Коррекция невротических состояний пациентов

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

Введение

Глава 1. Психологические аспекты невротических состояний и их коррекции

1.1 Понятие, сущность, классификация невротических состояний

1.2 Психологическая помощь в условиях клиники неврозов

Глава 2. Изучение особенности коррекции невротических состояний пациентов в условиях клиники неврозов посредством психотерапевтических процедур

2.1 Цели и задачи исследования

2.2 Выборка исследования

2.3 Характеристика этапов и методик исследования

2.4 Результаты и обсуждение констатирующего и формирующего экспериментов

Заключение

Список литературы

Введение

невротический психотерапевтический процедура клиника

Актуальность темы дипломного исследования. «Дальнейшее развитие психотерапии предполагает создание более совершенных интегративных психотерапевтических программ для лечения больных с невротическими расстройствами, совмещающих в себе методические компоненты динамического, поведенческого и гуманистических подходов»[ 28, 18].

Эти данные могут иметь значение для повышения эффективности деятельности психотерапевтических учреждений при проведении профилактических мероприятий, лечении и реабилитации.

В связи с теоретическим и прикладным значением указанных вопросов дальнейшее их изучение представляется весьма актуальным.

Объект настоящего дипломного исследования является психологические особенности коррекции невротических состояний пациентов в условиях клиники неврозов.

Предмет исследования - особенности психологического сопровождения людей, страдающих невротическими состояниями

Цель настоящей дипломной работы: исследование коррекции невротических состояний пациентов в условиях клиники неврозов средствам психологических процедур.

Задачи настоящего дипломного исследования:

1. изучить понятие, сущность и классификацию невротических состояний;

2. выявить особенности помощи в условиях клиники неврозов,

3. провести исследование эффективности коррекции невротических состояний пациентов в условиях клиники неврозов средствам психологических процедур;

3. разработать рекомендации по совершенствованию коррекции невротических состояний пациентов в условиях клиники неврозов средствам психологических процедур по результатам исследования.

Научная новизна исследования: в настоящем дипломном исследование проведен анализ особенностей коррекции невротических состояний пациентов в условиях клиники неврозов средствам психологических процедур.

Глава 1. Психологические аспекты невротических состояний и их коррекции

1.1 Понятие, сущность, классификация невротических состояний

Функциональные расстройства психических (преимущественно эмоционально-волевых) и нейровегетативных функций с сохранением у больных достаточно правильного понимания критической оценки себя и окружающего. Выделяют три основные формы неврозов: неврастению, обсессивно-компульсивное расстройство (невроз навязчивых состояний) и диссоциативное (конверсионное) расстройство (истерический невроз).

Представления о распространенности неврозов противоречивы. Учтенные случаи: 15,8--21,8 на 1000 населения; среди психических заболеваний неврозы составляют 20--25%[7, 109].

Развитию невроза способствуют биологические, филогенетические и психологические факторы. Человеческое существо рождается биологически незавершенным и проходит длительный период беспомощности и зависимости. Эта беспомощность создает начальную ситуацию опасности и соответствующего страха утраты объекта, что в свою очередь порождает потребность человека быть любимым, которая никогда не проходит.

Невротические расстройства имеют динамический характер: невротические реакции, затем невротические состояния и далее невротическое развитие личности. Невротические реакции -- кратковременные (не более 1 мес.) расстройства, включают вегетативные, сенсомоторные, аффективные проявления при отсутствии борьбы за восстановление социального статуса. Они возникают в результате внезапного воздействия психотравмы (испуг, неожиданное сообщение о болезни близкого, измена, угроза наказания и т.д.), чаще встречаются в детском и подростковом возрасте.

Появление оценки собственной болезни и соответствующего ей поведения свидетельствует о сформировавшемся неврозе. Учащение невротических реакций при длительности более 6 мес. может привести к развитию невротического состояния[6, 82].

Невротическое развитие личности формируется при хроническом течении невроза. При этом перестраивается структура личности, появляются не свойственные ранее субъекту стереотипы поведения, эмоциональные реакции защитного плана-- астенического, истерического, обсессивно-фобического, психастенического, аффективно-возбудимого, ипохондрического, субдепрессивного.

Самое удивительное заключается в том, что один из наиболее распространенных диагнозов - невроз (невротическое расстройство, по современной классификации) - не имеет на сегодняшний день общепризнанного и достоверного определения[10, 126].

Невротическое расстройство (невроз) - психическое заболевание, возникающее как затяжная патологическая реакция личности на значимый для нее психотравмирующий фактор, проявляющееся психопатологической симптоматикой, не достигающей психотического уровня, при сохранении критического отношения личности к собственному состоянию как болезненному, не свойственному ей в норме[29, 34]. Каждое из положений данного определения может служить поводом для дискуссии клиницистов, и эти дискуссии продолжаются уже 100 лет и, наверное, будут продолжаться еще столько же.

Т.о., для того, чтобы диагностировать невроз (далее будем для краткости говорить так), мы должны выявить длительную (очевидно, не менее месяца) реакцию на психотравмирующее воздействие, которое значимо, с точки зрения больного или по нашему представлению, именно для данной личности в данной ситуации (к примеру, для ребенка-истерика травмой будет рождение сестры, которое лишит его особого внимания со стороны матери; для психастеника - постоянное давление со стороны учителя, подчеркивающего несостоятельность ребенка; для астеничного - желание родителей, чтобы их ребенок успевал и дополнительно учить иностранные языки, и ставить рекорды в бассейне, и получать отличные отметки в престижной гимназии, и т.п.). Важно, что невроз развивается у личностей, имеющих определенную психическую слабость: личностную - акцентуацию, психопатию; органическую; недостаточность развития - инфантилизм, задержку. При этом патология не должна полностью овладевать личностью, как это бывает при психозе, и не должна достигать глубоких регистров (без бреда, галлюцинаций, аффективных расстройств психотического уровня, слабоумия). Наконец, больной должен понимать или хотя бы чувствовать, что его состояние болезненно, необычно для его нормы, хотеть избавиться от него, вырабатывать собственные способы компенсации и защиты.

Первоначально неврозы представляют эмоциональное расстройство, возникающее преимущественно в условиях нарушенных отношений в семье, прежде всего с матерью, которая обычно является наиболее близким для ребенка лицом в первые годы его жизни. Не меньшую патогенную роль в последующие годы играют отношения с отцом, если он не способен своевременно разрешить личностные проблемы развития своих детей. Оба родителя испытывают много личных проблем, нередко сами больны неврозом и придерживаются догматически воспринятых или исходящих из прошлого травмирующего опыта взглядов на воспитание без учета индивидуального своеобразия и возрастных потребностей детей. Все это дает основание рассматривать невротическое, психогенное по своему происхождению заболевание ребенка как своего рода клинико-психологическое отражение личностных проблем родителей, начинающихся нередко еще в прародительской семье. Неврозы - это своеобразный клинико-психологический феномен, формирующийся на протяжении жизни трех поколений - прародителей, родителей и детей.

Невроз является психогенным заболеванием формирующейся личности, поэтому на него оказывает влияние все то, что может осложнить процесс формирования личности у детей и способствовать общему нарастанию нервно-психического напряжения у родителей. К этим факторам относятся причины социально-психологического, социально-культурного и социально-экономического характера.

Из социально-психологических факторов заслуживают внимание наличие единственного ребенка в семье или эмоциональная изоляция одного из детей, если их несколько, недостаточная психологическая совместимость родителей и детей; конфликты; одностороннее преобладание (доминирование) одного из взрослых (как правило, матери или бабушки по материнской линии, если она проживает в семье); перестановка или инверсия традиционных семейных ролей; низкая продуктивность совместной деятельности членов семьи и, наконец, известная изолированность семьи в сфере внешних контактов.

Классификация невротических состояний. Общепринятой классификации неврозов в настоящее время не существует. В современных классификациях болезней (например, в 10-м издании Международной классификации болезней, МКБ-10, 1994) выделена группа F4, обозначенная как невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства.

По МКБ-10 эти состояния отнесены к разделам «F40. Тревожно-фобические расстройства», «F41. Другие тревожные расстройства», «F42. Обсессивно-компульсивные расстройства» [6, 83].

Среди «общих» неврозов выделяют астенический невроз (неврастению), невроз навязчивых состояний, истерический невроз, ипохондрический невроз, невроз страха.

Ипохондрический невроз. Невротическая ипохондрия имеет четкую связь с особыми психотравмирующими обстоятельствами типа болезни или смерти близких, прохождения медицинских обследований или с физическим недомоганием самого ребенка/подростка, требующим повторных медицинских исследований[30, 124]. У других больных это испуг, обусловленный внезапным изменением самочувствия (например, приступ сердечной аритмии, головокружение, обморок) или каким-либо психотравмирующим обстоятельством (чья-то внезапная смерть и т. п.), которое вызвало опасение по поводу собственного здоровья. Нередко этому предшествует ситуация, вызвавшая фиксацию внимания подростка на его здоровье (сведения, почерпнутые в средствах массовой информации, обсуждение проблем здоровья среди сверстников и т.п.).

На этапе невротических реакций происходит заострение черт тревожной мнительности с возникновением преходящих опасений и сверхценных страхов по поводу здоровья, а также кратковременных вегетативных расстройств (сердцебиения, полуобморочные состояния и т. д.). В дальнейшем эти нарушения принимают стойкий характер, и у больных развертывается клиника астеноипохондрического синдрома, состояния, сочетающего в себе симптомы астенического синдрома и разнообразных признаков ипохондрических расстройств. У больных часто встречаются повышенное или утрированное внимание к своему здоровью, склонность к необоснованным страхам и опасениям сверхценного или навязчивого характера по поводу возможности возникновения того или иного заболевания, разнообразные неприятные ощущения. Характерен депрессивный и тревожно-депрессивный сдвиг настроения, а также значительная выраженность соматовегетативных расстройств: колебания артериального давления, гипергидроз, анорексия, тошнота, нарушения стула и др. В содержании ипохондрических переживаний преобладают страхи остановки сердца, смерти от удушья, заболевания раком, язвой желудка и т. п., быстро приобретающие навязчивый характер (включая наличие критики в спокойном периоде и ее утрату при усилении навязчивости) и всякий раз вновь появляющиеся в ситуации или обстановке аналогичной той, в которой они впервые возникли (например, в кинотеатре при затемнении зала). Однако круг навязчивых страхов заболеть может расширяться: навязчивые опасения по поводу одного заболевания могут сменяться опасениями по поводу другого.

Истерический невроз. В возникновении истерического невроза важная роль принадлежит подостро или хронически действующей психотравмирующей ситуации, обычно связанной с противоречием между желаемым и реально достижимым или возможным[27, 90]. Предрасполагающими факторами являются наличие истероидных характерологических черт и психического инфантилизма. Больные, у которых диагностируются истерические проявления, обычно отличаются эмоциональной лабильностью, склонностью к капризам и упрямству, стремлением быть в центре внимания. У них часты реакции протеста, особенно пассивного, которые не основаны на сверхценных переживаниях (ущемленного самолюбия, страха и т. п.), а представляют собой истерически закрепившееся средство ухода из трудной ситуации (например, суицидальные попытки с элементами демонстративности). Выраженная демонстративность поведения является характерной чертой развернутого истерического синдрома. У больных она может проявляться в феноменах пуэрилизма (гротескной детскости речи и поведения) и псевдодеменции (нарочитой демонстративной глупости). В психогенезе невроза большое значение имеет механизм «условной желательности» болезненных расстройств, который играет роль патологической защиты индивидуума от трудных для него ситуаций.

Невротические истерические реакции, будучи начальным этапом невроза, могут возникать уже в период раннего детства, являясь непосредственным ответом на то или иное психотравмирующее воздействие: наказание, отказ в выполнении просьбы, разлука с матерью и т. п. Эти реакции вначале ограничиваются отдельными симптомами и проявляются в виде особых нарушений моторной сферы («аффективная двигательная буря» в ответ на запрещения), соматовегетативной (привычная рвота, нарушения глотания, задержка мочеиспускания и др.), речевой (психогенный мутизм), а также в виде различных поведенческих реакций протеста. При наличии соответствующих внешних причин и внутренних условий в дальнейшем происходит фиксация симптоматики, ее переход на этап развернутого истерического невроза[27, 87].

Характерная особенность динамики истерической симптоматики -- ее значительное смягчение или полное исчезновение при исполнении требований и, соответственно, «углубление» расстройств при отказе выполнить предъявляемые требования. При развернутых истерических расстройствах (особенно с аффективно-моторным компонентом) они часто протекают в виде приступов различной длительности, которые могут сопровождаться сужением сознания. Среди изолированных соматовегетативных истерических нарушений у больных встречаются головные боли, боли в животе, привычная рвота, нарушение глотания, приступы удушья, напоминающие астматические, задержка мочеиспускания, запоры. Наиболее распространенное истерическое расстройство у больных раннего дошкольного возраста -- приступ «двигательной бури», возникающий на высоте отрицательного аффекта. Он выражается в резком двигательном возбуждении: ребенок может упасть и биться об пол, выгибать спину дугой, кричать и рыдать до тех пор, пока его желание не будет выполнено. Другие формы моторных истерических проявлений, характерные для взрослых (неустойчивая походка, истерические параличи конечностей, потеря голоса), у больных встречаются не часто. Также редки у больных сенсорные истерические нарушения -- гипер- и гипестезии, истерическая слепота, глухота и др[30, 161].

У больных младшего школьного, реже дошкольного, возраста в структуре отмечается особая форма истерических речевых расстройств -- психогенный мутизм (молчание). Обычно он носит элективный (избирательный) характер и чаще возникает у больных с речевой и интеллектуальной недостаточностью в условиях повышенных для них требований к речевой и интеллектуальной деятельности[1, 386]. Такие дети перестают разговаривать при начале школьного обучения, помещении в детский сад и в других подобных ситуациях, сохраняя в то же время навыки речевого общения в привычной обстановке.

Оформленные проявления истерического невроза с полиморфной симптоматикой и другими проявлениями невротических расстройств, как правило, наблюдаются только у подростков. При этом может наблюдаться затяжное течение с переходом в истерический вариант развития личности.

Астенический невроз (неврастения). В происхождении неврастении главная роль принадлежит длительным и хроническим психотравмирующим ситуациям, связанным с конфликтами в семье и школе, а также фактору неадекватного воспитания, когда к ребенку предъявляют чрезмерные требования при излишних ограничениях. Основные внутренние факторы предрасположенности к возникновению неврастении: соматическая ослабленность и резидуальная органическая недостаточность. Имеет значение также перегрузка ребенка различными занятиями, чаще интеллектуальными. В развернутой форме неврастения встречается только у больных школьного возраста и подростков. В более младшем возрасте отмечаются лишь более или менее выраженные психогенные астенические реакции.

При длительном сохранении внешних психотравмирующих воздействий, наличии внутренних условий и несовершенстве психологических защит невротические реакции астенического типа могут переходить в развернутый синдром. Он характеризуется повышенной утомляемостью и истощаемостью, на фоне чего у больных легко возникают раздражительность, аффективная лабильность с общим гипотимическим или дистимическим оттенком настроения, гиперестезия (повышенная чувствительность к яркому свету, громким звукам и т. п.), трудности концентрации активного внимания, неспособность к длительному физическому и умственному напряжению. В структуру неврастении обычно входят более или менее выраженные нарушения вегетативных функций: лабильность вазомоторных реакций (вплоть до обмороков), головные боли (спонтанные или при переутомлении и эмоциональном напряжении), потливость, повышенный рвотный рефлекс, сниженный аппетит, расстройства сна.

Существует также гиперстенический вариант астенического синдрома, который у больных проявляется двигательным беспокойством или расторможенностью, сопровождаясь капризностью, повышенной возбудимостью и выраженной раздражительностью, вплоть до аффективных вспышек с агрессией. Характерны расстройства сна. Наличие непосредственной психотравмирующей или истощающей ситуации позволяет отличить невротический гиперстенический вариант астенического синдрома от психопатических и психопатоподобных расстройств. В дальнейшем гиперстенический вариант может переходить в описанный выше собственно астенический синдром, представляя как бы его начальную, первую фазу. Чаще же у одного ребенка проявляются те или иные признаки как гиперстенического, так и собственно астенического вариантов неврастении, когда утомление с вялостью, плаксивостью, сменяется раздражительностью, расторможенностью, всеобщим недовольством с агрессией и т.д.

В детском возрасте имеется тенденция к затяжному течению неврастении с формированием стойкого невротического состояния. Наряду с собственно астеническими, часто имеют место и другие невротические проявления: страхи, ипохондрические опасения, тревога, депрессивные и субдепрессивные эпизоды и др.

В ряде случаев этапу собственно неврастении может предшествовать этап т.н. моносимптомных невротических реакций (невротические страхи, мутизм, тики, энурез, энкопрез и др.), которые возникают еще в дошкольном возрасте. Спустя 1-3 года клиническая картина меняется, и на первый план в ней выступают непосредственно астенические расстройства, которые длятся 3-5 лет[11, 18].

Невроз навязчивых состояний (обсессивно-компульсивное расстройство). Обсессия - навязчивость; компульсия - насильственность. У больных школьного возраста в возникновении этого невроза основную роль играют длительно действующие психотравмирующие ситуации, связанные с конфликтом между желанием и чувством долга, а также эмоциональным напряжением из-за сознания повышенной ответственности, внушенной взрослыми; у более младших больных или при наличии инфантилизма невроз навязчивых состояний может возникать под влиянием острых психотравм, сопровождаемых испугом. Большое значение имеют также специфические черты характера (тревожность, мнительность, повышенно-боязливое отношение ко всему новому и незнакомому), гиперпротективный тип воспитания с чрезмерной требовательностью и/или тревожным отношением родителей к ребенку.

Основу невроза составляют обсессии (навязчивости) и стереотипное компульсивное (непреодолимое, насильственное) поведение, которые могут встречаться раздельно или в различных сочетаниях. Компульсивное (ритуальное) поведение может казаться внешне нелепым, но за ним всегда скрываются тревога, зачастую неосознаваемая, и попытки защититься от нее.

Психогенные навязчивые реакции могут наблюдаться уже в раннем и дошкольном возрасте в виде навязчивых фобий, движений и действий. Развернутый невроз формируется обычно к 8-10_летнему возрасту и имеет две разновидности: невроз навязчивых страхов (фобический невроз) и невроз навязчивых действий (обсессивный невроз) [30, 48]. Симптоматика развернутых форм обеих разновидностей невроза навязчивых состояний у больных выражается соответственно в синдромах навязчивых страхов и действий. Идеаторные навязчивости у больных и подростков встречаются редко. Невроз навязчивых состояний относится к числу затяжных и склонных к рецидивирующему течению форм.

Идеаторные навязчивости: непроизвольное повторение одних и тех же мыслей, представлений, чаще нейтральных по содержанию (счет, фразы, воспоминания, мелодии и т.п.). У больных они, как правило, элементарны, однообразны.

Контрастные навязчивости: разнообразные по содержанию навязчивые мысли и желания контрастного характера (хульные, ругательные, мысли, представления о желательности гибели родителей, о желании совершить в обществе неприличный поступок, агрессию, суицидальное действие и т.п.). Эмоционально тяжело переживается ребенком, вызывает тревогу, подавленность, вплоть до суицидальных тенденций. В изолированном виде встречается редко.

Навязчивые движения и привычные действия. Характеризуются сочетанием в клинической картине разнообразных движений и элементарных действий. Нередко одновременно обнаруживаются тики в виде усиленного моргания, шмыгания носом, гримасничания и др., а также патологически привычные действия (сосание пальца, грызение ногтей, яктации).

Навязчивые действия. Характеризуются выраженным преобладанием навязчивых действий ритуального характера, нередко при одновременном расширении и углублении лежащих в их основе первичных навязчивостей. Преобладают истинные ритуалы, имеющие значение символической защиты. Содержание их носит все более отвлеченный, символический, а иногда магический характер. В дальнейшем они производят впечатление самостоятельного расстройства, будто бы не имеющего связи с первичными обсессиями, которые распознаются далеко не всегда. В этих случаях отношение больных к навязчивостям в целом носит формальный характер. Попытки воспрепятствовать выполнению ритуалов встречают активное сопротивление больного.

Навязчивые представления. Характеризуются преобладанием в клинической картине навязчивых представлений тягостного, неприятного для пациентов содержания. Особенно типичны опасения несчастья с близкими; возможны фантастические опасения, опасения совершения больным невольного преступления и т.д. На короткий промежуток времени представления достигают степени овладевающих. В эти периоды больных охватывает тревога, ужас перед возможностью того, что их представления могут оказаться реальностью. Критическое отношение к ним временами утрачивается. Как правило, навязчивые представления сочетаются с другими симптомами навязчивостей (опасениями, сомнениями).

Навязчивые страхи (фобический синдром). Характеризуется возникновением одного или нескольких навязчивых страхов. Содержание их многообразно. У взрослых они нередко сводятся к представлениям об угрозе биологическому существованию, психическому здоровью, социальному статусу. Фобии нередко возникают в виде пароксизмального аффекта страха, а затем протекают в смягченном виде[20,19]. Чаще всего, особенно при фобической тревоге больные сознают, что степень угрозы ими преувеличивается. Однако критическое отношение к этим переживаниям частичное. Знание, что другие не рассматривают данную ситуацию как опасную, не избавляет пациента от новой атаки страха. В связи с опасением перед возобновлением страха больные избегают таких ситуаций (защитные действия). Иногда ограничивающее влияние фобий совершенно привязывает больных к дому, и они покидают его только в сопровождении близких. Отсутствие возможности экстренной помощи или немедленного выхода являются одним из ключевых моментов многих фобий. Тяжесть фобической тревоги и выраженность ее преодоления могут варьировать в широком диапазоне.

У больных преобладают витальные страхи (та или иная форма страха гибели), причем в изолированном виде фобии практически не встречаются, сочетаясь обычно с другой обсессивной или аффективной симптоматикой. Наиболее характерны для больных страх темноты, одиночества, нередки страх поездки в лифте, страхи собак, насекомых, змей и т.п. Следует отличать патологические страхи от т.н. физиологических.

Страх классифицируется как ситуативно и личностно обусловленный; острый (в том числе пароксизмальный) и хронический (постоянный); инстинктивный и социально опосредованный; боязнь и тревожность как состояния, соответствующие страху и тревоге; реальный (при конкретной угрозе) и воображаемый (на уровне представлений).

По степени выраженности страх делится на ужас, испуг, собственно страх, тревогу, опасения, беспокойство и волнение.

Возрастные и клинические проявления страха дают основание для соответствующего разделения. Клинически страх может быть навязчивым и сверхценным; невротическим и психотическим.

Страх и тревога - два понятия, объединяемые одними и разделяемыми другими авторами. В страхе и тревоге есть общий компонент в виде чувства беспокойства. В обоих понятиях отображено восприятие угрозы или отсутствие чувства безопасности. Если продолжить общую линию, то тревогу можно сравнить с глубоко запрятанным страхом диффузного характера.

Тревога как предчувствие опасности, неопределенное чувство беспокойства наиболее часто проявляется в ожидании какого-либо события, которое трудно прогнозировать и которое может угрожать своими неприятными последствиями. Тревога имеет своим мотивом антиципацию (предвосхищение) неприятности и в своей рациональной основе содержит опасения по поводу возможности ее появления.

Навязчивые состояния. Общее название различных сложных обсессивных синдромов. Характеризуется навязчивыми чувствами, представлениями, воспоминаниями, побуждениями и действиями. Содержание их многообразно, однако в основе синдрома лежит неуверенность в себе, собственной личностной полноценности и навязчивая идея угрозы личной безопасности. Стремление вытеснить и подавить эти мучительные мысли и побуждения сопровождается общим беспокойством, напряжением, а в выраженных случаях -- переживанием раздвоенности и тяжелой внутренней борьбы. Поведение при этом производит впечатление выраженной нерешительности и медлительности либо характеризуется повторяющимися проверками со стремлением удостовериться каждый раз, что опасная ситуация не развилась, а иногда -- стереотипными действиями и поступками, имеющими значение символической защиты и заклинаний (обсессивные ритуалы). Характерно осознание чуждости навязчивых состояний. Эпизодически возникают подспудные опасения психического расстройства, обычно скрываемые пациентом.

Невроз страха (фобический невроз). В происхождении играют роль как шоковые и субшоковые психогении, вызывающие острый испуг, так и длительные психотравмирующие воздействия типа длительного отделения от родителей, их тяжелой болезни и т.п. [23,15] К предрасполагающим факторам относят повышенную впечатлительность и внушаемость, тревожную мнительность, гиперпротективное воспитание с тревожными опасениями за ребенка.

Клиническая картина развернутого невроза определяется синдромом сверхценных страхов, содержание которых связано с психотравмирующей ситуацией и возрастом больного; тревожными расстройствами, нередко двигательным беспокойством и нарушениями восприятия (сенестопатии, иллюзии, иногда галлюцинации). Характерна приступообразность симптоматики, когда страхи продолжаются от 10-15 минут до нескольких часов. После окончания приступа может появляться частично критичное отношение к страхам, но отсутствуют характерные для навязчивых страхов сознание их чуждости и активное стремление к преодолению.

По характеру динамики различают 2 типа: кратковременный и затяжной[30,215]. Кратковременный более типичен для больных младшего возраста. Продолжительность -- до 3-4 недель. Страхи имеют неизменное содержание. В межприступном периоде состояние меняется мало. В последующем наступает полное выздоровление. Затяжной тип встречается у более старших больных. Длится от 3-4 месяцев до 2-3_х лет. [24, 214] При нем отмечается более сложная картина приступов (расширение тематики страхов, появление соматовегетативных расстройств) и межприступных состояний, в которых наблюдаются выраженные общеневротические симптомы: эмоциональная лабильность, повышенная утомляемость, расстройства сна, аппетита, ипохондрические опасения. При затяжном типе течения возможен как волнообразно-рецидивирующий, так и непрерывный тип течения, который при отсутствии необходимой помощи может переходить в невротическое развитие личности.

Социофобия. В последние годы выделяют как самостоятельную форму фобического невроза социофобию - страх общения, нахождения в обществе. Дети, чаще подростки, после соответствующей психотравмы, боятся оказаться в невыгодной для себя ситуации, вызвать насмешки, неприязнь окружающих своими высказываниями, поступками, внешним видом. Они начинают избегать появления в общественных местах, на людях, перестают ходить в школу, вращаться в привычной компании. Зачастую социофобия бывает вторичной - у страдающих заиканием, у часто непроизвольно краснеющих, у страдающих энурезом (боятся ехать в летний лагерь и т.п.) и др.

Тревожно-депрессивное невротическое расстройство выделяется в современной классификации как самостоятельная форма. Ее отличие в том, что на первый план в клинической картине выходят расстройства настроения (тревога и подавленность), на фоне которых могут проявляться и самые различные прочие невротические симптомы (астенические, фобические, обсессивные и т.п.).

Системные неврозы. В детском возрасте, особенно младшем, элементарные соматовегетативные и двигательные нарушения психогенного происхождения значительно преобладают над эмоциональными реакциями. Такие расстройства могут выступать в клинической картине неврозов как доминирующие или относительно изолированные симптомы, в связи с чем эти неврозы условно называют моносимптомными, т.е. такими, при которых в клинической картине определяется нарушение деятельности одной из соматических (в широком смысле) функциональных систем (например, сердечно-сосудистой, пищеварительной и т. д.). Выделение системных неврозов имеет важное практическое значение как ввиду частоты их возникновения в детском возрасте, так и в связи с тем, что каждая из моносимптомных форм неврозов требует особых лечебных и реабилитационных мероприятий. К наиболее частым системным неврозам у больных относят невротическое заикание, невротические тики, невротический энурез и энкопрез.

Логоневроз (невротическое заикание). Под заиканием понимают нарушение ритма, темпа и плавности речи, связанное с судорогами мышц, участвующих в речевом акте. Это нарушение возникает чаще всего в 4-5 лет, когда происходит значительное усложнение фразовой речи и интенсивное формирование мышления; возможно появление заикания и в 2-3 года -- на этапе становления речи. В этиологии заикания играют роль как острые и подострые психические травмы (испуг, помещение в детское дошкольное учреждение), так и длительные психотравмирующие ситуации (конфликтные отношения в семье и т. п.). Способствующими внутренними факторами являются невропатические состояния и наследственная отягощенность патологией речи, в частности, заиканием. К провоцирующим факторам относят чрезмерную требовательность родителей к речи больных, двуязычие в семье, перегрузки информацией и т. п. Избирательное нарушение речедвигательной функции при заикании объясняют наличием врожденной или приобретенной функциональной недостаточности систем, обеспечивающих моторные компоненты речи; в патогенезе заикания, возникшего в раннем детстве, имеет место механизм патологической фиксации механических запинок и задержек речи, свойственный детям в период ее становления в 2-4 года[16,12].

В начальном периоде заикания отмечаются тонические судороги дыхательно-вокальной мускулатуры с постепенным присоединением судорог в артикуляционном мышечном аппарате. Часто отмечают скрытое повышение тонуса вокальных мышц, нарушение речевого дыхания, дополнительные движения в мышцах лица, шеи и конечностей при речи. Через несколько месяцев или 1-2 года после начала заикания дети начинают давать психогенную реакцию на свой дефект: не любят говорить при посторонних, отказываются выступать публично. В школьном возрасте возникает логофобия (страх речи), из-за чего заикание усиливается еще больше. Выраженная логофобия приводит к отказу от устных ответов в школе. Логоневроз может быть незаметным в привычной обстановке, но резко усиливаться при общении с незнакомыми людьми и в любых условиях эмоционального напряжения. Часто наблюдается сочетание логоневроза с другими невротическими расстройствами: эмоциональной неустойчивостью, расстройствами сна, страхами, тиками, энурезом, которые могут предшествовать возникновению заикания.

В 15-17 лет отмечается усиление заикания и усложнение невротического состояния из-за обострения личностной реакции больного на заикание. У подростков с характерологическими акцентуациями тормозимого типа и/или у соматически ослабленных может возникать невротическое формирование личности с пониженным фоном настроения и патологическим изменением характера астенического или псевдошизоидного плана. Однако сам симптом заикания имеет тенденцию к сглаживанию или даже исчезновению в постпубертате. Это связано в основном с возрастным созреванием или компенсацией системы речедвигательных механизмов.

Логоневроз дифференцируют с неврозоподобным заиканием, которое возникает в рамках резидуально-органических состояний на фоне более или менее выраженного психоорганического синдрома[30,217]. Оно чаще развивается исподволь, обычно на фоне задержки речевого развития и с самого начала характеризуется преобладанием клонико-тонического компонента. Ему сопутствуют тикообразные гиперкинезы, рассеянная неврологическая симптоматика, изменения по органическому типу на ЭЭГ; реакция личности на речевой дефект вплоть до пубертатного возраста почти не выражена.

Невротические тики. К этому виду расстройств относят психопатологически недифференцированные тики, возникающие обычно по механизму фиксации после действия психогении какого-либо защитного действия, первоначально имевшего условно целесообразный характер. В симптоматическом плане -- это разнообразные автоматизированные привычные элементарные движения: мигание, наморщивание лба, раздувание ноздрей, подергивания головой, плечами, различные движения конечностей, а также респираторные тики. В части случаев тики могут приобретать навязчивый характер и относиться к проявлениям невроза навязчивых состояний, но у больных, особенно в младшем возрасте, невротические тики не сопровождаются навязчивым стремлением к повторению фиксированных движений. Этиологическими факторами тиков являются как острые, так и длительные психотравмирующие ситуации -- нередко в совокупности с местным раздражением (конъюнктивы, дыхательных путей, кожи и т. д.), что вызывает защитную рефлекторную двигательную реакцию. Тики обычно возникают как непосредственная или несколько отставленная по времени от действия психогении невротическая реакция. В форме того или иного локализованного тика она может продолжаться 3-4 недели. При фиксировании невротической реакции появляется тенденция к возникновению тиков другой локализации и присоединению других невротических расстройств: эмоциональной лабильности, плаксивости, нарушений сна, астенических симптомов. Дети усилием воли могут подавлять тики, они не наблюдаются во сне. Дальнейшее течение заболевания часто носит рецидивирующий характер, однако в 2/3 случаев с возрастом тики исчезают или значительно смягчаются[16,12]. В части случаев состояние больных не меняется или даже ухудшается. В школьном возрасте возможен также переход психопатологически недифференцированных тиков в навязчивые. Невротические тики довольно часто сочетаются с невротическим заиканием и энурезом.

Неорганический энкопрез. Непроизвольное выделение кала, преимущественно в бодрствующем состоянии. Встречается в 10 раз реже, чем энурез (около 1%), и чаще наблюдается у мальчиков 7-9 лет[13,27]. В кругу причин отмечаются хронические психотравмирующие ситуации в семье, явная и скрытая эмоциональная депривация, а также чрезмерно строгие требования родителей к ребенку в отношении его опрятности, внешнего вида и т. п. Предрасполагающие условия -- невропатические состояния и резидуально-органическая церебральная недостаточность. Патогенез энкопреза изучен недостаточно. Для его начала типично исчезновение у ребенка в дневное время позыва к дефекации и появление небольшого количества испражнений на белье; обильные испражнения бывают редко. Первое время дети могут сами не замечать наличия испражнений, и об этом им говорят посторонние, ощущая неприятный запах. В дальнейшем одни дети начинают стыдиться, стараются спрятать испачканное белье, становятся подчеркнуто аккуратными и чистоплотными во всех других отношениях, другие, наоборот, не воспринимают энкопрез как что-то нежелательное. Неорганический энкопрез может приобретать стойкий упорный характер с различной частотой эпизодов. У ребенка с данным расстройством обычно выявляются общеневротические симптомы, нередки сочетания с энурезом.

Неорганический энурез. В строгом смысле слова под энурезом понимают недержание мочи во время сна. Диагностика возможна с возраста 2,5 лет. Энурез -- одно из самых распространенных заболеваний детского возраста. Он встречается у 12-15% мальчиков и у 7% девочек дошкольного возраста. У школьников частота энуреза падает до 4%, к концу пубертата он наблюдается редко[4, 36]. В происхождении энуреза значение придается неспецифическим психотравмирующим воздействиям наряду с влиянием таких предрасполагающих факторов, как невропатические состояния, черты тормозимости и тревожности, семейная отягощенность по энурезу.

Существует выраженная зависимость частоты ночного мочеиспускания при неорганическом энурезе от ситуации и обстановки, в которой находится ребенок. Временное изъятие ребенка из психотравмирующей ситуации нередко способствует уменьшению или даже исчезновению энуреза. С 6-8 лет многие дети начинают болезненно переживать свой недостаток, у них появляется заниженная самооценка, обостряются тревожность, робость, впечатлительность, затрудняется засыпание. Энурез обычно не бывает единственным невротическим нарушением, зачастую он сочетается с астеническими проявлениями, тиками, страхами и т. п.

Выделяются два варианта течения неорганического энуреза. При первом он возникает остро, после психотравмы, нередко по выходе из аффективно-шоковой реакции. В начале клиническая картина выражается в моносимптоматических реакциях, когда ночное недержание мочи наблюдается 1 раз в 1-2 неделю. Спустя 1-3 месяца может наступить выздоровление. Однако при наличии предрасположенности к невротическому реагированию энурез может учащаться до 2-3_х раз в неделю и на этом фоне возникает развернутая клиника общеневротических расстройств и нарушений поведения. Заболевание носит волнообразно-рецидивирующий характер, причем во время обострений энурез может отмечаться один или более раз каждую ночь. При втором варианте заболевание начинается постепенно под влиянием хронической психотравмирующей ситуации. Еще за несколько месяцев до появления энуреза развиваются различные полиморфные невротические расстройства: нарушения сна, аппетита, страхи, тики. Затем под влиянием какой-либо дополнительной, может быть, и незначительной, психогении возникает сам энурез, сначала редкий -- 1-2 раза в месяц, затем -- до 4-6 раз в неделю[30, 291]. Клиническая картина обрастает вторичной невротической, психопатоподобной и реактивной депрессивной симптоматикой.

Энурез как типичная протестная реакция возникает у дошкольников в дневные часы, преимущественно непосредственно в психотравмирующей ситуации (в детском учреждении при нежелании его посещать, в присутствии нежелательного лица и т. п.) и обычно на фоне других форм протестного поведения. Недержание мочи при урологических и эндокринных заболеваниях (сахарный и несахарный диабет) бывает как ночью, так и днем, при этом выявляются соответствующие изменения общего состояния и данных параклинических исследований. Т.о., общие симптомы неврозов следующие:

1. Расстройство самочувствия: дискомфорт, головная боль, вялость, разбитость (особенно после сна), повышенная утомляемость, быстрая смена нормальной работоспособности упадком сил и «апатией», неосвежающий сон, неприятные ощущения в органах и частях тела с функциональными расстройствами их деятельности.

2. Эмоциональные расстройства: неустойчивость настроения, чувствительность, впечатлительность, раздражительность; взрывчатость, склонность к депрессивным реакциям, страхам и опасениям, бурные аффективные вспышки с эмоциональной истощаемостью, неадекватной эмоциональной реакцией силе раздражителя, недостаточностью волевого контроля.

3. Расстройства психических функций: памяти (забывчивость, чувство ослабления запоминания и воспроизведения); внимания (истощаемость, отвлекаемость или прикованность к неприятным ощущениям и воспоминаниям); мышления (неприятные навязчивые мысли пессимистического содержания, аффективное мышление), ощущения и восприятия (неприятные тактильные, болевые и другие ощущения, ослабление или потеря слуха, зрения), сознания (аффективно суженное сознание).

4. Расстройства эффекторно-волевой сферы и влечений: нарушение сексуальных функций, аппетита, инстинкта самосохранения, навязчивые действия.

5. Соматовегетативные и другие расстройства: повышенная потливость, приливы жара, усиленный дермографизм, тахикардия, лабильность пульса и артериального давления, поносы, запоры, недержание кала, тошнота, срыгивание и рвота, учащенное мочеиспускание и недержание мочи, одышка и затрудненное дыхание, функциональные парезы, параличи, потеря речи, заикание, тремор, тики.

Диагноз выставляется на основании общей клинической картины.

1.2 Психологическая помощь в условиях клиники неврозов

В деонтологическом подходе к больным с психосоматической патологией имеются отличительные черты. Весьма существенным для врача в этих случаях является возможно раннее выяснение всех особенностей собственной «концепции» больного о его физическом недуге (реальном или мнимом), представлений о его причинах и исходе, степени выраженности чувства тревоги, угрозы для будущего, которую, по мнению пациента, заключает в себе болезнь, влияния ее на жизненную ситуацию. С учетом этих данных и особенностей личности больного врач через какое-то время, необходимое для уточнения диагноза, излагает пациенту свое понимание основных проявлений заболевания (стараясь при этом избегать в общении директивного стиля и ни в коем случае не навязывать свою точку зрения), привлекает пациента к совместному обсуждению предполагаемой терапевтической тактики, при этом постепенно приобщая его к активному участию в лечебном процессе.

Отношения врача и больного, таким образом, носят характер сотрудничества -- ими коллегиально вырабатывается психологическая установка на избавление от имеющихся расстройств, намечается определенная линия поведения в жизни, соответствующая состоянию физического и психического здоровья пациента.

Указанные принципы и составляют основу проводимой психотерапии. Сама по себе откровенная беседа больного с врачом, понимающим его, приносит ему душевное облегчение. Ведь, как правило, ему совершенно непонятны происхождение и сущность мучающих его тягостных физических ощущений, страхов, различного рода опасений. Кроются они в «эмоциональных комплексах», будоражащих в больном смутную тревогу и беспокойство. Достигаемое с помощью врача осознание причин невротических расстройств помогает больному справиться с ними, пересмотреть свои взгляды на окружающее и, что особенно важно, научиться по-другому трактовать свои эмоциональные переживания.

В процессе психотерапевтического воздействия человек получает представление о психологических механизмах своей болезни, начинает четко осознавать факт искаженного восприятия происходящих в организме биологических процессов, что в итоге позволяет ему понять ошибки в его реагировании на те или иные физические ощущения. Большое значение имеет помощь психотерапевта в раскрытии больному причин и содержания имеющегося у него «внутреннего конфликта», в изменении его ценностных ориентаций и установок, в мобилизации его усилий на преодоление существующих трудностей.

Проводимое психотерапевтом индивидуально в каждом случае специальное обучение методам сознательного и активного противодействия болезненным расстройствам непременно приносит свои плоды -- формирует у человека правильное отношение к испытываемым им ощущениям, помогает (что крайне важно) увидеть перспективу, выработать у себя новые, иные взгляды на свое состояние.

Одним из применяемых методов является рациональная психотерапия. Суть ее состоит в разъяснении, убеждении, отвлечении и успокоении больного. Советы врача всегда исходят из реальных условий жизни, возможностей больного, его привычек и интересов.

Надо сказать, что от того впечатления, какое вынесет больной из первой встречи с врачом, от того, насколько сильным окажется возникший между ними эмоциональный контакт, в огромной степени будет зависеть эффект лечения. Больной должен быть активным помощником врача. Недаром один древнегреческий врач говорил своим пациентам: «Смотри, нас трое -- я, ты и болезнь. Поэтому если ты будешь на моей стороне, нам будет легче одолеть ее одну; но если ты перейдешь на ее сторону, я один не в состоянии буду одолеть вас обоих».

Имеющийся при описываемых нами невротических состояниях сложный внутренний конфликт находит свое выражение не только в психосоматических сдвигах и нарушениях внутриличностных связей, но и в изменении отношений с окружающими. Из-за обусловленных нервным срывом искажений в области социального восприятия больной неверно, предвзято истолковывает мотивы поведения окружающих людей, неадекватно реагирует на разного рода трения и шероховатости, невольно возникающие в процессе общения. Ранее они совершенно не привлекали его внимания и только теперь, когда он находится в состоянии нервного срыва, стали вызывать болезненную реакцию. Учет этого межличностного фактора как одного из аспектов невротических нарушений говорит о целесообразности использования психотерапии не только в индивидуальной, но и в групповой форме.

Особенность групповой психотерапии состоит в том, что она проводится одновременно в группе и при этом формируется коллектив больных, который уже сам по себе оказывает положительное психологическое воздействие на всех членов. Это достигается, конечно же, только в том случае, если в группе царит атмосфера непринужденности, доброжелательности, взаимного стремления помочь друг другу избавиться от болезненных расстройств.

Лечение проводится 1--2 раза в неделю в течение 1 часа. Количество больных, входящих в группу, различно: бывают большие группы (10--15 человек) и малые (2--5 человек) [27, 218]. Состав их может быть постоянным (группа закрытого типа) или меняющимся: по мере того как выбывают одни больные, их место занимают другие (группа открытого типа).

При проведении сеансов психотерапевт рассказывает больным о причинах и механизмах возникновения их недуга, объясняя, что заболевание носит временный, обратимый характер и хорошо поддается лечению. Во время сеансов анализируются возможные пути преодоления болезни, показывается огромная важность самовоздействия, выработки способности «гасить» в себе неприятные переживания, ни в коем случае не фиксироваться на всякого рода внутренних ощущениях.

В процессе психотерапии существенное влияние, помимо врача, оказывают также дискуссии, возникающие между членами группы. Высказываемые в ходе такой дискуссии суждения по поводу тех или иных проблем, связанных с имеющейся болезнью, воспринимаются каждым из пациентов не как адресованные специально к нему и преследующие цель успокоить, отвлечь от мрачных мыслей, а как обращенные ко всей группе и поэтому вызывают большое доверие. По мере того как он видит положительные сдвиги, наступающие у других больных в результате лечения, у него повышается уверенность в собственном успехе, в скором выздоровлении, становится все более прочной установка на выполнение врачебных рекомендаций.

Наряду с различными видами рациональной психотерапии врачом проводится также и внушение. Для этого он должен располагать не только глубокими знаниями в области медицины и психологии, но и силой убеждения, непререкаемым авторитетом, весомостью каждого слова, твердой убежденностью в успехе проводимого лечения.

И вот здесь-то и следует сказать об одном из методов, при котором внушение является основой лечебного воздействия. Речь идет о гипнотерапии.

Гипноз -- это разновидность сна. Он отличается от обычного сна тем, что является как бы неполным, частичным. В состоянии глубокого гипноза торможение захватывает большую часть коры головного мозга, оставляя бодрствующими некоторые ее участки, которые воспринимают слуховые раздражители -- слова гипнотизера. Поскольку представления, вызываемые словами гипнотизера, не встречают при заторможенном состоянии коры головного мозга никакого противодействия, внушенные образы целиком овладевают психикой больного и превращаются в соответствующее их содержанию состояние или действие. Гипноз оказывает то влияние на психику человека, которое называется внушением.

Человек в гипнозе засыпает под влиянием слов. Монотонный голос гипнотизера, полумрак и тишина в комнате способствуют засыпанию.

Податливость гипнозу у людей неодинакова: одни на первом же сеансе быстро погружаются в глубокий сон -- таких меньшинство; другие засыпают на одном из повторных сеансов, у третьих возможно вызвать только состояние дремоты. Лечебный эффект не всегда зависит от глубины гипнотического сна. Нередко хорошие результаты достигаются и при поверхностном, неглубоком сне. Наиболее подвержены гипнозу и словесному внушению люди «художественного типа», поскольку они особенно восприимчивы к конкретным образным представлениям и к воздействию на эмоциональную сферу.