Зміст роботи психолога у психоневрологічних закладах

3. Принцип безумовного прийняття. Кожна людина є безумовною і заслуговує на увагу й повагу до себе. Цей принцип передбачає вміння консультанта концентруватися на позитивних моментах досвіду клієнта, приймати людину такою, якою вона є; бути конгруентним, тобто послідовним у самовираженні і використанні своїх почуттів (відповідність, узгодженість із самим собою та з іншим); бути аутентичним, до всього підходити чесно і не ховатися „за фасад"; проявляти емпатію - відчувати людину, розуміти її думки і почуття та вміти продемонструвати це; вміти випромінювати теплоту, щирість та безпосередність. Емпатія може набувати різних відтінків. Консультанту варто добре розрізняти тонкі нюанси свого емоційного переживання з приводу переживань клієнта. Це може бути: співпереживання (відчуття тієї ж самої емоції, яку зараз переживає співрозмовник, що є конструктивним, бо багато чого прояснює в ситуації) або співчуття (трохи інше почуття, ніж у співрозмовника, бо до нього додається бажання допомогти). У словнику слово „співчуття" пояснюється дієсловами „турбуватися", „непокоїтись", „виступати співучасником". Симпатія та співчуття провокують на жалісливість та поблажливість до клієнта, якому відводиться роль смиренної жертви, котрою раніше керувала "сліпа" доля, а тепер консультант. З огляду на це вважається, що консультантові слід співпереживати, але не варто співчувати клієнтові, щоб не принижувати його як потенційно сильну особистість та не втратити свою рівновагу, бажаючи зробити надможливе (К.Роджерс) [20].

4. Принцип відповідальності. Кожна людина потенційно готова відповідати за себе. Ніхто не в змозі допомогти іншому психологічно, адже це зміни у внутрішньому просторі особистості. Лише в найбільш серйозних випадках, як вважає Ролло Мей, консультанту варто тимчасово взяти на себе частину відповідальності за порятунок клієнта з тим, щоб в кінцевому рахунку допомогти йому усвідомити свою відповідальність повною мірою (Мэй Р., 1994, с. 98).

5. Принцип технічності психологічної допомоги, тобто трактування психологічної проблематики як психотехнічної за предметом і методом.

Керуючись натхненням, консультант не має права забувати про вимогу щодо технічності своєї роботи. Н.В.Самоукіна порівнює роботу консультанта з мистецтвом музиканта-виконавця. У музичній школі досить довго „грають по нотах", аж до тих пір, поки музикант отримає відповідну технічну підготовку, і лише після цього він починає грати не просто ноти, а музику. З одного боку, технічність в консультуванні визначається тим, як консультант навчиться триматися „на плаву" комунікативного діалогу завдяки базовим психотерапевтичним навичкам, з іншого - як зуміє осягнути проблему клієнта, підібрати та використати спеціальні техніки психотерапевтичної роботи, максимально ефективні для цього випадку.

6. Принцип системності, що полягає в системному аналізі будь-якого явища, та в системному підході до будь-якого симптому в усіх площинах: через тіло, душу і духовне життя особистості.

7. Принцип позитивного переосмислення того, що відбувається, та активація гуманістичних цінностей. В процесі позитивного переосмислення сприймається все (і позитивне, і негативне), тобто існує те, що існує, і саме воно з якихось міркувань доцільне, своєчасне і необхідне. Тому не варто „бути розумнішим" за клієнта в його ситуаціях, пропонувати рішення, яким нема альтернативи, нехтувати реаліями буття.

9. Принцип компетентності. Правило: „Не зашкодь". Консультант має право братися за розв'язання лише тих завдань, на яких він розуміється, і використовувати лише ті методики та техніки, які відповідають вимогам професійності та адекватності. Організація роботи консультанта повинна бути такою, щоб ні її процес, ні її результат не зашкодили здоров'ю, стану чи соціальному становищу людини.

5. Психокорекційна робота психолога

Психологічна корекція базується на консультуванні і припускає цілеспрямований психологічний вплив на клієнта або пацієнта з метою приведення його психічного стану до норми у випадках діагностики в нього яких-небудь характерологічних девіацій або особистісних аномалій, а також для освоєння їм якої-небудь діяльності. Психологічна корекція в клінічній психології спрямована на активне зовнішнє втручання у формування адекватного і шуканого психічного стану людини, його активності і щиросердечного комфорту, гармонізації його відносин із соціальним оточенням [7].

Цілями застосування психологічної корекції (психокорекції) є оптимізація, виправлення і приведення в норму яких-небудь психічних функцій людини, відхилень від оптимального рівня його індивідуально-психологічних особливостей і здібностей. Виділяється п'ять видів стратегій психокорекції (Ю.С. Шевченко):

1. Психокорекція окремих психічних функцій і компонентів психіки (увага, пам'ять, конструктивне і вербальне мислення, фонематичне сприйняття, ручна вмілість, пізнавальна діяльність і т.д.), або корекція особистості.

2. Директивна або недирективна стратегія психокорекційного впливу.

3. Корекція, спрямована на індивіда або сконцентрована на родині.

4. Психокорекція у формі індивідуальних або групових занять.

5. Психокорекція як компонент клінічної психотерапії в комплексному лікуванні нервово-психічних захворювань, або як основної і ведучої метод психологічного впливу на людину з відхиленнями в поводженні і соціальній адаптації.

На відміну від психологічного консультування при психокорекції роль клієнта або пацієнта виявляється не настільки активної і навіть частіше пасивної. Корекція має на увазі вироблення нових психологічно адекватних і вигідних навичок у процесі спеціально розроблених тренінгових програм. Активність клієнта або пацієнта полягає лише в бажанні змінитися, але аж ніяк не в екзистенціальній роботі над собою. Людина готова "вручити себе" клінічному психологові або психотерапевтові для того, щоб той заповнив наявні недоліки, виправив відхилення, прищепив нові уміння і навички. Навіть, якщо мова йде про психокорекції особистісних або характерологічних властивостей, то мається через, що основним способом змін і психологічної допомоги повинний бути процес научення ефективному прийняттю себе і реальності, а не філософське осмислення свого місця у світі, своїх можливостей і здібностей [7].

Психокорекція на відміну від психологічного консультування використовує як основні методи маніпулювання, формування і керування людиною, маючи чіткі представлення про шуканий стан, рівень розвитку психічних функцій або індивідуально-особистісних якостей. Заданими виявляються еталони й ідеали. Людина виступає в ролі матеріалу, з якого "ліпиться" оптимальний для нього або ідеальний для суспільства образ. Відповідальність за психологічні зміни лягає винятково на психолога. Класичним є спектр маніпулятивних методик: від рад Карнегі до нейролінгвістичного програмування і різноманітних тренінгів (жіночої чарівності, особистісного росту, сексуальний тренінг і ін.).

У клінічній психології психокорекція використовується при психологічних проблемах, що виявляються в клієнта, що виникають у зв'язку з характерологічними девіаціями й особистісними аномаліями, а також при невротичних психосоматичних розладах. Вироблення оптимальних навичок відбувається в процесі тренінгів, серед яких найбільш відомими є: аутотренінг, поведінкова (біхевіоральна) терапія, нейролінгвістичне програмування, психодрама, трансактний аналіз (E. Bern) [7].

Аутогенне тренування (аутотренінг) є методикою, яка спрямована на оволодіння навичками психічної саморегуляції за допомогою релаксаційних способів. Під релаксацією (розслабленням) розуміється стан пильнування, що характеризується зниженою психофізіологічною активністю, що відчувається або у всьому організмі, або в будь-якій його системі. У клінічній психології, особливо при психосоматичних розладах і захворюваннях використовуються такі різновиди як власне аутогенне тренування з нервово-м'язовою релаксацією і методика біологічно зворотного зв'язку.

При прогресивній м'язовій релаксації відбувається навчання людини контролюванню стану м'язів і викликанню релаксації (розслаблення) у визначених групах м'язів з метою зняття вторинної емоційної напруги. Аутогенне тренування проводиться в кілька етапів, спрямованим на освоєння вправ по ослабленню нервово-м'язової напруги до конкретного м'яза або групи м'язів, з наступним становленням "звички відпочивати".

Методика біологічно зворотного зв'язку побудована за принципом умовно-рефлекторного закріплення навички змінювати свій соматичний стан при контролюванні його за допомогою різних приладів.

У процесі тренінгу пацієнт самостійно контролює за допомогою приладу біологічне функціонування його організму (від швидкості протікання елементарних біохімічних реакцій до складних видів діяльності) і навчається змінювати його, застосовуючи різні способи саморегуляції. Виділяють наступні типи біологічного зворотного зв'язку (Александров):

- електроміографічний бізворотній зв'язок

- температурний бізворотній зв'язок

- електрошкірний бізворотній зв'язок

- електроенцефалографічний бізворотній зв'язок

При електроміографічному бізворотньому зв'язку відбувається научення процесові розслаблення конкретного м'яза або груп м'язів, а також загальної релаксації. Методика температурного біологічного зворотного зв'язку дозволяє знайти навички розширення і звуження периферичних судин, що приводить до зміни температури кінцівок і тіла. Електрошкірний бізворотній зв'язок дає можливість навчитися контролювати шкірно-гальванічні реакції, впливаючи на симпатичну нервову активність. При електроенцефалографічному бізворотньому зв'язку відбувається формування навичок зміни біоелектричної активності головного мозку за допомогою зміни співвідношення хвиль різної частоти і, у першу чергу, збільшення альфа-активності для зниження рівня збудливості і заспокоєння [7].

Поведінкова психотерапія буяє методиками, заснованими на виробленні умовно-рефлекторної діяльності з метою купірування психопатологічної симптоматики або навичок адекватних звичок замість неадекватним, невротичним. Найбільш відомими методиками є методики "систематичної десенсибілізації" і "парадоксальної інтенції", застосовувані для лікування нав'язливих страхів. При "систематичній десенсибілізації" відбувається занурення людини в ситуацію, що викликає страх (уявлюваним або реальне) з формуванням нової адекватної реакції на ситуацію і загасанням старої хворобливої. Методика, називана "парадоксальною інтенцією", спрямована на зміну відносини пацієнта до фобіями за рахунок "перекидання" цього відношення і доведення ситуації до абсурду. Задача парадоксальної інтенції - позбавити емоційно негативного підкріплення страхів, замінивши них на іронію і гумор.

Нейролінгвістичне програмування являє собою систему психологічних маніпуляцій на підставі вивчення лінгвістичної позначки-моделі людини, суть якого укладена у визнанні шаблонності для кожної групи людей або однієї людини лінгвістичної системи пізнання світу і самого себе, вираження почуттів і рішення проблем. Для цього в нейролінгвістичному програмуванні (НЛП) існує поняття модальності - найбільш типового і характерному для індивіда способі сприйняття і відображення навколишньої реальності. Виділяють три різновиди модальності: візуальна, аудіальна і кінестетична. Після виявлення домінуючої модальності людини передбачається корекція його поводження, що може самою людиною усвідомлюватися або не усвідомлюватися. У першому випадку можна говорити про керування індивідом, у другому - про маніпулювання їм за допомогою вербальних і невербальних методів. Метою програмування є вироблення визначеної стратегії поводженні, бажаної для людини або оточення [7].

У рамках нейролінгвістичного програмування використовується трохи технік: "змах", "вибух", "метафора".

Основним же вважається "рефреймінг" - переформування особистості, додання їй нової заданої форми. В основі рефреймінгу лежать наступні базові положення нейролінгвістичного програмування:

1. Будь-який симптом, будь-яка реакція, або поведінка людини споконвічно носять захисний характер і тому корисні; шкідливими вони вважаються тільки тоді, коли використовуються в невідповідному контексті;

2. У кожної людини існує своя суб'єктивна модель світу, яку можна змінити;

3. Кожна людина має сховані ресурси, що дозволяють змінити і суб'єктивне сприйняття, і суб'єктивний досвід, і суб'єктивну модель світу.

Рефреймінг здійснюється найчастіше в шість етапів. На першому визначається симптом; на другому пацієнтові пропонується зробити своєрідне „розщеплення" себе на частини (здорову і патологічну, представлену симптомом) і вступити в контакт із частиною, що відповідає за формуванням і прояв симптому, і осмислити механізм його виникнення; на третьому - виробляється відділення симптому від первісний мотив (намір); на четвертому - виявлення нової частини, здатної задовольнити цей намір іншими шляхами з "постановкою якоря" (асоціативного зв'язку між подіями або думками); на п'яте і шостому - формування згоди усього Я на новий зв'язок.

У процесі психодрами відбувається розігрування людиною ролей з метою вивчення внутрішнього світу і вироблення навичок оптимального соціального поводження. Як правило, психодрама використовується при наявності в індивіда характерологічних девіацій і "комплексу неповноцінності". Людина в процесі ігрової діяльності засвоює стереотипи поводження в різних життєвих ситуаціях, апробує них, вибирає найбільш підходящі йому і тим самим переборює комунікаційні проблеми [7].

Трансактний аналіз розглядає особистість людини як сукупність трьох станів "Я", умовно названих Батько, Дорослий і Дитина. Суттю їх є генетично запрограмований патерн поведінки і прояви емоційних реакцій. Дитина виявляє себе інфантильними рисами характеру і відносини до реальності, Дорослий - ознаками зрілої психічної діяльності, а Батько характеризується наявністю нормативних і оцінюючих стереотипів поводження. Психологічна взаємодія, з погляду E.Bern, відбувається у виді діадного контакту (трансакції) при використанні тих або інших ролей. Основна мета трансактного аналізу полягає в тому, щоб дати зрозуміти індивідові особливості його взаємодії з навколишніми за допомогою відповідної термінології і навчити його нормативному й оптимальному поводженню.

6. Психотерапевтична допомога хворим неврозами і граничних з ними станами

Як перший етап психотерапевтичної допомоги хворим неврозами виступає основна ланка лікувального обслуговування населення - поліклініка.

Психотерапевтична допомога хворим неврозами, що забезпечується лікарями поліклінік, має свої особливості. Це швидке встановлення лікувального контакту між хворим і лікарем, причому лікар є активною стороною в терапевтичному процесі; мобілізація всіх неспецифічних факторів лікувальної ситуації для підвищення терапевтичного впливу; психотерапія виступає у вигляді короткочасній і інтенсивної, вона звичайно індивідуальна, проводиться у формі раціональної психотерапії; психотерапія завжди сполучиться з фармакотерапією, фізіотерапією й іншими видами лікування. При наявності діагностичних і терапевтичних труднощів хворого готують до спеціалізованого лікування. У зв'язку з тим, що на прийомах у невропатологів і терапевтів поліклінік буває значний відсоток хворих із прикордонними станами, виникає необхідність у підвищенні кваліфікації цих фахівців в області психотерапії.

Найважливішого значення в поліпшенні психотерапевтичного обслуговування хворих неврозами і граничними з ними станами в даний час набуває психотерапевтичний кабінет поліклініки. У ньому проводяться консультації усіх хворих, що направляються лікарями з метою уточнення діагнозу і лікування, здійснюється добір хворих для лікування в психотерапевтичному кабінеті поліклініки і психоневрологічному диспансері. Одночасно з цим через кабінет упроваджуються принципи медичної деонтології, психогігієни і психопрофілактики в роботу всього персоналу поліклініки.

Психотерапевтичний кабінет поліклініки може взяти на себе проведення соціально-психологічного тренінгу, використання окремих поведінкових методик і аутогенного тренування з метою підвищення ефективності діяльності співробітників поліклініки, особливо середньої ланки (реєстраторів, молодших медичних сестер і ін.), шляхом навчання їх навичкам саморегуляції емоційних реакцій, придбанню адекватних форм реагування в умовах нерідко напруженого ритму роботи поліклініки [51].

Створення таких кабінетів продиктовано як збільшенням числа неврозів зі складними психогенними, переважно соматичними, порушеннями, так і розповсюдженим дотепер серед населення упередженням до лікування у власне психоневрологічних установах. Сам факт напрямку хворого, що страждає неврозом, у психоневрологічний диспансер нерідко є для нього психічною травмою і здобуває ятрогенне значення.

У поліклініках психотерапевтична допомога буде надаватись основній масі хворих неврозами. У кабінетах психотерапії мається можливість реалізації більш різноманітних і спеціалізованих впливів, що включають у себе не тільки симптоматичні, але і особистісно-орієнтовані (реконструктивні) психотерапевтичні методи як в індивідуальної, так і в груповій формі. Психотерапевт поліклініки - це частіше психіатр, рідше - невропатолог, що пройшли загальне (чотиримісячне) удосконалення на кафедрах психотерапії інститутів удосконалення лікарів.

Тому що в психотерапевтичних кабінетах поліклінік психотерапія сполучиться з заходами щодо оздоровлення середовища, що оточує хворого неврозом, у перспективі до співробітництва в цих кабінетах бажано залучити, крім лікаря, медичного психолога, що пройшов спеціальну підготовку по психотерапії.

Лікування неврозів в умовах спеціалізованого відділення володіє в порівнянні з амбулаторним рядом специфічних особливостей. Особливості ці стосуються, по-перше, контингенту хворих, з якими проводиться психотерапія. Сама логіка організації психотерапевтичної допомоги вимагає добору для лікування в стаціонарних умовах пацієнтів або з хронічними, важкими формами неврозів, або неврозами на тлі органічних захворювань головного мозку, або, нарешті, таких хворих, для яких повсякденне соціальне оточення є постійним джерелом декомпенсації і настільки важкого емоційного стресу, що це робить надзвичайно важкої або майже неможливої психотерапію в амбулаторних умовах. З цих розумінь випливає, що домінуючим видом лікування в стаціонарному відділенні є особистісно-орієнтована (реконструктивна) психотерапія, спрямована на усунення причин і механізмів розвитку хвороби. Зм'якшення або ліквідація симптоматики повинні розглядатися як додатковий вплив, підлеглий основній задачі терапії.

По-друге, особливість стаціонарної терапії полягає в тому, що умови спеціалізованого відділення надають можливість значної інтенсифікації процесу лікування в порівнянні з амбулаторним. Перебування хворого у відділенні протягом доби дозволяє організувати розпорядок дня і спосіб життя так, щоб буквально всі проведені заходи мали психотерапевтичний потенціал; при цьому практично стирається грань між соціотерапевтичними і власне психотерапевтичними впливами, максимально стимулюється активність самих хворих, підвищується ефективність як специфічних, так і неспецифічних форм психотерапії за рахунок створення сприятливого психологічного клімату.

Нарешті, умови спеціалізованого відділення дозволяють при наявності групових методів використовувати таку ефективну форму психотерапевтичного впливу, як психотерапевтичний колектив, створення і функціонування якого надзвичайно утруднено в амбулаторних умовах.

Крім різних форм групової психотерапії, про які говорилося вище, задачі корекції неадекватних форм спілкування і поведінки підлеглих і тієї форми лікувальних впливів, що виходять за рамки психотерапії у вузькому розумінні і можуть бути визначені як переважно соціальні впливи. До них відноситься самообслуговування, діяльність ради хворих, трудова терапія й арттерапія, використання диференційованих режимів і т.д.

Важливою ланкою відбудовних заходів при неврозах у нашій країні виступає санаторно-курортний етап, тому що хворі неврозами складають значний відсоток осіб, що направляються в санаторії. Відносно короткі терміни перебування хворого в санаторії, велике число хворих, що обслуговуються, вимагають, з одного боку, пристосування існуючих методик психотерапії до умов курорту і, з іншого боку - визначеної тактики ведення хворих психотерапевтом (активний характер психотерапії, обов'язкове сполучення її з курортними факторами, психотерапевтичне потенціювання й опосередкування останніх). Лікування повинне починатися в перші ж дні після надходження пацієнта в санаторій. Цьому може допомогти експрес-діагностика за допомогою стандартизованої й економічних, з погляду витрати часу і праці, клініко-психологічних методик [51].

Психотерапевтичний кабінет санаторію являє собою центр не тільки психотерапевтичної, психопрофілактичної і психогігієнічної роботи, але і деонтологічного виховання всього персоналу санаторію.

Важливою формою соціально-трудової реадаптації могли б стати спеціалізовані санаторії для хворих неврозами й іншими прикордонними станами. Добре зарекомендували себе в рамках санаторної практики спеціальні відділення для реадаптації хворих неврозами.

7. Організаційні основи психотерапевтичної допомоги хворим алкоголізмом і наркоманією

Матеріали численних досліджень, свідчать про облігатний характер емоційних порушень при алкогольній залежності. До числа таких порушень можна віднести: депресії, різкі коливання настрою, в т. ч. дисфорії, афективне напруження, емоційну лабільність, страх, тривогу, тугу, в'ялість та апатію. Усі вони тісно пов'язані з поведінковими розладами, мають різне біологічне підґрунтя і обумовлюють клініку алкогольної хвороби: прояви, тяжкість, негативні наслідки, прогноз. Мова йде про коморбідні, в плані афективних порушень, стани при алкогольній залежності.

Зміст цих афективних порушень, їх вираженість та клінічне значення залежить від стадії захворювання, віку та статті хворої людини, станів сп'яніння, позбавлення алкоголю, становлення ремісії, або навіть багаторічного утримання від вживання етанолу [24].

На зв'язок між вживанням алкоголю й емоційною сферою вказує те, що алкоголь використовується як своєрідний модифікатор настрою, для полегшення стану фрустрації, тривоги і депресії. Прийом алкоголю послабляє емоційну нестабільність, схильність до депресій. Саме цей факт може бути біологічною основою мотивації вживання алкоголю. Невипадково у 1978 році експертами ВООЗ у класифікації розладів, пов'язаних із вживанням алкоголю, було виділено "тимогенне пияцтво". Таким чином, алкоголь вживається з метою підвищення настрою, при цьому, безумовно, що афективні порушення при сп'янінні, їх динаміка, безсумнівно, впливають на формування алкоголізму.

Заслуговує на увагу мало вивчена проблема алкогольної передхвороби. У цей період організм ще знаходиться на грані норми, але в той же час має місце підвищений ризик формування патології. Уже "продром" алкогольної хвороби характеризується афективними коливаннями, коли слідом за багатоденними періодами гарного і навіть трохи підвищеного настрою настають такі ж тривалі стани із субдепресивним відтінком, дратівливістю, гнівливістю. Відзначаються розлади сну, порушення його ритму. На цьому донозологічному етапі розвитку алкоголізму спостерігаються психоемоційна напруга, неадекватні реакції на фрустрацію. Певне місце в формуванні залежності від алкоголю належить преморбідним проявам особистості.

Афективні розлади, що передують розвитку алкогольної залежності, відносяться до "первинних". За нашими даними, вони зустрічаються в 20% алкогользалежних осіб і, як правило, спостерігаються при акцентуаціях характеру, неврозах, психопатіях, маскованих (схованих, ларвірованих, соматичних) депресіях. В останньому випадку виділяють так званий наркоманічний варіант маскованої депресії. Тут алкогольні ексцеси виникають слідом за порушеннями в афективній і соматовегетативний сферах. При цьому в анамнезі таких хворих виявляються стерті емоційні порушення, скарги на соматичне неблагополуччя. Зловживання алкоголем починається в порівняно ранньому віці, швидко формується синдром відміни переважно у вигляді депресивного або астенодепресивного варіантів, пияцтво носить запійний характер [24].

Мають місце вказівки про більш злоякісний перебіг алкоголізму в хворих з афективною нестійкістю, фазними коливаннями настрою та іншими проявами афективних розладів, хоча і не всі дослідники розділяють цю точку зору.

У той же час залежність від алкоголю може маскувати первинні тривожні розлади: фобії або панічні розлади, соціальні фобії, обсесивно-компульсивний розлад.

Установлено, що у осіб з циклотимією, що передує залежності, характер вживання алкоголю має свої особливості: період зловживання по типу псевдозапоїв з високою толерантністю зв'язаний з розвитком гіпоманіакального стану і триває від одного до 12 тижнів. Зміна гіпоманіакального стану на субдепресивний супроводжується припиненням вживання алкоголю. Характерно, що перебіг циклотимії після початку алкоголізації і формування залежності набував безперервний без інтермісій характер, а через один-два роки з'являлися атипові форми гіпоманіакальних станів, частіше з дисфоріями, агресивністю, антисоціальною поведінкою.

У той же час на практиці ми часто зустрічаємося з такими ситуаціями, коли особи з афективними порушеннями взагалі не вживають алкоголь і дотримуються тверезих установок.

Очевидно, що у формуванні залежності має місце значення не тільки індивідуально-особистісні особливості або розлади, але і групові форми поведінки.

Поряд з емоційними зрушеннями до початку алкоголізації мають місце і "вторинні", "нажиті" афективні порушення, що з'явилися в процесі алкоголізації, коли поступово з'являється якісно інший тип емоційної реакції у відповідь на вживання алкоголю. Поряд з формами сп'яніння, що відбивають загострення характерологічних особливостей особи, все частіше в поведінці виявляються контури майбутніх характерологічних зрушень, які не були властиві хворому раніше.

Якщо на початку однократне вживання алкоголю не викликає після виходу зі стану сп'яніння помітних емоційних змін, то надалі, при розвитку алкоголізації, настає фіксація зрушень афективної сфери, які спостерігаються в період алкогольного ексцесу. Являючись структурною частиною синдрому відміни, вони виступають у різних варіантах, від неврастенічного розладу, що протікає найбільш легко, аж до важких дистимічних проявів. Особливе місце в структурі цих порушень займає депресивний компонент [28].

Частота зустрічаємості найчастіших афективних розладів - депресій у осіб, залежних від алкоголю, коливається, за даними різних авторів, від 10 до 54%; а тривожних розладів - від 11 до 36%, а вони можуть бути як причиною, так і наслідком залежності. Є дані про те, що особи з залежністю від алкоголю частіше страждають депресією, а в їхніх родинах вище частота афективних розладів. У той же час, за іншими даними, поширеність афективних розладів серед хворих на алкоголізм така ж висока, як і серед населення в цілому.

Нерідко минуща депресія виникає після того, як хворий кидає пити або в період терапевтичної ремісії. Часто саме депресія спонукає хворих звернутися за допомогою.

Зовсім очевидним стає положення про те, що діагностика супутніх афективних розладів - найважливіша передумова для правильного лікування хворих, залежних від алкоголю.

Пізні депресії, які пов'язані з відміною алкоголю, проявляються через місяці і роки після припинення його вживання та несуть в собі ризик розвитку рецидиву залежності. Депресивні розлади можуть бути пов'язані з повторною алкоголізацією, яку пацієнт в тій або іншій мірі намагається диссимулювати.

Поставити клінічний діагноз депресії у особи, залежної від алкоголю, непросто тому, що складно диференціювати симптоми алкогольної інтоксикації або синдрому відміни і симптоми депресії. Справді, порушення сну, втрата інтересів, спад життєвої активності, роздратованість, втомлюваність, тривога, ідеї винності, відсутність апетиту, як правило, спостерігаються як при алкогольній залежності, так і при депресії.

Тривога, яка часто виникає у осіб з залежністю від алкоголю, може бути як післядія інтоксикації, синдрому відміни, так і впливу соматичних, соціальних і родинних ускладнень залежності. Як і при депресивних станах, розмежувати клінічні прояви первинної тривоги, яка сприяє алкоголізації, і вторинної тривоги, викликаної суто залежністю, нерідко надто непросто, оскільки у пацієнта можуть співіснувати обидва види тривоги [28].

Виявилося, що в структурі синдрому відміни депресія зустрічалася в 35%, причому в 19% з них середнього і високого ступеня виразності. Тривога відзначена у 41% обстежених, у 19% з них середнього та високого ступеня виразності. Емоційна лабільність в структурі синдрому відміни виявлена у 18% обстежених, у 11% з них - середнього і високого ступеня виразності. І, нарешті, дисфорії відзначені у 35% хворих, в т. ч. у 17% - середнього і високого ступеня виразності.

В клінічній практиці при загостренні патологічного потягу до алкоголю частіше приходиться мати діло зі змішаними станами, альтернативний вибір будь-якого одного з варіантів афективної патології не є обов'язковим.

В той же час, стосуючись дискусійних питань відносно афективних розладів в клініці залежності від алкоголю, є очевидним, що не завжди зустрічається депресивний синдром в класичному варіанті, коли він включає пригнічений настрій, порушення в моторній і ідеаторній сферах. Депресивні, а також інші афективні прояви, що спостерігаються у осіб, які залежать від алкоголю (тривога, дисфорія, підвищена роздратованість, емоційна лабільність, рідше апатія), часто сполучаються з іншими психопатологічними розладами (параноїдні, іпохондричні переживання, збудливість тощо). В силу поліморфності, нестабільності афективних розладів в клініці залежності ускладнене і виділення відповідних синдромів.

Очевидно і те, що у випадках, коли основним розладом є афективний, зловживання алкоголем буде продовжувати створювати безліч проблем, якщо не стане саме по собі об'єктом терапевтичних втручань.

Тривожні і депресивні розлади різного ступеня важкості неминуче негативно відбиваються на якості життя пацієнтів. Якщо, незважаючи на вірогідне припинення вживання алкоголю протягом тривалого часу, вони тривають, виникає ризик поновлення алкоголізації і рецидиву залежності.

Таким чином, афективні розлади посідають суттєве місце на всіх етапах алкоголізації та самої залежності: від періоду передхвороби, в структурі патологічного розвитку особистості та патологічного потягу до алкоголю, в передзапійний період, так і під час запою, в стані відміни алкоголю, через стадію алкогольної енцефалопатії до періоду ремісії і навіть у стані епізоду алкогольного сп'яніння.

Значення такого сполучення підтверджується тим, що зловживання алкоголем або залежність підвищують ризик розвитку афективних розладів, які, в свою чергу, підвищують ризик виникнення залежності. Афективні розлади можуть безпосередньо виникати внаслідок зловживання алкоголем або стану його відміни. Крім того, вони впливають на ефективність терапії залежності, оскільки такі пацієнти частіше вибувають з процесу лікування та мають більший ризик рецидиву. З часом симптоми обох розладів стають настільки взаємопов'язаними, що навіть неможливо виявити які з них були первинними. Крім того, ці розлади можуть розвиватися незалежно одне від одного і в різні періоди часу. Тобто очевидно, що між афективними розладами і зловживанням алкоголем або залежністю від нього є безліч можливих шляхів взаємовпливу, що може ускладнити як діагностику, так і вибір оптимальної терапевтичної тактики [28].

В даний час психотерапія стає важливим компонентом у системі комплексного лікування хворих алкоголізмом і наркоманіями в лікувально-профілактичних установах усіх типів: наркологічних кабінетах поліклініки і психоневрологічних диспансерів; наркологічних диспансерах; відділеннях психіатричних лікарень; протиалкогольних стаціонарах на підприємствах; лікувально-трудових профілакторіях; протиалкогольних клубах [73].

Відносна значимість, формулювання цілей, задач, вибір методів психотерапії стосовно до різних структурно-організаційних форм визначаються місцем останніх у системі наркологічної допомоги в цілому.

У наркологічному диспансері можуть застосовуватися практично усі види психотерапії, що використовуються звичайно при алкоголізмі: умовно-рефлекторні методи, гіпнотерапія, раціональна психотерапія, як в індивідуальної, так і (частіше) у груповій формі, різні види особистісно-орієнтованої (реконструктивної) групової психотерапії. Великого значення набуває психотерапевтичне опосередкування і потенціювання біологічної і сенсибілізуючої терапії.

Велике значення в системі комплексного лікування хворих алкоголізмом у стаціонарі наркологічного диспансеру або наркологічному відділенні психіатричної лікарні здобуває групова психотерапія. В умовах наркологічного диспансеру можуть проводитися також різні види клубної роботи.

Важливим доповненням до психотерапевтичних методів, що використовуються вже в наркологічному диспансері, тут є психотерапевтичне середовище - створення сприятливого психологічного клімату. У випадку успішного проведення роботи, здійснюваної всіма співробітниками, у відділенні може бути створений цілий психотерапевтичний колектив. Використання (крім власне психотерапії) методів соціотерапії, у тому числі різних форм лікування працею, значно підвищує ефективність протиалкогольної терапії.

Значне місце займає психотерапія також у системі лікування хворих алкоголізмом у лікувально-трудовому профілакторії. Її значення різке зростає на завершальному етапі лікування, коли весь комплекс психо- і соціотерапевтичних заходів спрямований на закріплення позитивної установки на тверезість.

У деяких випадках протиалкогольні заходи можуть проводитися в умовах санаторію при відсутності в пацієнтів захворювання алкоголізмом, але при частому вживанні алкоголю. Наприклад, у гастроентерологічних хворих вживання алкоголю може приводити до рецидивів захворювання, тому протиалкогольна терапія тут має профілактичну спрямованість. При цьому аверсійна установка виробляється не за рахунок вегетативного, а за рахунок емоційного й особистісного компонента аверсії за допомогою методів психотерапії.

Лікування хворих наркоманіями (морфінізм і опійні наркоманії, кокаїноманія, гашишемія й ін.) звичайно здійснюється в установах наркологічної служби. Психотерапія, що входить у систему комплексного лікування цих хворих на всіх його етапах, здобуває особливо важливе значення після лікування в стаціонарі в системі багаторічної підтримуючої терапії для профілактики рецидивів.

8. Організаційні основи психотерапевтичної допомоги хворим психозами

Основні принципи організації медичної допомоги населенню в нашій країні - наступність і ступінчастість - добре представлені в діяльності психіатричної служби, єдина система якої включає чотири основних ланки. Перше позалікарняна ланка - психоневрологічний диспансер (при його відсутності - психіатричний кабінет у поліклініці), друга напівстаціонарна - денний і нічний стаціонари, третя стаціонарна - психіатрична лікарня і четверта - трудову-промислово-трудова ланка. У кожній з ланок цієї системи можуть використовуватися різні методи психотерапії [38].

У психотерапевтичному кабінеті поліклініки психотерапія проводиться хворим неврозами, що ж стосується пацієнтів із психотичними розладами, то відповідно до існуючого положення про кабінет такі хворі, як і хворі з важкими затяжними формами неврозів, повинні направлятися з поліклініки в психоневрологічний диспансер.

В даний час психотерапевтична допомога хворим психозами виявляється в психотерапевтичному кабінеті психоневрологічного диспансеру. Зрозуміло, розміри цієї допомоги залежать від установок дільничних психіатрів і самого психотерапевта, що при необхідності може використовувати усі відомі форми амбулаторної психотерапії (раціональну психотерапію, аутогенне тренування, поведінкові методи, наркопсихотерапію й ін.).

Більш широкі можливості для проведення психотерапії надають денні і нічні стаціонари, організовані звичайно при психоневрологічних диспансерах. При проведенні лікування психічно хворих без відриву від звичних життєвих умов підвищується ефективність лікувально-реабілітаційних впливів, зменшуються явища госпіталізму. У денних і нічних стаціонарах психотерапія може проводитися хворим з в'яло текучими формами ендогенних психозів, при більш злоякісних їхніх формах у стані ремісії, а також при післяпроцесуальних станах у випадках неглибокого дефекту.

У якості нової організаційної форми в психіатрії М. Гауснер (1976) рекомендує недільний стаціонар. Проведення масивної, протягом декількох годин, психотерапії підвищує індивідуальний і груповий досвід психічно хворих, відкриває подальші можливості для зміни їх поведінки, сприяє соціальному їх навчанню.

Психотерапія в різних її формах - невід'ємний компонент підтримуючого лікування в психіатричних клубах. Ці клуби здійснюють свою роботу на основі взаємодії з іншими установами, що виражається в послідовному проведенні психофармакотерапії й інших видів біологічної терапії й у систематичної поетапної психо- і соціотерапії, спрямованої як на самого пацієнта (надання емоційної підтримки, заохочення до вербалізації своїх емоцій, зменшення тривоги і напруженості, підвищення соціального досвіду й ін.) так і на гармонізацію навколишнього хворого середовища - сімейних відносин, умов побуту і виробництва [38].

9. Організаційні основи психотерапевтичної допомоги хворим нервово-органічними та соматичними захворюваннями

Можна вказати кілька основних типів лікувальних установ, у яких здійснюється психотерапевтична допомога неврологічним хворим. Насамперед це психотерапевтичний кабінет поліклініки; психотерапевтичний кабінет відділення відбудовного лікування поліклініки; психотерапевтичний кабінет у багатопрофільних лікарнях і спеціалізованих центрах відновного лікування неврологічних хворих (з порушеннями мозкового кровообігу, патологією мови й ін.); відділення для лікування хворих неврозами і прикордонними з ними станами; психотерапевтичний кабінет санаторію; психотерапевтичні кабінети спеціалізованих відділень санаторіїв і спеціалізованих санаторіїв (наприклад, для спінальних хворих).

При ефективній організації роботи психотерапевтичного кабінету поліклініки, розумінні невропатологом ролі психотерапії в комплексному лікуванні неврологічних хворих ефективність його може бути значно підвищена. Це стосується в першу чергу декількох контингентів хворих: з нервово-органічною патологією і вираженою невротичною фіксацією основної симптоматики; зі сполученнями нервово-органічних захворювань із психогеніями, нерідко зумовлюючими хронізацію хворобливого процесу; з органічними захворюваннями центральної нервової системи і неврозоподібною симптоматикою [34].

В останні роки відзначається тенденція до профілізацій окремих санаторіїв (або частіше відділень у них) для лікування захворювань, що мають особливу медичну і соціальну" значимість. У спеціалізованому санаторії для спінальних хворих з метою психотерапевтичного стимулювання самоврядування і регуляції вегетативних функцій, крім звичайних методів, використовується методика зворотного зв'язку, а також групова і сімейна психотерапія, адаптовані для даних контингентів хворих.

Психотерапевтичне обслуговування хворих соматичного профілю в даний час здійснюється в лікувальних установах різного типу: психотерапевтичному кабінеті поліклініки; психотерапевтичному кабінеті реабілітаційного відділення поліклініки; психотерапевтичному кабінеті деяких спеціалізованих амбулаторних установ - акушерсько-гінекологічного, дерматологічного, логопедичного й іншого профілів; психотерапевтичному кабінеті багатопрофільної лікарні; психотерапевтичних кабінетах спеціалізованих відділень - кардіологічному, онкологічному й ін.; психотерапевтичному відділенні ("відділення неврозів") соматичної лікарні; психотерапевтичних кабінетах великих реабілітаційних центрів; психотерапевтичному кабінеті санаторію; психотерапевтичному кабінеті спеціалізованих санаторіїв туберкульозного, кардіологічного, гастроентерологічного й іншого профілів [34].

З урахуванням перерозподілу контингентів хворих в загально-соматичній поліклініці, збільшення числа хворих із психосоматичними розладами, хронічною соматичною патологією з вторинними невротичними "нашаруваннями", а також числа літніх хворих зростає роль психотерапевтичного кабінету поліклініки в їх обслуговуванні. Раціональна психотерапія, що має своєю метою зменшення емоційно-афективної напруги, підвищення стресової толерантності хворих, аутогенне тренування, гіпнотерапія і сімейна психотерапія є основними формами психотерапії в умовах поліклініки. Варто підкреслити, що психотерапія виступає тут, як і при інших захворюваннях органічної природи, у якості одного з важливих компонентів лікування, здійснюваного фахівцем (як і у випадку фізіотерапії, лікувальної фізкультури), однак ведення хворого, відповідальність за лікування його в цілому належить основному профільному лікареві - терапевтові, хірургові, ендокринологові і т.д.

Психологічний, медико-психологічні кабінети при жіночих консультаціях (акушерсько-гінекологічна служба) здійснюють роботу з психопрофілактики хворій у родах, зниженню нервово-емоційної напруги в пацієнток з конфліктами в мікросоціальній сфері, проводять при необхідності в повному обсязі сімейну психотерапію [33].

Добре відома роль психотерапії в роботі логопедичної служби. У психотерапевтичних кабінетах районних, міжрайонних і міських мовних центрів використовуються різні форми індивідуальної і групової особистісно-орієнтованої (реконструктивної) психотерапії, сугестивні прийоми, а також сеанси імперативного групового вселяння в стані пильнування.

Одержує розвиток і така організаційна форма, як психотерапевтичний кабінет у багатопрофільному соматичному стаціонарі. При гарній організації роботи кабінету обслуговування різними видами психотерапії пацієнтів, що знаходяться на стаціонарному лікуванні, сполучиться з впровадженням у діяльність усієї лікарні деонтологічних принципів шляхом проведення систематичної роботи з лікарями, середнім і молодшим медичним персоналом. При показаннях після виписки пацієнти направляються для продовження психотерапії в кабінети поліклінік, чим забезпечується відома наступність у лікуванні.

Кабінети психотерапії особливо необхідні в лікувально-відбудовній роботі з окремими контингентами соматичних хворих, таких, як хворі кардіологічних і онкологічних відділень. Відомо, що для лікування цих хворих створюються великі центри зі спеціальними реабілітаційними відділеннями. З огляду на особливості внутрішньої картини хвороби, кожен діагностичний і терапевтичний акт стосовно до цих хворих повинний мати психотерапевтичне значення. Істотну роль у реабілітаційних відділеннях такого типу повинні грати добре підготовлені в психотерапевтичному відношенні медичні сестри [33].

Психотерапія в онкологічному стаціонарі відповідно до необхідності зниження емоційно-афективної напруги, вироблення найбільш адекватних механізмів психологічного захисту в хворого, що має своєю метою допомогти йому справитися із собою, продовжувати лікування або не відмовлятися від реабілітації, включає різні види сугестії, опосередкованої і психотерапії, що потенціює, при гарній підготовці психотерапевт-групову психотерапію. Психотерапія повинна проводитися на всіх етапах перебування хворого в сфері онкологічної служби (стаціонарної і позастаціонарної) і включає, крім зазначених методів, роботу з родиною хворого по роз'ясненню і навчанню оптимальній тактиці поводження і спілкування з онкологічними пацієнтами. Значення психотерапії на позастаціонарному етапі відновної терапії онкологічних хворих особливо зростає в зв'язку з постійним збільшенням числа хворих, що пройшли радикальне онкологічне лікування.

В останні роки звертають увагу на необхідність упровадження психотерапевтичних методів у лікувально-відбудовні хірургічні центри трансплантації органів, хронічного гемодіализу й ін. Автори акцентують увагу на тих періодах, коли психотерапія виявляється особливо необхідною: перед першим гемодіалізом, операцією трансплантації бруньки, у період кризу відторгнення і т.д.

Для попередження загострень соматичних захворювань (виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, бронхіальна астма й ін.) психотерапія використовується в кабінетах медико-психологічної служби промислових підприємств. Застосовуються найбільш розповсюджені форми індивідуальної і групової психотерапії без відриву пацієнта від роботи, перед зміною або після закінчення робочого дня.

Велику роль здобуває психотерапія в лікувальних установах санаторно-курортної служби. Основною тенденцією розвитку курортної психотерапії стосовно до соматичних контингентів хворих є спеціалізація її стосовно окремих груп захворювань і санаторному етапові їхньої реабілітації.

Психотерапія, у тому числі на санаторному етапі, стає досить ефективним компонентом лікувально-реабілітаційних заходів в осіб з ампутаційними дефектами верхніх і нижніх кінцівок.

Основною задачею санаторної психотерапії в даний час є більш широке використання адаптованих для санаторно-курортних умов сучасних форм групової психотерапії, функціональних тренувань, поведінкових прийомів і ін.

10. Оцінка та анамнез проблем пацієнтів з депресивними станами

психолог невроз наркоманія депресивний

Типовий зовнішній вигляд хворого. В одязі помітні недбалість, недоглянутість. Сповільненість мислення відбиває на його мові; відповіді на питання випливають з великою затримкою, я паузи в розмові часом настільки затягуються, що людині, що не випробує депресії, це може показатися просто нестерпним [4].

Настрій хворого сумний, страждальницький; причому він майже не поліпшується і при таких обставинах, при яких звичайне почуття суму зм'якшилося б - наприклад, у приємній компанії або після одержання гарних звісток. Більш того, депресивний настрій може навіть відчуватися як відрізняється від звичайного суму. Іноді пацієнти порівнюють його з чорною хмарою, немов окутує усю щиросердечну діяльність, що проникає в усі її сфери. Деяким удається ховати такі зміни настрою від навколишніх, принаймні на короткий час; інші намагаються приховати свій знижений настрій і під час клінічних співбесід, ускладнюючи роботу лікаря.

У багатьох (хоча і не в усіх) випадках при помірно важкому депресивному розладі відзначається тривога. Типовий і такий симптом, як дратівливість, що виявляється в тому, що хворий схильний реагувати з надмірною досадою навіть на мінімальні вимоги і на дрібні невдачі.

Ажитації - це стан занепокоєння, відчуття суб'єктивно самим хворим як нездатність розслабитися, а об'єктивно (для стороннього спостерігача) виражається в невпинній руховій активності. Коли цей стан виражений у слабкому ступені, можна спостерігати, як хворий постійно смикає пальці рук і робить неспокійні рухи ногами; при важкій формі він не може довго усидіти на місці, ходить з кута в кут по кімнаті. Відсутність інтересів і здатності радіти - звичайне явище для страждаючою депресією, хоча вони не завжди скаржаться на це за власною ініціативою.

Важливо звернути увагу на групу симптомів, що звичайно називають біологічними. Сюди відносяться порушення сну, коливання настрою протягом доби, втрата апетиту, зниження маси тіла, запори, утрата лібідо, у жінок - аменорея. При депресивних розладах помірної інтенсивності подібні явища спостерігаються часто, але не постійно (при легких депресивних розладах вони зустрічаються рідше, тоді як при важких, навпаки, надзвичайно поширені). Деякі з цих симптомів вимагають додаткових коментарів. Порушенні сну при депресивних розладах бувають декількох типів. Найбільше характерно раннє пробудження зранку; при цьому по вечорах хворий довго не може заснути, іноді пробуджується і вночі. Вранці він просинається на два-три годин раніш звичайного часу; заснути знову не вдається, і він лежить, відчуваючи себе стомленою, а часто - неспокійною і збудженою людиною. Він думає про прийдешній день з песимізмом, зі смутком міркує про минулі невдачі й у похмурих тонах уявляє майбутнє. Саме це сполучення раннього пробудження і депресивних думок має особливе значення для діагнозу. Слід зазначити, що деякі хворі в стані депресії не тільки не просинаються рано, але, навпаки, надмірно багато сплять, - і проте, за їх словами, почувають себе стомленими.

При депресивних розладах зменшення маси тіла часто здається більш значним, чим це можна було б пояснити тільки зниженням апетиту. У деяких хворих порушення харчування і зміна маси тіла відбуваються убік надмірного збільшення - вони більше їдять і поправляються; у таких випадках звичайно створюється враження, що сам процес прийому їжі приносить їм тимчасове полегшення. Важливим симптомом є песимістичні думки ("депресивне мислення"), які можна розділити на три групи.

Перша група думає про події, що відносяться до сьогодення. Хворий у будь-якій події зважує тільки негативну сторону; він вважає, що йому нічого не вдається і що навколишні бачать у ньому невдаху; він більше в собі не відчуває впевненості і до будь-якого успіху відноситься скептично, як до випадковості, у якій немає його заслуги [7].

Друга група думає про майбутнє. Хворий очікує самого гіршого, малює перед собою безнадійні перспективи. Він передбачає невдачі в роботі, фінансовий крах, нещастя в родині і неминуче руйнування свого здоров'я. Усе це часто супроводжується думкою про те, що жити більше не коштує і що смерть була б бажаним рятуванням. Така поглиненість похмурими міркуваннями може прогресувати до ідеї про самогубство і розробки відповідних планів. У кожнім випадку необхідно розпитати про такі думки.

Третю групу хворі, які думають про минуле. Часто вони мають форму необґрунтованого почуття провини і виявляються в самобичуванні з незначних приводів; наприклад, хворий може звинувачувати себе за якийсь (досить безневинний зі звичайної точки зору) нечесний вчинок або за те, що він когось підвів. Як правило, людина роками не згадувала про ці випадки, але в стані депресії його захльостує потік спогадів, супроводжуваний сильними емоціями. Поглиненість думками такого роду виразно вказує на наявність депресивного розладу. У деяких хворих присутнє почуття провини, однак вони не зв'язують його з яким-небудь визначеним фактом. В інших спогади фокусуються на нещасливих подіях; хворий перебирає в пам'яті найбільш важкі моменти свого життя, епізоди, коли він зазнав невдачі або коли в його долі відбувся різкий перелом до гіршого. Ці похмурі спогади учащаються в міру поглиблення депресії.