Сучасні форми шизофренії у віковому аспекті (діагностика, клініка, патогенез у підлітків і дорослих)

Вивчення стану функції мислення за допомогою методики “Виключення” дозволило виявити вікові особливості порушень даної психічної сфери. При вивченні мислення у хворих з параноїдною шизофренію виявлені вікові відмінності. Так, у дорослих встановлений більш високий відсоток абстрактно-адекватних відповідей і грубо неадекватних, паралогічних суджень (p<0,01); набагато частіше відзначалися резонерство (p<0,001), різноплановість (p<0,05). В групі пацієнтів підліткового віку виявлена перевага міркувань інфантильного регістру, значна частота наочно-образних (p<0,001) і ситуаційно-конкретних відповідей (p<0,05). За іншими показниками і числу відмовлень від виконання окремих завдань методики в цілому вікові групи істотно не відрізнялися. Відповідно до критерію 2 Пірсона, групи порівняння відрізнялися за загальною структурою порушень мислення (p<0,001) (Табл.1).

Таблиця 1

Розподіл відповідей за основними діагностичними категоріями у підлітків, хворих на шизофренію (у відсотках)

Примітка: *- p<0,01; ** - p<0,05 - вірогідність різниці між групами.

Основні розбіжності в структурі порушень мислення при досліджуваних формах шизофренії у обстежених хворих за результатами виконання методики “Виключення” полягали в тому, що при параноїдній формі шизофренії у дорослих був вище рівень абстрагування; при цьому збільшувалися частки як адекватних (узагальнення/виключення по істотним ознакам), так і грубо неадекватних (паралогізми, зіслизування, резонерство, різноплановість) відповідей. Частка рішень конкретного рівня (особливо наочно-образних), відповідно, зменшувалася. При простій формі рівень абстрагування у дорослих був нижче, частотний розподіл відповідей за діагностичними категоріями у них нівелювався, що обумовлено тенденціями до “угадування”, непередбаченого, випадкового використання різнорівневих ознак узагальнення/виключення. У дорослих хворих відзначалося також збільшення частки олігофреноподібних конкретних (особливо наочно-діючих, ситуаційно- і гіперконкретних) та різнопланових відповідей, а також відмовних реакцій. Відсоток грубо неадекватних паралогізмів і зіслизувань у підлітків і дорослих практично не відрізнявся і був невисоким (12,2%).

Використання методики “Піктограми” для вивчення функції мислення та опосередкованого запам'ятовування у підлітків показало, що при параноїдній формі шизофренії семантична структура піктографічних асоціацій характеризувалася більшою, ніж при простій формі, часткою атрибутивних образів, а також перевагою метафоричних образів над символіко-геометричними; тоді як у підлітків із простою формою частіше виявлялися конкретні образи і з порівняно незначною частотою - метафоричні і геометричні (Рис.2).

Рис.2. Розподіл піктограм за категоріями фактору абстрактності у хворих на просту та параноїдну форми шизофренії у порівняльно-віковому аспекті

У групі хворих із простою формою шизофренії виявлені такі особливості: істотно більша кількість локальних відмовлень, менший рівень цілеспрямованості і мотивації до пошуку придатних піктограм. Для даної групи характерними були стереотипії, персеверації й інші явища, що утворюють “феномен єдиної системи”; у хворих з параноїдною формою захворювання переважали імпульсивність, непередбачуваність, схильність до вигадливо-оригінальних асоціацій, середній рівень адекватності піктограм у них був вище.

У підлітків з параноїдною формою шизофренії встановлені більш патологічні графічні характеристики малюнків, частіше зустрічалися протоколи з чітко обкресленим “органічним графічним симптомокомплексом”, в той час як при простій формі переважав астенічний тип графіки (p<0,05). У дорослих хворих також виявлені значні розходження в показниках виконання методики піктограм у вигляді підвищення рівня абстрагування, оригінальності, емоційної значимості, але в той же час і частки грубо неадекватних проявів (p<0,05). В асоціаціях хворих із простою формою частіше зустрічалися конкретні, формальні, стандартні, стереотипні образи, хоча загальний рівень адекватності виявився вище, ніж у групі порівняння (p<0,05). Результати вивчення пам'яті показали, що продуктивність опосередкованого запам'ятовування була збережена в більшій мірі у хворих на параноїдну шизофренію.

При вивченні функції уваги за допомогою коректурної проби встановлено, що загальним для підлітків і дорослих з досліджуваними формами шизофренії є те, що час виконання і кількість помилок, що допускалися, перевищувало нормативні показники для здорових обстежених. У дорослих хворих показники продуктивності уваги були гірше, ніж у підлітків (p<0,05). Дорослі хворі з параноїдною шизофренією, в середньому, справлялися з виконанням коректурної проби швидше, ніж пацієнти з простою формою. Різниця показників між віковими групами при параноїдній шизофренії була менш виражена, ніж при простій формі захворювання. Крім того, пацієнти з параноїдною шизофренією допускали більше помилок при виконанні коректурної проби; індекс точності виявлявся вище при простій формі психозу (p<0,05).

Результати виконання коректурної проби хворими різного віку, що страждали на параноїдну шизофренію, показали наявність особливостей, пов'язаних з віковим фактором. Так, виявлялася стійка тенденція до зниження продуктивності активної уваги у дорослих з параноїдною формою шизофренії у порівнянні з підлітками. Загальний час виконання і кількість помилок, що допускалися, також розрізнялися (p<0,05). Середнє число помилок у дорослих хворих було найбільшим, а індекс точності, відповідно, найменшим (p<0,05).

Основні показники виконання коректурної проби хворими підліткового віку і дорослими з простою формою шизофренії показали достовірні розходження майже за всіма параметрами, що дозволяє зробити висновок про виражену вікову залежність продуктивності уваги при даній формі захворювання. Важливо відзначити, що середній час виконання проби у підлітків із простою формою був найменшим, а у дорослих з даною формою -- найбільшим серед усіх чотирьох груп порівняння (p<0,01). Порушення мотивації, концентрації і саморегуляції уваги у дорослих хворих мали особливо виражений характер і вимагали значних зусиль для виконання і завершення завдання. Кількість помилок, що допускалися дорослими хворими з простою формою було менше, ніж у пацієнтів з параноїдною шизофренією, але при цьому більше, ніж у підлітків (p<0,05). Індекс точності був, відповідно, нижче (p<0,05).

При вивченні процесів впрацьованості/виснажування у обстежених хворих виявлено, що у підлітків усереднені криві продуктивності значно не розрізнялися (p>0,05); не відзначено також істотних ознак зниженої впрацьованості та виснажування активної уваги. На відміну від підлітків, у дорослих хворих при досліджуваних формах захворювання розподіл уваги вірогідно відрізнявся від рівномірного (p<0,01).

Дослідження вербальної короткочасної пам'яті методом запам'ятовування 10 слів у обстежених хворих показало, що в усіх групах результати проби корелювали з даними виконання субтестів Векслеру, пов'язаних з функціями довгострокової і короткочасної пам'яті (“загальна поінформованість” і “відтворення цифрових рядів”). Крім того, загальний вид кривої запам'ятовування у чотирьох порівнюваних групах був практично однаковий, що свідчило, по-перше, про недостатню насичуваність короткочасної пам'яті при описаних формах шизофренії і, по-друге, про виснаженість, зниження тривалості запам'ятовування у обстежених хворих всіх груп. Основна відмінність від характерної “органічної” виснажуваності полягала у відсутності зигзагоподібності, тобто в більш пологому вигляді графіків запам'ятовування/відтворення стимулюючих слів хворими шизофренією.

При аналізі вікових особливостей короткочасної вербальної пам'яті були також виявлені істотні відмінності. У підлітків з параноїдною формою відзначалася більш висока міцність запам'ятовування в порівнянні з дорослими (p<0,01). При простій формі порушення також були виражені в більшій мірі у дорослих і характеризувалися виснажуваністю короткочасної пам'яті, особливо при відстроченому відтворенні. Крива запам'ятовування/відтворення 10 слів у таких хворих, у порівнянні з іншими групами, була найбільш патологічною і дефіцитарною (p<0,05). Такі розлади пояснюються не тільки порушеннями власне мнестичних функцій, але й змінами стану активної уваги, цілеспрямованості і мотивації у дорослих пацієнтів, що страждали на просту форму шизофренії. В цілому, загальною особливістю було те, що криві запам'ятовування 10 слів у хворих підлітків були значно кращі, ніж у дорослих.

Аналіз усереднених показників рівня інтелекту показав, що загальний інтелектуальний показник у підлітків і дорослих був нижче середньостатистичних норм для здорової популяції (у нормі цей показник прагне до 100). Слід зазначити, що у всіх групах порівняння відзначалася перевага вербального інтелекту над невербальним, причому найбільша диспропорція спостерігалася у групі підлітків, що страждали на просту форму шизофренії (p<0,05).

Поряд з цим, у всіх групах порівняння відзначена нерівномірність структури інтелекту зі значними розходженнями між результатами окремих субтестів, що було більш вираженим при простій формі шизофренії. Розподіл субтестових показників, відповідно до критерію Пірсона, в обстежених групах відрізнявся від рівномірного (p<0,001), тоді як в нормі графік субтестових показників прагне до прямої лінії.

Результати порівняльно-вікового дослідження інтелекту у пацієнтів з параноїдною формою шизофренії показали, що у підлітків виявлялися більш високі значення загального інтелектуального показника у порівнянні з дорослими хворими. Показники вербального інтелекту у підлітків були значно вище, ніж у дорослих (p<0,01). Значні розходження виявлені по всіх вербальних субтестах, а також за результатами “шифровки” і “відшукування відсутніх деталей”.

Дослідження інтелекту у хворих на просту форму шизофренії обох вікових груп показало, що, як і при параноїдній формі, інтегральні показники вербального інтелекту були вище у пацієнтів підліткового віку, ніж у дорослих хворих (p<0,05). Необхідно відзначити, що хворі підлітки з грубим олігофреноподібним дефектом психодіагностично не обстежувалися.

Для вивчення емоційної сфери в проведеному дослідженні використовувався тест вибору кольору Люшеру і колірний тест відношень (КТВ). Аналіз отриманих результатів показав, що найбільш істотні відмінності між групами підлітків виявлені в актуальному емоційному стані, рівні тривоги і конкордантності виборів. Актуальний емоційний стан у підлітків з параноїдною формою шизофренії характеризувався значним внутрішнім напруженням і протиріччям між рисами збудливості, домінантності, агресивності, з одного боку, і характеристиками пасивності, песимістичності, сензитивності -- з іншого. У підлітків із простою формою шизофренії актуальний емоційний стан відрізнявся рисами інтраверсії, пасивного споглядання, сензитивністю, ірраціональністю, дезадаптивністю, що відповідало клініко-психопатологічним даним.

Середній рівень тривоги у підлітків з простою формою був високим (0,01<p<0,05), тоді як у хворих з параноїдною шизофренією він наближався до нормативних показників. Встановлення особливостей фарбовизнання у підлітків з простою формою шизофренії дало можливість установити схований аутистичний характер тривоги (Табл.2).

Таблиця 2

Основні тенденції та параметри фарбовизнання у хворих з простою та параноїдною формами шизофренії у порівняльно-віковому аспекті

Однотипність чи конкордантність виборів, яка оцінювалася за коефіцієнтом множинної рангової кореляції W, була значно вище у підлітків з параноїдною шизофренією, хоча значимість коефіцієнта W була досить високою в обох групах (p<0,01).

У дорослих хворих структура фарбовизнання при параноїдній шизофренії була активно-ірраціональною, а у обстежених із простою формою -- пасивно-ірраціональною. Виражена ірраціональність, дезадаптуючі тенденції в реагуванні, потребах і установках виявлені в обох групах, однак зазначене фарбовизнання чітко відбивало специфіку негативних змін в емоційно-мотиваційній і потребністній сферах обстежених пацієнтів.

Аналіз отриманих даних показав, що рівень тривоги в групі дорослих з параноїдною шизофренією був вище, ніж у хворих з простою формою (p<0,01). Також виражені розбіжності мали усереднені коефіцієнти Шипошу (p<0,05). У той же час погодженість і однотипність фарбовизнання зустрічалися частіше у хворих з простою формою, тоді як коефіцієнт конкордантності у даній групі не досягав статистичної значимості. Встановлено, що загальними тенденціями для всіх груп порівняння були підвищення рівня тривоги, більш виражене у дорослих у порівнянні з підлітками; різка неузгодженість колірних рядів; домінування ознак емотивності, нестійкості, конфліктності в більшій мірі у підлітків і вихід на перший план проекції специфічної негативної симптоматики у дорослих.

В проведеному дослідженні оцінювалися також результати кольороасоциативної проби КТВ. Дані про зіставлення стимулюючих понять із кольорами Люшеру, отримані при обстеженні підлітків і дорослих з параноїдною формою шизофренії показали, що основними факторами, які диференціювали групи порівняння, були оцінки актуального і “загального” настрою, а також відношення до майбутнього (як реального, так і бажаного) та до власного здоров'я. Оцінки емоційної значимості стимулюючих об'єктів у дорослих з параноїдною шизофренією були вірогідно нижче, ніж у підлітків (p<0,01).

Результати порівняльного аналізу емоційних “колірних оцінок” хворих з простою формою шизофренії показали, що у дорослих пацієнтів була нижче емоційна значимість образу матері, ніж у підлітків (p<0,05), тоді як при параноїдній формі таких відмінностей не виявлялося. Для дорослих обстежених з простою формою шизофренії більш емоційно-значимим було поняття “друг”, ніж для підлітків з даною формою психозу. У відношенні таких понять, як “сьогодення”, “здоров'я” і “хвороба” дорослі хворі виявляли більший песимізм: оцінки цих стимулів були вірогідно нижчими, ніж у підлітків (p<0,01).

Крім того, власний образ дорослі хворі з параноїдною формою шизофренії оцінювали переважно “негативними”, похмурими, ахроматичними кольорами (чорний і сірий), в той час як пацієнти з простою формою частіше використовували найбільш привабливий синій колір. Слід зазначити, що стимул “сьогодення”, який асоціювався підлітками з обома формами шизофренії з емотивним і активним жовтим кольором, дорослими пов'язувався частіше із сірим, чорним чи синім кольорами.

Таким чином, у залежності від форми шизофренії і віку хворих істотно змінюється система колірних асоціацій, що відображає ієрархію емоційної значимості і відношення обстежених до стимулюючих понять. Виявлена загальна для всіх хворих тенденція до заниження оцінок дорослими пацієнтами у порівнянні з підлітками. При цьому на оцінку впливали переважно ситуативні фактори (“настрій”, “сьогодення”, “здоров'я” і т.п.). Крім того, при простій формі шизофренії у дорослих, в порівнянні з підлітками, відзначалося “зрушення” емоційної значимості образів найбільш близьких людей: нівелювання відносин до понять “мати” і “батько” одночасно з різким зростанням рейтингу поняття “друг”, яке було у більшості хворих абстрактним, тому що друзів в дійсності обстежені не мали.

У дослідженні проводилося також вивчення самооцінки за Дембо-Рубінштейн з аналізом усереднених графічних “профілів” в групах порівняння. Профілі самооцінки хворих з параноїдною формою шизофренії обох вікових груп показали, що графіки даних збігалися і характеризувалися, в цілому, незначною тенденцією до підвищення самооцінок, за винятком понять “активність” і “настрій”, які були більш низькими, особливо у підлітків (p<0,05). Аналіз самооціночних профілей хворих із простою формою шизофренії показав, що у дорослих графік був зміщений убік, на відміну від підлітків практично по всіх параметрах. При цьому дорослі хворі набагато нижче, ніж підлітки, оцінювали власний “характер” і “товариськість” (p<0,01), а також “веселість” (p<0,05). Загальний рівень самооцінки у дорослих хворих з даною формою захворювання був значно нижче, ніж у підлітків (p<0,01).

Патопсихологічне вивчення шизофренії у порівняльно-віковому аспекті дозволило об'єктивно оцінити стан мислення, пам'яті, уваги, інтелекту, емоційної сфери, системи відносин хворих, самооцінки. Отримані результати співвідносяться, доповнюють і уточнюють клініко-психопатологічні дані, вірогідно диференціюють хворих за віком та формою захворювання і, таким чином, служать психодіагностичним інструментом у клініці шизофренії.

У роботі проводилося також порівняльно-вікове вивчення патогенетичних механізмів при шизофренії з визначенням рівня опіоїдного пептиду (бета-ендорфіну), обміну катехоламінів і серотоніну. Встановлені суттєві відхилення значень бета-ендорфіну від показників контрольних груп здорових підлітків і дорослих, а також визначена закономірність виявлених порушень в залежності від форми захворювання та віку хворих.

Так, рівень бета-ендорфіну у хворих підлітків і дорослих з параноїдною формою відрізнявся більш низькими показниками у порівнянні з аналогічними даними відповідних вікових груп здорових обстежених. Слід зазначити, що ступінь виразності таких змін була більшою у хворих підлітків у порівнянні з дорослими (Табл.3).

Таблиця 3

Рівень в-ендорфіну у плазмі крові хворих на шизофренію (пмоль/л)

Примітка: * - вірогідність різниці (р <0,05) по відношенню до контролю

У хворих з простою формою шизофренії виявлені також істотні зміни в показниках бета-ендорфіну в плазмі крові, але вони, на відміну від пацієнтів з параноїдною формою, мали протилежну спрямованість, як у групі підлітків, так і у дорослих хворих. При даній формі психозу встановлено не зниження, а істотне підвищення рівня цього опіоїдного пептиду в плазмі крові (p<0,05). Причому, як і при параноїдній формі захворювання, такі зміни у підлітків були більш вираженими, ніж у дорослого контингенту хворих (p<0,05). Отримані дані порівняльно-вікового вивчення рівня бета-ендорфіну у хворих з різними формами психозу вказують на участь даного опіоїдного пептиду в патогенетичних нейрохімічних механізмах шизофренії.

У дослідженні проводилася також оцінка стану катехоламінергічної і серотонінергічної систем. Як і при визначенні закономірностей змін рівня бета-ендорфіну, виявлені порушення в системі моноамінів, пов'язані з формою шизофренії і віком хворих. У групі пацієнтів з параноїдною формою виявлене підвищення рівня екскреції дофаміну, норадреналіну і адреналіну, а також їх кінцевого продукту обміну - ВМК, тоді як рівень серотоніну крові і 5-ОІОК у сечі був, навпаки, знижений. Вікове зіставлення виявлених змін у катехоламінергічній системі показало, що встановлені порушення були в значно більшій мірі виражені у хворих пубертатного віку в порівнянні з дорослими.

Вивчення стану катехоламінергічної і серотонінергічної систем у хворих двох вікових груп при простій формі шизофренії дало можливість також виявити як загальні для всіх пацієнтів закономірності змін, так і вікові особливості. Рівень катехоламінів і ВМК у всіх хворих був нижче показників контрольних груп; причому, як і при параноїдній формі шизофренії, ступінь виразності порушень у підлітків була більшою, ніж у дорослих пацієнтів (p<0,05).

Рівень серотоніну в крові і 5-ОІОК у сечі хворих з даною формою психозу був вище, ніж в контрольних групах, особливо у дорослих хворих (p<0,05). У підлітків такі зміни були менш виражені, що пов'язане, на думку Плехової О.І., з загальним зниженням рівня обміну серотоніну в період статевого дозрівання.

Оцінка показників, що характеризують відносну активність процесів утворення КА у підлітків з параноїдною формою шизофренії свідчить про те, що в даній групі обстежених відзначалося незначне послаблення синтезу адреналіну за даними коефіцієнта А/НА, а також незначне посилення синтезу НА з ДА (НА/ДА). Значення коефіцієнта ВМК/А+НА, який вказує на відносну активність процесів метаболізму А и НА, у хворих даної групи також незначно відрізнялися від показників групи контролю (р>0,05).

У дорослих пацієнтів з параноїдною шизофренією відзначене більш істотне зниження синтезу адреналіну (А/НА), а також інактивації А і НА (ВМК/А+НА), тоді як синтез НА (НА/ДА) у хворих описуваної групи був підвищений незначно, як і у підлітків з даною формою захворювання (р>0,05).

У групі підлітків з простою формою захворювання встановлені більш виражені відмінності в показниках відносної активності процесів синтезу та інактивації КА, у порівнянні з хворими даної вікової групи з параноїдною шизофренією. Так, виявлене посилення синтезу А (А/НА) і ослаблення даного процесу, що відноситься до НА (НА/ДА). Поряд з цим, у підлітків описуваної групи мало місце значне послаблення інактивації А і НА, про що свідчили показники коефіцієнта ВМК/А+НА (р<0,05).

У дорослих хворих з простою формою шизофренії також встановлене значне посилення процесів синтезу А за даними коефіцієнта А/НА (р<0,05) і в меншій мірі - НА (НА/ДА, р>0,05). Тоді як інактивація А та НА (ВМК/А+НА) у даній віковій групі була значно активніше, ніж у групі контролю та у підлітків з даною формою захворювання (р<0,05). Слід зазначити, що низькі показники екскреції А і НА у дорослих хворих із простою формою шизофренії можуть бути пов'язані зі значною активацією процесів розпаду даних КА, про що свідчать зміни коефіцієнта ВМК/А+НА.

Отримані результати вказують на значне підвищення рівня ДА, НА, А та ВМК в сечі хворих, у порівнянні з групою контролю, особливо, у підлітків. Крім того, виявлені відмінності за показниками, що характеризують синтез А (А/НА) і процеси розпаду А та НА (ВМК/А+НА), більш виражені у дорослих у порівнянні з підлітками. Високий рівень А та НА може бути пов'язаний з ослабленням інактивації, що обумовлено виснаженням процесів метаболізму А та НА у дорослих хворих з параноїдною шизофренією.

У хворих з простою формою шизофренії обмін КА характеризувався зниженням рівня екскреції КА і їхнього кінцевого продукту обміну - ВМК в обох вікових групах хворих, більш виражені у підлітків. Процеси інактивації А и НА за даними коефіцієнта ВМК/А+НА були активніші у дорослих хворих, що частково пояснює низький рівень показників екскреції зазначених КА в даній групі пацієнтів. Отримані результати вказують також на те, що причиною зниження рівня НА в сечі є, очевидно, значне ослаблення його синтезу з дофаміну в зв'язку з недостатньою активністю процесів бета-гідроксилювання.

Таким чином, порівняльно-вікове вивчення особливостей обміну катехоламінів у хворих з простою і параноїдною формами шизофренії дало можливість виявити зміни, пов'язані не тільки з особливостями клінічних проявів психозу і переважаючою симптоматикою, але і з впливом вікового фактора. Більш виражений ступінь встановлених порушень в підлітковому віці можна пояснити несприятливим впливом напруженої нейрогормональної перебудови на стан нейрохімічних процесів при розвитку шизофренії.

Метаболізм, тобто інактивація серотоніну у хворих з параноїдною шизофренією був істотно активнішим (р<0,05), ніж у нормі, причому ступінь виразності таких змін була більшою у пацієнтів пубертатного віку (р<0,05). Отримані дані свідчать про те, що одним з факторів зниження рівня серотоніну у крові хворих обох вікових груп при даній формі психозу є посилення інактивації даного моноаміну.

Слід зазначити, що у хворих з простою формою захворювання виявлено, навпаки, послаблення процесів метаболізму даного моноаміну, також більш виражене у підлітків (р<0,05). Підвищення рівня серотоніну в крові хворих з даною формою психозу, очевидно, пов'язано з ослабленням процесів інактивації зазначеного моноаміну.

Результати проведеного дослідження уточнюють дані, що стосуються серотонінової теорії шизофренії, причому в різні вікові періоди встановлені порушення мають свої особливості. Як показали результати проведеного дослідження, зміни при простій і параноїдній формах шизофренії носять різноспрямований характер. Більш виражений ступінь встановлених порушень у підлітковому віці можна пояснити несприятливим впливом напруженої нейрогормональної перебудови на стан нейрохімічних процесів при шизофренії. Встановлені зміни в системі вивчених моноамінів і їх метаболітів у хворих різного віку є доказом участі зазначених нейромедіаторів в патогенезі захворювання.

Для поглиблення уявлень про порушення біоелектричної активності головного мозку в роботі проводилося також вивчення особливостей ЕЕГ. Візуальний аналіз дав можливість виділити 4 типи ЕЕГ. Нормальний тип ЕЕГ відзначався в 1,2% хворих підлітків з параноїдною шизофренією і 1,9% дорослих з даною формою, а також у 3,1% підлітків і 4,1% дорослих хворих із простою формою захворювання. “Гіперсинхронний” тип відзначений у 47,1% хворих підлітків і 53,4% хворих дорослих з параноїдною шизофренією, а також у 6,2% хворих підлітків і 6,3% хворих дорослих з простою формою захворювання. “Сплощений” тип відзначався у 2,4% підлітків і 1,0% дорослих з параноїдной шизофренією, а також у 87,5% підлітків і 81,2% дорослих з простою формою хвороби. “Десинхронний” тип виявлявся у 49,3% підлітків і 43,7% дорослих хворих з параноїдною шизофренією, а також у 3,2% підлітків і 8,4% дорослих хворих з простою формою захворювання.

Для об'єктивізації оцінки біоелектричної активності головного мозку і більш глибокого вивчення виявлених порушень в роботі використаний комп'ютерний аналіз електроенцефалограм з визначенням спектральної потужності і частоти основних ритмів ЕЕГ. Результати вивчення ЕЕГ-показників у підлітків з параноїдною шизофренією свідчать про меншу виразність альфа-ритму в потиличних, лобних, тім'яних, центральних областях із двох сторін і у скроневій області ліворуч. Поряд з відзначеними змінами, встановлена значна виразність спектральної потужності біоелектричної активності бета-діапазону у всіх областях симетрично. Зміни спектральної потужності і частоти тета-ритму мали в різних областях мозку різноспрямований характер (p<0,05).

У дорослих хворих з параноїдною шизофренією виявлена слабка виразність альфа-ритму у всіх областях мозку. Причому, ця закономірність вірогідно визначалася у хворих в показниках як спектральної потужності, так і частоти альфа-ритму симетрично. Крім того, у хворих даної групи виявлялося підвищення спектральної потужності біоелектричної активності в бета-діапазоні в лобній, скроневій, тім'яній і потиличній областях зі зниженням частоти бета-2-ритму у скроневій області праворуч і бета-1-ритму в потиличній області ліворуч. Поряд з відзначеним, у хворих даної групи встановлене симетричне підвищення спектральної потужності тета-ритму в лобній області, на тлі чого визначалося зниження частотних характеристик даного ритму в лобній області праворуч і скроневій області ліворуч (p<0,05).

Порівняльно-вікове вивчення біоелектричної активності головного мозку у хворих з параноїдною формою показало, що спектральна потужність основного альфа-ритму була нижче у підлітків в лобних, тім'яних, центральних областях симетрично і в потиличній області ліворуч. Характеристики бета-активності у хворих з параноїдною шизофренією були нижче у підлітків в порівнянні з дорослими, в правій лобній і скроневій, лівій центральній областях, а також у тім'яній області симетрично. Показники виразності повільно-хвильового тета-ритму свідчили про те, що у підлітків спектральна потужність даного ритму ліворуч у тім'яній області була вище (p<0,05). Такі зміни обумовлені стійким патологічним станом гіпокампальних структур, які виконують функції кори, що свідчить про більш виразний характер змін біоелектричної активності головного мозку в пубертатному віці.

Аналіз біоелектричної активності головного мозку хворих підлітків з простою формою шизофренії показав ослаблення альфа-ритму в потиличній, лобній, скроневій, тім'яній областях ліворуч. Частота даного ритму була також знижена в центральній області ліворуч. Зміни бета-активності у хворих даної групи були різноспрямованими: відзначені посилення спектральної потужності ритмів зазначеного діапазону в тім'яній і скроневій областях ліворуч і зменшення в лобній області також ліворуч, що супроводжувалося зниженням частоти бета-1-ритму в лобній області ліворуч і потиличній - праворуч. Крім того, встановлено посилення спектральної потужності тета-ритму в лобній області ліворуч і підвищення частоти цього ритму праворуч. Поряд з цим, частота тета-ритму була також підвищена у тім'яній області ліворуч і скроневій області праворуч (p<0,05).

Вивчення ЕЕГ-показників при простій формі шизофренії у дорослих хворих показало вірогідне ослаблення виразності домінуючого альфа-ритму в потиличних областях, особливо ліворуч. Такі ж зміни ліворуч виявлені в лобній і праворуч в центральній областях. Спектральна потужність і частота біоелектричної активності мозку в бета-діапазоні були знижені симетрично в лобних, центральних, тім'яних, скроневих і потиличних, тобто у всіх областях. Зміни спектральної потужності тета-ритму носили різноспрямований характер (p<0,05).

Порівняльно-віковий аналіз показників біоелектричної активності мозку у хворих з простою формою шизофренії показав, що виразність альфа-ритму в лобних, скроневих і центральних областях симетрично, а також у тім'яній області ліворуч була вірогідно менше у підлітків, у порівнянні з дорослими. Вивчення виразності бета-активності показало, що значення спектральної потужності були у підлітків нижчі, ніж у дорослих, в лобній області праворуч і потиличній області ліворуч. Виразність повільно-хвильового тета-ритму, за даними спектральної потужності і частоти, у підлітків в лобних областях ліворуч була вища, ніж у дорослих хворих з описуваною формою шизофренії (p<0,05). Таким чином, порівняльно-вікове вивчення значень спектральної потужності і частотних показників ЕЕГ в різних областях мозку при шизофренії у підлітків і дорослих дало можливість виявити особливості, пов'язані з формою захворювання і віковим фактором.

Результати дослідження біоелектричної активності головного мозку свідчать про те, що у хворих на параноїдну і просту форми шизофренії має місце дисфункціональна “мозаїка” з симптомами як збудження, так і виснаження у різних відділах. При параноїдній шизофренії встановлені ЕЕГ-ознаки надлишкового впливу неспецифічної активуючої системи мозку, а при простій формі - дефіциту впливу зазначеної системи, що були більше виражені у підлітків.

Крім того, у хворих пубертатного віку встановлене істотне посилення тета-ритму, особливо в лобній області ліворуч, що свідчить про формування стійкого патологічного стану на рівні неокортексу. Встановлені на нейрофізіологічному рівні зміни характеризують своєрідний дефект загальної організації просторово-часових відносин коливань біопотенціалів мозку, розпад нормальних інтегративних взаємовідносин між різними функціональними системами мозку, що формує патологічний стан дезінтеграції.

ВИСНОВКИ

1.За результатами дисертаційного дослідження наведено нове теоретичне обґрунтування і узагальнене рішення актуальної проблеми, що полягає у розробці системи комплексної клініко-психопатологічної та патопсихологічної діагностики, установленні патогенетичних нейрохімічних і нейрофізіологічних механізмів при простій та параноїдній формах шизофренії у підлітків і дорослих в порівняльно-віковому аспекті.

2.Клініко-психопатологічне вивчення сучасних форм шизофренії у підлітків свідчить про те, що дана патологія характеризується вираженою віковою своєрідністю проявів, що полягає у поєднанні синдромів, характерних тільки для підлітків та станів, що відзначаються і у дорослих, але мають вікові особливості, а також домінуванні порушень поведінки, особистісних розладів у проявах пограничного регістру, до яких відносяться й ініціальні. У дебюті захворювання у підлітків найчастіше діагностувалися гебоїдний (37,5%), обсесивно-фобічний (22,3%), зростаючої шизоїдизації (19,6%), епілептоїдний (16,1%), астено-анергічний (16,1%) синдроми.

3.На основі комплексного вивчення клінічних особливостей шизофренії встановлено, що віковий патоморфоз є одним з визначальних факторів, що впливає на формування психопатологічних проявів сучасних форм параноїдної і простої форм шизофренії у підлітків. При нападоподібно-прогредієнтному плині шизофренії вираженими були відмінності в афективних компонентах основного параноїдного синдрому з перевагою депресивних порушень, які у підлітків зустрічалися з більшою частотою (74,4%), ніж у дорослих (67,6%). Найчастішими у підлітків були делінквентний (42,8%) і тривожний (23,8%), тоді як у дорослих - параноїдний (46,3%) і тривожно-фобічний (21,7%) варіанти депресивних порушень. У структурі маніакальних розладів, які мали місце у підлітків рідше (25,6%), ніж у дорослих (32,4%) найчастішими були психопатоподібний (45,4%), гнівливий (27,3%) і параноїдний (18,2%) варіанти; у дорослих хворих переважали параноїдний (60,6%) і гнівливий (24,2%) варіанти маніакальних порушень. Віковими особливостями афективних станів у підлітків були нестійкість, стертість депресивного та маніакального компонентів хворобливих станів і переважне відображення даних розладів у поведінці хворих.

4.Характерною рисою розвитку шубоподібних приступів у підлітків була рідкість початку з параноїдної симптоматики (15,6%), марення інсценівки та оформленого синдрому Кандинського-Клерамбо. У підлітків молодшого віку мали місце маревноподібні фантазії з відверненими, нереальними по змісту ідеями, що становили собою нерозгорнуті параноїдні та галюцинаторно-параноїдні синдроми, тоді як у старшому пубертатному віці галюцинаторно-параноїдний синдром протікав зі слуховими галюцинаціями, не пізнаванням батьків; параноїдний синдром характеризувався домінуванням ідей відношення, переслідування, а також іпохондричного марення з дисморфоманічними переживаннями.

У дорослих хворих найчастішими були випадки гострого початку нападоподібно-прогредієнтної шизофренії з приступів інтерпретативного марення (76,9%, p<0,05), з подальшим формуванням гострого параноїду з вербальними галюцинаціями (23,1%). По змісту домінуючими були ідеї відношення, переслідування, впливу (85,0%), рідше - іпохондричного змісту, величі (15,0%). Загальною характерною рисою маревних синдромів у дорослих хворих, у порівнянні з підлітками, була значна виразність, оформленість і різноманітність проявів.

5.Параноїдна безперервна шизофренія у підлітків мала специфіку маревних розладів, пов'язану з віковими особливостями хворобливих переживань. На початку захворювання в дитячому віці структуру марення складали рудиментарні ідеї відношення, фантастичної деперсоналізації, отруєння, переслідування, впливу; мали місце також своєрідні захоплення, рідкі галюцинації; дефіцитарні порушення включали явища складного дизонтогенезу. У випадках маніфестації хвороби в підлітковому віці переважними були ідеї іпохондричного змісту, незначне місце займали кататоно-гебефренні симптомокомплекси (8,0%).

6.При простій формі у підлітків основу негативної симптоматики складали апатико-адинамічні стани (83,3%), пасивність, підкореність (25,6%), зниження активності, порушення мислення (по 55,6%), а також втрата гігієнічних навичок, зниження інтересів (по 35,6%); у поведінці хворих відзначалися хитливість з немотивованими емоційно-афективними реакціями (27,8%), негативне відношення до членів сім'ї (19,4%), порушення харчової поведінки (13,9%), астено-іпохондричні розлади (16,7%) і уривчасті ідеї відношення (16,7%). У дорослих хворих на тлі аутизму відзначалися порушення мислення різного ступеня виразності (91,2%), абулічність, зниження активності (88,2%), інтелектуальної продуктивності (82,4%), ослаблення емоційно-афективних проявів (85,3%), зловживання психоактивними речовинами (23,5%). Початок простої форми шизофренії в пубертатному віці характеризувався наявністю в структурі дефіцитарних порушень особистісних змін, що поєднувалися з проявами пубертатного кризу. В тяжких випадках, при розвитку захворювання в дитячому віці виявлялися олігофреноподібні дефектні стани.

7.Порівняльно-вікове патопсихологічне дослідження дозволило установити зі значним ступенем вірогідності особливості, які не тільки об'єктивізували клініко-психопатологічні прояви, але й уточнювали характер порушень функцій мислення, пам'яті, уваги, інтелекту, емоційної сфери, самооцінки та дали можливість виділити відмінності, пов'язані з віком пацієнтів і формою захворювання.

8.У структурі патопсихологічного симптомокомплексу при параноїдній формі шизофренії у хворих виявлялися складні порушення психічних функцій.

8.1.У стані мислення у підлітків виявлена перевага міркувань інфантильного регістру, наочно-образних (p<0,001) і ситуаційно-конкретних асоціацій (p<0,05), тоді як у дорослих - ознак неадекватності, паралогічності (p<0,01), резонерства (p<0,001), різноплановості (p<0,05). Семантична структура піктографічних асоціацій у підлітків з параноїдною формою шизофренії характеризувалася перевагою атрибутивних, метафоричних образів над символіко-геометричними, а також імпульсивністю, непередбачуваністю, схильністю до вигадливої оригінальності; у дорослих був вищий рівень абстрагування, оригінальності, емоційної значимості і грубо неадекватних проявів.

8.2.Увага хворих характеризувалася загальним зниженням продуктивності, низьким рівнем точності, особливо у дорослих; міцність запам'ятовування також була вищою у підлітків (p<0,01). Виявлено перевагу вербального інтелекту над невербальним і нерівномірність інтелектуальних показників з більш високими значеннями загального і вербального інтелектуальних показників у підлітків (p<0,01).

8.3.Емоційно-афективна сфера у підлітків з параноїдною формою шизофренії характеризувалася значним внутрішнім напруженням і протиріччям між рисами збудливості, агресивності і пасивністю, песимістичністю, сензитивністю; тоді як у дорослих хворих структура фарбовизнання була активно-ірраціональною з більш високим рівнем тривоги. Встановлено розходження між віковими групами за оцінками настрою, відношення до майбутнього, власного здоров'я з більш низькими показниками у дорослих (p<0,01); самооцінка характеризувалася заниженням “активності” і “настрою”, більш вираженим у підлітків (p<0,05).

9.При простій формі шизофренії патопсихологічний симптомокомплекс відбивав збідніння і перекручення психічних функцій у рамках переважно негативної симптоматики.

9.1.У стані мислення у підлітків виявлялися ознаки ізольованої збереженності абстрагування, що поєднувалося з загальною апродуктивністю, тоді як у дорослих відзначався більш низький рівень абстрагування (p<0,001), збільшення частки олігофреноподібної конкретності і різноплановості, а також відмовних реакцій. Кількість грубо неадекватних паралогізмів і зіслизувань у підлітків та дорослих не відрізнялася і була невисокою (12,2%). Піктограми хворих характеризувалися конкретністю, стереотипністю, персевераціями; у підлітків визначалися низький рівень цілеспрямованості, мотивації, а також локальні відмовлення, у дорослих був вищий загальний рівень адекватності, виявлялися формальні, стандартні асоціації.

9.2.Виявлено значне ослаблення, виснажливість функції уваги, короткочасної пам'яті, особливо при відстроченому відтворенні, більш виражене у дорослих (p<0,05). Встановлено перевагу вербального інтелекту (ВІП) над невербальним з більш високими значеннями ВІП у підлітків (p<0,05) і нерівномірність інтелектуальних показників.

9.3.Емоційний стан хворих характеризувався рисами інтраверсії, пасивного споглядання, сензитивністю, ірраціональністю, дезадаптивністю з більш високим рівнем тривоги аутистичного характеру у дорослих. Виявлено нівелювання значимості батьків (p<0,05), менш виражене у підлітків (p<0,01); загальний рівень самооцінки у дорослих хворих з простою формою шизофренії був значно нижчим, ніж у підлітків (p<0,01).

10.У роботі виявлені нові патогенетичні механізми шизофренії у порівняльно-віковому аспекті, доведена важлива роль біохімічних факторів в розвитку захворювання.

10.1.При параноїдній формі шизофренії в обох вікових групах хворих з високою вірогідністю встановлене зниження рівня бета-ендорфіну в плазмі крові (p<0,05), серотоніну в крові і 5-оксііндолоцтової кислоти в сечі, виражене в більшій мірі у підлітків (p<0,05). Дослідження стану катехоамінергічної системи показало підвищення рівня екскреції дофаміну, норадреналіну, адреналіну і кінцевого продукту обміну даних моноамінів - ваніліл-мигдальної кислоти, також більш виражене у підлітків (p<0,05).

10.2.При простій формі виявлені нейрохімічні зміни мали протилежну направленість: відзначене істотне підвищення рівня бета-ендорфіну в плазмі крові (p<0,05), особливо у підлітків. Встановлено також підвищення концентрації серотоніну в крові і 5-оксііндол-оцтової кислоти в сечі, однак рівень даних речовин був вищим у дорослих хворих (p<0,05). Вивчення стану катехоламінергічної системи виявило вірогідне зниження рівня екскреції дофаміну, норадреналіну, адреналіну і ваніліл-мигдальної кислоти, в більшій мірі виражене у підлітків.

10.3.Різнонаправлений характер нейрохімічних змін при параноїдній і простій формах шизофренії вимагає диференційованого підходу до вибору засобів антипсихотичної терапії, а значна виразність установлених порушень у підлітків диктує необхідність раннього початку активного лікування хворих.

11.Біоелектрична активність головного мозку при шизофренії дезорганізована за рахунок змін частотних характеристик, спектральної потужності і порушень регіонального розподілу ритмів ЕЕГ у хворих різного віку.

11.1.Установлені загальні для підлітків та дорослих з параноїдною і простою формами шизофренії ознаки ослаблення основного альфа-ритму, що були виражені в більшій мірі у підлітків. Поряд з загальними змінами, виявлені особливості, пов'язані з формою захворювання.

11.2.При параноїдній шизофренії у підлітків і дорослих відзначена значна виразність бета-активності у всіх областях мозку, що пов'язано з надлишковим впливом неспецифічної активуючої системи мозку. У підлітків виявлене домінування тета-ритму в лобних і скроневих областях, особливо ліворуч, що обумовлено стійким патологічним станом гіпокампальних структур, які виконують функції кори; це вказує на більш виражений характер змін біоелектричної активності в пубертатному віці при досліджуваній формі захворювання.

11.3.При простій формі шизофренії відзначене ослаблення бета-активності, у більшій мірі виражене у підлітків, що вказує на дефіцит впливів неспецифічної активуючої системи мозку. У підлітків з даною формою захворювання виявлене значне посилення тета-ритму, особливо в лобній області ліворуч, що свідчить про формування стійкого патологічного стану на рівні неокортексу.

11.4.Досліджені ЕЕГ-кореляти переваги застійних процесів збудження при параноїдній шизофренії підтверджують необхідність призначення хворим антипсихотичних засобів з переважно седативною дією; наявність ЕЕГ-признаків домінування процесів гальмування при простій формі шизофренії є обґрунтуванням доцільності призначення антипсихотичних препаратів з активуючою дією. Виявлені ознаки порушень біоелектричної активності головного мозку більш виражені у підлітків, хворих на шизофренію, диктують необхідність призначення в комплексній терапії диференційованих засобів ноотропної дії.

12.Виявлені в роботі особливості психопатологічних проявів уточнюють діагностичні критерії психічних розладів у підлітків та дорослих, хворих на параноїдну і просту форми шизофренії, а встановлений характер патопсихологічних, нейрохімічних змін й порушення біоелектричної активності мозку дозволяють об'єктивізувати клінічну картину, виділити патогенетичні механізми, які визначають найбільш раціональні підходи до лікування із своєчасним початком антипсихотичної терапії, спрямованої на усунення виявленої симптоматики з урахуванням форми психозу, віку пацієнтів.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.Козидубова В.М., Козидубова С.М. Когнитивные нарушения в структуре дефектных состояний при шизофрении //Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - 2001. - Вип. 6(38). - С.91-96. (Дисертантом самостійно проведене дослідження сучасного стану проблеми, визначені напрямки і запропоновані шляхи її рішення, описані результати клініко-психопатологічного дослідження).

2.Козідубова С.М. Актуальні питання діагностики шизофренії у дітей та підлітків //Матеріали науково-практичної конференції молодих вчених Харківської медичної академії післядипломної освіти. - Харків, 2001. - С.38.

3.Козідубова С.М. Вивчення клініко-психопатологічних і нейрохімічних особливостей сучасних форм шизофренії з урахуванням вікового фактору //Матеріали науково-практичної конференції “Внесок молодих вчених в медичну науку”.- Харків, 2003. - С.31-32.

4.Козідубова С.М. Важливі питання клініко-психологічного вивчення сучасних форм шизофренії //Матеріали конференції молодих психіатрів. - Харків, 2003. - С.33-34.

5.Mayorov O.Yu., Fritzsche M., Glukhov A.V., Sleduk D.V., Kozidubova S.M., Prognimak A.B., Timcenko L.N., Kropinova M.V. New neurodiagnostics technology for brain research on the basis of multivariate and nonlinear (deterministic chaos) analysis of an EEG // Abstracts of 2nd European Congress “Achievements in Space Medicine into Health Care Practice and Industry”. - Berlin, 2003. - P.157-166. (Дисертантом особисто здійснювався підбір літератури з її узагальненням, проводилась реєстрація електроенцефалографічних даних у хворих, в групі контролю, сформульовані наукові висновки).

6.Майоров О.Ю., Глухов А.Б., Тимченко Л.Н., Следюк Д.В., Козидубова С.М., Прогнимак А.Б., Вязовская О.В. Применение методов нелинейного анализа (детерминистского хаоса) ЭЭГ для оценки состояния нервной деятельности //Вісник Харківського національного університету імені В.Н.Каразіна. - Харків, 2004. - № 617, вип.8., медицина. - С.120-121. (Дисертантом власноруч проведено ЕЕГ - обстеження, статистична обробка результатів, досліджені літературні джерела, проведена наукова інтерпретація отриманих даних).

7.Timcenko L.N., Mayorov O.Yu., Glukhov A.V., Sleduk D.V., Kozidubova S.M., Semenin V., Fritzsche M. Dysfunctional information processing during acute psychosis // European Psychiatry. Abstract book 12th AEP Congrees Associacion on European Psychiatrists. - Geneva, 2004. - S. 65-66. (Дисертантом особисто проведено аналіз літературних даних, клініко-психопатологічне, електрофізіологічне дослідження хворих, сформульовані наукові висновки).

8.Долуда С. М. Порівняльно-вікове вивчення прогредієнтних варіантів простої форми шизофренії у підлітків //Український медичний альманах. - 2004. - Том 7, №6. - С.128-130.

9.Fritzsche M., Mayorov O.Yu., Glukhov A.V., Sleduk D.V., Kozidubova S.M., Timcenko L.N. Molecular and non-linear electroencephalographic basis underlying the interaction between dopaminergic and cannabinoid transmission-the missing link between cannabis psychosis and schizophrenia The International Journal of Neuropsychopharmacology //Abatracts from the XXIV CINP Congress. - Paris, 2004. - S.121. (Дисертантом власноруч проведено підбір хворих, реєстрація електроенцефалографічних даних, дослідження клініко-психопатологічних особливостей, статистичний аналіз, узагальнення та інтерпретація отриманих результатів).

10.Долуда С.М. Кататоно-гебефренні симптомокомплекси в психопатологічній структурі прогредієнтних форм шизофренії у підлітків та їх роль у розвитку дефектних станів //Таврический журнал психиатрии. - 2004. - Т.8, №3 (28). - С.36-37.

11.Долуда С.М. Харктеристика типових неврозоподібних розладів ініціального періоду прогредієнтної шизофренії у підлітків //Таврический журнал психиатрии. - 2004. - Т.8, №4 (29). - С.29-30.

12.Долуда С.М. Вивчення пов'язаних з віковим фактором психопатологічних особливостей шизофренії у підлітків //Матеріали науково-практичної конференції “Досягнення молодих вчених - майбутнє медицини”. - Харків, 2004. - С.28.

13.Долуда С.М. Питання діагностики психопатоподібних дебютів прогредієнтних форм шизофренії у підлітків //Вісник національного медичного університету. - 2005. - №9(1). - С.72-73.

14.Долуда С.М. Современные особенности аффективных нарушений при шизофрении в сравнительно-возрастном аспекте //Международный медицинский журнал. - 2005. - Том 11, №1. - С.20-22.

15.Долуда С.М. Клинические особенности параноидной формы шизофрении у подростков //Проблеми медичної науки та освіти. - 2005. - №1. - С.48-49.

16.Долуда С.М. Особливості гострих поліморфних психотичних станів в структурі приступоподібно-проградієнтних форм шизофренії //Таврический журнал психиатрии. - 2005. - Т.9, №1 (30). - С.10-12.

17.Долуда С.М. Гебоїдні розлади в дебюті прогредієнтних форм шизофренії у підлітків //Архів психіатрії. - 2005. - Том 11, №1 (40). - С.88-90.

18.Долуда С.М. Особливості неврозоподібних дебютів прогредієнтних форм шизофренії у підлітків //Український вісник психоневрології. - 2005. - Том 13, вип. 1(42). - С.57-58.

19.Долуда С.М. Вопросы дифференцированной терапии прогредиентных форм шизофрении у подростков //Матеріали науково-практичної конференції “Сучасні фармакотерапевтичні підходи в дитячий психіатрії. - Харків, 2005. - С.29-30.

20.Долуда С.М. Метод пиктограмм в психодиагностике шизофрении у подростков //Психічне здоров'я. - 2005. - Вип. 2(7). - С.64-68.

21.Долуда С.М. Результаты изучения интеллекта при шизофрении у подростков //Український вісник психоневрології. - 2005. - Том 13, вип. 2(43). - С.33-35.