Непсихотичні психічні розлади у хворих, які страждають на злоякісні новоутворення (клініка, діагностика, корекція та профілактика)

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ СОЦІАЛЬНОЇ І СУДОВОЇ ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ

АВТОРЕФЕРАТ

ВАСИЛЬЄВА ГАННА ЮРІЇВНА

Київ - 2010

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Українському науково-дослідному інституті соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України.

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Табачніков Станіслав Ісакович, Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, директор інституту

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Харченко Євген Миколайович, Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, відділ соціальної та клінічної наркології, провідний науковий співробітник відділу

доктор медичних наук, професор Михайлов Борис Володимирович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, кафедра психотерапії, завідувач кафедри;

доктор медичних наук, професор Пшук Наталія Григорівна, Вінницькій національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, кафедра медичної психології та психіатрії, завідувач кафедри

Захист відбудеться “25” листопада 2010 р. о 10 ⁰⁰ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.620.01 в Українському науково-дослідному інституті соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за адресою: 04080, м. Київ, вул. Фрунзе, 103.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за адресою: 04080, м. Київ, вул. Фрунзе, 103.

Автореферат розісланий “22” жовтня 2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук Н. О. Дзеружинська

АНОТАЦІЯ

Васильєва Г.Ю. Непсихотичні психічні розлади у хворих, які страждають на злоякісні новоутворення (клініка, діагностика, корекція та профілактика). - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.16 - психіатрія. - Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, Київ, 2010.

Дисертацію присвячено вивченню актуальної проблеми сучасної психіатрії -непсихотичних психічних розладів у хворих, які страждають на злоякісні новоутворення. З позицій системного інтегративного підходу проведено комплексне дослідження хворих з непсихотичними психічними розладами, які страждають на злоякісні новоутворення. Вивчено поширеність та клініко-психопатологічну структуру непсихотичних психічних розладів у пацієнтів з онкологічною патологією; визначено роль психогенних, соматогенних і особистісних чинників у формуванні та клінічних проявах цих психічних розладів. Розроблено, апробовано та оцінено ефективність багатофакторної комп'ютерної моделі прогнозування ризику розвитку непсихотичних психічних розладів у пацієнтів онкологічного профілю. Оцінено вплив непсихотичних психічних розладів на якість життя пацієнтів, які страждають на злоякісні новоутворення. Вивчено психотравмуючу дію протрагованої стресової ситуації важкого соматичного захворювання пацієнта на емоційну сферу близьких родичів онкохворого й сімейні взаємовідносини. У дисертаційній роботі оцінено вплив особливостей професійної діяльності медичних працівників онкологічного профілю на формування в них емоційного вигорання. Також досліджено вплив емоційного вигорання медичних працівників онкологічного профілю на розвиток та ступінь виразності непсихотичних психічних розладів у пацієнтів, які страждають на злоякісні пухлини, та членів їх сімей. На підставі проведеного дисертаційного дослідження нами науково обґрунтована, розроблена і впроваджена система ранньої діагностики, корекції та профілактики непсихотичних психічних розладів у хворих, які страждають на злоякісні новоутворення, та членів їх сімей, а також оцінена її ефективність з позицій доказової медицини.

Ключові слова: непсихотичні психічні розлади, хворі на злоякісні новоутворення, діагностика, коррекция, профілактика.

АННОТАЦИЯ

Проведенный нами клинический структурно-динамический анализ выявленных непсихотических психических расстройств у пациентов, страдающих злокачественными новообразованиями, позволил выделить несколько их синдромальных вариантов: тревожно-депрессивный, тревожно-ипохондрический, астено-депрессивный, депрессивно-ипохондрический, депрессивно-апатический и дисфорический. Тревожно-депрессивный синдром достоверно чаще (р<0,05) встречался у пациентов с онкоурологической и онкогинекологической патологией; тревожно-ипохондрический - у пациентов с онкогинекологической патологией и онкопатологией ЖКТ (р<0,05); астено-депрессивный - у больных онкоурологичекого профиля (р<0,05); депрессивно-ипохондрический, депрессивно-апатический и дисфорический - у пациентов с онкопатологией ЖКТ (р<0,05). Симптоматические расстройства по сравнению с адаптационными, в целом характеризовались достоверно большей глубиной нарушений (р<0,05). При этом, максимальная выраженность тревожно-депрессивной симптоматики была обнаружена у пациентов с онкоурологической и онкогинекологической патологией, страдающих симптоматическими депрессивными расстройствами.

Комплексное психологическое исследование пациентов, страдающих злокачественными новообразованиями различной локализации позволило выявить особенности личностно-динамического паттерна дезадаптации в структуре непсихотических психических расстройств у онкобольных: в личностном профиле онкопациентов с симптоматическими депрессивными расстройствами выявлены наиболее высокие показатели по шкалам депрессии и психастении и низкие показатели по шкале гипомании. У онкологических больных с симптоматическими тревожными расстройствами, определены пики по шкалам психастении и ипохондрии; личностный профиль пациентов с расстройствами адаптации в виде пролонгированной депрессивной реакции характеризовался пиком по шкале психастении в сочетании с высокими показателями по шкалам депрессии и ипохондрии; у онкопациентов с выявленными расстройствами адаптации в виде смешанной тревожно-депрессивной реакции, обнаружены высокие показатели по шкалам депрессии, ипохондрии и истерии; в личностном профиле больных с расстройствами адаптации с преобладанием тревоги нами выявлен пик по шкале психастении в сочетании с повышенной шкалой ипохондрии. При анализе особенностей формирования внутренней картины болезни у пациентов, страдающих злокачественными новообразованиями, нами обнаружено преобладание смешанных дезадаптивных типов психологического реагирования на злокачественное новообразование с интрапсихической направленностью с доминированием тревожного, неврастенического и меланхолического типов отношения к болезни. Кроме того, у пациентов с симптоматическими расстройствами достоверно чаще диагностировался смешанный тревожно-меланхолично-неврастеничний тип внутренней картины болезни (р<0,05), у пациентов с расстройствами адаптации - тревожно-сенситивный, тревожно-ипохондрический и меланхолично-ипохондрический.

Исследование качества жизни выявило значительное его снижение у онкобольных: наихудшим восприятие качества жизни оказалось у пациентов с симптоматическими депрессивными и тревожными расстройствами, которое носило диффузный характер за счет низких показателей как физического, так и эмоционального компонентов здоров'я, у онкобольных с расстройствами адаптации - преимущественно за счет физического компонента.

Разработана, апробирована и оценена эффективность многофакторной компьютерной модели прогнозирования риска развития непсихотических психических расстройств у пациентов онкологического профиля. Чувствительность модели - 93,2% (95% ДИ 89,7% - 96,0%), специфичность модели - 95,0% (95% ДИ 89,9% - 98,4%).

Разработан интегративный комплекс коррекции непсихотических психических расстройств у больных, страдающих злокачественными новообразованиями, включающий сочетанное использование психофармакологических средств и психотерапевтических методов на фоне специального противоопухолевого лечения, применение которого позволило добиться редукции эмоциональных нарушений разной степени выраженности у 70,6±3,6% пациентов.

Ключевые слова: непсихотические психические расстройства, пациенты, страдающие злокачественными новообразованиями, диагностика, коррекция, профилактика.

ANNOTATION

Vasylyeva A.Yu. Nonpsychotic psychic disorders in patients suffering from malignant neoplasms (clinic, diagnostic, correction and prevention). - Manuscript.

Dissertation for a Doctor's Degree (medicine) in speciality 14.01.16 - Psychiatry. - Ukrainian Research Institute of the Social and Forensic psuchiatry and Narcology, Ministry of Public Health of Ukraine, Kyiv, 2010.

Dissertation is devoted the study of issue of the day of modern psychiatry - nonpsychotic psychical disorders of patients suffering from malignant neoplasms. From positions of systematic integrative approach to the complex research of patients suffering from oncologic diseases with nonpsychotic psychical disorders are conducted. It is studied of clinic structure of nonpsychotic psychical disorders in patients with malignant tumors, certainly the role of psychogenic, somatogenic and personality factors in forming and clinical displays of psychical disorders, influence of the united psychooncologic pathology on quality of life of patients is appraised. It is worked out and approved multivariable computer model of prognostication of development in oncologic patients' nonpsychotic psychical disorders' risk is appraised. Also influence of the emotional burning down of medical workers of oncologic type is investigational on development and degree of expressiveness of unpsychotic psychical disorders for patients, which suffer on malignant tumours, and members of their families. There is the scientifically reasonable, worked out and inculcated system of early diagnostics, correction and prevention of nonpsychotic psychical disorders for patients, who suffer from malignant neoplasms, and members of their families, and also it efficiency from positions of evidential medicine is appraised.

Key words: nonpsychotic psychical disorders, patients with malignant neoplasms, diagnostics, correction, prevention.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Надання медичної допомоги хворим, які страждають на злоякісні новоутворення одне з найактуальніших завдань сучасної медицини в Україні. На сьогоднішній день на обліку в онкологічних установах перебувають понад 960 тисяч хворих, щорічно реєструються більше 160 тисяч нових випадків захворювань на злоякісні новоутворення та прогнозується їх зріст понад 200 тисяч до 2020 року (Бюлетень національного Канцер-Регістру України, 2010).

За даними багатьох вітчизняних і іноземних авторів особливістю онкологічних захворювань є висока поширеність психічних розладів у пацієнтів, які страждають на злоякісні пухлини (В. А. Ромасенко, К. А. Скворцов, 1961; С. І. Табачніков, Є. М. Харченко, 2002; Е. Н. Харченко, О. С. Чабан, С. Г. Бугайцов, 2002; В. П. Волошин, Н. А. Марута, 2003; D. Pramod et al., 2006; L. Grassi, S. Sabato, L. Marmai et al., 2006; Л. М. Юр'єва, 2006; О. К. Напрєєнко, 2007; В. С. Бітенський, 2007; Н. О. Дзеружинська, О. Г. Сироп'ятов, 2008; В. Я. Семке, Е. Л. Чойнзонов и соавт., 2008; О. А. Ревенок та співавт., 2009; М. П. Беро и соавт., 2009, 2010; М. В. Маркова, Ю. Ю. Мартинова, 2009; А. Б. Смулевич и соавт., 2009). Так, в структурі психічної патології у хворих на онкологічні захворювання переважають розлади непсихотичного рівня (C. Raison, A. Miller, 2003; W. Pirl, 2004; В. Я. Семке, 2007;

А. Б. Смулевич и соавт., 2007, 2009; Н. Г. Пшук, 2008, 2010; Б. В. Михайлов, 2009, 2010). Поширеність депресивних порушень у пацієнтів, які страждають на онкологічну патологію, варіює від 24% до 71% (L. R. Derogatis et al, 1983; А. Ш. Тхостов, Ю. В. Артюшенко, 1983; M. Aapro, A.Cull, 1999; M. Schafer et al., 1999;

А. Г. Рахматуллин, 2001; В. С. Подкорытов, Ю. Ю. Чайка, 2003; T. Akechi et al., 2003; Lloyd-Williams M., 2004; Strong V. et al., 2004; В. Д. Мішиєв, 2005; D. Pramod et al., 2006; L. Grassi 2007; S. Fazal, M.Saif, 2007; F. L. Gil Moncayo et al, 2008), а анксіозних розладів - до 46% (Т. І. Ахмедов, О. С. Балабуха, 2002; Н. А. Марута, 2007, 2010; Л. Н. Касимова, Т. В. Илюхина, 2007).

У ряді досліджень останніх років наводяться дані про високу частоту тривожно-депресивних розладів у онкологічних хворих, але ступінь їх виразності та нозологічна належність не уточнюються (M. J. Massie, 2004; W. F. Pirl, 2004; Р. Г. Оганов и соавт., 2004; L. Grassi et al., 2005; Pasquini M. et al., 2006, 2007; A. Roth et al., 2006; T. Levin, W.D.Kissane, 2007; S.Fazal, M.Saif, 2007; А.В.Бурлаков, 2007; О. А. Ревенок та співавт, 2010).

Онкологічні захворювання є гетерогенною клінічною групою. Разом з тим більшість сучасних досліджень присвячені вивченню окремих нозологічних одиниць (С. Д. Галиуллина, 2000; С. И. Табачников, Е. Н. Харченко, 2003-2005; A. Hinz et al., 2009). Є лише уривчасті дані про ступінь виразності та нозологічну належність психічних розладів у пацієнтів, які страждають на злоякісні новоутворення різної локалізації (J. Zabora et al., 2001; Е. В. Черепкова, 2002; M. Stommel et al., 2004; Е. П. Комкова, 2006) і стадії пухлинного процесу (K. Shimozuma et al., 1999; R. Osborne et al., 2003).

Психічні розлади, які розвиваються у хворих із злоякісними новоутвореннями, погіршують перебіг і клінічний прогноз онкологічного захворювання (M. Lloyd-Williams, T. Friedman, 2001), перешкоджають формуванню комплайєнса (M. Pasquini, M. Biondi, 2007), різко знижують якість життя онкохворих (И. Е. Куприянова и соавт., 2005, 2006; E. Frick et al., 2007; L. Aksnes et al., 2007; M. Lee et al., 2007; Л. Н. Балацкая, Е. Л. Чойнзонов, 2008; Н. А. Марута и соавт., 2005, 2008; ) та скорочують його тривалість (D. Bodurka-Bevers et al., 2000). Ефективна корекція психічних порушень у пацієнтів, які страждають на онкологічні захворювання є важливою передумовою, що визначає успішність як лікувальних, так і реабілітаційних заходів (В. Н. Герасименко, 1977, 1988; Е. Ф. Бажин, А. В. Гнездилов, 2003; L. Hou et al., 2006).

Проаналізувавши літературні дані за останні роки, ми виявили, що в науковому плані проблема непсихотичних психічних розладів у пацієнтів, які страждають на злоякісні пухлини, вирішується переважно фахівцями-онкологами, як правило, без залучення до цього питання психіатрів та психотерапевтів (Т. З. Биктимиров, 2002; С. Г. Бугайцов, 2003; M. Andrykovski, E. Pavlik, 2006; А. В. Новицкий, Ю. А. Сухонос, С. В. Петленко, 2009).

Проте спроби розробки клінічної типології непсихотичних психічних розладів при злоякісних новоутвореннях різної локалізації обмежуються поодинокими дослідженнями (В. В. Коротеева, 2000; L. Grassi, S. Sabato, L. Marmai et al., 2006; M. Okamura et al., 2005; M. T. Hegel et al., 2006), не передбачають єдиного класифікаційного підходу до їх диференціації, а представлені класифікаційні схеми не охоплюють усіх їх клінічних варіантів. Надання спеціалізованої психіатричної та психологічної допомоги залишаються на початковому етапі їх розробки.

На сьогоднішній день опубліковано ряд досліджень, що стосуються фармако- та психотерапії психічних розладів у хворих на злоякісні новоутворення, які свідчать про можливість безпечного і ефективного застосування сучасних антидепресантів та методів психологічної корекції (С. И. Табачников, Е. Н. Харченко, С. Г. Бугайцов, 2002; А. В. Гнездилов, 2002; А. В. Алясова и соавт., 2004; И. Г. Терентьев и соавт., 2004; А. М. Резник и соавт., 2004; S. Anton et al., 2006; L. Hou et al., 2006; А. В. Бурлаков, 2007; С. В. Иванов, М. Р. Шафигуллин и соавт., 2007, 2008; О. С. Чабан, О. О. Хаустова, 2009). Однак, враховуючи клінічний поліморфізм і відмінності у розподілі типів непсихотичних психічних розладів при різних онкологічних захворюваннях, очевидною є потреба в подальшій розробці та оптимізації методів психіатричної та психотерапевтичної допомоги онкохворим, адаптованих до застосування в умовах спеціалізованого протипухлинного стаціонару. Нерозробленими також залишаються критерії раннього виявлення непсихотичних психічних розладів у хворих на злоякісні новоутворення на різних стадіях захворювання, недостатньо вивченими є клініко-психопатологічна структура та їх поширеність у цієї категорії пацієнтів.

Крім того, практично не вивчені психологічні проблеми сім'ї онкохворого, вплив протрагованої стресової ситуації важкого соматичного захворювання пацієнта на емоційну сферу близьких родичів хворого (C. Nijboer et al., 2000; K. Youngmee et al., 2007; Л. Н. Юрьева и соавт., 2009). Недостатньо вивчено особливості професійної діяльності медичних працівників онкологічного профілю в аспекті формування емоційного вигорання (D. A. Jr. Campbell et al., 2001; Л. М. Юр'єва, 2003-2006; S. M. Anton et al., 2006; A. C. Sherman et al., 2006; О. С. Комова, Л. Д. Цицюрская, 2006; H. Kuerer et al., 2007).

Нерозробленими залишаються принципи корекції та профілактики емоційних розладів непсихотичного регістру у хворих, які страждають на злоякісні новоутворення, відповідно до локалізації та стадії пухлинного процесу.

Таким чином, розробка системи ранньої діагностики, корекції та профілактики непсихотичних психічних розладів у хворих, які страждають на злоякісні новоутворення, є актуальною і своєчасною.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у відповідності до плану науково-дослідницької діяльності Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за темою: «Психічні та поведінкові розлади в осіб, які страждають на онкологічні захворювання та приймають наркотичні анальгетики (клініко-психопатологічний та судово-психіатричний аспекти)» (№ державної реєстрації 0105U000738), а також згідно з Міжгалузевою комплексною програмою «Здоров'я нації» на 2002-2011 рр. (Постанова Кабінету Міністрів України від 10.01.02 № 14), Концепцією Державної цільової комплексної Програми розвитку охорони психічного здоров'я в Україні на 2006-2010 рр. та Європейським планом дій по охороні психічного здоров'я (Європейська конференція ВООЗ на рівні міністрів по охороні психічного здоров'я, 2005).

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження - на підставі системного інтегративного підходу до вивчення проблеми непсихотичних психічних розладів у хворих, які страждають на злоякісні новоутворення, розробити та впровадити систему їх ранньої діагностики, корекції та профілактики.

Відповідно до вказаної мети було поставлено наступні задачі:

Провести клініко-епідеміологічне дослідження поширеності непсихотичних психічних розладів у хворих, які страждають на злоякісні новоутворення.

Вивчити клініко-психопатологічну структуру непсихотичних психічних розладів онкологічних хворих з різною локалізацією та стадією пухлинного процесу.

Виявити психологічні закономірності формування непсихотичних психічних розладів у хворих на злоякісні новоутворення.

Оцінити вплив непсихотичних психічних розладів у пацієнтів, які страждають на злоякісні новоутворення, на якість їх життя.

Розробити багатофакторну комп'ютерну модель прогнозування ризику розвитку непсихотичних психічних розладів у онкохворих.

Вивчити вплив онкологічного захворювання на психічний стан членів сімей пацієнтів, які страждають на злоякісні пухлини.

Дослідити вплив професійної діяльності медичних працівників онкологічного профілю на формування емоційного вигорання.

Розробити систему ранньої діагностики, корекції та профілактики непсихотичних психічних розладів у хворих на онкологічні захворювання.

Об'єкт дослідження - непсихотичні психічні розлади у хворих, які страждають на злоякісні новоутворення.

Предмет дослідження - причини, механізми формування та клініко-психопатологічна структура непсихотичних психічних розладів у пацієнтів із злоякісними пухлинами.

Методи дослідження. Клінічний, клініко-психопатологічний, клініко-анамнестичний, психодіагностичний, соціально-демографічний та математико-статистичний.

Процедура дослідження хворих на злоякісні пухлини та членів їх родин здійснювалася в два етапи. На першому етапі проведено скринінгове дослідження усіх онкопацієнтів та їх родичів за умови інформованої згоди з застосуванням госпітальної шкали тривоги и депресії HADS (A. S. Zigmond, R. P. Snaith, 1983). На другому етапі для клінічної верифікації та визначення ступеню виразності тривожно-депресивних розладів нами використовувалися розгорнуте комплексне клінічне структуроване інтерв'ю відповідно до діагностичних критеріїв Розділів V і XXI за МКХ-10, а також шкали Монтгомері-Асберг MADRS (S. A. Montgomery,

M. Asberg, 1979) та Гамільтона HAM-A (М. Hamilton, 1959). Комплексне психологічне дослідження онкохворих проводилося за допомогою клінічно-орієнтованого багатофакторного опитувальника Міні-Мульт (Ф. Б. Березин,

М. П. Мирошников, 1960), методик психологічної діагностики відношення до хвороби (А. Е. Личко, И. Я. Иванов, 1980), діагностики самооцінки Спілбергера- Ханіна (Ю. Л. Ханин, 1976), самооцінки психічних станів (H. Eysenck, 1972), невротизації (Л. И. Вассерман, 1994) та оцінки якості життя (J. E. Ware, 2001).

Процедура дослідження медичних працівників онкологічного профілю включала розгорнуте комплексне клінічне структуроване інтерв'ю, а також психологічне дослідження з використанням методик для діагностики рівня емоційного вигорання (В. В. Бойко, 1996), емпатичних здібностей (В. В. Бойко, 1998), самооцінки Спілбергера-Ханіна (Ю. Л. Ханин, 1976), самооцінки психічних станів (H. Eysenck, 1972) та невротизації (Л. И. Вассерман, 1994).

При проведенні аналізу отриманих результатів дослідження нами були використані методи біостатистики у ліцензійних пакетах статистичного аналізу «MedStat» (Ю. Е. Лях, В. Г. Гурьянов, 2004) і «Statistica 5.5» (StatSoft Inc., 1999): множинних порівнянь Шеффе; дисперсійний аналіз; критерії Крускала-Уолліса, Дана, хі-квадрат; кореляційний аналіз з визначенням показника рангової кореляції Спірмена. Побудова нейромережевих моделей проводилася за допомогою математичного моделювання (В. Н. Казаков, Ю. Е. Лях и соавт., 2001), аналіз - в пакеті «Statistica Neural Networks 4.0» (StatSoft Inc., 1999).

Наукова новизна і теоретичне значення роботи. Вперше в Україні з позицій системного інтегративного підходу проведено комплексне дослідження хворих з непсихотичними психічними розладами, які страждають на злоякісні новоутворення.

Вперше вивчена поширеність та клініко-психопатологічна структура непсихотичних психічних розладів у пацієнтів з онкологічною патологією; визначено роль психогенних, соматогенних і особистісних чинників у формуванні та клінічних проявах цих психічних розладів.

Вперше в Україні розроблено, апробовано та оцінено ефективність багатофакторної комп'ютерної моделі прогнозування ризику розвитку непсихотичних психічних розладів у пацієнтів онкологічного профілю.

Вперше оцінено вплив непсихотичних психічних розладів на якість життя пацієнтів, які страждають на злоякісні новоутворення.

Вперше вивчено психотравмуючу дію протрагованої стресової ситуації важкого соматичного захворювання пацієнта на емоційну сферу близьких родичів онкохворого і їх сімейні взаємовідносини.

У дисертаційній роботі вперше в Україні досліджено особливості професійної діяльності медичних працівників онкологічного профілю в аспекті формування у них емоційного вигорання.

Вперше у вітчизняній психіатрії визначено вплив емоційного вигорання медичних працівників онкологічного профілю на розвиток та ступінь виразності непсихотичних психічних розладів у пацієнтів, які страждають на злоякісні новоутворення, та членів їх сімей.

Вперше в Україні науково обґрунтовано, розроблено і впроваджено систему ранньої діагностики, корекції та профілактики непсихотичних психічних розладів у хворих, які страждають на злоякісні новоутворення, і членів їх сімей, та оцінено її ефективність з позицій доказової медицини.

Практичне значення отриманих результатів дослідження. Практична значимість результатів дослідження полягає в підвищенні якості діагностики і корекції непсихотичних психічних розладів у пацієнтів, які страждають на злоякісні новоутворення. Для клінічної практики мають значення отримані дані про поширеність, клініко-психопатологічну структуру, причини та механізми формування непсихотичних психічних розладів у пацієнтів, які страждають на злоякісні новоутворення, на різних стадіях захворювання.

Розробка алгоритму ранньої діагностики та багатофакторної математичної моделі прогнозування ризику розвитку непсихотичних психічних розладів у онкологічних хворих, а також система корекції та профілактики цих розладів у пацієнтів, які страждають на злоякісні новоутворення, буде сприяти встановленню комплайєнса між медичними працівниками онкологічного профілю та хворими і їх родичами, поліпшенню якості життя та підвищенню ефективності спеціальної протипухлинної терапії.

Результати проведених досліджень впроваджено в практичну діяльність восьми відділень Донецького обласного протипухлинного центру (ДОПЦ), Донецької обласної психоневрологічної лікарні - Медико-психологічного центру. Отримані наукові дані використовуються в педагогічному процесі кафедр: психіатрії національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика; психіатрії, наркології, психотерапії з курсом загальної і медичної психології Кримського державного медичного університету ім. С. І. Георгієвського; психіатрії, наркології та медичної психології Луганського державного медичного університету; психіатрії, психології та сексології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького; психіатрії ВНДЗ «Українська медична стоматологічна академія»; сексології та медичної психології і психіатрії Харківської медичної академії післядипломної освіти; онкології з курсом променевої діагностики, променевої терапії і радіаційної медицини Одеського національного медичного університету, а також в Українському науково-дослідному інституті соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійною науковою роботою. Докторанткою здійснені усі наведені в роботі дослідження, обґрунтовані напрямок, основні теоретичні положення, мета та завдання роботи, здійснений аналітичний огляд джерел наукової інформації за темою дисертації, розроблено інструментарій дослідження (карта клініко-психопатологічного обстеження пацієнтів, членів їх сімей та медичних працівників онкологічного профілю з застосуванням клінічних опитувальників та психологічних методик). Особисто дисертанткою здійснено відбір осіб для дослідження протягом 2006-2008 рр. проведене комплексне обстеження 450 пацієнтів, які страждають на злоякісні новоутворення, а також 150 членів їх сімей і 100 медичних працівників онкологічного профілю. Докторанткою досліджено поширеність непсихотичних психічних розладів у хворих, які страждають на злоякісні новоутворення, вплив факторів, які сприяють виникненню цих порушень у онкохворих. Автором самостійно сформовано базу даних отриманих результатів, їх аналіз та наукову інтерпретацію, а також запропоновано, науково обґрунтовано, розроблено та апробовано терапевтичну стратегію корекції непсихотичних психічних розладів у хворих, які страждають на злоякісні новоутворення, в умовах Донецького обласного протипухлинного центру. Дисертанткою особисто розроблено основні теоретичні положення роботи, сформульовано висновки та практичні рекомендації. Особистий внесок докторантки в публікаціях у наукових фахових виданнях, затверджених ВАК України, які підготовлено у співавторстві, відображений у списку праць, опублікованих за темою дисертації.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертаційної роботи доповідалися та обговорювалися на наступних наукових форумах: Українській школі-семінарі з міжнародною участю «Психотерапія і психоаналіз на шляху до Євроінтеграції» (Київ, 2-3 листопада 2005 р.); пленумі і конференції Науково-практичного товариства неврологів, психіатрів та наркологів України «Пароксизмальні стани в неврології, психіатрії та наркології» (Одеса - Харків, 7-8 вересня 2006 р.); міжобласній конференції «Психосоматика і психотерапія у хворих в практиці лікаря загальної практики» (Донецьк, 20 вересня 2006 р.); міжрегіональній науково-практичній конференції «Актуальні питання реабілітації хворих на психічні розлади» (Жданівка, Донецька обл., 1 червня 2007 р.); ІІІ Національному конгресі (ХІ з'їзд) неврологів, психіатрів та наркологів України «Профілактика та реабілітація в неврології, психіатрії та наркології» (Харків,

3-5 липня 2007 р.); 21-st European College of Neuropsychopharmacology Congress (Barcelona, Spain, 30 August - 3 September 2008); науково-практичній конференції з міжнародною участю «Актуальні проблеми соціальної і судової психіатрії та наркології» (Київ, 11-12 вересня 2008 р.); 22-nd European College of Neuropsychopharmacology Congress (Istanbul, Turkey, 12-16 September 2009); другій науково-практичній міжрегіональній конференції «Інтегративні підходи в діагностиці та лікуванні психічних та психосоматичних хвороб» (м. Вінниця,

18 березня 2010 р.); науково-практичній конференції з міжнародною участю «Сучасна стратегія забезпечення якості та безпеки медичної допомоги»

(м. Дніпропетровськ, 22-23 квітня 2010 р.); науково-практичній конференції «Сучасні методи лікування захворювань психогенного походження» (ХІІІ Платонівські читання) (м. Харків, 24-25 червня 2010 р.); 23-rd European College of Neuropsychopharmacology Congress (Amsterdam, Netherlands, 28 August - 1 September 2010).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 30 наукових праць, у тому числі 21 стаття у спеціалізованих наукових виданнях (16 статей одноосібні), затверджених ВАК України, 9 робіт в наукових збірниках, матеріалах і тезах доповідей конференцій та конгресів.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, аналітичного огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, списку використаної літератури, який складається з 468 джерел (з них - 296 зарубіжних). Матеріали дисертаційної роботи викладені на 328 сторінках комп'ютерного тексту (272 - основного тексту дослідження). Роботу ілюстровано 49 таблицями і 26 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Також в дослідженні прийняли участь 150 близьких родичів онкологічних хворих. Серед обстежених родичів переважали жінки (82,0±3,1%). У віці від 21 до 30 років - 19,3±3,2% членів сімей онкохворих; 31-40 років - 26,0±3,5%; 41-50 років - 34,6±3,9%; 51-60 років - 18,6±3,2%. В залежності від ступеню родинності всі особи, які доглядали за онкохворими, були розподілені наступним чином: більшість склали діти пацієнтів (42,7±4,0%) - дочки (38,0±3,9%) й сини (4,7±1,7%); дружини - 26,0 ± 3,5%; матері - 8,7±2,3%; сестри - 8,0±2,2%. Більшість з них мали середню та середню спеціальну освіту (56,7±4,0%), були задоволені своїм матеріальним становищем (74,0±3,6%), мали власну сім'ю (перебували в офіційному чи цивільному шлюбі) (76,0±3,5%) та описували родинні взаємини доброзичливими (79,3±3,3%). Менше 6 місяців доглядали за пацієнтами зі злоякісними новоутвореннями 56,1±4,0% родичів, від 6 місяців до 1 року - 33,3±3,8% та від 1 до 3-х років - 10,6±2,5%.

Крім того, у дослідженні взяли участь 100 співробітників Донецького обласного протипухлинного центру (ДОПЦ): 40,0±4,9% лікарів і 60,0±4,9% медичних сестер. Серед обстежених медичних працівників онкологічного профілю переважали жінки (75,0±4,3%). Розподіл за віковими групами був наступним: від 21 до 30 років - 27,0±4,4%; 30-40 років - 26,0±4,3%; 41-50 років - 27,0±4,4%; 51-60 років - 20,0±4,0% медиків. 14,0±3,4% медпрацівників мали від 1 до 5 років професійного стажу, 12,0±3,2% - 6-10 років, 10,0±3,0% - 11-15 років, 19,0±3,9% - 16-20 років та 35,0±4,3% - більше 20 років. Серед професійних шкідливостей більшість досліджених співробітників ДОПЦ (71,0±4,5%) відзначили переважно емоційні, а 29,0±4,3% - як емоційні, так і фізичні перевантаження. Перебували в офіційному чи цивільному шлюбі 64,0±4,8% осіб, причому більшість з них (69,0±4,6%) описували сімейні взаємини доброзичливими та емоційно-теплими.

Результати проведених досліджень. Непсихотичні психічні розлади виявлено у 69,6±2,1% пацієнтів, які страждали на злоякісні новоутворення: у 30,0±2,6% пацієнтів із онкологічною патологією шлунково-кишкового тракту; у 48,6±2,8% пацієнток з онкогінекологічною і у 21,4±2,3% пацієнтів з онкоурологічною патологією. Були виявлені статистично значущі зв'язки між окремими соціально-демографічними показниками і формуванням тривожно-депресивної симптоматики в рамках непсихотичних психічних розладів у онкохворих: з внутрішньо сімейними взаємовідносинами (доброзичливі) (p<0,001); професійними шкідливостями (емоційні перевантаження) (p=0,045) та стійкою втратою працездатності, пов'язаною з онкологічною патологією (p=0,05).

Відповідно до міжнародної класифікації хвороб 10-го перегляду, емоційні розлади у онкологічних хворих були представлені симптоматичними депресивними розладами F 06.32 (44,1±2,8%), розладами адаптації у вигляді реакцій з переважанням тривоги F 43.23 (19,8±2,5%), змішаної тривожно-депресивної реакції F 43.22 (14,7±2,0%), пролонгованої депресивної реакції F 43.21 (10,9±1,7%) і симптоматичними тривожними розладами F 06.4 (10,5±1,7%). Групу порівняння склали 30,4±2,1% пацієнтів, емоційні порушення у яких не досягли клінічного рівня, що дозволило віднести їх до групи психіатричної норми (Z 85).

Структуру і частоту непсихотичних психічних розладів у хворих на злоякісні новоутворення представлено в таблиці 1.

Симптоматичні тривожні розлади статистично значущо частіше виявлялися у хворих на онкогінекологічну (p<0,05), а пролонговані депресивні реакції - онкоурологічну патологію (p<0,05).

Непсихотичні психічні розлади статистично значущо частіше діагностувалися у пацієнтів з більш важкими формами онкологічного захворювання (р<0,05).

Так, симптоматичні депресивні розлади і розлади адаптації у вигляді змішаної тривожно-депресивної реакції частіше виявлялися у пацієнток, які страждали на онкогінекологічну патологію в III стадії пухлинного процесу (р<0,05), розлади адаптації у вигляді реакцій з переважанням тривоги - у пацієнтів з III стадією онкологічної патології шлунково-кишкового тракту (р<0,05).

Крім того, симптоматичні депресивні розлади статистично значущо частіше діагностувалися у пацієнтів, які страждали на онкологічні захворювання більше 3-х років (р<0,05), симптоматичні тривожні розлади - у пацієнтів з тривалістю пухлинного процесу від 1 до 3-х років (р<0,05). Адаптаційні розлади у вигляді пролонгованої депресивної реакції спостерігалися нами у пацієнтів, які страждали на злоякісні новоутворення від 6 місяців до 1,5 років (р<0,05); змішаної тривожно-депресивної і реакції з переважанням тривоги - розвивалися в онкохворих, тривалість захворювання яких не перевищувала 4-5 місяців.

психічний розлад злоякісний новоутворення

Таблиця 1. Структура і частота непсихотичних психічних розладів у хворих на злоякісні новоутворення різної локалізації

Примітка: *- p<0,05

Проведений клінічний структурно-динамічний аналіз виявлених непсихотичних психічних розладів у пацієнтів, які страждали на злоякісні новоутворення, дозволив виділити декілька їх синдромальних варіантів: тривожно-депресивний (40,9±2,8%); тривожно-іпохондричний (30,4±2,6%); астено-депресивний (11,5±1,8%); депресивно-іпохондричний (7,0±1,4%); депресивно-апатичний (5,4±1,3%) і дисфорічний (4,8±1,2%). Тривожно-депресивний синдром статистично значущо частіше зустрічався у пацієнтів з онкоурологічною і онкогінекологічною патологією (р<0,05); тривожно-іпохондричний - у пацієнтів з онкогінекологічною патологією та онкопатологією шлунково-кишкового тракту (р<0,05); астено-депресивний - у хворих онкоурологічного профілю (р<0,05); депресивно-іпохондричний, депресивно-апатичний і дисфорічний - у пацієнтів з онкопатологією шлунково-кишкового тракту (р<0,05).

Кожен з виділених синдромів мав деякі особливості у онкологічних хворих в залежності від етапу лікувально-діагностичного процесу. Так, найбільш стресогенним для пацієнтів виявився діагностичний етап, клінічно найхарактернішими для нього були тривожно-депресивний (67,2±2,9%, р<0,05), тривожно-іпохондричний (19,4±2,6%) і депресивно-іпохондричний (11,5±3,4%) синдроми. На наступному етапі - госпіталізації в онкологічний стаціонар - спостерігалося деяке зниження інтенсивності та зміна змісту хвилювань пацієнтів. Це, перш за все, було пов'язано з формуванням у онкохворих психологічного захисту. Пацієнти знали про наявність у себе важкого соматичного захворювання, але заспокоювали себе тим, що перебувають у спеціалізованому лікувальному закладі під наглядом кваліфікованих фахівців. На цьому етапі найтиповішими виявилися тривожно-депресивний (41,6±1,9%, р<0,05) та тривожно-іпохондричний (15,8±2,6%) синдроми. На передопераційному етапі відзначалося посилення інтенсивності переживань пацієнтів з домінуванням тривожно-депресивних порушень з обсесивно-фобічними включеннями (78,3±3,4%, р<0,05). Характерною особливістю післяопераційного етапу виявилася редукція виразності всіх негативно забарвлених емоційних хвилювань пацієнтів. У них переважали астено- і тривожно-іпохондричні прояви (35,8±3,7% та 21,6±1,4% відповідно), та депресивно-апатичний синдром (28,3±2,3%).

Аналізуючи виразність депресивної симптоматики за шкалою MADRS у онкохворих, нами було виявлено, що депресія в рамках симптоматичних розладів достовірно глибше (р<0,05), ніж адаптаційних (F 06.32 - 33±0,5; F 43.21 - 26±0,9 та F 43.22 - 19±0,6 балів відповідно). У першу чергу це відносилося до таких симптомів як печаль, яка спостерігалася та висловлювалась онкохворими, погіршення сну, втома, нездатність відчувати почуття, песимістичні і суїцидальні думки. Виразність депресивної симптоматики у онкохворих з симптоматичними депресіями відповідала тяжкому, а з адаптаційними - помірному депресивному епізоду (за G.D.Guelfi, 1993). Формування у пацієнтів, які страждали на злоякісні новоутворення, депресивної симптоматики було кореляційно пов'язано з високими показниками за шкалами іпохондрії, депресії та психастенії Міні-Мульт (r=0,246 при p=0,003; r=0,364 при p=0,004 та r=0,279 при p=0,002 відповідно).

При аналізі виразності анксіозних симптомів за шкалою HAM-A у онкохворих спостерігалася аналогічна тенденція - тривога в рамках симптоматичних розладів також виявилася статистично значущо глибшою (р<0,05), ніж адаптаційних (F 06.4 - 50±0,5; F 06.32 - 46±0,5; F 43.21 - 26±0,2; F 43.22 - 32±0,3 та F 43.23 - 38±0,8 балів відповідно). Найбільша виразність анксіозної симптоматики нами була виявлена у пацієнтів з симптоматичними тривожними розладами (50±0,5 балів). За даними кореляційного аналізу виразність тривоги за HADS-A і HAM-A була пов'язана з високими показниками за шкалами іпохондрії і істерії за Міні-Мульт (r=0,351 при p=0,002; r=0,113 при p=0,047 відповідно) та рівнем особистісної (r=0,25 при p=0,048 і r=0,148 при p=0,013) і реактивної тривожності за шкалою Спілбергера-Ханіна (r=0,70 при p=0,0012; r=0,318 при p=0,045 відповідно).

Максимальною виразність тривожно-депресивної симптоматики була у пацієнтів з симптоматичними депресивними розладами, які страждали на онкоурологічну (HADS-A - 19±0,3; HADS-D - 20±0,5; HAM-A - 42±0,4; MADRS - 28±1,5 балів відповідно) та онкогінекологічну патологію (HADS-A - 18±0,4; HADS-D - 19±0,3; HAM-A - 38±0,5; MADRS - 26±1,5 балів відповідно). Найменш виразною тривожно-депресивна симптоматика виявилася у пацієнтів з розладами адаптації у вигляді змішаної тривожно-депресивної реакції (HADS-A - 8±0,3; HADS-D - 8±0,1; HAM-A - 10±0,4; MADRS - 16±0,2 балів відповідно) і реакції з переважанням тривоги (HADS-A - 9±0,3; HADS-D - 3±0,13; HAM-A - 10±0,4; MADRS - 11±0,2 балів відповідно), які страждали на онкопатологію шлунково-кишкового тракту. Спільними симптомами, структуруючими емоційні розлади у онкопацієнтів з різною локалізацією пухлинного процесу, були печаль, внутрішнє напруження, погіршення сну, труднощі концентрації, втома та песимістичні думки (за шкалою MADRS), а також тривожний настрій, напруга, страхи, інсомнія, депресивний настрій та вегетативні симптоми (за шкалою HAM-A). Клінічна картина непсихотичних психічних розладів, які розвинулися у онкологічних хворих, характеризувалася тим, що включала ряд сомато-вегетативних симптомокомплексів, характерних як для патології емоційної сфери, так і для проявів злоякісного пухлинного процесу - загальну слабкість, підвищену стомлюваність, головний біль, безсоння, артралгії, міалгії, відчуття утрудненого дихання, тахіпное, прискорене серцебиття, епігастральний дискомфорт, схуднення з блідістю та сухістю шкірних покривів, зниження апетиту, неприємний смак, сухість або гіркоту в роті, нудоту, диспепсичні розлади і часте сечовипускання. Змістовний комплекс непсихотичних психічних розладів у пацієнтів, які страждали на злоякісні новоутворення, включав в себе тісно пов'язані з актуальним соматичним станом ідеї безнадійності, безпорадності перед обличчям захворювання. Домінували похмурі уявлення про невиліковність онкологічної хвороби, безперспективність протипухлинного лікування, незворотність порушень діяльності внутрішніх органів, неминуче зниження працездатності аж до повної її втрати та швидкої і болісної смерті. Найбільш психотравмуючим для хворих виявився ряд факторів: важкість онкологічного діагнозу; необхідність оперативного втручання і госпіталізація в онкологічний стаціонар; значний обсяг та складність операції; необхідність перед- і післяопераційної специфічної протипухлинної терапії (поліхіміо- та променева терапія); висока імовірність подальшої втрати працездатності; в деяких випадках - руйнування сім'ї та подружніх відносин.

Комплексне психологічне дослідження пацієнтів, які страждали на злоякісні новоутворення, дозволило виявити особливості особистісно-динамічного патерну дезадаптаціі в структурі непсихотичних психічних розладів. Аналізуючи усереднений особистісний профіль онкохворих із непсихотичними психічними розладами, були виявлені високі показники за шкалами психастенії, іпохондрії та депресії (76±0,6; 72±0,5 та 71±0,6 Т-балів відповідно) і низькі показники за шкалою гіпоманії (38±0,6 Т-балів) на тлі показників інших основних шкал, які не виходили за межі нормативного розкиду. Встановлено, що усереднений профіль особистості онкологічних хворих з непсихотичними психічними розладами статистично значущо відрізняється від такого у онкохворих без психічних розладів за шкалами іпохондрії (72±0,5 і 51±0,3 Т-балів, р<0,001), депресії (71±0,6 і 50±0,3 Т-балів, р<0,001), істерії (66±0,6 і 49±0,3 Т-балів, р <0,001), психастенії (76±0,6 і 51±0,3 Т-балів, р<0,001) та гіпоманії (38±0,6 і 49±0,2 Т-балів, р<0,001), що свідчить про ригідність афективних переживань, домінування тривожно-депресивних тенденцій із зниженням рівня мотивації та фіксацією на власних відчуттях. Особистісний профіль онкопацієнтів, які страждали на непсихотичні психічні розлади, виявив переважання пасивної особистісної позиції з провідною мотиваційною спрямованістю - збереження життя. Характерні для кожної з виділених нозологічних груп особливості психічного стану онкохворих знайшли своє відображення і в результатах комплексного психологічного дослідження (табл.2).

Таблиця 2. Рівень показників за методикою Міні-Мульт у пацієнтів із непсихотичними психічними розладами, які страдають на злоякісні новоутворення

Примітки: L - шкала брехні, F - шкала достовірності, K - шкала корекції, 1 - шкала іпохондрії (Hs), 2 - шкала Депресії (D), 3 - шкала Істерії (Hy), 4 - шкала Психопатію (Pd), 6 - шкала паранойяльності (Pa), 7 - шкала психастенії (Pt), 8 - шкала шизоїдності (Se), 9 - шкала гіпоманії (Ma).

* - Показники, що статистично перевищують нормативні значення

В особистісному профілі онкопацієнтів з симптоматичними депресивними розладами виявлені найбільш високі показники за шкалами депресії та психастенії і низькі показники за шкалою гіпоманії. У онкологічних хворих з симптоматичними тривожними розладами, визначено піки за шкалами психастенії і іпохондрії. Особистісний профіль пацієнтів з розладами адаптації у вигляді пролонгованої депресивної реакції характеризувався піком за шкалою психастенії у поєднанні з високими показниками за шкалами депресії та іпохондрії. У онкопацієнтів з розладами адаптації у вигляді змішаної тривожно-депресивної реакції, найвищими були показники за шкалами депресії, іпохондрії та істерії. В особистісному профілі хворих з розладами адаптації у вигляді реакцій з переважанням тривоги визначено пік за шкалою психастенії у поєднанні з підвищеною шкалою іпохондрії.