Философско-антропологический анализ коммуникации врача и пациента

Пациент нередко остается «случаем из практики» некоей безликой субстанцией, ассоциирующейся с диагнозом и способами излечения. Но коль скоро речь идет об интерсубъективной природе отношений врача и пациента, дабы обличить (то есть открыть лицо) целителя и страждущего, приходиться поднять вопрос о сущности лица и личности.

Если прежде личность вырастала из единства природы и индивидуума, то в Новое Время именно индивидуум выступил как определяющее качество личности. «Я» тождественное себе есть только «Я», отраженное в зеркале. Однако, в силу свойственной постмодернизму «экзистенциальной относительности», уже нельзя уверенно утверждать, что отражение в зеркале есть в точности «Я». Локк писал, что когда запахи, очертания и звуки исчезают из нашего сознания, они исчезают вовсе, становясь своего рода «свободными радикалами», витающими в пространстве. Пусть мое «Я» не таково, каким я вижу его, но таково, каким я его мыслю. Все равно, личное и зримое теряют свое прежнее тождество даже в моем сознании.

Именно конфликтный характер самовосприятия движет человеком в стремлении преобразить личность посредством изменения лица. В здешнем эмпирическом бытии лицо во многом предопределяет не только наше собственное отношение к себе, но и отношение окружающих. Вспомним хотя бы выражение «потерять лицо», которое означает стать чужим для людей, общества и для себя прежнего, что ведет к неизбежной социальной, а часто и физической смерти.

Наше лицо и личность находятся в отношениях вечной двойственности и единства в системе «Я - Другой». Они не тождественны, но и не разделимы. Лицо телесное - есть маска, чистая структура и отражение личности. Лицо-личность, ипостась воплощают наше абсолютное Я, «чистый дух», придающий лицу телесному все его живые черты и выражения. В истории мысли данная амбивалентность взаимоотношений лица и личности прошла путь от природной индивидуально-личностной средневековой парадигмы через рационалистическое тождество внешности и личности к экзистенциальной относительности.

Хотелось бы добавить, что помимо присущих каждому из нас социальных масок (правил приличия) лицо врача в сознании больного всегда связано с идеей маски (маска «чумного доктора», марлевая маска). Врач традиционно дистанцируется от больного, но обезличивая пациента, превращая его в безликий «случай», врач значительно снижает ценность его жизни.

Образу пациента всегда присущи как черты изгоя, так и надежда на исцеление. А что, если ты обречен жить и умереть не таким, как все, пусть не больным или здоровым, но точно иным физически? Что для таких людей представляет собою ценность жизни? Приглядимся к людям, отвоевывающим свое право быть наравне с другими.

Инвалидность как модус человеческого существования может быть (хоть и весьма условно) раскрыта в двух цитатах из Священного Писания: «Довольно с тебя благодати моей, ибо сила моя совершается в немощи», «Блаженны нищее духом, ибо их есть Царствие Небесное». «Нищета духа», провозглашаемая Миссией может быть понята как недостаток «волевого усилия», не позволяющий изменить удела, положенного «нищему» свыше.

Блаженная немощь - это немощь, страдающего в пустыне Иова, мука человека, оставленного Богом и страдающего «всея казни душевныя, а паче и телесныя» трансформируется в устах несчастного в гимн Божественной Славе и Всемогуществу.

Инвалид - дословно: «лишенный цены», «неполноценный», своей неполноценностью и нищетой духа являет цену и мощь Божественного промысла. В истории человечества люди, представляющие высшие силы (шаманы, жрецы) часто представлены лицами с физическими недостатками - нередко без ноги, без руки, без языка, без уха, без глаза. Их внешний вид уже вызывал трепет, мистичный ужас, страх. Наличие у богов, пророков и героев разного рода «виктимных признаков» всегда порождало в обществе ряд стандартных реакций, таких как отторжение, ужас или напротив, обожествление.

Инвалид, как чужой, как предельное, зримое воплощение Другого, вызывал две крайние реакции ближнего: отчуждение, отторжение или страх, граничащий с преклонением.

И в наше время на фоне декларирования терпимости, отношение к людям, чья внешность и образ жизни выходит за рамки общепринятых представлений о норме, по-прежнему остается неоднозначным.

Опыт инвалидности - опыт по определению личный, субъективный и не экстраполируемый на кого-то не причастного к переживанию физического недостатка. При этом, именно фигура инвалида, всегда вызывающая столь полярные человеческие реакции, является напоминанием о том, что наши представления о свободе, несвободе, норме и патологии отнюдь не столь универсальны, как нам хотелось бы.

«Степень» ценности существования инвалида формально определяет уровень «цивилизованности» общества, но при этом именно «виктимность», инаковость инвалида выделяет людей с физическими недостатками в отдельную касту, предъявляющую обществу претензии и противопоставляющую себя ему.

В сознании инвалида жизнь является ценностью, довлеющей себе. Однако, во множестве частных случаев, ценность жизни вечного пациента значительно возрастает (сперва в его собственных глазах, а потом и в глазах общества), в тот самый момент, когда к инвалиду перестают относиться как к особому случаю, тяжелому пациенту и начинают видеть в нем человека, личность, достойную как споров, так и любви.

В этом и заключается феномен (полно)ценной жизни.

Важнейшим ценностным аспектом жизни является право, возможность испытывать и реализовать эротическое желание.

Самая чудесная, и до сих пор не познанная нами тайна эротического желания состоит в том, что любовь и желание даны нам не для страдания. Они - есть сила, данная нам со-причастия миру, ради преображения других и самих себя. Причиной страдания может быть не только отнятая у одного или обоих влюбленных благодать желания, но и эгоистическое, неосознанное стремление объявить наше маленькое личное «хочу» эквивалентом того желания, что соединило нас. «Несчастного влюбленного», таким образом (вполне вероятно) делает несчастным вовсе не «не взаимность», не жестокое поведение его возлюбленного и даже не рок. Несчастный влюбленный несчастен, поскольку не сбываются его надежды, рушатся его представления. Все эти «его» приводят меня к мысли о том, что в конечном итоге «несчастными в любви» делаем себя только мы сами.

Сила эротического желания как сила гармоническая и миротворящая, рождающая в возлюбленных чудо восприятия и сопричастия друг друга, играет в жизни инвалида неоценимую целительную и социализирующую роль. Эротическое начало лежит в основе не только человеческих взаимоотношений, но и взаимоотношений сил природы, определяя так же заложенную в человеке тягу к божественному началу, самопожертвованию и обретению себя в Боге через любовь, а порой и через муку, принимаемую нами. Глубина этого переживания может быть весьма поверхностной, когда речь идет об уязвленном самолюбии или, напротив, абсолютной и даже преображающей страдание в блаженство, если мы говорим о стремлении к ближнему или творцу. Сила любви и эротического желания позволяет любому человеку ощутить и принять в любви и желании как всю полноту собственного бытия и бытия любимого им человека, так и мистическую полноту бытия Божественного. И все же, говоря о телесности пациента, в том числе и в эротическом смысле, мы не можем обойти стороной сам концепт наготы.

Обнаженное тело как часть и зеркало мира, в европейской культуре обретает одновременно ореол запретности и первичного объекта культуры в момент «грехопадения» - осознания своей наготы и наготы другого.

Нагота античная, являясь признаком божественности, служит вместе с тем и весьма обыденным целям.

Нагота юродивых, как и нагота в живописи остается тем зеркалом мира, каковым служила нагота до грехопадения.

Непринятие обнаженного тела как Другого, может привести к патологии, болезненной тяге к обнажению или подглядыванию.

Нагота тела больного утрачивает в глазах врача гендерные и сексуальные дефиниции, превращаясь в объект исследования.

Тема телесности и наготы сама по себе неисчерпаемая трудно умещается в тесные рамки образов врача и пациента, а равно - и взаимоотношений, принятых в этой субъект-объектной парадигме.

Абсолютно неоспоримым фактом остается то, что восприятие нами собственной наготы, как и собственного лица, является частью процесса принятия или непринятия нами собственного Я, со всеми его природно-индивидуальными особенностями. Ничто иное как нагота страдающего тела освобождает нас от пут лицемерия, связанных с так называемыми общественными приличиями.

Она нивелирует социальные преграды и различия связанные с интеллектуальным уровнем развития людей.

Нагота Другого (в данном случае нагота пациента) открывает врачу плачевные последствия патологий.

В обществе, где обнажение находилось под запретом (например, в Викторианской Англии), пациент вынужден был показывать врачу свои «больные места» на гладком манекене, украшавшем медицинский кабинет. Это обстоятельство весьма осложняло работу врача.

Удовлетворенность зрелищем своего нагого тела, как и стремление к этой удовлетворенности нередко является синонимом выздоровления и признаком повышения ценности собственной жизни и личности в глазах пациента.

Продолжая беседу о телесности, следует отметить, что тело как таковое, в пространстве современной медицины представляет собой ещё и органокомплекс - совокупность органов, пригодных к трансплантации.

Трансплантация органов является одной из важнейших отраслей современной медицины. Операции по пересадке органов позволяют вернуть к жизни множество прежде обреченных больных. При этом, как необходимость изъятия органов у покойных доноров, так и решение человека отдать свой орган или его часть ради спасения жизни, многими по-прежнему воспринимается негативно. Это может быть связанно с догматическими запретами (хасидизм - ортодоксальный иудаизм), с личным предубеждением человека, воспринимающим тело как «личную границу реального».

Но, несмотря на противоречия, у большинства «жертвенная» идея трансплантации, находит положительный отклик.

Теперь попробуем рассмотреть этические аспекты трансплантации в связи с явлением «живого» донорства то есть пересадки органов и тканей реципиенту от живого и здорового донора.

Иногда избавление от страданий нам может подарить Другой. При этом, говоря о трансплантологии, трудно назвать иную область медицины, вокруг которой циркулирует такое количество мифов и всевозможных домыслов. Они, отнюдь, не безобидны, поскольку серьезно тормозят развитие трансплантологии, делая пересадку органов малодоступной. А ведь трансплантация - нередко единственный шанс спасения жизни пациента.

Когда мы говорим: «Я владею своим телом», как правило, это означает: «Я в состоянии контролировать свое тело, заставляя его подчиняться моей воле». В этом же смысле человек в состоянии владеть музыкальным инструментом или иностранным языком. И язык, и тело, и инструмент могут находиться в полном его распоряжении, под полным контролем. Владение в этом смысле доступно многим. А что можно сказать о выражении «владеть своим телом» в значении владения собственностью, присвоения своего тела себе, как дома, автомобиля или телевизора? Увы, или к счастью, даже ощущая тело своим, мы не в состоянии сказать о своем теле владею в «собственническом» смысле слова. Во-первых, большинство химико-биологических процессов происходящих в нашем теле, происходят автоматически без нашего ведома и согласия. А во-вторых, и это гораздо важнее, даже совершенное владение своим телом не позволяет нам владеть им как своей собственностью, и в смысле нашей неспособности контролировать (сдержать или ускорить) рефлекторные реакции, процесс родов, возрастных изменений, и наконец, - физиологической смерти. Даже в чисто биологическом смысле наше тело не может принадлежать нам. Я умолчу о том, что, согласно христианской религии, наше тело от начала и до окончания нашей физической жизни принадлежит Творцу (или миру в представлении буддистов). Мы смогли условиться о главном: владеть (подчинять себе, до определенной степени контролировать свое тело) можно, но владеть (присвоить, оформить в собственность) нельзя.

акт донорства способен заставить реципиента испытывать чувство вины и ощущать себя обязанным живому донору. Так что, если донор того пожелает, он может использовать изначально альтруистический акт в качестве средства эмоционального манипулирования и даже морального шантажа (a moral extortion). Во внутрисемейном пространстве такое «вымогательство» может быть особенно невыносимым. Нетрудно предположить, почему в ситуации, когда донор не является его другом или родственником, реципиент, как правило, не хочет знать о доноре.

Не следует забывать, что забор органов у живого донора нередко связан с тяжелой полосной операцией, на которую в стремлении спасти или продлить жизнь реципиенту донор идет сознательно. Так одним из наиболее тяжелых заболеваний, требующих трансплантации является муковисцидоз. Это наследственное заболевание, сопровождающееся тяжелым поражением легких с образованием в них гнойных мешков, затрудняющих дыхание. Эта тяжелая патология, проявляющаяся с рождения, приводит к смерти пациентов в возрасте двадцати-двадцати пяти лет. «Терапией отчаянья» является пересадка ребенку долей легкого от обоих родителей. Данная операция не несет угрозы жизни донорам, но является тяжелым хирургическим вмешательством, на время «выводящим из строя» минимум троих членов семьи. Несмотря на то, что даже трансплантация доли легкого родителя не является гарантией излечения ребенка, донор и реципиент решаются на подобный шаг в надежде продлить жизнь пациента, страдающего муковисцидозом, хотя бы на несколько лет.

Понятия болезни и исцеления неразрывно связаны с идеей боли. Исходом, но не конечной точкой переживания боли как понимания служит переживание - преодоление («пережить это…» Hinwegkommen). Пережить нечто в этом смысле, значит, пройдя этап переживания-волнения и переживания опыта, найти и основать нового себя, не статичного, а вечно движущегося. Об этом состоянии сказано у В. Бибихина: «Take it easy, but take it» - относись к этому легко, но относись. Об этом же «I'll take it by myself» - в значении: «Я справлюсь. Переживу. Возьму эта на себя (сам)». Прожить, пережить, как справиться, означает здесь вовсе не искать правых, оправдываться. Справиться - значит узнать себя в другом. Раньше мы говорили: «Он справлялся о здоровье М.» Справиться значит принять свое бытие здесь-и-сейчас, как и бытие другого как его и собственную боль. Осознать весь круг: волнение-потрясение-возможность справиться как свою непререкаемую правду и право, которая и есть мое сущее, мое Я.

Как отмечает Эрнст Юнгер, в экстремальной ситуации «все меры сводятся не к тому, чтобы убежать от боли, а чтобы ее вытерпеть. Поэтому как в героическом, так и в культовом мире мы встречаем совершенно иное отношение к боли, чем в мире сентиментальности. А именно: в последнем случае, как мы видели, речь идет о том, чтобы оттеснить боль и изолировать от нее жизнь, тогда как в первом случае важно включить ее и приспособить жизнь к тому, чтобы она в каждый момент была вооружена для встречи с ней». В этом контексте мир врача, столь же уязвимый для боли, как и любой другой, но вооружающего жизнь для встречи с ней, заслуживает культового и героического статуса.

Секулярное сознание, воспринимающее врача в качестве властителя и проводника жизни и смерти, не устает при этом повторять ренессансное гуманистическое заклинание: «Единой целью человеческого существа остается счастье, состоящее в реализации людских потребностей» (Лоренцо Валла). Отсюда вытекает естественное требование к врачу, на которого возлагается ответственность за увеличение продолжительности и качества жизни, то есть безграничных способов «реализации людских потребностей». О том, что одной из таких потребностей, помимо качества жизни является и качество смерти, принято умалчивать.

Если верить лингвисту и историку языка Эмилю Бенвенисту, само слово «смерть» этимологически связано с понятиями «мера», «часть», «предел». Смерть тела - и вправду, та мера, которой неосознанно измеряется весь временный земной путь.

Вспомним, что в пуританскую викторианскую эпоху, табуировавшую саму возможность обсуждения сексуальности, беседы о смерти были обыденным светским явлением. В наше время смерть и секс не уравнены в правах, однако сменили друг друга в словаре табу «воспитанного человека».

Речь вовсе не об идеализации смерти, присущей экзальтированному романтизму или безысходному декадансу. Это способ примирения, принятия посюсторонней реальности умирания, но не просто как естественного финала или избавления от боли, но умирания как минутного замирания мысли и чувства, перед чем-то потусторонним. Ныряя в смерть, мы словно задерживаем дыхание, замираем перед прыжком. Делаем усилие (Агомния ?гщнЯб -- борьба, усилие), направленное на возможность реализации последнего права - «расстаться с телом достойно».

«Мучительно умирать» - слышим мы от библейского царя Соломона. Невыносимо терять силы и дряхлеть, сознавая, что прежнее Я, или вернее, прежний ты становится все дальше с каждым днем. Сама смерть как прекращение процесса «потери себя», действительно обретает черты «приобретения», как утверждает Апостол Павел. Так уж сложилось, что парадигма нового времени, поставившая знак равенства между индивидуальным и личным, понимает смерть как потерю себя. Но парадокс в том, что при великом множестве неизлечимых заболеваний, разрушающих личность, именно эйтаназия как «верно спланированная смерть», позволяет пациенту остаться собой, сохранив достоинство.

Эйтаназия на протяжении долгой истории европейской цивилизации остается сложнейшей социально-философской, антропологической и медицинской проблемой. Вопрос о праве человека на смерть, как и вопрос о спасительном значении предсмертного страдания, остается предметом острых дискуссий между богословами, врачами, юристами и правозащитниками. Эйтаназия в условиях тоталитарного государства нередко становилась средством «регулирования социальной сферы».

Христианская этика, относясь к жизни как к «Божьему дару», отрицательно относится к практике эйтаназии, приравнивая её к убийству или самоубийству. При этом одной из основ христианского учения является проповедь милосердия и облегчения страданий.

Интерсубъективная природа взаимоотношений врача и пациента предполагает не только отчуждение, страх и преклонение. Такие взаимоотношения тесно связанны с принципом ценности человеческой жизни, регламентирующим действия врача не только оказанием квалифицированной помощи, но и восприятием пациента как свободной личности, чье рождение, страдания, отклонения от нормы и даже уход из жизни должны быть неотделимы от идеи человеческого достоинства и права на полноценное существование.

Материалы и отдельные результаты исследования использовались при чтении спецкурсов и были представлены в ряде сессий и научных конференций

1. Вопросы этики и деонтологии в практике пластического хирурга. Лицо с точки зрения современной философии. (12.01. 2011г. - 08.09.15). В рамках цикла профессиональной переподготовки по специальности «Пластическая хирургия» №2004. (Санкт-Петербург. Медицинская академия постдипломного образования).

2. Внешность и ее социальный аспект. Доклад 14.03.14. В рамках конференции: «Актуальные вопросы пластической хирургии». (Санкт-Петербург. Медицинская академия постдипломного образования).

3. Дисморфофобия. Этико-эстетический аспект. Доклад 15.03.13. В рамках конференции: «Актуальные проблемы эстетической хирургии лица». ( Санкт-Петербург. Медицинская академия постдипломного образования).

4. Анатомия и медицина в изобразительном искусстве. Доклад. 29.10.13. В рамках конференции «Кардиостим» (Санкт-Петербург).

5. «Отношение к ребенку в европейской культуре» Доклад 08.11.15. Кафедра и клиника детских болезней им. М.С. Маслова (Санкт-Петербург).

6. «Сердце как центр микрокосма» Доклад. 20.02.16. В рамках конференции «Кардиостим» (Санкт-Петербург).

Статьи в рецензируемых научных журналах и изданиях:

1.Безумие в русской литературе. Вестник Санкт-Петербургского университета: сер.6: Философия. Культурология. Политология. Право. Международные отношения . - 2014 . - Вып.1 . - С. 61-70.

2.Пациент, болезнь, врач - некоторые историко-философские аспекты. Вестник Северо-Западного Медицинского университета им. И.И. Мечникова т.6. №4. 2014. С. 75-79.

3.Проблема эйтаназии в светской и христианской этике. "Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 6. 2014. С. 44-50.

4.Врач и больной: отношения со-субъективности. Вестник Ленинградского государственного университета имени А.С. Пушкина. Серия Философия 2013 №04. 22-34.

5.К вопросу об этико-философском аспекте понятия «Врачебная ошибка». Вестник Психофизиологии № 4 С. 26-31.

6.Лицо и личность: онтологический аспект. Научно-технические ведомости СПбГПУ. : Выпуск 1(143)/2012

7.Этические аспекты «живого» донорства. (Вестник Санкт-Петербургского университета серия 17, вып.4, 2015, с.79 -85).

8.Инвалидность в контексте индивидуального и социального опыта/Г. Г. Хубулава // Известия СПбГЭТУ "ЛЭТИ". -СПб.:Изд-во СПбГЭТУ "ЛЭТИ", 2014,N № 2.-С.80-84

9.Религиозно-этический аспект трансплантации органов. Социальные и гуманитарные науки на Дальнем Востоке. Хабаровск 2014, № 4.

10.В свете религиозности Н.И. Пирогова: Этапы духовной эволюции врача.// Научный и общественно-политический журнал Международный издательский центр Этносоциум № 9 Миссия конфессий. М., Этносоциум 2015. Стр. 13-21.

11. Этапы духовной эволюции врача. В свете религиозности Н.И. Пирогова. .// Научный и общественно-политический журнал Международный издательский центр Этносоциум № 11. М., Этносоциум 2015. Стр. 65-71.

12. Феномен конфликта между пациентом и врачом. Научный и общественно-политический журнал Международный издательский центр Этносоциум № 12 (90). М., Этносоциум 2015. Стр. 51-58.

13. Нагота в зеркале мира. МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2015 г., ТОМ 15, № 4 Стр. 96-102.

14. О философии врачебной ошибки № 1 (41) март 2016 МЕДИЦИНСКИЙ АЛЬМАНАХ Стр. 26-29.

15. Трансформация образов врача и больного в истории культуры/Марков Б.В. Хубулава Г.Г/Медицинская антропология и биоэтика. 2012. Стр. 6-24.

16. Благодать желания как философская и религиозная категории. МЕДИЦИНСКИЙ АКАДЕМИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, 2016 г., ТОМ 16, № 1. Стр. 97-101.

17. Коммуникация врача и больного в истории культуры/ Марков Б.В. Хубулава Г.Г/Дискурс 1/2016. ЛЭТИ. Стр. 24-34.

Размещено на Allbest.ru