Социальная реабилитация душевнобольных

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Актуальность работы состоит в том, что в настоящее время, ввиду динамичного ритма жизни, современный человек стал наиболее подвержен стрессу, и, следовательно, психическим расстройствам. С каждым годом растет число людей с расстройствами психики различной степени тяжести. Мы живем в XIX веке, в современном государстве, где довольно развита наука психиатрия, а общество медленно, но верно меняет свое представление о душевнобольных в лучшую сторону, осознавая, что психическое заболевание это не основание для стигматизации. Социальная реабилитация душевнобольных имеет ряд положительных моментов не только с моральной точки зрения (гуманного отношения к душевнобольным), но и с экономической, так как после прохождение курса социальной реабилитации велика вероятность того, что клиент полностью, или хотя бы частично, интегрируется в общество и станет его полноценным членом. Таким образом, он уже не будет находиться на государственном обеспечении по инвалидности, а сможет сам зарабатывать на жизнь посильным трудом.

Цель: изучение проблемы социальной реабилитации душевнобольных.

Задачи:

1) изучить организацию психиатрической помощи в России и на Западе.

2) рассмотреть проблемы, возникающие в семьях душевнобольных.

3) изучить варианты реабилитации.

4) рассмотреть возможности социально-психологической работы с семьей.

5) изучить деятельность общественных организаций, содействующих в реабилитации душевнобольных.

Концепция реабилитации возникла в двадцатых годах нашего столетия. Важнейшую роль в формировании этой области знания и практики сыграли исследования в области психологии, медицинской психологии и социологии. В настоящее время проблема реабилитации -- ее теоретические аспекты, структура, задачи и методы -- стали предметом широкого обсуждения, дискуссий, которые обнаружили различные взгляды на нее. Литература вопроса показала, что в этой проблеме много спорного и неясного. До сих пор нет точного определения реабилитации, описания ее структуры и содержания, нет четко сформулированных задач и методов реабилитации при различного рода заболеваниях.

Многие практики, врачи понимают реабилитацию как «долечивание больных» или как ее содержание и задачи. За рубежом суть реабилитации сводят к различным вариантам психотерапии. И тот, и другой подходы являются упрощенчеством. Концепция реабилитации -- концепция растущая, которая набирает свои силы и до сих пор не имеет еще четко очерченных границ. Вследствие растущего интереса к проблеме реабилитации появляется много различных терминов, обозначающих процесс возвращения человека в социальную среду -- в семью, к труду, -- это и «реадаптация» и «ресоциализация», и др. Сущность этих терминов понимается по-разному, и все эти вопросы нуждаются в дальнейшем изучении.

В настоящее время в проблеме реабилитации -- ее теории и практике -- условно намечается, по крайней мере, два направлений, обнаруживающие, однако, тенденцию к сближению. Одно из них отводит центральное место и главенствующую роль в реабилитации больных восстановлению у них нарушенных функций, второе -- рассматривает реабилитацию как систему различных мероприятий (медицинских, психологических, социальных), направленных не только на компенсацию имеющегося дефекта, но и на его предупреждение.

Эти два направления не исключают, а дополняют друг друга. Реабилитация на разных ее этапах в зависимости от динамики самой болезни должна пользоваться системой разных методов и мероприятий, однако с общей целью -- социализировать больного человека, восстановить его личный и социальный статус, место в общественной и трудовой жизни. Так же как не следует разделять эти два направления, так нельзя и резко отделять реабилитацию больных от их лечения. Нередко считается, что лечение направлено на болезнь, а реабилитация -- на человека. Это не совсем верно. Эти два вида воздействия направлены на заболевшего человека и прежде всего на человека. Поэтому оптимальным во взаимоотношении лечения и реабилитации при некоторых формах соматических, нервных и других заболеваний может явиться их взаимодействие. Чем раньше вступит в дело реабилитация, тем лучше будет идти лечение основной болезни. Так же как реабилитация больного находится в зависимости от течения самой болезни, так и течение болезни, отношение к ней больного находится в зависимости от своевременности применения реабилитационных методов и мероприятий, а также от их адекватности виду и форме заболевания.

Что же такое реабилитация? На сегодня еще нет устоявшегося определения этой области медицинской психологии. Одним из взглядов на реабилитацию как полимодальную систему воздействия на больных. Мы будем рассматривать термин «реабилитация» как систему, направленных на достижение определенной цели действий, (восстановление личного и социального статуса больного, частичное или полное) особым методом, главное содержание которого состоит в опосредовании через личность лечебно-восстановительных воздействий и мероприятий. Это динамическая система взаимосвязанных компонентов, которая является одновременно и методом и целью; целью же является восстановление личного и социального статуса больного. Методы могут и должны быть разными и зависеть от многих факторов и, в частности, от болезни человека, степени ее тяжести, с одной стороны, и от личности больного, его социального окружения, мотивов его поведения -- с другой. Реабилитация может достичь результатов только при комплексном, интегративном воздействии на дефект и на человека в целом, при взаимодействии медицинского, психологического и социального аспектов в целях преодоления дефекта и восстановления его личного и социального статуса.

Глава 1. Душевнобольные как элемент социума

1.1 Душевнобольные. Кто они?

На протяжении веков в обществе сформировался собирательный образ душевнобольного. К сожалению, в представлении все еще многих людей - это неопрятный, небритый человек с горящим взором и явным или тайным желанием наброситься на окружающих. Душевнобольных боятся, потому что, якобы, «невозможно понять логику их поступков». Психические болезни считают ниспосланными свыше, передающимися строго по наследству, неизлечимыми, заразными, ведущими к слабоумию. Многие полагают, что причиной душевных заболеваний являются тяжелые условия жизни, длительные и тяжелые стрессы, сложные внутрисемейные отношения. Душевнобольных считают или «слабаками», которые просто не могут взять себя в руки или, впадая в другую крайность, изощренными, опасными и безжалостными маньяками, совершающими серийные и массовые убийства, сексуальные насилия. Полагают, что люди, страдающие психическими расстройствами, не считают себя больными и не способны думать о своем лечении.

К сожалению, родственники больного часто усваивают типичные в обществе взгляды и начинают относиться к несчастному в соответствии с господствующими в обществе заблуждениями. Нередко семьи, в которых появился душевнобольной, во что бы то ни стало стремятся скрыть свою беду от окружающих и тем самым еще более усугубляют ее, обрекая себя и больного на изоляцию от общества. Но страдающих расстройствами людей все больше и больше, пора понять: Нет причин стыдиться того, что эта болезнь проявилась в вашей семье. Болезнь имеет свое происхождение, т.е. возникает в результате своих причин, протекает с изменениями обмена веществ в головном мозге, изменениями и коррекцией процессов головного мозга. Страдать психическим расстройством - примерно тоже самое, что болеть диабетом, язвенной болезнью или другим хроническим заболеванием. Душевная болезнь не является признаком моральной слабости. Душевнобольные люди не могут сами усилием одной только воли устранить симптомы болезни, так же как одним усилием воли нельзя улучшить зрение или слух. Согласно статистическим данным, случаи агрессивного поведения среди душевнобольных встречается реже, чем среди здоровых людей. Фактор наследственности у больных психическими заболеваниями проявляется так же, как у больных онкологическими заболеваниями или сахарным диабетом. Если больны двое родителей - ребенок заболевает примерно в 50% случаев, если один - риск составляет 25%. [29].

Большинство людей с психическими расстройствами понимают, что они больны, и стремятся к лечению, хотя на начальных стадиях болезни человеку трудно ее принять. Способность человека принимать решения относительно собственного Исцеления значительно повышается, если члены его семьи занимают заинтересованную позицию, одобряют и поддерживают его решения. И, конечно, не стоит забывать, что многие гениальные или знаменитые целители, художники, писатели, архитекторы, музыканты, мыслители страдали серьезными психическими расстройствами. Несмотря на тяжелый недуг, им удалось обогатить сокровищницу человеческой культуры, медицины и знаний, обессмертить свое имя величайшими достижениями и открытиями.

Первым и наиболее явным признаком отклонения в психике являются психозы. Медицина определяет психозы (психотические расстройства) - как самые яркие проявления психических заболеваний, при которых психическая деятельность человека не соответствует окружающей действительности, отражение реального мира в сознании резко искажено, что проявляется в нарушениях поведения, появлении несвойственных в норме патологических симптомов и синдромов. Так же это может быт внешние проявления временно измененного (под воздействием серьезных факторов) восприятия реальности.

Стоит обратить внимание на основные признаки психозов:

1) галлюцинации (слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые, тактильные). Галлюцинации могут быть простыми (звонки, шум, оклики) и сложными (речь, сцены) чаще встречаются "слуховые галлюцинации" - «голоса», которые человек может слышать доносящимися извне или звучащими внутри головы, а порой и тела. В основном голоса воспринимаются настолько ярко, что у человека не возникает ни малейшего сомнения в их реальности. Голоса могут быть угрожающими, обвиняющими, нейтральными, императивными (приказывающими). Последние по праву считаются самыми опасными, так как часто люди подчиняются приказам голосов и совершают поступки, опасные для себя или окружающих.

2) бредовые идеи - суждения, умозаключения, не соответствующие действительности, полностью овладевающие сознанием больного, не поддающиеся коррекции путем разубеждения и разъяснения. Содержание бредовых идей может быть самым разнообразным, но чаще всего встречаются: бред преследования (больные считают, что за ними ведется слежка, их хотят убить, вокруг них плетутся интриги, организуются заговоры), бред воздействия (со стороны экстрасенсов, инопланетян, спецслужб с помощью излучения, радиации, «черной» энергии, колдовства, порчи), бред ущерба (подсыпают яд, крадут или портят вещи, хотят выжить из квартиры), ипохондрический бред (больной убежден, что страдает какой-то болезнью, часто страшной и неизлечимой, упорно доказывает, что у него поражены внутренние органы, требует оперативного вмешательства). Встречается также бред ревности, изобретательства, величия, реформаторства, иного происхождения, любовный, сутяжнический и т.д.

3) двигательные расстройства, проявляющиеся в виде заторможенности (ступора) или возбуждения. При ступоре больной застывает в одной позе, становится малоподвижным, перестает отвечать на вопросы, смотрит в одну точку, отказывается от еды. Больные в состоянии психомоторного возбуждения, наоборот, находятся все время в движении, говорят без умолку, порой гримасничают, передразнивают, бывают дурашливы, агрессивны и импульсивны (совершают неожиданные, немотивированные поступки).

4) расстройства настроения, проявляющиеся депрессивными или маниакальными состояниями. Депрессия характеризуется, в первую очередь, сниженным настроением, тоской, подавленностью, двигательной и интеллектуальной заторможенностью, исчезновением желаний и побуждений, снижением энергетики, пессимистической оценкой прошлого, настоящего и будущего, идеями самообвинения, мыслями о самоубийстве. Маниакальное состояние проявляется необоснованно повышенным настроением, ускорением мышления и двигательной активности, переоценкой возможностей собственной личности с построением нереальных, порой фантастических планов и прожектов, исчезновением потребности во сне, расторможенностью влечений (злоупотребление алкоголем, наркотиками, неразборчивые половые связи).

Все вышеперечисленные проявления психозов относятся к кругу позитивных расстройств, названных так потому, что появившаяся во время психоза симптоматика как бы добавляется к доболезненному состоянию психики больного. Довольно часто у человека, перенесшего психоз, несмотря на полное исчезновение его симптомов, появляются так называемые негативные расстройства (изменение характера, личностных свойств, выпадение из психики мощных пластов, ранее ей присущих), которые приводят к еще более серьезным социальным последствиям, чем само психотическое состояние. Больные становятся вялыми, малоинициативными, пассивными. Часто наблюдается снижение энергетического тонуса, исчезновение желаний, побуждений, стремлений, нарастание эмоционального притупления, отгороженности от окружающих, нежелание общаться и вступать в какие либо социальные контакты. Нередко у них исчезают присущие им ранее отзывчивость, душевность, чувство такта, а появляются раздражительность, грубость, неуживчивость, агрессивность. И еще, у людей, во время психоза прошедших комплексное медицинское лечение, появляются расстройства мышления, которое становится нецеленаправленным, аморфным, ригидным, бессодержательным. Часто эти люди настолько теряют прежние трудовые навыки и способности, что им приходится оформлять инвалидность. Не удивительно, правда ведь, что именно после лечения. Потому что медицина у нас часто еще лечит симптомы, а не корни болезней, что в психиатрии выражается назначением препаратов, тормозящих работу отдельных участков мозга, снижающих активность протекающих процессов головного мозга и центральной нервной системы.

1.2 Организация психиатрической помощи и реабилитации в России и на Западе

По данным проведенных исследований в США, Англии и Ирландии, распространенность психозов в населении в последние 200 лет увеличилась примерно в 5 раз. В XX столетии в этих странах отмечены переполнение психиатрических госпиталей и увеличение числа психически больных среди бездомных и в тюрьмах. Уместно вспомнить в данной связи, что уже П. Якобий на основании проведенного им анализа организации психиатрической помощи в последней четверти XIX века в Европе, Соединенных Штатах и России пришел к выводу о том, что недостаточно построить психиатрическую больницу, чтобы считать, что население получает необходимую психиатрическую помощь. Нужна еще целая организация, благодаря которой только и возможна целесообразная и полезная утилизация этой больницы. Рассматривая современную историю централизации /децентрализации в процессе реформирования здравоохранения, Р.Б. Салтман и Дж. Фигейрас отмечают, что многие западноевропейские страны располагают развитыми системами местного самоуправления. В некоторых странах центральные органы власти создавались позднее, чем органы местного самоуправления. Ряд из них унаследовали структуры, которые обеспечивают широкий спектр услуг, финансируемых за счет местных фондов. Однако центральные правительства все более активно стремятся ограничивать функции местного самоуправления, что, в частности, было характерно и для России.

В начале XX века П.Б. Ганнушкин предложил понятие «организационная психиатрия», считая, что последняя ведает все те мероприятия, которые устанавливает государство в своих заботах о душевнобольных, и что акцент в развитии психиатрической помощи должен быть сделан на законодательстве, строительстве больничных и внебольничных учреждений и психиатрической статистике. [6]. Говоря об административной психиатрии (термин, сохранившийся в литературе ряда стран Западной Европы до настоящего времени), П. Якобий отмечал, что специально организованные государственные советы во второй половине XIX века полностью реформировали прежде ужасающую организацию английской и шотландской психиатрии. [27].

Подобным же образом автор оценивал деятельность психиатрических инспекторов в Голландии, которые создали деятельную психиатрическую помощь, не увеличивая психиатрический бюджет. Весьма существенным для организации психиатрической помощи в стране, по мнению Н.Н. Баженова, являлось создание центрального органа управления со специалистами-психиатрами во главе в рамках Министерства внутренних дел или Министерства здравоохранения. [6]. Такой центр в России был образован лишь после революции. Советом врачебных коллегий в 1918 г. было принято решение об организации центральной психиатрической комиссии, которая тогда же была переименована в психиатрическую секцию Народного комиссариата здравоохранения. Ее обязанностью было руководство психиатрическими учреждениями в стране. В состав секции входили П.П. Кащенко, И.И. Захаров, Л.А. Прозоров и А.В. Рахманов. Аналогичные секции были созданы в аппаратах губернских медико-санитарных отделов. Центральная комиссия по охране невропсихического здоровья трудящихся была учреждена при Наркомздраве 3 октября 1923 г. С 1919 по 1925 гг. Наркомздравом было проведено три Всероссийских совещания по вопросам психиатрии и неврологии, где были рассмотрены вопросы создания районных психиатрических организаций, больничного управления, взаимоотношения с профсоюзными организациями; школьной психиатрии, лечения и призрения умственно и морально дефективных детей; превращения психиатрического лечебного заведения в своеобразно конструированное общежитие, создания местных попечительств о душевнобольных, создания невропсихиатрических диспансеров как новой формы лечебно-профилактической помощи душевнобольным, организации психиатрической помощи сельскому населению и населению больших городов; вопросы невропсихиатрического просвещения. Немаловажное место в развитии мировой психиатрии заняли идеи гуманизаци. Они в психиатрии восходят к Пинелю и Эскиролю.

В России энергичным проводником этих идей был С.С. Корсаков. Одним из условий самого их существования является преимущественно государственный характер помощи, оказываемой главным образом лицам с тяжелыми психическими расстройствами. В России государственный сектор психиатрической помощи всегда преобладал и, вероятно, долго еще будет преобладающим. Поэтому для отечественного психиатра в первую очередь представляет интерес характеристика государственных подходов к решению проблем организации, стоящих перед мировой и отечественной психиатрией. Современный процесс гуманизации психиатрической помощи начался в 1960-е годы. Значительный прорыв в области медикаментозного лечения психических расстройств, способствовал развитию психосоциальной реабилитации в психиатрии.

С учетом названных общих предпосылок развития психиатрии, к ее задачам в современном XIX веке относятся:

1) достижение согласия в процессе оказания помощи между терапевтом и пациентом

2) развитие психотерапевтического подхода в работе полипрофессиональной бригады;

3) снижение стигматизации пациента, психиатра и психотерапевта;

4)возможно большая интеграция пациента в общество и работу;

5) психиатрическое и психологическое образование пациента и его семьи;

6) более широкое использование когнитивной и поведенческой терапии, семейной терапии, терапии средой, а также индивидуально ориентированной терапии;

7) децентрализация и оптимизация помощи.

С патерналистским знаком перечисленные задачи психиатрии находили решение и в Советском Союзе. В значительной мере это было обусловлено тем, что принципы организации психиатрической помощи в стране в целом были адекватны государственному строю. Даже в настоящее время большая свобода волеизъявления очень мало влияет на сложившиеся стереотипы мышления психиатров в странах СНГ. Это связано, во-первых, с медленным развитием социальной сферы и, во-вторых, с так называемым человеческим фактором. Оказалось, что психологически трудно даже за 10--15 лет изменить направление умов, в котором они продвигались на протяжении несколько поколений и десятилетий. Наглядно этот тезис можно проиллюстрировать на примере развития психиатрической помощи в ФРГ и на территории бывшей ГДР. В послевоенный период, и особенно в 1970-е годы, политика государства в ФРГ была направлена на поддержку наиболее уязвимых социальных групп. В ГДР эта позиция больше декларировалась, чем осуществлялась на деле. С начала 1980-х, когда в социалистических странах начался экономический кризис, развитие материально-технической базы психиатрических учреждений в ФРГ и ГДР, культурно идентичных странах, приобрело существенные различия. В Западной Германии число больниц увеличивалось, а число пациентов в них уменьшалось. Возрастающий уровень социальных и медицинских услуг в отношении учреждений и пациентов, находящихся дома, переносился на муниципалитет. В Восточной Германии материально-техническая база психиатрических учреждений, оставаясь государственной собственностью, существенно отставала в своем развитии от учреждений соматического профиля. Сохранялась тенденция к централизации стационарной психиатрической помощи. С начала 1990-х годов в ФРГ проводилась последовательная работа по улучшению стандартов психиатрической, психотерапевтической, психологической помощи и социальной работы в области психиатрии. В этот период особенно активно стали развиваться общественные организации, добровольно оказывающие содействие психиатрам.

Растущие проявления партнерства между врачом и пациентом способствовали снижению патерналистских позиций в психиатрии. Реструктуризация крупных учреждений, внедрение психиатрических подразделений в многопрофильные стационары способствовали более узкой специализации психиатрической помощи и ее приближению к населению. Перечисленные тенденции органично сочетались с изменениями в психиатрическом законодательстве, его направленностью на социальную поддержку инвалидов. Эти же изменения, но в замедленном темпе, происходят в настоящее время на территории бывшей ГДР. Если обратиться к более устойчивым национальным системам оказания психиатрической помощи в Англии и США, которых также коснулись перемены 1990-х, то можно отметить следующее.

В Англии, где государственный сектор здравоохранения, как и в странах СНГ, занимает ведущие позиции, с начала 1990-х годов отмечались недостаточное межведомственное сотрудничество и недостаточное финансирование государственных и муниципальных психиатрических учреждений. В 1997 г., согласно положениям Community Care Act 1990 г., штаты служб психического здоровья были приведены в соответствие с потребностями популяции лиц с тяжелыми психическими расстройствами. Королевский благотворительный фонд предложил создать специальную структуру в органах исполнительной власти, которая бы занялась целевым финансированием психиатрических учреждений. Было увеличено число коек для острых пациентов и пациентов, находящихся в психиатрических отделениях больниц общего профиля. Были выделены специальные средства для осуществления 24-часового режима психиатрической помощи детям и подросткам, на разработку стандартов психиатрических услуг, на образовательные программы для населения по вопросам психиатрической стигматизации. В стране осуществлен процесс разукрупнения психиатрических больниц.

Значительная часть психиатров придерживается того мнения, что терапевтические отношения в психиатрии являются более комплексными, чем в психотерапии, характеризуются гетерогенными компонентами терапии и разными целями организационных структур, а также установленной законом ответственностью за помощь. Многие отношения начинаются и поддерживаются не пациентом, а врачом, который требует наблюдения пациента часто против его воли. Амбулаторная психиатрическая помощь осуществляется амбулаторными National Health Service. Перечисленным новациям соответствует организационная структура Министерства здравоохранения Великобритании, деятельность которого полностью финансируется из системы налогообложения, подотчетна Парламенту, возглавляется двумя (один -- в палате лордов, другой -- в палате общин) политическими и пятью исполнительными министрами. Приоритетные принципы деятельности: делегирование полномочий, плюрализм (поставщиков услуг должно быть много), этическое разнообразие (разные службы для разных групп населения), реализация политики в практике, вовлечение в системы охраны здоровья пациентов, общественности, населения в целом. Самыми важными достижениями признаются изменения в системе финансирования всего здравоохранения, в том числе в области психического здоровья -- в виде подушевого финансирования, благодаря которым бюджетные средства текут в систему, следуя за пациентом, а не являются неразрывно привязанными к учреждениям.

В настоящее время к системе «полезных рычагов» в сфере психического здоровья в Англии, прежде всего, относят: влияние со стороны центрального правительства, включая речи министров; королевские комиссии; расследования скандалов, случаев убийств и самоубийств и систему регулярного контроля за соблюдением стандартов помощи.

Влияние со стороны центрального правительства осуществляется через централизованные гранты местным службам здравоохранения и социальной помощи на новые инициативы, контроль на основе принципов менеджмента, а также через обучение, конференции, семинары, документы. Это влияние проявляется также путем придания полномочий местным органам власти и ожидания от них выработки и публикации планов помощи по месту жительства, совместной работы здравоохранения и социальных служб, выделения средств на жилье, подготовки работников первичного звена и социальных работников. В США, где на 120 тыс. клинических психологов приходятся лишь 40 тыс. психиатров, из которых только 10 тыс. заняты на государственной службе, в конце 1990-х годов в Конгрессе обсуждался вопрос о регулирующей роли правительства в области психиатрии. Более половины штатов приняли законы, предусматривающие выравнивание объема выделяемых средств на развитие соматической и ментальной медицины. Впервые на эти цели были выделены финансовые средства федеральным правительством.

В июле 1999 г. было официально заявлено, что 23,4% населения должны получать психиатрическую и наркологическую помощь. Психиатрия все больше интегрируется в общую медицину. Через 10 лет планируется создать единую систему охраны психического здоровья, где психотерапия будет действовать в рамках психиатрии. Во Франции соотношение государственного и частнопрактикующего секторов и число психиатров в расчете на население (1 на 7 тыс.) примерно такое же, что и в США. [10]. Политика в области психиатрии с начала 1960-х годов сформулирована в законодательном порядке. Предусмотрены: секторизация населения, команда врачей, психологов и других специалистов, промежуточные дома и дифференцированные режимы в психиатрических больницах. В результате, несмотря на общее увеличение числа госпитализаций, число психиатрических коек уменьшилось на три четверти, снизилась себестоимость услуг. В настоящее время реформы продвигаются в сторону интеграции психиатрии в общемедицинскую сеть. Улучшение качества психиатрической помощи обусловлено ростом доли бюджета на здравоохранение в структуре ВВП.

В странах Латинской Америки задача государственного регулирования психиатрической помощи также выдвигается на первый план. С развитием демократии, увеличением заботы о правах человека поддерживается финансирование психиатрической помощи по месту жительства пациентов. Однако, хотя половина населения живет в бедности, в настоящее время до 60% финансовых средств оказывается в частном секторе, что не обеспечивает помощи бедным. Смещение акцентов в пользу большего участия государственного сектора в организации психиатрической помощи можно наблюдать во многих других странах мира, в том числе в странах Европы, Азии, Австралии, Африки. Например, в Исландии -- стране, где частный сектор здравоохранения является преобладающим, в последние годы особое внимание обращается на связь между психиатрией и общей практикой, проводится оценка эффективности амбулаторной помощи психиатрическим пациентам, повышаются требования к психотерапии [10].

В Швейцарии обсуждается роль правительства в поддержке движения против стигматизации лиц, страдающих психическими расстройствами. В Японии, где психиатрическая помощь традиционно основана на госпитализации, начиная с 1999 г. реализуется государственный Optimal Treatment Project, цель которого ускорить создание реабилитационных учреждений, увеличить национальный и страховой бюджеты на нужды психиатрии, увеличить число хорошо подготовленных профессионалов в области психического здоровья, в том числе среди врачей общей практики, решить жилищные проблемы в отношении лиц, страдающих психическими расстройствами. Резюмируя приведенный краткий обзор литературы по анализу подходов к современной организации психиатрической помощи, можно сказать, что системный подход к решению проблем в данной области и умение организаторов найти постоянные и временные источники финансирования психиатрической помощи составляют главное стратегическое направление в решении задач, стоящих перед национальными системами охраны психического здоровья. Национальные особенности развития психиатрической помощи, по-видимому, больше отражают традиции и историю страны, чем какие-либо принципиальные отклонения от этого общего процесса.

Каковы же в свете сказанного первоочередные задачи организации отечественной психиатрической помощи? К сожалению, в условиях недостаточного развития социальной инфраструктуры в стране говорить о существенных изменениях в данной области не приходится. Вместе с тем, судя по статистическим данным, растет потребность населения в психиатрической и, особенно, психотерапевтической помощи. Это объясняется не повышением истинной заболеваемости психическими расстройствами, а скорее увеличением частоты их выявления, чему способствует рост доверия населения к психиатрии и психотерапии в условиях реализации начиная с 1993 г. Закона о психиатрической помощи. Рост инвалидности вследствие психических расстройств в первую очередь связан с повышением значения социального критерия инвалидности, уменьшением возможности адекватного трудоустройства для лиц, страдающих психическими расстройствами. Что касается более частой декомпенсации так называемых личностных расстройств, тревоги и депрессии, не достигающих психотического уровня, то ей способствует рост эмоциональной напряженности в обществе, которую поддерживают и низкое качество жизни, и реакция населения на чрезвычайные ситуации, и участившиеся техногенные катастрофы, и преимущественно негативный характер информации, идущей от СМИ.

Организаторам психиатрической помощи не только в целях выживания службы, но и для того, чтобы удержаться в русле ее реформирования, проводимого в развитых и развивающихся странах мира, приходится принимать срочные меры по реконструкции материально-технической базы психиатрических учреждений, а также по совершенствованию кадрового состава специалистов, участвующих в оказании психиатрической помощи. Главное достоинство, которым обладает организационная структура внебольничной отечественной психиатрической службы, ее участковое построение, позволяющее обеспечивать рациональное приближение помощи к пациенту и его семье. Этой идее распределения материальных и кадровых ресурсов подчинено проводимое в регионах проектирование сети учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь, основанное на медико-географических данных. Сетевое планирование указанных видов помощи основано на использовании современных принципов организации здравоохранения: децентрализации, интеграции, дифференциации и оптимизации. В 70--80% сельских районов уже функционируют психиатрические кабинеты на базе муниципальных амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждений. [6]

В сельских районах, необходимо, кроме того, организовать небольшие общепсихиатрические стационарные отделения, расположенные на базе многопрофильных стационаров, а в части из них, характеризующихся большей плотностью населения, -- психоневрологические диспансеры со стационарами и полустационарами. С учетом необходимости приближения к потребителю специализированных видов психиатрической помощи возрастает роль деятельности более крупных учреждений, обслуживающих смешанное (городское и сельское) население. Необходимо продолжить практику организации дневных стационаров при стационарных и амбулаторных психиатрических учреждениях, расположенных в городах, где больше возможностей для создания реабилитационных центров, кризисных подразделений, семейных врачебно-психологических консультаций, лечебно-трудовых мастерских. Существующие в региональных центрах психиатрические стационары с переполненными отделениями должны быть реконструированы в управляемые и доступные для населения учреждения с максимальным набором специализированных лечебных и экспертных подразделений. При проведении реконструкции сети учреждений в регионе особенно важно соблюдение принципа преемственности. В условиях установившегося равенства по числу занятых должностей психиатров между стационарными и внебольничными психиатрическими учреждениями и подразделениями возможность реализации данного принципа поддерживается увеличением объема и дифференциацией промежуточных форм помощи и помощи на дому, а также дальнейшей интеграцией соматоневрологической и психиатрической помощи.

Мировой опыт свидетельствует о том, что современный врач-психиатр в своей повседневной практике не может обходиться без сотрудничества с клиническим психологом и специалистом по социальной работе. Индивидуальная программа социально-трудовой реабилитации, включающая в себя медикаментозные виды лечения, трудовую терапию и трудовое устройство лиц, страдающих психическими расстройствами, должна предусматривать применение личностно-ориентированной индивидуальной, семейной и групповой психотерапии, терапии средой. Необходимость использования так называемого бригадного подхода к лечению и социальной поддержке пациента диктуется комплексным характером клинических, психологических и социальных проблем, возникающих у него и его близкого окружения. Клинический психолог в составе терапевтической бригады оказывает психологическую помощь не только пациенту, но и его родственникам, близким, медицинскому персоналу в решении личностных, профессиональных и бытовых проблем, совместно с врачом занимается профессиональной ориентацией пациента с учетом его ценностных установок, способностей, ситуационных возможностей и актуальных планов. Главная задача социального работника -- организовать индивидуальную и групповую работу с пациентами, направить ее на улучшение их социальной адаптации, тренинг коммуникативных (социальных) навыков. Социальный работник проводит мероприятия по социально-правовой защите пациентов, взаимодействуя с организациями, оказывающими социальную помощь. Совместно с врачом и клиническим психологом создает терапевтическую среду, терапевтические сообщества пациентов, группы по интересам, осуществляет клубную работу, формирует у пациента ответственность за свое социальное поведение, способствует улучшению его социального функционирования.

Стоит обратить внимание на типы служб психического здоровья, представленные в таблице 1.1. Типы служб психического здоровья:

Таблица 1.1

По признанию ВОЗ, необходимо соблюдать следующие основные принципы организации служб психиатрической помощи:

1) Защита прав человека. Необходимо уважать независимость больного и его право принимать решения. При выборе методов лечения предпочтение следует отдавать методам, наименее ограничивающим свободу больного.

2) Доступность. Службы психиатрической помощи должны располагаться по месту жительства. Отсутствие таких служб, особенно в сельских районах, препятствует получению психиатрической помощи.

3) Всесторонность. Службы психиатрической помощи должны предоставлять все формы помощи и проводить все программы в соответствии с потребностями населения.

4) Согласованность и непрерывность. Чтобы отвечать потребностям больных в социальной, психологической и медицинской помощи, работа разных служб должна быть согласованной.

5) Действенность. Методы работы служб психиатрической помощи должны быть научно обоснованы.

6) Равноправие. Помощь должна предоставляться в соответствии с потребностями больных. Страдающие психическими расстройствами люди уязвимы и сами обычно за помощью не обращаются.

7) Экономическая эффективность. Развивая службы психиатрической помощи и распределяя средства, необходимо принимать во внимание данные об экономической эффективности.

На протяжении десятилетий в составе управлений лечебно-профилактической или специализированной помощи Минздрава СССР и Минздрава РСФСР почти постоянно находились отделы психоневрологической помощи. Деятельность соответствующего подразделения Минздрава России определялась выполнением комплекса мер, направленных на обеспечение доступности и качества специализированной медицинской помощи, снижения заболеваемости, инвалидности и смертности населения. К этому комплексу мер относилось следующее. Разработка проектов законодательных актов, включая законы Российской Федерации, постановления Правительства, межведомственные и ведомственные приказы и решения коллегии Министерства. Контроль реализации законов и директивных документов по оказанию психиатрической помощи. Разработка стратегии и тактики развития психиатрической помощи во взаимодействии с другими органами исполнительной власти Российской Федерации, администрацией и органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, профессиональными ассоциациями и другими общественными объединениями.

Разработка федеральных и отраслевых целевых программ и обеспечение контроля их реализации. Анализ показателей, характеризующих состояние здоровья населения и качество психиатрической помощи; проведение рабочих совещаний, семинаров и научно-практических конференций. Организация международного сотрудничества в области психиатрии. Развитие сети и деятельности федеральных и межрегиональных специализированных медицинских центров. Участие в планировании деятельности профильных научно-исследовательских учреждений. Рассмотрение обращений граждан, государственных и общественных организаций, средств массовой информации. Отдел психоневрологической помощи участвовал в разработке моделей организации психиатрической помощи, координации работы по лицензированию психиатрических учреждений, предложений по финансированию сети психиатрических учреждений, оценке целей и задач деятельности создаваемых лечебно-профилактических учреждений федерального подчинения, формировании программ обучения и повышении квалификации медицинских и иных работников, участвующих в оказании психиатрической помощи, разработке образовательных стандартов по подготовке специалистов, формировании и планировании заказов на научные исследования. Институт главных психиатров России изначально развивался исходя из нужд местного звена психиатрической службы. С 1 февраля 1936 г. Постановлением Совнаркома РСФСР были установлены штатные должности краевых и областных психиатров с возложением на них обязанностей непосредственного контроля оказания психиатрической помощи. В 1959 г. Приказом Минздрава РСФСР введены должности главных внештатных психиатров автономных республик, краев, областей, городов. В 1988 г. Постановлением Совета Министров РСФСР учреждены штатные должности главных психиатров Министерств здравоохранения РСФСР, автономных республик и органов управления здравоохранением краев, областей, городов Москвы и Ленинграда. Постановлением Правительства Российской Федерации от 25.05.1994 №522 была подчеркнута организационно-методическая роль главного психиатра органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации в управлении деятельностью государственных и муниципальных психиатрических учреждений. В настоящее время обязанностью главного психиатра являются определение стратегии развития службы, технических решений по ее реализации, разработка предложений по совершенствованию структуры службы, распространение новых медицинских технологий и методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных.

Организация психиатрической помощи в России всегда предполагала сотрудничество учреждений органов управления здравоохранением с профессиональными психиатрическими обществами.

В 1861 г. в стране одним из первых в мире было учреждено Общество психиатров во главе с И.М. Балинским. Общество активно участвовало в разработке вопросов организации психиатрической помощи. В 1887 г. по его инициативе был проведен. Первый съезд отечественных психиатров, на котором, в частности, было намечено создание специальных психиатрических амбулаторий. Деятельность Московского, Казанского и Киевского обществ неврологов и психиатров, Русского союза неврологов и психиатров, Всесоюзного научного общества психиатров, Российского общества психиатров и других профессиональных обществ в стране представляет в отношении организации психиатрической помощи значительный практический интерес. Идея создания психиатрических диспансеров, например, относится к 1914 г. и принадлежит одной из комиссий Общества русских врачей памяти Н.И. Пирогова. На 12-м Российском съезде психиатров 1995 г. было намечено повышение роли Российского общества психиатров в определении приоритетных направлений развития психиатрической науки и практики и в осуществлении реформы психиатрической помощи и выполнении региональных программ по ее осуществлению.

Правлению общества было поручено организовать работу по подготовке предложений для совершенствования законодательства в области охраны психического здоровья, психиатрической и наркологической помощи и их возможно более широкое обсуждение. На 13-м Российском съезде психиатров, состоявшемся в 2000 г., было отмечено, что восстановлению психического здоровья, интеграции пациентов в общество, их социальной и трудовой реабилитации в стране препятствуют следующие обстоятельства. Укоренившиеся стереотипы общественного сознания -- негативное или неадекватное отношение к психическим расстройствам, психически больным лицам и самой психиатрии (стигматизация, отторжение, пренебрежение, дискриминация). Плохое материальное состояние психиатрической службы, недостаточная интеграция психиатрических учреждений в общемедицинские службы. Отсутствие эффективной государственной системы социальной реабилитации, защиты и поддержки психически больных, неразвитость общественных институтов помощи больным и их родственникам. Слабая заинтересованность и отсутствие координации между различными министерствами и ведомствами в решении наиболее актуальных психосоциальных проблем. Недостатки в системе подготовки врачей-психиатров, врачей общего профиля, психологов, социальных работников, медицинских сестер, участвующих в оказании психиатрической помощи. Положительной оценки в плане участия в организации психиатрической помощи в стране заслуживает деятельность Независимой психиатрической ассоциации. Ею реализуется образовательная программа «Восполнение пробелов отечественной психиатрии», проводится юридический семинар по вопросам оказания психиатрической помощи, в 2003 г. начато проведение мониторинга правового положения пациентов в психиатрических стационарах.

В настоящее время в России под качеством медицинской помощи понимают совокупность ее характеристик, удовлетворяющая потребности граждан в эффективном предупреждении и лечении заболеваний, повышении качества жизни и увеличении ее продолжительности. К системам оценки качества организационных процессов относятся: лицензирование, аккредитация, самооценка, ведомственный и вневедомственный контроль.

В соответствии с распоряжениями Правительства от 06.02.2003 №145-Р и от 11.12.2006 №1706-р разработана и Постановлением Правительства Российской Федерации от 10.05.2007 №280 утверждена и в настоящее время реализуется подпрограмма «Психические расстройства» в составе федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера на 2007--2011 годы». Одной из задач подпрограммы является увеличение числа пациентов, охваченных бригадными формами оказания психиатрической помощи (включающей в себя психосоциальную терапию и психосоциальную реабилитацию). По мнению экспертов ВОЗ, высокое качество реализации программы является решающим для обеспечения ее эффективности. Точности исполнения программных мероприятий могут способствовать качество составления документации программы, длительный тренинг ее провайдеров и супервизия ее исполнения. Исследователи, врачи и политики должны своевременно принимать во внимание существующие недостатки в процессах проверки и регистрации исполнения программных мероприятий. Исполнение программы должно проводиться с использованием обратной связи через мониторинг исполнения и оценку контролируемых результатов и социальных показателей. Оценка долговременных последствий позволит сделать более убедительными сообщения о влиянии реализации программных мероприятий на качество оказания помощи.

Практика реализации программ в области психического здоровья показывает, что их эффективность зависит от длительности их проведения и объема привлечения местных ресурсов. Программы охраны психического здоровья должны быть ориентированы на популяцию и охватывать различные области. Сюда включаются акции по обеспечению «здорового жизненного старта» через службы поддержки юных пациентов, ранних форм вмешательств в школе, проведению «семейно-дружеской политики» на производстве, обеспечению роста персонала, ресурсов и тренинга в службах здоровья. Соответственно, для отечественных психиатров представляет интерес опыт зарубежных коллег по подготовке и реализации подобного рода программ.

1.3 Душевнобольные и их семья

При наличии в семье больного, страдающего психическим расстройством, работа с родственниками направлена на предупреждение частых и повторных госпитализаций больного, а также на облегчение бремени семьи и улучшения качества жизни её членов.

Ответственность ухода за психически больными ложится в основном на семьи, которые часто оказываются не подготовленными к тому, чтобы в течении длительного времени нести бремя, связанных с этим, психосоциальных проблем.

Изучение семей психически больных показывает, что здесь нередки ошибки родственников, связанные с недооценкой психических расстройств или непониманием того, что поведение члена семьи определяется болезнью. В связи с этим часто отмечается позднее обращение к врачу или отказы от лекарственной терапии.

Родственники должны знать: как признаки психической болезни проявляются в поведении больного, его действиях и высказываниях. В результате непонимания того, что неправильное поведение больного зачастую обусловлено заболеванием, члены семьи занимают по отношению к нему негативную, иногда даже враждебную позицию или, по крайней мере, отгораживаются от ситуации. Необходимо обучать членов семей навыкам, для того, чтобы они могли быть активными, уверенными помощниками своего больного родственника. Грамотный подход к организации межличностных отношений с больным в семье, установление благоприятного коммуникативного стиля и эмоционального климата в доме должны базироваться на информированности родственников о психических расстройствах и их проявлениях. Особенно важно, чтобы родственники были информированы о начальных признаках обострения и умели их распознавать. Семьи должны знать о том, что необходимо продолжать лечение лекарственными препаратами после выписки из стационара. Фактически лекарственная терапия часто полностью осуществляется под надзором членов семьи. Поведение членов семьи пациента и взаимоотношение с ним может основываться на следующих правилах:

1) осознание, что любая продолжительная болезнь требует периода приспособления к ней;

2) стремление к выполнению определенного режима и распорядка дня;

3) избегание эмоциональных сцен и стрессовых ситуаций;

4) обращения и просьбы к больному должны облекаться в спокойную, убедительную форму;

5) необходимо стимулирование личной гигиены и соблюдение других повседневных правил жизни больных в семье;

6) не следует игнорировать присутствие больного, даже если кажется, что он не прислушивается к тому что происходит;

7) говорить с больным надо медленно, спокойно, четко; давать распоряжения и задавать вопросы необходимо по одному, так как несколько сделанных распоряжений или заданных вопросов могут привести больного к замешательству;

8) попытки разубедить больного в его ошибочных убеждениях обычно не достигают своего результата и зачастую заканчиваются ухудшением семейных отношений, нарушением взаимного доверия;

9) следует избегать лишней критики;

10)стремиться внушать больному уважение к самому себе с одобрением его успехов, как бы малы и незначительны они не были;

11) обеспечивать: как возможность общения с окружающими людьми, так и возможность уединения когда это необходимо;

12) стремление убедить больного принимать лекарства и своевременно обращаться к врачу. При этом родственники психически больных людей должны знать:

1) о многофакторной природе психических заболеваний;

2) о наиболее часто встречающихся симптомах болезни и их проявлении в поведении больного;

3) социально-правовые вопросы при недобровольной госпитализации больных, с тем, чтобы избежать последующего чувства вины у семьи и обвинений со стороны больного;

4) роль медикаментозной терапии в предупреждении повторных или частых госпитализаций, принцип действия и побочные действия лекарственных средств;