Клиническая психология

Особое значение приобретают данные патопсихологического эксперимента при рекомендации психокоррекционных мероприятий.

Еще в 1948 г. А. Р. Лурия высказал мнение, что успешность восстановления нарушенных сложных психических функций зависит от того, насколько восстановительная работа опирается на сохранные звенья психической деятельности: он подчеркивал, что восстановление нарушенных форм психической деятельности должно протекать по типу перестройки функциональных систем. Плодотворность такого подхода была доказана работами многих советских ученых. Исследования, направленные на анализ принципов восстановления нарушенных движений, возникших как следствие огнестрельных ранений во время Великой Отечественной войны, показали, что в процессе восстановительной трудовой терапии решающая роль принадлежала мобилизации сохранных функций больного, сохранности его установок (С. Г. Геллерштейн, А. В. Запорожец, А. Н. Леонтьев, С Я. Рубин-штейн). К аналогичному выводу пришли и психологи, работавшие в области восстановления речевых расстройств.

Одним из основных принципов патопсихологического эксперимента является системный качественный анализ исследуемых нарушений психической деятельности. Этот принцип обусловлен теоретическими положениями общей психологии. Основываясь на тезисе К. Маркса, что "люди суть продукты обстоятельств и воспитания, что, следовательно, изменившиеся люди суть продукты иных обстоятельств и измененного воспитания..." [1, 3, 2], советские психологи (Л. С. Выготский, С. Л. Рубинштейн, А. Н. Леонтьев, П. Я. Гальперин, Б. Г. Ананьев, В. Н. Мясищев) показали, что психические процессы формируются прижизненно по механизму присвоения общечеловеческого опыта в процессе деятельности субъекта, его общения с другими людьми. Поэтому патопсихологический эксперимент направлен не на исследование и измерение отдельных процессов; а на исследование человека, совершающего реальную деятельность. Он направлен на качественный анализ различных форм распада психики, на раскрытие механизмов нарушенной деятельности и на возможности ее восстановления. Результаты эксперимента должны дать не столько количественную, сколько качественную характеристику распада психики.*

Патопсихологический эксперимент является особым видом деятельности, которая отражает реальные жизненные позиции больного.

24. Психологическая реабилитация

Участие клинических психологов в социально-трудовой адаптации, реабилитации больных и в восстановлении нарушенных высших психических функций. Реабилитация социально-трудового статуса больного - система комплексных мероприятий медицинского, психологического, социально-экономического характера.

Реабилитация.

- социально-трудовая адаптация, восстановление психофизиологических возможностей и способностей человека на оптимальном уровне после болезни (проводят врач+юрист+социолог+психолог). Клинический психолог решает три вида задач:

- коррекция риска суицида или инвалидизации, возобновления заболевания; коррекция тревожности, уровня притязаний, мотивации, послеболезненных синдромов;

- восстановление нарушенных ВПФ;

- восстановление и нормализация отношений в среде.

Восстановление нарушенных функций.

А. Р. Лурия, подчеркивал, что успешность восстановления нарушенных сложных психических функций зависит от того, насколько восстановительная работа опирается на сохранные звенья психической деятельности, что восстановление нарушенных форм психической деятельности должно протекать по типу перестройки функциональных систем. Плодотворность, такого подхода была доказана работами ряда советских авторов в годы Великой Отечественной войны, направленными на анализ восстановления нарушенных движений, возникших вследствие огнестрельных ранений. Было показано, что в процессе восстановительной трудовой терапии решающая роль принадлежала мобилизации сохранных функций больного, сохранности его установок.

К аналогичному выводу пришли и психологи, работавшие в области восстановления речевых расстройств. Э. С. Бейн в монографии «Афазия и пути ее преодоления» пишете том, что при восстановлении афазических расстройств речь идет о включении сохранного звена, о его развитии, о постепенном «накоплении возможности его использования» для практики дефектных функций [8, с. 223]. Перестройка нарушенной функции происходит в тесном комплексе с развитием сохранной. Еще шире поставлена эта проблема у В. М. Когана. В своей монографии «Восстановление речи при афазии» автор убедительно показывает, что восстановительная работа должна базироваться на оживлении оставшихся в сохранности знаний. Он подчеркивал, что при восстановительной работе (в данном случае восстановлении речи) должна быть актуализирована вся система связей, установок активности человеческой личности, хотя и болезненно измененной. Об этом же пишет Л. С. Цветкова [125].

Приведенные взгляды исследователей касаются восстановления функций, носящих, условно говоря, узкий характер, - речи, праксиса. Они могут быть с еще большим правом отнесены к восстановлению более сложных форм психической деятельности: к восстановлению утраченной умственной работоспособности (целенаправленность, активность больного). В этих случаях вопрос о сохранных возможностях встает особенно остро (например, при решении вопроса о трудоспособности больного, о возможности продолжать учебу в вузе и т. д.).

Реабилитология -- о процессе восстановления функций человека в условиях ограниченной свободы его действий. С утилитарной точки зрения реабилитация рассматривается как процесс и система восстановления способностей человека с ограниченными возможностями к бытовой, общественной, профессиональной деятельности. Системообразующим фактором при этом является конечный социальный результат: достигнутый уровень, объем, масштаб независимой жизнедеятельности этого человека. Предметом Р. является не только сам человек и его нарушенные возможности, а взаимосвязи, которые нарушаются между ним и обществом, а объектами -- сопряженные в процессе взаимодействия субъекты и объекты социальной и физической среды. Акцент делается не только на потенциальных возможностях человека, но и на том, чем располагает общество, на действиях со стороны общества и на формах взаимодействия человека и общества. Человек изучается в контексте био-социо-эколого-экономической системы.

25. Феноменология психических расстройств

Феноменология - это интуитивное усмотрение, понимание и описание “непосредственно (наглядно) данного”, как часть психологии, описывающая психические феномены (Ф. Брентано, А. Мейнонг)

Выражением принципиального различия индуктивных и феноменологических категорий в психиатрии является различие психопатологических симптомов и феноменов, этих “единиц измерения” психических болезней. Словесно нередко совпадающие симптомы и феномены обладают совершенно различным весом. Так, например, симптом сниженного настроения - это некий общий усредненный элемент, наблюдаемый в структуре различных заболеваний. Феномен сниженного настроения - это конкретная сложная структура, содержащая типологические и индивидуальные характеристики конкретного заболевания.

Усмотрение сущности в самих явлениях - дело феноменологии.

26. Основные принципы психологического исследования в клинике

Трудность раскрытия природы психических заболеваний обусловлена прежде всего чрезвычайной сложностью и опосредованностью связи между основными клиническими (психопатологическими) проявлениями болезней и их биологической сущностью. Экспериментально-психологические исследования должны дать ответ на вопрос: как нарушены закономерности строения (протекания) самих психических процессов и свойств личности при той или иной патологии?

основная задача психологических исследований при изучении патологии психики - исследование психических процессов, психической деятельности и связанных с ними свойств личности. Перед проведением исследования необходимо изучение истории болезни:

Для установления психологического контакта.

Для избежания дополнительной психотравмы.

Для выяснения задач психодиагностического исследования.

История болезни:

Анамнез - история жизни пациента (со слов Больного и близких, родственников, знакомых и т.д.).

Психологический статус - лечащий врач описывает клинико-психикопатологическую симптоматику, а также свои предположения о ведущем синдроме психопатологическом.

Данные объективного исследования (невропатолог и др.).

27. Патопсихологическое исследование

Принцип патопсихологического исследования

1. Организация по типу функциональной пробы. Была взята из медицины. Для того чтобы посмотреть его работу (при нагрузке). Пример: проверить память: запоминание.

2. Обязательное учитывание личностного отношения Больного к ситуации исследования, реакции на собственные ошибки, на результат, замечания со стороны психолога. В целом на ситуацию успеха и неуспеха. Реакция на исследователя.

3. Обязательный качественный анализ результатов исследования:

оценка восприятия инструкции; организация Деятельности на начальном этапе (быстро ли человек усваивает новые задания и т.д.); когда, какие и где ошибки (Пример: 10 слов на запоминание. Предъявляется всего 5 раз. Когда произошла ошибка.). Качества ошибок оцениваются. Учитываются лекарственные препараты. Критичность Больного и использование им помощи.

Реакция Больного на оценки экспериментатора. Интересуется ли сам человек результатами (эксперимента) исследования.

Количественный анализ.

4.Обязательное применение нескольких методик, направленных на исследование одной сферы, даже при однократном исследовании Больного.

5. Желательность повторных исследований.

Важный этап в патопсихологическом исследовании - беседа.

Ознакомительная: жалобы Больного, уровень критичности и т.д. Вырабатываем стратегию личностного поведения.

Сопутствующая: проводится при проведении проб.

Заключительный этап. Результаты, оценка работы, рекомендации.

Патопсихологическое исследование личности всегда нацелено на исследование конкретного человека, он помогает экспериментатору выявить, по каким мотивам совершено антисоциальное действие, как мог человек, высоко стоящий на лестнице ценностных ориентаций (актер, ученый), стать, например, алкоголиком. Патопсихологический эксперимент является особым видом деятельности, которая отражает реальные жизненные позиции больного.

При патопсихологическом исследовании личности перед психологом стоит сложнейшая задача; в ней можно разобраться, лишь давая ответ на определенный, заданный жизненной практикой вопрос.

Принципы построения патопсихологического исследования

Патопсихологическое исследование включает в себя ряд компонентов: эксперимент, беседу с больным, наблюдение за поведением больного во время проведения исследования, анализ истории жизни заболевшего человека (которая представляет собой профессионально написанную врачом историю болезни), сопоставление экспериментальных данных с историей жизни. Чрезвычайно важно (хотя в силу объективных обстоятельств это не всегда возможно) проводить исследование в динамике, т.е. через год-два.

Методы психологического исследования в зависимости от указанных психических величин разделяются на следующие:

1. Методы анализа ощущений.

2. Методы анализа восприятия.

3. Методы измерения времени психических процессов.

4. Методы анализа воспроизведений:

a. простых воспроизведений,

b. сложных представлений.

5. Методы анализа сложных психических актов.

Необходимость экспериментального исследования стала особенно очевидной в начале XX в. Так, известный представитель гештальтпсихологии К. Левин настаивал на том, что развитие психологии должно идти не по пути собирания эмпирических фактов (пути, по которому идет и сейчас американская психология), а что решающей в науке является теория, которая должна быть подтверждена экспериментом. Не от эксперимента к теории, а от теории к эксперименту - генеральный путь научного анализа. Всякая наука нацелена на нахождение закономерностей - психология должна тоже стремиться к нахождению психологических закономерностей. Курт Левин подчеркивал это положение. Он говорил о том, что задачей психологической науки должно быть даже не только установление законов, а предсказание индивидуальных явлений (в терминологии Левина "событий") на основании закона. Но они предсказуемы только при наличии достоверной теории. Критерием научной достоверности является не повторяемость единичных фактов, а, наоборот, единичные факты должны подтвердить теорию. Такой подход к объекту психологической науки К. Левин назвал "переходом от аристотелевского мышления к галилеевскому" [66, 17].

Левин указывал, что для мышления Аристотеля было характерно утверждение, что мир гетерогенен, что каждому явлению присуща свойственная именно ему имманентная закономерность: дым поднимается кверху, потому что он легкий; камень падает вниз, потому что он тяжелый. Галилей же установил, что мир. гомогенен. Всякое отдельное явление подчиняется общим закономерностям. Исследование должно выявить эти общие закономерности и условия, при которых то или иное явление развивалось. К. Левин считал, что психология должна использовать галилеевское мышление. Поэтому эксперимент должен быть строго продуман: необходимо создать определенные условия, чтобы получить, вычленить само изучаемое явление. Иными словами, различение аристотелевского и галилеевского подходов по отношению к психологическому исследованию означает переход от описательного метода к конструктивному. Аристотелевский метод в психологии состоит в том, что причина отождествляется с сущностью изучаемого явления, в результате чего научное объяснение сводится к классификации и приводит к выделению средних статистических характеристик, в которых преобладают оценочные критерии.

Галилеевский же метод в психологии предполагает теоретическое объяснение фактов на основе целостной системы причинных соотношений. Именно нахождение причинных соотношений дает возможность предсказания единичных событий. Каждое единичное событие должно быть осмыслено в контексте целостной ситуации данного момента. Эмпирическое доказательство должно уступить место конструктивно-теоретическому. Психология должна изучать не фенотипы, а генотипы.

Одним из основных принципов патопсихологического эксперимента является системный качественный анализ исследуемых нарушений психической деятельности. Этот принцип обусловлен теоретическими положениями общей психологии. Основываясь на тезисе К. Маркса, что "люди суть продукты обстоятельств и воспитания, что, следовательно, изменившиеся люди суть продукты иных обстоятельств и измененного воспитания..." [1, 3, 2], советские психологи (Л. С. Выготский, С. Л. Рубинштейн, А. Н. Леонтьев, П. Я. Гальперин, Б. Г. Ананьев, В. Н. Мясищев) показали, что психические процессы формируются прижизненно по механизму присвоения общечеловеческого опыта в процессе деятельности субъекта, его общения с другими людьми. Поэтому патопсихологический эксперимент направлен не на исследование и измерение отдельных процессов; а на исследование человека, совершающего реальную деятельность. Он направлен на качественный анализ различных форм распада психики, на раскрытие механизмов нарушенной деятельности и на возможности ее восстановления. Если речь идет о нарушении познавательных процессов, то экспериментальные приемы должны показать, как распадаются мыслительные операции больного, сформированные в процессе его жизнедеятельности, в какой форме искажается возможность пользования системой старых, образовавшихся в прежнем опыте связей. Исходя из того, что всякий психический процесс обладает известной динамикой и направленностью, следует так построить экспериментальные исследования, чтобы они отражали сохранность или нарушение этих параметров. Результаты эксперимента должны дать не столько количественную, сколько качественную характеристику распада психики.

28. Нейропсихологическое исследование. Его задачи

Фактор нейропсихологический -- структурно-функциональная единица работы мозга, поражение которой приводит к появлению нейропсихологического синдрома. Одно из основных понятий теории системной динамической локализации высших психических функций. Согласно представлениям А. Р. Лурия все образования мозга подразделяются на две категории: те, поражения которых ведет к появлению только неврологической симптоматики и те, при поражении которых возникают нейропсихологические симптомы, объединяющиеся в нейропсихологические синдромы. Вторая категория мозговых структур составляет морфологическую основу Ф. н., к этому типу мозговых образований относятся корковые и подкорковые структуры мозга: вторичные и третичные поля коры больших полушарий, неспецифические образования различных уровней, базальные ядра, мозолистое тело и др. Синдромообразующие структуры мозга характеризуются своими способами работы или своими особенностями функционирования (modus operandy). Физиостические механизмы работы этих структур ответственны за определенные аспекты (параметры, звенья) психических функций (операциональные, динамические). Нарушения в работе Ф. н. ведет к нарушению соответствующего параметра психических процессов. Согласно классификации синдромообразующих структур, выделяются следующие Ф. н.: модально-специфические, модально-неспецифические, Ф. н. межполушарного взаимодействия, полушарий Ф. н., связанные с работой ассоциативных полей коры больших полушарий и др. Существует несколько уровней анализа Ф. н.: психологический, морфологический, физиологический, генетический и др.

29. Нейропсихологическая реабилитация. Л.С.Цветкова - Нейропсихологическая реабилитация больных

В настоящее время в проблеме реабилитации два направлений. Одно из них отводит центральное место и главенствующую роль в реабилитации больных восстановлению у них нарушенных функций, второе -- рассматривает реабилитацию как систему различных мероприятий (медицинских, психологических, социальных), направленных не только на компенсацию имеющегося дефекта, но и на его предупреждение.

Эти два направления не исключают, а дополняют друг друга. Реабилитация на разных ее этапах в зависимости от динамики самой болезни должна пользоваться системой разных методов и мероприятий, однако с общей целью -- социализировать больного человека, восстановить его личный и социальный статус, место в общественной и трудовой жизни. Нередко считается, что лечение направлено на болезнь, а реабилитация -- на человека. Это не совсем верно. Эти два вида воздействия направлены на заболевшего человека и прежде всего на человека. Поэтому оптимальным во взаимоотношении лечения и реабилитации при некоторых формах соматических, нервных и других заболеваний может явиться их взаимодействие. Чем раньше вступит в дело реабилитация, тем лучше будет идти лечение основной болезни.

Что же такое «нейропсихологическая реабилитация» (НПР)? Это, прежде всего:

1) ряд мероприятий, направленных на реабилитацию определенного контингента больных (с локальными поражениями мозга различной этиологии: нарушения мозгового кровообращения, инсульты, черепно-мозговые травмы, опухоли головного мозга и др.);

2) НПР имеет свои задачи -- восстановление нарушенных психических функций (а не приспособление к дефекту) и промежуточные цели -- преодоление изменений личности больных, негативных реакций, восстановление активных форм вербального и невербального поведения, создание нужных мотивов поведения и др.;

3) НПР имеет свои пути и методы реабилитации больных. Главный и единственно правильный путь реабилитации этого контингента больных -- это путь восстановления психических функций;

4) НПР имеет и свои методы реабилитации, которые состоят по меньшей мере из двух групп. Первая группа методов направлена на восстановление нарушенных ВПФ, вторая -- включает методы и мероприятия, направленные на восстановление личного и социального статуса больного путем апелляции к его личности, к окружающей среде, к общению с окружающими, к различным видам деятельности. Нельзя понимать так, что при восстановлении ВПФ психолог, врач, дефектолог не опираются на личность больного, не вовлекают его в процесс обучения. Обе группы методов тесно взаимодействуют, но на каждом этапе реабилитации то одна, то другая группа методов становится ведущей, но не изолированной. То же относится к задачам и целям НПР.

Задачами восстановления ВПФ и восстановительного обучения является восстановление нарушенных функций, восстановление деятельности человека.

От эффективного решения этих задач будет зависеть эффективность нейропсихологической реабилитации, задачами которой является восстановление личного и социального статуса больного, его положения в социальном обществе, в различных его малых социальных группах (семейных, профессиональных и др.), восстановление всей системы отношений больного, имевшейся у него в преморбиде (иерархии мотивов, симпатий, антипатий, чувства долга, престижных моментов, ценностных ориентации и др.).

Нейропсихологическая реабилитация и восстановление ВПФ не исключают, а тесно дополняют друг друга и взаимодействуют.

30. Базисные, общепсихологические проблемы, инициированные и решаемые клинической психологией

Л.С.Выготский высказал положения, что:

мозг человека располагает иными принципами организации функций, нежели мозг животного;

развитие высших психических функций не предопределено одной лишь морфологической структурой мозга; психические процессы не возникают в результате одного лишь созревания мозговых структур, они формируются прижизненно в результате обучения, воспитания, общения и присвоения опыта человечества;

поражение одних и тех же зон коры имеет разное значение на разных этапах психического развития.

Эти положения, являющиеся по сути общепсихологическими, легли в основу основных направлений клинической психологии: патопсихология использовала их для разработки проблемы распада психики при психических заболеваниях, а нейропсихология - для проблемы локализации ВПФ.

Первая теоретико-методологическая проблема клинической психологии заключается в том, что в науке существует две противоположных тенденции в понимании того, что же такое есть психика.

Первая заключается в том, чтобы рассматривать психику биологическую метафору нейрофизиологических процессов, протекающих в мозге. Эта тенденция хорошо отражается в так называемой "центральной догме нейробиологии", сформулированной авторами известной монографии "Мозг, разум, поведение" - Ф. Блумом, А. Лейзерсоном и Л. Хофстедтером: "...все нормальные функции здорового мозга и все их патологические нарушения, какими бы сложными они ни были, можно, в конечном счете, объяснить, исходя из свойств основных структурных компонентов мозга... психические акты возникают в результате совместных действий множества клеток мозга, так же как пищеварение есть результат совместных действий клеток пищеварительного тракта" /6/. С этой точки зрения психика есть совокупная деятельность мозга, его интегральная функция.

Другая тенденция в трактовке понятия психика заключается в том, что под ней понимается общая способность живых существ реагировать на абиотические (биологически нейтральные) воздействия. Например, на звук. В эту общую способность включается совокупность процессов восприятия, способов переработки информации и регулирования реакций организма на абиотические воздействия. При этом церебральные процессы здесь не составляют существо этой общей способности, а являются всего лишь инструментом, с помощью которого эта способность может реализоваться. Как рука является только орудием хирурга, но не причиной его деятельности, так и мозг является всего лишь орудием психической деятельности, но не ее причиной.

В зависимости от строения инструмента психической деятельности у живых существ имеются разные способности реагирования, т. е. - разные психики: элементарная сенсорная (реагирование только на отдельные свойства среды), перцептивная (реагирование на целостные образования), интеллектуальная (реагирование на соотносящиеся между собой феномены) и сознательная (реагирование на вербально конструируемый образ реальности, который имеет самостоятельное существование, безотносительно наличным отношениям человека и среды) /26/. У высших животных эти психики также выступают уровнями психического функционирования: чем выше церебральная организация животных, тем более представлены у них эти уровни. Есть эти уровни психического и у человека. Однако отличительной чертой психики человека является наличие сознания и четырех высших психических функций (ВПФ), которых нет у животных. К высшим психическим функциям относятся: произвольные внимание и память, логическое мышление, а также высшие эмоции - эмоциональные отношения (чувства).

Высшие психические функции обладают следующими характеристиками: 1) формируются под влиянием социальных факторов (общение, воспитание, обучение), 2) опосредованы знаково-символическими формами (главным образом речью), 3) произвольны по способу осуществления.

Таким образом, психика человека выступает не столько более высокой формой организации животной психики, сколько качественно иным способом взаимодействия человеческого организма со средой, возникающим под действием не биологических, а социальных факторов. Социальность является неотъемлемым свойством психики человека,

Возникновение и развитие универсальной знаковой системы связано исключительно с процессом общения и взаимодействия с другими людьми в рамках различных человеческих групп. Именно поэтому развитие и функционирование человеческой психики связано с социальной организацией и культурой: каковы социокультурные условия жизнедеятельности человека, такова и его психика. Нейрофизиологический механизм только лишь дает возможность осуществления знакового способа психического функционирования. Следовательно, качественное отличие психики человека от психики животного заключается не в сложности индивидуального мозга, а в наличии социальных связей между людьми, которые возникают на основе языковых структур, понятийных схем мышления, социальных институтов и т. д. Именно это обстоятельство позволило Л. С. Выготскому сформулировать идею об экстракортикальных структурах психики человека, которые находятся за пределами мозга индивида - в социокультурном пространстве /8/.

Из первой проблемы - понимания сути психики - вытекают производные теоретико-методологические проблемы клинической психологии: связь мозга и психики, психики и сознания. Традиционное решение проблемы связи мозга и психики заключается в прямом сопоставлении психических и нейрофизиологических процессов, которые полагаются либо а) тождественными, либо б) параллельными, либо в) взаимодействующими. В случае тождества психика есть состояние мозга, которое можно описать в терминах возбуждения/торможения мозговых структур, свойств рецептивных полей нейронов сенсорных структур и т. п. Тогда под нарушениями психической деятельности больного человека будут пониматься только нарушения в области физиологии мозга.

При рассмотрении мозга и психики в качестве параллельно протекающих физиологических и психических процессов психика оказывается побочным явлением, сопутствующим мозговой деятельности, но не связанным с ней никакими причинно-следственными взаимоотношениями. Психические процессы и состояния пациента выступают здесь вспомогательными, не играющими существенной роли в патогенезе болезни субъективными ощущениями, сопровождающими нарушения на физиологическом уровне изменений в организме. Современное проявление концепции параллелизма мозга и психики существует в виде так называемого "двойного аспектизма", в котором признается, что физиологическое и психическое являются просто разными точками зрения на одно и то же явление - нейропсихическую деятельность мозга, которую в равной степени можно описывать физиологическим или психологическим языком.

Если мозг и психика рассматриваются как взаимодействующие феномены, то в этом случае психика выступает особым нематериальным феноменом (разумом, душой), а мозг - материальным. Каждый из этих феноменов имеет свои законы функционирования, однако при этом они находятся во взаимодействии, оказывая взаимное влияние друг на друга. При рассмотрении психики и мозга как взаимодействующих нематериальной и материальной субстанции всегда встает вопрос о посреднике или месте взаимодействия. Так, французский философ Р. Декарт (1596-1650) полагал, что это взаимодействие осуществляется в эпифизе - шишковидном теле, крошечной структуре, расположенной близко к географическому центру мозга /10/. Реальные функции этой железы до сих пор неизвестны. Известно только, что эпифиз участвует в гормональных изменениях, происходящих в пубертатный период: в детстве он выделяет особый гормон мелатонин, тормозящий половое созревание, а потом секреция этого гормона уменьшается и начинается половое созревание. Также есть доказательства того, что эпифиз участвует в регуляции сна у людей. В современных теориях взаимодействия психики и мозга предлагается концепция триализма - трех различных миров: 1) мира физических объектов и состояний (объективный мир); 2) мира психических состояний (субъективный мир: знания, мышления, эмоции и т. д.); 3) мира объективированных знаний (теории, знания на материальных носителях). Мир 1 взаимодействует с миром 2, а мир 2 - с миром 3. Взаимодействие же собственно психики (мир 2) и мозга (мир 1) осуществляется в области синапсов. Поэтому различные клинические симптомы, особенно психических расстройств, можно охарактеризовать как нарушения взаимодействия психического и физического уровней жизнедеятельности человека, их рассогласование и полный разрыв, обусловленный изменением проводимости нервных импульсов в нейронных цепях.

Если же рассматривать психику как способ информационного взаимодействия организма со средой, то в этом случае психическое выступает фактором системной организации отдельных мозговых процессов: как организм взаимодействует со средой на информационном уровне, так организуются и мозговые процессы, которые обеспечивают это взаимодействие /3/. Другими словами, связь мозга и психики является не прямой, а опосредованной - через динамические функциональные системы, возникающие в мозге в процессе решения текущих задач по обеспечению жизнедеятельности организма. Сначала в психике возникает образ будущего результата взаимодействия организма и среды, под который в мозге выстраивается определенное нейрофизиологическое обеспечение - система отдельных физиологических процессов. Мозг помогает организму в достижении субъективного образа потребного будущего (результата взаимодействия организма и среды), избирательно вовлекая отдельные физиологические процессы в единый комплекс усилий по достижению предполагаемого результата. Именно будущий результат детерминирует текущую активность мозга, является причиной определенной мозговой организации при тех или иных психических состояниях.

Организм всегда имеет информационный эквивалент практического результата взаимодействия со средой, в котором содержатся его прогнозируемые параметры. Этот информационный эквивалент сначала поступает в такой нейрофизиологический аппарат, который получил название акцептора результата действия. Но поступает он в него из психического уровня информационного взаимодействия со средой, на котором этот результат называется целью поведения. Кратко говоря, психический акт сначала подготавливает некоторый образ будущего ("активное опережающее отражение реальности"), а затем мозг выстраивает под этот образ обеспечивающую достижение необходимого результата функциональную нейрофизиологическую систему /45/.

Основным вопросом здесь оказывается то, как и откуда на психическом уровне возникает информация о потребном результате взаимодействия организма и среды? Можно предположить, что настроенный определенным образом мозг сначала улавливает какие-то информационные сигналы, значимые для жизнедеятельности организма, которые перерабатываются психикой, чувствительной к тем или иным сигналам, после чего сформированный психикой образ реальности запускает исполнительные нейрофизиологические процессы. Тогда центром "совмещения" психической и физической реальности гипотетически может выступать ретикулярная формация, даже по внешнему виду напоминающая "приемопередающее антенное устройство" ("сеточку"). В этом случае нарушения психической деятельности можно интерпретировать как особым образом организованную мозговую деятельность, подготовленную "необычными" или искаженно воспринятыми информационными сигналами.

Другая проблема - это проблема взаимосвязи психики и сознания. Первый подход состоит в так называемый нейрофизиологической трактовке феномена сознания как оптимального уровня возбуждения нейрофизиологических процессов. В рамках этой концепции даже выделяют определенные мозговые структуры, ответственные за функционирование сознания - так называемую центр-энцефалическую систему во главе с ретикулярной формацией ствола мозга. Действительно, повреждение ствола приводит к однозначному выключению сознания. Данная концепция допускает существование сознания и у высших животных (млекопитающих), имеющих развитую ЦНС. Здесь сознание есть такие психические процессы, в которых участвует внимание, понимаемое как активная селекция отдельных элементов реальности. Другими словами, это определенная характеристика психических процессов, суть которой заключается в интеграции жизненного опыта организма. Как только организм перестает избирательно реагировать на отдельные признаки среды, считается, что он утратил функцию сознания. Такое понимание сознания доминирует в медицине (особенно в психиатрии, в которой речь может идти о "поле" сознания, "ясности" сознания, "уровне включенности" сознания и т. п.).

Второй подход характеризует собственно психологическую трактовку сознания как высшего способа психического взаимодействия со средой, состоящего из вербальных (знаково-символических) образов реальности, возникающих в определенный момент времени и включающих в себя также вербальный образ самого человека - самосознание. Говоря словами С. Л. Рубинштейна, сознание есть знание о чем-то, что существует отдельно от нас /38/. Здесь сознание нетождественно психике: оно является только одной из форм психической деятельности, свойственной исключительно человеку (у которого, соответственно, имеются и бессознательные психические процессы, в которых не участвуют вербальные способы взаимодействия со средой). При этом сознание является социальным продуктом, возникающим в системе отношений между людьми. Его формой является мышление, а содержанием - социальные характеристики среды и личности. Соответственно, нарушениями сознания являются нарушения восприятия человеком социальных характеристик среды и собственных личностных характеристик.

В зависимости от трактовки сознания в клинической психологии существует два подхода и к пониманию бессознательного. В случае отождествления сознания и психики бессознательное есть недостаточный уровень нейрофизиологического возбуждения, проявляющийся в виде комы, обморока, глубокого сна или общей анестезии. В случае разграничения сознания и психики бессознательным считаются невербализуемые или недоступные вербализации психические процессы и состояния. Причины, по которым психические процессы и состояния оказываются недоступными вербализации, могут быть различными. Для клинической психологии важными представляются те из них, которые связаны с процессами вытеснения из сферы осознания (вербализации) тревожащих физиологических импульсов, желаний, воспоминаний, образов, а также те, которые связаны с автоматическими, привычными действиями, текущая вербализация которых не нужна для их осуществления (более адекватный термин - предсознательное).

31. Понятие факторов и его место в структуре психических процессов

Категории синдрома и фактора в клинической психологии связаны с общим подходом к мозговой локализации ВПФ.

Факторы - функции разных систем организма, совокупность которых составляет естественную, природную основу реализации психических процессов. Каждый фактор обеспечивает то или иное звено в структуре психической деятельности. При нарушении фактора нарушаются все те психические процессы, в структуру которых входит звено, базирующееся на этом факторе.

Симптом - нарушение психической функции, возникающее вследствие локального поражения головного мозга.

Психологический синдром - система взаимосвязанных нарушений комплекса психических процессов (симптомов), возникающая в результате нарушения некоторого синдромообразующего фактора или нескольких факторов. Нейропсихологические синдромы, возникают при поражении разных участков мозга. При поражении разных участков мозга нарушаются разные психические функции.

Медицинский синдром - это сочетание симптомов, характерное для определенной нозологии (учение о болезнях). Как правило, описывается как перечень, а не закономерность.

Примеры психологических синдромов.

«Перспективным в патопсихологии является направление [Поляков Ю.Ф., 1974], ставящее своей целью разработку патопсихологических синдромов - выявление и изучение нарушенных факторов в структуре психической деятельности и установление изменений психических процессов (интеллектуальных, перцептивных, мнестических и др.), основывающихся на этих факторах. В качестве примера могут быть приведены исследования Ю.Ф. Полякова и его сотрудников. Они касаются выявленных у больных шизофренией нарушений актуализации сведений из прошлого опыта, следствием чего является перестройка перцептивных и других психических процессов, - психологический фактор.

1. Одна и та же психическая функция может нарушаться при поражении разных участков мозга. Но при поражении разных участков мозга психическая функция будет нарушаться по-разному. Это связано с тем, что при поражении разных участков мозга нарушается работа разных звеньев функциональной системы соответствующей психической функции.

2. Патология той или иной мозговой зоны может привести к нарушению целого ряда психических функций. Тогда мы имеем дело со случаем, когда одна мозговая зона является общим звеном для разных функциональных систем, соответствующих разным психическим функциям.

В нейропсихологическом обследовании выявление симптома нарушения психических функций является первым шагом на пути к синдромному или факторному анализу. Рассмотренные два следствия делают возможным по-разному понимать и использовать понятие синдром. Первое следствие позволяет описать синдром, как набор симптомов, нарушения конкретной психической функции при поражении определенного участка мозга. Например, если мы говорим о синдроме семантическая афазия, или кинетическая апраксия, о синдроме лицевая агнозия - это означает, что в этом синдроме нарушения конкретной психической функции мы рассматриваем набор симптом, свойственных этой форме нарушений. Значит, если мы будем говорить о синдроме кинетической апраксии, то мы будем говорить, что движение нарушается определенным образом, и это нарушение движения при поражении премоторной области мозга будет связано с нарушением переключения с одного движения на другое, с нарушениями, связанными с выполнением последовательности движения, т.е. мы разбираем набор симптомов, который возникает при конкретном поражении зоны мозга для конкретной психической функции.

Выявление нейропсихологического фактора. Выделение того общего, что лежит в основе наблюдаемых симптомов. Понятие фактор как бы соотносит для нас видимое нами нарушение с физиологической причиной.

4. Принцип выделения первичный, вторичный, третичных следствий поражения участка мозга. Первичными являются нарушения, которые связаны с нарушением того звена психической функции, которое прямо соотносится с работой данного участка мозга. Но если нарушена работа одного звена, то нарушается работа и всей функциональной системы, т.е. возникает системное расстройство. Нарушение работы целой системы приводит к функциональным перестройкам, к попыткам мозга как бы компенсировать работу нарушенного звена за счет других сохранных звеньев. Пример. Левая височная область, вторичная гностическая зона. ее нарушение приводит к нарушению различения фонем. Это собственная функция вторичных гностических зон. Поэтому возникающее расстройство носит первичный характер. Нарушение одного звена расстраивает работу всех функциональных систем, которые включают в себя это звено, в частности, нарушение всех функциональных систем, связанных с речепониманием. Нарушение речепонимания, письма под диктовку. Это вторичные следствия поражения определенного участка мозга. В то же время функциональная система, которая связана с речепониманием и речепроизводством производит функциональные перестройки, которые связаны с этим дефектом, которые возникают у больного. Когда больной говорит, он слышит неправильно, и в этой ситуации больной переходит от плавной развернутой речи к использованию в речи слогов отдельных эмоциональных восклицаний и т.д. Больной понимая, что он не может сказать так как он хочет пытается сократить плавное речевое высказывание. Это компенсаторная перестройка.

Это - основные принципы, которые нужно употреблять при проведении синдромного анализа. Т.о. основным понятием этого анализа является понятие нейропсихологического фактора. С одной с стороны фактор выступает как центральный компонент тех методологических приемов с помощью который строится синдромный анализ. Фактор выступает как понятие, позволяющее обозначить ту общую причину, которую мы ищем в разных симптомах. С другой стороны, понятие фактор позволяет преодолеть психофизиологический параллелизм, поскольку несет в себе и психологическое и физиологическое содержание.

Фактор - это способ аналитико-синтетической работы мозговой структуры, проявляющийся в психическом плане в форме определенного осознаваемого или неосознаваемого качества психического, которое может быть зафиксировано в виде поведенческого проявления, имеющего конкретное содержание. В зависимости от того, что вкладывается в понятие фактора будет зависеть и типология факторов. Отсюда и разные классификации синдромов - синдром поражение височной области или синдром пространственных нарушений.

Понятие общемозговых факторов. Те общие изменения, которые происходят в мозге человека под действием патологических процессов. Какие это патологические процессы? Травмы, при травме возникает движение противоудара, т.е. мозговая масса ударяется о противоположную стену черепной коробки. Общие мозговые изменения при сосудистых поражениях. Общемозговые изменения могут вызвать гипертензионные явления, они возникают при различных опухолях мозга. Опухоли мозга бывают разных типов. Одни медленнорастущие, которые могут расти годами. Другие - быстрорастущие. В ситуации быстрорастущей опухоли происходит увеличение внутричерепного давления. В этой ситуации наряду с теми симптомами, которые идут непосредственно от места мозга, где локализована опухоль, идет большое количество симптомов от других участков мозга, которые работают в несвойственных им условиях. Наконец, общемозговые изменения могут возникать при поражении подкорковых образований. В подкорковых уровнях расположены разные уровни неспецифической ретикулярной формации. Она оказывает активирующее воздействие на кору больших полушарий. При поражении этих структур снижается или нарушается общий тонус коры головного мозга, что также привозит к изменению в протекании различных психических функций. Таким образом, мы видим еще целый ряд факторов, которые влияют на картину локальных изменений в мозге. Но все равно локальные изменения проявляются достаточно четко.

32. Типы факторов, лежащих в основе различных патопсихологических синдромов

«Перспективным в патопсихологии является направление [Поляков Ю.Ф., 1974], ставящее своей целью разработку патопсихологических синдромов - выявление и изучение нарушенных факторов в структуре психической деятельности и установление изменений психических процессов (интеллектуальных, перцептивных, мнестических и др.), основывающихся на этих факторах. В качестве примера могут быть приведены исследования Ю.Ф. Полякова и его сотрудников. Они касаются выявленных у больных шизофренией нарушений актуализации сведений из прошлого опыта, следствием чего является перестройка перцептивных и других психических процессов, - психологический фактор.

1. Одна и та же психическая функция может нарушаться при поражении разных участков мозга. Но при поражении разных участков мозга психическая функция будет нарушаться по-разному. Это связано с тем, что при поражении разных участков мозга нарушается работа разных звеньев функциональной системы соответствующей психической функции.

2. Патология той или иной мозговой зоны может привести к нарушению целого ряда психических функций. Тогда мы имеем дело со случаем, когда одна мозговая зона является общим звеном для разных функциональных систем, соответствующих разным психическим функциям.

33. Различия между клиническим и психологическим синдромом

Клинический синдром - это относительно устойчивая, внутренне связанная совокупность отдельных симптомов.

Согласно общепризнанной, но почти не разрабатывавшейся идее Л.С. Выготского, в психологии, как и в медицине, для описания особенностей ребенка следует использовать не перечень отдельных показателей (симптомов), а более крупную единицу -- синдром. Он представляет собой комплекс органически связанных между собой симптомов, имеющий свое происхождение и историю развития. Используя этот подход в дефектологии, Л.С. Выготский показал, как под влиянием первичного дефекта искажаются отношения ребенка со взрослым, что приводит к вторичному дефекту -- таким образом возникает целостный синдром. Под исходными предпосылками психологического синдрома понимаются самые разнообразные факторы, существенные для его возникновения: личностные черты субъекта, события его биографии, обстоятельства жизни, отношения с другими людьми и т. п. В ядро синдрома входят три блока: (1) психологические особенности ребенка, 2) зависящие от них особенности его деятельности и (3) складывающиеся в этой деятельности взаимоотношения с окружающими людьми. Взаимоотношения в свою очередь влияют на ход дальнейшего психического развития. Так замыкается обратная связь, обеспечивающая целостность синдрома (точнее, его ядра) и определяющая направление его развития.

34. Учение о системно-динамической локализации ВПФ

Высшие психические функции -- сложные психические процессы, прижизненно формирующиеся, социальные по своему происхождению, опосредствованные по психологическому строению и произвольные по способу своего осуществления. В. п. ф. -- одно из основных понятий современной психологии, введенное в отечественную психологическую науку Л. С. Выготским и далее развитое А. Р. Лурия, А. Н. Леонтьевым, А. В. Запорожцем, Д. Б. Элькониным, П. Я. Гальпериным и др. советскими психологами. В основе представлений о В. п. ф. как социально-детерминированных психических образованиях или сознательных формах психической деятельности лежат теоретико-методологические положения современной психологии об общественно-историческом происхождении психики человека и определяющей роли трудовой деятельности в формировании его сознания. Л. С. Выготский выделял два типа психических явлений ("натуральные" и "культурные" психические процессы), считая, что первый тип детерминирован преимущественно действием генетического фактора, а второй -- формируется всецело под влиянием социальных воздействий. Социальные воздействия определяют способы формирования В. п. ф. и тем самым их психологическую структуру. Важнейшей характеристикой В. п. ф. является их опосредствованность различными "психологическими орудиями" -- знаковыми системами, являющимися продуктом длительного общественно-исторического развития человечества. Среди психологических орудий ведущую роль играет речь; поэтому речевое опосредствование В. п. ф. представляет собой наиболее универсальный способ их формирования. В. п. ф. -- сложные системные образования, качественно отличные от др. психических явлений. Они представляют собой "психологические системы", которые создаются "...путем надстройки новых образований над старыми, с сохранением старых образований в виде подчиненных слоев внутри нового целого" [Л. С. Выготский, 1956, с. 488]. Основные характеристики В. п. ф. как "психологические системы". В. п. ф. как системы обладают большой пластичностью, взаимозаменяемостью входящих в них компонентов. Неизменными (инвариантными) в них являются исходная задача (осознанная цель деятельности) и конечный результат; средства же, с помощью которых реализуется данная задача, весьма вариативны и различны на разных этапах онтогенеза и при разных способах и путях формирования В. п. ф. Закономерность формирования В. п. ф. является то, что первоначально она существует как форма взаимодействия между людьми (т. е. как интерпсихологический процесс) и лишь позже -- как полностью внутренний (интрапсихологический) процесс. Превращение внешних средств осуществления функции во внутренние психологические носит название интериоризации. Вторая важнейшая черта, характеризующая логику развития В. п. ф. -- их постепенное "свертывание", автоматизация. На первых этапах формирования деятельности, которая опирается на относительно элементарные сенсорные и моторные процессы; затем эти действия и процессы свертываются, приобретая характер автоматизированных умственных действий. Одновременно меняется и психологическая структура В. п. ф. Психофизиологической основой В. п. ф. являются сложные функциональные системы включающие большое число афферентных и эферентных звеньев и имеющие вертикальную (корково-подкорковую) и горизонтальную (корково-корковую) организацию. Часть звеньев функциональной системы жестко "закреплена" за определенными участками мозга, остальные -- обладают высокой пластичностью и могут заменять друг друга, что и лежит в основе механизма перестройки функциональных систем в целом. Т. о., каждая В. п. ф. связана с работой не одного "мозгового центра" и не всегда мозга как однородного эквипатенциального целого, а является результатом системной деятельности мозга, в которой различные мозговые структуры принимают дифференцированное участие (см. "Локализация высших психических функций").

В теории системной динамической Л. в. п. ф., разработанной Л. С. Выготским и А. Р. Лурия. Эта теория основана на положениях, сформулированных в отечественной псхиологии Л. С. Выготским, А. Н. Леонтьевым, А. Р. Лурия и др., о социально-исторической обусловленности, прижизненном формировании, системном строении и динамической организации высших психических функций человека, а также на трудах крупнейших отечественных физиологов -- И. М. Сеченова, И. П. Павлова, П. К. Анохина, Я. А. Бернштейна, в которых развиваются представления о рефлекторной природе и сложной системной физиологической организации психических процессов.