Иначе говоря, у него вырабатывается умение действовать волевым образом, подчинять свои поступки сознательно намеченной цели.

В формировании этих качеств личности важнейшая роль принадлежит воспитателю.

Действуя на ребёнка своим личным примером, сообщая ему правильное понимание окружающего, организуя всю его жизнь и деятельность, воспитатель с любовью выращивает положительные качества личности и искореняет всякие проявления отрицательных черт -- трусости, эгоизма, жадности, которые могли возникнуть в результате ошибок воспитания на предшествующих ступенях развития.

Трудно переоценить важность и ответственность этой задачи. Ибо в таком деле, как воспитание нового человека, в формировании его личности не должно быть, как говорил Макаренко, «никаких неудач, никаких процентов брака, даже выраженных сотыми единицы».

Всестороннее развитие способностей ребёнка, формирование у него высоких физических, умственных и нравственных качеств является в нашей стране делом первостепенной важности.

13. Эндогенные заболевания

Королева без свиты. Среди психических заболеваний, относимых к большой психиатрии, наибольшее внимание привлекает к себе шизофрения -- особая душевная болезнь, проявления которой самые разнообразные: тут могут быть и бред, и отсутствие тяги к общению, и катастрофическое снижение волевой активности (вплоть до абулии и апатии, т. е. до полного исчезновения желаний и способности к волевому усилию и невозможности целенаправленно и продуктивно пользоваться имеющимися зияниями, нередко очень большими). Как только ни называли шизофрению, какие только метафоры ни использовали. В частности, мышление больного шизофренией сравнивали с оркестром без дирижера, книгой с перепутанными страницами, машиной без бензина...

Отчего же так велик интерес психиатров к шизофрении? Ведь в социальном отношении эта болезнь не такая уж и важная: встречается очень редко, лишь немногие больные шизофренией социально полностью дезадаптированы...

Интерес к этой болезни вызван многими причинами. Во-первых, ее происхождение неизвестно, а то, что не изучено, всегда привлекает к себе особое внимание. Но и это не главное, ведь неизученных болезней в современной психиатрии очень много. Во-вторых, шизофрения -- это идеальная модель (если вообще может быть идеальная модель человеческой болезни) для изучения общих закономерностей клиники и лечения всех других душевных расстройств. В-третьих, шизофрения с годами меняется: тех больных, которых описывали Крепелин или создатель термина «шизофрения», выдающийся швейцарский психиатр Эуген Блелеер (1857--1939) -- он предложил это слово, означающее расщепление психики, в 1911 году -- сейчас либо вообще нет или они встречаются значительно реже, чем 50--60 лет назад. Шизофрения, как многоликий Янус, как хитрый хамелеон, принимает каждый раз новое обличье; сохраняет свои самые главные свойства, но меняет одеяния.

Шизофрения имеет множество клинических вариантов. Выраженность психопатологических расстройств бывает при этом различной и зависит от возраста, темпа развертывания заболевания, личностных особенностей заболевшего шизофренией человека и других разнообразных причин, большую часть из которых не всегда удается вычленить из комплекса неподдающихся учету патогенных факторов.

Причины этой болезни пока неизвестны, но наиболее распространено предположение, что шизофрения вызывается какими-то биологическими факторами, например вирусами, продуктами измененного обмена веществ и т. д. Однако по сей день никто еще не открыл подобного фактора. Поскольку существует большое число форм этой болезни, то не исключено, что каждая из них имеет свою причину, поражающую, однако, некоторые общие звенья психических процессов. Поэтому, несмотря на то, что больные шизофренией резко отличаются друг от друга, у всех у них имеются те симптомы, которые в общих чертах были перечислены выше.

Как и все существующие на земле болезни, шизофрения может протекать непрерывно (тут темп нарастания болезненных проявлений может быть самым разнообразным: от катастрофически быстрого до малозаметного даже за десятилетия болезни), приступообразно (это чаще всего и бывает в жизни: болезненный приступ кончился, состояние больного выправилось, хотя какие-то последствия перенесенного приступа сохраняются) и в виде очерченных болезненных периодов, после окончания каждого из которых человек, казалось бы, полностью выздоравливает. Две последние формы шизофрении наиболее прогностически благоприятны. Между возобновлениями болезни формируется более или менее стойкая ремиссия (т. е. период ослабления болезни или полного выздоровления от нее). Иногда ремиссия продолжается десятилетия, и больной даже не доживает до следующего приступа -- умирает по старости или от какой-то иной причины.

Кто рождается от людей, больных шизофренией? Абсолютно точных сведений нет. В основном рождаются совершенно здоровые дети. Но если во время зачатия оба родителя находились в состоянии психотического приступа, то вероятность того, что у ребенка обнаружится нечто подобное, равна примерно 60%. Если же во время зачатия один из родителей ребенка был в таком состоянии, то каждый третий ребенок будет психически болен. Приблизительно к таким выводам в конце 30-х годов пришел видный немецкий генетик Франц Кальман (1897--1965).

Наши наблюдения свидетельствуют, что не менее 50% детей больных родителей совершенно здоровы или обнаруживают некоторые особенности личности, которые хотя и могут обращать на себя внимание, но ни в коей мере не должны рассматриваться в качестве признаков тяжелой болезни. Конечно, такие родители приносят своим детям «генетический вред», но гораздо опаснее вред социальный: в силу плохого воспитания (к детям многие больные шизофренией относятся либо слишком равнодушно, либо слишком ласково, прививают им многие из тех форм поведения, которые нравятся родителям, и т. д.), из-за недостаточного контроля за детьми, а последний может быть связан и с тем, что родители часто госпитализируются и т. д. В каждом конкретном случае врач дает разные советы людям, страдающим душевным заболеванием, в отношении того, что ожидает их будущего ребенка и как ему своевременно и правильно оказывать необходимую помощь, если она потребуется.

Из-за того что шизофрения многолика и носители этой болезни не похожи друг на друга, многие психиатры стремятся более жестко определить ее границы, выделчя ядерные (истинные) формы этой болезни и отличая их от других форм, весьма условно относимых к шизофрении. Другие психиатры, напротив, расширяют границы этой болезни, относя к шизофрении все случаи нервно-психической патологии, при которых имеются симптомы, хотя бы внешне похожие на шизофрению. Сужение или расширение границ этой болезни связано, конечно, не со злым или добрым умыслом конкретных психиатров, а с тем, что проблема эта очень сложная, малоизученная и противоречивая, как и все проблемы, находящиеся на стыке биологического и социального в человеке.

Несмотря на то что в индустриально развитых странах тратится очень много средств на изучение причин шизофрении, динамики ее клинических форм и создание новых методов лечения, результаты пока что не соответствуют затраченным средствам, и к настоящему времени исследователи почти так же далеки от окончательного решения этой проблемы, как и в начале XX века, когда были заложены основы учения о шизофрении.

Большой вклад в раскрытие природы шизофрении внесли и советские психиатры (Н.М. Жариков, М.С. Вроно и другие), особенно те, которые занимаются биохимией психозов, изучением их биологического субстрата (М.Е. Вартанян, С.Ф. Семенов, И.А. Полищук, В.Ф. Матвеев и многие другие).

Большинство форм шизофрении не вызывается ни психическими потрясениями, ни травмами головы, ни алкоголизмом, ни какими-либо иными внешними воздействиями. Однако эти воздействия могут спровоцировать эту болезнь и усилить ее проявления. Поэтому вообще исключение бытового пьянства, снижение конфликтов, производственного травматизма, следование людей психогигиеническим принципам играет большую роль в профилактике этого заболевания.

Шизофрения шизофрении рознь, клинических форм этой болезни так много, а социальная адаптация нарушается при этих формах настолько по-разному, что психиатры очень часто оказываются в очень сложном положении, когда приходится решать экспертные и другие конкретно-социальные вопросы. Путеводной звездой в решении таких объективно сложных проблем является не только клиническое мастерство того или иного специалиста, но и его моральные принципы, понимание им особой ответственности, которая возлагается на него, стремление совместить интересы общества и интересы больного.

Раннее слабоумие -- считали раньше. Раннее ли и обязательно ли слабоумие? -- сомневаются сейчас. Мы специально вынесли эти слова в заголовок, чтобы читателю было ясно: взгляды ученых прошлого на шизофрению претерпели очень большие изменения. Крепелин был убежден, что шизофрения (он называл ее иным термином -- «раннее слабоумие») обязательно начинается в детском и подростковом возрасте и почти неминуемо приводит распаду психики. Исследования последующих эпох показали, что оснований для подобного пессимизма нет никаких. Конечно, некоторые формы этой болезни протекают неблагоприятно, но большинство видов шизофрении ни к какому слабоумию не приводят. Единственно, в чем Крепелин был прав, так это в том, что шизофрения действительно почти всегда начинается в детском и подростковом возрасте. Такие дети обращают на себя внимание нелепым поведением, бесчисленными странностями, непонятными, вычурными интересами, парадоксальностью реакций на жизненные явления, нарушением контакта с окружающими. Подавляющее большинство из них немедленно госпитализируются в психиатрические лечебницы, а многие находятся в больницах весьма длительное время. Если ребенка своевременно и правильно лечат, то симптоматика постепенно стихает, больной поправляется, хотя некоторые странности (порой в очень смягченной форме) могут еще сохраняться. Вся беда заключается не столько в наличии шизофрении, сколько в том, что, пока ребенок болен, его мозг функционирует вполсилы, ребенок не усваивает необходимую информацию, он мало умеет, хотя временами знает много. Потом болезнь проходит, а признаки отставания в интеллектуальном развитии уже выходят на первый план. Поэтому некоторые из таких пациентов кажутся не больными, перенесшими, приступ шизофрении, а умственно отсталыми, т. е. олигофренами. Это явление выдающийся советский детский психиатр Татьяна Павловна Симеон (1892--1960) назвала «олигофреническим плюсом».

От искусства врача зависит, насколько верно он оценит соотношение признаков разрушения психики из-за шизофрении и отставания психического развития, из-за длительно текущего душевного заболевания. В некоторых, случаях дети, страдающие шизофренией, вообще не учатся, другие занимаются по программе вспомогательной школы, третьи -- их подавляющее большинство -- посещают массовую школу. В тех случаях, когда признаки дезорганизации психической деятельности весьма заметны и мешают ребенку хорошо адаптироваться в школе, его переводят на индивидуальное обучение, т. е. он в школу не ходит, а к нему домой приходят педагоги. От одноклассников и учителей зависит, как больной будет заниматься в школе: если он будет в центре нездорового внимания, если школьники будут подсмеиваться над его чудачествами или -- еще хуже -- издеваться, то ребенок, перенесший шизофрению, вряд ли сможет посещать школу. Он в еще большей степени будет замыкаться в себе, конфликтовать с детьми, а это, как правило, усиливает имеющуюся у него симптоматику. Бережное, доброжелательное отношение к такому школьнику, разумное чередование похвал и требований, стремление опираться на здоровые компоненты его психики -- все это существенно помогает подобным пациентам, в результате чего они постепенно втягиваются в нормальный учебный процесс и со временем не уступают в учебе здоровым сверстникам.

Больные шизофренией нуждаются в длительном приеме психотропных препаратов, к которым относятся аминазин, трифтазин, галоперидол и многие другие. Это препараты безвредные, а если они и вызывают какие-либо побочные действия, то в таких случаях назначают лекарства, ликвидирующие их. Такие лекарства называются корректорами. К ним относятся циклодол, ромпаркин, паркопан и другие. Порой родители и даже педагоги отсоветывают больным принимать корректоры: дескать, зачем принимать два лекарства, когда можно принять одно? Бывает иногда и хуже -- больные вообще отказываются от приема лекарств по той причине, что, дескать, они вредны. Учителя должны твердо знать, что без лекарств больной шизофренией не выздоровеет, что чаще всего психотропные препараты принимаются с корректорами, и, наконец, вмешиваться в назначения медиков нельзя. Более того, педагог должен помогать врачу в излечении подобных детей и подростков: он обязан контролировать прием лекарств, его регулярность. А если педагог заметил, что состояние больного ухудшилось, он должен об этом поставить в известность врача (в первую очередь через родителей).

Иногда бывает и так: родители здоровых детей, боясь общения своих дочерей и сыновей с больным одноклассником, требуют, чтобы ему запретили посещать школу,-- мол, он опасен для окружающих.

Тут нужно сразу же сказать, что больные, представляющие социальную опасность, как правило, изолируются в психиатрические больницы и в школу не ходят. Остальные больные шизофренией хотя и могут обращать на себя внимание некоторыми странностями, но от них другим детям практически не бывает никакого вреда. Поэтому бояться больных шизофренией другим детям не нужно: это почти всегда совершенно безобидные дети. Нужно помнить и то, что, только общаясь со здоровыми сверстниками, больной ребенок может научиться правильно себя вести, поэтому полностью изолировать их от здоровых нельзя, это будет неоправданно жестоко по отношению к ребенку.

Сплошь и рядом приходится слышать мнение, будто больные шизофренией -- это почти всегда высокоодаренные дети, что талантливость и душевная болезнь идут рядом. Это слишком большое заблуждение, не имеющее под собою основы. Болезнь всегда разрушает талант (если он был), она не рождает одаренность, она делает интересы человека односторонними, нередко абсурдными, сужает круг потребностей личности, лишает способности воспринимать все многообразие мира. Еще не было в истории человечества ни одного гения, который, заболев шизофренией, стал бы более талантлив,-- обычно все бывает наоборот, талант разрушается, дотоле яркие индивидуальности становятся серыми, одинаковыми, индивидуальность нивелируется.

Всякая болезнь (в том числе и шизофрения) -- это всегда большое несчастье, но, как мы уже говорили, большинство больных шизофренией выздоравливают и хорошо приспосабливаются к школьным условиям. От их близких и родных, от учителей и одноклассников зависит темп этого приспособления: чем более щадяще и разумно относятся к таким детям, тем быстрее они забудут о своей болезни.

Главным симптомом шизофрении является нарушение контактности. Восстановить недостаточную контактность можно лишь в процессе контакта (контакт рождает контакт). Поэтому очень важно, чтобы педагоги все делали, чтобы уменьшить малую коммуникабельность этих пациентов. Им нужно давать посильные задания, помогающие улучшить контактность, привлекать к общественной деятельности, стараться заинтересовать их, использовать положительные свойства личности больных шизофренией. Все это уже входит в задачу педагога, а не медика.

«Священная болезнь». Второе заболевание, традиционно относимое к большой психиатрии, -- эпилепсия.

Сколько существует человечество, столько же, наверное, и существуют люди, страдающие припадками с выключением сознания и подергиваниями различных групп мышц. С давних времен подобное расстройство называлось эпилепсией, «черной болезнью», падучей и пр. (зарегистрировано около 30 синонимов). Гиппократ -- один из первых, кто подробно описал ее, -- называл эту болезнь «священной». Эту болезнь ожидала судьба всех болезней, которые изучаются психиатрами: границы ее стали постепенно сужаться за счет выявления расстройств, которые только внешне походили на эпилепсию, но на самом деле являлись лишь изолированными симптомами опухолей мозга, травм головы, воспалительных заболеваний нервной системы и пр. В настоящее время большинство ученых четко разграничивают эпилептическую болезнь и многочисленные эпилептиформные синдромы в рамках разнообразных расстройств мозговой деятельности. Эпилепсия может диагностироваться не столько при наличии судорожных припадков (встречаются и такие формы эпилептической болезни, которые протекают без судорожных припадков либо с очень редкими припадками), сколько на основании специфических изменений личности пациента -- таких, как чрезмерный и болезненный педантизм, вязкость поведения, аккуратность, полярность эмоций, хмурый фон настроения и пр.

Истинная, т. е. классическая, эпилептическая болезнь встречается в жизни редко, ее проявления также меняются в зависимости от эпохи. 100--120 лет назад больных эпилепсией описывали в самых отрицательных тонах. Врачи вырабатывали целую систему ограничений для таких больных: им запрещалось служить в армии, управлять движущимися механизмами и пр. Однако в наше время, когда проверили, действительно ли нужно так строго ограничивать больных эпилепсией в их трудовой деятельности, обнаружились закономерности, которые никак не укладывались в традиционные представления об эпилепсии. Оказалось, что теперь реже, чем прежде, можно встретить больных эпилепсией, у которых имелись бы все те черты характера, которые описывались прежде. Подавляющее число больных эпилепсией -- это вполне обычные люди, в характере которых лишь несколько гипертрофированы те свойства, которые имеются у большинства здоровых людей.

Эпилептиформные синдромы нуждаются в длительном лечении и прекращаются по мере излечения от основного заболевания. В детском возрасте подавляющее большинство больных с судорожными синдромами -- это пациенты с остаточными явлениями раннего органического поражения головного мозга вследствие тяжелой беременности, патологических родов и истощающих заболеваний в первые годы жизни. Почти все болезни имеют свои истоки в детстве -- это относится и к эпилепсии.

Иногда эпилептические (или эпилептиформные) припадки могут сочетаться с истерическими. Истерические расстройства обычно бывают у внушаемых людей, живущих богатой эмоциональной жизнью, заинтересованных в повышенной оценке со стороны других. Поэтому чаще всего они встречаются у женщин и детей, а у «сухих» людей, молчаливых, отгороженных, неспособных сопереживать окружающим, редки.

Психиатры довольно легко различают истерические и эпилептические припадки. Симулировать настоящие эпилептические приступы очень трудно, хотя некоторые люди утверждают, что это в общем легко, но требует очень большого искусства. В «Признаниях авантюриста Феликса Круля» Томас Манн описывает такой припадок, разыгранный симулянтом. Это описание очень точно и верно. В реальной жизни все это реализовать труднее.

Если эпилепсия не приводит к слабоумию, то такие дети учатся в массовой школе. При частых припадках их переводят на индивидуальное обучение. Как правило, учатся такие дети неплохо. Они усидчивы, добросовестны, исполнительны, трудолюбивы, послушны, причем эти черты порой выражены не в меру (здоровье -- это всегда некая мера: если социально положительные или социально отрицательные свойства карикатурно заострены, то эго почти всегда болезнь). Нарушают школьную адаптацию детей и подростков, больных эпилепсией, не столько припадки-- в них в общем ничего страшного нет, они рано или поздно излечиваются, -- сколько присущие больным эпилепсией повышенная конфликтность, обидчивость, злопамятность, мстительность. Эти черты могут быть выражены по-разному и нередко заметны лишь опытному врачу. Необходимо стремиться не провоцировать эту конфликтность, стараться успокоить больного. Это зависит во многом от одноклассников: иногда они обижают таких больных детей, подтрунивают над ними, даже зная об их повышенной ранимости, способности долго и мучительно переживать реальные и мнимые обиды. Чем хуже относятся к больному эпилепсией, чем больше выделяют его из-за его болезни, тем тяжелее протекает эпилепсия.

В некоторых случаях при эпилепсии нарушается память, но это бывает весьма редко, а если и бывает, то компенсируется педантичностью, аккуратностью и исполнительностью больных.

В истории человечества известно большое количество выдающихся людей, больных эпилепсией: Наполеон, Цезарь -- перечисление здесь может быть большим. Стало быть, эпилепсия эпилепсии рознь: как и в случае с шизофренией, дело здесь не только в факте заболевания, а в темпе и типе течения. Лишь в редчайших случаях эпилепсия приводит к стойкой инвалидности. Чаще же всего от нее нет большого вреда, во всяком случае, дети могут обучаться в школе. Допустим, у ребенка на занятии возник эпилептический припадок. Что делать в этом случае педагогу? Не терять присутствия духа, не впадать в панику, не суетиться. Нужно положить больного на бок, вложить ему в рот какой-нибудь твердый предмет, обмотанный тканью (чтобы больной во время припадка не прикусил язык), расстегнуть ворот рубашки и ремень. Не следует сдавливать конечности больного, стараться прекратить судороги. Единственно, что нужно делать, -- чтобы больной во время припадка не ударился, не ушиб голову. Обычно после припадка больные эпилепсией долго спят, тут им не нужно мешать. Поэтому следует перенести больного в учительскую или в медпункт, посадить возле пациента медсестру. Потом ребенка необходимо отправить домой в сопровождении кого-нибудь из взрослых. Помимо больших припадков, бывают еще и малые приступы -- без выраженных судорожных подергиваний, а с кратковременным отключением сознания. Тут тем более нет ничего страшного. Эпилепсия лечится, как правило, годами и в конечном итоге -- особенно в наши дни -- почти всегда проходит, либо приступы становятся очень редкими. Лекарства следует принимать регулярно, в одни и те же часы. От педагога во многом зависит, насколько своевременно больной будет принимать препараты.

Больным эпилепсией строго-настрого запрещено ушибаться головой, поэтому они не должны играть в хоккей, футбол, заниматься каратэ, боксом и другими видами спорта, при которых неминуемы ушибы головы. Больным эпилепсией следует меньше употреблять жидкости, необходимо исключить из пищи все острое и возбуждающее, не находиться на жаре и в духоте. В выполнении этих врачебных рекомендаций также большая роль принадлежит учителям. У некоторых больных эпилепсией по утрам бывает тоскливо-злобное настроение, именуемое дисфорией. Нередко припадки могут отсутствовать, а вся болезнь исчерпывается лишь прогрессирующими дисфориями. Если ребенок пришел на урок в дурном настроении, его лучше не вызывать к доске, следует подождать, пока настроение у него не выровняется.

К концу подросткового периода, когда постепенно уменьшается выраженность остаточных явлений раннего органического поражения головного мозга, эпилептиформные синдромы проходят. До взрослого возраста сохраняется в основном лишь истинная эпилепсия.

При воздействии на больных эпилепсией или различными эпилептиформными синдромами важная роль принадлежит воспитанию и психотерапии. Если у родителей достаточное терпение и любовь к своему больному ребенку, то в сочетании с правильно подобранными медикаментами можно гарантировать полный успех. Но, к сожалению, иногда у родителей опускаются руки, теряется терпение, они начинают меньше внимания уделять своим больным детям, а это все пагубно отражается на результатах лечения и на течении болезни.

Вообще судьба родных и близких, окружающих душевнобольного человека, заслуживает отдельной книги. Большинство этих людей -- подвижники и герои. Живя с психически больным человеком, они все делают для того, чтобы близкий им человек выздоровел, и тем самым вызывают большое уважение за свой каждодневный труд. Педагог должен поддерживать у этих людей терпение, веру, силу духа.

Наследственные заболевания -- это всегда большая драма не только для того, кто болен, но и для родственников, которые, сами будучи клинически здоровыми, являются передатчиками патологических генов, скрытых до поры до времени. В связи с этим могут возникать серьезные осложнения во внутрисемейных отношениях, когда один супруг начинает обвинять другого в том, что тот виноват в болезни их ребенка. На этой же почве встречаются попытки к самоубийству и разводы. Например, у некоторых женщин -- носительниц патологического гена гемофилии (плохая свертываемость крови) -- когда у них рождается больной гемофилией сын, возникают тяжелые депрессии с идеями самообвинения и попытками к самоубийству. Французский психиатр Л. Моор приводит даже цифру -- 14--28% -- такова частота подобных реакций женщин на свою болезнь. При заболевании ребенка фенилкетонурией супруги расходятся, по данным этого же автора, примерно в 75% случаев.

Фенилкетонурия -- сложное наследственное нарушение обмена веществ -- бывает, например, если ребенок рождается от мужчины и женщины, каждый из которых, будучи здоровым, является тем не менее носителем патологического гена, так что когда эти патологические гены встречаются вместе, возникает болезнь, сочетающаяся иногда со слабоумием (вот пример необходимости генетической консультации людей, вступающих в брак!). Часто первый ребенок еще здоров, а у последующих уже имеется все нарастающая патология. Современная медицина быстро диагностирует это заболевание и довольно успешно лечит его с помощью специальной диеты. Многие такие дети потом ничем не отличаются от обычных сверстников. Но можно представить, какие душевные драмы бывают у родителей таких детей и сколько благородства и совести им надо, чтобы в такой сложной ситуации повести себя как подобает человеку! Вот тут-то педагог и должен посочувствовать и помочь им.

«Феномен Достоевского». Иногда ученики спрашивают учителя литературы о душевной болезни Достоевского. Делать вид, будто писатель не болел эпилепсией, нелепо, закрывать на это глаза не стоит.

Определенные обстоятельства накладывают существенный отпечаток на душевную болезнь. Творчество Достоевского отразило в этом смысле не столько индивидуальные искания одного из больных, сколько весь богатейший мир, которым жила целая эпоха.

Учитель литературы может сказать, что громадная литературная одаренность писателя, его неустанные поиски истины (не имевшие к эпилепсии никакого отношения) сближали его мировосприятие с мировосприятием душевно здоровых гениев.

Таким образом, сказав, что Достоевский, как и многие другие люди, обнаруживал психические отклонения, учитель скажет правду. Отметив, что в его произведениях звучат темы, так или иначе близкие к психопатологии, мы тоже скажем правду. Но это не вся правда и не самая главная правда.

Истина прежде всего заключается в том, что Достоевский был гениальным писателем, который изобразил сложный, дисгармоничный и несовершенный мир. Психическим заболеванием нельзя объяснить ни появление таланта Достоевского, ни его литературный путь, ни систему нравственных ценностей, ни многое другое, что не касается психиатрии. Жизнь Достоевского -- это героическая борьба со своей болезнью, это бесконечное стремление преодолеть ее пагубное воздействие. Всякая душевная болезнь разрушает личность (а талант тем более). Феномен же Достоевского заключается еще и в том, что к концу жизни талант писателя как бы переборол болезнь мозга и в результате этой победы в его произведениях уменьшились повторы, болезненная детализация и другие признаки психической патологии, так раздражающие неискушенного читателя. Учитель может сравнить в этом отношении «Братьев Карамазовых» и повести 1840-х годов -- они различны по стилю.

Часто упоминают слова Эйнштейна о том, что две страницы Достоевского дают ему больше, чем все книги математика Гаусса, вместе взятые. Думая о Достоевском, всегда вспоминаются слова из гоголевских «Арабесок»: «Это был художник, каких мало, одно из тех чуд, которых извергает из непочатого своего лона одна только Русь».

Таким образом, не душевная болезнь породила «феномен Достоевского», а его сложная личность, в которой, конечно, отразились некоторые ее черты, но не они были решающими. Личность Достоевского ни в коем случае не исчерпывается этими свойствами.

Не в ногу со сверстниками (о задержках психического развития)

Нищие духом. Французский психиатр Эрнест Шарль Ласег (1816--1883) говорил, что бывают люди с рождения бедные духом (это врожденное слабоумие), а есть личности, родившиеся богачами, но в процессе жизни растерявшие свое духовное богатство (приобретенное слабоумие). В 1915 году Крепелин назвал врожденное слабоумие олигофренией (в переводе с латинского -- малоумие).

Из всех видов слабоумия олигофрения -- самое частое расстройство. У абсолютного большинства олигофренов имеется легкая степень слабоумия, именуемая дебильностью. Самая выраженная степень умственной отсталости называется идиотией. Промежуточное место между идиотией и дебильностью занимает имбецильность. Она встречается примерно в 5--6 раз чаще, чем идиотия. При олигофрении в степени идиотии пациент, как правило, определяется в учреждение социального обеспечения. Подобная судьба ожидает и большинство имбецилов. Лишь в редких случаях имбецилы обучаются в специальных классах вспомогательных школ или учатся на дому, к сожалению, подавляющее большинство из них необучаемы даже по программе вспомогательной школы.

Структура интеллектуального дефекта у олигофренов различна, но общим является большая или меньшая неспособность к абстрактному мышлению -- даже легкие степени олигофрении становятся заметными (особенно при все усиливающемся усложнении школьных программ), когда ребенок идет в школу. Проучившись в первом классе обычной школы и обнаружив там свою несостоятельность, дебил переводится во вспомогательную школу.

6--8% случаев олигофрении вызваны наследственными факторами, остальные -- патологией беременности, родов и болезнями в первые годы жизни ребенка. При все улучшающемся медицинском обслуживании населения, при почти полной ликвидации инфекционных заболеваний, при резком увеличении числа препаратов, спасающих от гриппа, простуды и других расстройств, опасность теперь заключается в том, что во время беременности женщины курят, употребляют алкоголь, принимают лекарства -- вот это и есть главная причина врожденного слабоумия в наше время.

Но далеко не все причины олигофрении известны. Как показано в работах Л.А. Булаховой, Д.Н. Исаева, Е.С. Иванова и других, лишь примерно в 25--30% можно говорить о точной причине малоумия, во всех остальных случаях причины пока не выявляются. Поэтому во всех странах этой проблемой занимаются множество ученых: педагогов-дефектологов, невропатологов, физиологов, педиатров и, конечно, детских психиатров.

Олигофрении быстрее всего выявляются в 6--8-летнем возрасте (пошел в школу!) и в 15--17 лет (решение вопроса о возможности службы в армии). В более поздние возрастные периоды число олигофренов, поставленных на учет у психиатра, резко уменьшается. Бывают такие ситуации, когда по разным причинам дебила вовремя не перевели во вспомогательную школу, и он продолжает учиться в массовой школе. К VI-- VII классу его интеллектуальная несостоятельность становится очевидной, даже если дебильность была и не очень выражена. Что делать? Переводить во вспомогательную школу уже поздно. Приходится обучать такого школьника индивидуально или приучать к ремеслу.

Деменция, т. е. приобретенное слабоумие вследствие воспалений и ушибов мозга и других грубых органических вредностей позже 2--3-летнего возраста, требует такого же подхода, как и при соответствующих степенях олигофрении. Еще чаще, чем олигофрения, встречается одно расстройство, истинная распространенность которого пока еще совершенно не изучена. Медики выявляют лишь самые грубые формы этой патологии. Легкие же формы, встречающиеся наиболее часто, регистрируются относительно редко. Речь идет о задержках психического развития. Вызываются они разными факторами, бывают по-разному выражены, некоторые задержки психического развития временны, легко обратимы, другие -- постоянны, выраженны, с трудом отграничиваются от врожденного малоумия. Остановимся на некоторых их механизмах более подробно.

13. Тайна Каспара Хаузера

В мае 1828 года на нюрнбергской улице был обнаружен странный молодой человек, который держал в руке записку, адресованную офицеру драгунского эскадрона, квартировавшего в городе. В записке указывалось, что податель ее родился 30 апреля 1812 года и что он может быть хорошим солдатом. Обращало на себя внимание необычное поведение юноши. Он не говорил ничего, кроме трех фраз: «Хочу быть солдатом, как отец», «Не знаю» и «Лошадиный дом». Произносил он их так чудно, будто лишь недавно выучил эти слова. Порой казалось, что юноша говорит с иностранным акцентом. Иных слов он не знал и в ответ на любое обращение мычал или, что чаще, молчал. Юноша не употреблял иной пищи, кроме воды и хлеба. Складывалось впечатление, что он привык только к этой пище и о другой не имеет понятия. Было обнаружено, что он хорошо видит в темноте, но плохо -- при ясном свете (будто привык жить лишь во мраке). Когда юноше дали карандаш и бумагу, он стал что-то рисовать и писать, но разобрать толком можно было только два слова «Каспар Хаузер». Решили, что это его имя, однако он никак не реагировал на это обращение. Из записки вытекало также, что он один из десяти детей некоего бедного человека и что 16 лет он провел в полной изоляции от людей, ничего не слыша, не видя, не получая никакой информации из окружающего мира.

У Каспара было множество нарушений, обусловленных тем, что он длительное время находился в тесном помещении и большую часть времени лежал на соломе. Его ноги были искривлены, он был очень неуклюж, его движения были некоординированны. Ступни ног юноши были мягкими, как у младенца; так бывает, если человек почти не ходит. Со временем он стал много двигаться, но так и не смог научиться ходить как нормальный человек. Многие нюрнбергцы стали предполагать, что юноша -- идиот, покинутый своими несчастными родителями, потерявшими терпение или не имевшими средства воспитывать психически неполноценного сына. Однако чем больше Каспар жил среди людей, тем быстрее он обретал человеческие навыки. У него была феноменальная память, он обладал сообразительностью и любознательностью. Юноша относительно легко усваивал получаемую информацию и использовал ее соответственно назначению. Жители Нюрнберга объявили его приемным ребенком города и передали юношу на воспитание доктору Георгу Даумеру, Тот наблюдал за ним, учил его человеческим действиям, многое рассказывал Каспару, стремясь, чтобы юноша как-то наверстал упущенное и сравнялся со своими здоровыми сверстниками. В то же время ученый пытался узнать что-нибудь новое, проливающее свет на происхождение найденыша. Поскольку жителей города особенно интересовало происхождение мальчика (ходили слухи, что Каспар незаконный сын племянницы Наполеона, баварского герцога или других вельмож), нюрнбергский магистрат периодически извещал жителей о тех новых сведениях, которые удавалось получить от юноши. В одном из официальных бюллетеней писалось следующее: «Он не знает, кто он такой и откуда пришел, ибо только в Нюрнберге увидел божий свет. Он все время жил в какой-то лачуге, где сидел на охапке соломы, брошенной на землю. Он никогда не слышал ни звуков жизни, не видел солнечного света. Он пробуждался, засыпал и снова пробуждался. Когда он пробуждался, он находил возле себя ломоть хлеба и ковшик воды. Иногда вода казалась ему горькой, и тогда он вновь засыпал, а когда просыпался, то обнаруживал себя в чистой рубашке. Но он никогда не видел человека, который приходил к нему. Игрушками ему служили две деревянные лошадки и несколько ленточек. Он никогда не болел, никогда не чувствовал себя несчастным. Только однажды тот человек ударил его из-за того, что он слишком шумно возился со своими игрушками. Однажды человек пришел в лачугу и положил ему на колени доску, на доске лежало что-то белое, человек, вложив в пальцы мальчика карандаш, стал водить им по белому и рисовать черные знаки. Так человек проделал несколько раз, а когда он ушел, Каспар сам попробовал изобразить то, что рисовал его рукой человек. Потом человек научил его стоять и ходить и, наконец, взял его из лачуги. Что произошло потом, Каспар не знает, он только помнит, что оказался в Нюрнберге с письмом в руке».

В течение нескольких лет доктор Даумер, доктор Иоганн Ансельм фон Фейербах (отец великого философа) и другие ученые и образованные жители Нюрнберга пытались научить Каспара читать и писать. Это им удалось. Со временем Каспар стал хорошо говорить и понимать обращенную к нему речь. Но многое в его поведении оставалось странным, хотя теперь всем уже было видно, что это не идиот. Более того, Каспар объявил, что намерен написать автобиографию. После этого произошло событие столь же таинственное, как и необъяснимое: на Каспара было совершено нападение. Некий человек, по словам юноши, «с черным лицом» напал на него, ударил ножом в лоб. Каспар остался жив, хотя и потерял много крови. Нюрнбергскому магистрату стало ясно, что кто-то, наверное, заинтересован в том, чтобы Каспар не выболтал нечто важного. К нему приставили двух телохранителей и разрешили проживающему в этих местах лорду Филиппу Стенхопу усыновить Каспара -- тот в свою очередь переехал с юношей в город Ансбах, где поселил своего приемного сына у врача-психиатра доктора Майера. Последний пришел к выводу, что у Каспара ум восьмилетнего ребенка.

Каспар стремился в Нюрнберг, но его желанию не удалось сбыться: вечером 17 декабря 1838 года, когда Каспар находился в городском саду, его кто-то зарезал. Рана оказалась серьезной, и через три дня юноша умер. Перед смертью он рассказал, что незнакомый человек якобы предложил ему рассказать о тайне его рождения, увел его в городской сад и там ударил ножом в грудь. Вряд ли тайна его рождения может быть раскрыта по истечении такого продолжительного времени. Тем более что в конце второй мировой войны большая часть архивных документов, касающихся Каспара Хаузера, была уничтожена во время одной из бомбардировок Нюрнберга. Кем был Каспар Хаузер с точки зрения медицины? Больным шизофренией, олигофренией? Или у него была задержка психического развития, вызванная длительной изоляцией от человеческого общества?

В Индии существует следующая легенда. В XV веке при дворе падишаха Акбара возник спор между учеными. Одни говорили, что сын китайца безо всякого обучения заговорит по-китайски, сын араба -- по-арабски и т. д. Другие утверждали, что дети будут говорить на том языке, которому их обучат, и что национальная их принадлежность в этом смысле не имеет никакого значения. Падишах разрешил этот спор таким образом. Он велел поместить новорожденных, происходящих от разных национальностей, в комнату, до которой бы не доходили звуки человеческого голоса. За детьми ухаживали люди с отрезанными языками; ключ от комнаты, в которой находились дети, Акбар носил у себя на груди и т. д. Так прошло 7 лет. Через 7 лет комнату вскрыли, и вместо человеческой речи (да еще на разных языках) ученые услышали нечленораздельные звуки, блеянье, мяуканье, лай и пр. Эти дети не только не говорили ни на одном языке, но даже вообще не имели человеческой речи. Они были глубоко слабоумны.

Но длительная изоляция от человеческого общества -- редкая и уж тем более не единственная причина задержки психического развития (не в такой, конечно, глубокой степени, как у Каспара Хаузера или Маугли). Чаще всего причинами этой патологии являются длительные болезни, когда ребенок оторван от сверстников. С подобным ребенком нужно особенно много заниматься. А это задача педагогов. Если задержка психического развития весьма заметна и ребенок не успевает в массовой школе, его следует перевести не во вспомогательную школу и не на индивидуальное обучение, а в класс для детей с задержками развития.

14. Всемогущая депривация

В 1963 году в Праге вышла монография «Психическая депривация в детском возрасте» (в 1984 году она издана в Праге и на русском языке). Ее авторы -- Йозеф Лангмейер и Зденек Матейчек -- обобщили собственные и литературные данные по проблеме, которая особенно стала волновать ученых в последние 40--50 лет. Она находится на стыке медицины, педагогики, психологии. Это проблема депривации. Что это такое?

Термин депривация обозначает состояние недостаточного удовлетворения какой-либо важной психологической потребности. По аналогии с недостатком питания некоторые авторы говорят о психическом голодании как о синониме психической депривации. Выделяют три основных варианта психической депривации: эмоциональная, или аффективная, социальная и сенсорная. По степени выраженности депривация может быть полной и частичной.

Й. Лангмейер и 3. Матейчек подчеркивают некоторую условность и относительность понятия психической депривации -- ведь существуют культуры, в которых считается нормой то, что будет аномалией в другой культурной среде. Помимо этого, конечно, встречаются случаи депривации, имеющие абсолютный характер (например, дети, воспитывающиеся в ситуации Маугли).

Помимо самой депривации, выделяется еще ряд терминов, связанных с этим явлением. Депривационной ситуацией именуются такие обстоятельства жизни ребенка, когда отсутствует возможность удовлетворения важных психических потребностей. Различные дети, подвергаемые одной и той же депривационной ситуации, будут вести себя различно и вынесут из этого разные последствия, ибо у них разная конституция и различное предшествующее развитие.

Например, изоляция -- один из вариантов депривационной ситуации. Й. Лангмейер и 3. Матейчек выделяют также термин последствия депривации («депривационное поражение»), которым они называют внешние проявления результатов депривации, т. е. поведение ребенка, находившегося в депривационной ситуации. Если ребенок уже однажды побывал в депривационной ситуации, но это, к счастью, было недолго и не привело к грубым психическим отклонениям, то говорят о депривационном опыте ребенка, после которого он будет более закаленным или, к сожалению, более чувствительным.

Фрустрация, т. е. переживание досады и т. п. из-за блокады потребности, -- это не депривация, а более частное понятие, могущее войти в общее понятие депривации. Если у ребенка отнимают, например, игрушку, ребенок может находиться в состоянии фрустрации (к тому же обычно временной). Если же ему вообще не дают играть длительное время, то это будет депривацией, хотя фрустрации уже нет. Если ребенок в двухлетнем возрасте был разлучен с родителями и помещен в больницу, то на это он может дать реакцию фрустрации. Если же он остался в больнице год, да еще в одном и том же помещении, без посещения его родителями, без прогулок, без получения нужной сенсорной, эмоциональной и социальной информации, то у него могут появиться состояния, относимые к кругу депривационных.

Депривация -- это не педагогическая запущенность. Последняя есть результат плохого воспитания, не нарушающего психическое развитие ребенка.

Случаи крайней социальной изоляции могут привести к искажению и задержке психического развития лишь детей более или менее старшего возраста, способных уже -- как Робинзон Крузо -- обеспечить себе какое-то существование и выжить в тяжелых условиях. Другое дело, когда речь идет о маленьких детях или о грудных, -- они обычно не выживают, лишившись человеческого общества, его заботы. Тут можно выделить три основных типа детей, с раннего детства живших в условиях полной социальной изоляции: 1) одичавшие дети, которые сами убежали или которых бросили в безлюдной местности и там они самостоятельно выжили; 2) «волчьи» дети, которые были потеряны или похищены и выжили в «обществе» домашних или диких животных; 3) дети, которых люди только кормили, в остальном же они были изолированы от человеческого общества преступными или умалишенными родителями. От социальной изоляции отграничивают сепарацию. Под последней чехословацкие исследователи понимают не только болезненное отделение ребенка от матери, но и всякое прекращение специфической связи между ребенком и его социальной средой. Сепарация может быть внезапной и постепенной, полной или частичной, короткой и длительной. Сепарация -- результат нарушения взаимного контакта, она отражается не только на ребенке, но и на родителях. У последних возникают тревожность и т. п. Если сепарация длится долго, то она переходит в социальную изоляцию. Сепарация имеет большое значение для развития в ребенке определенных социальных установок. Еще в 1946 году английский ученый Боулби опубликовал сравнительные данные о развитии 44 несовершеннолетних воров и такой же группы несовершеннолетних, но без антисоциальных тенденций. Оказалось, что у правонарушителей сепарация в детстве встречалась во много раз чаще, чем у их сверстников без правонарушений. Боулби считает, что сепарация затрагивает прежде всего этическое развитие личности и формирование в ребенке нормального чувства тревоги. Как же выглядят сепарационные реакции? В первую очередь тут следует отметить так называемую анаклитическую депрессию, описанную американским ученым Аленом Рене Шпицом (1887--1975), внесшим большой вклад в развитие учения о психической депривации. Анаклитическая депрессия обычно возникает в возрасте 4 -- 11 месяцев спустя 4--6 недель после сепарации. Анаклитическая депрессия формируется не во всех случаях сепарации. Появится ли она или нет, это зависит, полагает Шпиц, от факта получения ребенком пригодной замены матери, а также от того, какими были отношения между ребенком и матерью до сепарации. Ребенок со слишком интенсивной связью с матерью переносит разлуку намного хуже, чем ребенок с поверхностной связью. Анаклитическая депрессия, проявляющаяся в нарастании безразличия ребенка, ухода в себя, утраты интереса к окружению и т. д., часто остается нераспознанной.

С середины XIX столетия и до 30-х годов XX века исследователи много внимания уделяли анализу развития детей в детских приютах, считая эту модель наиболее совершенной для понимания причин депривации. Смертность в приютах колебалась от 50--60% до 97%. Причины смертности и аномального развития сложно переплетались, причем зачастую расчленить неблагоприятные социально-психологические факторы и биологические не всегда можно. Даже если дети и начинали своевременно ходить и говорить, то все равно очень часто страдали их любознательность и предприимчивость. Именно в это время появился лозунг, в заостренной форме выразивший мнение многих ученых: «лучше плохая семья, чем самое лучшее детское учреждение». С 30-х годов XX столетия была предпринята попытка пересмотреть этот вывод. Было показано, что улучшение работы детских учреждений приводит к уменьшению вероятности грубых форм психической депривации. Однако создать идеальное учреждение для детей трудно, если вообще возможно.

Исследователи сравнивали развитие детей из дневных яслей и с постоянным пребыванием. Развитие детей из дневных яслей было значительно лучшим, чем развитие детей, постоянно находившихся вне матери. Состояние ребенка нельзя обеспечить только лишь обучением говорить, ходить и т. п. Ведь в семье ребенка часто специально не учат ходить и говорить, он учится самостоятельно, живя со своими родителями совместной ежедневной жизнью, подражая тем, кого любит.

Особое место в книге чешских коллег занимает описание развития детей, с раннего детства находившихся в экстремальных ситуациях. В частности, разбирается психическое развитие эвакуированных детей, детей, попадавших под массированную бомбежку, и т. д. Как правило, тяжелый острый травматизм во время военных действий не вызывает таких глубоких и стойких отрицательных последствий, как хронические психические лишения и изоляция. Уверенность, которую дает ребенку присутствие родителей, уравновешивает, по-видимому, в значительной мере экстремальные потрясения, вызванные войной. Однако судьба детей, переживших длительное пребывание в нацистских лагерях уничтожения, была трагической. Авторы приводят подробные литературные и собственные данные о динамике психических изменений у этих детей. Последние были как бы поделены на 2 группы: грудные дети и дети 1--3-летнего возраста составляли одну группу, а более старшие -- вторую. У маленьких детей отмечались явные признаки грубой задержки психофизического развития. У старших же детей регистрировались в основном нарушения поведения. Последние заключались в подозрительном и негативном отношении ко всем окружающим. Такие дети, даже включая детей из наиболее благополучных семей, быстро опускались: крали, обманывали, не считались с интересами даже членов своих семей. Мстительность, гнев, желание любой ценой спасти себя, отреагировать на первых попавшихся людях перенесенные унижения, драчливость, недоверие к людям, стремившихся как-то помочь им, -- все это было характерно для этих детей. После освобождения из концлагерей детей направляли в специальные дома для реадаптации. Маленькие дети, попавшие в эти учреждения, были крайне раздражительны, бесцельно бегали, визжали, все рвали и уничтожали. Что касается их развития, то оно было всесторонне задержанным: дети не умели есть, не соблюдали чистоты тела, не умели играть. Они были небольшого роста, большая их часть вообще не говорила, задержка умственного развития большинства соответствовала олигофрении в степени дебильности. Процесс социализации детей из концентрационных лагерей продвигался очень медленно. После помещения в детский дом с индивидуальной заботой семейного типа они сначала вели себя по отношению ко всем людям отрицательно, лишь потом сживались, причем помогало им то, что они воспитывались совместно. Долго проявлялись нарушения в области чувств: панический страх перед животными, беспрестанная боязнь, что кто-нибудь отберет у них еду, игрушки, тревожность при появлении незнакомых людей, явное недоверие к окружающим. По истечении 2--3 месяцев индивидуальной работы с ними большинство детей социализировались. Тем не менее, у них еще долгое время имелась повышенная потребность в проявлениях любви со стороны окружающих. Так, например, общим явлением было преувеличение физических жалоб, посредством чего дети обеспечивали себе повышенное индивидуальное внимание. Для многих детей представляло желанную цель пребывание в изоляторе с особой, специально прикрепленной к ним сестрой. Все эти сложные психологические переживания обнаруживали себя в рисунках, стихотворениях, рассказах детей. Подобные дети куда больше страдали от потери семей и родного очага, чем от физических лишений.