Тревожные расстройства могут присутствовать как самостоятельные заболевания, но чаще они обнаруживаются в сочетании с другими психическими или соматическими состояниями (Antony M. M. et al., 1996). С другой стороны, симптомы тревоги часто являются проявлениями соматических и психических расстройств.

При выявлении тревожных расстройств всегда следует учитывать наличие у этих больных коморбидных психических (в первую очередь, депрессии и других тревожных расстройств) и соматических заболеваний. У таких пациентов в большей степени нарушена трудоспособность, а проявления заболеваний более тяжелые и пролонгированные. Коморбидность практически всегда является предиктором последующего раннего обострения и неблагоприятного прогноза лечения, как тревожного расстройства, так и сопутствующего заболевания (Dunner D. et al., 2001). Основные усилия врача направлены в основном на устранение локальной боли, в то время как усилия психолога - на перестройку структуры симптома душевной боли. Таким образом, профессиональную деятельность как врача, так и психолога объединяют внутренние критерии здоровья пациента (клиента). Усилия и врача и психолога должны быть направлены на установление более точного диагноза и построение адекватной системы воздействия на подопечного с целью исследования и использования ресурсов развития человека.

Диагностическая оценка больных с симптомами тревоги предполагает 4 возможных варианта:

1. Тревожное расстройство является первичным, а самостоятельного соматического заболевания нет (соматические жалобы и симптомы вторичны по отношению к тревоге).

2. Первичное соматическое заболевание, при этом тревога является симптоматическим проявлением этого заболевания (например, гипотиреоидизм).

3. Развитие тревожного расстройства спровоцировано экзогенным фактором или острым преходящим соматическим нарушением.

4. В состоянии больного отмечаются как тревожное расстройство, так и соматическое заболевание, но причинно они не связаны.

Общие критерии диагностики тревожно-фобических расстройств:

тревога обусловлена вполне определенными ситуациями, которые объективно не опасны;

эти ситуации вызывают их избегание или страх;

тревога может варьировать от легкой степени до ужаса;

наличие вегетативных симптомов, обусловливающих вторичные страхи;

субъективная тревога не зависит от объективной оценки окружающих;

тревога предшествует ситуации, способной вызвать страх.

Пусковым механизмом и в большинстве случаев стержнем развития тревоги является панический приступ. В свою очередь, этапами развития расстройства в виде панических приступов будут:

продром (стресс/тревога/беспокойство);

первичный панический приступ;

опасения по поводу соматического здоровья (обследования, осмотры специалистов, негативные ожидания);

ограниченное формирование стереотипов избегания, в попытке подавить или не допустить новых панических приступов;

распространенный "избегающий" способ жизни;

депрессия.

Признаками собственно панического приступа будут следующие соматовегетативные симптомы:

одышка или ощущение нехватки воздуха;

головокружение, неустойчивость, дурнота;

сердцебиение;

тремор;

потливость;

удушье;

тошнота или абдоминальный дистресс;

деперсонализация и дереализация;

парастезии;

приливы или озноб;

боль или стеснение в груди;

страх смерти;

страх сойти с ума или потерять самообладание.

Именно с этими жалобами больные обращаются к различным специалистам соматического профиля.

Установление диагноза панического расстройства предполагает:

Неожиданные и беспричинные приступы тревоги, сопровождающиеся когнитивными и соматическими расстройствами (пик в течение 10 минут, ослабевает на протяжении 60 минут). Приступы возникают 2-4 раза в неделю.

Обязательно минимум 4 признака. Например, внезапное возникновение сердцебиения, боли за грудиной, ощущения удушья, тошноты и чувства нереальности (деперсонaлизaция или дереaлизaция).

В дальнейшем панический приступ становится основой тревожных расстройств.

Для диагностических целей, помимо клинико-психопатологического, следует учитывать данные патопсихологического метода исследования.

Под патопсихологическими исследованиями (экспериментами) в современной психологи понимается использование любой диагностической процедуры в целях моделирования целостной системы познавательных процессов, мотивов и "отношений личности" (Зейгарник Б.В., 1986).

Патопсихологическая диагностика использует батарею экспериментально-психологических методик-тестов, в помощью которых возможна оценка функционирования как отдельных сфер психической деятельности, так и интегративных образований - типов темперамента, особенностей характера, личностных качеств.

Степень тревожности личности определяется по двум показателям - личностной и ситуативной тревожности. Под личностной тревожностью понимается индивидуальная черта личности человека, отражающая его предрасположенность к отрицательным эмоциональным реакциям на различные житейские ситуации, несущие в себе угрозу для его "Я" (самооценки, уровня притязаний, отношения к самому себе и т.п.).

Ситуативная тревожность - это внутреннее, устойчивое состояние тревожности как поведенческая реакция на определенные житейские ситуации (серьезные переговоры с официальными лицами, разговоры по телефону, экзаменационные испытания, обращение с незнакомыми людьми противоположного пола и возраста и т.п.). Определить уровень тревожности можно по тест-опроснику Спилбергера-Ханина. Для школьников уровень тревожности определяется по опроснику Филлипса (Батаршев А.В., 2004).

Внимание. Расстройства внимания не являются специфичными для невротических расстройств. Их появление связано с основные проявлениями болезни. Как правило, клинически и патопсихологически можно заметить нарушение концентрации и устойчивости внимания, быструю истощаемость и замедленность переключения внимания. Клинически расстройства внимания проявляются рассеянностью, невозможностью сосредоточиться на какой-либо деятельности, быстрой утомляемостью.

Память. Нарушения памяти являются одними из характерных и частых, но неспецифических проявлений при невротических расстройствах. Как правило, отмечаются нарушения механического запоминания. Другие нарушения памяти описываются лишь как сопутствующие.

Мышление. Качественные расстройства мышления не являются специфичными для невротических расстройств. Ассоциативный процесс остается, в целом, логически выверенным. При невротической депрессии отмечается замедление мышления; при ананкастических невротических проявлениях появляются обсессии - навязчивые мысли, воспоминания.

Интеллект. На роль интеллекта в генезе неврозов указывают H. J. Eysenck и S. Rachman (1972). Эти авторы на основании экспериментально-психологических исследований рассматривали вопрос о значении уровня интеллекта в развитии неврозов. Для больных неврозами кривая распределения интеллекта, по результатам исследований H. J. Eysenck и S. Rachman оказалась более пологой, чем у здоровых. Иными словами, в группе больных неврозами было гораздо меньше лиц со средним интеллектом, чем в контрольной группе, и на оба крайних отрезка приходился больший процент лиц, страдавших неврозами, чем в контрольной группе. Эти важные данные позволили исследователям сделать вывод о том, что у людей со средним интеллектом невроз развивается реже, чем у отклоняющихся от среднего уровня в сторону более высокого и более низкого интеллекта.

Эмоции. Эмоциональные расстройства являются основными в квалифицировании тех или иных форм невротических расстройств. Из аффективных симптомов и синдромов наиболее часто отмечаются депрессия, астения и слабодушие, страхи и фобии, ангедония, тоска и тревога. Эмоциональные феномены представлены обидой, разочарованием, аффектом недоумения, гневом.

Воля и мотивация. Потребностно-мотивационный аспект изучения неврозогенеза и клиники невротических расстройств, как известно, был присущ фрейдизму. З. Фрейд отстаивал точку зрения о биологичности, конституциональности характера потребности (в его представлении - сексуальной), блокирование которой в условиях общественной жизни с морально-нравственными регламентациями и фатальностью приводит личность к неврозу. Ученики и последователи З. Фрейда несколько отошли от представлений своего учителя. Так, К. Хорни на основе эмпирического анализа собственной психотерапевтической практики описала десять "невротических" потребностей. Их "аномальность" заключена как в их содержательной противоречивости, так и в формальных характеристиках структуры и способов реализации: навязчивой компульсивности, низкой степени осознанности и подконтрольности, а также присущей всей системе невротических потребностей принципиальной ненасыщаемости. Не перечисляя все десять потребностей, отметим лишь некоторые из них:

потребность в любви и одобрении; особенностью реализации этой потребности невротиком является ее "всеядность" в отношении объекта любви - желание быть любимым всеми и каждым, а в сущности, полное безразличие к партнеру, рассматриваемому как "вещь" или "товар";

потребность в поддержке, стремление иметь сильного и опекающего партнера, который избавит от страха покинутости и одиночества. Невротик никогда не уверен, что его действительно любят, и всегда стремится "заработать" любовь, как в детстве послушный ребенок примерным поведением стремится заслужить родительскую похвалу. Отсюда повышенная зависимость от объекта любви и превентивное "бегство" в независимость;

потребность властвования, доминирования, лидерства может распространяться на все сферы жизни независимо от того, обладает ли человек достаточной компетентностью для достижения первенства. Отсюда сосуществование противоположных тенденций: постоянного стремления "все выше, и выше, и выше." и чувства неуверенности в себе, желание властвовать, но при этом отказ от принятия на себя ответственности за бремя власти;

потребность в публичном восхищении, признании, которые становятся мерилами самоценности.

Сознание и самосознание. Нарушений сознания в патопсихологическом и психопатологическом понимании у больных неврозами не обнаруживается.

Расстройства иных сфер психической деятельности (ощущений, восприятия) не являются типичными и специфичными для невротических расстройств.

1.5 Выводы по обзору литературы