Психоаналитическая диагностика. Понимание структуры личности в клиническом процессе

Психоаналитическая диагностика:

Понимание структуры личности в клиническом процессе

Оглавление

• От хаоса -- к структуре, от симптома -- к личности
• Благодарность
• Предисловие
• Введение
• Замечания относительно терминологии
• Замечания относительно общего тона книги
• Часть I. Концептуальные положения
• 1. Зачем нужен диагноз?
• Планирование лечения
• Прогнозирование
• Защита потребителя
• Установление эмпатии
• Предотвращение уклонения от лечения
• Прочие выгоды
• Ограничения полезности диагностики
• Дополнительная литература
• 2. Психоаналитическая диагностика личности
• Классическая теория драйвов Фрейда
• Эго-психология
• Традиция объектных отношений
• Сэлф-психология
• Другие вклады психоанализа в оценку личности
• Заключение
• Дополнительная литература
• 3. Уровни развития организации личности
• Исторический контекст: диагностика уровня патологии характера
• Диагнозы Крепелина: неврозы и психозы
• Диагностические категории эго-психологии: симптоматический невроз, невротический характер, психоз
• Диагноз с точки зрения объектных отношений: пограничная психопатология
• Специфические измерения спектра “невротик -- пограничный -- психотик”
• Заключение
• Дополнительная литература
• 4. Клиническое приложение уровней развития организации личности
• Психоаналитическая терапия с пациентами невротического уровня
• Психоаналитическая терапия с пациентами психотического уровня
• Психоаналитическая терапия с пограничными пациентами
• Взаимодействие зрелостных и типологических измерений личности
• Заключение
• Дополнительная литература
• 5. Первичные (примитивные) защитные процессы
• Примитивная изоляция
• Отрицание
• Всемогущий контроль
• Примитивная идеализация (и обесценивание)
• Проекция, интроекция и проективная идентификация
• Расщепление (splitting) эго
• Диссоциация
• Заключение
• Дополнительная литература
• 6. Вторичные (высшего порядка) защитные механизмы
• Репрессия (вытеснение)
• Регрессия
• Изоляция
• Интеллектуализация
• Рационализация
• Морализация
• Компартментализация (раздельное мышление)
• Аннулирование (undoing)
• Поворот против себя
• Смещение
• Реактивное образование
• Реверсия
• Идентификация
• Отреагирование (вовне-действие, отыгрывание, acting out)
• Сексуализация (инстинктуализация)
• Сублимация
• Заключение
• Дополнительная литература
• Часть II. Типы организации характеров
• Основания для построения глав
• Характер, патология характера и ситуационные факторы
• Ограниченность выбора типов личностей
• 7. Психопатические (антисоциальные) личности
• Драйвы, аффекты и темперамент при психопатии
• Защитные и адаптационные процессы при психопатии
• Объектные отношения при психопатии
• Психопатическое собственное “Я”
• Перенос и контрперенос с психопатическими пациентами
• Терапевтические рекомендации при диагнозе психопатия
• Дифференциальный диагноз
• Заключение
• Дополнительная литература
• 8. Нарциссические личности
• Драйвы, аффекты и темперамент при нарциссизме
• Защитные и адаптивные процессы при нарциссизме
• Объектные отношения при нарциссизме
• Нарциссическое собственное “я”
• Перенос и контрперенос с нарциссическими пациентами
• Терапевтическое применение диагноза нарциссизма
• Дифференциальный диагноз
• Заключение
• Дополнительная литература
• 9. Шизоидные личности
• Драйвы, аффекты и темперамент шизоидных личностей
• Защитные и адаптационные процессы у шизоидных личностей
• Объектные отношения шизоидных личностей
• Шизоидное собственное “Я”
• Перенос и контрперенос с шизоидными пациентами
• Терапевтические рекомендации при диагнозе шизоидной личности
• Дифференциальный диагноз
• Заключение
• Дополнительная литература
• 10. Параноидные личности
• Драйвы, аффекты и темперамент параноидной личности
• Защитные и адаптационные процессы при паранойе
• Объектные отношения при паранойе
• Параноидное собственное “Я”
• Перенос и контрперенос с параноидными пациентами
• Терапевтические рекомендации при установлении диагноза “паранойя”
• Дифференциальный диагноз
• Заключение
• Дополнительная литература
• 11. Депрессивные и маниакальные личности
• Депрессивные личности
• Драйвы, аффекты и темперамент при депрессии
• Защитные и адаптивные процессы при депрессии
• Объектные отношения при депрессии
• Депрессивное собственное “Я”
• Перенос и контрперенос с депрессивными пациентами
• Терапевтическое применение диагноза депрессии
• Дифференциальный диагноз
• Маниакальные и гипоманиакальные личности
• Драйвы, аффекты и темперамент при мании
• Защитные и адаптационные процессы при мании
• Маниакальное собственное “Я”
• Перенос и контрперенос с маниакальными пациентами
• Терапевтические применения диагноза мания и гипомания
• Дифференциальный диагноз
• Заключение
• Дополнительная литература
• 12. Мазохистические (пораженческие, саморазрушительные [self-defeating]) личности
• Драйвы, аффекты и темперамент при мазохизме
• Защитные и адаптационные процессы при мазохизме
• Объектные отношения при мазохизме
• Мазохистическое собственное “Я”
• Перенос и контрперенос с мазохистическими пациентами
• Терапевтические рекомендации при диагнозе мазохизма
• Дифференциальный диагноз
• Заключение
• Дополнительная литература
• 13. Обсессивные и компульсивные личности
• Драйвы, аффекты и темперамент обсессивных и компульсивных личностей
• Защитные и адаптационные процессы у обсессивных и компульсивных личностей
• Объектные отношения обсессивных и компульсивных личностей
• Обсессивно-компульсивное собственное “Я”
• Перенос и контрперенос с обсессивными и компульсивными пациентами
• Терапевтические рекомендации при диагнозе обсессивной или компульсивной личности
• Дифференциальный диагноз
• Заключение
• Дополнительная литература
• 14. Истерические, или театральные (histrionic) личности
• Драйвы, аффекты и темперамент при истерии
• Защитные и адаптивные процессы при истерии
• Объектные отношения при истерии
• Истерическое собственное “Я”
• Перенос и контрперенос с истерическими пациентами
• Терапевтические следствия диагноза “истерия”
• Дифференциальный диагноз
• Заключение
• Дополнительная литература
• 15. Диссоциативные личности
• Драйвы, аффекты и темперамент при диссоциативных состояниях
• Объектные отношения при диссоциативных состояниях
• Диссоциативное собственное “Я”
• Перенос и контрперенос с диссоциативными пациентами
• Терапевтические рекомендации при диагнозе диссоциативного состояния
• Дифференциальный диагноз
• Заключение
• Дополнительная литература
• Литература
• Приложение
• Пример диагностического интервью
• Демографические данные
• Текущие проблемы и их состояние
• Личная история
• Младенчество и детство
• Латентный период
• Адолесцентный период
• Взрослая жизнь
• Текущие представления (ментальный статус)
• В заключение
• Выводы

Nancy McWilliams

PSYHOANALYTIC DIAGNOSIS

Understanding Personaly Structure in the Clinical Process

Рекомендовано курсом психотерапии и клинической психологии факультета последипломного профессионального образования ММА им. Сеченова в качестве учебного пособия по специальности “Психотерапия и медицинская психология”

УДК 615.851

ББК 53.57

М 67

Мак-Вильямс Н.

М 67 Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе / Пер. с англ. -- М.: Независимая фирма “Класс”, 2001. -- 480 с. -- (Библиотека психологии и психотерапии, вып. 49).

ISBN 5-86375-096-0 (РФ)

Эта книга замечательна во многих отношениях. Написанная блестящим профессионалом высочайшего уровня, она уже вошла в золотой фонд аналитической классики и стала бестселлером в тех странах, где была издана. В России она выходит спустя всего четыре года после первой публикации.

Это один из самых современных базовых учебников по психоаналитической диагностике личности, написанный прекрасным языком и содержащий стройное синтезированное изложение существующих психоаналитических подходов к структуре личности и конкретные практические рекомендации по проведению психоаналитической терапии с разными типами пациентов.

Книга, несомненно, будет интересна и полезна психотерапевтам, психиатрам, психологам-консультантам, студентам, педагогам и всем, кто интересуется глубинной психологией.

Главный редактор и издатель серии Л.М. Кроль

Научный консультант серии Е.Л. Михайлова

© 1994, Nancy McWilliams

© 1994, The Guilford Press

© 2001, Независимая фирма “Класс”, издание, оформление

© 1998, М. Глущенко, З. Зимина, Н. Лохова, В. Сидорова, Д. Шаталова, А. Шутков, К. Ягнюк, перевод на русский язык

© 1998, М.В. Глущенко, предисловие

© 1998, В.Э. Королев, обложка

Исключительное право публикации на русском языке принадлежит издательству “Независимая фирма “Класс”. Выпуск произведения или его фрагментов без разрешения издательства считается противоправным и преследуется по закону.

Купи книгу «У Кроля»

www.krol.igisp.ru

Отдельные экземпляры книг серии можно приобрести в магазинах:

Москва: Дом книги “Арбат”, Торговые дома “Библио-Глобус” и “Молодая гвардия”, магазин “Медицинская книга”, Санкт-Петербург: Дом книги.

От хаоса -- к структуре, от симптома -- к личности

Книга, которую вы держите в руках, замечательна во многих отношениях. Написанная блестящим профессионалом высочайшего уровня и, без преувеличения, очаровательной женщиной, она уже вошла в золотой фонд аналитической классики и стала бестселлером в тех странах, где была издана. Не менее замечателен тот факт, что в России она выходит спустя всего 4 года после первой публикации, благодаря чему мы с вами имеем возможность своевременно воспользоваться плодами труда автора и получить знание, что называется, “из первых рук” (многие из работавших над русским переводом книги имели удовольствие участвовать в семинарах Нэнси Мак-Вильямс в Москве, где, благодаря таланту и обаянию автора, “сухая теория” на их глазах превращалась в зеленеющее “древо жизни”; это ощущение мы и старались передать при работе над переводом).

Что же представляет собой эта книга, и в чем ее ценность? Можно считать, что это -- самый современный базовый учебник по психоаналитической диагностике личности, написанный прекрасным языком и содержащий стройное синтезированное изложение существующих психоаналитических подходов к структуре личности и конкретные практические рекомендации по проведению психоаналитической терапии с каждым типом пациентов. Возможно, для читателя из страны, где психоаналитическая культура и традиция достаточно развиты, такого представления было бы достаточно. Но, как нам кажется, для российского читателя выход этой книги на русском языке может быть более значимым, чем просто издание еще одного учебника по узкой специальности.

В последние годы, благодаря изменениям, свидетелями которых мы являемся, мы получаем возможность приобщиться к тому культурному пласту, который при своем зарождении бурно развивался и в России, но от которого мы были отрезаны долгие годы, -- к психоанализу как “практической философии”, способу понимания психической жизни и методу лечения.

В этом контексте книга Нэнси Мак-Вильямс для нас особенно событийна, так как имеет дело непосредственно с самим предметом психоаналитического осмысления и вмешательства -- со структурой личности, представляя ее в развитии, что, собственно, и является сутью психоаналитического подхода. Вот это аналитическое понимание с позиции развития оказало заметное влияние на всю западную психологию и психиатрию, найдя свое выражение и в классификации психических расстройств, и в терапевтических подходах. И, безусловно, оно представляет определенную новизну в сравнении с тем дискретно-описательным диагностическим подходом, который, в силу известных исторических и общественных обстоятельств, укоренился в отечественной психиатрии и клинической практике. Таким образом, эта, достаточно революционная для нашего читателя, книга даст специалистам возможность начать говорить со своими коллегами во всем мире на одном языке.

Второе безусловное достоинство книги -- ее интегративный подход. Она охватывает важнейшие теории формирования личности, получившие развитие за вековую историю психоанализа и имеющие наибольшее клиническое значение -- от теории драйвов и неврозов Фрейда, включая Эго-психологию, Сэлф-психологию (или психологию собственного “я”), традицию объектных отношений, до самых современных межличностных подходов, -- и представляет их в виде стройной, внутренне структурированной развивающейся системы. Логической кульминацией этого развития явилось построение “диагностической системы координат”, включающей два измерения: (1) уровень развития личности (определяющий степень психологического благополучия или нарушения индивида) и (2) тип организации характера (придающий каждому человеку его уникальную неповторимость и, в то же время, роднящий его с другими представителями рода человеческого).

Таким образом, каждого человека можно описать как имеющего определенный уровень развития личности (психотический, пограничный, невротический) и тип организации характера (истерический, параноидный, депрессивный и так далее). Это будет означать, что данному человеку свойствен определенный паттерн импульсов, тревог, защитных механизмов и объектных отношений, который в травмирующей ситуации, превосходящей адаптационные возможности индивида, может обусловить декомпенсацию в виде соответствующего расстройства.

Следует сразу обратить внимание читателя на непривычную для наших специалистов терминологию: речь идет об определении “пограничной” (borderline) психопатологии. В отечественной психиатрии термин “пограничные психические расстройства” применяется к “нерезко выраженным нарушениям, граничащим с состоянием здоровья и отделяющим его от собственно патологических психических нарушений” и к расстройствам, “характеризующимся, главным образом, проявлениями так называемого невротического уровня нарушений” (Александровский Ю.А., 1993). В психоаналитической традиции “пограничная личностная организация” или “пограничные расстройства” являются самостоятельной диагностической категорией и занимают в континууме развития (первом измерении в “системе координат” по Мак-Вильямс) “пограничное” место между психотическими и невротическими организациями, качественно отличаясь и от тех, и от других.

Другое терминологическое разночтение связано с термином “психопатия”. В отечественной психиатрии психопатии -- это любые стойкие характерологические нарушения, препятствующие адаптации. В современном психоанализе антисоциальной психопатией принято называть тип организации личности, характеризующийся антисоциальными паттернами поведения.

Существенным и новым по сравнению с отечественным подходом является выделение в качестве одного из типов структуры характера диссоциативной (“множественной”) личности. В истории психоанализа существовали различные взгляды на происхождение и распространенность этого явления. В последние годы увеличилось количество литературы об этом “экзотическом” нарушении и сложилось представление о диссоциации как о постоянном проявлении синдрома хронического посттравматического стресса. При этом открывается возможность эффективной терапии многих страдающих людей, которые раньше не попадали в число пациентов или получали несоответствующее лечение в силу неверного диагноза.

Диагностика, таким образом, приобретая целостность и объемность, позволяет понять не только особенности психологии каждого человека в их развитии, но и то, как именно следует ему помогать. Книга ценна именно своей практической направленностью и рекомендациями по проведению психотерапии (или психоанализа) с каждым типом пациентов, рекомендациями, основанными на глубоком и тонком понимании его уникальной индивидуальности. Студенты, обучающиеся психотерапии, и уже практикующие специалисты, несомненно, оценят по достоинству конкретные и содержательные рекомендации автора, проверенные ее многолетней психотерапевтической практикой.

Исключительно привлекательное достоинство книги Нэнси Мак-Вильямс -- изумительно ясный и выразительный язык, которым она написана. “Базовый учебник” читается на одном дыхании, как захватывающий роман. В этом смысле автор является хранителем и продолжателем лучших традиций основоположника психоанализа Зигмунда Фрейда, произведения которого, как известно, отличаются ясностью изложения и изяществом стиля. Книга совершенно лишена даже малейшей степени профессионального снобизма и не перегружена саморефлексией, иногда затрудняющих восприятие некоторых аналитических текстов. Благодаря сочувственному и эмпатичному изображению личностных проблем и их происхождения книга несет мощный гуманистический заряд.

Несколько слов о переводе. Он осуществлен группой выпускников Академической школы профессиональной психологии. Фактически, именно благодаря системе обучения в этой Школе, где психоаналитическая традиция принята в качестве его необходимой основы, удалось осуществить переводы целого ряда классиков современного психоанализа, ранее не издававшихся в России. При работе над “Психоаналитической диагностикой” мы старались сохранить своеобразие и выразительность авторского стиля. В терминологическом отношении мы ориентировались на недавно вышедший классический труд Х. Томэ и Х. Кэхеле “Современный психоанализ” (перевод под редакцией А.В. Казанской), а также на уже устанавливающееся в профессиональной аналитической среде словоупотребление. В тексте, где это необходимо, даются варианты перевода терминов и пояснения, позволяющие, на наш взгляд, уточнить понимание. Будем рады, если чтение этой книги доставит Вам такое же удовольствие, какое мы испытали, работая над ее переводом.

Отдельную благодарность хочется выразить сопредседателю Восточноевропейского комитета международной психоаналитической ассоциации миссис Хан Гроен-Праккен (Голландия) за ее рекомендацию первоочередной важности этой книги для нас.

М.В. Ромашкевич, М.В. Глущенко

Благодарность

Эта книга -- синтез моего интеллектуального багажа, терапевтического и жизненного опыта, более 30 лет которого посвящено изучению индивидуальной структуры личности и преподаванию этой дисциплины. Поэтому моя признательность очень велика, и я теряю надежду полностью выразить ее всем, но обязательно хочу назвать следующих людей.

Мои преподаватели -- Дороти Пиви и покойная Маргарет Фарди, знавшие об индивидуальной психологии больше других психологов, положили прекрасное начало моему обучению понимания личности, когда я была еще подростком. Даниэль Огилви, руководитель моей диссертационной работы, а позже руководитель отделения, где я работала, познакомил меня с традицией персонологии и теорией объектных отношений. Джордж Этвуд, мой дорогой друг, показал, как подходить к людям, сохранять при этом новизну взгляда, уважение к уникальности каждого человека, как уходить от формул; кроме того, он убедил меня заняться докторской диссертацией на тему характерологического альтруизма, предрасположения, которое он собой и являет. Покойный Сильван Томкинс был вдохновенным учителем и мыслителем. Иради Саесси дал превосходную подготовку в формальном психиатрическом диагнозе.

Факультет психоанализа Национальной психологической ассоциации осуществляет психоаналитическое обучение целостно, профессионально и мудро. Микаэла Бабакин, Эммануэль Хаммер, Эстер Менакер, Милтон Робин, Алан Роланд, Генри Синдос и покойная Дорис Бернстейн были особенно талантливыми преподавателями, а Стенли Молдавски -- уникальным аналитиком контроля. Мой наставник и друг Артур Робинс задолго до того, как концепции отношений стали основным руслом анализа, учил меня тому, как ставить диагноз, используя не только свои умственные, но и эстетические, эмоциональные, интуитивные и чувственные способности. Я приношу извинения за обращение к столь многим его идеям без ссылок на него; мне трудно точно определить, какое клиническое знание от кого получено, но большая часть того, что я знаю, безусловно, берет начало в его супервизиях.

Мои коллеги в Институте Психоанализа и Психотерапии Нью-Джерси непрерывно дают мне пищу для размышлений. Особенно я хочу поблагодарить Джозефа Брауна, Кэрол Гудхат, Сесил Крауз, Стенли Лепендорф, Юдит Фелтон Логью, Питера Ричмана, Хелену Шварцбах и Флойда Тернера за их дружбу и поддержку в течение 20 лет, а также Джина Киардиелло за критику всей рукописи и точные примечания. Моя признательность Альберту Шайри намного больше того, что я могу выразить в словах. Также я благодарна факультету, сотрудникам и администраторам Высшей школы прикладной и профессиональной психологии Рутжерс-Университета, которые продемонстрировали замечательный пример уважительного и творческого сотрудничества, несмотря на радикальные разногласия. Сандра Харрис, Стенли Мессер, Рут Шульман и Сью Райт поддерживали мое преподавание и профессиональный рост в течение многих лет. Джим Уолкап и Луис Сасс критиковали каждую часть рукописи этой книги с необыкновенным тактом и заботой. Многие студенты IPPN и GSAPP -- слишком многие, чтобы их можно было перечислить, -- оказались щедрыми на свои полезные комментарии в адрес этой книги.

Другими моими коллегами, кто прямо или косвенно способствовали этому предприятию, были: Хилари Хейс, на протяжении двух десятилетий поощрявшая меня развивать мои идеи; Отто Кернберг, поделившийся своим ограниченным временем и своим богатым интеллектом в начале этого проекта; Барбара Менцель, профессиональная экспертиза и общение с которой были одинаково ценны; Фред Пайн, поддержавший это предприятие со свойственным ему великодушием; Артур Райсман и Диана Суфридж, которые познакомили меня с теорией контроля-овладения в самых ранних ее воплощениях; Николас Сьюсалис, поделившийся своим впечатляюще сострадательным профессиональным знанием психопатии и осуществивший критический анализ главы 7; а также Томас Тюдор, который сделал обзор главы 15, но, что еще важнее, предоставил мне литературу о клиентах с диссоциативными расстройствами задолго до того, как большинство специалистов в области душевного здоровья выразило желание серьезно заняться этой группой. Я также очень признательна тем терапевтам, которые обращались ко мне для супервизии; представляя свои собственные попытки в деле помощи клиентам, они способствовали и моему развитию. Я благодарю также все группы специалистов из Нью-Джерси, благодаря которым я проверяла и развивала эти идеи. Спасибо всем большое!

Мой редактор, Китти Мур, приняла концепцию этой книги и занялась ей с неизменным энтузиазмом и радостью. Мне чрезвычайно помогли первые рецензенты Гилфорда: Бертрам Карон, с его страстным обязательством помочь всем отчаявшимся, недолеченным и психотическим пациентам, которые меня всегда посещали, чувствуя, что этот труд подает им надежду; а также Давид Волицкий, с его детальной и ободряющей критикой, победившей мое сопротивление движению вперед.

Что касается неспецифических, но принципиально важных влияний -- поскольку большая часть того, что я знаю про терапию, является скорее глубоко эмпирическим, нежели интеллектуальным, -- я, полагаясь на моего аналитика, покойного Луиса Берковица, и его преемников (Эдит Шеппард и Теодор Гринбаум), представляю то, что является наиболее верным и способствующим излечению в аналитической традиции. Несколько людей из моего ближнего окружения, не являющиеся терапевтами, неизменно терапевтичны по отношению ко мне. Мой муж, Кэри, познакомивший меня с Фрейдом 30 лет назад, не только на словах оказывал постоянную поддержку моим профессиональным устремлениям, но и активно способствовал им, оставаясь равным партнером и родителем на протяжении всего времени. Наши дочери, Сьюзен и Хелен, с готовностью примирились со странным занятием их матери, часами сидящей за портативным компьютером; кроме того, в психологии они научили меня большему, чем могла бы дать любая теория. Нэнси Шварц подвергла проницательной критике часть рукописи с точки зрения образованного, но не являющегося специалистом в этой области читателя. Ричард Тормей, который приветствовал с любезностью и великодушием все укрепляющуюся дружбу, преодолел мое сопротивление освоению компьютерной грамотности, и, с дружественными, но беспрестанными придирками, которые мог вынести только ветеран преподавания и кушетки, заставлял продолжать работу. Шерил Уоткинс самоотверженно вдохновляла меня на каждом шагу, разливая шампанское по случаю каждого пройденного этапа и сделав свой дом убежищем от бремени работы.

Наконец, те люди, которые внесли самый значительный вклад в эту книгу, должны остаться неназванными; я надеюсь, они представляют себе, как многому они меня научили. Быть психоаналитическим терапевтом -- это самый непосредственный способ, который я нашла для удовлетворения своего желания прожить более чем одну жизнь в то короткое время, которое отпущено каждому из нас. Я не только приобрела знания о том, что это такое -- быть алкоголиком, или депрессивным, или “булимиком”; я ощутила также, что значит быть расторгающим брак юристом, ученым, раввином, кардиологом, геем-активистом, дошкольным воспитателем, механиком, офицером полиции, медсестрой в палате интенсивной терапии, матерью на пенсии, актером, студентом-медиком, политическим деятелем, художником и многими другими людьми.

Мне всегда казалось удивительным, что можно с энтузиазмом, которому позавидовал бы любой сторонний наблюдатель, оказаться полезным для других и зарабатывать себе на жизнь одновременно. Мои пациенты -- мои первые вдохновители в этой попытке описать одну из областей психоаналитического знания. Я выражаю особую благодарность тем клиентам, которые читали и одобрили публикацию случаев из их собственного лечения в следующих главах настоящей книги: особая благодарность вам за это.

Предисловие

Мое желание написать начальный учебник по диагнозу характера развивалось постепенно, в течение нескольких лет преподавания психоаналитических концепций будущим терапевтам в Высшей школе прикладной и профессиональной психологии при Рутжерс-Университете. Хотя и существует некоторое количество хороших книг по диагностике, большинство из них ориентировано на клинический материал, соответствующий категориям последней редакции “Руководства по диагностике и статистике психических нарушений (DSM) Американской психиатрической ассоциации, нозологические категории которого классифицируют типы психопатологии скорее описательно, нежели следуя определенным теориям психологии.

Категории психопатологии двух первых редакций DSM отражали неявный, но различимый психоаналитический уклон. Переход от внутренне структурированной нозологии к чисто описательной был в чем-то полезен для психотерапевтов, и теперь эти явно противоположные пути концептуализации психологических проблем хорошо развиты. Однако я обнаружила, что те из моих студентов, которые хотели понять индивидуальные различия в соответствии с психоаналитической моделью, в настоящее время не имеют текстов, которые бы объясняли концепции, с помощью которых аналитически ориентированные терапевты понимают и лечат своих клиентов. Когда я рассказывала им, как общая психоаналитическая “доктрина” рекомендует подходить к определенным типам личности, они интересовались, где можно найти эту доктрину в организованном и разъясненном виде.

Сегодня таких источников не существует. Классический том Феничела (Fenichel, 1945) слишком сложен для обучающихся терапевтов, особенно сейчас, когда аналитический подход представлен в системе высшего образования одной или двумя лекциями по фрейдовской теории драйвов с акцентом на ее забавности, за которыми следуют “клевания носом” под Эриксона. Кроме того, работа Феничела сильно устарела: важные разработки Эго-психологии, теории объектных отношений и сэлф-психологии в ней не представлены. Некоторые психоаналитически ориентированные учебники по патопсихологии охватывают более традиционные диагностические концепции, но без упора на характер как таковой и без большого внимания к тому, как выявленные личностные паттерны должны влиять на тон и содержание терапевтической работы.

Далее в этой книге я хочу представить психоаналитическое понимание структуры личности в заинтересованном и симпатизирующем духе, а также продемонстрировать клиническую полезность хорошего диагностического заключения. В этом предприятии я обязана Мак-Кинону и Мичелсy, чья книга “Психиатрическое интервью в клинической практике” (MacKinnon & Michels, “The Psychiatric Interview in Clinical Practice”, 1971) является единственной известной мне книгой, представляющей идею, подобную той, что я представляю здесь. Сегодня эта книга уже несколько устарела, так как, несмотря на сохраняющуюся ценность в освещении многих состояний, в ней не отражены более современные концепции -- пограничная, мазохистическая (саморазрушительная), нарциссическая и диссоциативная психологии.

Отход от нозологии, основанной на психодинамике, привел к тому, что многим современным студентам незнакомы важные понятия, о которых предыдущее поколение терапевтов было, по крайней мере, осведомлено. Например, исключение термина “истерический” из раздела “Личностные расстройства” третьей редакции DSM (DSM-III; Американской психиатрическая ассоциация, 1980) и последующих руководств лишило начинающих терапевтов исторически важной, клинически значимой и согласующейся с техникой концепции. Поскольку это и подобные исключения препятствуют общению между обучающимися сейчас диагностами и теми, для кого остаются значимыми традиционные понятия, начинающие терапевты оказываются в невыгодном положении как в практическом, так и в образовательном плане.

Поэтому в этой книге я попыталась восполнить дефицит, обнаруженный мною в обучении психотерапии сегодняшних студентов. Для тех читателей, которые считают себя психодинамически ориентированными, эта книга послужит введением в психоаналитическое осмысление диагностики, которое может быть разработано, детализировано и переработано по мере их созревания в качестве клиницистов, а также сопоставит сложность человеческих состояний в целом с особенностями каждого отдельного человеческого существа в частности. Для тех, кто не придерживается психодинамических способов работы вследствие неприятия некоторых допущений, присущих аналитическому подходу, либо вследствие того, что выбранная ими область человеческих отношений сама по себе не требует приложения психоаналитических концепций как главного метода, книга будет полезна в развитии адекватной психоаналитической грамотности и возможности понимать, о чем говорят их психоаналитически ориентированные коллеги.

Предполагаемая аудитория этой книги -- студенты, получающие образование в области социальной работы и психологии, врачи психиатрических клиник и диспансеров, медсестры психиатрических отделений, консультанты, семейные и системные терапевты, кандидаты в аналитики. Мне будет приятно, если также окажется, что обсуждение диагностических концепций и их приложений в терапии я организовала достаточно оригинально, чтобы сделать книгу интересной для более опытных практиков.

Когда я впервые решила, что психоаналитическая психотерапия является моим призванием, я добилась встречи с учеником Фрейда Теодором Рейком (Theodor Reik), который продолжал практиковать в Нью-Йорке, и спросила его, что бы он посоветовал молодому человеку, начинающему свою терапевтическую карьеру. “Во-первых, вы должны быть проанализированы”, -- ответил он с непередаваемо изящным венским акцентом. Это лучший ответ, который я когда-либо получала, и он остается верным и сегодня. Самый надежный способ прочувствовать диагностические положения -- исследование своих собственных внутренних сфер (пограничных, психотических и невротических), также как и изучение всех намеков на процессы, которые у некоторых превращаются в черты характера.

Эта книга будет полезна ровно настолько, насколько позволит психология читателя. Сострадательное и уважительное принятие других возможно в той степени, в которой у человека открыт доступ к пониманию и принятию динамики собственной личности. Учебник не может заменить глубину личностного прозрения. Он также не сможет обеспечить глубокого и заразительного убеждения в большей эффективности работы после прохождения личной терапии. Но если изложенные мною аналитические концепции сформируют структуру, позволяющую чуткому терапевту переживать по отношению к страдающему пациенту сложные аффективные, интуитивные, чувственные и мысленные реакции, а также черпать в них вдохновение, я могу считать свою задачу выполненной.

Введение

Большая часть изложенного здесь материала представляет собой результат накопления психоаналитической мудрости. Однако вдумчивый читатель поймет, что настоящая книга является моим собственным синтезом этой мудрости и отражает свойственные именно моему складу ума выводы, интерпретации и экстраполяции. Например, организация характерологических возможностей по двум осям, которая, как я считаю, с очевидностью вытекает из психоаналитических теорий и метафор, может показаться надуманной тем аналитикам, кто представляет себе разнообразие человеческих личностей в других образах, составляющих другой спектр. В ответ я могу сказать: такое графическое представление оказалось ценным для моего опыта ознакомления относительно неподготовленных студентов со всем обилием психоаналитических концепций, разработанных более чем за целое столетие.

Главная цель настоящей книги -- повышение уровня практики, а не разрешение каких-либо концептуальных и философских проблем, которыми переполнена психоаналитическая литература. Я больше заинтересована в том, чтобы быть педагогически полезной, чем “правильной”. Во всех главах постоянно присутствует акцент на отношении психодинамических формулировок к искусству психотерапии. Я не верю, что можно научить какой-то особой “технике” в отсутствие понимания типа человека, к которому эта техника применяется, и в отрыве от передачи базовых терапевтических установок, включающих заинтересованность, уважение, сострадание, преданность, целостность и готовность к признанию своих ошибок и ограничений.

Замечания относительно терминологии

Регулярные попытки “очистить” речь способствовали широкому распространению неправильного понимания психоаналитических традиций. Каковыми бы ни оказались подлинные намерения людей, создававших какие-то специфические психологические термины и обозначения для определенных состояний, эти термины все время получали негативное дополнительное значение. Язык, предназначенный для того, чтобы служить просто средством описания -- фактически, чтобы заменить прежние нагруженные смыслом слова, -- приобретает оценочный оттенок и при использовании непрофессионалами имеет “патологизирующий” смысл. Некоторые темы неизбежно возмущают спокойствие людей, и как бы осторожно мы бы ни пытались говорить о них на языке, не содержащем оценки, слова, которые мы для этого используем, с годами приобретают некоторый уничижительный оттенок.

Пример такого рода -- термин “антисоциальная личность” (в 1835 году это явление называлось “моральным безумием”). Позже этот термин был заменен на “психопатию”, а потом -- на “социопатию”. Каждое изменение было вызвано стремлением дать беспокоящему явлению описательное, безоценочное обозначение. Тем не менее, степень беспокойства, которую это нарушение вызывает, фактически контаминировала каждое слово, выбранное для данного понятия, даже безотносительно к сфере морализации. Нечто подобное имело место в случае удачных преобразований: “инверсии” -- в “девиацию” (отклонение), “гомосексуальности” -- в название “гей”. Недавно я услышала, как 9-летняя девочка говорила с пренебрежением о какой-то идее, потому что, как она насмешливо заметила, она (идея) была “слишком голубая” (“too gay”). По-видимому, любое явление, которое может так или иначе беспокоить людей, провоцирует эти бесполезные поиски “незаклеймляющего” языка. Так происходит и с непсихологическими терминами; например, это чрезвычайно характерно для теперешних разногласий по поводу политической корректности. Одним из результатов такого обреченного предприятия по очистке языка является следующее: чем старше определенная психологическая традиция, тем более негативна, осудительна и причудлива ее терминология. Быстрое распространение, искажение и неправильное использование психоаналитических терминов как специалистами в области душевного здоровья, так и не только ими, является настоящим несчастьем для психодинамической традиции.

Парадоксально, но другим бременем для репутации психоанализа оказалась его привлекательность. По мере того, как его концепции получали распространение, они приобретали не только осуждающее, но также и упрощенное значение. Полагаю, что психоаналитически наивному читателю будет трудно относиться непредвзято к прилагательному “мазохистический”, не реагируя на это таким образом, что человек, определяемый именно так, любит боль и страдания. Такая реакция понятна, но невежественна; история психоаналитической концепции мазохизма изобилует гуманистичными, проницательными, полезными и нередукционистскими наблюдениями, касающимися того, почему некоторые люди периодически ставят себя в болезненные для них ситуации, несмотря на то, что часто сознательно геройски стремятся к обратному. То же самое можно сказать и про другие термины, “захваченные” неаналитическими клиницистами и авторами популярной литературы, бойко или снисходительно спорившими об их значении.

Понятия нередко подвергались размыванию, став общеупотребительными. Термин “травма” в его популярном употреблении потерял свои катастрофические оттенки, он часто обозначает “дискомфорт” или “оскорбление”. “Депрессия” стала неотличимой от коротких периодов плохого настроения. Термин “паническое расстройство” был призван восстановить для нашего уха смысловые коннотации старых, чрезвычайно полезных фраз “тревожные неврозы” и “тревожные атаки”, поскольку слово “тревога” стало применяться практически ко всему для обозначения самых различных состояний: некто испытывает тревогу на деловом завтраке, а кто-то -- на огневом рубеже.

Столкнувшись с этим обстоятельством, я оказалась в затруднении относительно того, в каком виде представить определенную часть материала данной книги. Как человек, я пытаюсь учитывать существующие предпочтения небольших групп, касающиеся того, как их нужно называть. Я уважаю чувства пациентов, которые проявляют чувствительность к употреблению определенных диагностических категорий (например, тех, кто чувствует, что “биполярный” менее “объективирующий” термин, чем “маниакально-депрессивный”). Но с точки зрения обучения, мне кажется, что переименование вещей, а не использование их сегодняшних названий -- это довольно пустое занятие. Замена термина “мазохистический” на “саморазрушительный”, “истерический” на “театральный” может быть понятным образом предпочтительной для неаналитических терапевтов, которые хотят избежать терминов, содержащих психоаналитические положения. Но подобные замены будут иметь мало смысла для тех из нас, кто мыслит аналитически и предполагает в формировании характера действие бессознательных процессов.

Мое несколько амбивалентное решение по поводу языка этой книги сводится к употреблению в основном традиционной психоаналитической терминологии, иногда чередующейся с более современными эквивалентными терминами, в надежде несколько уменьшить тяжеловесность профессионального жаргона. Так как я стремлюсь повысить у своих читателей осознание причин, по которым определенное название было выбрано для обозначения особенностей того или иного характера, я буду в основном полагаться на знакомый психоаналитический язык и попытаюсь сделать его легкоупотребимым. У читателя без психоаналитической подготовки это может вызвать ощущение анахроничного или даже скрытого осудительного тона всего текста, но я могу только просить этого человека постараться временно отложить критику и дать дорогу именно аналитической традиции в размышлении о возможной полезности используемых терминов.

Замечания относительно общего тона книги

Почти все, что можно сказать об индивидуальных паттернах характера и об индивидуальных значениях, даже в контексте принятия основного психоаналитического подхода, является спорным. Многие концепции, центральные в аналитическом мышлении, не только не могут быть систематически экспериментально изучены и оценены, но в силу внутренней своей природы настолько сопротивляются конкретному приложению и использованию, что трудно даже представить, как они могли бы быть эмпирически проверены (см. Fisher & Greenberg, 1985). Многие ученые склонны относить психоанализ скорее к герменевтике, нежели к науке, частично из-за указанного сопротивления данного предмета исследованию научными методами как они определяются современными философами науки (см., например, Grunbaum, 1979).

В концепции столь же абстрактной и сложной, как сам характер человека, многое из того, что нам сегодня известно, было получено благодаря приращению сравнимого и разделяемого клинического опыта людей, говорящих на одном метапсихологическом языке. Я осознаю, что психоаналитики имеют репутацию людей, самонадеянно настаивающих на своих формулировках в отсутствие “твердых” доказательств и даже при наличии противоречивых данных; поэтому я старалась избегать тона самодовольной или снисходительной уверенности. С другой стороны, существует значительное согласие клиницистов во многом из того, о чем пойдет речь в настоящей книге, и я предпочла бы не перегружать внимание читателя перечислением возражений, разночтений, исключений и предостережений каждый раз, когда я делаю те или иные обобщения.

Поэтому я могла ошибиться, сделав акцент скорее в сторону переупрощения, чем переусложнения, трактуя некоторые идеи, возможно, более широко, чем это посчитали бы оправданным многие вдумчивые исследователи и опытные профессионалы. Надеюсь, что я сделала это, по крайней мере, с подобающим смирением. Данный текст адресован начинающим практикам. Мне не хотелось увеличивать тревогу, неизбежно сопровождающую процесс становления терапевта, так как я представляю себе бесконечные сложности этого явления. Все мы обучаемся достаточно быстро, благодаря непредсказуемым нюансам отдельных терапевтических взаимоотношений, внутри которых мы и развиваемся, точно так же, как быстро бледнеют наши самые элегантные и удовлетворяющие нас формулировки рядом с тайной, какой является человеческая природа. Поэтому я верю, что мои читатели смогут развить мои построения.

Часть I. Концептуальные положения

Следующие шесть глав включают в себя обоснование диагноза характера, обзор основных направлений в психоанализе и их соответственный вклад в модели структуры личности, исследование различий в характерах, отражающих разные проблемы развития, комментарий о том, как эти проблемы отражаются в терапии, и изложение психоаналитической концепции защит и их роли в определении характера. Вместе они образуют способ осмысления существования, свойственный каждому индивидууму, под которым мы и понимаем характер.

Кульминацией этого раздела является наглядное представление диагностических возможностей в пространстве, определяемом двумя осями. Такая схема является и произвольной, и упрощенной, однако я нашла ее полезной при подведении терапевтов к центральным динамическим формулировкам и их клиническим приложениям. По моим сведениям, такое графическое представление типов характеров в аналитической литературе еще не появлялось, хотя я считаю, что оно в ней подразумевается.

Другие аналитики предлагали иные наглядные представления диагностических вариантов (например, Kohut, 1971; G.Blanck & R.Blanck, 1974; Greenspan, 1981; Kernberg, 1984; Horner, 1990). В каких-то планах моя диаграмма включает идеи этих людей, в каких-то -- нет. Моя цель состоит не в оспаривании другой организации понимания развития, структуры и концепции темперамента, но в том, чтобы предложить вновь пришедшим в эту сложную область синтезированный и целостный образ.

1. Зачем нужен диагноз?

Для многих людей, в том числе для некоторых терапевтов, слово “диагноз” -- “плохое” слово. Все мы знаем о неправильном использовании психодиагностических формулировок: сложная личность легкомысленно упрощается интервьюером, который испытывает тревогу из-за неопределенности; страдающий человек лингвистически дистанцируется клиницистом, не выносящим болезненных чувств; беспокойного пациента наказывают навешиванием патологизирующего ярлыка. Расизм, сексизм, гетеросексуализм, классовость и множество других предрассудков могут (и это уже происходит) с легкостью оправдываться нозологией. Сейчас, когда страховые и медицинские компании диктуют особые условия для многих диагностических категорий, зачастую пренебрегая мнением терапевтов, процесс оценивания особенно подвержен извращениям. Так что примеры злоупотребления психодиагностическими понятиями можно легко продемонстрировать. Впрочем, из того, что нечто может быть извращено, вовсе не следует, что его необходимо отбросить за ненадобностью. Любое зло может быть совершено во имя любви, патриотизма, христианства -- не потому, что сами эти понятия порочны, а вследствие их извращения. На самом деле важным является вопрос: может ли осторожное, беспристрастное применение психодиагностических концепций увеличить шансы пациента на получение помощи?

Существует по меньшей мере пять взаимосвязанных достоинств диагностики, когда она производится разумно и после соответствующей подготовки: (1) использование диагноза для планирования лечения, (2) заключенная в нем информация о прогнозе, (3) защита интересов пациентов, (4) то, что диагноз может помочь терапевту в эмпатии своему пациенту и, наконец, (5) диагноз может уменьшить вероятность того, что некоторые боязливые пациенты уклонятся от лечения. Кроме того, существуют и другие выгоды диагностического процесса, которые непрямым образом могут облегчать терапию.

Говоря о диагностическом процессе, я подразумеваю, что, за исключением кризисных ситуаций, первичные встречи следует проводить, собирая информацию в традиционном стиле, принятом в аналитически ориентированном психиатрическом обучении (см. приложение). В особых случаях может применяться психологическое тестирование или структурное интервью. Я не уверена, что, позволяя отношениям развиваться, мы создадим атмосферу доверия, когда вся необходимая информация постепенно выступит наружу. Как только пациент начинает чувствовать близость к терапевту, ему становится труднее говорить об определенных аспектах своей истории или своего поведения. На собраниях Анонимных Алкоголиков можно встретить множество людей, которые потратили годы на анализ, консультировались у множества профессионалов и которые никогда не рассказывали или даже не были спрошены о вещах, составляющих суть проблемы. Для тех, кто связывает диагностический процесс с атмосферой авторитаризма и высокомерной отстраненностью, хотелось бы подчеркнуть, что не существует препятствий к тому, чтобы углубленное собеседование проводилось в атмосфере искреннего уважения и равноправия. Пациенты обычно бывают благодарны за профессиональную тщательность. Одна женщина, с которой я проводила собеседование и которая побывала уже у нескольких терапевтов, призналась: “Никто раньше так не интересовался мной!”

Планирование лечения.

Планирование лечения -- традиционное предназначение диагностики. В этом можно наблюдать сходство между психотерапевтическим “лечением” и медицинским лечением, а в медицине (по крайней мере, в идеале) диагностика и лечение неразрывно связаны. Иногда эта параллель проявляется в психотерапии, иногда -- нет. Ценность хорошего диагноза очевидна в случаях, когда существует какой-либо специфический, а значит, и общепризнанный подход к лечению. Примерами могут служить диагностика алкоголизма и наркомании (предписываемый подход: индивидуальная терапия полезна, если на химическую зависимость оказывается прямое воздействие по деинтоксикационной программе); органических повреждений (предписываемый подход: воздействовать по возможности на органику и научить пациента бороться с ее проявлениями); биполярных расстройств (предписываемый подход: индивидуальная терапия должна быть поддержана медикаментозной); нарушения по типу множественной личности (предписываемый подход: при проведении терапии следует уделить внимание всем проявлениям личности и помнить историю травмы). Но для проблем менее специфической и более сложной природы обычно никакого иного “предписания”, кроме длительной терапии предложено быть не может.

Вследствие этого может показаться, что тщательные диагностические заключения являются излишними: если любой, кто стремится изменить свой характер, должен пройти интенсивный, неопределенно долгий курс психотерапии, то любая форма патологии личности повлечет одни и те же “предписания”. Зачем нужен диагноз, если ход лечения известен заранее? Такой точки зрения придерживаются многие, в том числе и психоаналитики. Например, представители сэлф-психологии особенно чувствительны к возможным ошибочным ярлыкам и к их возможному вреду в плане эмпатии терапевта. Некоторые из них утверждают, что единственный путь к пониманию сущности проблем пациента -- установление терапевтических взаимоотношений и ожидание их развития.

Я не согласна с такой точкой зрения, поскольку длительная индивидуальная терапия или анализ не есть стандартная, шаблонная процедура, применяемая независимо от типа личности пациента. Даже аналитики, придерживающиеся наиболее классических подходов, будут более тщательны в соблюдении границ с истерическим пациентом, более настойчивы с аффектами обсессивного человека, более терпимы к молчанию с шизоидным клиентом и так далее. Стремление терапевта быть эмпатичным не гарантирует, что такие различия будут сделаны автоматически. Достижения в психоаналитическом понимании людей с психотическими нарушениями (например, Karon & VandenBos, 1981) и с пограничными состояниями (например, Kernberg, 1975) привели к созданию таких методов, которые, возможно, нельзя назвать классически аналитическими, но которые, несомненно, являются психодинамическими. Чтобы их использовать, нужно прежде всего уметь классифицировать пациента как психотического или пограничного. Психоанализ и аналитическая психиатрия -- это не застывшие науки, загоняющие в Прокрустово ложе любого беднягу, зашедшего в приемную. Хорошая диагностическая формулировка будет подспорьем в принципиально важном выборе стиля общения, тона интерпретаций и фокуса первоначальных бесед.

Прогнозирование

Тот терапевт, который ожидает от пациента с обсессивным характером такого же прогресса, который достижим с пациентом, у которого внезапно развилась обсессия, обречен на болезненное разочарование. Оценка глубины и серьезности личностных проблем полезна как для терапевта, так и для пациента. Категории “Руководства по диагностике и статистике психических нарушений” (DSM) Американской психиатрической ассоциации иногда подразумевают прогноз и информацию о степени тяжести расстройства (организация по осям, например, служит именно этой цели), но иногда они составлены просто с учетом общепринятой классификации и не содержат в себе никакой информации о том, чего можно ожидать от терапии.