Размещено на http://www.allbest.ru/

Санкт-Петербургский государственный университет

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Философско-антропологический анализ коммуникации врача и пациента

специальность 09.00.13 - Философская антропология

доктора философских наук

Хубулава Григорий Геннадьевич

Санкт-Петербург, 2016

Работа выполнена на кафедре этики института философии Санкт-Петербургского государственного университета

Научный консультант: доктор философских наук, профессор Марков Борис Васильевич

Официальные оппоненты:

___________________________

Ведущая организация:

___________________________

Защита состоится «» 2016 года в 16 часов на заседании совета Д 212.232.68 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском государственном университете по адресу: 199034, Санкт-Петербург, В.О., Менделеевская линия, д. 5, факультет философии и политологии, ауд. 151

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им. М. Горького Санкт-Петербургского государственного университета

Автореферат разослан «_____» 2016 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат философских наук, доцент Т.И. Лузина

Общая характеристика работы

Актуальность работы: Проблема взаимоотношений врача и пациента далеко не ограничивается этической составляющей. Медицинская деонтология (биоэтика) занимается рассмотрением частных случаев врачебной практики, в которой возникают вопросы об ответственности врача за сделанный им выбор. Не менее актуальной является философско-антропологический аспект этих взаимоотношений. С точки зрения философской антропологии врач и пациент являются участниками коммуникации в поле единого медико-исторического и социокультурного пространства. Интерсубъективный характер коммуникации врача и пациента позволяет осознать границы субъект-объектной системы координат и построить субъект-субъектную модель их взаимоотношений.

Антропологически ориентированное исследование феномена коммуникации пациента и врача сквозь призму феномена болезни переводит вопрос о человеке в специфическую медицинскую и культуро-антропологическую плоскость болезни, нормы и исцеления. В качестве аксиомы мы можем принять утверждение: быть человеком, - значит болеть, так и утверждение: быть человеком, - значит тяготеть к исцелению. В обоих случаях речь идет о перемене в сущности человека. Болезнь предполагает расщепление нашего сознания на «до» и «после». Это порождает имманентный конфликт, ведущий к утрате целостности нашей природы. Исцеление предполагает возвращение целостности, возвращение к себе, к тому, кем мы были или кем должны быть. Болезнь как конфликт имеет не только внутреннюю природу. Так или иначе, возможно столкновение больного с неприятием со стороны «здорового» общества. Выздоровление как избавление от болезни не всегда равняется исцелению, поскольку травма, нанесенная болезнью, часто оставляет след в нашем сознании и после выздоровления. Ценность антропологического подхода к исследованию феномена коммуникации врача и пациента заключается в том, что подобный подход представляет врача не просто помощником и посредником пациента в деле исцеления, но личностью, человеком также способным болеть и совершать ошибки. Применение антропологического подхода в свою очередь позволяет врачу увидеть в пациенте, прежде всего, личность, а уже потом «сложный случай».

Отношения пациента и врача - всегда отношения власть имущего и подчиненного. Врач имеет власть. В этом источник "страха и трепета", испытываемого пациентом. Одной из отправных точек исследования является экзистенциальный корень этой власти. Бог говорит Аврааму "число дней твоих сделаю полным" (Книга Исход). Бог "держит в руке своей число дней твоих" (Иеремия). Пациент воспринимает врача как человека, которому известно число дней. Врач в силах, по мнению пациента, это число продлить или сократить. Один из столпов, на котором зиждется наш "страх и трепет", по мнению Кьеркегора - "беспамятство в час нашего рождения и незнание часа смерти".

Один вопрос в жизни врача остается центральным и почти не затронутым. В условиях военного времени среди потока раненых помощь оказывается тем, кто способен вернуться в строй. Как этот отбор осуществить в мирное время? В нескончаемом потоке больных, поделённом на время и количество коек, врач иногда вынужден выбирать одного.

Врач делает этический выбор, который можно было бы назвать искусственным отбором. Более того, врач не всегда может предсказать последствия даже рутинной манипуляции. Поэтому, возлагая на себя ответственность за чужую жизнь, врач отвечает и за смерть больного.

Вопрос взаимоотношений между врачом и пациентом простирается за пределы медицины. Опираясь на антропологические, онтологические, этические (и религиозно-этические) категории, взаимоотношения врача и пациента следует выстраивать с учетом «ценности жизни». Это понятие рассматривается нами сквозь призму опыта со-субъективной коммуникации врача и пациента.

Степень разработанности проблемы: в современной европейской традиции тема коммуникации врача и пациента вписывается в две концепции, ставшие классическими. Первая из них восходит к традиции психоанализа, с точки зрения которого коммуникация врач-пациент складывается по принципу отношений родителя и ребенка. Пациент, испытывающий нужду, воспринимает врача, как ответственную родительскую личность, как своё «отражение, которому больной должен соответствовать по выздоровлении». Отсюда, по мнению Лакана, берет свое начало не столько проблема Другого, сколько проблема «отданности» и одновременно недоверия врачу, со стороны больного, перекладывающего на знающего врача заботу о своём здоровье, но испытывающего страх перед врачебным знанием и той властью, которой врач обладает не столько над болезнью, сколько над личностью беззащитного больного.

Противоположная концепция, провозглашает смерть психоанализа как метода и отрасли науки. Абсолютная власть врача, превращает его заботу о пациенте в модель взаимоотношений «надзиратель-заключенный». Пациент становится заложником как болезни, так и системы здравоохранения, воспринимающей пациента не как личность с индивидуальными потребностями и жизненным опытом, а как «случай из практики», на котором врач изучает больного как объект и «оттачивает личное мастерство», в частности обращаясь к технологически и экономически обусловленным средствам диагностики, фармакологии и терапии.

Существует взгляд на проблему взаимоотношений врача и пациента, предложенный Клаусом Дёрнером. Согласно ему, деятельность врача может оцениваться с точки зрения самого врача, его профессионального сообщества, пациента и комерциализированного общества, от которого зависит как врач, так и пациент. По мнению Дёрнера, важнейшей задачей врача является выход из под влияния любых оценок, и исполнение своего долга вне зависимости от них. Следует отметить, что для этого не в последнюю очередь врач и пациент должны пройти «стадию зеркала» - каждый из них должен суметь увидеть себя глазами другого. Необходимой составляющей исцеления и его основой должна стать готовность выйти за пределы своего Я, воспринять проблемы Другого не на уровне сентиментального сочувствия, а глубоко осознавая факт совместного сосуществования, со-бытия собственного Я и Другого в едином социально-природном континууме.

В свете сказанного, дабы не оказаться «между двух огней», необходимо применить к феномену «врача» и «пациента» философско-антропологический подход, рассмотрев их коммуникацию с точки зрения ценности человеческой жизни. Прежде всего, необходимо иметь в виду, что «врач» и «больной» это не натуральные целостности, складывающиеся в ходе лечения. Сама болезнь, ее фигуры и институты являются отчасти объективными, отчасти субъективными. В сложной ткани отношений врача и больного переплетены теоретические, технологические, социокультурные параметры. Их философско-антропологическая аналитика и концептуализация - главная цель диссертационной работы.

Состояние проблемы:

Медицинская антропология представляет собой междисциплинарную область знания о социокультурных аспектах здоровья и болезни. Философскими основами клинической медицины становится так называемая «философия врачевания», т.е. теория постановки диагноза, лечения, реабилитации и т.д., выстроенная в соответствии с пониманием сущности человека как психо-био-социального существа. Философская теория ценностей составляет философский фундамент врачебной этики, деонтологии, клинической практики. Вооруженный системным методом, современный врач не имеет права забывать, что на клинической койке лежит не организм, а человек: врач в данном случае должен учитывать не только состояние его сомы, но и психические, личностные и индивидуальные характеристики. То же можно сказать и по проблеме постановки диагноза, который включает в себя анализ гносеологических проблем диагностики, исследование субъективных и объективных причин диагностических ошибок, учет социально-культурной «подоплеки» болезни.

Без постоянной опоры на философскую доктрину - общую методологию науки (исследования по философской антропологии, сознанию, проблемам познавательной деятельности и т.д.) практически невозможно из разрозненных фактов создать единую стройную теоретическую базу современной медицины.

Границы философско-антропологических исследований расширяются. Ученые говорят о неоантропологии как современной философской культуре научного знания. Американский антрополог Клайд Клакхон формирует многоуровневое представление о человеке, включающее в себя комплекс биологических, психологических, социологических и лингвистических знаний. Антропология, по его мнению, это зеркало, глядя в которое человек может увидеть себя. В современном представлении философская антропология видится исследователями в трех ракурсах. С широкой позиции философская антропология выступает антропоцентрической философской и общественно-научной концепцией, включающей в себя все стороны учения о человеке: его происхождение, природу и сущность, познавательную и практическую деятельность в системе бытия, пространственно-временного существования. В более узком плане философская антропология представляется как интегративное учение. Интегративная антропология рассматривает самые разнообразные связи человека с географической, природной, биологической и социальной средой, весь комплекс психобиологических наук, в том числе биомедицинскую антропологию на стыке с профилактической медициной, клиническую, педагогическую, спортивную и другие отраслевые антропологии, включая комплекс социокультурных наук. Исходным пунктом нового антропологического философствования, считает П.С. Гуревич, является человек в конкретной ситуации -- исторической, социальной, экзистенциальной, психологической.

В медицине идеи философской антропологии учитываются при изучении различных фаз онтогенеза человека и соответственно при анализе его физического и психического состояния. Философская антропология помогает медицине перейти от традиционной патерналистской модели - к новой модели медицины, и прежде всего медицинской этики и деонтологии -- модели «информированного партнерства» врача и пациента. Врачи, психологи, физиологи все больше используют теоретические положения и методы исследования как философской, интегративной, так и медицинской антропологии.

Традиционно проблема коммуникации врача и пациента рассматривается на примере нескольких коммуникативных моделей: патерналисткой, партнерской и механистической. Первая из них предполагает отданность пациента в руки врача и абсолютное доверие к его знаниям и навыкам, вторая оставляет за пациентом право личного выбора при исполнении рекомендаций врача и предполагает сотрудничество между врачом и пациентом в их общем деле - борьбе с болезнью. Механистическая коммуникативная модель представляет пациента в качестве биомеханизма, а врача в качестве устраняющего поломку механика. Разумеется, ни одна из этих моделей не является универсальной…

Затрагивая историко-культурный аспект рассматриваемой проблемы, уместно было бы упомянуть о нескольких примерах реконструкции особенностей античной и средневековой медицины. Первой на ум приходит приносимая современными врачами клятва Гиппократа. Даже формально воспринимая её слова, нельзя не отметить, что она характеризует врача не как обладателя специфического умения, и уж тем более не как человека, владеющего ремеслом, но как жреца науки и искусства врачевания, объединяющего и подчиняющего идее спасения человека все искусства и науки. Понятый буквально, кодекс древнего врачевателя и современного врача призывает стремиться не просто к высотам знания и нравственному подвигу, но к восприятию собственного дела не просто как работы или образа жизни, но как миссии и служения.

Средневековье в историко-культурном контексте взаимоотношений врача и пациента запоминается превращением «гостеприимных» домов паломников на святой земле в места оказания медицинской помощи с палатами для раненых и инфекционных больных - первые госпитали.

Эпоха крестовых походов обогатила средневековую медицину знаниями арабских врачевателей в области анатомии, хирургии (в том числе и военно-полевой хирургии), а также анестезии и антисептики.

Рецепция религиозного опыта обращения с болезнью и смертью включает не только идеи греха, исповеди и покаяния. Ответственность за жизнь тяжелого больного возложенная на врача, заставляет последнего ощущать амбивалентную природу собственной свободной воли. Ведь далеко не секрет, что сражаясь за исцеление и жизнь больного, религиозный и верующий врач может оказаться как разумным, искусным проводником Воли Божьей, так и человеком, противопоставляющим собственную волю Божьему Промыслу.

Коммуникация врача и пациента может быть весьма осложнена различиями в их религиозных убеждениях. Но оба они должны иметь мужество и мудрость не ставить букву выше духа. Идеи рождения, болезни, умирания, смерти и посмертного бытия занимают особое место в религиозной картине мира. Возможно, поэтому первые госпитали, родильные дома и хосписы создавались и курировались верующими врачами и членами монашеских орденов.

Уже в XVIII-XIX веках, медицина из узкоспециальной «науки о болезнях и их излечении» превращается в общегуманитарную дисциплину. Помимо механистических идеи Ламетри, картезианской «материализации» души (отождествлению души и разума), а также идей витализма, этому весьма способствовали суждения представителей классической немецкой философии. Вопросы медицины венчают натурфилософию Гегеля. Они рассматриваются в конце последнего раздела «Философии природы», который назван Гегелем «Органической физикой». Гегель, в частности говорит: «Здоровье есть пропорциональность между самостью организма и его наличным бытием, есть такое состояние, когда все органы являются текучими во всеобщем… В понятие болезни входит диспропорция между его бытием и его самостью, а не диспропорция между факторами, которые распались бы внутри организма». Следует отметить, что попытки определения понятий «здоровье», «болезнь», «исцеление», предпринимавшиеся Гегелем, несмотря на свою специфическую форму, а в некоторых случаях также и явную несогласованность с общепринятыми положениями медицины, не утратили своего значения в силу одного немаловажного обстоятельства: строгих и общепринятых определений этих понятий не существует и сегодня, они остаются спорными, как в теоретической медицине, так и в философии. Поэтому они не могут быть просто отброшены, а могут быть лишь преодолены дальнейшими усилиями по выработке сущностных определений этих понятий.

В конце XIX начале XX века с появлением психоанализа и категории психосоматических заболеваний медицина (в основном благодаря таким понятиям как сверх-Я, архетип и бессознательное) впервые со времен раннего эллинизма возвращает себе глубокую связь с феноменом мифологического. Теории, говорящие о том, что понятия болезни, здоровья и исцеления являются не просто следствием эволюции медицины, но и производным цивилизации и культуры находят продолжение в трудах Лакана, Рикера, Бергсона, Барта, Делеза, Фуко, Жильсона. Несмотря на это, современная философская антропология уделяет недостаточно внимания таким факторам формирования представлений о взаимоотношениях врача и пациента, как например, классическая литература. Также следовало бы отметить часть писаний и приданий авраамистической традиции, в которых аллегорически отражена идея трансплантации сердца (книга пророка Исайи, Сунна, Хадисы, житие Св. Катерины Сиенской и Св. Маргариты). Анализу влияния этих источников на этическую и антропологическую составляющую трансплантологии и феномена донорства также уделяется недостаточно внимания.

В современной философской антропологии и философии культуры существует ряд работ, на которые мы вправе опереться в исследовании вопроса взаимоотношений врача и пациента. Среди работ отечественных исследователей можно выделить следующие: Курашов В.И. «История и философия медицины в контексте проблем антропологии» Курашов В.И. История и философия медицины в контексте проблем антропологии/В. И. Курашов. - М.: КДУ, 2012. - 368 с., Марков Б.В. «Философская антропология: очерки истории и теории» Марков Б.В. Философская антропология: очерки истории и теории / Б.В. Марков. СПб.: Издательство «Лань», 1997. - 285 с., Власова О. А. . «Феноменологическая психиатрия и экзистенциальный анализ: история, мыслители, проблемы» Власова О.А. Феноменологическая психиатрия и экзистенциальный анализ: история, мыслители, проблемы./ О.А. Власова. М.: Территория будущего, 2010. - 640 с., Перов Ю.В. Иммануил Кант. «Антропология с прагматической точки зрения» Перов Ю.В. Иммануил Кант. Антропология с прагматической точки зрения/Ю.В. Перов. Спб.: Наука, 1999. - 128 с., Силуянова И.В. «Антропология болезни» Силуянова И.В. Антропология болезни./И.В. Силуянова. М.: Изд-во Сретенского монастыря, 2011. - 130 с., Зильбер А.П. «Трактат об эйтаназии» Зильбер А.П. Трактат об эйтаназии./А.П. Зильбер. Петр.: ПГУ, 1998. -- 464 с., «Этюды критической медицины» Зильбер А.П. Этюды критической медицины./А.П. Зильбер. Петр.: ПГУ, 2006. - 568 с. , «Этюды медицинского права и этики» Зильбер А.П. Этюды медицинского права и этики./А.П. Зильбер. Петр.: ПГУ, 2008. - 635 с., Семина Т.В. «Социально-юридический конфликт врача и пациента в обществе» Семина Т.В. Социально-юридический конфликт врача и пациента в обществе./Т.В. Семина. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2015 - 236 с., Юдинин Б.Г. «Введение в биоэтику» Юдинин Б.Г. Введение в биоэтику. Учеб. пособие./Б.Г. Юдинин. М.: "Прогресс-Традиция", 1998. - 384 с., Войно-Ясенецкий В.Ф. «Исповедую хирургию (1933 -- 1937)» Войно-Ясенецкий В.Ф. Исповедую хирургию. Проповеди врачу. (1933-1937)/Войно-Ясенецкий В.Ф. М.: Изд-во Сретенского монастыря, 2000. -350 с..

Наряду с ними следует отметить такие труды зарубежных исследователей как: Роум Джеффри. «Клиника Мэйо о хронической боли» Роум Джеффри. Клиника Мэйо о хронической боли./Джеффри Роум. М.: Фактория, 2007. - 250 с., Юнгер Э. «О боли» Юнгер Э. О боли. http://pustoshit.com/08/junger.html, Фуко М. «Рождение клиники» Фуко М. Рождение клиники./М. Фуко. М.: Смысл, 1998. - 298 с., «Психическая болезнь и личность» Фуко М. Психическая болезнь и личность./М.Фуко. СПб.: ИЦ «Гуманитарная Академия», - 320 с..

В работах Курашова, Семиной, Баглучевской, Силуяновой и Селезнева рассматривается исторический, этический, экономический и социально-правовой аспект коммуникации врача и пациента, однако, даже учитывая упоминаемый ими феномен «социального доверия», проблема коммуникации в их изложении лишь косвенно касается важных для нас понятий «ценности человеческой жизни» и тройственного союза врач - болезнь - пациент.

Странным образом успехи современной научной медицины не сделали отношения врача и больного, так сказать, более «мягкими» и гуманными. Наоборот, судя по количеству обращений в суд, конфликтность нарастает. Конфликтология, профессиональная этика, наконец, юриспруденция, конечно, вносят свой вклад в пацификацию. Его следует дополнить на основе философско-антропологической концептуализации опыта традиционной медицины, а также изучения взаимосвязи философии и медицины в истории европейской культуры.

Методологической основой исследования является философская аналитика трансформации фигур врача и пациента в истории культуры. В качестве вспомогательных использованы методы теории коммуникации, конфликтологии, философской антропологии, культурологии. История медицины дополнена реконструкцией философских, антропологических и культурных предпосылок, определяющих трансформацию образов врача и пациента, а также понятий здоровья и болезни, нормы и патологии.

В качестве источников привлечена как специальная, так и художественная литературы. Художественный опыт позволяет взглянуть на проблему взаимоотношений врача и пациента как на литературное и общекультурное явление с позиции третьего лица (автора), который может быть как пациентом (Н. Гоголь «Записки сумасшедшего», М. Гаршин «Красный цветок») так и врачом (А. Чехов «Черный монах»). Кроме этого опыт художественного осмысления бытия врача, болезни и пациента позволяет читателю осознать, пережить и переосмыслить отношение к собственной профессии, недугу, к страдающим этим недугом, личное отношение к здоровью и болезни и отношение к данным явлениям в целом.

В работе предпринята попытка преодоления субъект-объектного подхода к феноменам врача болезни и пациента путем введения в исследование онтологической и экзистенциальной константы ценности человеческой жизни, равно соотносимой как с образом врача, так и с образом пациента. Врач и пациент, не утрачивая универсальной спецификации, становятся не просто субъектами медицинско-этических взаимоотношений, а людьми, находящимися в едином социокультурном пространстве

Объект исследования: природа и структурное содержание коммуникации врача и пациента в рамках парадигмы: врач - болезнь - пациент.

Предмет исследования: Философско-антропологические и социокультурные предпосылки формирования образов врача и больного в европейской культуре.

Цель исследования: заключается в раскрытии философско-антропологических и культурно-исторических предпосылок отношений врача и больного, в обосновании концепта ценности человеческой жизни как основного понятия, определяющего природу взаимоотношений врача и пациента.

Философско-антропологический аспект обсуждаемой проблемы состоит в том, что, являясь межличностной, коммуникация врача и пациента находится в зависимости не только от компетентности врача, уровня развития медицины, характера заболевания и обстоятельств болезни, но и от уровня личной культуры врача и пациента, их личных убеждений, от социального контекста взаимоотношений и даже от социально-политической ситуации.

Как определяется концепт ценности человеческой жизни в его физическом, социальном и личностном аспекте? Отвечая на этот вопрос, мы ставим перед собой следующие задачи:

1. Раскрыть концепт ценности человеческой жизни и его влияние на образ и работу врача в связи с феноменами долга, религиозного чувства, врачебной ошибки, эйтаназии, конфликта между врачом и пациентом.

2. Раскрыть концепт ценности человеческой жизни и его влияние на образ и состояние пациента в связи с феноменами болезни и здоровья.

3. Описать феномен боли в связи с процессом коммуникации и автокоммуникации врача и пациента.

4. Проанализировать морально-этический и экзистенциальный аспекты эротических желаний больных и инвалидов.

5. Проанализировать образы безумия на примере произведений классической русской литературы и сравнить их с медицинскими характеристиками.

6. Раскрыть медицинский, философско-антропологический, культурологический, этический и теологический аспекты трансплантации и эвтаназии. Сколько раз говорить, работа по!!!

Научная новизна исследования состоит в том, что:

- Осуществлена интеграция философско-антропологического, этического и культурологического подходов к анализ взаимоотношений врача и пациента,

- Предложена новая концептуализация феноменов здоровья и болезни, жизни и смерти, опирающаяся на осмысление современной медицинской практики, достижений фармакологии и трансплантации,

- Уточнены, такие понятия современной медицинской этики, как врачебная ошибка, трансплантация, эйтаназия.

- Скорректирована дискуссия гуманизма и трансгуманизма, затрагивающая вопрос о возможности искусственного создания идеального человека, не знакомого с генетическими и иными патологиями.

- установлены границы субъектно-объектного анализа и предложена трехчленная модель коммуникации. Взаимоотношения между врачом и пациентом впервые представлены в качестве триады врач - болезнь - пациент.

-показана недостаточность понимания медицины только как науки, осуществлена реконструкция искусства врачевания, предложена программа его использования в современной медицинской практике.

Раскрыты риски и опасность коммерциализации медицины и отмечена необходимость ограничения товарно-денежных отношений в сфере медицины, на исторических и литературных примерах реконструированы формы «человеческой» коммуникации и т.д.

- отмечены границы требования «просвещенного согласия» пациента на лечебные процедуры. Предпринята попытка анализа желания, признания и других форм близкой, межличностной (лицом к лицу) коммуникации с учетом таких медиумов как тело и лицо.

- Изучен феномен сексуального желания как одной из важных экзистенциальных констант в жизни «вечного пациента» - инвалида.

- Предложена модель гуманистического патронажа, соответствующая принципам субъект-субъектной коммуникации врача и пациента.

- Сформулирован этический принцип предоставления пациенту всех возможностей и гарантий, доступных медицине, способов защиты и отстаивания своих прав; право использования или неиспользования этих гарантий, прав и возможностей, остается за пациентом.

Положения, выносимые на защиту:

1. Понятие ценности человеческой жизни предполагает отношение к человеку, как разумному существу, которому необходима абсолютная полнота физического, социального и личностного бытия. Под физической полноценностью понимается возможность естественной реализации потенциала физического и психологического здоровья. Социальный аспект ценности жизни предполагает не только встроенность личности в господствующую социальную систему здравоохранения и реализацию в ее рамках востребованных обществом профессиональных качеств медицинского персонала, но и уважение к человеку со стороны общества как к своему полноценному члену и равноправному участнику социальной жизни. Личностный характер ценности человеческой жизни определяется отношением человека к самому себе и отношением к нему его ближайшего окружения.

2. Взаимоотношения врача и пациента строятся по принципу интерсубъективности, предполагающему взаимозависимость и взаимообусловленность действий друг друга. Эти взаимоотношения нельзя рассматривать в отрыве от феномена болезни. Таким образом, мы имеем дело с тройственным феноменом взаимоотношений, отягощенных идеей Другого: пациент, болезнь, врач.

3. Болезнь, лишающая пациента определенных качеств, необходимых для проживания полноценной жизни, является не только медицинской и антропологической, но и социокультурной категорией. Она исключает пациента из числа рядовых членов общества, подчиняя его ежедневное существование не только собственному течению, но и особым условиям, необходимым для противостояния ей в союзе с врачом. Можно говорить о том, что феномен болезни, накладывает отпечаток на все стороны жизни пациента и весьма осложняет его существование. Кроме медицинского, психологического и этического следует учитывать, что отношение к болезни имеет экзистенциальный и даже религиозный характер. Особенно ярко это заметно в том случае, когда болезнь воспринимается пациентом как испытание, знамение или воздаяние. В отличие от заболевания как понятия, включающего в себя симптомы, диагностику и терапию, болезнь является общекультурным феноменом, связанным с переживанием боли, страдания, исцеления и смерти.

4. Врач в культурологическом срезе представляется пациентом в качестве оракула, проводника, обладателя особых навыков и знаний, связанного собственным этическим кодексом. Отсюда проистекает страх, недоверие и, вместе с тем, благоговение пациента перед этой таинственной фигурой. В случае, когда пациентом становится сам врач, его интерсубъективные взаимоотношения с коллегами весьма усложняются, поскольку из категории личности наставляющей больного, он, не утратив знаний и сомнений, переходит в категорию людей, подчиняющихся наставлениям. При этом, следует помнить о том, что врач, как и большинство людей, имманентно не застрахован от неуверенности, заблуждений и ошибок, и подвержен тем же эмоциям и реакциям, что и любой из нас.

5. Основополагающим звеном, связующим врача и пациента в их непростых отношениях является идея ценности человеческой жизни. Эта идея призывает врача на каждом этапе его взаимоотношений с пациентом видеть в нем личность, нуждающуюся в его помощи и поддержке для продолжения и сохранения полноценного существования, необходимого как самому больному и его окружению, так и обществу в целом. Врач обязан как сохранить целостность и достоинство личности любого (даже инкурабельного) пациента, так и не утратить целостности и достоинства собственного Я в своих попытках помочь пациенту преодолеть болезнь или облегчить его страдания.

6. Инвалиды представляют собой не просто особую категорию больных. Ранее, признанные «негодными» к сосуществованию со здоровыми членами общества, ввиду своего отличия от окружающих, эти люди вызывали в обществе полярные реакции: от преклонения и интереса до брезгливости и ужаса. Инвалид нередко сам противопоставляет себя окружающим, постулируя и культивируя собственную исключительность, требуя для себя льгот и привилегий. Но часто и общество не до конца осознает ценность жизни инвалида и наличие у него естественных желаний и потребностей.

Степень научной достоверности. Достоверность полученных автором результатов подтверждается предметностью и аргументированностью основных положений, логичностью и непротиворечивостью изложения концепции, использованием общенаучных и компаративных методов исследования, а также специальной методологии системно-структурного анализа, философских техник герменевтики, феноменологии, диалектики, теории коммуникации и профессиональной этики, а также методов литературоведения, культурной и философской антропологии.

Теоретическую базу исследования составили результаты исследований проблем медицинской деонтологии, этики, истории медицины и философской антропологии. В число источников вошли монографии, сборники статей, статьи, исследования общефилософского теоретико-методологического уровня и работы с доминирующим конкретно-научным и прикладным содержанием.

Эмпирическую базу исследования составляет опыт современной медицины в трансплантологии (в том числе и трансплантации лица), а также в использовании новых технологических методах реабилитации больных с дефектами опорно-двигательного аппарата.

Практическая значимость исследования состоит в том, что предпринятый в нем культурологический анализ интерсубъективного феномена взаимоотношений врача и пациента, позволяет взглянуть на эти взаимоотношения не только с точки зрения медицинской этики, но и с культурологических, социальных, антропологических, теологических, телеологических и позиций. Этот подход дает возможность вывести насущную проблему ценности жизни, пациента, здоровья, болезни и врача из плоскости «медицинских проблем» в плоскость проблемы общенаучной и общечеловеческой.

Апробация работы: По итогам исследования в свет вышла монография Хубулава Гр. Г. «Взаимоотношения врача и пациента: культорологический подход» Спб., Наука. 2016. 198 С.

Структура работы: состоит из введения, 4 глав, 17 подразделов, заключения и списка использованной литературы. Общий объем работы составляет 326 страниц.

Основное содержание работы

В первой главе «Ценность жизни как вопрос антигуманизма. Состояние проблемы» обозначена центральная проблема работы: проблема ценности человеческой жизни, рассматриваемая сквозь призму тройственной связи Врач - Болезнь - Пациент.

В противовес идее секулярного гуманизма и теистического антигуманизма возникает движение трансгуманизма, предлагающее использовать плоды научного прогресса в борьбе с «нежелательными явлениями» такими как боль и страдание. Впервые слово «transhumane» использовал Данте Алигьери в «Божественной комедии» (1312), но в современном смысле это слово встречается впервые только у биолога-эволюциониста Джулиана Хаксли в его работе «Религия без Апокалипсиса» (1927). В духе своей эпохи, ознаменованной, в частности, проникновением методов естественных наук в биологию, становлением генетики как самостоятельного научного направления и началом освобождения повседневной жизни людей от влияния религии, Хаксли представлял «трансгуманизм» как новую идеологию, «веру» для Человечества, входящего в новую волну научно-технической революции. Близкие к Хаксли взгляды в это же время развивал генетик Дж. Б. С. Холдейн” и русские космисты (Например Н. Федоров с его идеей достижения физического бессмертия «научным путем»). Крах надежд на появление реальных способов радикального изменения биологической природы человека быстро привел к угасанию широкого интереса к идеям в этой области.

Человек по своему существу нуждается в помощи, потому что всегда подвержен опасности потерять себя, не сладить с собой. Эта опасность неотделима от свободы человека. Весь этот вопрос о возможности заболевания связан с несовершенством его существа. Но даже описанная в экзистенциальном ключе, проблема единства и двойственности личностей врача и пациента не исключает важности культорологического подхода к ней. Подход, прежде использовавшийся при изучении феноменов искусства или истории, в случае с врачом и пациентом, вооружает нас новым инструментарием и помогает разглядеть новый смысл в давно знакомых понятиях.

Во второй главе «Врач» дана оценка развития идеи врачевания от древних культов, в которых врач отождествляется с образом жреца или шамана до превращения «врачевателей» в современную закрытую касту с собственным этическим кодексом, предполагающим в частности отношение к пациенту не как к личности, но как к частному медицинскому случаю. Такому обезличенному подходу противопоставлена патерналистская модель медицины. Так же рассмотрен философско-этический аспект и история развития понятия «Врачебная ошибка».

Третья глава «Болезнь» посвящена рассмотрению феномена болезни и здоровья, гендерной сущности болезни и проиллюстрирована рассмотрением идеи безумия на материале русской художественной литературы.

Болезнь - состояние организма, характеризующееся повреждением органов и тканей в результате действия патогенных факторов, развертыванием защитных реакций, направленных на ликвидацию повреждений; обычно сопровождается ограничением приспособляемости организма к условиям окружающей среды и снижением или потерей трудоспособности. Понятие «болезнь» употребляется и как синоним понятия «заболевание». Последнее обычно имеет более узкий смысл, обозначая факт возникновения болезни у отдельного человека. При этом в отличие от заболевания как понятия, включающего в себя симптомы, диагностику и терапию, болезнь является общекультурным феноменом, связанным с переживанием боли, страдания, исцеления и смерти.

Говоря о болезни, мы не можем не рассмотреть феномен здоровья.

Согласно уставу Всемирной организации Здравоохранения (ВОЗ), «здоровье является состоянием полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней и физических дефектов». В медико-санитарной статистике под здоровьем на индивидуальном уровне понимается отсутствие выявленных расстройств и заболеваний, а на популяционном -- процесс снижения уровня смертности, заболеваемости и инвалидности.

П. И. Калью в работе «Сущностная характеристика понятия „здоровье“ и некоторые вопросы перестройки здравоохранения: обзорная информация» рассмотрел 79 определений здоровья, сформулированных в разных странах мира, в различное время и представителями различных научных дисциплин. Среди определений встречаются следующие:

Здоровье -- нормальная функция организма на всех уровнях его организации, нормальный ход биологических процессов, способствующих индивидуальному выживанию и воспроизводству;

Динамическое равновесие организма и его функций с окружающей средой;

Участие в социальной деятельности и общественно полезном труде, способность к полноценному выполнению основных социальных функций;

Отсутствие болезни, болезненных состояний и изменений;

Способность организма приспосабливаться к постоянно изменяющимся условиям внешней среды.

Феномен болезни значительно влияет на гендерную природу человека. Зачастую болезнь уравнивает нас, нивелируя возрастные, социальные и гендерные различия. Ряд болезней, поражающих душу и тело и вовсе лишают пациента как фактического, так и социального пола, затрудняя гендерную (само)идентификацию или делая её невозможной.

Следующий раздел «История болезни: безумие в русской литературе» предлагает анализ идеи «безумца» на материале классических произведений Гоголя, Достоевского, Чехова и Гаршина. Здесь идея тесной взаимосвязи и взаимопроникновения больного и его недуга рассматривается в диапазоне от избранности и мессианства до тяжелых клинических нарушений.

Тема безумия, - и этот факт уже можно отнести к традиции, - перекликается с темами духовидчества и юродства. Мессианства.

«Безумие - расплата за талант» - это суждение так же весьма распространено.

Слово «талант», давно вошедшее в употребление в обыденном смысле, изначально происходит от греческого «фЬлбнфпн» буквально: вес.

Производный от этого существительного глагол - «фленбт», - имеет значение «выносить, переносить, претерпевать, дерзать». Талант, дерзание и страдание, находятся в тесной «родственной» связи друг с другом. Талантливый - это не только дерзкий, но и терпеливый, и страждущий. «Каждому талантов дам по силе его» (Мф,25:15).

Часто, люди, наделенные ношей таланта, страдают под его весом. Страдают, разумеется, и физически и духовно. Такое «духовное страдание» нередко выражается и в том, что принято назвать «психическими отклонениями и расстройствами».

Во-первых, безумие как выход из себя, как вакхическое, оргийное изумление вообще свойственно искусству, и в частности литературе. Здесь в момент помешательства в сознании автора и читателя, рождаются фантасмагорические образы «смешиваются» видимый и невидимый миры.

Во-вторых, такая фантасмагория роднит литературу и безумие с мистическим, молитвенным отчуждением.

Подобное «безумие» гоголевского типа, видения гоголевского Поприщина, как и видения его создателя сродни духовидчеству, молитве или медитации. Это жертвенное самосожжение души.

В-третьих, норма или «мудрость мира сего» (строгая рациональность) в понимании Достоевского (как мистика), воплощает не только «безумие перед Богом», но неизлечимую, заразную болезнь, ведущую к грехопадению и кровопролитию.

В-четвертых, Чехов, как врач, человек, не верящий в родство помешательства и гениальности, представляет нам предельно рациональную картину сумасшествия. Безумие чеховского Коврина его мания величия имеет строго «клиническую», медицинскую природу, и приводит его самого и его близких к катастрофе.

Наконец, герой Гаршина - тихий борец с мировым злом ценой самопожертвования одерживает над этим миром смешную, но символическую и яркую победу. Подобно Гоголю и его Поприщину, герой Гаршина в своем микрокосме воплощает евангельское: «Мужайтесь. Ибо я Победил мир!» ценность человеческий жизнь этический

Чем бы ни было безумие: священным бредом изумленного оракула или переметом медицинского исследования, нам с Вами под силу скорее наблюдать и изучать, чем объяснить это явление. А развернутый портрет «безумца в литературе», пока существуют литература и безумие написать столь же непросто, как найти две одинаковые истории жизни и болезни.

Четвертая глава «Пациент» открывается разделом «Лицо и личность: антологический аспект», где рассмотрена взаимосвязь между понятиями внешности, природы, индивидуальности и личности в аспекте эстетической медицины, предполагающим идею вмешательства врача во внешность пациента, испытывающего трудности с самоидентификацией, в связи с лицевой травмой или дисморфофобическими нарушениями. Раздел «Инвалидность» посвящен истории развития самого понятия инвалид в историко-культорологическом срезе: от виктимности, превращавшей инвалидов в отверженных и «источник несчастий» или напротив заставлявшей испытывать к ним благоговейный ужас, до современных конфликтных взаимоотношений с обществом, делающим трудные шаги, навстречу «другим». Подразделы «Благодать желания» и «Нагота в зеркале мира» предлагают рассмотреть пространство эротического и силу витального эротического желания как возможность актуализации существования и даже предпосылку к исцелению тяжело больного; и предлагают анализ понятия наготы в религиозном, культорологическом и медицинском аспектах соответственно. Раздел «Религиозно-этический аспект трансплантации» предлагает рассмотреть историю развития трансплантации органов через отношение к данному явлению в различных авраамистических религиозно-этических парадигмах. Проблема личности донора и реципиента, а также этическая дилемма врача совершавшего трансплантацию раскрываются здесь в терминах спасения, искупления и жертвенности. Наконец, раздел «Проблема эйтаназии в христианской этике» поднимает вопрос о праве пациента как личности на достойное завершение жизненного пути и соответствие этого права религиозному сознанию христианина-пациента и христианина-врача.

Закрытость врачебного сообщества всегда делала врача в глазах пациента своего рода всесильным «небожителем» имеющим абсолютную власть над его здоровьем и жизнью. Дистанцированное отношение врача к личности пациента, предполагающее бесстрастное и профессиональное отношение к своим обязанностям, не отменяет его естественного страха перед собственным превращением из «вершителя судеб» в беззащитного пациента. Отношения врача и его пациента делают каждого из них «Другим» по отношению друг к другу, но «Другим» по отношению к каждому из них является и болезнь, меняющая саму структуру личности и отношение к переживанию себя в новом качестве. Каковы роли врача и пациента в этих взаимоотношениях с точки зрения культорологической, этической и исторической. Как меняется дистанция между этими тремя взаимосвязанными «Другими» по мере изменения их статуса в обществе и культуре? Что определяет личность пациента и врача для каждого из них и друг для друга? На эти вопросы и пытается ответить данная работа.

Образы врача и пациента взятые в терминах биоэтики не могут восприниматься в отрыве от идеи «болезни» и «здоровья», изначально носящих сакральный характер. В античной парадигме идея здоровья зиждется на принципе физической и нравственной гармонии (эутрофии и калокагатии), а проблема болезни связана с нарушением этой гармонии или вмешательством богов (бог врачевания и чумы Аполлон). Образ врача, как сошедшего на землю бога Асклепия, а также могущественного шамана или жреца, делает фигуру врачующего отстраненной и пугающей, отягощенной по выражению Рене Жирара «правом на священное насилие».

С воцарением христианства идея болезни оказывается тесно связанной с догматом первородного греха и связанной с ним необходимостью исцеления человеческой природы в целом, то есть приданию нашей природе изначальной целостности. Болезнь представляется христианам не столько божьей карой, сколько испытанием веры и смирения. Взаимоотношения врача и пациента значительно усложняются. Речь не идет о десакрализации образа врача (существует великий прообраз целителя и спасителя - Христос). Но обычный врач, не смотря на свои искусные умения, приравнивается христианством к прочим людям «больным» в частности первородным грехом. Не в последнюю очередь об этом свидетельствует христианское требование: «Врач, исцелись прежде сам!» Это требование превратилось почти в нормативный акт, несмотря на то, что изначально в Евангельском тексте оно являлось насмешкой фарисеев над Иисусом: «Он сказал им: конечно, вы скажете Мне присловие: врач! исцели Самого Себя; сделай и здесь, в Твоем отечестве, то, что, мы слышали, было в Капернауме» (Лк., 4, 23). Возможно, подобная смысловая трансформация произошла именно в силу десакрализации образа врача и осознания этой фигуры, как простого смертного, подверженного греху и болезни. Тем не менее, отношение к врачу как к «властителю страданий», способному равно исцелять и вызывать болезни, в христианской культуре не только не исчезает, но даже усугубляется. Не в последнюю очередь это касается проблемы эпидемий, прочно связанной в средневековом сознании с фигурой «чумного доктора».

Надо сказать, что ценность человеческой жизни, понимаемая как «цена свободы», в христианской шкале ценностей в сравнении с античностью значительно возрастает. Отныне, болезнь и здоровье представляются не произволом богов, но частью божьего промысла о всяком живом существе. Врач, также подверженный болезням, выступает здесь в качестве орудия божьего промысла, и орудия не всегда слепого.

Организация массовой медицинской помощи в западном мире также связана с христианством. Здесь свою значительную роль сыграло создание первых «гостеприимных домов», приготовленных паломникам и воинам на святой земле в эпоху первых крестовых походов. Эти дома при участии пленных врачей-сарацинов впоследствии реорганизуются в первые больницы (госпитали).

Вслед за организацией оказания медицинской помощи немедленно встает идея врачевания как гуманистического патронажа. Здесь открываются две стороны искусства медика, который обязан быть знающим, убеждающим и увещевающим врачом (врач от слова врати - говорить) и познающим, учащимся, искусным и обучающим доктором (doctor от слова docere - учить).

Не редко, именно врачу приходится делать трудный выбор между пациентами, одинаково нуждающимися в помощи, но не имеющими одинаковых надежд на исцеление. Из этой проблемы выбора снова и возникает вопрос о ценности жизни в ее социальном, антропологическом и религиозном смысле. Возможно, и этим объясняется некоторая отстраненность врача, его стремление дистанцироваться от личности пациента, превращающегося в случай из практики.

Идея ценности жизни, как пациента, так и врача, особенно ярко просматривается в связи с проблемой «врачебной ошибки». В обществе, где врач отождествлялся не только с надеждой на исцеление, но и с заболеванием, которое он способен исцелять, врачебный просчет мог стоить врачевателю не только жизни пациента, но и его собственной.

И ныне врач, вынужденный молниеносно принимать непростые решения, зачастую может оказаться заложником собственного неверного шага, ведущего его к страданиям о «потерянном» пациенте, а иногда и к профессиональной смерти. В столкновении со своим врагом - болезнью, врач часто обязан идти на риск сопряженный с использованием новаторских или просто неочевидных методов. Возможность ошибки в случае подобного риска невероятно велика, но вне этого риска невозможны прорывы в борьбе с недугом.

Для решения проблемы лечения болезни в ряде случаев профессионального опыта и мастерства бывает недостаточно. Это обязывает врача к тому, чтобы не просто быть всесторонне развитой личностью, но и «замечать неочевидное».

Ответственность врача за неверный шаг невероятно высока, однако, наказание (в том числе и самонаказание) не всегда должно ставить крест на праве врача исполнять свой долг. Огромный поток больных, физическая эмоциональная нагрузка, груз ответственности, чрезмерное доверие показаниям специальных приборов - все это увеличивает вероятность врачебной ошибки. Проблема состоит в том, что такая ошибка часто непоправима, но без нее невозможен и практический опыт, профессиональный рост, столь необходимый врачу.

Появление во врачебной практике механизмов - специальных приспособлений, аппаратов и приборов, - не в последнюю очередь связано с представлением о человеке как о биомашине, устоявшимся в период Нового времени. Автоматизм (физиологический, психологический, социальный, рациональный) лежит в основе нашего существования. Мы поступаем и двигаемся, не задумываясь, подчиняясь законам природы, общества, опыту, инстинктам.

Со времен открытия процесса кровообращения, в сознании врача постепенно укоренялось убеждение в том, что человек представляет собой синтез живого, растущего, неповторимого существа (организма) и биологической машины, вне зависимости от собственной уникальности, подчиняющейся непреложным законам физиологической механики».

Кровь, текущая в наших артериях и венах или воздух в наших легких не зависят от нашей воли. Этот вывод, и позволил Рене Декарту присвоить организму человека звание «биологического автомата» или природной машины. Тем яснее то обстоятельство, что некоторые функции природной машины с недавних пор берут на себя рукотворные механизмы. Аппараты искусственного дыхания и кровообращения, аппарат гемодиализа и искусственной почки - все эти механизмы позволяют проводить многочасовые операции и сохранять жизнь тяжело больным пациентам.

Безусловно, проникший в медицину механицизм ускоряет и делает более точным диагностический процесс, позволяет значительно менять качество жизни пациента, поддерживать жизнь в тяжело больных и даже спасать жизни (кардиостимулятор).

При этом заболевания, носящие психосоматический характер, являются реакцией тела и духа на внушение и самовнушение, на ситуацию, ставшую типичной или принесшую травму, даже в случае, если в момент происходящего мы не отдавали себе отчета в травматизме ситуации. На такую гибкость вряд ли способен автомат, созданный нашей головой и руками.

Механизм и автомат, сколь бы точным и отлаженным он ни был, не способен нестандартно мыслить и принимать решение, часто необходимое для спасения жизни больного. Механистический подход ускоряет и упрощает процесс оказания помощи и даже спасает жизнь. Но этот же подход, как ни парадоксально, обесценивает жизнь пациента, делая ее зависимой от автомата, работе которого врач иногда доверяет больше, нежели своим знаниям, опыту, инстинктам и навыкам.