наблюдалась низкая мотивация в самостоятельных целенаправленных действиях, дети нуждались в дополнительной стимуляции и подкреплении ситуации взаимодействия, в том числе и поощрением сладостями.

У детей этой группы отмечалось улучшение двигательных возможностей, несмотря на то, что у большинства имелись двигательные расстройства (парезы и т.д.). Они выдерживали как статические, так и динамические нагрузки, связанные с опорой на локти, кисти, колени, проявляли стремление и попытки самостоятельных действий во время движения (ползания, на коляске, на ходунках, с поддержкой). При этом мотивация к действию не была продолжительной, что требовало постоянной адекватной помощи ребенку со стороны взрослого.

Несмотря на то, что детям этой группы была свойственна низкая мотивация к целенаправленным самостоятельным движениям и действиям, их потенциал в максимальной степени раскрывался при помощи взрослого и реализовывался, прежде всего, в двигательной активности, направленной на освоение ближайшего бытового пространства, а затем социальной среды.

Обучающий эксперимент показал, что независимо от возраста восстановление психической активности при тяжелой травме мозга - это возврат на ранние ступени ее онтогенеза. У детей раннего возраста восстановление идет на фоне развития общения и формирования привязанности к близкому взрослому, появляются начальные формы избирательности в отношениях с окружением. У детей дошкольного возраста большую роль во взаимодействии играют способность к совместным действиям и подражательные навыки, благодаря которым появляются элементы самостоятельности в быту. Для детей школьного возраста становится более очевидной избирательность в положительных впечатлениях, которые были значимы для них в преморбидном опыте, прежде всего, в бытовом.

Анализ динамики состояния 57 детей показал, что оно в целом может оставаться в прежнем статусе (в вегетативном или на выходе из вегетативного), но при этом качественно изменяться (11 детей из 30). У большей части детей (14 из группы в 30 и все дети из второй группы в 27) наблюдалась возможность перехода на другой, более высокий уровень активности. Максимальные возможности были обнаружены у детей при их ранней реабилитации и сравнительно малом возрасте (5 из 30: два ребенка - раннего и три - дошкольного возраста).

В результате эксперимента были выявлены прогностически значимые паттерны для развития взаимодействия детей с окружением: у первой группы (11 детей) - компоненты ориентировки на присутствие и уход взрослого; у второй группы (26 детей) - отдельные ориентировочные реакции на действия взрослого; у третьей группы (20 детей) - элементы социально-бытового поведения в совместных со взрослым действиях.

Статистическая обработка результатов всех наблюдений (98 детей, включая 57 - наиболее тяжелых) показала, что до обучения на актуальном уровне психической активности четко проявлялись три важных показателя раннего онтогенеза: открытие глаз, общие движения и компоненты ориентировочного поведения - возможности зрительного и/или слухового сосредоточения, которые между собой коррелировали: общие движения - рук, тела, повороты головы и др. (0,288) с компонентами ориентировочного поведения (0,630); открытие глаз (0,294) с общими движениями (0,278), а именно, с поворотом головы в сторону источника воздействия, движением руки в сторону предмета (см. таблица 1). Это свидетельствует о резервах психической активности, наиболее значимых для развития и построения начального этапа взаимодействия взрослого с ребенком.

Таблица 1. Корреляционные взаимосвязи между показателями психической активности в общей выборке (первичное обследование) (n-98).

Примечание: жирным шрифтом выделены наиболее значимые корреляции (p<0,01), 1-8 - показатели психической активности.

После обучения отмечалась максимальная выраженность всех показателей по сравнению с данными первичного обследования и устойчивый спектр возможных корреляций между всеми показателями (см. таблица 2).

Таблица 2. Корреляционные взаимосвязи между показателями психической активности в общей выборке (вторичное обследование) (n-98).

Примечание: жирным шрифтом выделены наиболее значимые корреляции (p<0,01), 1-8 - показатели психической активности.

На основе анализа данных была определена положительная динамика в показателях восстановления психической активности до и после коррекционного обучения (Т-критерий Вилкоксона, см. таблица 3).

Таблица 3. Сравнительный анализ показателей психической активности до и после обучения (n-98).

Таким образом, несмотря на тяжесть состояния детей с ТЧМТ, становится возможным наблюдать, прежде всего, его качественное изменение при направленных воздействиях взрослого. Это служит пониманию роли и содержания коррекционного обучения в раскрытии потенциала психической активности детей с ТЧМТ.

В четвертой главе «Организация и содержание коррекционно-педагогической работы с детьми, перенесшими тяжелую черепно-мозговую травму» обобщены результаты исследования: раскрываются педагогические условия для проведения целенаправленного обучения детей в стационаре и содержание коррекционно-педагогической работы, направленной на активизацию их психических возможностей и уменьшение риска психологической дезадаптации; представлены катамнестические сведения о детях в отдаленном этапе реабилитации.

Исследование возможных проявлений психической активности детей разного возраста при тяжелой травме мозга и понимание роли педагогического влияния на стационарном этапе реабилитации позволили определить необходимые условия для организации и проведения педагогических занятий с детьми.

Первое условие - командная согласованность специалистов - служит для уточнения и определения последовательности в решении задач реабилитации. Каждый специалист своими методами оценивает возможности детей, ставит краткосрочные и/или долгосрочные задачи реабилитации, а затем обсуждает и согласовывает с другими специалистами режим и объем доступной детям помощи. Профессиональные функции специалиста-дефектолога заключаются в оценке, стимуляции и контроле состояния психической активности детей в процессе целенаправленного обучения.

Второе условие - дифференцированный подбор предметно-дидактической среды - позволяет учитывать возможности и степень проявляемой чувствительности детей к внешним воздействиям. Для активизации самых элементарных проявлений психической активности на доступном ребенку уровне взаимодействия, повышения его проприоцептивнои?, тактильнои? и обонятельнои? чувствительности необходимы зрительно-слуховые стимулы (например, игрушки-погремушки) и прием опосредования взрослым движений и действий ребенка. Для усиления и увеличения сочетанных движений, а также их возможной координации эффективны набор дидактических и сюжетных игрушек (пищалки резиновые, а также куклы, шарики) и прием совместно воспроизводимых движений и действий. Для вызывания произвольных движений и координированных действий используются игрушки и предметы развивающей направленности (мячики, кубики, предметные и разборные игрушки), а также приемы совместных действий и действий по показу. Дополнением предметно-дидактической среды могут служить специфические материально-технические приспособления и зоны для обучения: инвентарь ЛФК, мягкие модули, комната сенсорной адаптации.

Третье условие - разработка индивидуальной программы реабилитации, которая является важной для организации и проведения занятий с детьми. Программа разрабатывается на основе выявленных у ребенка актуальных и потенциальных возможностей в налаживании взаимодействия со взрослым. В программе конкретизируются задачи и приемы педагогического воздействия для активизации у ребенка социально-эмоциональных и двигательных проявлений разной степени сложности, особое внимание уделяется вызыванию и стимуляции компонентов ориентировочного поведения в ответ на голос, приближение лица, действий и движений взрослого. В физической сфере уделяется внимание восстановлению у ребенка общих движений, которые он совершает в процессе манипулирования игрушками (повороты, ползание, удержание статической позы стоя или сидя и др.), а также мелких движений - например, брать игрушку рукой, исследовать ее поверхность, отталкивать и др.

Четвертое условие - налаживание адекватного взаимодействия близких взрослых с ребенком - позволяет включать близких взрослых в процесс реабилитации и быть внимательным к его состоянию в разные режимные моменты: во время занятий, процедур, кормления, сна и т.д. Близких взрослых обучают необходимым эмоциональным и тактильным приемам общения с ребенком для стимуляции, поддержки и регуляции проявлений его возможной активности.

При соблюдении всех этих условий появляется возможность определить педагогический подход к коррекционному обучению детей с ТЧМТ. Он реализуется по следующим направлениям: постановка педагогических задач реабилитации, исследование особенностей состояния детей и наблюдение за их динамикой, разработка содержания обучения и проведение коррекционно-педагогических занятий, оказание помощи близким взрослым, ухаживающим за детьми в период лечения. С учетом этих направлений выделяются четыре основных блока, которые осуществляются поэтапно: педагогическая диагностика, коррекционное обучение, аналитическая программа, адаптивно-коррекционная программа.

На начальном этапе работы при реализации блока «Педагогическая диагностика» изучается актуальное состояние психической активности детей, поступивших на лечение в стационар. За детьми проводятся наблюдения в состоянии покоя, а также под воздействием активизирующих приемов взрослого. Далее результаты наблюдений анализируются качественно и количественно, что позволяет определить уровень возможных проявлений активности детей, подобрать дифференцированные средства и приемы обучения, разработать индивидуальную программу реабилитации.

Для врачей-реабилитологов первичная педагогическая информация о детях включается в комплексную оценку их психофизического статуса, служит постановке краткосрочных целей реабилитации, выбора методики медикаментозных назначений и определения режима реабилитационной нагрузки. Педагог-дефектолог, оценивая актуальные возможности ребенка, подбирает дидактическую среду и планирует серию диагностических занятий.

Диагностическое - коррекционное - обучение детей проводится для выявления их потенциальных возможностей в реагировании на внешние воздействия, прежде всего, на воздействия взрослого.

Организация занятий с самыми тяжелыми детьми, находящимися в вегетативном состоянии, начинается с включения в педагогические занятия близких взрослых. Сначала их знакомят с дидактическим материалом и способами стимуляции разных реакций ребенка, в том числе эмоциональных и моторных проявлений. Затем проводится их обучение навыкам правильной позиции рядом с ребенком и налаживания элементарного контакта с ним: эмоционального реагирования, привлечения его внимания к своему лицу, голосу, интонации. В течение нескольких занятий педагог демонстрирует близкому взрослому те виды приемов, которые не только могут вызывать у ребенка определенные реакции, но и придавать им нужный смысл (например, обращение по имени и комментирование ситуации при тактильном воздействии или манипулировании игрушкой). Обучая близкого взрослого, педагог может действовать его руками, а также руками ребенка в ответ на воздействия близкого взрослого, может сам активизировать ребенка, при этом комментировать совершаемые действия.

Содержание коррекционно-восстановительной работы с ребенком реализуется в целенаправленных действиях обоих взрослых, организующих вокруг него ближнее пространство путем создания игрового шума, слухового, зрительного и тактильного контакта. Важно также обеспечить ребенку условия для накопления новых сенсорных впечатлений от действий с водой, с бумагой, с горячей или холодной поверхностью, поочередно варьируя ими, усиливая интенсивность их предъявления, сокращая или удлиняя время воздействия.

В ходе коррекционного обучения раскрываются потенциальные возможности детей в ответах на внешние воздействия, которые могут изменяться качественно, а в некоторых случаях и количественно. Это позволяет близким взрослым все более точно подбирать и предъявлять значимые для детей раздражители, постепенно повышая степень выносливости в возможном реагировании на них и взаимодействии.

После выписки из стационара эти дети нуждаются в постоянном уходе и реабилитируются, преимущественно, в семье. При комфортных для ребенка положениях во время общения с близким взрослым важно сенсорные воздействия дополнять эмоциональной составляющей, пытаться поддерживать избирательное реагирование ребенка своими опосредующими действиями.

Педагогические занятия с детьми, у которых наблюдается непроизвольная моторная активность, начинаются с демонстрации близким взрослым приемов координации и стимуляции у ребенка сочетанных движений. Эффективной методикой в этом направлении является адаптивно-сенсомоторный комплекс (АСК) «Способ восстановления двигательной активности и познавательной деятельности детей на ранней стадии реабилитации тяжелой черепно-мозговой травмы» [авторы Кузьминова Т.А., Закрепина А.В., Браткова М.В., 2011]. Обучение ребенка проводится двумя специалистами: методистом лечебной физкультуры (ЛФК) и дефектологом с применением комплекса упражнений, выполняемых в строгой последовательности. Сущность методики заключается в активизации и восстановлении онтогенетически ранних форм активности ребенка на фоне установки рефлекторно-двигательных стереотипов - фиксации взгляда через активный поворот головы, плавного прослеживания за предметом (взгляд вверх), его захват и совершение действия через «выход» на четвереньки и опору на локти, а затем активного поворота тела ребенка на бок. Завершается серия выполнением предметных действий в статической позе (в вертикальном положении). Эта методика дополняется серией педагогических занятий с ребенком, которые направлены на развитие возможных способов взаимодействия со взрослым, побуждают к закреплению эмоционально-положительных реакций при появлении новых форм активности. Потенциальные возможности детей этой группы реализуются во все более выраженных компонентах осмысленного ориентировочного поведения в ответ на действия взрослого, как необходимого условия продвижения к произвольным формам поведения.

В дальнейшем эти дети реабилитируются как в семье, так и в клинических стационарах. Им показаны щадящие занятия с дозированной статической нагрузкой в обучении, облегчающей контакты со взрослым и повышающей готовность к повторению его действий и выносливость в обучении.

Занятия с детьми, у которых наблюдаются элементы произвольности в поведении, организуются педагогом совместно с близкими взрослыми. Коррекционно-развивающее обучение направлено на восстановление у ребенка интереса к взрослому и его действиям в предметно-игровой ситуации. В начале работы педагог налаживает контакт с ребенком в доступной форме и привлекает его внимание к игрушке и своим действиям с ней. При этом сразу включает близкого взрослого в предметно-игровое взаимодействие, усиливая, прежде всего, эмоциональным комментарием совместную игру и отдельные проявления невербального контакта. Затем взрослые побуждают ребенка действовать сначала совместно, затем по показу, закрепляя элементы самостоятельных предметно-игровых действий и подражания.

Потенциальные возможности детей раскрываются в усиливающемся ожидании эмоционального комментирования игровой ситуации и попытках к самостоятельным действиям в ней. В режимные моменты ребенок начинает проявлять элементарную подражательность взрослому в быту, и, в частности, в еде. Дети этой группы после выписки из стационара реабилитируются в профильных учреждениях, по возможности, включаются в среду сверстников, некоторые продолжают обучение в общеобразовательных школах общего или специализированного (коррекционного) вида. Они становятся самостоятельными в передвижении, при этом могут пользоваться техническими средствами помощи, облегчающими передвижение в пространстве, стабилизирующими позу в процессе коммуникации со взрослыми и сверстниками и т.д.

После коррекционного обучения оценивается динамика восстановления детей - это начало третьего этапа и реализации блока «Аналитическая программа». Результаты этого этапа позволяют проанализировать динамику восстановления и уточнить дальнейшие условия адаптации, развития и возможного взаимодействия со взрослым.

Реализуя блок «Адаптивно-коррекционная программа», педагог дает рекомендации к подбору дидактической и материально-технической среды для проведения восстановительных занятий с ребенком, корректирует педагогическую индивидуальную программу обучения или разрабатывает новую для ее реализации вне стационара. На основе тщательного анализа наблюдений за ребенком в процессе коррекционного обучения и работы с родителями разрабатываются рекомендации по созданию особых условии? в семье для продолжения реабилитации вне стационара.

Следовательно, поэтапное педагогическое воздействие для выявления и активизации возможных проявлений психической активности детей позволяет организовать доступные формы взаимодействия с окружающим миром даже при самых тяжелых состояниях ЧМТ. Обязательным участником развивающегося взаимодействия на всех этапах обучения являются близкие взрослые, которые не только ухаживают за ребенком в стационаре, но и постоянно его тонизируют и поддерживают в эмоциональных и сенсорных контактах. Поэтому возникает необходимость обучения близких взрослых эмоциональному и действенному сопровождению ребенка во всех проявлениях его активности для осмысленного включения в ситуации взаимодействия с окружением.

В заключении главы на примерах 67 катамнестических случаев показана роль близких взрослых в семейной реабилитации ребенка после ТЧМТ. Представлены сведения о дальнейшем образовательном маршруте детей, участвовавших в эксперименте. Выявлено, что небольшая часть детей с ТЧМТ (25%) продолжила обучение на дому по программе общеобразовательной школы, другая часть детей (19%) обучалась надомно по индивидуальной программе специальной (коррекционной) школы VIII вида, значительная часть детей (56%) осталась глубоко инвалидизированной. При этом в семьях большие усилия прилагались для сохранения эмоциональной и физической связи с ребенком.

Таким образом, организация коррекционного обучения детей и работа педагога с близкими взрослыми представляет собой новую форму влияния на возможности ребенка при ТЧМТ, ранее не практиковавшуюся в стационаре. Вместе с тем, педагогическая роль в большей степени может заключаться в возможности формирования определенного смысла в доступном ребенку взаимодействии с близкими взрослыми, что позволяет в условиях семейной реабилитации (после лечения в стационаре) продолжать активизировать его и настраиваться на дальнейшую длительную и кропотливую работу.

Заключение

Доказана возможность и необходимость специальной педагогической работы с детьми после тяжелой травмы мозга, как значимой составляющей междисциплинарной практики реабилитации. Определены теоретические основы коррекционного обучения детей с ТЧМТ.

В ходе исследования выявлены и описаны особенности проявлений психической активности детей с ТЧМТ, обнаружена их вариативность от отдельных рефлекторных реакций до компонентов ориентировочного поведения. Различия по степени их сложности и выраженности позволили уточнить и оценить актуальные возможности детей во взаимодействии с окружением, а также ближайшие перспективы развития. На этой основе выделены три уровня взаимодействия ребенка со взрослым: уровень непроизвольного реагирования, на котором преобладали вегетативные проявления психической активности, уровень непроизвольного реагирования с появлением сочетанных движений и уровень появления элементов произвольного поведения и понимания обращенной речи. В качестве основных показателей психической активности при взаимодействии ребенка с окружением были определены: возможности реагирования на голос и действия взрослого, компоненты ориентировочного поведения, элементы подражания, попытки самостоятельного приема пищи и передвижения.

Организация коррекционного обучения детей с учетом доступных им уровней взаимодействия со взрослым позволили проследить разную, но во всех случаях позитивную динамику проявлений их психической активности в процессе целенаправленных коррекционно-педагогических воздействий. В большинстве случаев отмечалась возможность перехода на более высокий уровень активности, проявляющийся в усложнении форм ориентировочного поведения, в более стабильном включении ребенка в совместные со взрослым действия. В наиболее тяжелых случаях положительная динамика выявлялась в значимых качественных изменениях проявлений активности на исходном уровне: в более выраженных признаках настройки ребенка на ориентировку в окружении, в избирательности реагирования на воздействия взрослого, в расширении спектра рефлекторных реакций. Обнаружена тенденция увеличения возможностей детей при условии их наиболее ранней реабилитации в младшем возрасте.

Научно обоснован и разработан педагогический подход к коррекционному обучению детей с ТЧМТ. В новом предметном поле коррекционной педагогики реализована традиционная логика построения коррекционного обучения с опорой на онтогенетические этапы развития взаимодействия ребенка со взрослым. Определены задачи коррекционного обучения, его содержание, вариативные способы педагогических воздействий, ориентированные на выявление, стимуляцию и последовательное развитие проявлений активности ребенка на доступном уровне взаимодействия со взрослым и окружающей средой. Принципиальным положением разработанного подхода к коррекционному обучению детей с ТЧМТ является обучение близких ребенку взрослых приемам стимуляции психической активности, характерной для ранних этапов онтогенеза, и способам последовательного построения на их основе развивающего взаимодействия.

Доказано, что педагогическая работа с близкими взрослыми в ходе стационарного лечения детей после тяжелой травмы мозга является обязательным условием эффективной реабилитации на ранних ее этапах.

Результаты, представленные в диссертации, определяют направления дальнейших исследований в области коррекционной педагогики: изучение общих закономерностей и специфических трудностей становления психической активности у детей разных возрастных групп, перенесших ТЧМТ, на этапе стационарной реабилитации, а также совершенствование методов и приемов педагогических воздействий, направленных на активизацию проявлений психической активности после тяжелой травмы мозга.

Основное содержание диссертации отражено в следующих публикациях автора

Монографии, учебные и методические пособия

1. Закрепина, А.В. Игры, направленные на социальное развитие / А. В. Закрепина, Л. Ф. Хайртдинова // Игры и занятия с детьми раннего возраста с психофизическими нарушениями: метод. пособие; под ред. Е. А. Стребелевой, Г. А. Мишиной. - 2 изд. - М.: Экзамен, 2006. - С. 7-19 (авт. вклад - 50%.).

2. Закрепина, А.В. Игры, направленные на физическое развитие / А. В. Закрепина, М. В. Браткова, Е. А. Кинаш, Л. В. Пронина // Игры и занятия с детьми раннего возраста с психофизическими нарушениями: метод. пособие; под ред. Е. А. Стребелевой, Г. А. Мишиной. - 2 изд. - М.: Экзамен, 2006. - С. 25-41 (авт. вклад - 25%.).

3. Закрепина, А.В. Трудный ребенок: пути к сотрудничеству / А.В. Закрепина. - М.: Дрофа, 2007. - 141 с.

4. Закрепина, А.В. Педагогическое сопровождение детей с органическим поражением центральной нервной системы в первые годы жизни / А. В. Закрепина, Е. А. Стребелева // Сопровождение проблемного ребенка и его семьи в системе ранней помощи. Диагностика и коррекция развития; под общ. ред. Ю. А. Разенковой. - М.: Школьная Пресса, 2012. - С. 130-147 (авт. вклад - 50%.)

5. Закрепина, А.В. Педагогические технологии в комплексной реабилитации детей, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму: монография / А. В. Закрепина. - М.: Парадигма, 2012. - 302 с.

6. Закрепина, А.В. Коррекционное обучение и развитие детей раннего возраста в играх со взрослым: практическое пособие для родителей, педагогов-дефектологов и воспитателей дошкольных учреждений / М. В. Браткова, А. В. Закрепина, Л. В. Пронина; под ред. М. В. Братковой. - М.: Парадигма, 2013. - 128 с. (авт. вклад - 35%).

7. Закрепина, А.В. Организация и содержание коррекционно-педагогической работы с детьми раннего и дошкольного возраста с нарушением интеллекта, посещающими центры психолого-педагогического - социального сопровождения / А. В. Закрепина, Е. С. Тихонова // Особые дети: вариативные формы коррекционно-педагогической помощи: методическое пособие; под ред. Е. А. Стребелевой, А. В. Закрепиной. - М.: ЛОГОМАГ, 2013. - С. 44-91 (авт. вклад - 50%).

Программы

8. Закрепина, А.В. Воспитание и обучение детей дошкольного возраста с умеренной умственной отсталостью // Сборник программ дисциплин психолого-педагогической и предметной подготовки по специальности 050714.65 - «Олигофренопедагогика». Часть II; науч. ред. и сост. И. М. Яковлева. - М.: МГПУ, 2010. - C. 115 - 130.

Патенты

9. Способ восстановления двигательной активности и познавательной деятельности детей на ранней стадии реабилитации тяжелой черепно-мозговой травмы: пат. 2009125592 Рос. Федерация / Т. А. Кузьминова, А. В. Закрепина, М. В. Браткова; заявитель и патентообладатель НИИ НДХ и Т ДЗ г. Москвы. - Заявл. 06. 07. 2009; опубл. 20. 01. 2011, Бюл. N 2. - 12 с. (авт. вклад - 33%).

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК

10. Закрепина, А.В. Педагогическая помощь семье в воспитании ребенка дошкольного возраста с умеренной умственной отсталостью // Дефектология. - 2004. -N 2. - С. 33-40.

11. Закрепина, А.В. Современные формы помощи семье, воспитывающей ребенка с отклонениями в развитии / Е. А. Стребелева, А. В. Закрепина // Дефектология. - 2005. - N 1. - С. 3-11 (авт. вклад - 50%.).

12. Закрепина, А.В. Пример индивидуальной программы воспитания и обучения дошкольника с умственной недостаточностью (умственная отсталость) / М. В. Браткова, А. В. Закрепина // Дефектология. - 2005. - N 5. - С. 55-61 (авт. вклад - 50%.).

13. Закрепина, А.В. Использование коррекционно-педагогических технологий в комплексной реабилитации детей и подростков, перенесших черепно-мозговую травму / М. В. Браткова, А. В. Закрепина // Дефектология. - 2006. - N 6. - С. 74-78 (авт. вклад - 50%.).

14. Закрепина, А.В. Изучение особенностей психической деятельности детей, перенесших тяжелые сочетанные черепно-мозговые травмы / А. В. Закрепина, О. С. Исхаков // Дефектология. - 2008. - N 6. - С. 38-44 (авт. вклад - 75%.).

15. Закрепина, А.В. Особенности психической деятельности детей, перенесших тяжелые сочетанные черепно-мозговые травмы / А. В. Закрепина, М. В. Браткова, О. С. Исхаков // Педиатрия. Журнал им. Г. Н. Сперанского. - 2009. - Т. 87. - N 2. - С. 82-85 (авт. вклад - 75%.).

16. Закрепина, А.В. Психолого-педагогическое сопровождение семей, воспитывающих детей с ограниченными возможностями здоровья / А. В. Закрепина // Дошкольное воспитание. - 2009. - N 4. - С. 94-101.

17. Закрепина, А.В. Социальное развитие детей дошкольного возраста / А. В. Закрепина // Дошкольное воспитание. - 2009. - N 11. - С. 72-80.

18. Закрепина, А.В. Роль социальных факторов в развитии детей дошкольного возраста с ограниченными возможностями здоровья / А. В. Закрепина // Дошкольное воспитание. - 2009. - N 12. - С. 66-74.

19. Закрепина, А.В. Изучение особенностей социального развития детей дошкольного возраста с отклонениями в умственном развитии / А. В. Закрепина // Дошкольное воспитание. - 2010. - N 1. - С. 86-93.

20. Закрепина, А.В. Коррекционно-педагогическая работа по социальному развитию детей дошкольного возраста с отклонениями в умственном развитии / А. В. Закрепина // Дошкольное воспитание. - 2010. - N 3. - С. 73-79.

21. Закрепина, А.В. Создание условий для продуктивного общения между ребенком и педагогом / А. В. Закрепина // Дошкольное воспитание. - 2010. - N 7. - С. 72-78.

22. Закрепина, А.В. Изучение особенностей психической деятельности детей с тяжелой черепно-мозговой травмой как начальный этап реабилитации средствами образования / А. В. Закрепина // Педиатрическая фармакология. - 2012. - N 9 (5). - С. 75-79.

23. Закрепина, А.В. Особенности восстановления психической деятельности детей с тяжелой черепно-мозговой травмой в раннем этапе реабилитации / А. В. Закрепина // Педиатрическая фармакология. - 2013. - N 10 (6). - С. 62-68.

24. Закрепина, А.В. Дети с тяжелой черепно-мозговой травмой: специфика педагогической работы при восстановлении психической деятельности / А. В. Закрепина // Дефектология. - 2013. - N 1. - С. 49-54.

25. Закрепина, А.В. Дети с тяжелой черепно-мозговой травмой: результаты диагностического обучения в раннем периоде реабилитации / А. В. Закрепина // Дефектология. - 2013. - N 2. - С. 83-92.

26. Закрепина, А.В. Дети с отклонениями в развитии: от изучения к коррекционному обучению / Е. А. Стребелева, А. В. Закрепина // Дошкольное воспитание. - 2013. - N 12. - С. 82-86 (авт. вклад - 50%.).

Статьи в журналах и сборниках

27. Закрепина, А.В. Педагогические основы коррекционной работы с детьми дошкольного возраста с умственной недостаточностью / А. В. Закрепина // Современные технологии диагностики, профилактики и коррекции нарушений развития: сб. материалов научно-практической конференции, посвященной 10-летию МГПУ. Т.1. «Инновационные подходы к работе с детьми с интеллектуальными нарушениями». - М.: МГПУ, 2005. - С. 238-246.

28. Zakrepina, A. A study of the peculiarities of the mental activity in children with severe combined craniocerebral traumas / Eripedagoogika. Teadus ja praktika 2008 // Konferentsi teesid. Tartu, 31.10. - 1.11.2008. - p. 118.

29. Закрепина, А.В. Педагогические технологии в комплексной реабилитации детей, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму (ТЧМТ) / А. В. Закрепина // Коррекционно-развивающая работа с детьми в условиях полифункциональной интерактивной среды: междунар. науч.-практ. конф. Т. II. - М.: ГОУ ВПО МГПУ, 2008. - С. 115-118.

30. Закрепина, А.В. Разработка индивидуальной программы обучения и воспитания детей дошкольного возраста с отклонениями в развитии / А. В. Закрепина, М. В. Браткова // Воспитание и обучение детей с нарушениями развития. - 2008. - N 2. - С. 9-20 (авт. вклад - 50%.).

31. Закрепина, А.В. Консультируем семьи, воспитывающие детей с ограниченными возможностями здоровья / А. В. Закрепина, М. В. Браткова, Е. А. Кинаш // Здоровье дошкольника. - 2008. - N 5. - С. 33-38 (авт. вклад - 35%).

32. Закрепина, А.В. Актуальные проблемы церебральных поражений при тяжелой нейротравме у детей / В. Г. Амчеславский, Р. А. Кешишян, О. С. Исхаков, Т. А. Кузьминова и др. // Восстановительная медицина и реабилитация 2009: сб. материалов VI Международного конгресса, 28 - 29 сентября 2009 г. - М., 2009. - С. 20-21 (авт. вклад - 15%).

33. Закрепина, А.В. Дифференцированно-адаптивный подход как методологическая составляющая к обоснованию ранней реабилитации средствами образования детей, перенесших тяжелые черепно-мозговые травмы / А. В. Закрепина // Современная образовательная среда: приоритетные направления развития: сб. статей Международной научной конференции 22-23 октября 2009 г. - Минск, 2009. - Ч.3. - С. 329-334.

34. Закрепина, А.В. Консультируем семьи: создание педагогических условий для воспитания и обучения детей с отклонениями в умственном развитии / А. В. Закрепина, М. В. Браткова // Здоровье дошкольника. - 2009. - N 2. - С.25-31 (авт. вклад - 50%).

35. Закрепина, А.В. Междисциплинарный подход к реабилитации детей, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму / А. В. Закрепина, М. В. Браткова, Т. А. Кузьминова // Cб. матер. VI Междунар. конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2009», 28-29 сентября 2009 г., г. Москва. - М., 2009. - С. 86-87 (авт. вклад - 70%).

36. Закрепина, А.В. Методологические аспекты изучения психической деятельности детей, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму (ТЧМТ) / А. В. Закрепина // Cб. матер. VI Междунар. конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2009», 28-29 сентября 2009 г. - М., 2009. - C. 87-88.

37. Закрепина, А.В. Методологические основы изучения психической деятельности детей, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму / А. В. Закрепина // Современность и пути развития специального образования: матер. Междунар. науч.-практ. конф., посвященной 45-летнему юбилею Института специального образования. - Екатеринбург: Урал. гос. пед. ун-т, 2009. - С. 130-138.

38. Закрепина, А.В. Педагогические условия реабилитации детей, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму / А. В. Закрепина // Сб. матер. VI Российского образовательного Форума в рамках одноименной 6 Медицинской специализированной выставки «Мир людей с ограниченными возможностями здоровья» (тезисы). Москва, 10-11 ноября 2009 г. - М., 2009. - С. 12.

39. Закрепина, А.В. Создание педагогических условий для воспитания и обучения детей с ограниченными возможностями здоровья / А. В. Закрепина, М. В. Браткова // Современные проблемы специальной педагогики и специальной психологии: сб. материалов научно-практической конференции. - М.: ГОУ ВПО МГПУ, 2009. - С. 130-135 (авт. вклад - 50 %.).

40. Закрепина, А.В. Теоретические основы изучения психической деятельности детей, перенесших тяжелые черепно-мозговые травмы (ТЧМТ) / А. В. Закрепина // Равные возможности - новые перспективы: сб. материалов городской научно-практической конференции, 30 ноября 2009 г.; ред. колл.: О. Г. Приходько, Е. В. Ушакова, Г. В. Парамонова, Е. В. Колтакова. - М.: МГПУ, 2009. - С. 329-341.

41. Закрепина, А.В. Теоретические подходы к изучению психической деятельности детей, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму (ТЧМТ) / А. В. Закрепина // Специальная педагогика и специальная психология: современные проблемы теории, истории и методологии: сб. матер. Междунар. теоретико-методологического семинара, 27 апреля 2009 г. - М.: ГОУ ВПО МГПУ, 2009. - Ч. II. - С. 55-61.