Психоаналитическая диагностика. Понимание структуры личности в клиническом процессе

Поскольку перенос затопляет диссоциативного пациента, полезно, если терапевт будет несколько более “реальным”, чем он бывает обычно. Многие клиницисты обнаруживают, что они это делают естественным образом -- борясь с чувством вины, если их обучение предписывает им безвариантную, “ортодоксальную” технику. Недиссоциативные люди со структурой характера невротического уровня так укоренены в реальности, что для того, чтобы выявить их глубинные проекции, терапевт должен оставаться нейтральным. Перенос становится анализируемым, так как клиент проявляет тенденцию “приписывать” что-либо терапевту в отсутствие доказательств и обнаруживает, что подобное понимание имеет исторические истоки.

В противоположность этому диссоциативные индивиды (даже невротического уровня) имеют тенденцию полагать: текущая реальность -- это только передышка от более зловещей “настоящей” реальности -- эксплуатации, покинутости, мучений. Чтобы исследовать перенос диссоциативного индивида, терапевту следует прежде всего установить, что он отличается от ожидаемого абъюзора, что он ответственный, преданный, скромный и добросовестный профессионал. Мир диссоциативного индивида настолько пропитан неосвидетельствованными переносами, что только активные противоречия между ними в конце концов позволяют их анализировать.

Как уже отмечалось ранее, диссоциативные пациенты индуцируют интенсивную ответную любовь, заботу и желание спасать их. Их страдания настолько глубоки и незаслуженны, отзывчивость на простое внимание так трогательна, что ужасно хочется посадить их на колени (особенно “детскую” часть) или забрать их домой. Однако, столь же эффективно, как диссоциативные индивиды вызывают эти реакции, они приводят в оцепенение нарушением нормальных границ между терапевтом и клиентом. Это имеет некоторый привкус инцеста.

Переоткрыватели множественной личности во второй половине ХХ века чрезмерно опекали подобных пациентов: С. Уилбр вела себя очень по-матерински с Сибиллой, Д. Каул не смог избежать некоторой сверхвовлеченности с Билли Миллиган (Keyes, 1982). В автобиографической книге “Паства” (Casey (1991) “The Flock”) выздоровевшая пациентка описывает, что терапевт и ее муж обращались с ней как с “суррогатным” ребенком. Терапевт, чьи заметки сопровождали отчет клиентки, позднее комментировала: “Я никогда не пожалею, что “усыновила” Жоан... но мне приятно обнаружить: теперь я могу дать таким пациентам то, что им нужно, не покидая офиса”.

Подобно своим бесстрашным предшественникам, многие клиницисты отмечали у своих первых диссоциативных пациентов тенденцию “выходить за собственные пределы”. Клиентов с нарушением в виде множественной личности действительно трудно контейнировать. В конце каждой сессии они могут задерживаться и беседовать, очевидно, в поисках дополнительного “куска” моральной поддержки перед лицом тех страхов, до которых докопались в ходе терапии. Даже опытные практики сообщают, что их сессии с диссоциативными клиентами нередко выползают за временные рамки. С приобретением опыта становится легче быть более теплым и реальным, чем обычно, и в то же время тщательно соблюдать границы. И если один неизбежно ошибается -- кто-то другой будет рад поправить его.

Еще одна забавная контрпереносная реакция на диссоциативных людей -- диссоциация. Как и любая другая психология, диссоциация может быть заразительной. Работая с аутогипнотизером, не только очень просто войти в трансовое состояние -- можно стать странно забывчивым. Когда я начала работать со своим первым диссоциативным (или “индексным пациентом”, как любят говорить те, кто их изучает), я дважды вступила в Интернациональное общество по изучению множественной личности и диссоциации, забыв о том, что я уже сделала это.

Терапевтические рекомендации при диагнозе диссоциативного состояния

Многие начинающие терапевты пугаются перспективы работы с пациентами со множественной личностью, и во многих обучающих психотерапевтических программах такие пациенты все еще считаются слишком сложными для начинающих. Это огорчает. Существует большое разнообразие диссоциативной патологии. Лечение должно соответственно варьировать. Диссоциативных пациентов невротического уровня обычно легко лечить; множественная личность пограничного и психотического уровней представляет больше сложностей, но она не более трудна, чем личность с другой структурой характера данного уровня.

Путнам (Putnam, 1989) правильно подчеркивал, что не требуется ничего фантастического, никакого волшебства, чтобы проводить хорошую терапию с диссоциативным клиентом. При условии эмпатической чувствительности и обычного тренинга можно ожидать успешной работы. Росс (Ross, 1989) описывает эту работу как “растянутую кратковременную терапию”, имея в виду, что методом выбора должна служить фокусировка на диссоциативных реакциях здесь-и-теперь в течение длительного времени. Чтобы делать такую работу, может быть, и не нужно заканчивать аналитический институт. При диссоциативных состояниях больше проблем возникает на этапе диагноза. Когда индивид со множественной личностью неправильно понимается как пограничный, шизофреник, биполярный или психопат, прогноз на самом деле сомнителен. Часто эти пациенты остаются невосприимчивыми к лечению не только потому, что чувствуют себя неправильно понятыми (часто они не могут выразить, в чем именно) и, следовательно, не доверяют, но и потому, что большая часть их собственного “Я” не принимает участия в лечении. Как только диагноз проявляется, и начинает пациент понимать подход терапевта, терапия обычно прогрессирует.

Я уже отметила некоторые специальные аспекты техники с диссоциативными пациентами. Я не смогу лучше высветить суть эффективной терапии с данной популяцией, чем это сделал Клафт (Kluft, 1991), Он вывел следующие принципы:

1. MPD (multiple personality disorder -- множественное расстройство личности) -- состояние, которое создается нарушением границ. Следовательно, успешная терапия должна иметь надежные рамки и жесткие, последовательные границы.

2. MPD -- состояние нарушенного субъективного контроля, при котором пассивно переносятся насилие и измены. Следовательно, фокус терапии должен быть направлен на овладение и активное участие пациента.

3. MPD -- состояние непроизвольности (безволия). Пациент, страдающий от него, оказывается травмированным и считает свои симптомы лежащими вне пределов его контроля. Следовательно, терапия в этом случае должна основываться на сильном терапевтическом альянсе, и в течение всего процесса следует прикладывать усилия для его установления.

4. MPD -- состояние глубоко скрытой травмы и секвестрированного (изолированного) аффекта. Следовательно, скрытое должно быть вскрыто, и глубоко похороненные чувства должны быть отреагированы.

5. MPD -- состояние, при котором ощущается отделенность и конфликт между частями собственного “Я”. Следовательно, в терапии следует делать упор на их сотрудничество, объединение, эмпатию и идентификацию.

6. MPD -- состояние гипнотической другой реальности. Следовательно, коммуникации терапевта должны быть ясными и прямыми.

7. MPD -- состояние, связанное с непостоянством значимых других. Следовательно, терапевту следует быть беспристрастным по отношению ко всем частям собственного “Я”, избегая выбора “фаворитов” или драматического изменения своего поведения с разными частями личности. Постоянство терапевта со всеми частями -- наиболее мощная атака на диссоциативные защиты пациента.

8. MPD -- состояние разрушенной безопасности, самоуважения и ориентации на будущее. Следовательно, терапевту надо делать попытки восстановить моральное состояние и вселить реалистичные надежды.

9. MPD -- состояние, происходящее из подавляющих, затопляющих переживаний. Следовательно, важен темп терапии. Большинство неудач происходит, когда продвижение в терапии опережает способность пациента выдерживать материал. Если в трудный материал, к которому планировалось обращение, невозможно войти в первой трети сессии, продолжить работу во второй, переработать его и рестабилизировать пациента в третьей, тогда не следует приближаться к материалу, иначе пациент уйдет с сессии в затопленном состоянии.

10. MPD -- состояние, которое возникает в результате безответственности других. Следовательно, терапевт должен быть очень ответственным, и, когда пациент всеми своими частями собственного “Я” поймет, что означает разумная ответственность, это поможет ему подойти к высокому уровню ответственности.

11. MPD -- состояние, которое часто развивается в результате того, что люди, которые могли бы защитить ребенка, ничего не делают. Терапевт может предчувствовать, что техническая нейтральность будет воспринята как безразличие и отвержение и лучше всего -- обеспечить теплую обстановку, которая позволит свободное выражение аффектов.

12. MPD -- состояние, в котором у пациента развилось много когнитивных заблуждений. В терапии на имеющемся уже базисе к ним следует обращаться и исправлять их.

Полезно хотя бы немного владеть гипнозом. Поскольку диссоциативные люди постоянно спонтанно входят в трансовые состояния, с ними невозможно работать без гипноза -- или они делают это сами, или вы с ними делаете это совместно. Терапевт, который может помочь пациенту научиться брать гипнотический процесс под контроль и использовать его самостоятельно, терапевтическим, а не травматическим и защитным образом, окажет значительную помощь. С этой группой гипнотически одаренных людей очень просто использовать трансиндуцирующие техники. Данные техники особенно эффективны в построении чувства безопасности, контейнировании избытка тревоги и в управлении в чрезвычайных ситуациях.

Я говорю это, подходя к гипнозу с сопротивлением и напряжением. Мой коллега Дж. Рутатейн (J. Rutatein) называет эту реакцию так: “Если-это-было-недостаточно-хорошо-для-Фрейда-это-недостаточно-хорошо-и-для-меня!” Мое сопротивление изучению гипнотических техник проистекает из моего опасения любых интервенций, которые я оцениваю как авторитарные. Я не могу приказать кому-то заснуть, если это действительно моя директива, а не естественное переживание клиента. Такое предубеждение отступило, когда я научилась гипнозу в сотруднической, предполагающей равенство манере (когда пациент направляет меня, как индуцировать образы и др.), и когда я убедилась, насколько спокойнее становятся мои диссоциативные пациенты, управляя вихрем эмоций, возникающих при вхождении в травматические переживания и выходе из них. Для терапевта, не имеющего навыков в гипнозе, может быть достаточно одного семинара (в выходные), чтобы приобрести адекватный опыт для работы с большинством диссоциативных клиентов. Такой тренинг помогает понять весь спектр диссоциативных феноменов.

Кстати, можно назвать и другие отклонения от стандартного лечения. Тьюдор (Tudor, 1989) рекомендовал “визит на поле битвы”, когда терапевт и пациент отправляются в прошлое к ранней травме, чтобы установить реальность того, что произошло. Тот, кто читал “Сибиллу”, может помнить, насколько важным для ее выздоровления оказалось обнаружение физических свидетельств раннего абъюза. Спорно утверждение, насколько чаще с диссоциативными пациентами, чем с другими, следует применять особые техники. Я иногда присутствовала на свадьбах недиссоциативных клиентов, принимала подарки или гуляла вокруг дома с теми, чья тревога была слишком высока, чтобы оставаться в этот день на кушетке -- даже при более классическом лечении могут появляться неотразимые терапевтические причины (обычно включающие разубеждение в специфических патогенных верованиях) для того, чтобы отклониться от обычного сеттинга. Как и при работе с другими “параметрами” (Eissler,1953), терапевту следует вести себя необычно только с ясными терапевтическими намерениями и вместе с клиентом исследовать его реакции на атипичную активность. Поскольку диссоциативные люди даже более других чувствительны к нарушению границ, особенно важно обращать внимание на их ответ на отступления от стандартной процедуры.

Наконец, я хочу подчеркнуть комментарии Клафта по поводу темпа терапии. Работая с диссоциативными пациентами даже больше, чем с другими, терапевт склонен забывать старую психоаналитическую шутку -- “тише едешь -- дальше будешь” (предполагается, что вы имеете правильный диагноз, иначе много времени потеряете на лечение той части собственного “Я”, которая приходит на терапию в качестве пациента). Сейчас, после переоткрытия “множественности”, некоторые госпитали и клиники экспериментируют, каким образом сократить время лечения. Но, как и при решении любой проблемы, укорененной в характере, укорочение времени противопоказано. С диссоциативными людьми оно не только бесполезно (для формирования доверия требуется длительное время, и преждевременное давление на пациента только усиливает недоверие), но может привести и к прямо противоположному эффекту. Не следует делать ничего такого, (особенно в деле оказания помощи ментальному здоровью), что привело бы к повторной травматизации человека, уже и так израненному больше, чем остальные.

Дифференциальный диагноз

В настоящей главе раздел дифференциального диагноза будет более основательным, чем обычно, потому что неправильное понимание и лечение диссоциативных пациентов проистепкает из ошибок в диагнозе. Меня никогда не учили “исключать” диссоциацию, и, по моему впечатлению, программы психотерапевтического обучения только начинают обучать людей, как отличать диссоциативную патологию от проблем иного рода. Когда я училась, мне говорили: если клиент сообщает о том, что слышит голоса, он предположительно является психотиком, органическим или функциональным пациентом одной из разновидностей шизофрении. Меня не инструктировали, следует ли спрашивать, слышатся ли голоса внутри или снаружи головы. В 1970-х еще не был известен этот элементарный способ различения посттравматического галлюцинаторного состояния и психотической декомпенсации, и, несмотря на впечатляющие исследования, которые с тех пор подтвердили его ценность (Ross,1989, Kluft, 1991), ему учат редко.

К счастью, в королевстве диссоциации все изменяется очень быстро. Недавние исследования (Coons, Dowman & Milstein, 1988) ментального фона пациентов со множественной личностью обнаружили, что проходит примерно 7 лет с момента первого обращения пациента на терапию до постановки правильного диагноза. Но, кажется, это опаздывание уже сокращается. Все еще верно, что одним из факторов, затрудняющих диагностику возможного существования проблем диссоциативной идентичности, является наличие нескольких предшествующих серьезных или взаимоисключающих диагностических ярлыков в истории терапии этих пациентов.

Не могу не подчеркнуть, что немногие диссоциативные люди заявляют, придя в терапию, что их проблема заключается в диссоциации. Это состояние нужно предполагать. Данными, позволяющими предполагать диссоциативный процесс, является знание об истории травмы; семейная предрасположенность к тяжелому алкоголизму и лекарственной зависимости; амнезия о ранних школьных годах; паттерны самодеструктивного поведения, для которого пациент не может предложить рационального объяснения; жалобы на “потерю времени”, белые пятна или искажения во времени; головные боли (чаще всего, при “переключениях” состояний); упоминания о себе в третьем лице или во множественном числе первого лица; закатывание глаз или трансоподобное поведение; голоса или шумы в голове; а также неуспешное предшествующее лечение.

Диссоциативные проблемы варьируют от легкой деперсонализации до нарушения в виде полифрагментированной множественной личности. Хотя эта глава и посвящена характерологической диссоциации, многие из нас имеют случайные диссоциативные симптомы. Но ни они, ни достаточно очерченные паттерны диссоциативных личностей не доходят до терапевта, который не открыт тому, чтобы их видеть. Сейчас существуют два прекрасных изобретения для первичного выявления диссоциации: Шкала диссоциативного опыта (Bernstein & Putnam, 1986) и Структурированное клиническое интервью для диссоциативных нарушений по DSM-IV (SCID-D, Steinberg, 1993), которые хорошо подходят как для диагноза, так и для будущих исследований.

Диссоциативные состояния в сравнении с функциональными психозами

Поскольку диссоциативные пациенты, пребывая в состоянии кризиса или стресса демонстрируют большинство из шизофренических симптомов “1-го уровня” по Шнейдеру (Hoenig,1983), их легко толковать как шизофреников. Если наблюдатель рассматривает диссоциативные переключения как лабильность настроения, клиент может быть принят за шизоаффективного или биполярного на психотическом уровне. Главное, что отличает диссоциативных пациентов и тех, кто имеет функциональный психоз, это их преморбидные личности и объектные отношения: подлинно шизофренические люди обладают лишенными живости уплощенными качествами и не включают терапевта в интенсивную связь. Их отход от реальности и отношений обычно начинается в подростковом возрасте и незаметно прогрессирует ко все более полной изоляции во взрослом возрасте. Маниакально-депрессивные и шизоаффективные индивиды имеют сдвиги настроения, но не нарушения памяти, и в маниакальном состоянии они более грандиозны, чем взволнованные диссоциативные личности.

Диагностический выбор осложняет тот факт, что диссоциативные симптомы могут сосуществовать с шизофренией и с аффективным психозом. Чтобы оценить, является ли диссоциация главной частью психотической картины, когда сообщается о голосах, надо попросить пациента побеседовать с той “частью собственной личности, которая говорит такие вещи”. Если диссоциация преобладает, данная часто будет отвечать. Делать это в первый раз как будто бы нелепо, но впоследствии оказывается довольно прозаической интервенцией. Начинающему исследователю диссоциации следует помнить: самое худшее, что может случиться с пациентом, -- он вытаращит пустые глаза и припишет это требование какому-либо странному профессиональному ритуалу приема.

Диссоциативнное состояние в сравнении с пограничным

Диагнозы пограничного и диссоциативного состояния не являются взаимоисключающими. В соответствии с психоаналитической концепцией организации характера, мы должны предположить, что диссоциативный индивид может иметь организацию психотического, пограничного или невротического уровней, и, к счастью для той точки зрения, которая представлена в настоящей книге, современные исследования диссоциации подтверждают данное предположение. Ссылаясь на определения в DSM-III-R нарушения в виде множественной личности и пограничного личностного расстройства, Клафт (Kluft, 1991) пишет: “Из подвергающихся лечению пациентов, которые имеют и MPD и BPD (boderline personality disorder -- пограничное личностное расстройство), одна треть вскоре прекращает проявлять черты BPD, как только включается в лечение. Одна треть теряет свои проявления BPD по мере того, как облегчается их MPD, и одна треть сохраняет черты BPD даже после интеграции”.

Предположительно, после того, как пациенты последней группы прекращают диссоциировать, над их пограничным статусом можно работать в дальнейшей экспрессивной терапии.

Некоторых диссоциативных пациентов правильно относят к пограничному уровню, где преобладают проблемы сепарации-индивидуации. Но случается, что людей невротического уровня со множественной личностью или хроническими диссоциативными ответами неправильно принимают за пограничных. Диссоциация напоминает сплиттинг, и переключения на другую часть личности легко ошибочно принять за изменения в состояниях Эго. Важный вопрос, на который надо обратить внимание, состоит в наличии или отсутствии амнезии. Критически важна формулировка данного вопроса, так как травмированные люди не доверяют благожелательности авторитетов и представляют некоторую информацию, только если их к этому настоятельно приглашают. Фраза “В прошлый понедельник вы были очень злы на меня и думали, что я ничего не стою, а сегодня говорите, что я прекрасен” усилит дефензивность и у диссоциативного, и у пограничного индивида. Но вопрос “Вы случайно не помните, что испытывали совершенно другие чувства по отношению ко мне в прошлый понедельник?” может помочь отличить пограничное нарушение от диссоциативного. Выражение вопроса позволит диссоциативному пациенту допустить, что он забыл все о сессии, состоявшейся в прошлый понедельник, тогда как пациент с пограничной динамикой с легкостью скажет “Да, ну и что?”

Диссоциативные состояния в сравнении с истерическими

Как уже отмечалось ранее, существует определенное перекрытие между истерической и диссоциативной психологиями. Многие из нас имеют и то, и другое. Конверсионные симптомы нередко встречаются у людей с нарушением в виде множественной личности; истерические люди диссоциируют несколько меньше. Базальный темперамент людей, более диссоциативных, и тех, кто более истеричен, возможно, аналогичен, но у первых дурное обращение в детстве носит более серьезный характер. Некоторые индивиды с истерической личностью, особенно невротического уровня, не страдают от абъюзa, о котором говорят, тогда как ни один из тех, кто обладает диссоциативной идентичностью, даже на невротическом уровне, не избежал серьезной травмы. Каждого пациента с истерическими симптомами следует оценить на предмет диссоциации.

Терапевтические применения данных отличий подразумевают для истерических пациентов значительность интерпретирования их периодических импульсов, фантазий и бессознательных стремлений -- в противоположность упору при терапии с диссоциативными пациентами на воспоминание и отреагирование травматической истории. Если с диссоциативным клиентом работать первым способом, можно усилить отрицание, вину и не достигнуть той боли, которая создана ужасной историей. Если к истерическому клиенту применить второй подход, можно воспрепятствовать развитию чувства действия, происходящего из знания внутренней динамики и перенаправлению энергии в истинно удовлетворяющем направлении.

Диссоциативные состояния в сравнении с психопатиями

Как было отмечено в главе 7, некоторые антисоциальные люди имеют диссоциативные защиты. Различение социопатов с диссоциативными чертами и диссоциативных людей с социопатической частью личности -- умопомрачительно трудная задача. В основном потому, что ко времени, когда возникает данный вопрос, от него зависит много правовых последствий. Индивид, обвиняемый в серьезном преступлении, делает большую ставку на то, чтобы убедить судью или присяжных во “множественности”. Реже персекуторная часть собственного “Я” пытается наказать личность-хозяина, оценивая собственное “Я” антисоциально. Будет благоразумно подозревать психопатию, когда кто-то имеет серьезные причины симулировать. Некоторые недавние книги в жанре “настоящих преступлений” (Weissberg, 1992) исследуют сложности, связанные с психологическими хитросплетениями, которые возникают в тех случаях, когда подозреваемый выдает себя за множественную личность.

Если мы действительно выступаем за достоверную дифференцировку сущностно диссоциативных и сущностно психопатических людей (даже если существует значительная вторичная выгода для пациента в представлении тем или иным образом), последствия для системы правосудия могут быть очень важны. Поскольку диссоциативные личности (за исключением наиболее полифрагментированных) имеют хороший прогноз, должна быть заметная польза в плане предотвращения дальнейших преступлений от проведения интенсивной психотерапии с теми преступниками, у которых обнаружено нарушение в виде множественной личности. Клиницисты могут излечивать диссоциацию более быстро, чем они модифицируют антисоциальные паттерны. В условиях ограниченных средств люди, работающие в тюрьмах или в исправительной системе, могли бы сконцентрировать свои усилия на этих более чувствительных к их помощи клиентах.

Заключение

В настоящей главе я обсудила историю понятия диссоциации и ее интигующего характерологического варианта, нарушения в виде множественной личности. В объяснении индивидуального развития диссоциации как ядерного процесса я отметила конституциональный талант к самогипнозу, часто сосуществующий с высоким интеллектом, креативностью и социофилией. Эти факторы могут предрасполагать индивида к ответу на травму диссоциативными защитами, невидимыми для окружающих. Обсуждалась BASK-модель диссоциации Брауна в качестве альтернативы концепции защит Фрейда. Объектные отношения диссоциативных людей объяснялись как укорененные в травматическом абъюзе в детстве, не облегченном помощью в эмоциональной переработке такой раны. Собственное “Я” индивида с диссоциативной идентичностью обрисовано не только как фрагментированное, но также как пропитанное парализующими страхами и самообвинительными когнитивными структурами.

Подчеркнута сила трансферных и контртрансферных реакций с диссоциативными пациентами. Особенно то обстоятельство, что они провоцируют фантазии о спасении, а также сверхвовлеченность терапевта. Лечебные рекомендации при данном диагонозе делают упор на интернализации чувства базальной безопасности и кооперации в терапевтических взаимоотношениях. Они включают обеспечение воспоминаний и эмоционального постижения диссоциированного опыта; последовательную поддержку всех частей личности; установку на то, чтобы быть “реальным” и теплым, строго придерживаясь профессиональных границ; анализирование патогенных верований; использование гипноза в качестве дополнения; уважение потребности клиента в достаточном количестве времени для допущения отреагирования и интеграции. Диссоциативная динамика отдифференцирована от шизофренических и биполярных психозов, пограничных состояний, истерической и психопатической дичностной организаций.

Дополнительная литература

Путнам (Putnam, 1989) и Росс (Ross, 1989) написали прекрасные фундаментальные тексты по диагностике и лечению диссоциативных состояний. Психоаналитически ориентированному читателю не надо отказываться от Росса из-за его несколько странного отношения к анализу. Его экспертное исследование огромно. Наиболее краткой статьей по множественной личности и диссоциации из всех, что я знаю, является обзор Клафта (Kluft'a, 1991). Глава о множественной личности в антологии Клафта и Файна (Kluft & Fine, 1993) очень хороша и постоянно читается.

Литература

Abraham, K. (1924). A short study of the development of the libido, viewed in light of mental disorders. In Selected papers on psycho-analysis (pp. 418--501). London: Hogarth Press, 1927.

Abraham, K. (1935). The history of a swindler. Psychoanalytic Quarterly, 4, 570--587.

Abrahamsen, D. (1985). Confessions of Son of Sam. New York: Columbia University Press.

Adler, A. (1927). Understanding human nature. Garden City, NY: Garden City Publishing.

Adler, G. (1972). Hospital management of borderline patients and its relationship to psychotherapy. In P. Hartcollis (Ed.), Borderline personality disorders: The concept, the syndrome, the patient (pp. 307--323). New York: International Universities Press.

Adler, G. (1973). Hospital treatment of borderline patients. American Journal of Psychiatry, 130, 32--36.

Adler, G, (1985). Borderline psychopathology and its treatment. New York: Jason Aronson.

Adler, G., & Buie, D. (1979). The psychotherapeutic approach to aloneness in the borderline patient. In J. LeBoit & A. Capponi (Eds.), Advances in psychotherapy of the borderline patient (pp. 433--448). New York: Jason Aronson.

Adomo, T.W., Frenkl-Brunswick, E., Levinson, D.J., & Sanford, R.N. (1950). The authoritarian personality. New York: Harper. Aichhom, A. (1936). Wayward youth. London: Putnam.

Akhtar, S. (1992). Broken structures: Severe personality disorders and their treatment. Northvale, NJ: Jason Aronson.

Akiskal, H.S. (1984). Characterologic manifestations of affective disorders: Toward a new conceptualization. Integrative Psychiatry, 2, 83--88.

Allen, D.W. (1977). Basic treatment issues. In M.J. Horowitz (Ed.), Hysterical personality (pp. 283--328). New York: Jason Aronson.

Altschul, S. (Ed.). (1988). Childhood bereavement and its aftermath. Madison, CT: International Universities Press.

American Psychiatric Association. (1968). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (2nd ed.). Washington, DC: Author.

American Psychiatric Association. (1980). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd ed.). Washington, DC: Author.

American Psychiatric Association. (1987). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd ed., rev.). Washington, DC: Author.

American Psychiatric Association. (1993, March 1). DSM--1V draft criteria. Washington, DC: Author.

Arieti, S. (1955). Interpretation of schisophrenia. New York: Brunner/Mazel.

Arieti, S. (1961). Introductory notes on the psychoanalytic therapy of schizophrenics. In A. Burton (Ed.), Psychotherapy of the psychoses (pp. 68--89). New York: Basic Books.

Arieti, S. (1974). Interpretation of schizophrenia (2nd ed.). New York: Basic Books.

Arlow, J.A., & Brenner, C. (1964). Psychoanalytic concepts and the structural theory. New York: International Universities Press.

Aronson, M.L. (1964). A study of the Freudian theory of paranoia by means of the Rorschach Test. In C.F. Reed, I.E. Alexander, & S.S. Tomkins (Eds.), Psychopathology: A source book (pp. 370--387). New York: Wiley.

Ashe, S.S. (1985). The masochistic personality. In R. Michels & J. Cavenar (Eds.), Psychiatry 1 (pp. 1--9). Philadelphia: Lippincott.

Bach, S. (1985). Narcissistic states and the therapeutic process. New York: Jason Aronson.

Bak, R.C. (1946). Masochism in paranoia. Psychoanalytic Quarterly, 15, 285--301.

Balint, M. (1945). Friendly expanses -- Horrid empty spaces. International Journal of Psycho-Analysis, 36, 225--241.

Balint, M. (1960). Primary narcissism and primary love. Psychoanalytic Quarterly, 29, 6--43.

Balint, M. (1968). The basic fault: Therapeutic aspects of regression. London: Tavistock.

Bateson, G., Jackson, D.D., Haley, J., & Weakland, J. (1956). Toward a theory of schizophrenia. Behavioral Science, 1, 251--264.

Baumeister, R.F. (1989). Masochism and the self. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum.

Bellak, L., & Small, L. (1978). Emergency psychotherapy and brief psychotherapy. New York: Grune & Stratton.

Beres, D. (1958). Vicissitudes of superego formation and superego precursors in childhood. Psychoanalytic Study of the Child, 13, 324--335.

Bergler, E. (1949). The basic neurosis. New York: Grune & Stratton.

Bergman, P., & Escalona, S.K. (1949). Unusual sensitivities in very young children. Psychoanalytic Study of the Child, 3/4, 333--352.

Bergmann, M.S. (1985). Reflections on the psychological and social functions of remembering the Holocaust. Psychoanalytic Inquiry, 5, 9--20.

Bergmann, M.S. (1987). The anatomy of loving: The story of man's quest to know what love is. New York: Columbia University Press.

Berliner, B. (1958). The role of object relations in moral masochism. Psychoanalytic Quarterly, 27, 38--56.

Bernstein, D. (1993). Female identity conflict in clinical practice. Northvale, NJ: Jason Aronson.

Bernstein, E.M., & Putnam, F.W. (1986). Development, reliability, and validity of a dissociation scale. Journal of Mental and Nervous Disease, 179, 727--735.

Bernstein, I. (1983). Masochistic psychology and feminine development. Journal of the American Psychoanalyric Association, 31, 467--486.

Bertin, C. (1982). Marie Bonaparte: A life. New York: Quarter Books.

Bettelheim, B. (1960). The informed heart: Autonomy in a mass age. Glencoe, IL: The Free Press.

Bettelheim, B. (1983). Freud and man's soul. New York: Knopf.

Bibring, E. (1953). The mechanism of depression. In P. Greenacre (Ed.),

Affective disorders (pp. 13--48). New York: International Universities Press.

Bion, W.R. (1959). Experiences in groups. New York: Basic Books.

Bion, W.R. (1967). Second thoughts. New York: Jason Aronson.

Biondi, R., & Hecox, W. (1992). The Dracula killer: The true story of California's vampire killer. New York: Pocket Books.

Blanck, G., R Blanck, R. (1974). Ego psychology: Theory and practice. New York: Columbia University Press.

Blanck, G., & Blanck, R. (1979). Ego psychology II: Psychoanalytic developmental psychology. New York: Columbia University Press.

Blanck, G., & Blanck, R. (1986). Beyond ego psychology: Developmental object relations theory. New York: Columbia University Press.

Blanck, R., & Blanck, G. (1968). Marriage and personal development. New York: Columbia University Press.

Blatt, S.J. (1974). Levels of object representation in anaclitic and introjective depression. Psychoanalytic Study of the Child, 24, 107--157.

Blatt, S.J., & Bers, S. (1993). The sense of self in depression: A psychoanalytic perspective. In Z.V. Segal & S.J. Blatt (Eds.), The self in emotional distress: Cognitive and psychodynamic perspectives (pp. 171--210). New York: Guilford Press.

Bleuler, E. (1911). Dementia praecox or the group of schizophrenias (J. Zinkin, Trans.). New York: International Universities Press, 1950.

Bleuler, M. (1977), The schizophrenic disorders (S.M. Clemens, Trans.). New Haven: Yale University Press.

Bollas, C. (1987). Loving hate. In The shadow of the object (pp. 117--134). New York: Columbia University Press.

Bomstein, B. (1949). The analysis of a phobic child: Some problems of theory and technique in child analysis. Psychoanalytic Study of the Child, 3/4, 181--226.

Bowlby, J. (1969). Attachment and loss: Vol. I. Attachment. New York: Basic Books.

Bowlby, J. (1973). Attachment and loss: Vol. 11. Separation: Anxiety and anger. New York: Basic Books.

Braude, S.E. (1991). First person plural: Multiple personality and the philosophy of mind. New York: Routledge, Chapman & Hall.

Braun, B. G, (1984). Hypnosis creates multiple personality: Myth or reality? International Journal of Clinical Hypnosis, 32, 191--197.

Braun, B.G. (1988). The BASK (behavior, affect, sensation, knowledge) model of dissociation. Dissociation, 1, 4--23.

Braun, B.G., & Sacks, R.G. (1985). The development of multiple personality disorder: Predisposing, precipitating, and perpetuating factors. In R.P. Kluft (Ed.), Childhood antecedents of mulriple personality (pp. 37--64). Washington, DC: American Psychiatric Press.

Brazelton, T.B. (1962). Observations of the neonate. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 1, 38--58.

Brazelton, T.B. (1980, May). New knowledge about the infant from current research: Implications for psychoanalysis. Paper presented at the meeting of the American Psychoanalytic Association, San Francisco.

Brazelton, T.B. (1982). Joint regulation of neonate-parent behavior. In E. Tronick (Ed.), Social interchange in infancy. Baltimore: University Park Press.

Brenman, M. (1952). On teasing and being teased and the problems of “moral masochism.” Psychoanalytic Study of the Child, 7, 264--285.

Brenner, C. (1955). An elementary textbook of psychoanalysis. New York: International Universities Press.

Brenner, C. (1959). The masochistic character. Journal of the American Psychoanalytic Association, 7, 197--226.

Brenner, C. (1982). The calamities of childhood. In The mind in conflict (pp. 93--106). New York: International Universities Press.

Breuer, J., & Freud, S. (1893--1895). Studies in hysteria. Standard Edition, 2, 21A7.

Brody, S., & Siegel, M. (1992). The evolution of character: Birth to eighteen years. A longitudinal study. New York: International Universities Press.

Brown, R. (1965). Social psychology. New York: The Free Press.

Buckley, P. (Ed.). (1988). Essential papers on psychosis. New York: New York University Press.

Bursten, B. (1973a). The manipulator: A psychoanalytic view. New Haven: Yale University Press.

Bursten, B. (1973b). Some narcissistic personality types. international Journal of Psycho-Analysis, 54, 287--300.

Cameron, N. (1959). Paranoid conditions and paranoia. In S. Arieti (Ed.), American handbook of psychiatry (Vol. 1, pp. 508--539). New York: Basic Books.

Capote, T. (1965). In cold blood. New York: Random House.

Casey, J.F. (1991). The flock: The autobiography of a multiple personality (with L. Wilson). New York: Knopf.

Cath, S.H. (1986). Fathering from infancy to old age: A selective overview of recent psychoanalytic contributions. Psychoanalytic Review, 74, 469--479.

Cattell, J.P., & Cattell, J. S, (1974). Depersonalization: Psychological and social perspectives. In S. Arieti (Ed.), American handbook of psychiatry (pp. 767--799). New York: Basic Books.

Celani, D. (1976). An interpersonal approach to hysteria. American Journal of Psychiatry, 133, 1414--1418.

Chase, T. (1987). When Rabbit howls. New York: Jove.

Chasseguet-Smirgel, J. (1971). Female sexuality: New psychoanalytic views. Ann Arbor: University of Michigan Press.

Chasseguet-Smirgel, J. (1984). Creativity and perversion. London: Free Association.

Chasseguet-Smirgel, J. (1985). The ego ideal: A psychoanalytic essay on the malady of the idea. New York: Norton.

Chess, S., Rutter, M., Thomas, A., & Birch, H.G. (1963). Interaction of temperament and the environment in the production of behavioral disturbances in children. American Journal of Psychiatry, 120, 142--147.

Chess, S., Thomas, A., & Birch, H.G. (1967). Behavior problems revisited: Findings of an anteretrospective study. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 6, 321--331.

Chessick, R.D. (1969). How psychotherapy heals: The process of intensive psychotherapy. New York: Jason Aronson.

Chessick, R.D. (1985). Psychology of the self and the treatment of narcissism. Northvale, NJ: Jason Aronson.

Chodoff, P. (1978). Psychotherapy of the hysterical personality disorder. Journal of the American Academy of Psychoanalysis, 6, 496--510.

Chodoff, P. (1982). The hysterical personality disorder: A psychotherapeutic approach. In A. Roy (Ed.), Hysteria (pp. 277--285). New York: Wiley.

Chodorow, N.J. (1978). The reproduction of mothering: Psychoanalysis and the sociology of gender. Berkeley: University of California Press.

Chodorow, N.J. (1989). Feminism and psychoanalytic theory. New Haven: Yale University Press.

Cleckley, H. (1941). The mask of sanity: An attempt to clarify some issues about the so-called psychopathic personality. St. Louis: Mosby.

Cohen, M.B., Baker, G., Cohen, R.A., Fromm-Reichmann, F., & Weigert, E. (1954). An intensive study of twelve cases of manic -- depressive psychosis. Psychiatry, 17, 103--137.

Colby, K. (1951). A primer for psychotherapists. New York: Ronald.

Coleman, M., & Nelson, B. (1957). Paradigmatic psychotherapy in borderline treatment. Psychoanalysis, 5, 28--44.

Coons, P.M., Bowman, E.S., & Milstein, V. (1988). Multiple personality disorder: A clinical investigation of 50 cases. Journal of Nervous and Mental Disease, 176, 519--527.

Coons, P.M., &. Milstein, V. (1986). Psychosexual disturbances in multiple personlity. Journal of Nervous and Mental Disease, 174, 106--110.

Coontz, S. (1992). The quay we never were: American families and the nostalgia gap. New York: Basic Books.

Cooper, A.M. (1988). The narcissistic -- masochistic character. In R.A. Glick &. D.I. Meyers (Eds.), Masochism: Current psychoanalytic perspecrives (pp. 189--204). Hillsdale, NJ: The Analytic Press.

Darley, J., R Batson, C.D. (1973). From Jerusalem to Jericho: A study of situational and dispositional variables in helping behavior. Journal of Personality and Social Psychology, 27, 100--108.

Davanloo, H. (1978). Basic principles and techniques in short-term dynamic psychotherapy. New York: Spectrum.

Davanloo, H, (1980). Short-term dynamic psychotherapy. New York: Jason Aronson. de Monchy, R. (1950). Masochism as a pathological and as a normal phenomenon in the human mind. International Journal of Psycho-Analysis, 31, 95--97.

Deri, S. (1968). Interpretation and language. In E. Hammer (Ed.), The use of interpretation in treatment. New York: Grune & Stratton.

Des Barres, P. (1987). I'm with the band: Confessions of a groupie. New York: Morrow.

Deutsch, H. (1942). Some forms of emotional disturbance and their relationship to schizophrenia. Psychoanalytic Quarterly, 11, 301--321.

Deutsch, H. (1944). The psychology of women: A psychoanalytic interpretation: Vol. 1. Girlhood. New York: Grune R Stratton.

Deutsch, H. (1955). The impostor: Contribution to ego psychology of a type of psychopath. Psychoanalytic Quarterly, 24, 483--503.

Diamond, M.J. (1993, April). Fathers and sons: Psychoanalytic perspectives on “good-enough” fathering throughout the life cycle. Paper presented ar. the Spring Meeting of the Division of Psychoanalysis (39) of the American Psychological Association, New York.

Dinnerstein, D. (1976). The mermaid and the minotaur. New York: Harper & Row.

Dorpat, T. (1982). An object-relations perspective on masochism. In P.L. Giovacchini & L.B. Boyer (Eds.), Technical factors in the treatment of severely disturbed patients (pp. 490--513). New York: Jason Aronson.

Easser, B.R., & Lesser, S. (1965). The hysterical personality: A reevaluation. Psychoanalytic Quarterly, 34, 390--405.

Edelstein, M.G. (1981). Trauma, tmnce, and transformation: A clinical guide to hypnotherapy. New York: Brunner/Mazel.

Ehrenberg, D.B. (1992). The intimate edge: Extending the reach of psychoanalytic interaction. New York: Norton.

Eigen, M. (1986). The psychotic core. New York: Jason Aronson.

Eissler, K.R. (1953). The effects of the structure of the ego on psychoanalytic technique. Journal of the American Psychoanalyric Association, 1, 104--143.

Ekstein, R., & Wallerstein, R.S. (1958; rev. ed., 1971). The teaching and learning of psychotherapy. Madison, CT: International Universities Press.

Ellis, A. (1961). The treatment of a psychopath with rational emotive psychotherapy. In Reason and emorion in psychotherapy (pp. 288--299). New York: Lyle Stewart.

Erikson, E.H. (1950). Childhood and society. New York: Norton.

Erikson, E.H. (1968), identity: Youth and crisis. New York: Norton.

Escalona, S.K. (1968). The roots of individuality: Normal patterns of development in infancy. Chicago: Aldine.

Fairbaim, W.R.D. (1941). A revised psychopathology of the psychoses and psychoneuroses. International Journal of Psycho-Analysis, 22, 250--279.

Fairbaim, W.R.D. (1954). An object-relations theory of the personality. New York: Basic Books.

Fast, I. (1990). Aspects of early gender development: Toward a reformulation. Psychoanalytic Psychology, 7 (Suppl.), 105--107.

Fedem, P. (1952). Ego psychology and the psychoses. New York: Basic Books.

Fenichel, O. (1928). On “isolation.” In The collected papers of Otto Fenichel, first series (pp. 147--152). New York: Norton.

Fenichel, O. (1941). Problems of psychoanalytic technique. Albany, NY: Psychoanalytic Quarterly.

Fenichel, O. (1945). The psychoanalytic theory of neurosis. New York: Norton.

Ferenczi, S. (1913). Stages in the development of a sense of reality. In First contributions to psycho-analysis (pp. 213--239). New York: Brunner/Mazel, 1980.

Ferenczi, S. (1925). Psychoanalysis of sexual habits. Further contributions to the theory and technique of psycho-analysis (pp. 259--297). New York: Brunner/ Mazel, 1980.

Finell, J. (1986). The merits and problems with the concept of projective identification. Psychoanalytic Review, 73, 103--120.

Fisher, S. (1970). Body experience in fantasy and behavior. New York: Appleton-Century-Crofts.

Fisher, S., & Greenberg, R.P. (1985). The scientific credibility of Fremi's theories and therapy. New York: Columbia University Press.

Fogelman, E. (1988). Intergenerational group therapy: Child survivors of the Holocaust and offspring of survivors. Psychoanalyric Review, 75, 619--640.

Fogelman, E., & Savran, B. (1979). Therapeutic groups for children of Holocaust survivors. International Journal of Group Psychotherapy, 29, 211--235.

Fonda, H. (1981). My life. As told to Howard Teichmann. New York: New American Library.

Forster, E.M. (1921). Howard's End. New York: Vintage.

Fraiberg, S. (1959). The magic years: Understanding and handling the problems of early chiMhood. New York: Charles Scribner's Sons.

Frances, A., & Cooper, A.M. (1981). Descriptive and dynamic psychiatry: A perspective on DSM-III. American Journal of Psychiatry, 138, 1198--1202.

Frank, J.D., Margolin, J., Nash, H.T., Stone, A.R., Varon, E., R Ascher, E. (1952). Two behavior patterns in therapeutic groups and their apparent motivation. Human Relations, 5, 289--317.

Freud, A. (1936). The ego and the mechanisms of defense. New York: International Universities Press, 1966.

Freud, S. (1886). Observation of a severe case of hemianaesthesia in a hysterical male. Standard Edition, 1, 23--31.

Freud, S. (1897). Letter to Wilhelm Fliess. Standard Edition, 1, 259.

Freud, S. (1900). The interpretation of dreams. Standard Edition, 4.

Freud, S. (1901). The psychopathology of everyday life. Standard Edition, 6.

Freud, S. (1905). Three essays on the theory of sexuality. Standard Edition, 7, 135--243.

Freud, S. (1908). Character and anal eroticism. Standard Edition, 9, 169--175.

Freud, S. (1909). Notes upon a case of obsessional neurosis. Standard Edition, 10, 151--320.

Freud, S. (1911). Psycho-analytic notes on an autobiographic account of a case of paranoia (dementia paranoides). Standard Editicm, 13, 1--162.

Freud, S. (1912). The dynamics of transference. Standard Edition, 12, 97--108.

Freud, S. (1913). The disposition to obsessional neurosis. Standard Edition, 12, 311--326.

Freud, S. (1914a). Remembering, repeating and working through (Further recommendations on the technique of psycho-analysis II). Standard Edition, 12, 147--156.

Freud, S. (1914b). On narcissism: An introduction. Standard Edition, 14, 67--102.

Freud, S. (1915a). Instincts and their vicissitudes. Standard Edition, 14, 111--140.

Freud, S. (1915b). Repression. Standard Edition, 14, 147.

Freud, S. (1916). Some character types met with in psychoanalytic work. Standard Edition, 14, 311--333.

Freud, S. (1917a). Mourning and melancholia. Standard Edition, 14, 243--258.

Freud, S. (1917b). On transformations of instinct as exemplified in anal erotism. Standard Edition, 17, 125--133.

Freud, S. (1918). From the history of an infantile neurosis. Standard Edition, 17, 7--122.

Freud, S. (1919). A child is being beaten: A contribution to the study of the origin of sexual perversions. Standard Edition, 17, 179--204.

Freud, S. (1920). Beyond the pleasure principle. Standard Edition, 18, 7--64.

Freud, S. (1923). The ego and the id. Standard Edition, 19, 13--59.

Freud, S. (1924). The economic problem in masochism. Standard Edition, 19, 159--170.

Freud, S. (1925a). Some psychical consequences of the anatomical distinction between the sexes. Standard Edition, 19, 248--258.

Freud, S. (1925b). Autobiographical study. Standard Edition, 20, 32--76.

Freud, S. (1931). Libidinal types. Standard Edition, 21, 215--222.

Freud, S. (1932). Femininity. Standard Edition, 22, 112--135.

Freud, S. (1937). Analysis terminable and interminable. Standard Edition, 22, 216--253.

Freud, S. (1938). An outline of psycho-analysis. Standard Edition, 23, 144--207.

Friedenberg, E.Z. (1959). The vanishing adolescent. Boston: Beacon.

Friedman, R.C. (1988). Male homosexuality: A contemporary psychoanalytic perspective. New Haven: Yale University Press.

Fromm, E. (1947). Man for himself: An inquiry into the psychology of ethics. New York: Rinehart.

Fromm-Reichmann, F. (1950). Principles of intensive psychotherapy. Chicago: University of Chicago Press.

Frosch, J. (1964). The psychotic character: Clinical psychiatric considera tions. Psychoanalytic Quarterly, 38, 91--96.

Furman, E. (1982). Mothers have to be there to be left. Psychoanalytic Study of the Child, 37, 15--28.

Gabbard, G.O. (1990). Psychodynamic psychiatry in clinical practice. Washing ton, DC: American Psychiatric Press.

Gaddis, T., &. Long, J. (1970). Killer: A journal of murder. New York: Macmillan.

Galenson, E. (1988). The precursors of masochism: Protomasochism. In R.A. Glick & D.I. Meyers (Eds.), Masochism: Cun'ent psychoanalytic perspectives (pp. 189--204). Hillsdale, NJ: The Analytic Press.

Galin, D. (1974). Implications for psychiatry of left and right cerebral specialization. Archives of General Psychiatry, 31, 572--583.

Gardiner, M. (1971). The wolf-man: By the cuolf-man. New York: Basic Books.

Gardner, M.R. (1991). The art of psychoanalysis: On oscillation and other matters. Journal of the American Psychoanalytic Association, 39, 851--870.

Gay, P. (1968). Weimar culture. New York: Harper & Row.

Gay, P. (1988). Freud: A life for our time. New York: Norton.

Gaylin, W. (Ed.). (1983). Psychodynamic understanding of depression: The meaning of despair. New York: Jason Aronson.

Gill, M.M. (1983). The interpersonal paradigm and the degree of the therapist's involvement. Contemporary Psychoanalysis, 19, 200--237.

Gill, M.M, Newman, R., & Redlich, F.C. (1954). The initial interview in psychiatric practice. New York: International Universities Press.

Gilligan, C. (1982). In a different voice: Psychological theory and women's development. Cambridge, MA: Harvard University Press.

Giovacchini, P.L. (1979). The treatment of primitive mental states. New York: Jason Aronson.

Giovacchini, P.L. (1986). Developmental disorders: The transitional space in mental breakdoum and crearive imagination. Northvale, NJ: Jason Aronson.

Giovacchini, P.L., & Boyer, L. B, (Eds.). (1982). Technical factors in the treatment of the severely disturbed patient. New York: Jason Aronson.

Glick, R.A., &. Meyers, D.I. (1988). Masochism: Current psychoanalytic perspectives. Hillsdale, NJ: The Analytic Press.

Glover, E. (1955). The technique of psycho-analysis. New York: International Universities Press.

Goldberg, A. (1990a). Disorders of continuity. Psychoanalytic Psychology, 7, 13--28.

Goldberg, A. (1990b). The prisonhouse of psychoanalysis. New York: The Analytic Press.

Goldstein, K. (1959). Functional disturbances in brain damage. In S. Arieti (Ed.), American handbook of psychiatry (Vol. 1, pp. 770--794). New York: Basic Books.

Gottesman, I. (1991). Schigophrenia genesis: The origins of madness. New York: W.H. Freeman.

Green, H. (1964). I never promised you a rose garden. New York: Holt, Rinehart & Winston.

Greenacre, P. (1958). The impostor. Psychoanalytic Quarterly, 27, 359--382.

Greenberg, J.R., & Mitchell, S.A. (1983). Object relations in psychoanalytic theory. Cambridge, MA: Harvard University Press.

...