Психоаналитическая диагностика. Понимание структуры личности в клиническом процессе

Экспрессивная техника: получение супервизирования от пациента

Четвертым направлением в технике работы с пограничными пациентами (его я считаю очень полезным) является обращение к пациенту за помощью при решении дилемм “или/или”, с которыми, как правило, сталкивается терапевт. Эта методика, когда пациент становится вашим методистом, имеет отношение к представлениям, основанным на принципе “все или ничего” и присутствующим у пограничных пациентов.

Они стремятся создать у терапевта ощущение, что в данной ситуации существуют два взаимоисключающих решения, оба из которых неверны по разным причинам. Обычно это представляет собой проверку, когда, если терапевт действует одним образом, он терпит поражение на одном полюсе конфликта с пациентом, а если выбирается другая альтернатива -- поражение произойдет на противоположном полюсе.

Однажды я лечила 22-летнего молодого человека, у которого был отец-алкоголик, похоже, не замечающий существования сына, и назойливая, тревожная, влезающая во все дела мать. Она вмешивалась в жизнь сына до такой степени, что каждый день убирала его одежду. (Я была знакома с его родителями и потому знала о реальных людях, оказывающих влияние на пациента, больше, чем в таких случаях обычно знает терапевт.) По мере продолжения терапии мой пациент стал во время сеанса замыкаться в молчании, которое продолжалось все более продолжительные периоды времени. Поначалу казалось, ему просто нужно время, чтобы собраться с мыслями, но когда продолжительность молчания достигла 15, а затем 20 минут, я поняла, что происходит что-то менее приятное, и с моей стороны будет упущением не разобраться в этом.

Если бы пациент был невротиком, я бы напомнила ему о том, что он согласился проговаривать все, что приходит ему в голову, и выяснила бы вместе с ним, что мешает ему это делать. Другими словами, я провела бы простой анализ сопротивления. Но я чувствовала, что с этим молодым человеком происходит нечто более примитивное, связанное с удержанием равновесия между страхом быть поглощенным и страхом оказаться покинутым. Я знала, что между нами еще не установился достаточный рабочий альянс, чтобы можно было работать с этим молчанием так, как с более здоровым пациентом. Я была абсолютно уверена: если я останусь спокойной, он почувствует боль отвержения, подобно отвержению отцом; если же я заговорю, он воспримет это как навязчивость, подобную материнской. Возможно, мое замешательство в данной критической ситуации отражало его ощущение, что он будет проклинать себя и если заговорит, и если промолчит.

После того, как я некоторое время пыталась понять, какого рода вмешательство будет менее вредным, мне пришло в голову попросить его самого помочь разрешить эту проблему. По крайней мере, в таком случае, что бы ни получилось из нашего взаимодействия, в нем будет присутствовать элемент автономии пациента. Я спросила его, как бы он хотел, чтобы я реагировала на его молчание. Молодой человек ответил, что ему хочется, чтобы я задавала вопросы и вытягивала из него слова. Тогда я заметила, что была бы рада сделать это, но могу заблуждаться по поводу его мыслей, поскольку с тех пор, как он замолчал, я не имею представления, о чем он думает. (В снах и фантазиях, которые он мне рассказывал, можно было прочесть веру в то, что некоторые люди, подобные вымышленной всеведущей матери, пришедшей из раннего детства, способны читать его мысли. Я хотела дать ему обратную и более реальную информацию.)

Пациент воспрял духом и изменил свое решение, объявив, что я должна подождать, пока он не почувствует себя готовым к разговору. После чего на протяжении трех сеансов подряд он приходил, приветливо здоровался, садился, молчал 45 минут и вежливо уходил, когда я говорила, что время истекло. Интересно, насколько в ужасном внутреннем состоянии я находилась до того, как попросила своего пациента просветить меня, настолько спокойно я воспринимала его молчание потом. Через два года он сказал мне, что моя готовность принять его указания положила начало его способности вести себя самостоятельно в присутствии других. Таким образом, этот метод снижает чувство неловкости у терапевта и, что более важно, моделирует приятие неопределенности, укрепляет чувство собственного достоинства и творческое начало пациента, а также напоминает обеим сторонам о кооперативной природе их совместной работы.

Экспрессивная техника: поддержка индивидуации и препятствие регрессии

Людям с пограничным уровнем организации личности эмпатия требуется не меньше, чем остальным, но их изменения в настроении и флуктуации состояния Эго мешают врачу понять, когда и где ее следует выражать. Поскольку ваши пациенты вызывают контрпереносы любви, когда подавлены или напуганы, и контрпереносы ненависти, когда ведут себя отвергающе, можно обнаружить, что вы непреднамеренно поощряете в них регрессию и наказываете за проявление индивидуальности. Терапевты, которые привыкли, работая с невротиками, поддерживать умеренную регрессию, могут с непривычки поддерживать некоторые из наиболее нездоровых реакций пограничных пациентов. Однако правильная оценка их психологии дает терапевту основание для более осознанного поведения: следует быть относительно невосприимчивым к состояниям субъективной беспомощности и демонстрировать понимание самоуверенности пациента -- даже если она принимает форму сердитого противостояния.

В работе Мастерсона и его коллег, обсужденной в предыдущей главе, предложен терапевтический подход, основанный на внимании к проявлениям близости и отчужденности. Мастерсон считает, что матери пациентов, диагностируемых как пограничные, были сильно привязаны к детям и отзывчивы к ним в раннем младенчестве, но подавляли проявление их индивидуальности, обычно начинающей проявляться в возрасте от 18-ти месяцев до трех лет. В результате подобного воспитания эти пациенты значительно позже приобретают способность чувствовать себя безопасно, находясь в зависимых взаимоотношениях; в одиночестве же они страдают от мучительной заброшенности, которую Мастерсон назвал “депрессией покинутости”. Таким образом, близость комфортна, но с ней приходит чувство, что тебя поглощают, контролируют и инфантилизируют. Отделенность, несмотря на свою объективную болезненность, в конечном счете наделяет силой.

В рекомендуемой Мастерсоном методике работы с пограничными пациентами сделан акцент на необходимости намеренно действовать противоположным образом, чем это делала мать, активно противостоять регрессивному и саморазрушающему поведению (например: “Зачем вам надо клеить мужчин по барам?”) и подчеркнуто поощрять все усилия, направленные в сторону автономии и действенности (например: “Я рад видеть, что вы можете дать мне отпор, когда я вас злю”). В этой модели делается упор на то, чтобы пресекать цепкую зависимость, не дающую пограничным пациентам основания для самоуважения. Необходимо уметь видеть поступательные, адаптивные элементы даже в наиболее раздражающих проявлениях самоутверждения. Поскольку естественные контрпереносы человека идут в обратном направлении, эти чувства далеко не всегда легко принять.

Экспрессивная техника: интерпретация в состоянии покоя

Пайн (Pine, 1985) пополнил литературу, посвященную методам работы с пациентами, которые с трудом добиваются индивидуации и сепарации, важным афоризмом: “Куй железо, пока холодно.” Давно известно, что людям невротического уровня лучше всего предлагать интерпретацию тогда, когда они находятся в состоянии эмоционального подъема, чтобы содержание наблюдения терапевта не послужило интеллектуализированием и чтобы сила воздействия обсуждаемых вопросов оказалась несомненной. В работе с пограничными пациентами действует противоположное правило. Когда эти люди находятся в повышенном эмоциональном состоянии, они слишком расстроены, чтобы что-то воспринимать. Обсуждать то, что с ними произошло, когда они пребывают в состоянии гнева, паники или острой регрессии, можно, но только после того, как это состояние прошло, и пациенты внутренне отошли от столь изматывающего взрыва чувств.

Пограничному пациенту можно сказать: “Я подумала. То, о чем вы сейчас говорите, -- о вашей тенденции испытывать убийственную злость и нападать на людей в этом состоянии -- напоминает ваши яростные нападки на меня на прошлой неделе. Тогда у меня возникло чувство, что вы должны были разрушить все, что бы я вам ни предложила.” В состоянии эмоционального покоя пограничный пациент захочет (и даже с облегчением) услышать, что терапевт упомянул подобную динамику и попытался ее понять. Но в состоянии напряжения чувств он воспримет такую интерпретацию не только как осуждение, но и как попытку отбросить страстно сдерживаемые чувства -- как будто они достойны презрения. Попытка сказать пациенту, объятому злобной яростью, что он пытается уничтожить терапевта, только приведет к усилению беспомощной ярости от сознания того обстоятельства, что человек испытывает такие грубые порывы. А соответствующий разговор в будущем может оказаться весьма полезным.

Экспрессивная техника: соответствующий материал контрпереноса

Последний аспект в рекомендациях, данных относительно психотерапии пациентов, диагностированных как пограничные, касается важности понимания терапевтом контрпереноса. Пограничные клиенты в значительно большей степени, чем личности невротического и психотического уровня, общаются посредством мощного и невербализованного переноса восприятий. Под этим я подразумеваю, что даже если они свободно ведут беседу в процессе терапии, наиболее важные сообщения, которые они посылают, часто заключены не в их словах, а в “фоновой музыке” их эмоционального состояния. Интуитивные, эмоциональные и образные реакции терапевта, возникающие при общении с пограничным пациентом, нередко могут дать больше материала относительно того, что происходит между ними, чем конструктивная рефлексия общения с пациентом или поиск ответа в теории и методологии.

Когда вы внезапно чувствуете усталость, гнев или панику, или вас переполняет желание прийти на помощь, когда вас осаждают сексуальные образы, вероятно, происходит нечто, что бессознательно возбуждается пациентом и сообщает какую-либо важную информацию о его внутреннем состоянии. Например, возьмем параноика, которого лечит молодая женщина. Пациент находится в состоянии самоуверенного возмущения неправильным обращением с ним некоторого авторитета. Терапевт начинает замечать, что чувствует себя маленькой, слабой, боится его критики и все время представляет, что на нее нападают. Женщина должна учитывать, что ее чувства -- просто отщепленная, неосознаваемая часть личности пациента, которая проецируется на нее почти физически. Если эта идея после некоторой рефлексии покажется разумной, будет терапевтически полезным (для обеих сторон) сказать, например: “Я знаю, что вы испытываете злость и возбуждены, но мне кажется, существует другая часть вашей личности, которая чувствует себя слабой, беспокоится и опасается нападения.”

Эта сфера контрпереноса в качестве источника информации может сыграть с вами шутку, и к ней надо относиться внимательно. Далеко не каждая мелькнувшая мысль и испытанное при работе с пограничным пациентом чувство бывает навеяно именно им. В худших случаях терапевты могут причинить вред, ссылаясь на концепции проективной идентификации или наведенного контрпереноса. Я даже слышала о тех, кто начинал спорить с пограничным пациентом о том, что по его вине у терапевта возникают сильные реакции. Я бы не хотела давать никому оснований для рационализации в данном направлении. Многочисленные клинические данные свидетельствуют, что контрперенос, как и перенос, всегда представляет собой смесь генерированного изнутри и стимулированного извне материала, иногда со смещением в одну сторону, иногда -- в другую (Sandler, 1976; 1987; Roland, 1981; Gill, 1983; Tansey & Burke, 1989; Jacobs, 1991). Терапевты должны осознавать свою собственную динамику и нести эмоциональную ответственность за свои реакции, даже если именно пациент возбуждает их. Те интерпретации, в надежности которых терапевт уверен, должны предлагаться в такой форме, чтобы пациент мог согласиться с наличием самой проблемы -- даже если объяснение покажется ему ложным.

Хочу добавить, что полностью противоположный подход, когда контрперенос рассматривается лишь как “личное дело”, может неблагоприятно отразиться на клиническом процессе. Некоторые преподаватели-психоаналитики делают такой большой упор на понимании студентом своей динамики, что добиваются формирования разрушительного уровня самоосознания. На то, чтобы разобраться в пациенте на основании его ответов, уже не остается эмоциональной энергии. На смену терапевтической взаимосвязанности приходит какое-то обращенное внутрь видение, и талантливые и увлеченные люди перестают доверять своему зачастую прекрасному природному чутью, потому что боятся что-либо сделать неправильно.

Если бы в приведенном выше примере терапевт решила разобраться с контрпереносом одна, размышляя о том, что она чувствует себя маленькой и испуганной в присутствии раздраженного мужчины, напоминающего ей отца, такой инсайт не имел бы терапевтического значения. Все это помогло бы ей сдержать защитные реакции, что само по себе и неплохо, но не привело бы к замечательным результатам. Худшее, что может случиться, когда вы заблуждаетесь относительно своих чувств по отношению к пациенту, состоит в том, что вы ошибетесь. Если же интерпретация будет происходить в форме предположений, а не утверждений, пациент радостно укажет вам на ошибки.

Вот и все, что я вкратце могу сообщить о рекомендациях по терапии различных уровней развития структуры личности. Опытный клиницист поймет, что я только скользнула по поверхности. Если бы эта книга служила методическим пособием, то каждая тема потянула бы на главу или даже на целую книгу. Теперь позвольте мне поднять тему взаимодействия категорий развития и типологических категорий структуры личности, а также их сложной взаимосвязи.

Взаимодействие зрелостных и типологических измерений личности

На рис. 4.1 наглядно представлена схема, по которой многие аналитические диагносты определяют структуру личности пациента. На оси развития расположены три главные категории организации, обсуждавшиеся выше. Фактически мы имеем дело с континуумом с различиями в степени выраженности, которые постепенно становятся достаточными, чтобы получить концептуальное выражение как различные типы. Конкретные люди различаются по степени зрелости; в условиях достаточно сильного стресса совершенно здоровый человек может иметь временную психотическую реакцию; даже у шизофреника с самым сильным бредом наступают моменты полных просветлений.

Зрелостные категории должны иметь для читателя смысл конструктов. Многие из этих типологических конструктов могут быть хорошо знакомы, даже если они не будут систематически обсуждаться в следующих частях этой книги. В главах 5 и 6 я детально изложу психоаналитическую концепцию защит, так как положение личности на типологической оси определяет привычное использование одной защиты или одной группы защит.

В этой связи хочу привести наблюдение, которое может помочь читателю интерпретировать данную схему. Я думаю, понятно, что подразумевает каждая из категорий, отмеченных на горизонтальной оси: здесь представлен спектр патологий характера -- от психотической области до области невротик-здоровый. Однако люди распределяются неравномерно по всем точкам каждого континуума. Те категории, которые представляют привычное использование примитивных защит, сосредоточены на психотическом краю континуума. Например, параноидные личности, которые, по определению, зависят от защиты путем проекции, относятся скорее к нижнему, чем к верхнему краю оси развития личности. Типологические категории, предполагающие опору на более зрелые защиты, сосредоточены по направлению к невротическому полюсу. Так, большая часть обсессивных личностей находится на невротическом конце обсессивной шкалы по сравнению с психотическим.

Любой человек на основании своего жизненного опыта знает, что все люди -- разные. Для него очевидно: кто-то вполне может иметь высокую степень развития Эго и интегрированную идентичность, но при этом он будет все еще сохранять большую тревожность с примитивной защитой. Возвращаясь к разговору о параноидальных личностях, многие из нас могут вспомнить о людях, которых мы знаем, чьи особенности характера отчетливо параноидальны, но кто имеет хорошую силу Эго, ясное представление по поводу своего существования как человеческой индивидуальности, развитую и укрепленную идентичность и прочные отношения. Они часто находят себе пристанище, выбирая профессию частного детектива, ищут работу в правоохранительных силовых органах или выполняют секретные миссии, где их параноидальные тенденции работают на пользу. Тот факт, что достаточно здоровые параноики обычно не обращаются к психотерапевту (факт, внутренне связанный с их паранойей), не означает, что они не относятся к людям, которым это требуется. Частота, с которой люди обращаются к терапевту, вследствие чего попадая в статистику психических нарушений, не одинакова для разных типов личностной структуры, потому что эти категории отражают важные различия и в таких областях, как способность человека доверять, склонность надеяться, готовность расстаться с деньгами ради нематериальной выгоды и так далее.

Соответственно, обычный жизненный опыт также подсказывает, что люди могут полагаться в основном на “зрелую” защиту типа интеллектуализации, и тем не менее они имеют плохое тестирование реальности, неадекватную сепарацию, ограниченную интеграцию идентичности и неудовлетворительные объектные отношения. Поэтому, хотя легче найти относительно здорового обсессивного человека, чем обсессивного психотика, каждый, работавший в приемном отделении стационара, встречался с людьми, чья склонность к интеллектуализации перешла свою грань и превратилась в бред.

Часто клинически более важно иметь представление об общем уровне развития пациента, чем идентифицировать его с наиболее подходящим типологическим описанием. Люди, особенно высокофункционирующие, редко служат примером одного чистого типа личности, так как гибкость защиты -- один из аспектов психологического здоровья, или силы Эго. Но важны оба типа оценки, что далее будет проиллюстрировано на примерах дифференциального диагноза в главах 7--15.

Заключение

Темой настоящей главы послужили рекомендации, данные относительно терапевтических методик в зависимости от того, кем, с точки зрения структуры личности, является пациент -- невротиком, психотиком или пограничным. Невротики обычно являются прекрасными кандидатами для психоанализа или традиционных психоаналитически ориентированных “раскрывающих” методик. Сильное Эго также делает их восприимчивыми к другим способам вмешательства.

Пациенты на симбиотически-психотическом уровне нередко нуждаются в поддерживающей терапии, в которой среди прочего, делается упор на безопасность, просвещение и внимание к влияниям конкретных стрессов.

Пациентам, находящимся на пограничном уровне, лучше всего помогает экспрессивная терапия -- стиль работы, при котором решающее значение имеют установление границ отношений, необходимость обозначения контрастных состояний Эго и интерпретация примитивных защит. В безвыходных ситуациях можно обращаться за помощью к пациенту. В этих случаях полезно пресекать регрессию и поддерживать индивидуацию. Терапевт формирует свое понимание личности пациента, когда тот находится в состоянии спокойствия и принимает во внимание информацию, содержащуюся в контрпереносах.

И, наконец, структура личности была графически представлена на двух осях -- в целях иллюстрации принципа оценки зрелостного и типологического измерений.

Дополнительная литература

Стандартным учебником по классическому психоанализу пациентов с невротическим уровнем организации личности продолжает оставаться книга Гринсона “Техника и практика психоанализа” (Greenson, “The Tecnique and Practice of Psychoanalysis”, 1967). Из книг по традиционной аналитической терапии я порекомендовала бы труд Колби (Colby, 1951) и Чессика (Chessick, 1969). В книге Шафер “Аналитическое отношение” (Schafer, “The Analytic Attitude”, 1983) оговорены все те аспекты терапии, которые обычные книги опускают. Из книг по терапии, где делается попытка рассмотреть уровни организации личности, я посоветую Фромм-Райхман, (Fromm-Reichmann, 1950), Паолино (Paolino, 1981), Неджеса (Hedges, 1983) и Пайна (Pine, 1985). Наиболее читаемым источником по терапии, где учитываются уровни развития, написанным с точки зрения объектных отношений, наверное, является книга Хорнера “Психоаналитическая терапия объектных отношений” (Horner, “Psychoanalytic Object Relations Therapy”, 1991). Особую ценность имеет сочинение Вольфа “Лечение собственного “я” (Wolf, “Treating the Self”, 1988), представляющее взгляды сэлф-психологов на терапию.

К лучшим образцам известных мне книг, освещающих проблемы работы с пациентами психотического уровня (хорошие источники в этой области весьма редки) относятся работы Ариети (Arieti, 1955), Сирлза (Searles, 1965), Лидца (Lidz, 1973), Джиоваччини (Giovacchini, 1979), а также труды Карона и Ванденбоса (Karon и VandenBos, 1981). Потребность в грамотном исследовании поддерживающей терапии, наконец, нашла свое удовлетворение в прекрасной книге Рокланда (Rockland, 1992).

Литература по экспрессивной терапии сумбурна вследствие наличия множества подходов к пациентам с пограничной организацией. Кернберг и его коллеги (1989) сводят формулировки к конкретным клиническим рекомендациям. Теория Мастерсона по технике, обладающая тем достоинством, что хорошо написана, лучше всего резюмирована в его книге о пограничных состояниях у взрослых (1976). Вполне удобоваримым описанием другого подхода к пониманию и лечению людей этой группы служит книга Геральда Адлера (Gerald Adler, 1985).

5. Первичные (примитивные) защитные процессы

Знание концепции защит и разнообразия защитных механизмов, используемых в человеческом бытии, является решающим для понимания психоаналитической диагностики характера. Основные диагностические категории, используемые психотерапевтами-аналитиками для описания типов личности, несомненно, имеют отношение к устойчивым процессам индивидуальной специфической защиты или группы защит. Иначе говоря, диагностическая категоризация -- это своего рода скоропись для обозначения свойственного человеку защитного паттерна.

Термин “защита”, используемый в психоаналитической теории, во многих отношениях неудачен. То, что мы у зрелых взрослых называем защитами, не что иное как глобальные, закономерные, здоровые, адаптивные способы переживания мира. Первым, кто наблюдал некоторые из этих процессов и дал им названия, был Фрейд.

Выбор им термина “защита” отражает два аспекта его мышления. Во-первых, Фрейд восхищался военными метафорами. Стремясь сделать психоанализ приемлемым для скептически настроенной публики, он часто в педагогических целях использовал аналогии, сравнивая психологические действия с армейскими тактическими маневрами, с компромиссами при решении различных военных задач, со сражениями, имеющими неоднозначные последствия. Во-вторых, когда Фрейд впервые столкнулся с наиболее драматическими и запоминающимися примерами того, что мы теперь называем защитами (прежде всего с вытеснением и конверсией), он увидел эти процессы действующими в их защитной функции. Изначально его привлекали люди с эмоциональными нарушениями, с преобладанием истерических черт, люди, которые пытались таким образом избежать повторения предыдущего опыта, которое, как они опасались, могло принести им невыносимую боль. По наблюдению Фрейда, они достигают этого за счет большого ущерба для общего функционирования. В конечном счете, для них было бы лучше полностью пережить переполняющие их эмоции, которых они так опасаются, и тем самым высвободить свою энергию (согласно теории драйвов) для развития собственной жизни. Таким образом, наиболее ранний контекст, в котором говорилось о защитах, был тот, где задачей терапевта служило уменьшение их интенсивности.

В данном контексте терапевтическая ценность ослабления или слома неадаптивных защит личности самоочевидна. К сожалению, в пылу энтузиазма, с которым были встречены ранние наблюдения Фрейда, идея, что защиты по природе своей малоадаптивны, распространилась среди светской публики до такой степени, что это слово приобрело незаслуженно негативный оттенок. Назвать кого-либо защищающимся значило подвергнуть критике. Аналитики и сами используют это слово в обыденной речи таким образом, но при обсуждении защитных механизмов на научном, теоретическом уровне они не обязательно полагают, что при действии защиты происходит нечто патологическое.

Фактически, аналитически ориентированные терапевты иногда рассматривают определенные проблемы -- прежде всего психотические и близкие к психотической “декомпенсации” -- как свидетельство недостаточности защит.

Феномены, которые мы называем защитами, имеют множество полезных функций. Они появляются как здоровая, творческая адаптация и продолжают действовать на протяжении всей жизни. В тех случаях, когда их действие направлено на защиту собственного “я” от какой-либо угрозы, их можно рассматривать как “защиты”, и это название вполне оправдано. Личность, чье поведение носит защитный характер, бессознательно стремится выполнить одну или обе из следующих задач: (1) избежать или овладеть неким мощным угрожающим чувством -- тревогой, иногда сильнейшим горем или другими дезорганизующими эмоциональными переживаниями; (2) сохранение самоуважения. Эго-психологи выделяли функцию защит как средство преодоления тревоги. Теоретики объектных отношений, делающие акцент на привязанности и сепарации, ввели представление о том, что защиты действуют и против горя. Сэлф-психологи уделили внимание роли защит в психических усилиях, служащих поддержанию сильного, непротиворечивого, позитивного чувства собственного “я”.

Психоаналитические мыслители полагают (хотя это и не отражено явно в нашей литературе по диагностике), что каждый человек предпочитает определенные защиты, которые становятся неотъемлемой частью его индивидуального стиля борьбы с трудностями. Это предпочтительное автоматическое использование определенной защиты или набора защит является результатом сложного взаимодействия по меньшей мере четырех факторов: (1) врожденного темперамента; (2) природы стрессов, пережитых в раннем детстве; (3) защит, образцами для которых (а иногда и сознательными учителями) были родители или другие значимые фигуры; (4) усвоенных опытным путем последствий использования отдельных защит (на языке теории обучения -- эффект подкрепления). На языке психодинамики бессознательный выбор индивидом излюбленных способов преодоления затруднений “сверхдетерминирован”, что отражает кардинальный аналитический принцип “множественной функции” (Waelder, 1960).

В этой и следующей главах я рассмотрю основные защиты так, как сегодня они понимаются большинством практикующих аналитиков. Хотя и не существует доказательств того, что защиты появляются одна за другой в определенной строгой последовательности по мере развития ребенка, среди большинства психодинамически ориентированных клиницистов достигнуто согласие в том, что некоторые защиты представляют собой более “примитивный” процесс, чем другие. Как правило, к защитам, рассматриваемым как первичные, незрелые, примитивные, или защиты “низшего порядка” (Laughin, 1970) относятся те, что имеют дело с границей между собственным “я” и внешним миром. Защиты, причисляемые ко вторичным, более зрелым, более развитым или к защитам “высшего порядка”, “работают” с внутренними границами -- между Эго, супер-Эго и Ид или между наблюдающей и переживающей частями Эго.

Примитивные защиты действуют общим, недифференцированным образом во всем сенсорном пространстве индивида, сплавляя между собой когнитивные, аффективные и поведенческие параметры, в то время как более развитые защиты осуществляют определенные трансформации чего-то одного -- мыслей, чувств, ощущений, поведения или некоторой их комбинации. Концептуальное разделение более архаичных и более высокоорганизованных защит несколько произвольно, поскольку некоторые теоретически более зрелые защиты, -- соматизация, отреагирование, эротизация -- могут действовать автоматически и недоступны модификации вторичными мыслительными процессами. Однако с тех пор, как Кернберг привлек внимание к действию архаических форм проекции и интроекции у пограничных пациентов, в психоаналитических описаниях стало общепринятым определять следующие защиты как “примитивные”: изоляция, отрицание, всемогущественный контроль, примитивные идеализация и обесценивание, проективная и интроективная идентификация, расщепление Эго. Я добавляю к списку примитивных процессов диссоциацию (по причинам, о которых речь пойдет ниже), а в остальном соглашаюсь с ним, несмотря на его неясности и концептуальные ограничения.

Чтобы быть классифицированной как примитивная, защита должна обнаруживать наличие в себе двух качеств, связанных с довербальной стадией развития. Она должна иметь недостаточную связь с принципом реальности (см. главу 2) и недостаточный учет отделенности и константности объектов, находящихся вне собственного “я”. Например, отрицание считается манифестацией более примитивного процесса, чем вытеснение. Чтобы что-то вытеснилось, оно сначала должно быть познано каким-либо путем, а затем уже переведено в бессознательное. Отрицание -- это мгновенный, внерациональный процесс. “Это не случилось” -- более магический способ обращения с чем-либо неприятным, чем “это случилось, но я забуду об этом, потому что это слишком болезненно”.

Аналогичным образом, защитный механизм, известный как “расщепление”, посредством которого личность разделяет свой опыт на категории “все хорошо” и “все плохо”, где нет места неопределенности и амбивалентности, считается примитивным. Предполагается, что он проистекает из времени, предшествующего периоду, когда ребенок открывает для себя константность объектов. Когда ребенок удовлетворен, присутствие матери связано для него с глобальным ощущением “хорошей матери”, а когда он фрустрирован -- та же мать ощущается им как абсолютно “плохая мать”. Мы полагаем, что пока младенец не достиг этапа развития, когда он будет в состоянии признать, что перед ним в обеих ситуациях -- один и тот же человек, в присутствии которого ему иногда хорошо, а иногда плохо, пока он не достиг этого этапа, каждое его переживание тотально, дискретно, определенно. Напротив, такая защита как рационализация считается зрелой, поскольку для оправдания чувства необходимы достаточно сложные вербальные и мыслительные навыки и большее включение в реальность.

Добавляя еще один уровень сложности к этому растущему, противоречивому и пестрому набору наблюдений, составляющему современную психоаналитическую теорию, следует отметить, что в этом теоретическом подходе предполагается: некоторые защитные процессы имеют как примитивную, так и более зрелую формы. Например, “идеализация” может означать наряду с безоговорочной, полной обожания уверенностью в совершенстве другого человека еще и мягкое “оттеночное” ощущение особенности или превосходства другого с сохраняющимся признанием его ограничений. “Изоляцией” называют и полное отвержение реальности в пользу психотического состояния, и нерезко выраженную тенденцию реагировать на стресс уходом в мечтания. В тех случаях, когда аналитики склонны рассматривать конкретную защиту как континуум, заключающий в себе развитие от более ранних и архаичных к более поздним и дифференцирующим формам, я буду следовать общепринятой манере и добавлять к названию защиты слово “примитивный”.

От внимательного читателя не укроется, что так называемые примитивные защиты -- это просто способы, с помощью которых, как мы полагаем, ребенок естественным образом постигает мир. Психоаналитическая точка зрения предполагает, что эти способы обретения опыта присутствуют в каждом из нас, независимо от того, имеем мы или нет сколько-нибудь заметную патологию. Довербальные процессы, а также процессы, предшествующие принципу реальности и постоянству объектов, являются той основой, где формируется психика.

Проблемы возникают лишь в тех случаях, когда существует недостаток в более зрелых психологических навыках или когда данные защиты упорно используются для исключения возможных других. Все мы отрицаем, все мы расщепляем и все имеем стремление к всемогуществу. Однако большинство из нас дополняют эти реакции более изощренными способами переработки тревоги и ассимиляции сложной, беспокоящей реальности. Пограничная или психотическая личностная структура обусловлена отсутствием зрелых защит, а не наличием примитивных.

Примитивные защиты намного труднее описать, чем более зрелые. Их довербальность, дологичность, всеобъемлемость, образность и магический характер делают их крайне неудобными для представления в письменной речи. Я сделаю все, что смогу, для того, чтобы рассказать о них на формальном языке, но читатель должен иметь в виду, что выражение довербальных процессов на вербальном уровне в некотором смысле невозможно. Нижеследующий обзор посвящен защитам, которые обычно рассматривают как примитивные.

Примитивная изоляция

Когда младенец перевозбужден или расстроен, он попросту засыпает. Психологический уход в другое состояние сознания -- это автоматическая реакция, которую можно наблюдать у самых крошечных человеческих существ. Взрослый вариант того же самого явления можно наблюдать у людей, изолирующихся от социальных или межличностных ситуаций и замещающих напряжение, происходящее от взаимодействий с другими, стимуляцией, исходящей от фантазий их внутреннего мира. Склонность к использованию химических веществ для изменения состояния сознания также может рассматриваться как разновидность изоляции. Некоторые специалисты, среди которых и авторы новой редакции DSM, предпочитают термин “аутистическое фантазирование”, обозначающий одну из форм более общей тенденции избегать личностных контактов, термину “изоляция”.

Некоторые младенцы конституционально значительно более других склонны к такой форме реагирования на стресс; исследователи замечали, что более всего склонны к изоляции те малыши, которые наиболее чувствительны. У конституционально впечатлительных людей нередко развивается богатая внутренняя фантазийная жизнь, а внешний мир они воспринимают как проблематичный или эмоционально бедный. Склонность к изоляции может усиливаться вследствие эмоционального вторжения или столкновения с людьми, заботившимися о младенце, а также с другими ранними объектами. Человека, привычно изолирующегося и исключающего другие пути реагирования на тревогу, аналитики описывают как шизоидного.

Очевидный недостаток защиты изоляцией состоит в том, что она выключает человека из активного участия в решении межличностных проблем. Люди, имеющие дело с шизоидной личностью, зачастую не знают, как получить от нее какую-либо эмоциональную реакцию. “Он просто возится с пультом телевизора и ничего мне не отвечает” -- вот наиболее типичная жалоба. Личности, постоянно укрывающиеся в собственном внутреннем мире, испытывают терпение тех, кто их любит, сопротивляясь общению на эмоциональном уровне. Пациенту с серьезным эмоциональным расстройством трудно помочь вследствие явного безразличия к психотерапевту, стремящемуся завоевать его внимание и привязанность.

Главное достоинство изоляции как защитной стратегии состоит в том, что, позволяя психологическое бегство от реальности, она почти не требует ее искажения. Человек, полагающийся на изоляцию, находит успокоение не в непонимании мира, а в удалении от него. Благодаря этому, он может быть чрезвычайно восприимчив, нередко к большому изумлению тех, кто махнул на него рукой как на тупого и пассивного. И, несмотря на отсутствие склонности к выражению собственных чувств, такой человек бывает очень восприимчив к чувствам других. На здоровом конце шизоидной оси мы находим людей, выдающихся своей креативностью: художников, писателей, ученых-теоретиков, философов, религиозных мистиков и других высокоталантливых созерцателей жизни, чье свойство находиться в стороне от стереотипов дает им способности к уникальному неординарному видению.

Отрицание

Еще один ранний способ справляться с неприятностями -- отказ принять их существование. Все мы автоматически отвечаем таким отрицанием на любую катастрофу. Первая реакция человека, которому сообщили о смерти близкого: “Нет!”. Эта реакция -- отзвук архаического процесса, уходящего корнями в детский эгоцентризм, когда познанием управляет дологическая убежденность: “Если я не признаю этого, значит, это не случилось”. Подобные процессы вдохновили Сельму Фрайберг назвать свою классическую популярную книгу о раннем детстве “Волшебные годы” (Selma Fraiberg, “Magic years”, 1959).

Человек, для которого отрицание является фундаментальной защитой, всегда настаивает на том, что “все прекрасно и все к лучшему”. Родители одного из моих пациентов продолжали рожать одного ребенка за другим, хотя уже трое из их отпрысков умерли от того, что любые другие родители, не находящиеся в состоянии отрицания, поняли бы как генетическое нарушение. Они отказывались оплакивать умерших детей, игнорировали страдания двух здоровых сыновей, отвергали советы обратиться в генетическую консультацию и твердили, что происходящее с ними есть воля Бога, знающего их благо лучше их самих. Переживания восторга и всепоглощающей радости, особенно когда они возникают в ситуациях, в которых большинство людей нашли бы негативные стороны, также говорят о действии отрицания.

Большинство из нас до некоторой степени прибегает к отрицанию, с достойной целью сделать жизнь менее неприятной, и у многих людей есть свои конкретные области, где эта защита преобладает над остальными. Большинство людей, чьи чувства уязвлены, в ситуации, когда плакать неуместно или неразумно, более охотно откажутся от своих чувств, чем, полностью их осознавая, подавят слезы сознательным усилием. В чрезвычайных обстоятельствах способность к отрицанию опасности для жизни на уровне эмоций может оказаться спасительной. Благодаря отрицанию мы можем реалистически предпринять самые эффективные и даже героические действия. Каждая война оставляет нам массу историй о людях, которые “не потеряли головы” в ужасных, смертельно опасных обстоятельствах и в результате спасли себя и своих товарищей.

Хуже то, что отрицание может привести и к противоположному исходу. Одна моя знакомая отказывается делать ежегодные гинекологические анализы, словно, игнорируя возможность рака матки и шейки матки, она магическим образом может избежать этих болезней. Жена, отрицающая, что избивающий ее муж опасен; алкоголик, настаивающий, что не имеет никаких проблем с алкоголем; мать, игнорирующая свидетельства о сексуальных домогательствах к ее дочери; пожилой человек, не помышляющий об отказе от вождения машины, несмотря на явное ослабление способностей к этому, -- все это знакомые примеры отрицания в его худшем виде.

Данная психоаналитическая концепция более или менее без искажений воспринята повседневным языком, отчасти потому, что слово “отрицание”, так же как “изоляция”, не стало жаргонным. Другая причина популярности этой концепции -- ее особая роль в программе “12 шагов” (лечения наркомании) и других мероприятиях, направленных на помощь их участникам в осознании привычного использования ими этой защиты и для того, чтобы помочь им выйти из ада, который они создали для себя.

Компонент отрицания можно найти в большинстве более зрелых защит. Возьмем, например, утешительную веру в то, что отвергший вас человек на самом деле хотел быть с вами, но просто еще не готов отдать себя целиком и оформить ваши отношения. В этом случае мы наблюдаем отрицание отвержения, а также более изощренный прием нахождения оправдания, который называется рационализацией. Аналогично этому, защита путем реактивного формирования, когда эмоция обращается в свою противоположность (ненависть -- любовь), является специфическим и более сложным видом отрицания чувства, от которого нужно защититься, чем просто отказ испытывать данное чувство.

Самый очевидный пример психопатологии, обусловленной использованием отрицания, -- мания. Пребывая в маниакальном состоянии, люди могут в невероятной степени отрицать свои физические потребности, потребность в сне, финансовые затруднения, личные слабости и даже свою смертность. В то время как депрессия делает совершенно невозможным игнорирование болезненных фактов жизни, мания придает им психологическую незначимость. Люди, для которых отрицание служит основной защитой, маниакальны по своему характеру. Аналитически ориентированные клиницисты относят их к типу гипоманиакальных. (Приставка “гипо”, означающая “мало” или “несколько”, указывает на отличие этих людей от индивидов, переживающих настоящие маниакальные эпизоды.)

Эта категория была охарактеризована также словом “циклотимия” (“чередование эмоций), поскольку в ней наблюдается тенденция чередования маниакальных и депрессивных настроений, обычно не достигающих выраженности клинически диагностируемого биполярного заболевания. Аналитики рассматривают эти перепады как результат периодических использований отрицания, за которыми каждый раз следует неизбежный “обвал”, когда у человека вследствие маниакального состояния наступает истощение.

Наличие ничем не модифицированного отрицания у взрослого человека, как и других примитивных защит, является поводом для беспокойства. Однако слегка гипоманиакальные люди могут быть очаровательны. Многие комические и эстрадные артисты демонстрируют остроумие, энергетический подъем, склонность играть словами и заразительно приподнятое настроение. Именно эти признаки характеризует людей, которые в течение длительного времени успешно отстраняют и трансформируют болезненные переживания. Но близкие и друзья нередко замечают и оборотную сторону их характера -- тяжелую и депрессивную, и часто нетрудно увидеть психологическую цену их маниакального шарма.

Всемогущий контроль

Мы исходим из того положения, что для новорожденного мир и собственное “я” составляют единое целое. Пиаже отразил это утверждение в своей концепции “первичного эгоцентризма” (Piaget, 1937) -- фазы когнитивного развития, примерно соответствующей “первичному нарциссизму” Фрейда, в течение которой превалируют первичные мыслительные процессы. Это означает, что источник всех событий новорожденный воспринимает в некотором смысле как внутренний: если младенцу холодно и заботящийся о нем человек замечает это и как-то его согревает, у ребенка возникает довербальное переживание магического добывания тепла им самим. Осознание того, что контроль находится в отделенных от него других людях, вне его самого, еще не появилось.

Ощущение, что ты способен влиять на мир, обладаешь силой, является, несомненно, необходимым условием самоуважения, берущего начало в инфантильных и нереалистических, однако на определенной стадии развития нормальных фантазиях всемогущества. Первым, кто вызвал интерес к “стадиям развития чувства реальности”, был Шандор Ференци (Sandor Ferenczi, 1913). Он указывал, что на инфантильной стадии первичного всемогущества, или грандиозности, фантазия обладания контролем над миром нормальна. По мере взросления ребенка она на следующей стадии естественным образом трансформируется в идею вторичного, “зависимого” или “производного” всемогущества, когда один из тех, кто первоначально заботится о ребенке, воспринимается как всемогущий.

В конце концов, по мере дальнейшего взросления, ребенок примиряется с тем неприятным фактом, что ни один человек не обладает неограниченными возможностями. Большинство аналитиков предполагает, что предпосылкой зрелой взрослой позиции, согласно которой никто не обладает неограниченной властью, парадоксальным образом является противоположный эмоциональный опыт младенчества, достаточно защищенного на первых порах времени жизни, в течение которого ребенок мог наслаждаться нормальными на той фазе иллюзиями сначала собственного всемогущества, а затем -- всемогущества людей, от которых он зависел.

Некоторый здоровый остаток этого инфантильного ощущения всемогущества сохраняется во всех нас и поддерживает чувство компетентности и жизненной эффективности. Если мы эффективно осуществляем свое намерение, у нас возникает естественное “пиковое чувство”. Всякий, испытавший когда-либо ощущение “близкой удачи” и вслед за ним выигрыш в некоей азартной игре, знает, сколь прекрасно это чувство всемогущественного контроля. Убежденность, высказанная прежним вице-президентом Кели и приписанная им своей бабушке, в том, что можно достичь абсолютно всего, если твердо решить и стоять на своем, является элементом стандартной американской идеологии, не выдерживающей проверки здравым смыслом и большей частью человеческого опыта. Но, тем не менее, эта убежденность порой играет мощную позитивную роль самоактуализирующегося вымысла.

У некоторых людей потребность испытывать чувство всемогущественного контроля и интерпретировать происходящее с ними как обусловленное их собственной неограниченной властью совершенно непреодолима. Если личность организуется вокруг поиска и переживания удовольствия от ощущения, что она может эффективно проявлять и использовать собственное всемогущество, в связи с чем все этические и практические соображения отходят на второй план, существуют основания рассматривать эту личность как психопатическую (“социопатическая” и “антисоциальная” -- синонимы более позднего происхождения).

Бен Бурстен в своем классическом исследовании “Манипулятор” (Ben Bursten, “The Manipulator”, 1973a) подчеркивает, что социопатия и криминальность -- это пересекающиеся, но не идентичные понятия. Это еще одна область, в которой обыденное представление и более изощренная психоаналитическая концептуализация расходятся между собой: в обществе стало принято говорить, что большинство преступников -- психопаты, и наоборот. Однако многие люди, редко нарушающие закон, личностно мотивированы всемогущественным контролем как защитой. Исследование Бурстена посвящено использованию ими сознательной манипуляции как базовому способу избегания тревоги и поддерживания самоуважения.

“Перешагивать через” других -- вот основное занятие и источник удовольствия для индивидов, в личности которых преобладает всемогущественный контроль. Их часто можно встретить там, где необходимы хитрость, любовь к возбуждению, опасность и готовность подчинить все интересы главной цели -- проявить свое влияние. Эти люди появляются, например, на ключевых позициях в бизнесе, где требуется рисковать: в политической системе, армии, ЦРУ и в других организациях скрытого воздействия (в коммерции, среди вождей культов и лидеров евангелизма, в рекламной и развлекательной индустриях и во всех сферах, где много власти в чистом виде).

Примитивная идеализация (и обесценивание)

Тезис Ференци о постепенном замещении примитивных фантазий собственного всемогущества примитивными фантазиями о всемогуществе заботящегося лица по-прежнему важен в психоаналитической клинической теории. Любой может наблюдать, как горячо малыш стремится верить, что мама или папа могут защитить его от всех жизненных опасностей. Становясь старше, мы забываем, насколько пугающим было первое столкновение с реалиями враждебности, подверженности болезням и неудачам, смерти и другим ужасам (Brenner, 1982).

Одним из способов, которым ребенок может уберечь себя от этих подавляющих страхов, является вера в то, что кто-то, какая-то благодетельная всемогущая сила обеспечивает защиту. (Фактически, этим способом является желание верить в то, что люди, правящие миром, более мудры и могущественны, чем обычные, подверженные ошибкам и слабостям человеческие существа, и оно живет в большинстве из нас и дает знать о себе большей или меньшей сокрушенностью всякий раз, когда события показывают нам, что это лишь желание, а не реальность.)

Убежденность маленьких детей в том, что их мать или отец способны к сверхчеловеческим деяниям, -- великое благо и вместе с тем бедствие родительства. Существует неоспоримое преимущество в целительном действии наших “бо-бо”, и трудно найти что-либо более трогательное, чем безоглядное любящее доверие наших детей. Но в других случаях оно вызывает у родителей едва контролируемое раздражение. Я помню, как одна из моих дочерей в возрасте 2,5 лет устроила самый настоящий скандал, когда я пыталась объяснить ей, что нельзя остановить дождь для того, чтобы она могла пойти купаться.

Все мы склонны к идеализации. Мы несем в себе остатки потребности приписывать особые достоинства и власть людям, от которых эмоционально зависим. Нормальная идеализация является существенным компонентом зрелой любви (Bergmann, 1987). И появляющаяся в ходе развития тенденция деидеализировать или обесценивать тех, к кому мы питали детскую привязанность, представляется нормальной и важной частью процесса сепарации-индивидуации. Ни один 18-летний не уйдет из дома добровольно, считая его много лучшим местом, чем то, куда он отправляется. У некоторых людей, однако, потребность идеализировать остается более или менее неизменной еще с младенчества. Их поведение обнаруживает признаки архаических отчаянных усилий противопоставить внутреннему паническому ужасу уверенность в том, что кто-то, к кому они привязаны, всемогущ, всеведущ и бесконечно благосклонен, и психологическое слияние с этим сверхъестественным Другим обеспечивает им безопасность. Они также надеются освободиться от стыда: побочным продуктом идеализации и связанной с ней веры в совершенство является то, что собственные несовершенства переносятся особенно болезненно; слияние с идеализируемым объектом -- естественное в этой ситуации лекарство.

Томление по всемогущественному заботящемуся существу естественным образом выражается в религиозных верованиях. Более проблематичным оно предстает в таких феноменах, как настаивание на том, что собственный любовник совершенен, гуру непогрешим, школа самая лучшая, вкус безупречен, правительство неспособно ошибаться и тому подобных иллюзиях. В Гайане в 1978 году более 900 человек добровольно выпили цианистый калий, предпочтя суицид признанию того факта, что их лидер Джим Джонс оказался не на высоте. В целом, чем более зависим человек, тем сильнее для него соблазн идеализации. Многие мои знакомые женщины во время беременности -- пугающего столкновения с собственной уязвимостью -- заявляли мне, что их гинеколог “замечателен” или “лучший в мире”.