Психокоррекционные технологии для детей с проблемами в развитии

Эта игра учит выделять в предмете самые разнообразные свойства и оперировать в отдельности с каждым из них, формирует способность классифицировать явления по их признакам.

Игра «Способы применения предметов»

Называется какой-либо хорошо известный предмет, например, «книга». Надо назвать как можно больше различных способов его применения: книгу можно использовать как подставку для кинопроектора, можно ею прикрыть от посторонних глаз бумаги на столе и т. д. Побеждает тот, кто укажет большее число различных функций предмета.

Эта игра развивает способность концентрировать мышление на одном предмете, умение вводить его в самые разные ситуации и взаимосвязи, открывать в обычном предмете неожиданные возможности.

Нейропсихологическая коррекция детей с ЗПР

Как отмечалось выше, нейропсихологический подход к задержке психического развития базируется на концепции А. Р. Лу-рия о закономерностях развития и иерархическом строении мозговой организации высших психических функций в онтогенезе. В соответствии со структурно-функциональной моделью интег-ративной деятельности мозга А. Р. Лурия выделяет три блока де-фицитарности деятельности мозга: блок 1 -- дефицитарность глубинных структур мозга; блок 2 -- дефицитарность задних отделов мозга; блок 3 -- дефицитарность лобных структур мозга.

Для детей с дефицитарностью глубинных структур мозга кор-рекционная работа должна быть направлена на формирование темповых характеристик психических процессов. Это формирование устойчивости внимания, оптимизация мнемических процессов, развитие двигательных функций.

Рассмотрим отдельные психокоррекционные приемы:

Методика, направленная на оптимизацию распределения внимания.

Оборудование: цифровые и буквенные таблицы Шульте, секундомеры.

Каждому ребенку группы из 2-4 человек предлагаются таблица и секундомер. По команде психолога каждый участник находит цифры и называет их в прямом порядке от 1 до 25 и фиксирует время выполнения задания. Затем дети меняются таблицами, фиксируют время выполнения заданий. На следующем этапе детям предлагаются буквенные таблицы, фиксируется время выполнения заданий. Затем подводятся итоги. Дети самостоятельно составляют кривую эффективности работы, фиксируя время выполнения заданий при каждом предъявлении, и коллективно обсуждают результаты. После окончания работы детям предлагается домашнее задание: самостоятельно составить цифровые и буквенные таблицы и принести их на следующее занятие. На последующих занятиях дети поочередно выполняют задания на составленных таблицах и фиксируют время их выполнения. На следующих занятиях детям предлагаются задания на переключение внимания, фиксируется время выполнения заданий.

Для детей с дисфункцией задних отделов мозга, относящейся ко второму блоку, коррекционные занятия должны быть направлены на развитие речевых функций, зрительно-пространственных функций, формирование памяти по модально-специфическому типу (слухоречевой, зрительной, двигательной).

Опыт нашей работы показал высокую эффективность методики, направленной на оптимизацию параметров слухоречевой памяти, предложенную Ю. В. Микадзе и Н. К. Корсаковой (1994, с. 43).

Методика подбора слов, совпадающих по ритмическому признаку (игра в рифму).

На первом этапе психолог предъявляет детям таблицы с изображением различных предметов (около 20). Предлагается в ответ на показанную и названную психологом картинку найти предмет и назвать соответствующее ему слово, близкое по звучанию («утка-дудка», «коза-стрекоза»). Спустя 10-15 минут детям предлагается вспомнить с опорой на таблицы, какие слова участвовали в игре. На втором этапе (черезЮ-15 мин.) детям предлагается поиск созвучных слов без наглядной опоры, а на слух, в ответ на заданное психологом слово. Затем детям предлагается домашнее задание по составлению рифмующихся пар слов в устной форме.

Данная методика направлена не только на расширение слухоречевой памяти, а также на развитие функции анализа звукового состава слова, тренировку параметра удержания в памяти словесных стимулов в условиях интерференции.

Методика зрительно-двигательного восприятия и воспроизведения букв и цифр.

Группе детей из 2-4 человек психолог предлагает буквы и цифры, которые он «пишет в воздухе». Дети поочередно называют их. Затем детям предлагаются отдельные слоги и простые слова. Дети записывают эти слова на отдельных карточках. На втором этапе дети поочередно выполняют роль учителя и предлагают группе цифры, буквы, слоги и слова, предварительно написанные ими в тетради. Участники группы читают их и записывают. После этого дети проверяют выполнение заданий. На последующих этапах детям предлагаются пластмассовые буквы и цифра на ощупь. Ребенок должен не только назвать их, но и свободной рукой обвести указательным пальцем осязаемую букву.

Методика зрительно-двигательного восприятия и воспроизведения схемы.

Детям предлагаются карты со схематическим изображением человека. Фигурки отличаются друг от друга различным положением рук, ног. Ребенку предлагается запомнить позу человека сначала на двух карточках и воспроизвести ее, затем число объектов увеличивается до 9. Ребенок не только должен запомнить позы, но и воспроизвести их в той последовательности, в которой они изображены на карточках. Занятия можно проводить как в группе, так и индивидуально.

Методика запоминания последовательности движений.

Психолог показывает ребенку три положения руки на плоскости стола, последовательно сменяющих друг друга. Ладонь на плоскости, ладонь, сжатая в кулак; ладонь ребром на плоскости стола; распрямленная ладонь на плоскости стола (кулак-ребро-ладонь). Ребенок выполняет пробу сначала вместе с психологом, затем по памяти в течение 8-10 повторений моторной программы. Проба выполняется сначала правой рукой, затем -- левой, а затем обеими руками вместе. Если у ребенка возникают затруднения, то рекомендуется произносить вслух команду: «кулак-ребро-ладонь».

Домашнее задание: придумать программу из 4 и больше движений руки и представить ее на следующем занятии.

Для детей с дефицитарностью лобных функций мозга (блок 3) коррекционная работа должна быть направлена на формирование регуляции деятельности и функций самоконтроля. Это успешно достигается в процессе обучения детей конструированию. Конструктивная деятельность включает в себя следующие структурные единицы:

-- формулирование задачи;

-- ориентировочно-исследовательские действия;

-- выбор стратегии и тактики решения задачи;

-- решение задачи;

-- контролирующие деятельность действия.

В наших исследованиях было выявлено несколько групп детей в зависимости от качества выполнения конструктивных проб. У детей первой группы была сохранена почти вся структура конструктивной деятельности, а именно: ориентировочная основа действия, умение удерживать конечную цель и создавать общую схему построения. Однако эффективность выполнения конструктивных заданий у них была снижена в связи с недоразвитием пространственного синтеза. Такие ошибки наблюдались у детей с выраженной парциальной недостаточностью теменно-затылочных структур мозга. Психокор-рекционный процесс для детей этой группы должен быть направлен на формирование пространственного анализа и синтеза. Это успешно достигалось в процессе специальных занятий, направленных на! поэтапное развитие восприятия формы предмета (узнавание фигур | Польмейметера, рисование незаконченных форм, лепка фигур с различными формами, сложение специальных форм из мозаики, ося-зательное восприятие предметов различной формы и пр.).

У детей второй группы наблюдались существенные трудности в предварительной ориентировке в задании. Они предваритель- , но не обследуют образцы, а сразу приступают к конструированию, используя метод проб и ошибок, не контролируют свои действия.

У детей третьей группы наблюдались трудности как в предварительной ориентировке в задании, так и в пространственном синтезе.

Дети второй группы обучались предварительному обследованию образцов-моделей. Психолог обращал внимание на структуру образца-модели, предлагал ребенку его ощупать, выделить в нем существенные компоненты, предварительно подобрать детали для постройки. При таком способе работы эффективность выполнения заданий значительно улучшалась.

Опыт нашей работы показывает высокую эффективность групповых форм при нейропсихологической коррекции детей с ЗПР. При формировании группы необходимо учитывать структуру дефекта ребенка, степень его тяжести, а также возрастные особенности. Желательно формировать группу с одинаковой клинической формой ЗПР. Индивидуальную форму работы целесообразно использовать с детьми с выраженной парциальной несформирован-ностью высших корковых функций.

Продолжительность занятий по нейропсихологической коррекции при индивидуальной форме работы 30-40 минут, при групповой -- 40-60 минут.

Особое значение в процессе занятий играет развитие самостоятельности и активности. Это достигается с помощью выполнения домашних заданий, где ребенку предлагается самому придумать задачи и предложить их на занятии.

ГЛАВА 5. ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕННОМ ПСИХИЧЕСКОМ РАЗВИТИИ КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ С ПОВРЕЖДЕННЫМ ПСИХИЧЕСКИМ РАЗВИТИЕМ

В отличие от других форм дизонтогенеза поврежденное развитие обусловлено более поздним (после 2,5-3 лет) патологическим воздействием на мозг ребенка, когда большая часть мозговых систем в значительной степени уже сформировалась, и их недостаточность проявляется в признаках повреждения.

Характерной моделью поврежденного развития является органическая деменция, распад психических функций. В клинике различают два основных вида деменции -- это резидуальная органическая деменция и прогрессирующая деменция.

Резидуальная деменция проявляется в слабоумии, возникшем в результате остаточного поражения мозга из-за травмы, инфекции, интоксикации. Прогрессирующая деменция становится следствием хронически протекающего менингита, менингоэнцефали-та, опухолевого процесса, эпилепсии, склероза и пр.

В патогенезе и формировании клинико-психологических проявлений органической деменции кроме этиологии важное значение имеет время приобретения заболевания, а также степень распространенности локализации процесса. Не менее значимы преморбидные (доболезненные) особенности личности больного. Г. Е. Сухарева на основе клинико-психологического анализа выделила четыре типа органических деменции у детей в зависимости от ведущего патопсихологического синдрома.

Первый тип характеризуется преобладанием низкого уровня обобщений.

У второго типа на первый план выступают грубые нейродина-мические расстройства. Это заметно по резкой психической истощаемости, по плохой переключаемости и устойчивости внимания, по нарушению логического строя мышления с выраженной наклонностью к персеверациям.

При третьем типе органической деменции резко выступает недостаточность побуждений к деятельности, что проявляется в вялости, апатии, снижении активности мышления.

При четвертом типе -- в центре клинико-психологической картины находятся нарушения критики и целенаправленности мышления, с грубым расстройством внимания, импульсивностью (Сухарева, 1959).

В. В. Лебединский отмечал, что у детей четвертого типа органической деменции наблюдалось выраженное полевое поведение. Они отличались хаотичной двигательной расторможенностью, действиями по первому побуждению, склонностью к дурашливости и кратковременными агрессивными вспышками. Грубые нарушения познавательной деятельности у детей четвертого типа проявляются в нецеленаправленности внимания, в непродуктивности запоминания и фрагментарности воспроизведения. У этих детей выявлено также недоразвитие пространственного анализа и синтеза, фрагментарность восприятия, наблюдается нарушение критики своего поведения. У детей с третьим типом органической деменции в психическом статусе доминировали вялость, медлительность, пассивность. Отмечалась эмоциональная бедность, слабость побуждений, отсутствие интеллектуальных интересов (Лебединский, 1985). Представленный выше клинический подход имеет важное значение при разработке эффективных психокоррекционных технологий для детей с поврежденным развитием, но далеко не достаточным.

Как уже подчеркивалось выше, в процессе дифференциальной диагностики поврежденного развития от психического недоразвития и задержанного развития необходимо учитывать следующие параметры:

-- локализация повреждения;

-- время возникновения дефекта;

-- структура дефекта;

-- особенности психического и физического развития ребенка до заболевания;

-- особенности семейного воспитания ребенка.

По локализации повреждения традиционно выделяются две группы детей с поврежденным развитием: локальное поврежденное развитие и диффузное поврежденное развитие.

При локально поврежденном типе развития специфика формирования когнитивных процессов определяется локализацией поражения. Например, у ребенка, перенесшего черепно-мозговую травму в височной области в возрасте 8 лет, наблюдаются афази-ческие расстройства, что в значительной степени негативно отражается на усвоении чтения, письма.

Для диффузного поврежденного типа развития характерны более выраженные нарушения психических функций. Это проявляется в грубом нарушении работоспособности, в трудностях регуляции своей деятельности, а также в многочисленных аффективных нарушениях. В связи с этим компенсация дефекта при таком типе развития значительно снижена.

При поврежденном психическом развитии ребенок приобретает дефект не раньше 2,5-3 лет, когда основные функциональные структуры мозга у него уже сформировались, однако время приобретения дефекта имеет важное значение при анализе специфики поврежденного развития.

Еще Л. С. Выготский в своих работах обращал внимание на то, что у взрослых нарушение зрительного восприятия носит характер частного дефекта, не приводящего к нарушению уже сложившихся речевых и интеллектуальных функций. Кроме того, сохранная речь в известной степени позволяет компенсировать имеющиеся частные зрительные дефекты. В отличие от взрослых, патология зрительного восприятия у детей приводит не только к нарушению наглядного отражения внешнего мира, но и разрушает основу для формирования других психических процессов, которые строятся на базе наглядно-действенного отражения окружающего (Выготский, 1956).

Важное значение в исследовании гностических особенностей у детей с поврежденным развитием имеют нейропсихологические исследования. В нейропсихологических исследованиях отечественных и зарубежных психологов отмечается, что мозговые поражения в детском возрасте приводят к нарушениям зрительно-пространственных функций. У детей, так же как у взрослых, нарушению перцептивных процессов в большей степени выступают при поражении правого полушария мозга, чем левого (McFie, 1961; Семерницкая, 1985; Ма-майчук, 1992 и др.). Например, при ранних поражениях правого полушария показатели выполнения зрительно-пространственных и конструктивных тестов в сравнении с возрастной нормой снижены в три раза (цит. по: Семерницкая, 1985, с. 87). Значимость правого полушария в разных видах психической деятельности ребенка проявляется разновременно. Например, при тактильно-пространственном восприятии активность правого полушария обнаруживается в возрасте 8 лет, а при зрительном в возрасте 5-7 лет При образных формах деятельности преобладание активности правого полушария отчетливо выступает в дошкольном возрасте (Айрапетянц, 1982).

В многочисленных нейропсихологических исследованиях взрос лых больных с органическими поражениями головного мозга были выявлены выраженные изменения межполушарных взаимодейст вий. Поражение правополушарных структур приводит к изменению психосенсорных процессов, обусловливая нарушения чувственного познания внешнего мира и самого себя. При поражении левого по лушария в большей степени страдают психомоторные и речевые процессы, что негативно влияет на абстрактные функции.

Нейропсихологические исследования Э. Г. Семерницкой, проведенные среди детей с очаговыми поражениями головного мозга подтвердили положения Л. С. Выготского о том, что мозговые механизмы, обеспечивающие осуществление психических функций у детей являются иными, чем у взрослых, и в процессе онтогенетического развития изменяется не только структура психической функции, но и ее мозговая организация (Семерницкая, 1985). Ав тор убедительно доказала, что функциональная неравнозначность различных отделов головного мозга в детском возрасте отчетливо проявляется как на межполушарном, так и на внутриполушарном уровне. Мозговая организация психических процессов не остается неизменной в онтогенезе и претерпевает ряд существенных перестроек. С наибольшей отчетливостью возрастная динамика функциональной организации мозга проявилась при анализе механизмов межполушарного взаимодействия. Автор отмечает, что при поражении левого полушария у детей правое полушарие не испытывает тормозящего влияния со стороны патологического очага, оно имеет у детей больше возможностей для смягчения и компенсации речевых расстройств, чем у взрослых.

В процессе онтогенеза изменяются механизмы и внутриполу-шарного взаимодействия. Проводя нейропсихологический анализ памяти у детей с очаговыми поражениями мозга, Семерницкая выявила высокую корреляцию снижения объема слухоречевой памяти с поражением левой височной доли. В перцептивной сфере были отмечены связи нарушения зрительного восприятия с поражением затылочной доли и нарушения зрительно-конструктивной деятельности с поражением теменной доли.

Нейропсихологический подход при изучении высших психических функций у детей с очаговыми поражениями головного мозга позволил приблизиться к решению важнейших вопросов, связанных как с общими принципами мозговой организации психических процессов, так и с закономерностями ее формирования в онтогенезе. На основе нейропсихологического анализа Э. Г. Семерницкая убедительно доказала, что онтогенетическое развитие высших корковых функций предполагает не столько дифференциацию, сколько интеграцию различных отделов головного мозга, обеспечиваемую развитием межполушарных и внутриполушарных связей, Полученные данные имеют важное значение для психокоррекци-онной работы, так как они позволяют дифференцированно подойти к структуре и локализации дефекта.

Структура дефекта при поврежденном развитии в отличие от психического недоразвития отличается парциальностью (частичностью) расстройств. Это могут быть грубые локальные корковые или подкорковые нарушения, что наглядно проявляется в нарушении гнозиса, праксиса, а также в регуляции поведения, В детском возрасте это, как правило, корково-подкорковые нарушения, но в более старшем возрасте может иметь место первичное повреждение лобных систем.

Наряду с выпадением отдельных частных корковых функций у ребенка прежде всего отмечаются расстройства эмоциональной сферы. Кроме того, структура психического дефекта при поврежденном развитии отличается выраженной полиморфностыо. Это проявляется в разнообразных интеллектуальных, эмоционально-волевых и личностных нарушениях.

Динамика дефекта при поврежденном развитии чрезвычайно своеобразна. Повреждение ведет к явлениям изоляции отдельных систем, распаду сложных иерархических функциональных связей, что нередко приводит к грубым регрессам интеллекта и поведения.

Наиболее тяжелые нарушения психики наблюдаются у детей вследствие перенесенных менингитов и менингоэнцефалитов, при которых могут возникнуть три основных вида слабоумия:

-- органическое слабоумие с грубым нарушением мыслительных операций;

-- задержка психического развития с нарушением предпосылок в развитии интеллекта (память, внимание и др.);

-- психопатоподобное поведение с грубым нарушением эмоционально-волевой сферы.

В отличие от умственной отсталости у детей с органическим слабоумием вследствие перенесенного менингита или менингоэн-цефалита наблюдается выраженное нарушение нейродинамики психических процессов, нарушения целенаправленности мышления и более выраженное нарушение критичности.

Поврежденное развитие может наблюдаться и у детей, перенесших тяжелые травмы головного мозга. В клинической практике различают два вида черепно-мозговых травм --- это контузия (тяжелая травма мозга) и комоция (сотрясение мозга) и три стадии динамики последствий травмы: острая, подострая и резидуальный период.

В отличие от комоции, при контузии в острой стадии (сразу после травмы) наблюдаются длительное расстройство сознания, ко-магазине состояния, оглушенность, сонливость. У больного наблюдается нарушение ориентировки в окружающем. При комоции в острой стадии отмечается кратковременное расстройство сознания. Однако в обоих случаях у больного наступает адинамия, астения, могут наблюдаться речевые нарушения, амнезии, расстройства сна и пр. В острый период при контузиях могут проявляться также тяжелые психические расстройства в виде двигательного возбуждения, эйфории, нарушения критики, нелепого поведения и грубых амнестических расстройств. В подострой стадии у больного после контузии наступают оглушенность, растерянность, сумеречные состояния, головные боли с головокружением. Нарастает амнезия, могут наблюдаться расстройства речи. При комоции также могут наблюдаться головные боли и головокружение, но без выраженной амнезии и расстройства сознания. В резидуальный период в обоих случаях наблюдаются церебрастении и вестибулярные расстройства. Как показывают исследования, в структуре посттравматического дефекта имеют место явления стойкого, часто необратимого регресса ряда психических функций: нарушения внимания, памяти, динамики мыслительных процессов. Специфика дефекта в значительной степени зависит и от времени поражения. При более позднем поражении мозга наблюдалась парциальность (частичность) повреждения отдельных корковых и подкорковых функций, в результате чего нарушались корково-подкорковые взаимодействия. Это наглядно проявляется в нарушении умственной работоспособности, в нарастании эмоционально-волевой неустойчивости. При тяжелых травмах мозга отмечался выраженный регресс этих функций, что четко отражается в личностных характеристиках и в специфике познавательной деятельности. У ребенка могут повреждаться функции как с коротким, так и с длительным периодом развития. Однако онтогенетически молодые функции, получившие повреждение, одновременно и задерживаются в своем развитии. Например, в исследованиях, проведенных нами на детях с тяжелыми эн-цефалопатическими нарушениями вследствие натальной травмы, было показано, что в структуре их познавательных процессов наблюдается выраженное недоразвитие внимания и мнестической деятельности по модально-неспецифическому типу. То есть отмечается недоразвитие памяти и внимания во всех модальностях (зрительной, слуховой, двигательной и пр.). Эти особенности негативно повлияли на формирование зрительно-пространственных функций, что проявлялось в выраженных трудностях в пространственной ориентировке и в пространственном анализе и синтезе. В структуре их личности наблюдалась выраженная эмоционально-волевая неустойчивость, которая в значительной степени способствовала формированию личностной дисгармонии и психопатоподоб-ного поведения. У детей, перенесших травму мозга в более позднем возрасте, структура психического дефекта была качественно иная. У них также наблюдалось нарушение внимания и памяти, но по модально-специфическому типу (или в слухоречевой, или в зрительной модальностях). В эмоционально-волевой сфере у них наблюдались также повышенная фрустрированность, напряженность, но они проявлялись более изолированно, не оказывая существенного влияния на структуру личности в целом (Мамайчук И. И., Мендоса, 1989).

В. В. Лебединский подчеркивал, что характер вторичных дефектов при поврежденном развитии у детей обусловлен не только спецификой первичного поражения, но и недоразвитием систем как функционально связанных с повреждением, так и более молодых в фило-и онтогенезе. Автор отмечает, что основные координаты недоразвития направлены преимущественно «снизу вверх», т. е. от поврежденной функции к регуляторной, от поврежденных подкорковых образований к коре. В нарушении межфункциональных взаимодействий при поврежденном развитии наблюдается распад иерархических связей. Это проявляется в растормаживании подкорковых функций, что негативно отражается на формировании регуляторных систем и на динамике психического состояния детей с поврежденным развитием (Лебединский В. В., 1985).

М. О. Гуревич, изучая отдаленные последствия поврежденного развития при травмах мозга, выделяет четыре клинических этапа:

1. Травматическая церебрастения, при которой у больного наблюдается неспособность к умственному напряжению, повышенная утомляемость. В целом адаптация детей удовлетворительная. Они продолжают обучаться в школе, однако при усложнении жизненной ситуации у них могут наблюдаться обострения в виде головокружения, нарушения сна, снижения общего психического тонуса. Наши исследования показали, что при травматической церебрастении наблюдается выраженное нарушение объема ,и переключаемости внимания, снижение объема памяти в слуховой и зрительной модальностях, нарушение динамики мыслительных процессов. В структуре их личности четко прослеживается повышенная фрустрированность, эмоциональная неустойчивость, ригидносхь поведения (Мамайчук И. И., 1989).

2. Травматическая церебропатия проявляется у детей либо в апатии, вялости, общей заторможенности, т. е. в апатодинамиче-ском синдроме либо, наоборот, в повышенной возбудимости, в двигательной расторможенности. У детей наблюдается эйфория, отменяется беспечность, могут наблюдаться такие аффективные реакции, как агрессивность, взрывчатость. Дети этой группы испытывают существенные затруднения в обучении в школе. На фоне общей неуспеваемости у них наблюдается выраженное психопато-подобное поведение. Обращает на себя внимание неадекватность самооценки и снижение критики своего состояния.

3. Травматическое слабоумие проявляется не только в снижении интеллектуальной деятельности, но и в снижении интеллектуальной активности у ребенка. В структуре личности отмечается выраженное снижение критики своего состояния, нарастает бездеятельность. Мыслительные операции отличаются тугоподвижно-стью, ригидностью, в некоторых случаях отмечается амнестичес-кая афазия.

4. Травматическая эпилепсия. В различные сроки после травмы мозга у детей могут возникнуть эпилептические припадки. На их фоне у больного появляется травматическая астения, наблюдаются нарушения личности, что проявляется в повышенной агрессивности, аффективности, в психопатоподобном поведении. У большинства детей снижается интеллектуальная работоспособность и учебная деятельность в целом (Гуревич М. О., 1932). Психологических исследований, посвященных поврежденному развитию у детей и подростков, далеко не достаточно. Немногочисленные исследования были посвящены детям, перенесшим травмы головного мозга, которые наиболее часто встречаются в детском возрасте. Однако эти исследования были посвящены ранним черепно-мозговым травмам, перенесенным в натальный период и ранний постнатальный период, которые могли привести к психическому недоразвитию (Бада-лян Л. О., 1983; Мастюкова Е. М., 1967; Ковалев В. В., 1985; и др.). Структура психического дефекта при ранних травмах отличается выраженной тотальностью и необратимостью (Мамайчук И. И., Мендоса, 1989). К поврежденному развитию относится также эпилептическая деменция, которая наблюдается у детей в случаях вялотекущего эпилептического процесса. Кроме судорожных припадков у больных наблюдаются специфические особенности мышления, эмоционально-волевой сферы и личности в целом. Это наглядно проявляется в общей психической тугоподвижности, в вязкости мышления и аффекта, в полярности эмоций, в выраженной напряженности аффекта. В структуре нарушения мышления у них отмечается выраженная тугоподвижность в сочетании со склонностью к застреванию на малосущественных деталях, трудности интеллектуальной переключаемое™, выраженная замедленность речи (Зейгарник Б. В., 1976). Аффективные нарушения у этих больных в значительной степени способствуют дисгармоничному развитию личности и нарушению поведения. Полярность эмоций проявляется у них в склонности к экзальтации, ласковости в сочетании со злопамятностью и мстительностью. В структуре поврежденного развития при эпилепсии наблюдается стойкий, часто необратимый регресс ряда психических функций.

Один из вариантов поврежденного развития -- деменция вследствие ревматических заболеваний у детей, мало изученная в психопатологии и патопсихологии. Еще более ста лет назад Э. Крепели-ным были описаны острые психозы, возникающие при ревматизме. Автор выделил специфические для ревматического психоза признаки. Ими являются угнетение психической деятельности, нарастание ипохондрического синдрома, апатии, что обусловлено недостаточностью кислородного обмена мозга. В исследованиях отечественных психиатров показано, что при ревматизме могут возникать не только психозы с характерной клинической картиной, но и другие формы нервно-психических нарушений (Гуревич, 1949; Сухарева, 1974 и др.).

Ревматические болезни нередко приводят к ревматоидным артритам. Ревматоидный артрит (РА) -- системное воспалительное заболевание соединительной ткани, относится к хроническим заболеваниям суставов. Ревматоидным артритом чаще всего заболевают дети в возрасте от 7 до 14 лет, реже он наблюдается у детей преддошкольного и старшего школьного возраста Ограничение подвижности, боли во время обострения процесса, частые длительные госпитализации -- все это неблагоприятно сказывается на личности ребенка. В связи с этим отмечают такие особенности больных РА, как стыдливость, пассивность, неспособность выразить свои эмоции, склонность к аутизму, повышенная чувствительность, наличие физической и психической астении (Richardson, 1964; Rimon, Belmaker, Ebstein, 1977; Andresova, Hamalova, 1984; Кочюнас, Гуо-бис, 1983). Кроме того, изменяется процесс межличностного взаимодействия больных РА с окружающими, так как они не всегда могут посещать школу, полноценно общаться со сверстниками (Henoch, Baston, Baum, 1977). Ряд зарубежных авторов выделяют своеобразные факторы риска, лежащие в основе возникновения заболевания у ребенка. Это авторитарное воспитание в семье, высокая тревожность, повышенная чувствительность индивида (Henoch et al, 1977; Litt, Guskey, Rozenberg, 1982). M. Хенош с соавторами отмечал, что 28% детей с РА живут в неполных семьях, а у 48% детей заболевание возникло через два года после развода родителей. Ряд авторов обращают внимание на нарушение в эмоционально-волевой сфере у детей с РА, проявляющиеся в немотивированных колебаниях настроения, в астенических состояниях (Сухарева, 1974; Мамай-чук, Лапкин, Лихачева, 1986 и др.). Другие авторы отмечают снижение интеллектуальной работоспособности у детей с ревматическими заболеваниями (Манова-Томова, Пирьев, Пенушлиева, 1981).

В динамическом исследовании детей в возрасте от 8 до 14 лет больных ревматоидным артритом нами были выявлены у них такие стабильные личностные характеристики, как эмоционально-волевая неустойчивость, пассивность, неуверенность в своих силах, зависимость от окружающих, коммуникативные трудности. С увеличением степени тяжести дефекта понижается фрустрационная толерантность и увеличивается уровень психической дезадаптации. Психическая дезадаптация у детей с ревматоидным артритом проявляется и в нарушении у них умственной работоспособности, которая резко снижается при средней и тяжелой степени функциональной недостаточности. Корреляционный анализ выявил тесную положительную связь показателя дезадаптации, фрустрированно-сти и тревожности с показателями нарушения умственной работоспособности. Структурообразующими компонентами личности у детей с ревматоидным артритом являются пассивность, эмоциональная нестабильность, тревожность. С возрастом и с нарастанием тяжести заболевания их значимость увеличивается (Мамайчук, 1995). Анализ полученных данных позволил выделить три стадии повреждения психики при ревматоидном артрите.

Первая, наиболее легкая -- это ревматическая астения, ее признаки: раздражительная слабость, повышенная возбудимость, утомляемость. Исследования показали, что на данной стадии нарушения в структуре дефекта у больных наблюдается эмоционально-волевая неустойчивость, которая негативно отражается на умственной работоспособности.

Вторая стадия -- ревматическая церебрастения. На фоне двигательных и сенсорных расстройств у детей отмечается нарастание скованности, замедленности движений, нарушение оптического восприятия. В структуре психического дефекта на этой стадии четко проявляется нарушение интеллектуальной работоспособности. Отмечается выраженное нарушение свойств внимания, уменьшение объема памяти, лабильность мыслительных процессов. На этой стадии дети болезненно переживают возникшие трудности в учебной деятельности, наблюдается критика своего состояния.

На третьей стадии -- ревматическая церебропатия -- у детей отмечается выраженное нарушение интеллектуальной работоспо* собности, отражающееся на процессе чтения, письма, счета. Это протекает на фоне выраженных эмоциональных расстройств и нестабильности поведения.

Результаты анализа закономерностей распада высших психических функций при различных вариантах поврежденного развития у детей говорят о необходимости строго дифференцированного подхода. Требуются данные о времени приобретения дефекта, его локализации и тяжести. Таким образом, в отличие от психического недоразвития и задержанного развития данный вариант ди.ч-онтогенеза обусловлен более поздним неблагоприятным воздействием на мозг ребенка, когда большая часть мозговых систем уже сформировалась и их недостаточность проявляется в признаках повреждения. На первый план при поврежденном развитии выступает парциальность расстройств психических функций. Важными дифференциально-диагностическими критериями при поврежденном развитии являются динамика развития дефекта и время его возникновения. При данном виде дизонтогенеза наиболее часто встречаются корково-подкорковые нарушения, что становится заметным по инертности мышления, по выраженной истощаемое™ внимания, по персевераторным явлениям. В более тяжелых случа- ' ях наблюдается выраженное нарушение целенаправленности мышления, критичности поведения.

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ И ПСИХОКОРРЕКЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ДЛЯ ДЕТЕЙ С ПОВРЕЖДЕННЫМ ПСИХИЧЕСКИМ РАЗВИТИЕМ

Важное место в системе психологической помощи детям с поврежденным развитием занимает психологическая коррекция. Она направлена на восстановление пораженных или утраченных психических функций, а также на адаптацию ребенка к приобретенному дефекту. Перед психологом стоит задача правильно определить время возникновения дефекта, значимость утраченной функции в общем психическом развитии ребенка, тяжесть нарушения и пре-морбидные особенности личности. Целесообразно использовать классификацию М. О. Гуревича, отражающую клинические этапы отдаленных последствий поврежденного развития.

Таблица 5. Патопсихологические синдромы детей с поврежденным развитием и основные направления психологической коррекции

Степень повреждения	Патопсихологические радикалы	Направления психологической ПОМОЩИ
Церебрастеяия	Неспособность к умственному напряжению; повышенная утомляемость. Снижение объема памяти в слуховой и зрительной модальностях; трудности концентрации, устойчивости и распределения внимания, нарушение ди-н ам ик? i мыслительных процессов. Адаптация детей в целом удовлетворительная (посещают школу), но при усложненных жизненныхситуациях у них могут наблюдаться обострения в виде головокружения,нарушения сна, общего психического тонуса.	Повышение умственной работоспособности с помощью специальных психотехнических приемов по развитию памяти, внимания, скорости решений Развитие навыков саморегуляции с помощью психорегулируюших тренировок. Формирование положительной мотивации на занятие. Коррекция негативных эмоциональных проявлений.
Степень повреждения	Патопсихологические радикалы	Направления психологической помощи
Церебропатия	Может проявиться у детей в вялости, в общей заторможенности, в апа-тодинамическом синдроме или, наоборот, в повышенной возбудимости, двигательной растормо-женности. Существенные трудности в обучении. Психопатоподобные реакции. В структуре личности неадекватные самооценки, снижение критики своего поведения.	Коррекция нарушений поведения. Повышение социальной активности. Психокоррекционная работа с родителями.
Слабоумие	Резкий упадок интеллектуальной деятельности и активности. В структуре личности отмечается выраженное снижение критики своего поведения, нарастание бездеятельности. Тугоподвижность мыслительных операций.	Организация жизнедеятельности и общения ребенка в семье, в коллективе. Обучение ребенка доступным видам деятельности. Психологическая поддержка родителей.

ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОЦЕССА ПСИХОКОРРЕКЦИОННОЙ РАБОТЫ

При составлении психокоррекционной программы для детей с поврежденным развитием необходимо ориентироваться на описанные выше системообразующие факторы, определяющие специфику поврежденного развития (локализация повреждения; время возникновения дефекта; особенности психического и физического развития ребенка до заболевания; особенности семейного воспитания ребенка).

Психокоррекционная работа с ребенком должна быть начата только после согласования с врачом невропатологом, особенно на начальных стадиях заболевания.

Перед началом коррекционной работы должно быть проведено тщательное исследование когнитивных процессов с использованием нейропсихологического подхода. Сам процесс психологической коррекции должен проводиться с участием педагога-дефектолога и родителей.

Занятия можно проводить в группах и индивидуально в зависимости от возраста ребенка, его мотивации, структуры и тяжести дефекта. Не рекомендуется формировать группу из детей с однородными патопсихологическими синдромами, например повышенная расторможенность. В группе должно быть не более 3-4 детей. Основным направлением психологической коррекции детей с це-ребрастеническим синдромом является повышение их умственной работоспособности. Это достигается с помощью специальных психотехнических приемов по развитию памяти, внимания, скорости реакций и пр.

Психокоррекция активации внимания должна проводиться поэтапно на основе развития навыков самоконтроля и на основе процедур переноса сформированных навыков на новые объекты и ситуации (Гальперин П. Я., Кобыльницкая Л. С, 1974). С помощью метода поэтапного формирования контроля детям предлагается исправление ошибок в их письменных работах, затем в разных заданиях другого рода (тест Бурдона, ошибки в узорах, смысловые несуразности в картинках и рассказах, различные лабиринты и пр.). Основной задачей таких занятий является формирование самоконтроля у ребенка, а также превращение самого процесса выполнения заданий в сокращенное, обобщенное и автоматизированное, идеальное действие.

Программа коррекции внимания включает в себя также специальные психотехнические игры, разработанные и успешно применяемые в спорте (Цзен Н. В. и Пахомов Ю. В., 1988). Использование этих игр вызывает у детей яркие положительные эмоции, способствует развитию не только свойств внимания, саморегуляции, но и навыков общения, совместного решения задач, переживаний, сопереживаний успеха.

Психотехники для групповых занятий по коррекции внимания. Упражнения для развития сосредоточенности.

Игра «Пальцы»

Дети удобно располагаются в креслах или на стульях, образуя круг. Психолог просит переплести пальцы положенных на колени рук, оставив большие пальцы свободными. По команде «Начали» медленно вращать большие пальцы один вокруг другого с постоянной скоростью в одном направлении, следя за тем, чтобы они не касались друг друга. Сосредоточить внимание на этом движении. По команде «Стоп» прекратить упражнение. Длительность выполнения упражнения 5-15 минут. Некоторые участники могут испытывать необычные ощущения: увеличение пальцев, кажущееся изменение направления их движения. Некоторые могут чувствовать сильное раздражение или беспокойство.

Данное упражнение имеет не только коррекционное значение, но и диагностическое, так как позволяет психологу определить энергетические затраты ребенка при сосредоточении.

Игра «Муха»

Оборудование: доска с расчерченным на ней девятиклеточ-ным игровым полем и небольшая присоска или пластилин. Присоска выполняет роль «дрессированной мухи».

Инструкция. Психолог разъясняет играющим детям, что перемещение «мухи» происходит с помощью команд, которые она послушно выполняет. По одной из четырех возможных команд («вверх», «вниз», «вправо» или «влево») муха перемещается соответственно команде на соседнюю клетку. Исходное положение «мухи» -- центральная клетка игрового поля. Команды подаются участниками по очереди. Дети должны неотступно следить за перемещением «мухи» и не допустить ее выхода за пределы игрового поля.

После этих разъяснений начинается игра. Она проводится на воображаемом поле, которое каждый из участников представляет перед собой. Если ребенок теряет нить игры или «видит», что муха покинула поле, он дает команду «Стоп», и, вернув «муху» в центральную точку, начинает игру сначала.

Данное упражнение требует от детей постоянной сосредоточенности. После того как ребенок успешно выполнил задание, его можно усложнить, увеличив число клеток или количество «мух».

Наш опыт использования этих упражнений показал их высокую эффективность не только для формирования концентрации внимания, а также для развития самоконтроля, воображения и коммуникативных свойств личности ребенка.

Игра «Корректура»

Группа детей разбивается на несколько пар. Психолог заранее заготавливает тексты на листе бумаги с пропуском и перестановкой букв в некоторых словах. Ребенку разрешается прочитать текст только один раз и исправить ошибки цветным карандашом и после этого передать текст напарнику, который также читает его один раз, исправляет ошибки карандашом другого цвета и снова передает текст напарнику. На выполнение заданий дается от 3 до 5 минут. Побеждает та пара, которая исправит ошибки за меньшее число предъявлений текста.

Игра «Кто быстрее»

Психолог заранее заготавливает бланки с текстами. Перед детьми стоит задача как можно быстрее зачеркнуть букву. Психолог фиксирует время выполнения задания. После окончания работы психолог предлагает детям проверить ошибки и фиксирует время их исправления. Необходимо поощрять успехи детей и стимулировать их интерес к занятию.

Задания можно усложнять. Например, одни буквы зачеркивать вертикально, другие горизонтально, третьи -- подчеркивать.

Время выполнения задания варьируют в зависимости от возраста ребенка (для детей младшего школьного возраста -- 15 минут, а для подростков до 30 минут).

Коррекцию отдельных свойств внимания, таких как: устойчивость, переключение, распределение -- рекомендуется проводить в процессе специально организованных индивидуальных занятий. Ребенку можно предложить специальные таблицы на отыскивание чисел, букв, подсчет кружков в секторах круга, обнаружение отсутствующих деталей в изображениях, последовательное и усложненное вычитание чисел и пр. Для эффективного выполнения этих заданий важна положительная мотивация у ребенка, а также поощрение со стороны психолога, адекватная оценка успехов ребенка.

Психологическая коррекция оперативной памяти включает, в себя формирование у детей установки на запоминание. Целесообразно развивать рациональные способы запоминания с помо-Щыо специальных методов классификации, выделения смысловых опор, составления плана запоминания и ассоциативных приемов.

Для преодоления общей утомляемости детей применяется психологическая коррекция эмоциональных нарушений. Она должна способствовать снятию тревожности, повышать уверенность ребенка в эффективности занятий. С этой целью можно ре-комендовать многообразные психорегулирующие тренировки.

Важное значение имеет охранительно-стимулирующий режим, который должен быть рекомендован ребенку врачом и аккуратно им выполняться. Психологу необходимо обратить внимание ребенка и родителей на выполнение режимных мероприятий.

Главным направлением психокоррекции при церебропатии является исправление нарушений поведения у ребенка. Это успешно достигается с помощью повышения социальной активности больного ребенка в семье, в школе, правильной организации его жизнедеятельности. Аффективная неустойчивость, выраженные колебания работоспособности, недостаточность операционально-технических характеристик психической деятельности, часто наблюдаемые у детей с церебропатиями, успешно корригируются в процессе разнообразных предметно-практических манипуляций ребенка. С этой целью ребенку можно предложить игры со строительным материалом (мозаики, конструкторы, лего и пр.). Целесообразно использовать также рисование, лепку, аппликации как психокоррекционные техники.

Не менее важным направлением психологической коррекции является работа с родителями. Перед психологом стоит задача дать родителям объективную информацию об эмоционально-волевых особенностях их ребенка, помочь понять его проблемы.

Например, мать 13-летнего Вадика обратилась к психологу по поводу нарушений поведения у сына: грубит, отказывается делать уроки, весь день закрывается в комнате, отказывается есть за общим столом, неопрятен. Мальчик наблюдается невропатологом в связи с перенесенной в возрасте 12-ти лет тяжелой черепно-мозговой травмой, консультировался у психолога в психолого-педагогическом центре. Психолог центра не обратил внимание на клинический статус мальчика и в своем заключении отметил, что у мальчика «возрастные ситуационные реакции в связи с неправильным воспитанием».

В процессе психологического обследования выявлены неустойчивость внимания, трудности распределения и переключения, что проявляется также в большом количестве ошибок при письме. Ограниченный объем памяти в слухоречевой модальности, лабильность со стороны мыслительных процессов. Уровень обобщений, суждений в пределах возрастной нормы. Грубых нарушений в зрительно-пространственном анализе и синтезе не выявлено, однако при выполнении более сложных конструктивных проб отмечается соскальзывание на примитивные способы работы (метод проб и ошибок), отказ от выполнения заданий.

Выявлены высокая степень фрустрированности, эмоциональная нестабильность, тревожная самооценка. Мать воспитывает сына одна, воспитание по типу высокой гиперпротекции.

Свои аффективные реакции мальчик объясняет конфликтом с матерью, нежеланием ей постоянно подчиняться, зависеть от нее.

Анализ показал, что такое поведение раньше не наблюдалось, а стало проявляться через два месяца после травмы.

По рекомендации психолога мальчик повторно был консультирован невропатологом и госпитализирован в нейрохирургическое отделение по поводу обширной посттравматической кисты головного мозга.

В процессе психологического консультирования психолог обратил внимание матери на неконструктивность ее общения с ребенком, рассказал об особенностях развития психики у детей с посттравматическим синдромом. В период пребывания мальчика в больнице мать посещала занятия с психологом с целью оптимизации общения с ребенком, разработки адекватных педагогических средств.

Психологическая коррекция детей и подростков с приобретенным слабоумием должна быть построена с учетом специфики дефекта. После перенесенного повреждения или заболевания у детей на этой стадии наблюдается грубое нарушение регуляции деятельности, изменение операциональной стороны деятельности, распад отдельных, сформированных до заболевания высших психических функций. Все это часто проявляется на фоне выраженной эмоциональной инертности, вялости, апатии или, наоборот, на фоне эмоциональной расторможенности. В связи с этим психо-коррекционная работа должна проводиться в двух направлениях:

Первое -- правильная организация жизнедеятельности ребенка в семье или в специальном учреждении.

Второе -- это обучение ребенка доступным ему видам деятельности (онтогенетическая ориентация психокоррекционного процесса).

В рамках первого направления необходима целенаправленная работа с родителями. Перед психологом стоит задача смягчить тот эмоциональный дискомфорт, который испытывают родители в связи с тяжелой болезнью ребенка. Это достигается следующими приемами:

-- организация родительских ассоциаций и клубов с целью оказания взаимной поддержки родителям тяжело больных детей;

-- психотерапевтическая работа с родителями, особенно с отцами больных детей;

-- активное включение родителей в процесс психологической коррекции и диагностики. Присутствуя на занятиях, родители сами видят и оценивают потенциальные возможности ребенка, что способствует более адекватному восприятию проблем и перспектив его дальнейшего психического развития.

Второе направление психологической коррекции содержит следующие задачи:

-- обучение ребенка доступным видам предметно-практической деятельности;

-- формирование навыков самообслуживания;

-- формирование саморегуляции поведения и навыков общения.

Для реализации этих задач целесообразно использовать специальные методы, разработанные М. Монтессори (Монтессо-ри М., 1986; 2000).

Концепция Монтессори в целом построена на представлении об определяющей роли активной целенаправленной предметно-практической деятельности для развития психики детей с нарушениями в развитии. Разработанный автором методический материал пользуется огромной популярностью в лечебной педагогике.

Суть метода М. Монтессори заключается в том, что ребенок всегда сам выбирает из набора дидактического материала тот, который удовлетворяет актуальную потребность развития. Практика свободного выбора способствует формированию самостоятельности

156

и инициативы у ребенка. Методической основой для использования дидактического набора М. Монтессори в нсихокоррекционной работе с детьми являются ее направленность на качественное развитие психических функций. Занятия проводятся индивидуально или в небольшой группе детей. Время занятий колеблется от 30 до 60 минут. Отношения между психологом и ребенком регулируются следующими положениями:

1. Ребенок стимулируется к активной самостоятельной работе с помощью специальных подготовительных упражнений.

2. Психолог предоставляет ребенку свободу выбора материала для работы.

...