Патопсихологическая диагностика нарушений мышления

Размещено на http://www.allbest.ru

Патопсихологическая диагностика нарушений мышления

Патопсихологическое исследование и анализ нарушений мышления зачастую является важным параметров в диагностическом процессе.

Это связано с тем, что многие расстройства мышления, в частности, шизофренического спектра, более явно проявляются в момент психологического обследования, чем при интервьюировании пациента. Это относится к таким симптомам как: соскальзование, разорванность, разноплановость мышления, опора на латентные признаки и др.

Основными методами исследования мышления являются тесты на классификацию, исключение, силлогизмы, аналогии, обобщение, ассоциативный эксперимент, проблема Эверье, пиктограмма.

Методика классификации понятий включает в себя предложение испытуемому классифицировать карточки с изображением животных, растений и предметов. Предлагается разложить карточки на группы так, чтобы они содержали однородные предметы и могли быть названы обобщающим словом. Затем в случае необходимости предлагается укрупнить группы.

Оценивается:

число этапов, затраченных на окончательную классификацию предметов (должно получиться три группы животные, цветы, неодушевленные предметы);

принципы классификации.

Заключения отражают количество этапов классификации, а также особенности мышления испытуемых.

Конкретное мышление -- определяется в случаях, когда испытуемый объединяет предметы в конкретные ситуационные группы (например, пальто со шкафом “потому, что пальто висит в шкафу)

Склонность к детализации -- определяется в случаях, когда истытуемый выделяет дробные группы (например, “одежда домашняя и одежда на выход”, “корнеплоды и некорнеплоды”).

Опора в мышлении на латентные признаки -- определяет в случаях, когда в классификации делается упор на малоактуальных, скрытых признаков понятий (например, в одну группу объединяются автобус и медведь потому, что оба “склонны к плавному началу движения”).

На основании методики классификации понятий возможно подтверждение клинически выявляемых специфических для определенных групп психических заболеваний расстройств мышления. Так, конкретность мышления может подтверждать наличие органически обусловленных психических расстройств, склонность к излишней детализации -- эпилептический характер ассоциативных нарушений, опора мышления на латентные признаки -- на нарушения мышления шизофренического спектра.

Методики на исключение, обощение понятий, выделение существенных признаков, анализ отношений понятий (аналогии) применяются с целью определения особенностей мышления лиц, с различной психической патологией а также тех, которые ложатся в основу интеллектуальных способностей.

Для оценки способности разграничивать разнородные понятия используется методика исключение понятий. Испытуемому предлагается из четырех предметов или из пяти слов исключить один предмет или слово, которые не подходят к остальным, сходным родовым понятием. Анализ методики сходен с методикой классификации понятий.

Стимульный материал к методике исключение понятий

Дряхлый, старый, изношенный, маленький, ветхий. Смелый, храбрый, отважный, алой, решительный. Василий, Федор, Семен, Иванов, Порфирий. Молоко, сливки, сыр, сало, сметана. Скоро, быстро, поспешно, постепенно, торопливо. Глубокий, высокий, светлый, низкий, мелкий. Лист, почка, кора, дерево, сук. Дом, сарай, изба, хижина, здание. Береза, сосна, дерево, дуб, ель. Темный, светлый, голубой, ясный, тусклый. Гнездо, нора, муравейник, курятник, берлога. Неудача, крах, провал, поражение, волнение. Молоток, гвоздь, клещи, топор, долото. Минута, секунда, час, вечер, сутки. Грабеж, кража, землетрясение, поджог, нападение. Успех, победа, удача, спокойствие, выигрыш.

Методика выделение существенных признаков позволяет судить о качестве понимания испытуемым главных и второстепенных признаков предметов и явлений. Процедура ее заключается в отборе испытуемым двух слов (признаков) предмета или явления, расположенных в скобке и относящихся к понятию, расположенному за скобками.

Стимульный материал к методике выделение существенных признаков

Сад (растения, садовник, собака, забор, земля).

Сарай (сеновал, лошади, крыша, скот, стены).

Деление (класс, делимое, карандаш, делитель, бумага).

Кольцо ( диаметр, алмаз, проба, округлость, печать)

Игра (карты, игроки, штрафы, наказания, правила)

Куб (углы, чертеж, сторона, камень, дерево).

Одним из наиболее информативных для оценки качественной специфики мышления относится ассоциативный эксперимент.

Испытуемому предлагается привести первую пришедшую на ум ассоциацию на стимульные слова.

АССОЦИАТИВНЫЙ ЭКСПЕРИМЕНТ

хлеб_____________________________________

лампа .___________________________________

пение ___________________________________

колесо___________________________________

красота__________________________________

война ___________________________________

воздух___________________________________

развитие_________________________________

звонок___________________________________

пещера__________________________________

бесконечность ___________________________

луна_____________________

брат_____________________________________

лечение__________________________________

топор ____________________________________

падение__________________________________

обман____________________________________

голова___________________________________

сомнение ________________________________

игра_____________________________________

цель _____________________________________

глубина__________________________________

народ ___________________________________

трава____________________________________

ссора__ ;_________________________________

жестокость_______________________________

бабочка__________________________________

поиск ____________________________________

печаль___________________________________

совесть __________________________________

Регистрируются:

латентный период;

качественные характеристики ответов. Выделяют общеконкретные, индивидуально-конкретные, абстрактные, ориентировочные, созвучные, экстрасигнальные, междометные, персеверирующие, эхолалические и атактические ответы.

Особенности мышления больных шизофренией, как правило, включают атактические (трава-гвоздь) или созвучные (народ-урод) реакции. Это обусловлено особенностями расстройств мышлений при шизофрении, в частности, ассоциациями по созвучию -- рифмованием слов.

Методика Эббингауза сходна с ассоциативным экспериментом и позволяет оценить стройность и продуктивность мышления. Пациенту предлагается заполнить пробелы в рассказе:

“Стал дед очень стар. Ноги у него не…, глаза не…, уши не…, зубов не стало. И когда он ел, у него текло изо …. Сын и невестка перестали его за… сажать и давали ему… за печкой. Снесли ему раз обедать в…, он хотел ее подвинуть, да уронил на…, чашка и …. Стали тут… бранить старика за то, что он им все в… портит и … бьет”

Для оценки целенаправленности мышления используется проблема Эверье.Испытуемому предлагается проанализировать следующий отрывок текста:

“Существуют различные взгляды на ценность жизни. Одни считают ее благом, другие -- злом. Было бы правильнее держаться середины, потому что, с одной стороны, жизнь приносит нам меньше счастья, чем мы желали бы сами себе, с другой стороны, -- ниспосылаемые нам несчастья всегда меньше того несчастья, которого нам желают в душе другие люди. Вот это-то равновесие и делает жизнь вполне выносимый, вернее, до известной степени справедливой”

Наиболее ярко особенности нарушений мышления могут быть выявлены с помощью анализа пиктограмм, которые позволяют судить о характере ассоциаций испытуемого. В этом проективном тесте оценивается:

1) техника исполнения рисунка (величина, завершенность, их обрамление, подчеркивание, наличие уточняющих линий, отличия и сходство рисунков, относящихся к различным понятиям); 2) расположение рисунков на листе; 3) принцип, положенный в основу ассоциативного ряда для запоминания; 4) степень оригинальности или стандартности.

Заключения по тесту отражают особенности ассоциативной деятельности и выражаются следующими типичными словосочетаниями:

Преобладание стандартных образов -- в случаях, когда рисунки совпадают с теми, которые использует большинство лиц данной культуры (например, изображение флагов, шаров, елок для запоминания понятия “веселый праздник”).

Преобладание атрибутивных образов -- в случаях, когда при изображении заданных понятий используется принцип принадлежности к чему-либо, т.е. доминируют рисунки, отражающие предметы или явления, являющиеся неотъемлемой частью заданного понятия (например, изображение тяжестей, ассоциирующихся с “тяжелой работой”).

Преобладание конкретных образов -- в случаях, когда рисунки содержат предметы или явления, непосредственно связанные с заданной ситуацией (например, лежащий в постели человек при изображении понятия “болезнь”).

Преобладание метафор -- в случаях, когда при изображении заданного понятия используются конкретные образы, прямо с ним не связанные и использующие абстрагирование (например, туча, закрывающая солнце при изображении “болезни”).

Преобладание персонифицированных и индивидуальных значимых образов -- в случаях, когда при исзображении заданных понятий используются индивидуально-значимые образы (например, ребенок на понятие “счастье”).

Преобладание органической графики -- в случаях, когда в рисунках преобладает незавершенность линий в тех образах, которые требуют завершенности (к примеру, круг), повторное или неоднократное проведение линий.

Грубая органическая графика -- в случаях, когда доминируют макрографические образы, отмечается подчеркивание, обрамление рисунков, чрезмерная стереотипия рисунков.

Стереотипия человеческими фигурами -- в случаях, когда в рисунках преобладает изображение человеческих фигур.

Преобладание геометрических фигур -- в случаях, когда понятия изображаются преимущественно геометрическими фигурами.

Считается, что при психической норме в пиктограмме преобладают конкретные, атрибутивные, стандартные упорядоченные образы.

При органических поражениях головного мозга -- чрезмерная стереотипия, упорядоченность, аккуратность в изображениях и четкое нумерование рисунков, их низкая дифференцированность, незавершенность линий, подчеркивание, обрамление изображений. При шизофрении доминируют абстрактные образы, возможна стереотипия, но не за счет человеческих фигур, буквенное изображение и геометрические фигур, а также атипичное (несимметричное, негармоничное) расположение рисунков на листе.

Нарушения мышления и речь

Речь является, по сути, моторным продолжением мышления (И. П. Павлов определял мышление в качестве речи, оборванной на стадии моторной реализации). Поэтому для диагностики нарушений мышления речь играет самую главную роль. Темп речи позволяет выявить (1) ускорение мышления - результат ускоренной ассоциативной деятельности, что сочетается с отвлекаемостью, избыточной моторной активностью, нередко на фоне повышенного настроения (маниакальный аффект), преобладанием конкретного мышления над абстрактным (опредмечивание), а в крайних случаях достигает вихря, скачки, непрерывного идеаторного потока, с утратой предметной фиксации (либо с фиксацией на случайном предмете). В последнем случае речь практически приобретает характер разорванной. Непроизвольно возникающий поток мыслей, наплыв образных представлений, воспоминаний, принято называть (2) ментизмом. Это прогностически неблагополучный признак, свидетельствующий, как правило, об эндогенных психических расстройствах (Снежневский А. В., 1983, 2001). Заторможенность мышления (3) - противоположный процесс, характеризующийся уменьшением числа и замедлением возникновения ассоциаций, однообразным, обедненным содержанием, что создает впечатление интеллектуального снижения (при интеллектуальной недостаточности различной природы, эндогенных расстройствах, депрессивном аффекте). Утрату способности к формированию ассоциативных связей именуют (4) бессвязностью мышления. В этом случае речь представляет собой хаотичный набор слов, часто - рифмованных, утрачена способность к самым простым обобщениям, анализу, синтезу. Замедление формирования новых ассоциаций вследствие преобладания предыдущих, что снижает продуктивность мышления, формирует изобилующую несущественными мелочами, вязкую, без различий главного и второстепенного речь - называют (5) обстоятельностью мышления. Она является, как правило, симптомом органического поражения головного мозга (травматического, интоксикационного или иного происхождения). Затруднения в последовательном течении мыслей, сочетающиеся с замедленностью, вязкостью речи, является (6) торпидностью мышления. Персеверацией мышления (7) принято называть длительное преобладание одной мысли, одного представления на фоне общего затруднения ассоциативного процесса. Внезапная остановка, обрыв, утрата мысли (сочетающаяся с обрывом речи) при ясном сознании определяется как (8) закупорка мышления. Это один из патогномоничных симптомов эндогенной патологии. Паралогичным (9) является мышление, которое сочетает массу несопоставимых объектов, явлений, противоречивых идей, включает подмену понятий, не обнаруживает внутренней логики.

Подозрение на патологию мышления является поводом обращения за консультацией к врачу-психиатру. Большинство нарушений мышления являются неблагоприятными в прогностическом отношении признаками, и своевременно начатое лечение может оказаться спасительным для ребенка.

Патопсихологическая диагностика нарушений памяти

Существует множество специальных методик для исследования памяти, разработанных как в общей психологии, так и в области прикладной психологии. Исследование памяти имеет важное значение и в патопсихологии, так как разные по своей структуре расстройства памяти наблюдаются при многих психических заболеваниях, особенно обусловленных органическим поражением головного мозга. Особенности нарушений памяти могут помочь патопсихологу не только высказать предположение о характере заболевания, его нозологической принадлежности, но и о стадии течения патологического процесса.

Результаты, получаемые с помощью этих методик, свидетельствуют не только о состоянии функции памяти. В пробах на память отражаются состояние активного внимания, явления повышенной истощаемости психических процессов. Осуществление мнестической функции зависит и от течения мыслительных процессов. Особенно велика роль мышления в методах исследования опосредованного запоминания. На функцию запоминания существенное влияние оказывает состояние аффективно-волевой сферы больного.

Однако, несмотря на вышесказанное, преимущественное назначение методик, о которых будет идти речь в настоящем разделе,-- это исследование памяти. Из многочисленных когда-либо предлагавшихся способов исследования памяти отобраны наиболее простые по своему осуществлению, не требующие для проведения опыта специальной аппаратуры и в то же время позволяющие патопсихологу достаточно полно судить о характере имеющихся у больного мнестических нарушений.

Пробы на запоминание.

Пробы на запоминание искусственных (несмысловых) звукосочетаний.Обследуемому зачитывают 10 двухсложных звукосочетаний («ролам», «вакар», «сига» и т.п.) и просят повторить те, которые он запомнил, безразлично в каком порядке. Затем исследующий повторно зачитывает эти звукосочетания. Здоровые обследуемые полностью их воспроизводят после 5--7 повторений.

Проба на запоминание 10 слов. При этом обследуемому зачитывают 10 двухсложных слов. Подбирать заучиваемые слова следует так, чтобы между ними трудно было установить какие-нибудь смысловые отношения. Если это не предусмотреть, обследуемый может облегчить для себя задание, использовав мнемотехнические приемы.

Обычно здоровые обследуемые воспроизводят 10 слов уже после 3--4 повторений (иногда, при тренированной памяти -- после 2 повторений). Через 20--30 мин обследуемого просят повторить запомнившиеся ему слова. В случаях, где ослабление памяти определяется клинически, это проделывают раньше, через 10--15 мин. В этом промежутке желательно избегать заданий, связанных с запоминанием словесного материала, можно провести исследование таблицами Шульте, корректурную пробу и т. д.

Отмечаются следующие показатели:

1) количество воспроизведенных слов;

2) количественную динамику воспроизведенных слов (кривая произвольного запоминания).

По результатам данного теста возможны следующие заключения о характеристиках памяти испытуемого:

Непосредственное запоминание не нарушено -- в случаях, когда испытуемый непосредственно после зачитывания ему десяти слов воспроизводит в четырех-пяти попытках не менее 7 слов.

Непосредственное запоминание нарушено -- в случаях, когда испытуемый непосредственно после зачитывания ему десяти слов воспроизводит менее 7 слов. Чем меньшее количество слов удается испытуемому воспроизвести, тем более выраженными признаются нарушения непосредственного запоминания.

Долговременная память не нарушена -- в случаях, когда через час без предварительного предупреждения испытуемый воспроизводит не менее 7 слов, предназначавшихся для запоминания.

Долговременная память снижена -- в случаях, когда через час без предварительного предупреждения испытуемый воспроизводит менее 7 слов, предназначавшихся для запоминания.

Представляет интерес сопоставление результатов пробы на запоминание с «уровнем притязаний» обследуемого (А. Р. Лурия, 1962). «Уровень притязаний» зависит от оценки больным своих возможностей, от результатов, достигнутых в предшествующем опыте. С этой целью обследуемого перед каждым очередным повторением спрашивают, сколько слов он берется запомнить. Сопоставление «уровня притязаний» с реальными результатами позволяет судить в некоторой степени об оценке больным своего состояния. Так, при органических поражениях головного мозга, когда страдает рассудительное отношение больного к своему состоянию, «уровень притязаний» значительно превышает достигнутые результаты.

Результаты пробы на запоминание могут быть отображены графически. По кривой запоминания удобно анализировать особенности заучивания. При истощаемости мнестической функции кривая запоминания носит зигзагообразный характер.

Проба на запоминание выявляет и наличие сужения объема внимания. В этих случаях обследуемый в следующем повторении, называя новые слова, уже не воспроизводит слов, фигурировавших в предыдущем туре. При этом суммарные результаты после каждого повторения мало отличаются.

Проба на ассоциативную память. Обследуемому зачитывают десять пар относительно однородных слов, между которыми легко устанавливаются смысловые связи. Например: река-- море, яблоко -- груша и т. д. Исследующий зачитывает эти слова, четко отделяя пары паузами. Затем он зачитывает первое слово каждой пары, а обследуемый называет второе слово. Обычно здоровые обследуемые выполняют задание после двух повторений, а иногда сразу, после первого зачитывания слов. Проба на ассоциативную память является одним из вариантов исследования опосредованного запоминания. Известно много модификаций этой методики. В частности, одна из них входит в состав шкалы памяти Векслера. Учитывая возможное различие характера ассоциативных отношений и желая проследить, как это различие сказывается на запоминании, Ю. А. Машек (1973) предложил следующую модификацию. Обследуемому для запоминания предлагается 10 групп парных ассоциаций, составленных по определенному принципу смысловой связи. Это различные отношения понятий; противоположные понятия (юг -- север, любовь--ненависть), понятия различной величины (холм--гора, страх--ужас), вместилище и вмещаемое (графин--вода, шкаф-- одежда), причина и следствие (укол--боль), часть и целое (слово--фраза, зерно--колос), орудие и объект труда (земля-- лопата), абстрактные и конкретные понятия (искусство -- картина). Далее предлагались пары слов, образующие суждение (орел-- птица), привычные словосочетания (точка--тире), трудносочетаемые слова (курица--портсигар). После проверки запоминания каждой группы слов устраивается перерыв на 2 мин, а после предъявления пяти групп -- на 30 мин. Сопоставление получаемых результатов у одного и того же больного при исследовании пробами на запоминание позволяет судить о большей или меньшей сохранности механической и логической (смысловой) памяти, сравнить показатели непосредственного и опосредованного запоминания.

Опосредованное запоминание. Методика разработана А. Н. Леонтьевым (1928) для исследования логического, или опосредованного, запоминания. Результаты исследования свидетельствуют не только о состоянии памяти, но и об особенностях мышления.

Исследование должно быть подготовлено заранее. Обследуемому зачитывается 10--15 слов и предлагают для того, чтобы их запомнить, подобрать к каждому подходящий по смыслу рисунок. На столе лежит 20--30 карточек с рисунками, предусматривающими различные возможности опосредования. Эти рисунки не должны служить прямой иллюстрацией к запоминаемым словам. Обследуемый должен установить смысловую связь между словом и рисунком, например, к слову «море» -- пароход, «дождь» -- зонтик и т. д. Каждый раз, подобрав нужный рисунок, обследуемый должен объяснить мотивы своего решения. Затем проверяют, насколько подобранные рисунки помогают обследуемому воспроизводить заданные в начале опыта слова и тем самым получают впечатление о состоянии у него логической памяти.

Эта методика в определенной степени позволяет судить и об интеллектуальном уровне обследуемого -- слабоумным больным опосредованное запоминание недоступно.

В некоторой степени по результатам можно судить о характере ассоциаций у обследуемого: насколько они адекватны, насколько изображенный рисунок соответствует заданному слову. Однако возможности исследования ассоциативного процесса этой методикой ограничены, предопределены произведенным до исследования подбором вспомогательных рисунков.

Психометрическое исследование памяти с помощью шкалы Векслера. Все методики, направленные на исследование памяти, характеризуются обязательным количественным определением получаемых с их помощью результатов. Благодаря этому полученные в эксперименте данные «измерения» мнестической функции могут быть использованы для характеристики степени психического дефекта, а также для обнаружения динамики состояния то ли под влиянием текущего патологического процесса, то ли в связи с проводимым лечением. Однако все перечисленные выше приемы преследуют цель изучения какой-либо одной из сторон функции памяти. Получаемые с их помощью результаты трудно сопоставимы. Поэтому для патопсихолога может представить интерес так называемая шкала памяти Векслера (Wechsler Memory Test, 1946).

Шкала памяти Векслера состоит из серии методик. Получаемые с их помощью результаты суммируются, при этом учитывается специальная поправка на возраст. Исследователь получает возможность оценить память по данным эксперимента не только с помощью суммарных показателей, но и по разбросу, по отклонению результатов выполнения отдельных заданий от каких-то средних величин. При всей дискуссионности применения психометрических методов в патопсихологии следует отметить, что шкала памяти лишена одного из серьезных недостатков, присущих многим психометрическим тестам для исследования интеллекта: в ней исследователь имеет дело со сравнительно однородным в информативном отношении материалом. Учитывая относительное значение суммарных показателей, получаемых с помощью шкалы памяти, можно думать, что накопление результатов исследований клинически четко очерченных групп психически больных с различной степенью мнестического снижения снабдит патопсихолога средними ориентировочными показателями.

Шкала памяти Векслера состоит из 7 методик-субтестов. Исследование по ним проводится в один прием и регистрируется на специальном бланке.

I субтест заключается в проверке знания обследуемым личных и общественных данных.

Каждый правильный ответ оценивается в 1 балл. Максимально в этом субтесте обследуемый может набрать 6 баллов.

II субтест--определение ориентировки. Проверяется знание обследуемым текущего года, месяца, дня, где он в настоящее время находится, в каком городе. Оценка ответов та же, что и в предыдущем субтесте. Максимальный результат -- 5 баллов.

III субтест -- психический контроль состоит из трех заданий. Первое -- отсчитывание от 20 в обратном порядке. Второе -- повторить по памяти алфавит от А до Я. Третье задание -- называние чисел от 1 до 40 через 3 единицы. В этом субтесте исследующий не должен оказывать обследуемому помощи.

Если задание по отсчитыванию от 20 выполнено без ошибок и за время до 30 с, результат оценивается в 2 балла, при наличии одной ошибки, но за то же время --1 балл. При правильном выполнении задания быстрее чем за 10 с результат оценивается в 3 балла.

При воспроизведении алфавита без ошибок за время от 10 до 30 с--2 балла, если допущена одна ошибка, но время на выполнение задания не превышено,--1 балл. Безошибочное выполнение задания менее чем за 10 с--3 балла.

Счет до 40 без ошибок за 20--45 с оцениваетсяв 2балла. При одной ошибке и при своевременном выполнении задания за время до 20 с к оценке прибавляется дополнительный балл. Максимальная оценка результатов в III субтесте--9 баллов.

IV субтест направлен на проверку логической памяти и сводится к запоминанию двух рассказов. В каждом рассказе можно выделить 23 смысловые единицы. Пересказ тщательно записывается. Отмечается количество репродуцированных обследуемым смысловых единиц по каждому рассказу, затем подсчитывается среднее арифметическое. Максимальная оценка в субтесте--23 балла.

V субтест -- воспроизведение цифр в прямом и обратном порядке -- аналогичен одному из субтестов метода Векслера для исследования интеллекта. Обследуемому зачитывают ряд цифр. В каждом последующем ряду на одну цифру больше, чем в предыдущем. В первом ряду содержится 4 цифры, расположенные в случайном порядке, в последнем -- 8 цифр.

Исследующий отмечает последний ряд, который обследуемому удалось воспроизвести. Затем дается инструкция воспроизводить ряды цифр в обратном порядке. Предполагая наличие у обследуемого интеллектуального снижения, инструкцию можно подкрепить примером. Во второй серии опыта количество цифр в ряду нарастает от 3 к 7. И здесь аналогично регистрируются результаты.

Оценка по субтесту производится сложением результатов, полученных в обеих сериях. Максимальная оценка в этом субтесте 15 баллов.

Если обследуемый не в состоянии воспроизвести в обратном порядке ряд из 3 цифр, ему предлагают повторить таким способом 2 цифры и результат оценивают в 2 балла.

VI субтест -- визуальная репродукция. Обследуемому предлагают посмотреть на четыре геометрических рисунка (рис. 1). Экспозиция --10 с. Затем он должен воспроизвести их на бланке опыта.

Оценка производится следующим образом.

В фигуре А -- наличие двух перекрещенных линий с флажками, независимо от их направленности --1 балл; правильно поставленные по отношению друг к другу флажки -- 1 балл; точность, равные линии, поставленные под правильным углом,--1 балл. Максимум -- 3 балла.

В фигуре Б--большой квадрат с двумя диаметрами-- 1 балл; четыре малых квадрата в большом квадрате-- 1 балл; два диаметра со всеми мелкими квадратами-- 1 балл; 16 точек в малых квадратах--1 балл; точность в пропорциях--1 балл. Максимум--5 баллов. При наличии лишних линий результат оценивается 3 баллами.

Рис. 1. Образцы рисунков для исследования визуальной репродукции в шкале памяти Векслера

 

В фигуре Bi -- маленький прямоугольник в большом -- 1 балл; все вершины внутреннего прямоугольника соединены с вершинами наружного -- 1 балл; маленький прямоугольник точно размещен в большом--1 балл. Максимум-- 3 балла.

В фигуре В2 -- открытый прямоугольник с правильным узлом на каждом краю -- 1 балл; правильно воспроизведенные центр и правая или левая сторона -- 1 балл; правильная фигура за исключением одного узла -- 1 балл; правильно воспроизведенная фигура в приблизительно верных пропорциях -- 3 балла. Максимум 3 балла.

Общая максимальная оценка результатов по VI субтесту --14 баллов.

VII субтест--парные ассоциации. Обследуемому зачитывают 10 пар слов, близких или отдаленных в ассоциативном отношении. Первые 6 пар -- «легкие ассоциации», вторые 4 пары -- «трудные ассоциации». При первом прочтении они расположены вперемешку. Затем трижды, каждый раз в другом порядке, зачитывают первые слова каждой пары и проверяют запомнившиеся ассоциации.

Приводим примеры применяемых для исследования пар ассоциаций: «легкие» -- утро -- вечер, серебро -- золото; «трудные» -- капуста -- перо, стакан -- петух.

Правильный ответ подкрепляется репликой исследующего «хорошо», при неправильном -- указывают на ошибку. Пауза между сериями -- 10 с. Как правильный учитывается ответ в течение 5 с. Оценка производится сложением суммы удавшихся обследуемому «легких ассоциаций», разделенной на 2, с суммой удавшихся «трудных ассоциаций».

Затем суммируются результаты по всем субтестам, их сумма составляет абсолютный показатель (АП). По специальной таблице производится поправка на возраст. С помощью другой таблицы корригированный показатель приводится в соответствие с показателями интеллекта по шкале для исследования интеллекта.

Анализ шкалы памяти показывает, что она состоит из обычно употребляемых для исследования памяти методик; с их помощью определяется состояние кратковременной и долговременной памяти, оценивается логически-смысловая и ассоциативная память, характеризуется способность к репродукции зрительных образов. При этом учитывается состояние активного внимания, возможности воспроизведения привычного ряда и его деавтоматизации. Для возможности сравнения результатов выполнения отдельных субтестов была разработана специальная таблица (мнемограмма), позволяющая переводить пересчет показателей по отдельным субтестам в систему вторичных баллов. Приводим пример вычисления результатов исследования. Обследуемый, 42 лет, выполнив все задания по шкале памяти, набрал 64 балла. Это его абсолютный показатель (АП). Найдя в таблице соответствующую возрастную прибавку, мы получаем результат 104 (64 балла + 40 баллов возрастной прибавки). Это корригированный показатель (КП) обследуемого. С помощью специальной таблицы он преобразовывается в эквивалентный показатель памяти (ЭПП) -- ПО. Это значит, что память обследуемого соответствует интеллекту с показателем интеллекта (IQ), равному ПО. Таким образом, исследующий как бы получает возможность (при параллельном исследовании интеллекта и установлении его истинного уровня) убедиться в соответствии или несоответствии интеллектуального уровня и состояния мнестической функции. На практике это не всегда оказывается так. Особенные затруднения исследующий испытывает при определении эквивалентного показателя памяти в начальной стадии заболевания. Здесь возрастная прибавка и пересчет в ЭПП часто нивелируют снижение памяти. Поэтому нами был введен показатель продуктивности памяти. Аналогично тому как D. Bromley при изучении интеллекта стареющих соотносила абсолютные данные не с истинным возрастом, а с возрастом «пика» биологического и интеллектуального развития индивидуума (16--25 лет), мы к абсолютному показателю памяти прибавляли возрастную прибавку для возраста 16--25 лет. Такой показатель более четко выявляет начальное снижение памяти. Кроме того, ЭПП представляется нам недостаточно приемлемым для индивидуальных исследований и потому, что мы не знаем исходного, преморбидного, состояния интеллекта и памяти у обследуемого.

Конечно, одни лишь количественные показатели по шкале памяти Векслера не дают полной характеристики мнестической функции обследуемого. Для этого необходим тщательный качественный анализ выполнения заданий по отдельным субтестам

Тест зрительной ретенции Бентона. Тест предложен A. L. Benton (1952) для исследования запоминания рисунков различных форм. Рисунки, с помощью которых производится проба Бентона, объединены в три формы --С, D, Е. Все эти три формы эквивалентны и состоят каждая из 10 карточек-образцов. На карточке изображено несколько простых геометрических фигур. Время экспозиции карточки -- 10 с. Затем обследуемый должен воспроизвести нарисованные на карточке фигуры по памяти. При этом оценка ответа производится по количественному и качественному показателям. Количественная оценка ответа несложна, правильное репродуцирование оцениваетсяв 1 балл, неправильное -- в 0 баллов. Сравнивая соотношение правильно и неправильно выполненных заданий, мы получаем своеобразный показатель умственного ущерба. Имеются также две дополнительные формы F и I, каждая из них содержит по 15 карточек. На каждой карточке--4 набора фигур.

Более интересен качественный анализ, получаемых с помощью теста Бентона, результатов. A. L. Benton составлена специальная, таблица возможных ошибочных репродукций каждой картинки-образца. При этом различаются ошибки, наблюдающиеся у здоровых людей, и ошибки, типичные для органической церебральной патологии.

По данным J. Poitrenand и F. Clement (1965), тест Бентона весьма эффективен для геронтопсихологических исследований. На большой группе обследованных обнаружено заметное возрастание числа «органических» ошибок с возрастом, особенно после 60 лет. Кроме того, было проведено сравнение результатов, полученных с помощью теста Бентона при обследовании практически здоровых лиц и страдающих органической церебральной патологией. Получены также статистически достоверные данные, свидетельствующие ; о том, что тест Бентона отчетливо выявляет органическую патологию. Исследование, проведенное у этих двух групп в возрастном аспекте, показало, что указанная разница данных с возрастом значительно уменьшается. Отмечено, что наличие одной «органической» ошибки возможно и у психически здоровых лиц, что может быть объяснено фактором переутомления. Наличие двух «органических» ошибок представляет большую редкость даже у очень старых обследуемых, психически здоровых.

Например, на картинке для исследования по Бентону нарисованы две главные, крупные фигуры и одна мелкая. Типичные для здоровых людей ошибки: обследуемый забыл нарисовать одну из фигур, но он сознает это и оставил для нее пустое место, либо он изменил расположение фигур на рисунке, поставив маленькую фигуру в правый верхний угол. Могут быть и другие ошибки такого рода, при которых перемещаются те или иные фигуры, но все они не считаются патогномоничными для органического поражения головного мозга.

Примеры «органических» ошибок: больной разделил на фрагменты одну из основных фигур (иногда такое расчленение оригинала приводит к невозможности опознания фигуры-образца) либо воспроизвел все фигуры в одной величине. Выделено около десяти типов ошибок такого рода.

Наиболее типичные ошибки, встречающиеся у здоровых обследуемых: перестановка главной фигуры справа налево, неправильное перемещение главной фигуры по вертикали, поворот вокруг оси малой или большой фигур, сознательный пропуск малой фигуры, сознательный пропуск элементов фигуры, поворот вокруг оси или перемещение элементов фигуры.

Примеры «органических» ошибок: полный или частичный пропуск малых фигур, повторение (дубликация) малых фигур, дубликация основной фигуры, расположение периферической фигуры между главными или внутри главной, поворот фигур на рисунке на 90 градусов.

Примеры «тяжелых» ошибок, наиболее часто наблюдающихся при явной органической церебральной патологии: тенденция к деформации фигур по размерам, повторение главной фигуры в одном и том же образце, повторение элементов фигуры в образце, контаминация (сплавление) фигур, тенденция к персеверации фигур, значительное искажение фигур, вставки в фигуры, полный пропуск .образца.

Расстройства памяти также как и расстройства внимания чаще входят в структуру экзогенно-органического типа психического реагирования. Нередко они сопутствуют невротическим нарушениям.

Для астенических состояний различного генеза типичными оказываются явления истощаемости и ослабление способности к запоминанию к концу исследования. При олигофрении наблюдается равномерное снижение непосредственной и оперативной памяти.

При деменции в пожилом возрасте, как правило, нарушается механическая и ассоциативная память, резко выражены расстройства запоминания.

Для шизофрении мнестические нарушения не типичны. Гипермнезии типичны для маниакальных состояний.

Определения деменции

 

(В.В.Захаров, Н.Н.Яхно Диагностика деменций. Методические рекомендации).

Деменция - это приобретенное нарушение памяти и других высших мозговых функций, приводящее к ограничениям в повседневной жизни, в основе которого лежит органическое поражение головного мозга,

Международные критерии диагноза "деменция" предусматривают (МКБ-10):

Нарушения памяти, как вербальной, так и невербальной, которые проявляются в нарушении способности к запоминанию нового материала, а в более тяжелых случаях - также в затруднении припоминания отдаленных событий.

Нарушение других когнитивных функций, что проявляется нарушением способности к суждениям, мышлению (планирование, организация) и переработки информации.

Нарушение когнитивных функций определяется на фоне сохранного сознания.

Нарушение эмоционального контроля или мотиваций или изменение социального поведения - по меньшей мере, одно из следующих: эмоциональная лабильность, раздражительность, апатия, асоциальное поведение.

Для достоверного диагноза перечисленные признаки должны наблюдаться в течение по меньшей мере 6 месяцев; при более коротком наблюдении, диагноз может быть предположительным.Как в практической деятельности, так и в научных исследованиях, помимо международных критериев, широко используются критерии американского Руководства по Диагностике и Статистике психических заболеваний (DSM-IV)

Распространенность деменции в европейских странах и в Северной Америке составляет 10-30% пожилого населения (старше 65 лет). По данным российских эпидемиологических исследований деменция диагностируется у 4,5% москвичей старше 60 лет, то есть в 2-6 раз реже, чем в странах с развитой рыночной экономикой. Вероятно, это обусловлено как меньшей продолжительностью жизни россиян, так и традиционно более жестким подходом к диагностике деменции в нашей стране.

 

Объективизация когнитивных нарушений

 

Первым этапом диагностического поиска при подозрении на деменцию является объективизация когнитивных расстройств. С этой целью используются нейропсихологические методы исследования. Объем нейропсихологического исследования и выбор конкретных методик может варьировать в зависимости от тяжести расстройств, их характера, актуальных проблем дифференциального диагноза, исследовательского интереса. В повседневной практике, для выявления нарушений легкой и умеренной выраженности можно предложить следующие наиболее общеупотребительные методики.

Краткое Исследование Психического Состояния

Батарея лобной дисфункции

В диагностике деменций с преимущественным поражением лобных долей имеет значение сопоставление результата FAB и MMSE: о лобной деменции говорит крайне низкий результат FAB (менее 11 баллов) при относительно высоком результате MMSE (24 и более баллов). При деменции альцгеймеровского типа легкой выраженности напротив, снижается прежде всего показатель MMSE (20-24 балла), а показатель FAB остается максимальным или снижается незначительно (более 11 баллов). Наконец, при умеренной и тяжелой деменции альцгеймеровского типа снижается как показатель MMSE, так и показатель FAB.

Тест рисования часов

Простота и необычайно высокая информативность данного теста, в том числе и при легкой деменции, делает его одним из наиболее общеупотребительных инструментов для диагностики данного клинического синдрома.Тест проводится следующим образом. Больному дают чистый лист нелинованной бумаги и карандаш. Врач говорит: "Нарисуйте, пожалуйста, круглые часы с цифрами на циферблате и чтобы стрелки часов показывали без пятнадцати два." Больной самостоятельно должен нарисовать круг, поставить в правильные места все 12 чисел и нарисовать стрелки, указывающие на правильные позиции. В норме, это задание никогда не вызывает затруднений. Если возникают ошибки, они оцениваются количественно по 10 бальной шкале:

10 - баллов - норма, нарисован круг, цифры в правильных местах, стрелки показывают заданное время.

9 баллов - незначительные неточности расположения стрелок.

8 баллов - более заметные ошибки в расположении стрелок

7 баллов - стрелки показывают совершенно неправильное время

6 баллов - стрелки не выполняют свою функцию (например, нужное время обведено кружком)

5 баллов - неправильное расположение чисел на циферблате: они следуют в обратном порядке (против часовой стрелки) или расстояние между числами неодинаковое.

4 балла - утрачена целостность часов, часть чисел отсутствуют или расположена вне круга

3 балла - числа и циферблат более не связаны друг с другом

2 балла - деятельность больного показывает, что он пытается выполнить инструкцию, но безуспешно

1 балл - больной не делает попыток выполнить инструкцию

Выполнение данного теста нарушается как при деменциях лобного типа, так и при альцгеймеровской деменции и деменциях с преимущественным поражением подкорковых структур. Для дифференциального диагноза данных состояний, при неправильном самостоятельном рисунке, больного просят дорисовать стрелки на уже нарисованном (врачом) циферблате с числами. При деменциях лобного типа и деменциях с преимущественным поражением подкорковых структур легкой и умеренной выраженности страдает лишь самостоятельное рисование, в то время как способность расположения стрелок на уже нарисованном циферблате сохраняется. При деменции альгеймеровского типа нарушается как самостоятельное рисование, так и способность расположения стрелок на уже готовом циферблате.

Оценка тяжести когнитивных нарушений

Для оценки тяжести когнитивных нарушений применяются как количественные нейропсихологические методики так и клинические шкалы, которые оценивают и когнитивные, и другие (поведенческие, эмоциональные, функциональные) симптомы деменции. Одной из наиболее полных клинических шкал, весьма часто применяемой на практике, является Шкала Общего Ухудшения (Global Deterioration Rating). 

Для оценки тяжести когнитивных нарушений применяются как количественные нейропсихологические методики так и клинические шкалы, которые оценивают и когнитивные, и другие (поведенческие, эмоциональные, функциональные) симптомы деменции. Одной из наиболее полных клинических шкал, весьма часто применяемой на практике, является Шкала Общего Ухудшения (Global Deterioration Rating) 

Шкала Общего Ухудшения (Global Deterioration Rating)

2 и 3 позиции данной Шкалы соответствуют легкому когнитивному расстройству, а 4 - 7 - деменции (согласно МКБ-10).

1 - нет ни субъективных ни объективных симптомов нарушений памяти или других когнитивных функций.

2 - очень мягкие расстройства: жалобы на снижение памяти, чаще всего двух видов (а) - не помнит что куда положил; (б) забывает имена близких знакомых. В беседе с больным нарушения памяти не выявляются. Больной полностью справляется с работой и самостоятелен в быту. Адекватно встревожен имеющейся симптоматикой.

3 - мягкие расстройства: негрубая, но клинически очерченная симптоматика. Не менее одного из следующих: (а) невозможность найти дорогу при поездке в незнакомое место; (б) сослуживцы пациента знают о его когнитивных проблемах; (в) трудности поиска слова и забывчивость на имена очевидна для домашних; (г) пациент не запоминает то, что только что прочел; (д) не запоминает имена людей с которыми знакомится; (е) куда-то положил и не смог найти важный предмет; (ж) при нейропсихологическом тестировании может отмечаться нарушение серийного счета.

Объективизировать когнитивные расстройства можно лишь с помощью тщательного исследования высших мозговых функций.

Нарушения могут сказываться на работе и в быту. Больной начинает отрицать имеющиеся у него нарушения. Часто легкая или умеренная тревожность.

4 - умеренные нарушения: очевидная симптоматика. Основные проявления: (а) пациент недостаточно осведомлен о происходящих вокруг событиях; (б) нарушена память о некоторых событиях жизни; (в) нарушен серийный счет; (г) нарушена способность находить дорогу, осуществлять финансовые операции и.т.д. 

Обычно нет нарушений (а) ориентировки во времени и в собственной личности; (б) узнавания близких знакомых; (в) способности находить хорошо знакомую дорогу.

Неспособность выполнения сложных заданий. Отрицание дефекта становится основным механизмом психологической защиты. Отмечается уплощение аффекта и избегание проблемных ситуаций.

5 - умеренно тяжелые нарушения: утрата независимости. Невозможность припомнить важные жизненные обстоятельства, например, домашний адрес или телефон, имена членов семьи (например, внуков), название учебного заведения, которое заканчивал. 

Обычно дезориентация во времени или в месте. Трудности серийного счета (от 40 по 4 или от 20 по 2).

В то же время, основная информация о себе и окружающих сохранна. Пациенты никогда не забывают собственное имя, имя супруга и детей. Не требуется посторонней помощи при еде и естественных отправлениях, хотя могут быть трудности при одевании.

6 - тяжелые нарушения: не всегда возможно припоминание имени супруга или другого лица, от которого имеется полная зависимость в повседневной жизни. Амнезия на большинство событий жизни. Дезориентация во времени. Трудности счета от 10 до 1, иногда также от 1 до 10. Большую часть времени нуждается в посторонней помощи, хотя иногда сохраняется способность находить хорошо знакомую дорогу. Часто нарушается цикл "сон-бодрствование". Почти всегда сохранно припоминание собственного имени. Обычно сохранно узнавание знакомых людей. 

Изменяется личность и эмоциональное состояние. Могут быть: (а) бред и галлюцинации, например, идеи о том, что супруга подменили, разговор с воображаемыми лицами или с собственным отражением в зеркале; (б) навязчивости; (в) тревожность, психомоторное возбуждение, агрессия; (г) когнитивная абулия - отсутствие целенаправленной деятельности в результате утраты способности к ней.

7 - очень тяжелые нарушения: Обычно отсутствует речь. Недержание мочи, необходима помощь при приеме пищи. Утрачиваются основные психомоторные навыки, в том числе навык ходьбы. Мозг больше не способен руководить телом.

Отмечаются неврологические симптомы декортикации.

 Деменция и депрессия

нарушение мышление память деменция

Одним из симптомов депрессии является т.н. анергия, которая проявляется в том числе нарушением способности сосредоточиться, недостаточностью концентрации внимания, снижением умственной работоспособности. При значительной выраженности данных расстройств, они могут вызывать серьезные затруднения в профессиональной деятельности и в быту. Нередко выраженное снижение умственной работоспособности при депрессиях ошибочно принимается за деменцию (т.н. псевдодеменция). Однако, объективное исследование когнитивных функций с помощью нейропсихологических методов исследования не выявляет когнитивной недостаточности или выраженность нарушений несопоставима со степенью функционального ограничения. Регресс эмоциональных расстройств, например в результате антидепрессивной терапии, сопровождается в случаях псевдодеменции уменьшением выраженности "когнитивных" симптомов.

Следует отметить, что наличие депрессии само по себе не означает отсутствия у больного деменции. Напротив, депрессия весьма характерна как для альцгеймеровской, так и для подкорковых деменций. Поскольку, наличие депрессии весьма затрудняет подбор и оценку эффективности ноотропной терапии, антидепрессивная терапия должна ей предшествовать. В нейрогериатрии принята "презумпция депрессии": показанием к назначению антидепрессантов является уже подозрение на наличие у больного депрессии. Такое подозрение должны вызывать подавленное настроение, которое по словам родственников или самого пациента наблюдается большую части времени, суицидальные высказывания, выраженные нарушения ночного сна, особенно ранние утренние пробуждения, хронические головные боли напряжения, высокий уровень тревоги, изменение пищевого поведения и массы тела. Однако, при назначении антидепрессантов следует воздержаться от препаратов с выраженным холинолитическим эффектом (имипрамин, амитриптилин и др).

 Нозологический диагноз деменции

На втором этапе диагностического поиска следует попытаться установить нозологический диагноз. Для этого необходим анализ совокупности анамнестических данных, результатов неврологического и соматического обследования, клинико-психологического варианта деменции и лабораторных данных.

Основные причины деменции приведены в Таблице 1. Следует отметить, что в первую очередь следует исключать дисметаболическую деменцию, а также деменции в результате нейроинфекции, опухоли головного мозга, нормотензивной гидроцефалии, поскольку когнитивный дефект при этом является полностью или частично обратимым ("обратимая деменция"), а основное заболевание в отсутствие адекватного лечения нередко угрожает жизни и здоровью. Поэтому, при деменциях необходимо проведение ряда диагностических мероприятий.

Чтобы подход к диагностике деменций был единообразным, рекомендуется в повседневной практике использовать принятые согласительные критерии диагнозов. Ниже приведены такие критерии для наиболее распространенных форм деменции. Следует отметить, что клинический диагноз той или иной формы деменции почти всегда остается вероятностным: определенный диагноз возможен лишь при обнаружении гистохимических и молекулярных маркеров в мозговой ткани, полученные при аутопсии или, в необходимых случаях (например, при подозрении на болезнь Крейцфельда-Якоба), при прижизненной биопсии мозговой ткани.

Следует отметить, что в значительном проценте случаев у одного и того же пациента выявляются как признаки цереброваскулярного заболевания, так и симптомы болезни Альцгеймера. Cовременные фундаментальные исследования неоспоримо свидетельствуют, что сосудистая мозговая недостаточность является фактором риска развития БА и выполняет определенную патогенетическую роль в нейродегенеративном процессе. Поэтому, значительная часть деменций является по своему патогенезу смешанными - сосудисто-дегенеративными.

Среди менее распространенных заболеваний, приводящих к деменции, следует упомянуть нормотензивную гидроцефалию (НТГ). В основе НТГ лежит нарушение всасывания спинномозговой жидкости, расширение желудочковой системы и поражение вследствие этого головного мозга. Клинически НТГ проявляется триадой признаков: деменция лобного типа, нарушение ходьбы и недержание мочи. Подтверждением патогенетической роли ликвородинамических расстройств является регресс симптоматики после выведения 40 мл спинномозговой жидкости (тэп-тест). Важность распознавания НТГ среди других деменций объясняется тем, что это состояние является потенциально обратимым: нейрохирургическое вмешательство на ранних стадиях патологического процесса приводит к полному или частичному регрессу симптомов.

...