Определение невротических расстройств традиционно строится на двух принципах: позитивной или негативной диагностике. В рамках первой распознавание невротических расстройств базируется на выявлении специфичных клинических проявлений (симптомов и синдромов) и психогенном механизме формирования. По мнению В.Н. Мясищева, к основополагающим диагностическим критериям неврозов следует относить:

1) зависимость возникновения и течения (динамики) невроза с психогенной ситуацией;

2) связь психогении с личностью больного, с неспособностью пациента в конкретных условиях разрешить конфликтную ситуацию;

3) содержательную связь между характером психотравмы и клиническими проявлениями невроза и патологической фиксацией на фрустрации и переживаниях, связанных с ней. В рамках второй диагностической парадигмы упор делается на факте отсутствия в клинической картине психических нарушений иного уровня, чаще всего указывается на значимость непсихотического уровня реагирования, а также исключения неврозоподобных или псевдоневротических расстройств органического, соматического или шизофренического генеза.

Вследствие этого невроз определяется как психогенное (конфликтогенное) нервно-психическое расстройство, которое возникает в результате нарушения особо значимых жизненных отношений человека, проявляется в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических явлений (Карвасарский Б.Д., 1990; Свядощ A. M., 1997 и др.).

Проблематичность использования приведенной выше традиционной дефиниции невротических расстройств заключается, в первую очередь, в том, что не дается четкое и однозначное определение понятия "расстройство", что затрудняет дифференциацию невротических симптомов от психологических феноменов (переживаний), которые также связаны со стрессом, т.е. являются конфликтогенными, также затрагивают особо значимые стороны отношений человека с миром и не включают психотических нарушений. К тому же указание на "специфические клинические феномены" должно содержать четкое описание этой специфики - выделения исключительно невротических симптомокомплексов. В соответствии с МКБ-10 понятие "расстройства" включает в себя "клинически определенную группу симптомов или поведенческих признаков, которые в большинстве случаев причиняют страдание и препятствуют личностному функционированию".

Уточняющее и углубляющее определение дается А.М. Вейном, который, наряду со значимостью для диагностики неврозов психогенного фактора, личностных особенностей, недостаточности психологической защиты и формированием невротического конфликта, выделил те самые специфические клинические проявления, отнеся к ним не только нарушения в эмоциональной, но и в вегетативной и соматической сферах. Данный подход создает базу для дифференциации невротических расстройств со сходными психологическими феноменами (переживаниями), так как фактически переводит проблему психологическую в психовегетативную и психосоматическую, демонстрируя медицинскую составляющую данного вида патологии (Менделевич В.Д., Соловьева С.Л., 2002).

К невротическим расстройствам, с нашей точки зрения, следует причислять психопатологические симптомы и синдромы непсихотического уровня, сочетающиеся с вегетативной дисфункцией, возникающие вследствие воздействия на личность актуальной психической травмы и несовершенства механизмов антиципации и психологической компенсации. Отличие невротических расстройств от психосоматических заключается как в представленности в клинической картине психопатологических или соматических симптомов, так и в специфичности внутриличностных конфликтов (Менделевич В.Д., Соловьева С.Л., 2002).

Тревожно-фобические расстройства (F 40).

Невроз страха связан с фобиями - болезненными навязчивыми переживаниями страхов конкретного содержания. Фобии сопровождаются вегетативными дисфункциями - сердцебиением, повышенным или пониженным артериальным давлением, бледностью или покраснением лица, сухостью во рту, потливостью, расширением зрачков. Такие же симптомы можно наблюдать и при сильном испуге. При фобиях невротики обычно осознают необоснованность страхов, относятся к ним как к бесполезным и субъективным мучительным переживаниям, но избежать их и контролировать не могут. Фобии обычно возникают у людей с образным мышлением и выраженной вегетативной неустойчивостью. При достаточно квалифицированном психотерапевтическом воздействии эти фобии чаще всего проходят.

Фобии сопровождаются, как правило, ритуальными действиями с целью уменьшить влияние навязчивых страхов. Особый вид фобий - агорафобия (F 40.0), то есть боязнь открытых пространств. Это наиболее часто встречающийся вид фобий у людей, нуждающихся в помощи психиатра или психолога. Агорафобия имеет множество проявлений. Одно из них - страх остаться одному в каком-нибудь общественном месте. Оказавшись в угрожающей ситуации, агорафобы могут испытывать приступы панического страха. Считается, что паника - одна из форм поведения толпы, когда массовый страх возникает перед реальной или воображаемой угрозой. Люди испытывают состояние периодического испуга, ужаса, нарастающих в процессе взаимного заражения ими. Однако в случае с агорафобией мы имеем проявление паники, происходящей на индивидуальном уровне. При наступлении такого панического приступа больные опасаются, что могут умереть от остановки сердца или от удушья. Они вызывают скорую помощь, требуют проведения диагностического обследования. Панический приступ у агорафобов длится обычно 20 - 30 минут, редко - до 1 - 2 часов. В тяжелых случаях часто повторяющиеся панические приступы могут служить препятствием к социальной адаптации. В конечном итоге это может привести к социальной изоляции и профессиональному краху.

Другим видом тревожно-фобического расстройства является социофобия (F 40.1) - страх проявления стыда и замешательства в присутствии окружающих, страх публичных выступлений и т.п. Невротик-социофоб боится и избегает ситуаций, в которых должны совершаться какие-либо действия на глазах других. Он предполагает, что окружающие дадут отрицательную оценку его поведению, и действиям. Пребывание в общественных местах сопровождается у социофобов проявлениями тревожных симптомов. Им обычно свойственны заниженная самооценка, низкий уровень общительности, повышенный уровень тревожности.

Страдающие тревожно-фобическими расстройствами отягощены повышенной, чрезмерной заботой о собственном здоровье. Например, при кардиофобии больные щадят себя, стараются избегать физических нагрузок и эмоциональных волнений, напряженно прислушиваются к работе своего сердца, постоянно проверяют свой пульс, измеряют артериальное давление, обращаются к терапевту с просьбой сделать электрокардиограмму и провести тщательное обследование.

При страхе сойти с ума (маниофобия) могут появиться предпосылки начальных проявлений шизофрении. Страх, возникающий в преддверии необходимости перешагнуть порог стоматологического кабинета, порождает одонтофобию. Простые фобии достаточно разнообразны. Например, клаустрофобия - страх закрытых пространств, акрофобия - страх высоты, алгофобия - страх предстоящей боли и т.д.

Чтобы избавиться от страхов, больные совершают определенные движения и действия. Например, при страхе загрязнения, больной несколько раз тщательно моет руки с мылом. При страхе получить какую-нибудь заразную болезнь он тщательно протирает, перемывает или дезинфицирует все предметы, к которым прикасались другие лица, многократно моет руки перед едой или после рукопожатия. Защитные действия, которые больной совершает, чтобы уменьшить свой страх, называется ритуалами. Таким образом, больные создают для себя целую систему защиты и с ее помощью могут справиться со страхом.

У лиц, с тревожно-фобическим расстройством весьма низок порог чувствительности к возникновению тревоги. Тревожное состояние, возникающее даже по незначительному поводу, провоцирует у них наступление панических приступов. Своевременное обращение к психиатру, психологу или психотерапевту в большинстве случаев дает положительный результат лечения тревожно-фобического расстройства личности (Батаршев А.В., 2004).

Тревожные расстройства (F 41).

Тревога - это эмоциональное состояние, возникающее в ситуациях неопределенной опасности и проявляющееся в ожидании неблагополучного развития событий. Необходимо отличать тревогу от страха. В обычном понимании страх является ответной реакцией на конкретную угрозу (например, страх, возникающий перед сорвавшейся с цепи злой собакой). Тревога же связана с ожиданием неудач, неосознаваемостью источника опасности. Поэтому тревога иногда трактуется как беспредметный (беспричинный) страх. У невротической личности формирование тревоги вызывается внутренними противоречиями в развитии психики (например, в связи с завышенным уровнем притязаний, недостаточной нравственной обоснованностью мотивов и пр.). Это приводит невротика к убеждению о существовании угрозы со стороны других людей. С помощью психологических защитных механизмов (вытеснения, замещения, рационализации, проекции и др.) состояние тревоги может быть ослаблено.

Если тревога является эмоциональным состоянием, возникающим в ситуациях неопределенной опасности, то тревожность - это склонность индивида к переживанию самой тревоги. Тревожность характеризуется низким порогом возникновения реакции тревоги. Тревожность значительно повышается при нервно-психических и тяжелых соматических заболеваниях, а также у здоровых людей, переживающих последствия психологической травмы.

Страх, связанный с ожиданием панических приступов, пациенты обычно стараются скрывать. Но возникновение панических приступов непредсказуемо и происходит спонтанно. Это обстоятельство порождает тревожное состояние пациента, которое в свою очередь может провоцировать депрессию. Характерными признаками внезапного панического приступа являются недомогание, интенсивная тревога, вегетативные расстройства. В считанные минуты панический приступ достигает максимума и продолжается несколько минут.

Паническим расстройством средней тяжести (F 41.00) принято считать состояние индивида, когда в течение одного месяца спонтанно возникают до четырех панических приступов.

Тяжелое паническое расстройство (F 41.01) возникает, когда такие приступы повторяются до четырех раз в неделю на протяжении одного месяца (Попов Ю.В., Вид В.Д., 2000, с.153).

Так называемое генерализованное тревожное расстройство (F 41.1) характеризуется следующими признаками:

1) в течение не менее полугода преобладают внутреннее психическое напряжение, повышенная озабоченность и опасения относительно повседневных событий и проблем;

2) происходит активизация вегетативных расстройств: усиленное сердцебиение, возникают потливость, тремор, сухость во рту, одышка, головокружение, тошнота, мышечное напряжение, острые хронические боли, беспокойство, неспособность к расслаблению, нервозность, психическое напряжение, чувство кома в горле или затруднения при глотании, пугливость, затруднения при необходимости сосредоточиться, чувство "пустоты" в голове, стойкая раздражительность, трудности с засыпанием и некоторые другие (Попов Ю.В., Вид В.Д., 2000, с.155).

Больным со смешанным (тревожным и депрессивным) расстройством (F 41.2) ставятся оба диагноза (тревожное расстройство и депрессивное расстройство). Тактика лечения тревожных расстройств наряду с традиционными методами, применяемыми в клинике, предполагает применение прогрессивной релаксации, психодинамической психотерапии (элементов психоанализа).

Обсессивно-компульсивное невротическое расстройство (F 42).

Невроз навязчивых состояний, или иначе - обсессивно-компульсивное расстройство проявляется в виде навязчивых страхов, опасений, мыслей, воспоминаний, представлений и действий. Встречается достаточно редко, обычно у людей мыслительного типа, а также у лиц с тревожно-мнительными чертами характера. Пациент, страдающий различными формами расстройств личности, в той или иной степени подвержен и этому заболеванию.

По данным психиатрической литературы, заболеваемость обсессивно-компульсивным расстройством составляет 0,05% населения. Однако пациенты часто скрывают свои болезненные проявления, обращаясь к психиатру лишь через 5-10 лет после начала расстройства. Полагают, что в действительности уровень заболеваемости этим расстройством является более высоким - до 2-3%. Выявлено, что треть пациентов заболевают в возрасте 10-15 лет, три четверти - в возрасте до 30 лет (Попов Ю.В., Вид В.Д., 2000, с.158).

Слово "обсессия" означает наваждение, одержимость, влекущие за собой навязчивые состояния (мысли, размышления, идеи, опасения, сомнения, воспоминания и т.п.). Обсессивный субъект не приемлет наваждение, но избавиться от него не может. Свою неспособность избавиться от нежелательного пристрастия он старается заглушить применением своеобразной психологической защиты - ритуальными действиями (компульсией). Компульсия, таким образом, является спровоцированным обсессией поведением. К примеру, у человека возникла навязчивая идея, что все вокруг кишит заразными микробами (обсессия), у него может развиться мания тщательно мыть руки (компульсия). Кстати, мытье рук - один из наиболее распространенных видов компульсии. Иногда такое мытье рук принимает опасные формы - на коже появляются болезненные раздражения.

Другой пример - навязчивая мысль о том, что дверь дома, возможно, осталась незапертой, а газ невыключенным, заставляет обсессивно-компульсивного невротика отпрашиваться с работы и возвращаться домой, чтобы убедиться: все в порядке, дверь закрыта, газ выключен. Но вот он отошел от дома несколько метров и стал сомневаться, а закрыл ли он дверь как следует во второй раз, может быть, забыл запереть ее на второй, более надежный замок. И вот он возвращается снова, чтобы еще раз проверить, и т.д.

Таким образом, основное содержание обсессивно-компульсивного расстройства составляют постоянно возвращающиеся навязчивые мысли, идеи, чувства и повторяющееся ритуализованное поведение. Попытки противостоять обсессии и компульсии вызывают нарастание напряжения и беспокойство. Когда компульсии реализуются, уровень психического напряжения снижается.

Ю.В. Попов и В.Д. Вид выделяют четыре основные симптоматические группы обессивно-компульсивных расстройств (Попов Ю.В., Вид В.Д., 2000, с.160-161).

1. Озабоченность возможным загрязнением (физиологические выделения, грязь, распространение заразы и т.п.), сопровождающаяся избеганием соприкосновения с "опасными" предметами, приводит пациентов к многократному и тщательному мытью рук. Иногда такое ритуальное мытье рук вызывает даже заболевание кожного покрова пальцев рук. Чаще всего в этой группе пациентов преобладают женщины.

2. Навязчивые сомнения, сопровождающиеся многократными компульсивными проверками (выключен ли свет и газ, хорошо закрыта ли дверь и т.п.). Больные озабочены тем, что забыли что-то сделать или, возможно, сделали не так, как надо. Это сопровождается навязчивым счетом, повторными контрольными проверками своих действий, бесконечным педантичным перекладыванием своих бумаг и т.д. Типичным в этом отношении является накопление ненужных вещей, которые занимают значительное место в жилище обессивно-компулъсивного невротика ("а вдруг когда-нибудь вещи понадобятся").

Пациенты первой и второй группы составляют 75% от всего контингента обессивно-компульсивных.

3. Навязчивые мысли и представления в виде зрительных образов (например, агрессивный или сексуальный акт по отношению к близким), на которые пациент крайне болезненно реагирует. Отдельные представления могут вызвать у больного отвращение или оттолкнуть своей бессмысленностью.

4. Навязчивая медлительность, в которой воедино сливаются обессивные и компульсивные компоненты, что является большим препятствием в любой повседневной деятельности больного. Так, обессивно-компульсивный невротик затягивает на часы свое одевание, прием пищи, бритье и т.д. В этой группе пациентов преобладают мужчины. Уровень тревожности у этих пациентов относительно низок.

Диссоциативные (конверсионные) расстройства (F 44).

Диссоциативные (конверсионные) расстройства или в традиционной терминологии - различные виды истерии представляют собой патологические состояния психики человека, характеризующиеся повышенной внушаемостью, слабостью сознательной регуляции поведения. Для истерического невроза характерно несоответствие между малой глубиной переживаний и яркостью их внешних проявлений: громкие крики, плач, мнимые обмороки, выразительные жесты по поводу незначительных, в действительности мало волнующих невротика событий. По частоте среди невротических расстройств диссоциативные расстройства занимают второе место после неврастении. Характерные признаки диссоциативных или так называемых конверсионных расстройств приводятся по данным Ю.Б. Попова и А.А. Чуркина (Попов Ю.В., Вид В.Д., 2000; Чуркин А.А., Мартинов А.Л. 2001).

Диссоциативные расстройства в основном возникают в молодом возрасте, причем у женщин чаще, чем у мужчин. К появлению этих расстройств предрасполагают истерические черты характера: повышенная чувствительность, впечатлительность внушаемость и самовнушаемость, неустойчивость эмоций (лабильность), легкая возбудимость, эгоцентризм, стремление привлечь к себе внимание окружающих. Инфантилизм также способствует возникновении истерии, когда эмоции и поведение напоминают детские поступки, не соответствующие возрасту. Диссоциативные (конверсионные) расстройства (F 44) возникают не только в рамках невроза, но и при истерическом типе психопатии (F 60.4).

Симптомы диссоциативных расстройств чаще всего напоминают проявления самых различных болезней, которых у больного в самом деле нет. Эмоции у истерика "распространяются" на область не только психических, но и соматических (телесных) функций. Иногда у больного возникают истерические алгии (боли) - в области спины, живота, сердца, головы, рук и ног, языка и т.д. Больные обращаются к врачам разных специальностей, требуют от хирургов операции или подробного обследования.

Диссоциативные расстройства принято подразделять на виды. Рассмотрим некоторые из них.

Диссоциативная амнезия (F 44.0) или истерическое сумеречное помрачение сознания - это неспособность вспомнить личностно важную информацию, возникающая вследствие травматического или стрессогенного переживания. Такое расстройство памяти считается диссоциативным нарушением. Состояние диссоциативной амнезии может возникнуть внезапно и в большинстве случаев быстро проходит. В состоянии амнезии больной не реагирует на окружающую среду, не осознает, где находится, что делает, который сейчас час. Со стороны может казаться, что поведение больного нормальное и упорядоченное. Такое состояние длится иногда несколько часов. Позже больные не могут вспомнить, что с ними было, что они делали, как оказались в незнакомых местах. Подобные психические нарушения сознания встречаются реже, чем истерическое сужение сознания с частичным сохранением реакции на происходящее, когда пациенты вспоминают подробности случившегося.

Диссоциативная амнезия часто встречается во время войны, наблюдается у пациентов и во время природных или социальных катастроф. Нередко она отмечается у подростков и лиц молодого возраста, у женщин чаще, чем у мужчин. Среди госпитализированных участников боевых действий диссоциативные амнестики составляют от 5 до 20%.

Диссоциативная амнезия может возникнуть и в результате панической реакции на собственные переживания (агрессивные или сексуальные), субъективно неприемлемые с морально-этических позиций. Наиболее часто встречается так называемая локализованная амнезия, характеризующаяся потерей памяти на короткий промежуток времени. В 80% случаев амнезия длится от одних до семи суток. При амнезическом кризе пациент может выглядеть дезориентированным, спутанным, бесцельно блуждающим, может не узнавать знакомых людей. Амнезия в отдельных случаях приносит пациенту облегчение, например, при утрате памяти о смерти близких или удалении солдата в состоянии амнезии из района боевых действий (Попов Ю.В., Вид В.Д., 2000, с.174).

Иногда внешне пациент глядит вполне нормально, сохраняет привычное поведение и способен удовлетворительно заниматься трудовой деятельностью.

Диссоциативная фуга (F 44.1) - это внезапное бегство из дома, с работы или из другого места после бытового психосоциального стресса (оскорбление, эмоционально значимая потеря, неудача, семейный конфликт и т.п.) или иного психогенного фактора.

Больной во время фуги не осознает расстройства памяти, внешне может выглядеть вполне нормально. Во время путешествия, которое совершает больной в состоянии диссоциативной фуги, он может называть себя новым именем, чтобы избежать возвращения из места побега, может заниматься делами, даже не свойственными его профессии, вовлекаться в сложные социальные контакты. В редких случаях наблюдаются вспышки агрессивности. Длительность фуги составляет обычно от нескольких часов до нескольких дней, в редких случаях - до несколько месяцев. При этом больной в состоянии преодолевать большие расстояния. Во время фуги диссоциативный невротик может просто бродяжничать, тратить деньги на выпивку с незнакомыми людьми. В последующем пациенты, как правило, не могут вспомнить, что с ними происходило.

Установление диагноза фуги представляет определенные трудности, Это связано с тем, что поведение пациента внешне выглядит вполне прилично. Следует обращать внимание на частичную или полную диссоциативную амнезию, связанную с обстоятельствами побега, которая, как обычно, совмещается с диссоциативной фугой.

Диссоциативный ступор (F 44.2) - одна из разновидностей истерического невроза, при которой после сильной психической травмы (например, смерти близкого человека, сильного испуга, стихийного бедствия, пожара, утраты всего имущества и т.п.) внезапно возникает состояние резкого угнетения, выражающееся в полной неподвижности, ослабленной реакции на раздражители. Больные совершенно неподвижны, молчат и не реагируют на окружающее. На их лицах - застывшая маска страдания, пульс учащен, зрачки расширены. Такое состояние может длиться от нескольких часов до нескольких дней и даже недель.

Синдром Ганзера (F 44.80) - это симптом неверных ответов. Обычно развивается быстро, сразу же после психической травмы. Чаще встречается у мужчин, особенно находящихся в тюремном заключении. К синдрому Ганзера по своим проявлениям близка псевдодеменция (мнимое слабоумие). При этом ответы на простейшие вопросы нарочито нелепы. Например, на вопрос, сколько будет дважды два, может последовать ответ: "Пять", хотя пациент имеет высшее образование и по профессии математик. Больной сам осознает нелепость ответов, его поведение напоминает поведение капризного ребенка, который все делает наоборот, хотя прекрасно понимает, о чем его просят. При настоящем слабоумии больные не понимают многих вопросов и могут делать совсем не то, чего от них ждут. При псевдодеменции вопросы, которые задают пациенту, ему понятны, действия, связанные с воспроизведением ответов, происходят на подсознательном уровне. Ложное слабоумие может длиться несколько дней, но без лечения продолжается несколько месяцев и постепенно заканчивается. После прекращения этого состояния никаких интеллектуальных нарушений у больного не наблюдается. Иногда люди, далекие от медицины, говорят, что человек от горя "повредился в рассудке". Однако это не так. Мы имеем дело с проявлением истерического невроза - псевдодеменцией, которая при правильном лечении быстро проходит без всяких последствий (Еникеева Д.Д., 1997, с.26).