Патопсихологическая диагностика нарушений мышления

Сомнения клинициста и неопределенность нозологического диагноза при деменциях - явление нередкое и вполне закономерное в связи со сложностью проблемы. Часто для уточнения диагноза необходимо динамическое наблюдение за больным. В то же время, отсутствие полной уверенности в нозологическом варианте деменции не должно служить поводом для отказа в проведении терапии. 

Основные причины деменций

I.Нейродегенеративные заболевания

Болезнь Альцгеймера.

Деменция с тельцами Леви.

Фронто-темпоральная деменция (ФТД)

Первичная прогрессирующая афазия

Кортико-базальная дегенерация.

Деменции при преимущественном поражении базальных ганглиев

Деменция при болезни Паркинсона.

Деменция при прогрессирующем надъядерном параличе

Деменция при хорее Гентингтона

Деменции при других дегенеративных поражениях базальных 

ганглиев

II.Сосудистые заболевания головного мозга.

Последствия единичного инсульта в "стратегической" зоне.

Мультиинфарктная деменция

Сосудистая деменция, связанная с хронической церебральной ишемией

Болезнь Бинсвангера

III.Смешанная деменция (наличие пост-ишемических кист + сенильные бляшки и нейрофибриллярные сплетения)

IV. Дисметаболические энцефалопатии.

Алкоголизм

Гипоксическая энцефалопатия

Соматогенные нарушения:

-Гипоксемия (при дыхательной недостаточности)

-Печеночная энцефалопатия

-Почечная энцефалопатия

-Гипогликемическая энцефалопатия

Гипотиреоз

Дефицитарные состояния (дефицит В1, В12, фолиевой 

кислоты, белков)

Интоксикации солями металлов (алюминий, цинк, 

медь)

Интоксикации лекарственными препаратами 

(холинолитики, барбитураты, бензодиазепины, 

нейролептики, соли лития и др.)

Гепатолентикулярная дегенерация.

V.Нейроинфекции и демиелинизирующие заболевания

ВИЧ-ассоциированная деменция

Губчатый энцефалит (болезнь Крейцфельда-Якоба)

Прогрессирующие панэнцефалиты

Последствия острых и подострых менингоэнцефалитов

Прогрессивный паралич

Рассеяный склероз

7.Мультифокальная лейкоэнцефалопатия

VI.Черепно-мозговая травма

VII.Опухоль головного мозга

VIII.Ликвородинамические нарушения (нормотензивная арезорбтивная гидроцефалия)

 Диагностические мероприятия при деменции

общие анализы крови и мочи;

биохимические исследования крови: прямой и непрямой билирубин, y-ГТ, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, креатинин, азот мочевины, глюкоза.

исследование концентрации В12 и фолиевой кислоты, а также гормонов щитовидной железы в сыворотке крови.

магнитно-резонансная или, в отсутствии такой возможности, компьютерная рентгеновская томография головного мозга.

при подозрении на сосудистую деменцию - исследования сердечно-сосудистой системы: ЭКГ, Эхо-КГ, суточное мониторирование артериального давления, УЗДГ церебральных сосудов, липидный профиль сыворотки крови.

при подозрении на нормотензивную гидроцефалию - так называемый тэп-тест (tap test). Делается поясничный прокол с выведением 40 мл спинномозговой жидкости. При наличии ликвородинамических нарушений, лежащих в основе нормотензивной гидроцефалии, эта процедура должная приводить к быстрому, но временному регрессу нарушений походки, тазовых и когнитивных расстройств.

при подозрении на нейроинфекцию - стандартное исследование спинномозговой жидкости.

Критерии диагноза "вероятная болезнь Альцгемера" NINDS-ADRDRA

(National Institute of Neurological Disorders and Stroke - Alzheimer's Disease and Related Disorders Association - Национальный Институт Неврологических Расстройств и Инсульта - Ассоциация Болезни Альцгеймера и Родственных Заболеваний). G.McKahn и соавт., 1984.

А.Обязательные признаки

1.Наличие деменции

2.Наличие нарушений не менее, чем в двух когнитивных сферах или наличие прогрессирующих нарушений в одной когнитивной сфере.

3. Прогрессирующее ухудшение памяти и других когнитивных функций

4.Отсутствие нарушений сознания

5.Манифестация деменции в возрастном диапазоне от 40 до 90 лет

6.Отсутствие системных дисметаболических нарушений или других заболеваний головного мозга, которые объясняли бы нарушения памяти и других когнитивных функций.

Б.Дополнительные диагностические признаки

1.Наличие прогрессирующей афазии, апраксии или агнозии

2.Трудности в повседневной жизни или изменение поведения

3.Наследственный анамнез БА

4.Отсутствие изменений при рутинном исследовании спинномозговой жидкости

5.Отсуствие изменений или неспецифические изменения (например, увеличение медленноволновой активности) при электроэнцефалографии

6.Признаки нарастающей церебральной атрофии при повторных КТ- или МРТ- исследованиях головы.

В.Признаки, не противоречащие диагнозу БА (после исключения других заболеваний ЦНС)

1.Периоды стабилизации симптоматики

2.Симптомы депрессии, нарушения сна, недержание мочи, бред, галлюцинации, иллюзии, вербальное, эмоциональное или двигательное возбуждение, потеря веса.

3.Неврологические нарушения (на продвинутых стадиях болезни) - повышение мышечного тонуса, миоклонии, нарушение походки.

4.Эпилептические припадки (на продвинутых стадиях болезни)

5.Нормальная КТ или МРТ картина

6.Необычное начало, клиническая картина или история развития деменции

7.Наличие системных дисметаболических расстройств или других заболеваний головного мозга, которые, однако, не объясняют основной симптоматики.

Г.Признаки, исключающие диагноз БА

1.Внезапное начало деменции

2.Очаговая неврологическая симптоматика (например, гемипарез, нарушение полей зрения, атаксия)

3.Эпилептические припадки или нарушения ходьбы на ранних стадиях заболевания.

1.Облигатный признак - прогрессирующее нарушение когнитивных функций, достаточное по выраженности для того, чтобы препятствовать нормальным социальным и профессиональным функциям (деменция). Выраженное нарушение памяти не обязательно имеется на начальных стадиях, но очевидно на развернутых. Характерно наличие "лобно-подкоркового" компонента деменции, например нарушение внимания, зрительно-пространственных способностей и др.

2. По меньшей мере, два из следующих признаков необходимы для диагноза вероятной ДТЛ: 

а) колебания выраженности когнитивных нарушений, внимания, тревожности.

б) повторяющиеся зрительные галлюцинации (подробные, детальные). в) паркинсонические двигательные расстройства (не связанные с приемом нейролептиков).

3. Дополнительные диагностические критерии: 

а) повторные падения 

б) преходящие потери сознания 

в) повышенная чувствительность к нейролептикам 

г) иллюзии 

д) галлюцинации других модальностей (не зрительные)

4. Диагноз ДТЛ маловероятен при наличии: 

а) связанной с перенесенным инсультом очаговой неврологической симптоматике или наличии соответствующих изменений при визуализации мозга. 

б) выявление каких-либо других заболеваний мозга или соматических заболеваний, достаточных для объяснения клинической картины.

Критерии клинического диагноза фронто-темпоральная деменция Группы исследователей Мanchester и Lund (M.Neary и соавт., 1995).

1.Поведенческие расстройства, связанные с нарушением критики: снижение чувства дистанции, нарушение правил приличия, обжорство, чрезмерная тяга к сладкому, гиперсексуальность, неадекватные поступки, небрежность в одежде.

2.Эмоциональные расстройства: уплощение аффекта, апатия, безынициативность, эмоциональная лабильность, реже - депрессия

3.Редукция речи: уменьшение спонтанной речевой активности вплоть до мутизма.

4.Неврологические нарушения: оживление примитивных рефлексов (хоботковый, хватательный), феномен противодержания (gegenhalten), гипокинезия, ригидность.

Критерии клинического диагноза "вероятная сосудистая деменция" NINCDS-AIREN

(National Institute of Neurological Disorders and Stroke - Association Internacionale pour la Recherche et l'Enseiegnement en Neurosciences - Национальный Институт Неврологических заболваний и инсульта -Международная ассоциация по исследованиям и образованию в области нейронаук). (G.Roman и соавт., 1993 г.).

1.Наличие деменции

2.Наличие клинических, анамнестических или нейровизуализацонных признаков цереброваскулярного заболевания: перенесенных инсультов или субклинических эпизодов локальной церебральной ишемии.

3.Наличие временной и причинно-следственной связи между поражением головного мозга сосудистой этиологии и когнитивными нарушениями.

 Размещено на Allbest.ru