Психокоррекционные технологии для детей с проблемами в развитии

В мировой литературе предложено более двадцати классификаций ДЦП. Они основаны на этиологических признаках, характере клинических проявлений, патогенетических особенностях. В отечественной клинической практике используется классификация К. А. Семеновой (1968), в которую включены собственные данные и элементы классификации Д. С. Футера (1967) и М. Б. Цукер (1947). В этой классификации выделяется пять основных форм ДЦП: спастическая диплегия, гемипаретическая форма ДЦП, гиперкинетическая форма ДЦП, двойная гемиплегия и атонически-астатическая форма. На практике выделяется еще и смешанная форма ДЦП. Остановимся на кратком описании этих клинических форм ДЦП.

Спастическая диплегия -- наиболее часто встречающаяся форма ДЦП, известная под названием болезни, или¹ синдрома, Литтля. При данной форме в значительной степени поражены ноги, однако ребенок может научиться частично обслуживать себя. Часто наблюдается задержка психического развития. 30-35% детей со спастической диплегией страдают умственной отсталостью в степени нерезко выраженной дебильности. У 70% наблюдаются речевые расстройства в форме дизартрии.

Гемипаретическая форма ДЦП в 80% случаев развивается у ребенка в ранний постнатальный период, когда вследствие травм, инфекций и пр. поражаются формирующиеся пирамидные пути. При этой форме поражена одна сторона тела: левая -- при правостороннем поражении мозга и правая -- при поражении преимущественно левого полушария. При данной форме обычно тяжелее поражаются верхние конечности. У 25-30% детей с гемипаретической формой ДЦП наблюдается дебильность, у 40-50% -- вторичная задержка умственного развития.

Гиперкинетическая форма ДЦП развивается у ребенка вследствие билирубиновой энцефалопатии, что является результатом гемолитической болезни новорожденных. В неврологическом статусе у этих больных наблюдаются гиперкинезы, мышечная ригидность шеи, туловища, ног. Несмотря на тяжелый двигательный дефект, ограниченную возможность самообслуживания уровень интеллектуального развития при данной форме ДЦП выше, чем при предыдущих. В 10% случаев наблюдается тугоухость.

Двойная гемиплегия -- самая тяжелая форма ДЦП. Кроме тяжелых двигательных нарушений (поражение нижних и верхних конечностей) при данной форме ДЦП, как правило, наблюдаются тяжелые речевые нарушения, выраженное снижение интеллекта.

Атонически-астатическая форма встречается значительно реже других форм, характеризуется снижением мышечного тонуса, нарушением координации движений, равновесия. Наблюдается недоразвитие речи и интеллекта.

Повреждение еще незрелых мозговых структур существенно влияет на последующее развитие познавательных процессов и личности детей с ДЦП. Известно, что погибшие нервные клетки не способны к восстановлению, но необычная функциональная пластичность нервной ткани ребенка способствует развитию компенсации дефекта. Поэтому своевременно начатая коррекционная работа с больными детьми имеет важное значение в ликвидации дефектов речи, зрительно-пространственных функций, личностного развития. Многолетний опыт отечественных и зарубежных специалистов, работающих с детьми с церебральным параличом, показал, что чем раньше начата медико-нсихолого-педагогическая реабилитация этих детей, тем она эффективнее и лучше ее результаты.

Особые трудности представляет прогностическая оценка психомоторного развития детей с ДЦП. Благоприятный прогноз наиболее вероятен при спастической диплегии и гемипаретической формах ДЦП. По данным К. А. Семеновой (1972) 70 % детей с гемипаретической формой ДЦП учится в массовых школах, и только 29,2% имеют сниженный интеллект. По нашим данным у 65% детей со спастической диплегией интеллект первично сохранен, и они способны к обучению по массовой программе, у 38% отмечается умственная отсталость в степени дебильности, и только у 7% детей наблюдаются глубокие нарушения интеллекта (Ма-майчук 1992, 2000).

Серьезные проблемы в процессе социальной адаптации испытывают дети с гиперкинетической формой ДЦП. Несмотря на первично сохранный интеллект они не могут посещать массовые школы и в дальнейшем работать из-за тяжелого двигательного дефекта. Наиболее неблагоприятен социальный прогноз у детей с двойной гемиплегией и с атонически-астатической формой ДЦП из-за грубого недоразвития интеллекта.

Медицинская реабилитация и социально-педагогическая адаптация детей с церебральным параличом на различных этапах развития общества решалась по-разному. В конце XVIII и в начале XIX века в Европе появлялись не только дома призрения, но и лечебные учреждения для детей с двигательными нарушениями. Они возникли в столицах и крупных городах, например, в Лондоне, Копенгагене, Стокгольме, Мюнхене и пр. Приблизительно в тот же период такие учреждения стали появляться и на других континентах -- в США, в Японии, Австралии.

В России такое учреждение впервые появилось в Санкт-Петербурге в 1890 году. Общество «Синий Крест» открывает «Приют для детей-калек и паралитиков» на 20 человек. В этом приюте дети наблюдались врачами, получали начальное образование и обучались ремеслу. С 1904 года консультантом, а затем руководителем лечебного процесса в приюте становится основоположник отечественной ортопедии, профессор Военно-Медицинской академии Генрих Иванович Турнер. В 1936 году на базе лечебно-педагогического учреждения для детей с двигательными нарушениями был организован Научно-исследовательский институт детской ортопедии и травматологии имени Г. И. Турнера. В настоящее время на улице Лахтинской, 10, где был организован первый в России приют для детей-калек, находится поликлиника института Турнера, кафедра детской ортопедии и травматологии. За многолетний период в институте им. Г. И. Турнера накоплен огромный опыт не только ортопедо-хирургического лечения детей, но и лечебно-педагогической и психологической работы с ними. Со дня основания приюта на базе института постоянно работала школа, а с 1962 года была организована первая в СССР психологическая служба под руководством доцента Р. Я. Абрамович-Лехтман. В 1967 году в клинике института было открыто специальное отделение для восстановительного и ортопедо-хирургического лечения детей с церебральным параличом. В 1968 году было организовано отделение «Мать и дитя», где ребенок вместе с матерью находился в отделении в течение трех месяцев, и за этот период ребенок получал комплексное восстановительное лечение, занимался с психологом, логопедом, в кабинете ЛФК, а мать обучалась уходу за ребенком, получала элементарные педагогические навыки у логопеда, психолога, педагога-дефектолога. Опыт работы отделения «Мать и дитя» обобщен в научных трудах института.

В конце 50-х годов в Ленинграде и в других крупных городах СССР стали появляться санатории и школы-интернаты для детей с нарушениями движений. В основном в этих школах обучались дети с детским церебральным параличом. Одним из первых специализированных учреждений для детей с ДЦП в Санкт-Петербурге является санаторий в Комарово, имеющий многолетний опыт санаторно-курортного лечения этих детей. Под руководством С. А. Бортфельд были разработаны оригинальные методы лечебной физкультуры для детей с ДЦП. В начале 70-х годов в Москве был открыт Всесоюзный Центр восстановительного лечения детей с детским церебральным параличом. В настоящее время в России функционирует более 40 школ для детей с детским церебральным параличом, а также специализированные детские сады и группы «Особый ребенок». Однако этих учреждений далеко не достаточно, особенно для подростков и молодых людей с ДЦП. Кроме того, не разработаны программы дифференцированного обучения детей с ДЦП с учетом степени тяжести двигательного и интеллектуального дефекта. Решение этих проблем возможно при психологическом изучении детей с этим заболеванием.

ВОЗРАСТНАЯ ДИНАМИКА

ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ

С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ

В исследованиях отечественных и зарубежных клиницистов отмечается замедленное развитие психомоторных функций у детей с церебральным параличом, особенно на ранних этапах пост-натального онтогенеза (Henderson, 1961; Семенова, Мастюкова, Смуглин, 1972; Мастюкова, 1973).

В работах К. А. Семеновой с соавторами выделены три основные стадии течения ДЦП: ранняя стадия -- первые месяцы жизни; ранняя резидуальная -- первые годы жизни и поздняя резидуаль-ная с 2-4 до 16 лет.

Ранняя стадия характеризуется острыми нарушениями гемо-и ликвородинамики, возникающими в процессе родов. Это вызывает у ребенка значительные нарушения регуляции мышечного тонуса по типу экстензорной ригидности. Кроме того, прогностическими симптомами ДЦП являются не только нарушения мышечного тонуса, но и наличие стойких позотонических (детских) рефлексов, задержка в развитии движений, наличие атипичных движений. В большинстве случаев наблюдается задержка психического и речевого развития. У некоторых больных проявления задержки в развитии психоречевых функций с возрастом сглаживаются, однако у подавляющего большинства детей с ДЦП задержка психического развития носит стойкий характер и проявляется на последующих стадиях. Ранняя резидуальная стадия ДЦП продолжаемся в зависимости от формы и тяжести заболевания от нескольких месяцев до трех-четырех лет. Эта стадия является непродолжительной при двойной гемиплегии и тяжелой спастической диплегии. Эта стадия характеризуется тем, что активность тонических рефлексов у ребенка остается и даже может нарастать. Установочные рефлексы не формируются или формируются их элементы. Произвольная моторика у ребенка резко задерживается в своем развитии. Кроме того, нарастают патологические синергии, формируются патологические двигательные стереотипы.

Третью стадию условно называют конечной стадией заболевания. Она характеризуется окончательным развитием патологического двигательного стереотипа, организацией контрактур и деформаций на основе неврологических синдромов, которые развиваются в течение первых стадий заболевания. Внутри этой стадии К. А. Семенова выделяет две подстадии:

-- Конечная стадия первой степени характеризуется патологическими двигательными стереотипами, позволяющими ребенку самостоятельно или с поддержкой передвигаться, овладевать письмом, теми или иными элементами самообслуживания, трудовыми процессами. Речь ребенка может развиваться нормально или могут иметь место негрубые речевые нарушения.

-- Конечная стадия второй степени может наступить очень рано, в первые месяцы жизни ребенка. У ребенка быстро нарастают массивные, множественные артрогенные контрактуры, тяжелые деформации. Как правило, у детей наблюдается выраженное недоразвитие интеллектуального и речевого развития.

Особые трудности представляет ранняя диагностика ДЦП. Предположение о заболевании устанавливается, как правило, во второй половине первого года жизни. Однако при тщательном психологическом обследовании ребенка с угрозой ДЦП можно получить высокоинформативные данные о возможном развитии задержки психического развития в первые три месяца жизни.

Нами было проведено лонгитюдное обследование 45 детей в возрасте от 0 до 3 мес, у которых по заключению невропатологов была угроза возникновения ДЦП. У этих детей специалистами было диагностировано нарушение мозгового кровообращения разной степени тяжести. В анамнезе у этих детей наблюдались асфиксия, родовая травма или асфиксия с родовой травмой одновременно. Оценки по шкале Апгар у детей варьировали от 4 до 8 баллов. Невропатологи выделили 3 группы детей по степени тяжести клинических проявлений: легкая, средняя, тяжелая, по 15 детей в каждой группе.

Психологическое обследование проводилось в 4 этапа: в возрасте от 0 до 3 месяцев, от 3 до 6 месяцев, от 6 до 9 месяцев и в 9-12 месяцев по специально разработанной нами схеме, состоящей из четырех основных блоков:

-- исследование ощущений;

-- исследование предметных действий;

-- исследование произвольной активности;

-- исследование особенностей эмоциональных проявлений. В процессе психологической диагностики необходимо обратить внимание на развитие ощущений младенца, тонкость и точность которых неразрывно связаны с развитием его движений. К моменту рождения у ребенка наблюдается несогласованное движение глаз, но к концу третьей недели здоровый младенец делает согласованный поворот обоих глаз и сведение их осей на фиксируемом предмете. Прослеживание предмета, движущегося перед глазами младенца, оказывается доступным ему уже на 30-32 день. К концу второго месяца жизни здоровый младенец может следить за предметами, движущимися в разных направлениях. Движущиеся предметы, особенно яркие, красочные, привлекают младенца больше, чем бесцветные. Первыми реакциями на звук у младенца являются вздрагивание век, рук, непроизвольные движения лицевых мышц и туловища в ответ на сильный хлопок в ладоши около уха младенца. На 10- 12-й день у младенца появляется реакция на звук человеческого голоса. На втором месяце звук может вызвать у младенца торможение даже пищевого рефлекса. Младенец замирает, услышав голос матери. К концу первого месяца жизни у младенца вырабатываются условные реакции на запахи.

Очень рано обнаруживаются реакции на тактильные и температурные ощущения.

В результате исследования ощущений обследуемые младенцы были разделены на три основные группы по успешности выполнения заданий. В первую группу (12 детей, 26,6%) вошли младенцы, у которых не наблюдалось выраженных нарушений в развитии ощущений, несмотря на недоразвитие двигательных функций, повышенный мышечный тонус и другие неврологические симптомы, указывающие на церебрально-органическую недостаточность по типу ДЦП. Причем корреляций между успешностью выполнения заданий и степенью тяжести клинических проявлений не получено (г-0,21). Ко второй группе были отнесены младенцы с задержкой в формировании сенсорных функций (22 ребенка, 48,8%). У них наблюдался комплекс оживления при предъявлении предмета, но, в отличие от предыдущей группы, это проявлялось не в реакции сосредоточения на нем, а в беспорядочных, хаотичных движениях конечностей. В третьей группе (11 детей, 24,6%) наблюдалась выраженная задержка в формировании зрительных и слуховых сосредоточений. Движения глаз не были согласованы с поворотом головы, а движения рук были хаотичны.

В процессе повторного обследования младенцев в возрасте от 3 до 6 месяцев был сделан упор на анализ взаимодействия зрения и движений.

К концу третьего месяца у здорового младенца начинают образовываться связи между зрением и движением рук. Например, случайно попавшая в поле зрение рука задерживается перед глазами младенца, и он пытается схватить предмет, когда рука и предмет одновременно оказываются в поле его зрения. В период от 4 до 8 месяцев повышается активность взаимодействия руки и глаза. Координация зрения и хватания является решающим шагом в объективизации предметного мира у младенца и пусковым механизмом в развитии предметно-практических манипуляций.

Предметно-практические действия активно развиваются у ребенка первого года жизни. Р. Я. Абрамович-Лехтман выделила четыре основных этапа в формировании предметно-практических действий у детей первого года жизни. Первый -- этап преддейст-вия -- начинается у младенца уже в 2,5 месяца. Ребенок выполняет направленные движения с предметами: водит руками по одеялу, захватывает одной рукой кисть другой руки и т. п. Второй -- этап результативных действий начинается у ребенка с 4 месяцев. Ребенок осваивает хватательные движения, после чего ему становятся доступными многообразные предметные действия: притягивание, постукивание, толкание, выпускание из рук, разрывание бумаги и многие другие действия. После 7 месяцев ребенок может действовать с двумя предметами одновременно: всовывание, вкладывание, вынимание, нанизывание колец и пр. Это третий этап соотносящих действий. К концу первого года жизни ребенок выполняет функциональные действия (четвертый этап), подражая аналогичным действиям взрослых: мешает ложкой в чашке, пишет палочкой, причесывает куклу и пр.

Предметные действия являются важной формой активного познания ребенком окружающего мира и основой формирования сенсорно-перцептивных и мыслительных процессов.

При повторном обследовании младенцев в возрасте от 3 до 6 месяцев мы анализировали особенности развития предметно-практических манипуляций.

У здорового ребенка в этот период активно развиваются хватательные движения, что является важной предпосылкой для развития предметно-практических действий, формируются такие действия как захватывание, притягивание, отталкивание, качание, бросания и пр. В основе развития этих действий лежит формирование интерсенсорной связи «рука-глаз», которая появляется у здорового ребенка в четыре месяца. Это важный пусковой механизм в становлении предметно-практических действий.

Исследования показали, что только у 5 детей первой группы наблюдалось своевременное развитие этого типа связей, у остальных детей выявлено отставание на 1,5-2 месяца. У всех детей второй группы интерсенсорная связь «рука-глаз» также сформировалась позднее, чем у здоровых детей, хотя многие дети могли одновременно удерживать предмет и смотреть на него. У них наблюдалось кратковременное сосредоточение на предмете, и они быстро выпускали его из рук. Это связано, с одной стороны, с несформирован-ностью двигательных функций рук, а с другой стороны, с нарушением внимания. В третьей группе детей интерсенсорная связь «рука-глаз» сформировалась значительно позже, в отличие от младенцев предыдущих групп, в период от 7 до 24 мес. Мы наблюдали резкое снижение познавательной активности у некоторых детей этой группы, несмотря на достаточный объем движений рук.

Обследование детей в возрасте от 6 до 9 месяцев показало, что соотносящие действия вызывали некоторые трудности у детей первой группы, так как выполнение этих действий требует тонких и дифференцированных движений кисти. Однако у всех детей наблюдалась познавательная активность, дети сосредотачивались на предметах более длительно, активно брали предмет в руки, рассматривали его, пытались перекладывать его в другую руку и пр. У детей второй группы соотносящие действия появились только к концу первого года жизни, но, так же как в первой группе, у них наблюдался интерес к предмету, желание взять его в руку. А такие действия, как постукивание, всовывание, вынимание были им практически недоступны. У детей третьей группы соотносящие действия начали формироваться только на втором году жизни. В процессе предметно-практических манипуляций ребенка мы учитывали не только специфику и уровень их развития, а также длительность сосредоточения на предметах и эмоциональное отношение к ним.

Важным показателем произвольной активности у младенца являются особенности его внимания. Первые проявления сосредоточенности младенца проявляются на 10-12-й день после рождения. К концу первого месяца младенец уже может следить за яркими, блестящими предметами на расстоянии одного метра от него. В 3 месяца младенец более продолжительно слушает звуки колокольчика, когда он находится в поле его зрения.

В этот же период младенец отвечает реакцией оживления на приход человека. С 5-го месяца объектом внимания ребенка все чаще становится определенный предмет: яркая игрушка, блестящий шарик и пр., которым он манипулирует.

Роль действия с предметами для удержания их в поле внимания особенно возрастает у здорового ребенка после 7 месяцев. К концу 1-го года жизни, когда малыш начинает ходить, его внимание приобретает больший объем. Ребенок, производя функциональные действия с предметами, может сосредоточенно заниматься в течение 8-10 минут.

Обследование младенцев с угрозой ДЦП в возрасте 6-9 месяцев было направлено на анализ их произвольной активности и внимания. У детей с ДЦП, в отличие от здоровых сверстников, наблюдалось недлительное сосредоточение на предметах, особенно у детей третьей группы (не более 3-4 минут). Особое значение в формировании устойчивости внимания играет поисковая активность ребенка и уровень развития его предметно-практических действий. У обследуемых детей, особенно во второй группе, уровень развития предметно-практических манипуляций был незначительно снижен, наблюдалась поисковая активность, однако внимание оставалось неустойчивым и слабо концентрированным. С наибольшими трудностями концентрации внимания сталкивались дети третьей группы.

В отличие от младенцев предыдущих групп недоразвитие внимания у них тесно коррелировало с недоразвитием предметно-практических манипуляций. Эти данные подчеркивают тотальность недоразвития всех психических функций у младенцев третьей группы, в отличие от младенцев первой и второй групп, где четко прослеживается парциальность недоразвития таких психических функций, как внимание, локомоторные функции.

Обследование младенцев в возрасте 9-12 месяцев было направлено на анализ эмоциональных реакций. Уже с 4 месяцев здоровый ребенок все чаще реагирует общим комплексом оживления на появление матери, на ее голос, улыбку. Однако до 4 месяцев его реакции могут быть недифференцированными, ребенок одинаково положительно может встречать как близких, так и чужих людей.

В 9-10 месяцев младенец радостно тянется к матери, выражая свое удовольствие в ее присутствии. Появление чужого человека может вызвать у него настороженность, удивление, а при попытке постороннего приблизиться к ребенку или взять его на руки, малыш отвечает оборонительными движениями головы, рук, громким плачем. С 6 месяцев у ребенка начинают проявляться позитивные эмоциональные реакции при восприятии различных игрушек и действий с ними.

У младенцев первой и второй групп существенных отклонений в способах эмоционального реагирования не было выявлено. В третьей группе задержка в развитии эмоциональных реакций проявлялась у 6 младенцев из 11. У них не наблюдалось комплекса оживления даже при появлении матери, на ее голос или улыбку. Матери обращали внимание психолога, что дети не отличают их от других взрослых. Кроме того, у этих младенцев наблюдались негативные эмоциональные проявления: частый плач или смех без соответствующей внешней стимуляции. Позитивных эмоциональных реакций не вызывали у этих младенцев и различные предметы. Нарушение эмоциональных реакций, особенно на близких и на знакомые предметы, является важным прогностическим показателем наличия у ребенка отставания в психическом развитии.

Сравнительный анализ развития психических функций у здоровых младенцев и младенцев с церебрально-органической недостаточностью по типу ДЦП показал следующее:

-- У здоровых детей на первом году жизни развитие психических функций отличается максимально выраженной интенсивностью не только по темпу их развития, но и по качественным преобразованиям, особенно во втором полугодии жизни. Важную роль в формировании психических функций играет развитие предметно-практических манипуляций, уровень развития которых тесно связан с особенностями произвольной активности и эмоциональной устойчивости.

-- У младенцев с церебрально-органической недостаточностью по типу ДЦП наблюдается, с одной стороны, выраженная гетерохронность в развитии психических функций, с другой стороны, их автономность. Причем чем больше выражена автономность психических функций, тем ниже динамика психического развития ребенка.

-- Прямой связи между тяжестью клинических проявлений и уровнем развития психических функций не выявлено. Эти данные подчеркивают высокую значимость ранней психологической диагностики в прогностической оценке динамики психического развития младенцев с угрозой ДЦП и позволяют разработать дифференцированные методы психологической коррекции.

ОСОБЕННОСТИ СЕНСОРНО-ПЕРЦЕПТИВНОЙ

ДЕЯТЕЛЬНОСТИ У ДЕТЕЙ

С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ

Специальные психологические исследования особенностей развития сенсорно-перцептивных и интеллектуальных процессов при детском церебральном параличе в зарубежной и отечественной литературе представлены крайне недостаточно. Ряд авторов связывают нарушения познавательных процессов при ДЦП с нарушениями моторики (BottaN., Botta P., 1958; Абрамович-Лехтман, 1962; 1965; Ипполитова, 1967; Данилова, 1969; 1977; Поппандова, 1971; Мастюкова, 1973; Симонова, 1981 и др.). В исследованиях этих авторов подчеркивается, что нарушения восприятия предметов, зрительно-пространственной ориентировки при ДЦП обусловлены двигательной недостаточностью, и с увеличением степени тяжести дефекта эти нарушения более выражены. Авторами предлагались специальные коррекционные воздействия по формированию пространственных функций.

Еще в конце 1950-х годов на кафедре общей психологии ЛГУ под руководством профессора Б. Г. Ананьева был проведен ряд исследований особенностей развития пространственного восприятия у детей с двигательными нарушениями периферического характера. Р. А. Воронова (1956), исследуя особенности дифференци-ровки пространственных сигналов методом условных сосудистых рефлексов, выявила затруднения дифференцировки сторон вертикальных линий у детей, перенесших полиомиелит.

Автор предложила обращать особое внимание на развитие пространственного различения по вертикальной линии в практике физического воспитания и обучения детей. Ограничение в практическом овладении пространством у больных в возрасте от 8 до 11 лет проявлялось и в развитии речи, а именно, в несформированности понятия предлогов, обозначающих пространственные положения. Автор отмечала, что с началом самостоятельной ходьбы эти расстройства постепенно уменьшались.

Недоразвитие пространственного восприятия наблюдается у детей со всеми формами двигательной недостаточности (врожденные и рано приобретенные ортопедические заболевания, мио-патии и миодистрофии, вялые параличи) (Мамайчук, 1988; Мендо-са, 1990 и др.). Однако эти нарушения носят временный характер и легко компенсируются.

Патогенез нарушения познавательных процессов у детей с ДЦП чрезвычайно сложен. Вместе с патологией двигательно-кинестети-ческой функциональной системы существенную роль в недоразвитии восприятия играют сенсорные, интеллектуальные и речевые расстройства, наблюдаемые у этих больных (Kastein, Hendin, 1951; Henderson, 1961; Oswin, 1967; Saran, 1986; Семенова, Мастюкова, Смуглин, 1972; Мамайчук, 1976,1978; Калижнюк, 1987). Несмотря на значительное число авторов, отмечающих недоразвитие зрительно-пространственных функций при ДЦП, исследований, направленных на изучение динамики и механизма их формирования, описано не много.

Эволюционно-генетический подход к формированию познавательных процессов, успешно разрабатываемый отечественными и зарубежными авторами, позволил выделить стадии формирования восприятия в онтогенезе (Запорожец, 1974; Ананьев, Рыбалко, 1964; Венгер, 1965; 1969; Пиаже, 1969; и др.).

Ж. Пиаже на большом эмпирическом материале выделил стадии развития индивидуального восприятия. Он показал, что онтогенез отражения пространственных характеристик начинается с восприятия топологической структуры объектов, проходит через отображение проективных и аффинных свойств, далее идет к воспроизведению подобия и завершается изображением в образе ме трических свойств объекта-оригинала.

Л. М. Веккер и его ученики (Веккер и др., 1971) в исследованиях фазовой динамики становления перцептивного образа при снятии внутренних помех выделили фазы становления образов восприятия, последовательность которых доказана в многочисленных экспериментах по изучению восприятия в различных модальностях и в условиях помехи. Исследование динамики формирования перцептивных образов было продолжено учениками Л. М. Векке-ра на контингенте школьников, в том числе с ДЦП. Сопоставление изображений плоских фигур после осязательного и зрительного восприятия показало, что у больных детей рисунки соответствуют топологической адекватности, а рисунки здоровых детей соответствуют метрическим характеристикам объектов.

В проведенном нами сравнительном онтогенетическом исследовании особенностей гаптического и зрительного восприятия дошкольников с ДЦП была выявлена недостаточная сформирован-ность образов восприятия в обеих модальностях у больных детей по сравнению со здоровыми. Качественный анализ эмпирических данных показал, что у больных с ДЦП отмечаются те же закономерности формирования образов восприятия, что и у здоровых детей. Онтогенез отражения пространственных характеристик предметов в процессе восприятия у больных с ДЦП так же, как и у здоровых детей, начинается с восприятия топологической структуры объектов, проходит через отображение проективных и аффинных свойств, отображение подобия и заканчивается метрическим инвариантом. Однако возрастной анализ формирования осязательных и зрительных образов у больных с ДЦП выявил их «застревание» на уровне топологических и аффинных признаков отображения предметов.

С целью дальнейшего анализа внутри каждой возрастной группы больных детей были выделены подгруппы с учетом уровня умственного развития и степени тяжести двигательного дефекта. Анализ показал, что определяющую роль в формировании адекватности восприятия и отображения предметов играет уровень умственного развития ребенка. У детей с ДЦП с первично сохранным интеллектом выявлены затруднения в анализе и синтезе осязательных сигналов, а у детей с нарушенным интеллектом отмечались глубокие нарушения сенсорно-перцептивной и исполнительной деятельности, что крайне негативно отражалось на качестве отображения и словесного обозначения воспринимаемых объектов. У детей с первично со- \ хранным интеллектом, но с тяжелыми двигательными нарушениями эффективность отображения в слове и в рисунке осязательных и зрительных образов была значительно выше, чем у детей с нарушением умственного развития, но с менее выраженным двигательным дефектом (Мамайчук, 1971; 1978).

Полученные данные убедительно показали, что в основе нарушений восприятия и отображения фигур у детей с ДЦП лежит дефицит интегративной функции мозга. Степень тяжести двигательного дефекта не является определяющим фактором в недоразвитии сенсорно-перцептивной деятельности у этих детей. Недоразвитие зрительно-пространственного анализа и синтеза у больных с ДЦП на ранних этапах онтогенеза негативно влияет на формирование интеллектуальных функций.

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ДЕТЯМ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ, ЕЕ НАПРАВЛЕНИЕ И ЗАДАЧИ

Трудности восстановительного лечения детей с детским церебральным параличом обусловлены не только тяжестью двигатель-НОГО дефекта, но, главным образом, своеобразными особенностями их умственного и эмоционально-волевого развития. Поэтому своевременно начатая психолого-педагогическая помощь являет- ;| ся одним из важнейших звеньев системы их реабилитации.

В настоящее время вопросы психологической помощи детям j с ДЦП освещены далеко недостаточно. Практическое применение различных психотехнических приемов, направленных на больных с ДЦП, часто используются психологами и педагогами без учета формы заболевания, уровня развития интеллектуальных процессов и особенностей эмоционально-волевой сферы. Отсутствие чет- j ко разработанных дифференцированных методов психокоррекции детей с ДЦП, неадекватный подбор психотехнических приемов может отрицательно сказываться на качестве психического развития больного ребенка, а также создает существенные трудности в работе педагогов и родителей.

Многолетний опыт нашей работы показывает, что правильно подобранные методы психологической помощи с учетом индивидуально-психологических особенностей больных оказывает положительное влияние на динамику их умственного и личностного развития.

Мы рассматриваем психологическую помощь детям и подросткам с церебральным параличом как сложную систему реабилитационных воздействий, направленных на повышение социальной активности, развитие самостоятельности, укрепление социальной позиции личности больного, формирование системы ценностных установок и ориентации, развитие интеллектуальных процессов, которые соответствуют психическим и физическим возможностям больного ребенка.

Важное значение имеет решение частных задач: устранение вторичных личностных реакций на физический дефект, длительное пребывание в стационаре и хирургическое лечение.

Эффективность психологической помощи детям с церебральным параличом в значительной степени зависит от качественной психологической диагностики.

Процесс психологической диагностики детей с ДЦП рекомендуется разделить на следующие направления: психологическая диагностика развития моторных функций, сенсорных функций, мнемических, интеллектуальных, а также особенностей мотива-ционно-потребностной сферы и индивидуально-личностных характеристик.

Клинико-психологическое обследование детей с ДЦП является чрезвычайно сложным. Это обусловлено тяжелой двигательной патологией, а также наличием у большинства детей интеллектуальных, речевых и сенсорных нарушений. Поэтому обследование детей с ДЦП должно быть направлено на качественный анализ полученных данных. Предъявляемые ребенку задания должны быть не только адекватны его хронологическому возрасту, но и уровню его сенсорного, моторного и интеллектуального развития. Сам процесс обследования необходимо проводить в форме игровой деятельности, доступной ребенку. Особое внимание следует обратить на двигательные возможности ребенка с ДЦП. Учет физических возможностей больного очень важен при психологическом обследовании.

Например, при полной обездвиженности ребенок укладывается' в удобное для него положение, в котором достигается максимальное! мышечное расслабление.

Дидактический материал, используемый при обследовании, не-' обходимо располагать в поле его зрения. Обследование рекоменду- ] ется проводить в манеже, на ковре или в специальном кресле.; При выраженном мышечном напряжении ребенку придают так на- '¦ зываемую «эмбриональную позу» (голову ребенка пригибают к груди, ноги сгибают в коленных суставах и приводят к животу, руки сгибают в локтевых суставах и скрещивают на груди). Затем производят несколько качательных движений по продольной оси тела. После этого тонус мышц значительно уменьшается, и ребенок ук-1 ладывается на спину. При помощи специальных приспособлений (валиков, мешков с песком, резиновых кругов, поясов и т. д.) ребенок фиксируется в этом положении. При выраженности непроизвольных лишних движений -- гиперкинезов, которые мешают захвату игрушки, перед началом обследования рекомендуется про-вести специальные упражнения, способствующие уменьшению гиперкинезов. Например, можно производить перекрестные движения с одновременным сгибанием одной ноги и разгибанием и приведением к этой ноге противоположной руки. Приспособления для фиксации позы особенно важны при обследовании ребенка с гиперкинезами (применяются специальные пояса, манжеты, марлевые кольца, шлемы и т. д.).

У детей с церебральными параличами нарушения в психическом развитии находятся в тесной взаимосвязи с двигательными расст- \ ройствами. Обездвиженность ребенка во многом мешает ему актив- j но познавать окружающий мир. Положение многих детей с цереб-ральными параличами бывает вынужденным, они подолгу лежат] в одной позе, не могут изменить ее, повернуться на другой бок или на живот. Помещенные в положение на животе они не могут под-1 нять и удержать голову, в положении сидя они часто не могут поль-j зоваться руками, так как используют их для сохранения равновесия и т. д. Все это значительно ограничивает поле зрения, препятствует развитию зрительно-моторной координации.

При оценке двигательных возможностей ребенка для развития его познавательной деятельности необходимо учитывать состояние моторики не только в момент обследования, но важно обратить внимание на время овладения ребенком теми или иными двигательными навыками (когда начал держать голову, впервые захватил игрушку, начал самостоятельно передвигаться). Вторым важным моментом в исследовании двигательных функций у детей с церебральными параличами является оценка их «функциональной приспособляемости» к своему двигательному дефекту. У детей с сохранным интеллектом она достаточно выражена, т. е. ребенок, несмотря на тяжелый гипертонус, пытается схватить предмет и приспосабливается его удерживать, рассматривать, удерживая предмет в кулаке или между средним и безымянным пальцами.

Важное значение при оценке двигательной сферы детей с ДЦП имеет уровневый подход с учетом особенностей клинико-патофизиологической структуры аномалий развития моторной сферы, обусловленных недостаточностью различных отделов нервной системы. Например, при недостаточности подкоркового уровня организации движений наблюдаются нарушения тонуса, ритмичности, выработки первичных автоматизмов и выразительных движений. При поражении кортикального уровня страдают сила, точность движений, формирование предметных действий.

При детском церебральном параличе наблюдаются нарушения мышечного тонуса, играющего ведущую роль в преднастройке движения, их стойкости, стабильности, эластичности. При недостаточности тонической функции в раннем возрасте нарушается формирование ряда рефлексов, обеспечивающих удержание головы, сидение, стояние, сохранение позы. В более старшем возрасте нарушения мышечного тонуса оказывают отрицательное влияние на работоспособность, обучение. Валлон (1967) отмечал, что патологический мышечный тонус у ребенка вызывает усталость рук, быстрое общее утомление, нарушение внимания. Патологический гипертонус с напряженностью позы, недостаточная пластичность также приводят к быстрой утомляемости и снижению внимания. Особенно наглядно это отражается в рисунках и в письме у ребенка. Из-за скованности движений линия не дотягивается до конца, рисунок отличается мелким размером, прерывистостью линий. Нарушение тонуса отражает дефицит подкорковых функций у детей с ДЦП. Недостаточность подкорковых образований приводит к нарушению в формировании автоматических движений. У ребенка! страдает синхронность движений ног и рук при ходьбе, поворотах туловища, наблюдается недоразвитие выразительных движений, в первую очередь мимических, особенно важных в процессе общения. Отставание в развитии выразительных движений на ранних этапах детства, когда еще недостаточно развита речь, усугубляет задержку его психического развития. Например, значительное недоразвитие выразительной моторики наблюдается при умственной отсталости. Это проявляется в невыраженности, обедненно-сти, монотонности мимики, жестов, защитных и автоматических движений.

Патология кортикального уровня движений формирует разнообразную симптоматику нарушений моторных функций.

При повреждении ядерных зон сенсомоторных отделов будут] страдать отдельные компоненты движения: его сила, точность и ско-рость, что наблюдается при параличах конечностей ребенка. При па- i тологии как премоторных, так и постцентральных отделов головного мозга наблюдаются нарушения целостных двигательных актов, объединенные общим названием апраксии.

В исследованиях Н. А. Бернштейна, а затем и А. Р. Лурия, бы-ло показано, что при нормальном развитии премоторные системы работают как своеобразные посредники, устанавливающие и под- -держивающие связь между кортикальной и экстрапирамидной системами (Бернштейн Н. А., 1947). Это отражается на характере нарушений., При премоторном дефекте возникает дисфункция «кинетической мелодии» движения (А. Р. Лурия, 1962). Из плав-1 ного оно превращается в толчкообразное, дезавтоматизированное, состоящее из отдельных не связанных друг с другом элементов. При постцентральных нарушениях коры головного мозга наблю- \ дается так называемая афферентная апраксия с недостаточность]*} коркового анализа кинестетических импульсов, выражающаяся | в затруднениях выбора нужной комбинации движений (А. Р. Л у-] рия, 1962).

Однако при анализе нарушений движений у ребенка необходи-] мо помнить, что в детском возрасте двигательная система, особенно отдельные ее стороны, еще находятся в процессе становления. ] Поэтому у детей меньше, чем у взрослых, проявляется четкость, локальность и изолированность нарушений движений. При детском церебральном параличе наблюдается диффузная симптоматика, сочетающая в себе явления повреждения в двигательной сфере с её недоразвитием.

К явлениям недоразвития относятся синкинезии: непроизвольные движения, не связанные по смыслу с произвольными движениями. Например, ребенок при попытке поднять одну руку, одновременно поднимает и вторую; при движении пальцев одной руки возникают аналогичные движения в другой. Синкинезии наблюдаются и у здоровых детей, особенно в ранние периоды, но с возрастом они уменьшаются и в подростковом возрасте уже не наблюдаются. При детском церебральном параличе они имеют место у ребенка и подростка в течение длительного времени, а в тяжелых случаях сопровождают человека всю его жизнь.

Второе важное направление в психологической диагностике дошкольников с ДЦП -- это оценка их сенсорно-перцептивных функций.

ПСИХОДИАГНОСТИКА

И ПСИХОКОРРЕКЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

ДЛЯ ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ

Клинико-психологическое обследование детей преддошкольного возраста с церебральным параличом

У многих детей, страдающих церебральным параличом, отмечаются сенсорные нарушения, которые проявляются в недостаточности зрительного и слухового восприятия, в недостаточности перцептивных действий.

В отечественной психологии под перцептивными действиями понимают восприятие, направленное на создание образа предмета. Основное свойство перцептивного образа -- его предметность, формируется при соотнесении субъектом получаемой сенсорной информации с действительными качествами воспринимаемого объекта, для обнаружения которых недостаточно одного созерцания, а требуется практическое взаимодействие с объектом (Ж. Пиаже, А. В. Запорожец). Перцептивное действие осуществляется при по-1 мощи сенсорно-двигательной интеграции. Примером перцептивно- ¦ го действия может быть рассмотрение ребенком нового предмета, для чего необходимо, прежде всего, выделение его из окружающего фона. При нарушении перцептивных действий у детей с Д ЦП наблюдается неспособность к интеграции частей воспринимаемого предмета в целостный образ (Мамайчук И. И., 1978). Ребенок может выделить какую-то отдельную часть предмета, но соотнести его, с другими частями и воспринять целостность этого предмета ребенок с ДЦП нередко затрудняется. Особенно наглядно недоразвитие перцептивных действий проявляется в процессе конструирования и рисования. У детей с ДЦП могут существенно страдать все этапы развития зрительных функций.

У многих детей с церебральным параличом отсутствует активность при зрительном восприятии предметов. Ребенок не ищет глазами спрятанный или упавший предмет. Чтобы вызвать у ребенка прослеживание предмета, необходимо, чтобы предмет попал в поле зрение ребенка. Такая функция прослеживания при нормальном развитии характерна для детей первых 4-х месяцев жизни. Кроме того, у детей с ДЦП наблюдается недостаточность зрительно-моторной координации (ребенок не тянется к видимой игрушке и не захватывает ее, т. е. зрение активно не направляет движение его руки к определенной цели). С другой стороны, захватив игрушку, ре-бенок не пытается ее рассмотреть, т. е. отмечается отсутствие единого поля зрения и поля действия.

Для исследования зрительного восприятия у ребенка с церебральным параличом ему показывается яркая блестящая игрушка, которая помещается в поле его зрения, и отмечается возможность и длительность фиксации взора на ней, возможность прослеживания ее во всех направлениях. Психолог отмечает, тянется ли ребенок к видимой игрушке. При недостаточности указанных функций необходимо определить причину этих нарушений: отсутствие ин-тереса, преобладание реакций страха, грубое нарушение глазодвигательной иннервации, тяжелая двигательная патология.

Наряду с указанными наиболее простыми зрительными функциями исследуют возможность узнавания знакомых игрушек, картинок (1-2 года), возможность сличения цветов (2-3 года). Исследование возможности сличения цветов проводится в виде обучающего эксперимента. Проводится занятие по подбору шариков по цвету.

Проведение занятия: 6-8 шариков одинакового размера, окрашенных в два цвета, складываются в общую коробку. На стол помещаются две пластмассовые тарелочки таких же цветов, как шарики.

Педагог на глазах у ребенка берет красный шарик, кладет его в красную тарелку, затем дает синий шарик ребенку и просит положить его в соответствующую по цвету тарелку. Ребенок с тяжелым двигательным поражением взглядом указывает тарелку, куда надо положить шарик соответствующего цвета. Постепенно задание усложняется: увеличивается количество предъявляемых ребенку цветов. При оценке результатов учитывается объем оказанной ребенку помощи.

У детей, начиная с 3-4 летнего возраста, исследуют особенности восприятия объемного предмета и его соотнесения с плоским изображением. Для этого используют яркие игрушки и такие же картинки: ложка, ботинки, мячик, собака, яблоко. Ребенок рассматривает игрушки и при предъявлении картинки показывает или подает соответствующую игрушку. При усложнении задания ребенку можно предложить сличение геометрических форм.

Наряду с нарушениями зрительного восприятия у детей с церебральными параличами может отмечаться недостаточность слухового восприятия. Слуховое восприятие у детей с ДЦП подробно обследуется особенно в тех случаях, когда ребенок не понимает или ограниченно понимает обращенную речь. Исследуется состояние ориентировочного слухового рефлекса, проверяется возможность локализации звука в пространстве. Для этого ребенку предлагается указать жестом или взглядом спрятанный звучащий предмет. Если есть подозрение на нарушение слуха у ребенка, необходимо обследование у сурдолога.

У некоторых детей с ДЦП отмечается повышенная чувствительность к слуховым раздражителям. Эти дети вздрагивают при любом неожиданном звуке. У многих детей это является выражением врожденного безусловного рефлекса Моро, который при нормальном развитии является физиологическим до 6 месяцев, но у детей с ДЦП сохраняется значительно дольше.

При исследовании зрительного и слухового восприятия необ-' ходимо выявить, имеется ли у ребенка диссоциация в реагирова-нии на зрительные и слуховые раздражители. Если это наблюдается, то возможно нарушение сенсорной функции. Если ребенок слабо реагирует на оба раздражителя, то это может быть связано с нарушением познавательной активности, что наблюдается у детей с задержкой в развитии или с психическим недоразвитием.

Психолого-педагогическая диагностика детей дошкольного возраста с церебральным параличом

Для определения уровня перцептивного и умственного развития у детей с ДЦП дошкольного возраста используются различные диагностические методики, широко применяемые в отечественной и зарубежной психологии.

Учитывая тормозящую роль сенсорных дефектов в умственном развитии детей с ДЦП, основное внимание при психологическом обследовании следует уделять уровню развития сенсорно-перцептивной деятельности. На первых этапах обследования рекомендуется исследовать особенности развития зрительного восприятия: восприятия формы, цвета, величины и пространственных отношений предметов; уровень развития осязательного восприятия предметов: формы, фактуры, веса; уровень сформированности конструктивных и графических навыков и умений. Обязательно в обследования необходимо включить изучение процессов анализа, синтеза и обобщений предметов, а также уровень развития количественных представлений.

При исследовании особенностей сенсорного и интеллектуального развития дошкольников с ДЦП важен не только сам результат выполнения заданий, а главное -- способ их выполнения. Методики должны быть построены соответственно особенностям уровня развития предметно-практических манипуляций дошкольника с ДЦП.

Для проведения обследования необходимо иметь следующее оборудование и материал: детский стол и стул, а если ребенок самостоятельно не сидит, то специальное кресло.

Материал для обследования: доска Сегена; четырехцветные блоки и такого же цвета доска к ним; кубики Косса (детский двухцветный вариант); лото «цвет и форма», «цвет и количество»; набор объемных и плоских фигур для осязания; предметные картинки; набор карточек для исследования обобщений методом исключения; цветные карандаши; альбомы для рисования.

Обстановка обследования: в процессе обследования ребенок должен чувствовать доброжелательное отношение к нему. Не рекомендуется выставлять ребенку сразу все игрушки. Чтобы вызвать у ребенка интерес к занятию, можно предложить ему привлекательную игрушку, например, красивую пирамидку, матрешку или доску с цветными шарами. Во время свободной игры ребенка психолог фиксирует следующие моменты: 1) как проявляет ребенок интерес к игрушкам; 2) как длительно ими занимается; 3) правильно ли ребенок использует игрушку.

После наблюдения за ребенком ему предлагаются следующие задания:

Восприятия формы на доске Сегена

Перед началом обследования психолог показывает ребенку собранную доску Сегена, затем раскладывает фигуры на столе и предлагает положить их на место. Результаты выполнения заданий оцениваются по пятибалльной системе в зависимости от сложности задания и способов их выполнения.

Шкала оценок

0 -- хаотично располагает геометрические фигуры на доске

Сегена без учета их формы.

1 -- правильно соотносит две контрастные фигуры (квадрат

и круг), но не называет их.

2 -- правильно соотносит четыре фигуры (квадрат, круг,

треугольник, овал), но затрудняется в их названии.

3 -- правильно соотносит все фигуры на доске Сегена и зна-

ет название двух фигур (например, квадрата и круга).

4 -- правильно называет четыре фигуры и соотносит все фи-

гуры на доске Сегена.

5 -- правильно соотносит все фигуры и знает названия ше-

сти фигур (квадрат, круг, треугольник, овал, ромб, прямоугольник).

Здоровые дети с трехлетнего возраста правильно соотносят фигуры на доске Сегена, а к концу дошкольного возраста правильно их называют. Дети с ДЦП с потенциально сохранным интеллектом справляются с заданием с четырех-пяти лет, однако испытывают некоторые трудности в их словесном обозначении. У детей с ДЦП ' в сочетании с психическим недоразвитием наблюдается преимущественно хаотичный, бесплановый способ работы, в результате чего продуктивность выполнения задания резко снижена.

Восприятие цвета предметов

Психолог предлагает ребенку расположить цветные шары или кубики на доске, разделенной на четыре части соответственно основным цветам: красный, синий, желтый, зеленый.

Шкала оценок

0 -- Хаотично располагает шары на доске без учета их цвета.

1 -- Правильно соотносит на доске шары одного или двух

цветов.

2 -- Правильно соотносит с местом на доске четыре основ-