Психоаналитическая диагностика. Понимание структуры личности в клиническом процессе

Анализирование предположений пациента о неизбежном отвержении и понимание его стремления быть “хорошим” в целях его предотвращения составляет большую часть работы с депрессивной личностью. Для хорошо функционирующих пациентов знаменитая аналитическая кушетка особенно полезна, так как быстро помещает такие темы в фокус терапии. Одна молодая женщина, которую я однажды лечила (у нее не было манифестных депрессивных симптомов, но характер пациентки был депрессивно организован) явилась настоящим экспертом в чтении моих проявлений. Когда мы работали лицом к лицу, она была быстро опровергнута в своих ожиданиях, что я критична и отвергаю ее. При этом она даже не осознавала, что имела подобные опасения. Пациентка проявила такое умение в этом мониторинге, что моя обычная внимательность к чьему-либо пристальному взгляду не сработала. Когда решение пациентки использовать кушетку лишило ее возможности непосредственного контакта глазами, она поразилась возникновению внезапного сомнения: стоит ли говорить о некоторых темах. Ей показалось, что я не одобрю ее.

Даже в тех ситуациях, когда использование кушетки нежелательно, существуют такие способы усаживания и ведения беседы, которые минимизируют возможности к визуальному поиску настолько, что пациенты обнаруживают, насколько их бдительность имеет хронический и автоматический характер. Одна моя коллега долго сопротивлялась предложению спросить своего особенно проницательного депрессивного пациента о возможности использования кушетки. В конце концов, после того, как жизнь поддержала мои аргументы, она согласилась. Однажды вечером, когда она работала с пациентом, в ее офисе в связи с непредвиденными обстоятельствами погас свет, и они решили продолжить сессию в темноте. Лишенные возможностей визуальной проверки, клиент и его терапевт сделали то же самое открытие, что и моя депрессивная пациентка.

По очевидным причинам, с более нарушенными пациентами эффективная терапия требует противоположных условий. Их предположения о собственной недостойной любви и ужасах отвержения настолько основательны и Эго-синтонны, что, не обладая свободой тщательно следить за лицом терапевта и без подтверждения недействительности своих наихудщих страхов, они будут слишком тревожны, чтобы говорить свободно. Возможно, что терапевт должен уделить достаточно времени тому, чтобы продемонстрировать принятие, прежде чем даже сознательные ожидания отвержения у депрессивных пациентов смогут стать открытыми тщательной проверке и постепенному исправлению.

Императивом в работе с депрессивными пациентами является необходимость исследования и интерпретирования их реакции на сепарацию -- даже на сепарацию от терапевта, связанную с коротким молчанием. (Длительного молчания следует избегать. Оно вызывает у пациента переживания собственной неинтересности, малоценности, безнадежности, растерянности.) Депрессивные люди глубоко чувствительны к тому, что их оставляют, и несчастливы в одиночестве. Еще важнее, что они переживают потерю -- обычно неосознанно, но близкие к психотическому уровню делают это иногда сознательно -- как доказательство их плохих индивидуальных свойств. “Должно быть, вы покидаете меня, потому что испытываете отвращение ко мне”. Или: “Вы оставляете меня, чтобы избежать моего ненасытного голода”. Или: “Вы проводите время со мной, чтобы наказать меня за мою греховность”. Все это варианты депрессивной темы базисной несправедливости. Очень важно с пониманием относиться к тому, насколько беспокоящим для депрессивных пациентов являются обычные потери, но не менее важно и то, терапевт интерпретирует их.

Х. Сэмпсон (H. Sampson, 1983) цитирует исследование терапий двух подобранных депрессивных пациенток, которые лечились аналитически на протяжении одинакового промежутка времени. В первой модели подчеркивалась эмпатия, принятие и оплакивание непережитых потерь, а во второй внимание в большей степени обращалось на неосознаваемую вину и патогенные убеждения относительно самого себя. В интервью, проведенном через год после окончания курса лечения, каждую женщину просили оценить свое лечение. Первая пациентка была полна благодарности к терапевту, чью преданную заботу она описала в теплой и идеализирующей манере. Однако она еще оставалась депрессивной. Вторая пациентка сказала, что у нее не осталось живых воспоминаний об анализе, хотя, возможно, что он был вполне успешным. В целом можно сказать: она не была настроена на пение дифирамбов своему аналитику, но произвела на интервьюеров впечатление уверенности в себе и спокойствия и в данный момент была достаточно удовлетворена своей жизнью.

Эта исследовательская находка подчеркивает все значение раскрытия внутренних фантазий относительно себя самого, а не только оплакивания настоящих и прошлых сепараций. Она показывает, что базальное безоценочное принятие может служить необходимым условием терапии депрессивных людей, но, тем не менее, оно является недостаточным. Это открытие также поднимает важные вопросы краткосрочной индивидуальной терапии с депрессивными пациентами. Лечение, которое ограничено определенным количеством сессий, нередко обеспечивает желанный комфорт во время болезненных эпизодов клинической депрессии. Однако ограниченный по времени опыт в конце концов может быть ассимилирован депрессивным индивидом как взаимоотношения, которые травматически прервались, тем самым подтверждая убежденность пациента, что он недостаточно хорош, чтобы вдохновить привязанность.

Кроме того, принудительное краткосрочное лечение может быть рассмотрено как подтверждение предположения пациента о собственной патологической зависимости, поскольку клиницисты часто представляют краткосрочную терапию как метод выбора. Депрессивное заключение, что краткосрочное лечение “очевидно, работает с другими пациентами, но оно не для такой бездонной ямы, как я”, подрывает самооценку, даже если при краткосрочном лечении удается улучшить состояние пациента. При работе с депрессивными клиентами в тех случаях, если требуется резкое окончание лечения, особенно важно заранее предупредить подобную ожидаемую интерпретацию пациентом значения потери.

Тенденция, которую я отметила у начинающих терапевтов при лечении депрессивных клиентов, заключается в их склонности избегать уходов в отпуск и отмен сессий, если они не были заранее запланированы, из-за желания защитить своих пациентов от переживания излишней боли. Фактически, большинство из нас начинает вести себя невротически уступчиво и великодушно, стремясь защитить наших депрессивных пациентов от страданий. Однако депрессивным людям необходима просто беспрерывная забота. Они действительно нуждаются в осознании того факта, что терапевт вернется после расставания. Им необходимо знать, что их голод не приводит к отчуждению терапевта и что их гнев в связи с тем, что терапевт оставляет их, не разрушает взаимоотношений. Освоить эти уроки без предшествующего переживания потери невозможно.

Если контакт депрессивных пациентов с гневом и другими негативными чувствами поощряется, они нередко объясняют, почему не могут рискнуть и заметить собственную враждебность по отношению к терапевту: “Как я могу разгневаться на того, кто так сильно мне необходим?”. Очень важно, чтобы терапевт не поддерживал подобных рассуждений. (К сожалению, поскольку их собственные убеждения аналогичны убеждениям пациентов, терапевты с депрессивной чувствительностью могут рассматривать подобные замечания как имеющие истинный смысл.)

Вместо этого следует обратить внимание на то, что данный вопрос содержит скрытое предположение, что гнев приводит к расставанию с людьми. Для депрессивных индивидов часто становится открытием, что свобода при допуске негативных чувств увеличивает интимность, в то время как состояние фальши и отсутствие контакта с данными чувствами приводит к изоляции. Гнев противоречит нормальной зависимости только в том случае, если человек, от которого переживается зависимость, реагирует на это патологически -- обстоятельство, которое определяет детский опыт многих депрессивных пациентов. Однако это обстоятельство не является верным для отношений с более зрелыми людьми.

Терапевты часто обнаруживают, что их усилия, направленные на смягчение ощущения собственной “плохости” у депрессивных пациентов или игнорируются, или воспринимаются парадоксально. Поддерживающие комментарии по поводу погруженности клиентов в состояние нелюбви к самим себе приводят к усилению депрессии.

Механизм, посредством которого пациент трансформирует позитивную обратную связь в атаки против себя, действует примерно следующим образом: “Всякий, кто действительно знает меня, не может сказать мне таких позитивных вещей. Должно быть, я одурачил терапевта, и теперь он думает, что я хороший человек. А я плохой, потому что обманул такого приятного человека. К тому же, любой поддержке с его стороны нельзя доверять, потому что этого терапевта легко ввести в заблуждение”. Хаммер (Hammer, 1990) любит цитировать по этому поводу Брюзгу Маркса (Groucho Marx), который обычно повторял, что не заинтересован во вступлении в любой сельский клуб, который хотел бы видеть его своим членом.

Если похвала приводит к таким неожиданным результатам, то что же может быть сделано для улучшения самооценки депрессивной личности? Эго-психологи дают очень хороший совет: не поддерживайте Эго, атакуйте супер-Эго. Например, человек упрекает себя в зависти к успеху друга, а терапевт отвечает, что зависть является нормальной эмоцией, и, поскольку пациент не реализовал ее в поведении, он может скорее поздравить себя, чем осуждать. В этом случае пациент может отреагировать молчаливым скептицизмом. Однако, если терапевт скажет: “Итак, что же в этом такого ужасного?”, или спросит его, не пытается ли пациент стать чище Бога, или соответствующим тоном произнесет: “Вы соединились с человеческим родом!”, тогда пациент, возможно, сможет принять данное сообщение. Если интерпретации терапевта выражаются критическим тоном, они легче переносятся депрессивными личностями (“Если она критикует меня, значит, должна быть какая-то правда в том, что она говорит, поскольку я знаю, что я на самом деле в чем-то плох”) -- даже когда критике подвергается критический интроект.

Другой аспект сензитивного лечения депрессивных пациентов заключается в готовности терапевта понимать определенные поступки как достижения в процессе развития, тогда как для других пациентов такое же поведение является сопротивлением. Например, многие пациенты выражают негативные реакции на лечение тем, что отменяют сессии или не приносят оплаченный чек. Депрессивные люди так стараются быть хорошими, что обычно примерно ведут себя в роли пациента. Настолько примерно, что уступчивое поведение может быть законно рассмотрено как часть их патологии. Можно сделать небольшие пробоины в депрессивной ментальности, интерпретируя отмену пациентом сессии или задержку оплаты как его победу над страхом, что терапевт отплатит за малейшие проявления оппозиции. С очень кооперативными пациентами терапевт может чувствовать искушение просто расслабиться и оценить собственную удачу. Однако если депрессивный человек никогда не вел себя в сопернической и эгоистической манере, терапевту следует рассмотреть данный паттерн как заслуживающий исследования.

В целом, терапевты характерологически депрессивных пациентов должны позволять и даже приветствовать рассеивание клиентами их ореола. Приятно быть идеализируемым, но это происходит не в лучших интересах пациента. Терапевты на ранних этапах терапевтического движения знали, что критика и гнев депрессивных пациентов на клинициста свидетельствует об их прогрессе. В то время они понимали это более или менее “гидравлически”. Современные же аналитики расценивают данный процесс с точки зрения самооценки. Депрессивные люди нуждаются в постепенном оставлении позиции “снизу” и видении терапевта как обычного, имеющего изъяны человеческого существа. Сохранение идеализации неизбежно поддерживает неполноценный образ самого себя.

Наконец, там, где это позволяют профессиональные обстоятельства, следует позволить депрессивным пациентам самим решать вопрос об окончании лечения. Также желательно оставить дверь открытой для возможного обращения в будущем и заблаговременно проанализировать любые препятствия, которые могут появиться у клиента в будущем в связи с обращением за помощью (часто можно услышать: пациенты опасаются, что повторное обращение за лечением свидетельствует о поражении, которое разочарует терапевта, поскольку свидетельствует о неполном “исцелении”). Поскольку причины дистимии так часто включают в себя необратимые сепарации (которые вместо переживания безопасности при условии доступности понимающего родителя, приводят к тому, что растущий ребенок отрезается от всех связей и подавляет все регрессивные стремления) окончательная фаза лечения депрессивных пациентов должна быть осуществлена с особой заботой и гибкостью.

Дифференциальный диагноз

Чаще всего с депрессивной патологией можно спутать две характерологические диспозиции: нарциссизм (скорее опустошенной, чем грандиозной разновидности) и мазохизм. Чаще всего неправильный диагноз ставится в тех случаях, когда кого-либо рассматривают как депрессивную личность, хотя в основном она или нарциссичная, или мазохистичная. Я вижу две причины, по которым терапевты ошибочно диагностируют пациентов как депрессивных. Во-первых, склонные к депрессии терапевты могут проецировать свою собственную динамику на недепрессивных пациентов. Во-вторых, люди с мазохистической и нарциссической личностной структурой обычно обладают некоторыми симптомами клинической депрессии (дистимическое настроение). В любом случае, диагностическая ошибка приводит к неудачным последствиям.

Депрессивная личность в сравнении с нарциссической

В главе 8 я описала людей с депрессивно-опустошенными формами нарциссической личности. Они отличаются от депрессивно организованных субъектов своим внутренним миром, который составляют стыд, пустота, бессмысленность, скука и экзистенциальное отчаяние. Более “меланхолический” тип депрессивной картины включает в себя переживания вины, ощущение своего несовершенства, деструктивности, голода, и ненависти к себе. Вероятно, следует провести различие, отметив, что нарциссически организованным людям недостает ощущения собственного “Я”, в то время как депрессивные индивиды обладают вполне четким ощущением себя. Однако оно болезненно негативно. Нарциссически депрессивные люди имеют тенденцию к сэлф-объектным переносам, тогда как депрессивные индивиды склонны к объектным. С первыми контрперенос характеризуется неопределенностью, раздражением, аффективной поверхностностью. С последними он имеет намного более ясный и сильный характер и обычно включает в себя фантазии о спасении.

Технические применения данного разделения достаточно просты, но при этом они являются довольно важными. Явно симпатические и поощряющие реакции служат поддержкой нарциссически организованной личности, но также могут углубить деморализацию депрессивно структурированного индивида парадоксальным образом, описанным выше. Атакуя предполагаемое супер-Эго (даже в мягкой форме, например, с помощью комментариев по поводу возможных самоупреков), нельзя помочь пациенту с нарциссической структурой, поскольку атаки против себя не являются частью нарциссической динамики. С нарциссическими личностями также неудачны интерпретации, осмысляющие эмоциональный опыт гнева, а не более пассивных эмоциональных реакций, поскольку их основным состоянием является стыд, а не направленная на себя ненависть. Подобные интерпретативные усилия могут, однако, принести облегчение и даже стимулируют энергию у меланхолических клиентов.

Итерпретативные реконструкции, которые подчеркивают критических родителей и ранящие сепарации, обычно не воспринимаются нарциссическими пациентами независимо от того, насколько они депрессивны, потому что отвержение и травма редко являются патогенными факторами нарциссической динамики. Но они же могут быть с благодарностью приняты депрессивными пациентами как альтернатива укорененной привычке связывать всю их боль с личными недостатками. Попытки работать традиционно “в контрпереносе” с нарциссической личностью могут игнорироваться, принижаться или поглощаться идеализацией, но они могут быть оценены и с пользой использованы депрессивным пациентом. Такое дифференциальное различие аналогично метафорическому пониманию нарциссических клиентов как патологически пустых, а депрессивных -- как патологически наполненных враждебными интроектами. Терапия должна быть специально приспособлена для этих противоположных субъективных миров.

Депрессивнная личность в сравнении с мазохистической

Депрессия и саморазрушающие паттерны, которые аналитически ориентированные практики относят к мазохизму, имеют родственный характер, поскольку и те, и другие являются адаптациями к бессознательной вине. Фактически, они настолько часто сосуществуют вместе, что Кернберг (Кernberg, 1984), признавая наблюдения Лафлина (Laughlin, 1967), рассматривает “депрессивно-мазохистическую” личность как одну из трех стандартных организаций характера невротического уровня. Несмотря на их частое сосуществование и синергизм, я предпочитаю точно дифференцировать депрессивную и мазохистическую психологию. Организующим принципом настоящей книги было намерение провести различия между людьми, уже имеющими установленный концептуальный статус в психоаналитической традиции. Эти различия имеют важные следствия для техники психотерапии. В главе 12 я буду исследовать различия между доминирующе депрессивной и доминирующе мазохистической личностями и уточню, как следует использовать данные различия в лечении.

Маниакальные и гипоманиакальные личности

Мания -- это обратная сторона депрессии. Люди, наделенные гипоманиакальной личностью, обладают депрессивной организацией, которая нейтрализуется посредством защитного механизма отрицания. Поскольку большинство сохраняющих уровень мании людей испытывает страдание во время эпизодов, когда их отрицание неуспешно, а депрессия выходит на поверхность, для описания их психологии иногда использовался термин “циклотимик”. Во втором издании DSM (DSM-II, 1968) присутствует описание и депрессивных, и циклотимических личностных расстройств.

Гипомания является не просто сильно отличающимся от депрессии состоянием. Она представляет собой ее полярную противоположность. Гипоманиакальный индивид энергичен, он, можно сказать, “заводной”, он остроумен, грандиозен и пребывает в хорошем настроении. Актар (Akhtar, 1992) суммировал:

“Индивид с гипоманиакальной личностью явно весел, высоко социален, склонен к идеализации других, зависим от работы, в поведении склонен флиртовать, и в то же время скрыто он испытывает вину в связи с агрессией к другим. Он неспособен оставаться в одиночестве, имеет ограничения в эмпатии и любви, недостаточно систематичен в собственном когнитивном стиле”.

Люди в маниакальном состоянии или с маниакальной личностью славятся грандиозными планами, ускоренным мышлением и большой свободой от обычных физических потребностей -- таких, как еда и сон. Кажется, что они постоянно на высоте -- до тех пор, пока внезапно не наступает истощение. Поскольку человек, переживающий манию, буквально не может “замедлиться”, такие средства, как алкоголь, барбитураты и опиаты, благодаря их подавляющему влиянию на нервную систему, могут оказаться очень привлекательными. Кажется, что многие юмористы и комики имеют гипоманиакальную личностную структуру. Однако их неослабевающее остроумие может совершенно истощаться. Иногда дистимическая сторона такой юмористичной личности более заметна, например, у Марка Твена, Эмброуза Байерса или Ленни Брюса, которые страдали от серьезной депрессии.

Драйвы, аффекты и темперамент при мании

Маниакальные люди отличаются высокой энергией, возбуждением, мобильностью, переключаемостью и общительностью. Они умеют прекрасно развлекать и подражать, являются хорошими рассказчиками и остряками. Это высоко оценивается их друзьями, хотя иногда они и жалуются, что они с помощью юмора переворачивают любые серьезные замечания и поэтому с ними трудно войти в близкий эмоциональный контакт. Когда негативный аффект возникает у людей с маниакальной и гипоманиакальной психологиями, он проявляется не как печаль или разочарование, а как гнев -- иногда в форме внезапного и неконтролируемого проявления ненависти.

Подобно их двойникам в депрессивном пространстве, психоаналитически ориентированные наблюдатели рассматривают этих людей как орально организованных (Fenichel, 1945): они могут говорить без остановки, безрассудно пить, кусать ногти, жевать резинку, курить, прикусывать щеки изнутри. Многие из тех, кто находится на нарушенном краю континуума, имеют излишний вес. Несмотря на заметно повышенное настроение, постоянная подвижность свидетельствует об их значительной тревоге. Выставляемое ими напоказ эмоциональное удовольствие некоторым образом имеет хрупкое и ненадежное качество; их знакомые часто испытывают смутное беспокойство за состояние их стабильности. Тогда как переживание счастья является знакомым состоянием для маниакальной личности, спокойная безмятежность может быть тем состоянием, которое полностью находится вне их опыта (Ariskal, 1984).

Защитные и адаптационные процессы при мании

Основными защитами маниакальных и гипоманиакальных людей являются отрицание и отреагирование (acting out). Отрицание проявляется в их тенденции игнорировать (или трансформировать в юмор) события, которые расстраивают и тревожат большинство других людей. Отреагирование нередко проявляется в форме бегства. Они удаляются от ситуаций, в которых им может угрожать потеря. Они могут избегать болезненных чувств другого рода благодаря отреагированиям, включающим в себя сексуализацию, опьянение, подстрекательство и даже такие психопатические действия, как воровство (в связи с этим некоторые аналитики ставили под вопрос стабильность принципа реальности у маниакальных клиентов [Katan, 1953]). Маниакальные индивиды обычно склонны к обесцениванию (этот процесс изоморфичен депрессивной тенденции к идеализации), особенно если они обдумывают возможные любовные привязанности, которые приносят с собой риск разочарования.

Для маниакальной личности предпочтительно все, что отвлекает от эмоционального страдания. Люди с маниакальными наклонностями, особенно те, кто имеют серьезные нарушения или временно находятся в психотическом состоянии, могут также использовать в качестве защиты всемогущий контроль. Они чувствуют себя неуязвимыми, бессмертными, убежденными в успехе собственных грандиозных планов. Во время психотического срыва у маниакальных людей встречаются действия импульсивного эксгибиционизма, изнасилования (обычно супруги или партнера) и авторитарный контроль.

В личных историях маниакальных людей, возможно, даже более часто, чем у депрессивных, обнаруживаются паттерны повторных травматических сепараций без какой-либо возможности для ребенка пережить этот опыт. Смерть значимых людей, разводы и расставания, внезапные смены места жительства, которые не были пережиты и оплаканы, характерны для детства маниакальных личностей. Один гипоманиакальный пациент, с которым я работала, в течение первых десяти лет жизни переезжал с места на место 26 раз. Не раз, приходя домой, он обнаруживал, что вещи преносятся в машину.

Так же часто у маниакальных или гипоманиакальных индивидов встречаются критицизм, эмоциональное, а иногда и физическое насилие. Я уже обсуждала такую комбинацию травматической сепарации, эмоционального пренебрежения и дурного обращения и ее отношение к депрессивным рекциям. Похоже, что в историях маниакальных людей потери оказывались более серьезными, однако внимание родителей к их эмоциональному значению было еще более пренебрежительным, чем в истории депрессивных людей. Иначе очень трудно объяснить необходимость появления такой серьезной защиты, как отрицание.

Маниакальное собственное “Я”

Одна из моих пациенток описала себя как детскую игрушку “волчок”. Она остро осознавала свою потребность находиться в движении, чтобы не переживать чего-либо болезненного. Маниакальные люди опасаются привязанности, потому что забота о ком-то означает, что его потеря будет опустошающей. Маниакальный континуум от психотической до невротической структуры сильнее нагружен в психотической и пограничной областях, поскольку включает в себя примитивные процессы. Следствие данного явления состоит в том, что многие маниакальные, гипоманиакальные и циклотимные люди испытывают риск субъективного опыта дезинтеграции собственного “Я”, которую сэлф-психологи описывают как фрагментацию. Маниакальные люди боятся “развалиться”.

Самоуважение людей с маниакальной структурой может поддерживаться посредством комбинации успешного избегания боли, приподнятого настроения и очарования окружающих. Некоторые маниакальные люди искусны в эмоциональном привязывании других к себе без ответного вовлечения такой же степени. Они часто бывают неординарными и остроумными. Их друзья и коллеги (особенно те, которые имеют общепринятое, но ошибочное убеждение, что интеллект и серьезная психопатология -- взаимоисключающие явления) могут прийти в замешательство, узнав об уязвимых местах маниакальных людей. Если та или иная потеря становится слишком болезненной для отрицания, маниакальная крепость может быть внезапно взломана попытками суицида и явно психотическим поведением.

Перенос и контрперенос с маниакальными пациентами

Маниакальные клиенты могут быть обаятельными, обворожительными и проницательными, а также запутывающими и изнуряющими. Однажды, во время работы с гипоманиакальной молодой женщиной, я начала ощущать, что моя голова находится в сушильном аппарате для одежды -- подобном тем, что находятся в прачечной и крутят одежду с такой скоростью, что невозможно ее визуально отследить. Иногда в первоначальном интервью можно осознать ноющее чувство, связанное с ощущением, что с такой беспокойной историей, как у этого пациента, он мог бы быть более эмоциональным в ее изложении. В другие моменты можно осознать ощущение неспособности сложить вместе все те части, которые предлагаются пациентом.

Наиболее опасная контрпереносная тенденция у терапевтов, работающих с гипоманиакальными людьми, состоит в недооценке степени их страдания и потенциальной дезорганизации, скрытой за очаровательной презентацией собственной личности. То, что может быть увидено как благоприятное наблюдающее Эго и надежный рабочий альянс, может оказаться проявлением маниакального отрицания и защитного обаяния. Нередко терапевт бывает шокирован результатами проективного тестирования. Тест Роршаха в особенности может неожиданно выявить уровень психопатологии пациента.

Терапевтические применения диагноза мания и гипомания

Важной первоначальной задачей при работе с гипоманиакальными людьми является предотвращение прерывания лечения. Если терапевт не обсудит этот момент на первой сессии и не достигнет контракта с пациентом о том, что тот будет осуществлять терапию в течение некоторого времени после того, как почувствует импульс убежать, в этом случае интерпретирование защитной потребности пациента в спасении от значимых привязанностей (что очевидно из их историй жизни) будет невозможным из-за отсутствия пациента. Это можно сделать следующим образом:

“Я заметил, что все важные отношения в вашей жизни были внезапно прерваны обычно по вашей же инициативе. Поэтому это может случиться и в наших отношениях -- в частности, еще и потому, что в терапии оживает так много болезненных вещей. Когда жизнь становится болезненной, ваш образ действия состоит в том, чтобы спасаться бегством. Я хотел бы, чтобы вы, в том случае, если внезапно решите прервать терапию, независимо от того, насколько разумным вам бы это в тот момент ни показалось, пришли бы ко мне еще, по крайней мере, на 6 сессий, чтобы у нас появилась возможность глубже понять ваше решение уйти и осуществить окончание терапии эмоционально соответствующим способом”.

Возможно, пациент при этом будет впервые конфронтирован с фактом, что существует эмоционально соответствующий способ окончания взаимоотношений. Иными словами, нужно как-то обходиться с печалью и другими уместными при расставании чувствами. Постоянный фокус на отрицании печали и негативных эмоций в целом является неотъемлемой частью терапевтической работы. Большинство аналитиков (Kernberg, 1975), благодаря наличию существенных трудностей гипоманиакальных клиентов по перенесению печали, сдержанно оценивают прогноз гипоманиакальных пациентов -- даже в тех случаях, когда терапевт использует все предосторожности для предотвращения прерывания лечения. Иногда более “больным” маниакальным пациентам с серьезными проявлениями помочь легче, потому что уровень их психологического дискомфорта поддержан мотивацией сохранения терапевтических отношений.

Что касается более нарушенных маниакальных пациентов, так же, как и серьезно больных депрессивных пациентов, психотропные средства стали для них счастливой находкой. Современный психиатрический опыт позволяет найти соответствующий тип и дозу лекарства для определенных потребностей пациента. Прошли те времена, когда литий был единственным эффективным средством лечения маниакальных состояний. Однако я нахожу нужным убедиться в том, чтобы прописывающий лекарства врач использовал тщательный, индивидуальный подход к каждому пациенту. Маниакальные люди обладают более частыми и разнообразными, чем у других пациентов, идиосинкразиями (непереносимость чего-либо), зависимостями и аллергиями. Надежные взаимоотношения с врачом, также как и с психотерапевтом, и взаимно поддерживающие отношения между ними обоими облегчают выздоровление маниакального пациента. В противоположность некоторым общепринятым представлениям, психотерапия с маниакальными пациентами ценна и эффективна. Без нее они не смогут проработать собственные неоплаканные потери и научиться любить, не испытывая столь сильный страх от таких отношений. Кроме того, психотерапия позволяет отказаться от медикаментозных средств.

Более здоровые гипоманиакальные люди имеют тенденцию обращаться за психотерапевтической помощью на поздних стадиях, когда их энергия и драйвы уже снижены и когда они могут ретроспективно увидеть то, насколько их личная история является фрагментированной и неудовлетворяющей. Иногда они обращаются за индивидуальной помощью с целью обретения смысла их жизни после длительной работы над зависимостью по программе “12 шагов”, где уже была снижена их самодеструктивность. Подобно нарциссическим клиентам грандиозного типа, с которыми они разделяют некоторые общие защитные паттерны, маниакальным людям старшего возраста иногда легче помочь, чем молодым людям с подобным же нарушением (Kernberg, 1984). Но и с ними необходимо принимать меры против преждевременного окончания лечения. Недостаток литературы по психотерапевтическому лечению гипоманиакальных личностей, возможно, отражает тот факт, что многие терапевты узнали на опыте, насколько трудно достигнуть подобного соглашения об окончании лечения с маниакальным пациентом.

Некоторые идеи относительно лечения параноидных пациентов также применимы и для маниакальных клиентов. Часто бывает необходимо “пойти в обход” защиты, например, скорее агрессивно конфронтировать отрицание и отмечать то, что отрицается, чем побуждать пациента к исследованию этой существенно ригидной и негибкой защиты. Терапевт должен показать себя сильным и ответственным. Он должен интерпретировать целенаправленно, предоставляя гипоманиакальной личности информацию о нормальных негативных аффектах и о том, что они не приводят к катастрофическим последствиям.

Поскольку маниакальные люди испытывают сильный страх перед печалью и фрагментацией собственного “Я”, темп терапии должен быть медленным. Терапевт, который демонстрирует осмотрительность и осторожность, предлагает своему “вертящемуся” клиенту другую модель того, как жить в мире чувств. Лечение следует проводить в прямой манере. Большинство маниакальных людей, стремясь избежать психической боли, обучается говорить, чтобы не работать. Для них эмоциональная аутентичность представляет борьбу (с самим собой). Следовательно, терапевту следует периодически исследовать, является ли то, о чем они говорят, правдой, или же они приспосабливаются к обстоятельствам, оправдываются и развлекают терапевта. Подобно параноидным пациентам, маниакальные клиенты нуждаются в активном и решительном терапевте, который не защищается профессиональным жаргоном, не лицемерит и не склонен к самообману.

Дифференциальный диагноз

Основное препятствие для точной оценки гипоманиакальных людей было отражено в разделе о переносе и контрпереносе: терапевты имеют тенденцию неправильного восприятия этих поначалу привлекательных личностей как людей, имеющих большую, чем в действительности, силу Эго, людей, у которых не выражены примитивные защиты, имеется прочная интеграция идентичности. Последнее обстоятельство может привести к тому, что чувствительный гипоманиакальный человек прервет лечение после единственного интервью. Маниакально организованные люди не психотического уровня наиболее часто диагностируются как истерические, нарциссические и компульсивные. Тех же, кто имеет психотические симптомы, часто неправильно понимают как шизофреников.

Гипоманиакальная личность в сравнении с истерической

В связи с их обаянием, способностью к привлечению внимания и очевидной проницательностью, гипоманиакальные пациенты, особенно женщины, могут быть неправильно оценены как истерические. Подобная ошибка нередко приводит к быстрой потере пациента, поскольку технический подход, применимый к людям с истерической организацией, приводит к тому, что гипоманиакальная личность чувствует себя недостаточно “поддерживаемой” и только поверхностно понимаемой. У маниакально структурированных людей, также как и у депрессивных, существует неосознаваемое убеждение, что любой, кому они, как кажется, понравились, был ими одурачен. Это может привести к обесцениванию терапевта и уходу от него. Поскольку такое поведение неуместно с истерически организованной личностью, понимание маниакального пациента как истерического может привести к нежелательным последствиям. Наличие внезапно прерываемых отношений, история травматических или неоплаканных потерь и отсутствие истерической озабоченности своей половой идентичностью и силой составляют те области, которые позволяют дифференцировать эти два типа личности.

Гипоманиакальная личность в сравнении с нарциссической

Так как грандиозность является центральным свойством маниакального функционирования, можно легко прийти к неверному заключению и оценить маниакального клиента как нарциссического пациента грандиозного рода -- вновь в полном сходстве со смешениями действительно депрессивных (меланхолических) пациентов и депрессивно-опустошенных типов нарциссической личности. Подробная история жизни позволяет высветить существующие различия; у нарциссически структурированных людей отсутствуют бурные, беспокойные, катастрофически фрагментированные основания большинства гипоманиакальных пациентов.

Между субъективной пустотой нарциссической личности и наличием беспощадно негативных интроектов у маниакальной также существует интрапсихическое различие. Маниакальный человек обходится с ними посредством отрицания. Высокомерный нарциссический человек труден для лечения и разнообразными способами сопротивляется привязанности к терапевту, но угроза немедленного прерывания терапии все же минимальна. Неправильная оценка гипоманиакальной личности как нарциссической может дорого обойтись. Эти две группы действительно имеют родство. Так, пациенты обеих групп более достижимы уже в немолодом возрасте. Кроме того, аналитики, понимающие грандиозный нарциссизм в интроективных терминах (Kernberg, 1975), отстаивают аналогичный терапевтический подход к каждому из этих двух типов.

Гипоманиакальная личность в сравнении с компульсивной

Качества драйвов гипоманиакальной личности требуют сравнения с характерологической компульсивнстью. И компульсивные, и гипоманиакальные люди честолюбивы и требовательны, и поэтому их иногда сравнивают (Cohen et. al, 1954; Akiskal, 1984). Однако их сходства в большей степени поверхностны. Актар (Akhtar, 1992), проводя различия между гипоманиакальной личностью и компульсивной (которая, если следовать за построениями Кернберга, обладает невротическим уровнем организации личности), суммирует:

“В отличие от гипоманиакального индивида, компульсивный индивид способен на глубокие объектные отношения, зрелую любовь, заботу, подлинное чувство вины, горевание и печаль... Компульсивные люди сопособны на длительную интимность, но они скромны и нерешительны. В противоположность им, гипоманиакальные индивиды напыщены, любят компанию, с легкостью входят в контакт с другими, однако вскоре теряют к ним интерес. Компульсивная личность любит детали, в то время как гипоманиакальная пренебрегает ими. Компульсивные индивиды стеснены моралью, придерживаются всех правил, а гипоманиакальные индивиды, подобно “извращенному характеру” (Chasseguest-Smirgel, 1985) “срезают углы”, пренебрегают запретами, осмеивают общепринятые авторитеты”.

Таким образом, как и в случае с различением гипомании и истерии, крайне важно выявить различия между внутренним смыслом и манифестным содержанием поведения.

Мания в сравнении с шизофренией

Маниакальный индивид в психотическом состоянии может быть очень похож на шизофреника с острым гебефреническим эпизодом. Дифференциация этих двух состояний очень важна для правильного назначения медикаментозных средств. Оставим в стороне популярное мнение: если кто-то явно психотичен, это равнозначно тому, что он шизофреник. Чтобы определить природу дезорганизации личности, особенно молодых пациентов, у которых это первый психотический срыв, важно собрать хорошую историю (если пациент неспособен на это -- у его родственников) и оценить возможное лежащее в основании уплощение аффекта и способность к абстракции.

Заключение

В этой главе я обсудила личности пациентов, характерологически организованные вдоль депрессивной линии, несмотря на то, переживают ли они свое нарушение настроения тем образом, который мы знаем как клиническую депрессию, или нет. Обсуждая драйвы, аффекты и темперамент, я подчеркнула оральность, бессознательную вину, преувеличенную печаль или радость -- в зависимости от того обстоятельства, является пациент депрессивным или маниакальным. Были детализированы Эго-процессы интроецирования, обращения против себя и идеализации (у депрессивных пациентов) и Эго-процессы отрицания, отреагирования и обесценивания (у маниакальных личностей). При обсуждении объектных отношений были рассмотрены: влияние травмотических потерь, неадекватное оплакивание, родительская депрессия, критицизм, насилие и непонимание. Были обсуждены образы собственного “Я” как непоправимо плохие. В разделе о переносе и контрпереносе я сделала акцент на привлекательных качествах депрессивных и маниакальных личностей и связанных с ними желаниях спасения в контрпереносе и на потенциальной деморализации терапевта.

В дополнение к эмпатическому отношению, в раздел о технических предложениях были включены: энергичная интерпретация объяснительных конструктов, настойчивое исследование реакций на сепарацию, атака на супер-Эго, а с маниакальными пациентами, кроме того, предупреждающий разрыв терапевтических отношений контракт и настойчивое требование честного самопредъявления. Диагностически депрессивные клиенты были отделены от нарциссически организованных людей с депрессивными особенностями и мазохистически ориентированных пациентов. Гипоманиакальные и маниакальные клиенты были дифференцированы от истерических, нарциссических, компульсивных и шизофренических пациентов.

Дополнительная литература

Глава Лафлина (Laughlin, 1967) о депрессивной личности очень хороша, но ее трудно сейчас найти. Антология Гейлина (Gaylin, 1983) по депрессии содержит первоклассный обзор психоаналитического осмысления этого явления. Самый последний известный мне очерк о гипоманиакальной личности можно отыскать в “Разбитых структурах” Актара (Akhtar (1992) “Broken Structures”). И, наконец, Фенихель (Fenichel, 1945) -- это наилучшее чтение по депрессивным и маниакальным состояниям для тех, кого не остановит его несколько сложная терминология.

12. Мазохистические (пораженческие, саморазрушительные [self-defeating]) личности

Люди, которые сами себе кажутся худшими врагами, являются загадкой для гуманных студентов. Когда история человека полна решений и действий, противоречащих его благополучию, нам трудно это понять. Фрейд считал саморазрушительное поведение самым неприятным вопросом, адресованным к его теории, так как он основал ее (в соответствии с биологическими теориями того времени [см. Sulloway, 1979]) на предпосылке, что организмы стремятся максимизировать удовольствие и избежать страдания. Фрейд придавал особое значение тому, как в нормальном развитии детские предпочтения, определяемые принципом удовольствия, позднее видоизменяются принципом реальности. Поскольку на поверхностный взгляд кажется, что некоторые предпочтения не определяются ни принципом удовольствия, ни принципом реальности, Фрейд сделал натяжки и пересмотрел свою метапсихологию, чтобы объяснить “саморазрушительные”, или “мазохистические”, паттерны поведения. (Freud, 1905, 1915а, 1916, 1919, 1920, 1923, 1924).

Ранняя психоаналитическая теория нуждалась в объяснении эротической практики тех, кто, подобно австрийскому автору Леопольду фон Захер-Мазоху, стремился получить оргазм через получение боли и унижения. Сексуальное возбуждение от переживания боли было ранее названо по имени Захер-Мазоха, а удовольствие от ее причинения -- в честь Маркиза де Сада (Krafft-Ebing, 1990). Применение термина “мазохизм” для очевидно несексуальных паттернов причинения себе боли было естественным для Фрейда, который подчеркивал, что в основе большинства видов поведения лежит сексуальный источник (LaPlanche & Pontalis,1973; Panken,1973).

Чтобы отличить общий паттерн страдания, который служит некоторой конечной цели, от более узкого сексуального значения понятия мазохизма, Фрейд (1924) ввел понятие “морального мазохизма”. К 1933 году это понятие было принято настолько широко, что Вильгельм Райх включил “мазохистический характер” в свою подборку личностных типов, выделяя паттерны страдания, выражения жалоб, установки на самоповреждение и самообесценивание и скрытое бессознательное желание мучить других своими страданиями. Проблема морального мазохизма и динамики мазохистической личности надолго заинтриговала аналитиков (Reik, 1941; Fenichel, 1945; Menaker, 1953; Berliner, 1958; Laughlin, 1967; Schafer, 1984; Asch, 1985; Grossman, 1986; Kernberg, 1988).

Когда современные авторы говорят о мазохизме без ссылки на сексуальный контекст, они обычно имеют в виду моральный мазохизм. Как и другие феномены, рассматриваемые в настоящей книге, морально-мазохистическое поведение необязательно является патологическим, даже если оно является самоотречением в широком смысле слова. Иногда мораль предписывает, чтобы мы страдали ради чего-то более стоящего, чем наш кратковременный индивидуальный комфорт (De Monchy, 1950; Brenner, 1959; Kernberg, 1988). Это тенденция, в рамках которой Хелена Дойч (H.Deutsch, 1944) высказала мысль, что мазохизм является неотъемлемой частью материнства. Большинство млекопитающих, действительно, ставят благополучие своих детенышей выше собственного личного выживания. Это может оказаться “саморазрушительным” для конкретного животного, но не для потомства и вида в целом. Встречаются примеры мазохизма, даже более достойные похвалы, когда люди рискуют своей жизнью, здоровьем и безопасностью ради социального блага, например, ради сохранения культурных ценностей. Некоторые люди, -- на ум приходят Махатма Ганди и Мать Тереза, -- в личности которых можно предположить наличие сильной мазохистической тенденции, продемонстрировали героическое самоотречение, даже святость, посвящая себя целям более возвышенным, чем их собственное “Я”.

Вне понятийного круга морального мазохизма термин “мазохистический” используется при ссылке на несводимые к морали паттерны самодеструктивности, например, у склонных к несчастным случаям людей, или у тех, кто умышленно, но без суицидальных намерений, калечит себя или же наносит себе ущерб. Такое использование слова подразумевает, что за явным самодеструктивным безумием человека стоит некая преследуемая цель, заставляющая бледнеть все физические страдания, если оглядываться на них из того эмоционального облегчения, которого достигают с помощью этих невероятных средств. Например, тот, кто сам себя режет, обычно объясняет, что вид собственной крови позволяет почувствовать себя живым и реальным и что мука ощущения себя несуществующим или отчуждение от собственных чувств безгранично хуже, чем какой-нибудь временный физический дискомфорт.

Таким образом, мазохизм бывает разной степени и имеет различные оттенки. Самодеструктивность может быть характерной для любого -- от наносящего себе увечья психотика до зануды, подобного Чеви Чейзу (Chevy Chase). Моральный мазохизм простирается от легендарных христиан-мучеников до “мудрых еврейских мам”. В определенных обстоятельствах каждый ведет себя мазохистически (Salzman, 1960a; Baumeister, 1989), часто ради какой-то последующей выгоды. Дети из собственного опыта узнают, что один из способов привлечения внимания воспитателей -- причинить себе неприятность. Один мой коллега описал, как был посвящен в динамику нормального мазохизма, когда его семилетняя дочь, рассерженная на него за то, что отец не уделил ей достаточно времени, заявила о своем намерении пойти и поломать все свои игрушки.

Способ достижения морального триумфа через навязанное себе страдание может стать таким привычным для человека, что его стоит рассматривать как личность, имеющую мазохистический характер. Например, многие считали Ричарда Никсона моральным мазохистом (Wills, 1970) за его удрученный, оправдывающийся голос, склонность преподносить себя как благородного страдальца и недальновидность в ситуациях, когда на карту ставилось его благополучие (например, неудачное решение Никсона уничтожить Уотергейтские магнитофонные записи в конце концов разрушило его президентство).

Я хочу подчеркнуть, что термин “мазохизм”, используемый психоаналитиками, не означает любви к боли и страданию. Человек, ведущий себя мазохистически, терпит боль и страдает в сознательной или бессознательной надежде на некоторое последующее благо. Когда аналитик сообщает пациентке, которую избивает муж, что та ведет себя мазохистически, оставаясь с оскорбляющим ее мужчиной, он не обвиняет женщину в том, что ей нравится быть избитой. Здесь, скорее, подразумевается, что ее действия наводят на следующую мысль: то, что она терпит насилие, либо способствует достижению некоторой цели, которая оправдывает ее страдание (сохранение семьи), либо предотвращает нечто более болезненное (например, возможность остаться одной), или и то, и другое вместе. Эта ремарка также подразумевает, что данный расчет не работает, так как пребывание с мужчиной, избивающим ее, объективно более деструктивно или даже опасно, чем расставание с ним, но она тем не менее, продолжает вести себя так, как если бы от того, что она терпит плохое обращение с собой, зависело ее конечное благополучие.

Мазохистические и депрессивные паттерны характера в значительной степени совпадают, особенно на невротически здоровом уровне организации личности. Большинство людей с одной из этих структур имеют аспекты и другой. Кернберг (Kernberg, 1984, 1988) рассматривает депрессивно-мазохистическую личность как один из наиболее распространенных типов невротического характера. Я подчеркиваю различия между этими двумя психологиями, потому что (особенно на пограничном и психотическом уровнях организации личности) требуется применение существенно различающихся терапевтических стилей. Можно принести большой вред, если, имея наилучшие намерения, терапевт неправильно оценит преимущественно мазохистическую личность как депрессивную и наоборот.

Драйвы, аффекты и темперамент при мазохизме

Интересно отметить, что, в отличие от депрессивных состояний, самодеструктивные паттерны не были предметом широких эмпирических исследований возможно потому, что понятие мазохизма не было распространено вне психоаналитического сообщества. Поэтому о вкладе конституции в мазохистическую личностную организацию известно немногое. Помимо заключения Крафт-Эббинга, что сексуальный мазохизм является генетическим, и некоторых гипотез о роли оральной агрессии (L. Stone, 1979), было высказано относительно немного предположений о роли врожденного темперамента. Клинический опыт наводит на мысль, что личность, ставшая характерологически мазохистической, может быть (вероятно, это также справедливо и для тех, кто развил депрессивный характер) конституционально более социабельной или стремящейся к объекту, чем, скажем, уходящий в себя ребенок, склонный к шизоидному стилю поведения.

Таким образом, возможность индивидуальной конституциональной подверженности мазохизму остается открытым вопросом. Близкая тема в биологии, которая вызвала гораздо больше профессионального внимания и которая кажется более ясной, по крайней мере, на феноменологическом уровне, касается вопросов пола. У многих практиков и исследователей существует впечатление (Galenson, 1988), что травма и плохое обращение создают противоположные диспозиции у детей разного пола. А именно: девочки, к которым в детстве проявляли жестокость, склонны к развитию мазохистического паттерна, в то время как мальчики в этом случае, скорее, будут идентифицировать себя с агрессором и развиваются больше в садистическом направлении. Как и в любом правиле, здесь тоже существуют исключения: мазохистический мужчина и садистическая женщина не являются редкостью.

Но, возможно, физическая сила взрослого мужчины и предвосхищение данного преимущества маленькими мальчиками делает последних предрасположенными к преодолению травмы проактивными средствами и оставляет их сестер со склонностью к стоицизму, самопожертвованию и моральной победе через физическое поражение -- с этим освященным веками оружием слабых. Мы все еще остаемся в неведении, влияют ли на это интригующее расхождение биологические и химические процессы, также как и относительно того, как они действуют.