Особенности психических процессов и личности в условиях разных соматических заболеваний

Размещено на http://www.allbest.ru/

Особенности психических процессов и личности в условиях разных соматических заболеваний

Содержание

Введение

1. Психологические особенности больных хроническим ревматоидным артритом

2. Кожные заболевания как вариант психосоматического расстройства

3. Исследования индивидуально-личностных особенностей больных кожными заболеваниями

4. Психические нарушения при сердечно-сосудистых заболеваниях

Список литературы

Введение

Среди составляющих болезнь синдромальных картин постоянно сосуществуют признаки соматического неблагополучия и симптомы изменения психики. Любая болезнь, даже если она не сопровождается разрушительными изменениями мозговой деятельности, обязательно видоизменяет психику больного вследствие появления новых, отсутствовавших до болезни форм реагирования больного на болезнь. В этих случаях речь идет о влиянии страхов, беспокойств, волнений больного за исход болезни (Ушаков Г.К.).

По мнению Н.Д. Лакосиной, больной отличается от здорового человека тем, что у него наряду с изменениями функционирования внутренних органов и самочувствия качественно меняется психическое состояние. Болезнь меняет восприятие и отношение человека к окружающим событиям, к самому себе, создает особое положение среди близких людей и в обществе. Наблюдается перестройка интересов от внешнего мира к собственным ощущениям, функциям собственного тела, ограничение интересов.

У детей и подростков наиболее четко выражено различное отношение к болезни и к пребыванию в больнице. Это зависит, с одной стороны, от индивидуального опыта, от условий, в которых они воспитываются, а с другой -- от этапа развития психики и степени зрелости личностных особенностей.

В пубертатном возрасте значительно повышается готовность к ипохондрическим переживаниям, что, по-видимому, обуславливается усилением в этом возрасте интеро- и проприоцептивной импульсации и гормональной перестройкой. У больных с затяжными хроническими тяжелыми заболеваниями на фоне астенических расстройств (нарушение сна, повышенная утомляемость, слезливость, обидчивость) возникает ипохондрическая фиксация на своем состоянии и ощущениях. Астенические симптомы, возникшие в связи с болезнью, вызывают, по мнению Н.Д. Лакосиной, задержку развития, которая в дальнейшем компенсируется. В зависимости от выраженности астении и длительности задержки развития могут проявляться более или менее выраженные черты психического инфантилизма. В формировании указанных черт большую роль играет отношение родителей, которые из-за болезни начинают излишне щадить ребенка, ставить его в особые условия, выполнять все желания и т.д., т.е. способствовать еще большей задержке развития.

Н.Д. Лакосина пишет, что задержка развития может возникнуть только в результате так называемой "педагогической запущенности" и при наличии явлений госпитализма. В этих случаях в результате болезни ребенок лишен возможности получать информацию и накапливать запас знаний, усваивать более сложные формы поведения. Больной является психически депривированным и не получает на протяжении длительного времени удовлетворения жизненно необходимых психических потребностей.

Н.Д. Лакосина говорит о "экспериментальной депривации" у лиц, специально изолированных от внешнего мира. Она возникает при так называемой социальной изоляции, если дети с раннего возраста находились в доме ребенка, в больнице. Такая ситуация приводит к недостаточным эмоциональным контактам, пассивности, не развитию нужных навыков, умственных способностей.

При длительном и неблагоприятном течении может наблюдаться неправильное формирование личности, по Н.Д. Лакосиной -- "аномальное развитие личности" (невротические и патохарактерологические). При этом у ребенка наблюдаются стойкие астенические расстройства, на фоне которых возникают истероидные или эпилептоидно-истероидные черты.

У некоторых детей отмечается аккуратность до педантизма в выполнении лекарственных назначений и условий режима и, по мнению Н.Д. Лакосиной, это вытекает не из эпилептоидных черт характера, а из возрастных особенностей формирования психики. У подростков бывает период, когда окружающее воспринимается непосредственно, они прямолинейно следуют распоряжениям. При хронических заболеваниях, когда наступает задержка развития, этот период может несколько затягиваться, принимать более выраженный характер и сделаться одним из проявлений личностных особенностей.

Н.Д. Лакосина обращает внимание на то, что в подростковом возрасте иногда наблюдаются симуляция и аггравация. Дети могут очень искусно симулировать повышение температуры и другие расстройства здоровья. Это делается для того, чтобы привлечь внимание, иногда как протест в результате неприятных переживаний в школе, желание из-за болезни избежать посещения занятий и др.

1. Психологические особенности больных хроническим ревматоидным артритом

Ревматоидный артрит представляет собой заболевание, характеризующееся хронической болью в скелетных мышцах, обусловленной воспалительным заболеванием суставов. Это расстройство в значительной мере связано с наследственными, а также аллергическими, иммунологическими и психологическими этиологическими факторами. Морбидность по этому заболеванию повышена среди женщин второй половины жизни. В группе воспалительной ревматической патологии хронический ревматоидный артрит представляет собой основное заболевание. Манифестация заболевания очень часто связана с физическими и психическими экстремальными ситуациями. Больной артритом чувствует скованность, его конечности как бы связаны, движения ограничены. Несмотря на то, что этиология и патогенез этого заболевания до конца не исследованы, его рассматривают как автономную патологию в рамках иммунопатологического процесса.

Основу психодинамического процесса при хроническом ревматоидном артрите, по Ф. Александеру, формирует состояние хронически латентного бунта, полного ненависти. На начальных этапах больные пытаются контролировать свою агрессивность повышенным контролем, демонстрируя самообладание практически во всех жизненных ситуациях. Чувство ненависти, отмечает Ф. Александер, часто загоняет их в интенсивную мышечную работу по дому, в саду или в занятия спортом. Лишь на более поздних стадиях заболевания агрессивность сублимируется в позицию готовности оказания помощи окружающим. Агрессивные импульсы, переживаемые больными как угрожающие, при этом высвобождаются с все большим трудом и все менее доступны контролю. В этом своеобразном "вынужденном" состоянии происходит ступенчатое нарастание ригидности двигательного аппарата, пациент "надевает на себя смирительную рубашку для защиты от агрессивных побуждений".

В случае уже сформировавшейся патологии обращают на себя внимание такие отличительные психологические характеристики этих больных, как терпеливость, непритязательность, невзыскательность, в противоположность раздражительности пациентов с ампутированными конечностями и агрессивности парализованных больных (Любан-Плоцца Б., В. Пельдингер, Ф. Крегер, 1994). При этом, как отмечают авторы, "их терпеливая непритязательность находится в противоречии с объективными данными о заболевании. В преморбиде пациенты характеризуются как тихие, малозаметные люди. Их отличает старательность и добросовестность. Часто выделяется их альтруистическое поведение, что, в сочетании с энергией и жаждой деятельности, делает их непревзойденными матерями и неутомимыми сиделками. В преморбиде будущие пациенты уделяют крайне мало внимания своей телесности, отличаются бедным самовосприятием и редуцированным самопознанием. Их терпеливость, вероятно, соответствует внутреннему запрету на открытое выражение остаточных агрессивных побуждений" (Alexander, Rimon, Schilol, Weintraub).

В самом начале заболевания пациентов с хроническим ревматоидным артритом характеризует, как правило, враждебно-отвергающая психологическая позиция по отношению к окружающим людям, вследствие чего их бывает трудно заставить лечиться. Такие больные поначалу часто меняют врачей, но впоследствии безропотно примиряются со своим страданием.

Сотрудниками центра пограничной психиатрии была изучена динамика непсихотических психических расстройств, наблюдаемых у больных, как перед развитием клинических проявлений ревматойдного артрита, так и на различных этапах заболевания. Полученные данные позволили подтвердить точку зрения о том, что в развитии так называемых полиэтиологических болезненных нарушений, к которым относится ревматоидный артрит, большое значение имеет комплекс наследственных, аллергических и психологических факторов. Причем психоэмоциональное напряжение ("стрессовое" состояние) является причиной обострения аутоиммунных заболеваний. На модели изучения пограничных расстройств при ревматоидном артрите можно подтвердить точку зрения о том, что имеются два вида патогенного влияния соматической болезни на психическую деятельность: интоксикационное (прямое или опосредованное) воздействие на ЦНС и психогенное (реакция заболевшего человека на болезнь и ее последствия). У больных с ревматоидным артритом наблюдаются полиморфные клинические проявления невротического уровня с преобладанием аффективных и астенических нарушений. Если на первых этапах течения болезни они корригируются как с характером основного заболевания, так и с психологически понятной реакцией на болезнь, то по мере хронизации симптоматики ревматоидного артрита и длительности заболевания формируется общий нозогенный комплекс, в котором психические расстройства (прежде всего сверхценные переживания своей физической и социальной неполноценности и личностные декомпенсации) по существу определяют состояние больного и весь его жизненный уклад. В этих случаях наблюдается сужение круга интересов и обязанностей, на фоне которого нередко формируются сенситивно-шизоидные и ипохондрические расстройства. Все это требует при длительном течении ревматоидного артрита переориентации терапевтической тактики, включения в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий психотерапии и психофармакотерапии, что способствует не только симптоматическому облегчению состояния больных, но и оказывает существенное влияние на течение различных проявлений ревматоидного артрита. (Волкова Н.А.).

2. Кожные заболевания как вариант психосоматического расстройства

Существует достаточно большое количество теорий и моделей возникновения психосоматических заболеваний и способов их классификации. Основными из них являются:

Характерологически ориентированные направления и типологии личности. В древности Гиппократ, а затем Гален описали людей с разными видами темпераментов -- сангвиников, холериков, меланхоликов и флегматиков. Это положение нашло дальнейшее развитие в психологических теориях конституции Э. Кречмера и У. Шелдона.

Классические психосоматические работы этого характерологического направления принадлежат американскому врачу

В современной медицине применение этого подхода приобрело большое значение в исследовании определенной типологии "личностей риска".

Психоаналитические концепции. Научная основа, на которой в дальнейшем развивались психосоматические исследования, была заложена 3. Фрейдом, создавшим конверсионную модель, согласно которой ущемленные эмоции порождают конверсионные симптомы. Вытесненные из сознания социально неприемлемые инстинкты (агрессивные, сексуальные) прорываются, принимая ту или иную символическую форму. К теориям данного направления относятся также: теория де- и ресоматизации Шура, модель отказа от веры в будущее Энгеля и Шмале, концепция потери объекта Фрайбергера, концепция двухфазной защиты, или двухфазного вытеснения, Митчерлиха (Малкина-Пых, 2004).

Теория специфического психодинамического конфликта Александера. Основателем современной психосоматики считается Франц Александер. Указанные выше психосоматические теории исходили из дифференцированных психологических конструкций, причем соматическое лечилось исключительно на психологическом уровне (конверсия, регрессия, ресоматизация и т. д.). Александер впервые в 1950 г. предложил теорию, согласно которой симптомы вегетативного невроза являются не попыткой выражения подавленного чувства, а физиологическим сопровождением определенных эмоциональных состояний. Александер говорит о вегетативном неврозе в случае постоянного физиологического сопровождения эмоциональных состояний напряжения при отсутствии действия, направленного вовне и сбрасывающего напряжение. На втором этапе обратимые функциональные симптомы ведут к необратимым изменениям в органах (Александер, 2000).

Интегративные модели. Изначально по-другому ориентированная самостоятельная линия развития психосоматической теории происходит из изучения большого контингента больных с так называемыми функциональными нарушениями без патологической органической основы.

К данным моделям относятся: интегративная модель здоровья, болезни и болезненного состояния по Вайнеру, биопсихосоциальная модель Икскюля и Везиака, медицинская антропология В. Вайцзеккера.

Концепция алекситимии -- неспособности к эмоциональному резонансу и "оперативного мышления" (конкретное мышление, свобода от сновидений), невозможности выразить собственные переживания, эмоции и ощущения, неспособности человека быть в контакте с собственным внутренним миром. Человек как бы отделен от всего того в себе самом, что не поддается строго логическому упорядоченному анализу. Все нюансы собственных душевных движений остаются для него скрытыми. Алекситимия рассматривается как некая совокупность признаков, характеризующая психический склад индивидов, предрасполагающий их к психосоматическим заболеваниям. Ее рассматривают как фактор риска развития многих заболеваний.

Теория стресса (Кэннон, Селье) -- экспериментально-психологические, клинико-физиологические, биохимические и цитологические исследования последствий эмоционального стресса, устанавливающие влияние экстремальных и хронических стрессовых ситуаций на восприимчивость и особенности патогенеза, течения и терапии психосоматических заболеваний. В данное направление входит большое число отдельных направлений изучения психосоматической патологии (например, стресс и адаптационные реакции стресс и стрессорные повреждения, стресс-факторы и картина их субъективного переживания и т. д.).

Нейрофизиологическое направление (Анохин, Губачев, Судаков, Курцин), в основе которого лежит стремление установить взаимосвязи между отдельными психофизиологическими характеристиками (например, некоторые неокортикально-лимбические характеристики или симпатико-парасимпатикотрофные проявления) и динамикой висцеральных проявлений (активацией органных функций). Принципиальной основой концепции является наличие функциональных систем. Данное направление изучает нейрофизиологическое обеспечение стойких патологических состояний и объясняет возникновение психосоматических расстройств нарушенными кортико-висцеральными взаимоотношениями. Суть этой теории заключается в том, что нарушения кортикальных функций рассматриваются как причина развития висцеральной патологии. При этом учитывается, что все внутренние органы имеют свое представительство в коре головного мозга.

Психоэндокринное и психоиммунное направление исследований, изучающее широкий спектр нейроэндокринных и нейрогуморальных феноменов у больных психосоматическими заболеваниями (психоэндокринное тестирование особенностей и уровня синтеза катехоламинов, гипофизарных и тиреоидных гормонов, специфика иммунограмм). Поиск "специфического нейрогормонального обеспечения" эмоционального реагирования показал, что высокий уровень личностной и ситуативной тревожности связан с разнонаправленными нейрогормональными сдвигами (Малкина-Пых, 2004).

Теория нарушения функциональной асимметрии мозга как причина психосоматической патологии (Косенков).

Концепция враждебности. Согласно этой гипотезе, гнев и враждебность могут играть существенную роль в этиологии различных тяжелых соматических заболеваний.

Представленные основные концепции психосоматической патологии показывают, что невозможно вычленить изолированно специфические психические или физиологические констелляции, которые бы охватывали весь спектр проявлений при данном виде заболеваний. Однако все гипотезы сходятся в одном: социальная дезадаптация - это основная причина возникновения психосоматической патологии.

Усиление расстройства наблюдается на фоне неспецифических, психически отягощающих ситуаций, как переживания потери объекта и угрозы безопасности и здоровью больных.

По-разному меняется самооценка больных. Они демонстрируют такие симптомы, как страх, подавленность с одной стороны и выраженное поведенческое реагирование -- с другой. Больные псориазом склонны также к демонстративности.

Психические аспекты далеко не всегда являются главным патогенетическим звеном, поскольку доказана значительная роль наследственной предрасположенности к заболеванию.

Этиология этого заболевания остается не до конца изученной. Существует мнение о наследственной предрасположенности к псориазу; он может манифестировать в любом возрасте, и длительность его не ограничена какими-либо сроками. Непосредственные проявления заболевания в виде хорошо описанных в дерматологической литературе кожных проявлений беспокоят больных периодически, но чаще они возникают шубообразно весной или осенью. Ремиссии псориаза индивидуальны и зависят от многих факторов, среди которых большое значение имеют психогении и соматогении.

Иногда первые признаки появляются на месте ранки или царапины на коже. Повреждение не проходит, и псориаз начинает распространяться вокруг. Это называется эффектом Кебнера. Попытка выскрести или срезать кожу на этом месте только ухудшает положение.

Обычно выделяют семь типов псориаза, исходя из проявлений и течения заболевания (Джон О. А. Пегано, 2001):

обычный, каплевидный, интертригинозный, псориатическая эритродермия, пустулезный, эксфолиативный, псориатический артрит.

Джон О. А. Пегано(2001) приводит следующие статистические данные о жителях США, имеющих псориаз, упоминая об аналогичности данных по России:

- количество больных: 1996 г. - 6,4 млн. человек; 2001 г. - более 7 млн. человек.

- Псориаз несколько более распространен среди женщин.

- Дети моложе 10 лет составляют 10--15 %.

- Псориатический артрит имеют 10-30 %.

- 150-260 тыс. новых случаев заболевания в год.

- Темнокожие люди болеют реже, чем люди с белой или светлой кожей.

Как видно из этих сведений, псориаз довольно распространенное психосоматическое заболевание, требующее к себе особого внимания.

При заболеваниях кожи имеет место серьезный травмирующий фактор: хроническое и рецидивирующее течение кожных заболеваний, высокая устойчивость к терапии. Помимо физических страданий указанные психосоматические заболевания кожи характеризуются также косметическим дефектом внешности, что особенно остро переживается больными, так как больной человек является субъектом общения. Дефект внешности непроизвольно привлекает внимание окружающих и вызывает отрицательную эмоциональную реакцию у больного человека.

Больным псориазом свойственно гиперболизированное чувство физической и социальной неполноценности и обостренная восприимчивость к реакциям окружающих (с их подчас унижающей жалостью или пренебрежением, нескрываемой брезгливостью и боязнью заражения). В некоторых случаях усугубляют эмоциональную напряженность этих пациентов, их подозрительность и настороженность, толкая на путь негативизма и социальной изоляции.

Самооценка людей болеющих псориазом меняется по сравнению с таковой до первого проявления заболевания, а в некоторых случаях до комментариев и обращения внимания на данный недуг референтных, т. е. значимых людей.

Сам процесс перехода из состояния "я здоров и такой же как все" в состояние "теперь я сильно отличаюсь от других" сам по себе является стрессовым фактором, который даже может вызвать ухудшение состояния человека.

Изменение самооценки протекает у всех по-разному. Больные псориазом могут демонстрировать такие симптомы, как немотивированное чувство страха, выраженная подавленность настроения с одной стороны и выраженное поведенческое реагирование-с другой. Больные псориазом склонны также к демонстративности.

У больных с псориазом наблюдается замкнутость и раздражительность вплоть до озлобленности и агрессивности, крайнее недоверие к возможности искреннего сострадания и человеческого сочувствия вообще и непререкаемая убежденность в экзогенной природе своего страдания чрезвычайны. Такое поведение может даже затруднять общение этих больных с врачами. Непомерные или просто неразумные установки на самую радикальную терапию по поводу мнимых или незначительных дефектов кожи, ставших объектом неиссякаемой ипохондрической тревоги, приводят, в конечном счете, к отказу от них дерматологов и направлению к психиатру, что, по мнению этих пациентов, неправомерно и по ряду причин исключено. Нередкий отказ от врачебной помощи (в связи с все более стойкими идеями неизлечимости и утратой всякой надежды на официальную медицину, активным и далеко не безвредным самолечением или обращением к знахарям) иногда делает этих больных печальными издержками врачебной деятельности, игнорирующей или недооценивающей психическое (прежде всего эмоциональное) состояние пациента (Малкина-Пых, 2004).

Страх потери привлекательности и неизбежной при этом "неполноценности" порой ломает всю жизнь человека.

Чтобы проиллюстрировать вышеперечисленные характеристики, я приведу результаты, полученные Hunke и Bosse[11], после проведения обследования 212 больных с относительно легкой формой псориаза с помощью Фрайбургского личностного опросника.

Кластерный анализ показал, что можно выделить 5 хорошо дифференцированных профилей. У 57 человек (27%) наблюдались депрессивные расстройства; у 48 пациентов (23%) отмечались астенические тенденции; у 27 больных (13%) наблюдались отчетливые проявления раздражительности и даже агрессивности; 62 больных (30%) оказались весьма стабильными в поведении; 78 пациентов (37%) ничем себя в болезни не проявили. Таким образом, 67% больных с псориазом в относительно легкой форме оказались достаточно адаптированными в психогенно плане.

Однако стоит учитывать, что Фрайбургский личностный опросник позволяет дать неспецифические эмоционально-личностные характеристики.

Если нет постоянного дискомфорта, то некоторым людям не трудно жить с этой болезнью. Если же пациент испытывает дискомфорт днем и ночью, то он скорее ищет облегчения любыми средствами.

Изменения отношения больного псориазом к заболеванию может быть вызвано временным улучшением состояния, которое явилось результатом того или иного вида лечения. Список терапевтических мер, разработанных за последние годы, длинен и разнообразен. Это наружные (внешние), системные (внутренние) и комбинированные терапии типа фотохимиотерапии (комбинация лекарств с ультрафиолетом). Результаты лечения также различны. Для некоторых пациентов они весьма неплохи, для других печальны. Лечение у Мертвого моря - один из популярных способов нетрадиционной терапии.

Эмоциональная реакция, выражающаяся в форме тоски и постоянной тревоги, нейро-вегетативно-эндокринных изменений и характерном ощущении страха, является связующим звеном между психологической и соматической сферами. Полное развитие чувства страха предотвращено защитными физиологическими механизмами, но обычно они лишь уменьшают, а не устраняют полностью эти физиологические явления и их патогенное действие. Этот процесс можно рассматривать как торможение, то есть состояние, когда психомоторные и словесные выражения тревоги или враждебных чувств блокируются таким образом, что стимулы, поступающие из ЦНС, отводятся к соматическим структурам через вегетативную нервную систему и, таким образом, приводят к патологическим изменениям в различных системах органов. При наличии эмоционального переживания, которое не блокируется психологической защитой, а, соматизируясь, поражает соответствующую ему систему органов, функциональный этап поражения перерастает в деструктивно-морфологические изменения в соматической системе, происходит генерализация психосоматического заболевания. Таким образом, психический фактор выступает как повреждающий.

Важную роль в формировании отношения к болезни у больных псориазом играют эмоциональные факторы, которые воздействуют на все соматические процессы через нервные и гуморальные пути. Такими факторами являются: наследственная конституция, родовые травмы, органические заболевания в младенчестве, характер ухода за ребенком, случайные эмоциональные травматические переживания в младенчестве и детстве, эмоциональный климат семьи и личностные особенности близких родственников, более поздние физические травмы, более поздние эмоциональные переживания в личных и производственных отношениях.

Психосоматические закономерности обнаружены относительно многих дерматологических проявлений. В каждом случае терапевту следует обращать внимание на психическую ситуацию пациента. Часто на первом плане видны нарушения коммуникабельности.

Для понимания внутренней картины болезни больного, особенностей переживания им ситуации болезни лечащему врачу следует учитывать не только медицинские аспекты болезни, но и личностно-средовые факторы. Именно с последними связана психотерапевтическая помощь больным.

3. Исследования индивидуально-личностных особенностей больных кожными заболеваниями

Специфика кожных заболеваний в том, что дефекты хорошо заметны для близких и окружающих, и дезадаптация больных связана, прежде всего, с тем, что болезнь трудно скрыть, не будучи изолированным от общества. Отсюда следует, что псориаз, как и ряд других кожных заболеваний, вызывает своеобразное, часто эмоционально негативное отношение, как у больного, так и у окружающих, которые опасаются приобрести болезнь от контактов с больными. Замечено, что больные псориазом постоянно живут между надеждой на излечение и отчаянием обреченных, хотя для жизнедеятельности псориаз не опасен. Нарушения в психоэмоциональной сфере больных, видимо, связаны с этим обстоятельством.

Для характеристики взаимосвязи длительности заболевания с типами отношения больных к болезни можно привести данные, полученные К. Зайковски, У.Хаустейн, П. Винецки. В своей работе "Особенности отношения к болезни у больных с псориазом"[8] они исследовали такие варианты отношения к болезни у мужчин и женщин, когда для женщин косметические последствия болезни имели особое значение. Для непосредственного исследования отношения к болезни указанными мною исследователями была использована оригинальная тестовая методика "Тип отношения к болезни", разработанная в Ленинградском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева. Обследовано 98 больных с хроническим псориазом, лечившихся в стационаре. В дополнение к методике "Тип отношения к болезни" больные заполняли вопросник, касающийся определения общего уровня жалоб, а также адаптированный вопросник для определения нарушения интерперсональных отношений в связи с кожными заболеваниями.

Корреляционный анализ позволил установить, что между длительностью заболевания и типами отношения к болезни имеются определенные корреляционные связи. Очевидно, что при увеличении длительности заболевания повышается уровень адаптации больных и снижается "чувство вины" по отношению к окружающим, более реалистическое отношение к лечению не исключает, однако, попыток понять, почему же именно "Я" заболел.

У женщин отчетливо выражены ипохондрические, неврастенические, эгоцентрические и паранойяльные типы личностных реакций. Они, как и ожидалось, более аффективно неустойчивы, следствием чего являются и более частые межличностные конфликты. Вместе с тем у данной категории больных сохраняются механизмы социальной адаптации.

Непосредственный характер личностных реакций на болезнь в начале заболевания позволит более глубоко понять переживание больных, особенно женщин, с тем, чтобы целенаправленно применять психотерапевтические методы лечения и вторичной психопрофилактики.

Для характеристики психологических особенностей общения у больных психосоматическими заболеваниями кожи можно привести итоги дипломной научно-исследовательской работы Кисловой Веры[13].Экспериментальную группу в исследовании В. Кисловой составили 40 человек (20 девушек и 20 юношей), страдающих указанными заболеваниями, в возрасте от 17 до 22 лет. В контрольную группу вошли 40 (20 девушек и 20 юношей) того же возрастного диапазона, практически здоровых студентов, не страдающих кожными или иными хроническими заболеваниями органов и систем. Группы были выравнены по социально-демографическим показателям. Больные исследовались в период обострения дерматоза. Подбор больных осуществлялся в Городской Межвузовской поликлинике г. Ростова-на-Дону.

Цель дипломной научно-исследовательской работы состояла в исследовании психологических особенностей общения у людей с психосоматическими заболеваниями кожи, создающих дефект внешности. В исследовании были применены следующие психологические методики: опросник В.А. Лабунской "Социально-психологические характеристики субъекта общения"; личностный опросник Г.Ю. Айзенка; шкала реактивной и личностной тревожности Ч.Д.Спилбергера-Ханина; клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний (К.К.Яхин, Д.М.Менделевич); метод клинического интервью и проективная методика "Несуществующее животное".

На основе качественного и математического анализа полученных результатов автором был выделен ряд обобщающих выводов:

1. Психологические трудности общения отличаются у больных кожными заболеваниями и у здоровых людей. Трудными для здоровых и больных людей являются социально-психологические характеристики общения, относящиеся к различным сторонам общения, что свидетельствуют о существовании определенных акцентов. Больные юноши и девушки больше обращают внимание на социально-перцептивные характеристики партнера и на условия общения, чем здоровые, которые, в свою очередь, проявляют повышенную сензитивность к навыкам взаимодействия партнера и его видам отношения.

2. Было выявлено также, что здоровые и больные люди имеют различия в представлении о субъекте затрудненного общения. Типичные представления о субъекте затрудненного общения отличаются в исследуемых группах не столько неповторяющимся набором социально-психологических характеристик общения, сколько оригинальным сочетанием параметров общения.

3. Для больных психосоматическим заболеванием кожи характерна сензитивность к определенным комплексам социально-психологических характеристик общения. Для них типична чувствительность к следующим характеристикам общения: громкая речь партнера несоответствие выражения лица партнера его словам, стремление партнера относить людей к определенному типу и занимать в общении ведущую позицию, неумение партнера вовремя выйти из общения. Больные с заболеванием кожи проявляют повышенную чувствительность во всем, что касается их внешности и общения.

4. Чувствительность к определенным трудностям в общении во многом связана с полом больного. Так, больные девушки более чувствительны к условиям общения, их субъективная оценка эффективности общения больше, чем у больных юношей, зависит от настроения и самочувствия. Наблюдаются существенные различия между больными юношами и девушками по всем личностным методикам.

5. В работе показано, что высокая личностная тревожность, эмоциональная нестабильность, скованность, концентрация на собственных переживаниях и мыслях, страх проявить инициативу, неуверенность в себе, агрессивность у больных психосоматическими заболеваниями кожи напрямую связаны с наличием указанных трудностей в общении.

6. Были описаны негативные переживания, связанные с отрицательным отношением окружающих к их кожным поражениям, наличие острого эмоционального восприятия больными проявлений заболевания кожи. Очевидно, что характер отношений с окружающими людьми, а также тяжесть течения психосоматического заболевания кожи оказывают существенное влияние на возникновение и формирование нервно-психических расстройств.

Личностные особенности у больных атопическим дерматитом исследовали в своей работе В.В. Остришко и др. На основании подробного изучения анамнестических и данных ими были отобраны 122 больных атопическим дерматитом, находившихся на стационарном лечении в клинике кожных болезней им. И.М. Сеченова, которые наблюдались психоневрологом в связи с наличием в клинической картине сопутствующих основному заболеванию психических расстройств разной степени выраженности. Исключались при этом эндогенные психозы (маниакально-депрессивный психоз, шизофрения), грубые органические поражения ЦНС с выраженными изменениями личности и слабоумием.

Комплексная психолого-психиатрическая экспертная диагностика позволила уточнить наиболее часто встречающиеся виды пограничной психопатологии в клинике атопического дерматита.

Клиническая картина психических расстройств при атопическом дерматите характеризовалась спектром пограничных психопатологических образований аффективного и невротического ряда. Депрессивные состояния были представлены синдромом депрессии различной степени выраженности. Изученная исследователями структура депрессивного синдрома в различных случаях имела особенности. Так, тревожная депрессия характеризовалась более выраженной тревогой, которая реализовывалась в жалобах на неусидчивость, сердцебиение, одышку. Больные находились в постоянном напряжении, жаловались на массу вегетативных расстройств. Содержание мыслей при тревожной депрессии - тревога за будущее: больные не решаются покинуть семью для лечения в клинике, так как считают, что дома без них с хозяйством никто не справится, дети не будут накормлены, супруг не получит необходимого внимания.

Ипохондрическая депрессия всегда сопровождалась пристальным вниманием к своему здоровью, зачастую больные преувеличивали сам факт болезни. На фоне сниженного настроения они высказывали идеи неизлечимости заболевания, отсутствия результатов от терапии, в более серьезных случаях начинали подозревать, что врачи скрывают настоящий диагноз их заболевания. У них возникали мысли о том, что жизнь кончена, будущее выглядит в мрачных тонах, состояние безысходности сочеталось с идеями вины за свое состояние. Они считали, что стали обузой для семьи; с целью избавить родственников от мучений предпринимали суицидальные попытки. Наблюдавшийся исследователями тревожно-фобический синдром сочетался, как правило, с ипохондрическим или депрессивным, выражался в тревоге, доходившей до состояния паники, в основном превалировали идеи угрозы своему социальному статусу, страх появления в обществе (социофобия), страх покраснения (эрейтофобия). Больные зачастую из-за этого избегали посещения пляжей, общественных мест, стремились к уединению, возникали трудности в семейной адаптации. Иногда можно было отметить симптом, обозначаемый как фобофобия (страх возникновения страха).

Определяемый неврастенический синдром на фоне зуда и нарушения сна, бессонницы разделился на две составляющие: астенический - с преобладанием общей слабости, вялости, быстрой утомляемости, снижением работоспособности и бессонницей на фоне зуда и гиперстенический - с раздражительностью, сопровождающейся быстрой истощаемостью как эмоциональной, так и физической.

Таким образом, основными чертами личности больных с атопическим дерматитом являются внутренняя напряженность, тревожность, низкая фрустрационная толерантность в группах, разделенных по половому признаку. психологический артрит психосоматический сердечный

Исследователи пришли к выводу, что личностные особенности больных атопическим дерматитом влияют на структуру и выраженность психопатологического синдрома и характеризуются специфическим набором личностных свойств тревожно-мнительного характера, реагирующего определенным образом, как на ситуацию, так и на дерматоз, это позволяет облегчить выбор эффективной оптимальной терапии и психокоррекции.

На первостепенную роль психотравматизации в возникновении целого ряда кожных заболеваний указывали В.Д. Тополянский [14]. Более того, в современной дерматологии достаточно часто встречается мнение о том, что существует и до сих пор не находит должного отклика со стороны науки и общества обратная соматопсихическая составляющая любого кожного заболевания. Эта составляющая, прежде всего как одна из сторон внутриличностных психосоматических и соматопсихических взаимоотношений у человека, проявляется, когда косметический дефект психогенно воздействует на личность, а повторные психотравмы (насмешки товарищей, жалость близких друзей и др.) совместно с возможными и нередко встречающимися физическими (механическими) повреждениями кожи ухудшают динамику дерматоза [3].

Внутриличностные соматопсихические и психосоматические взаимоотношения у единоборцев, страдающих кожными заболеваниями, были изучены Е. В. Елисеевым (центр анализа и коррекции пограничных психических состояний человека НИИПТБ, Челябинск) [10]. На основании подробного изучения анамнестических и клинических данных им были отобраны 61 спортсменов мужского пола, страдающих атопическим дерматитом. Возраст обследуемых варьировался от 19 до 35 лет. Все спортсмены занимались единоборствами. Все отобранные находились на стационарном лечении в трех крупнейших клиниках г. Челябинска и наблюдались у психоневролога в связи с наличием в клинической картине сопутствующих основному заболеванию психических расстройств разной степени выраженности. При отборе в группу наблюдения исключались лица с проявлениями эндогенных психозов (маниакально-депрессивный психоз, шизофрения), а также с грубыми органическими поражениями ЦНС, выраженными изменениями личности и слабоумием. Таким образом, психопатологическая симптоматика у всех наблюдаемых относилась к группе пограничных психических расстройств.

Обследование респондентов дополнялось психодиагностическим методом экспресс-диагностики в виде сокращенного многофакторного опросника для исследования личности "СМОЛ-Эксперт", адаптированного и стандартизированного варианта методики "mini-mult" с последующей компьютерной обработкой и усреднением результатов тестирования.

Е. В. Елисеев указывает на то, что основными чертами личности обследуемых спортсменов с атопическим дерматитом являются внутренняя напряженность, тревожность, низкая фрустрационная толерантность. В сочетании с хроническим кожным поражением, протекающим с редкими непродолжительными ремиссиями, выраженным косметическим дефектом, зудом и мучительными переживаниями, это способствует формированию сложного психопатологического синдрома.

Выводы, полученные в результате описанного выше исследования:

1. У всех обследуемых спортсменов прослеживается связь между тяжестью и распространенностью кожного поражения и тяжестью и сложностью психопатологического синдрома.

2. Очевидно, что в практике организации и проведения учебно-тренировочного процесса необходим учет психического фактора спортсмена, страдающего кожными заболеваниями.

3. Личностные особенности спортсменов с атопическим дерматитом не только влияют на структуру и выраженность психопатологических синдромов, но и характеризуются специфическим набором личностных свойств тревожно-мнительного характера (психостенический радикал).

4. Психостенический радикал проявляется у единоборца в реакции, как на ситуацию, так и на саму болезнь, что при отсутствии должного внимания со стороны спортивной науки может спровоцировать конфликтное взаимоотношение между психосоматическим и соматопсихическим уровнем во внутриличностном плане в процессе тренировок и состязаний.

4. Психические нарушения при сердечно-сосудистых заболеваниях

Сердечно-сосудистые нарушения занимают ведущее место в клинике функциональных расстройств внутренних органов. Уже в конце XIX века все чаще встречаются больные с самыми разнообразными неприятными ощущениями в левой половине грудной клетки и страхом смерти. В XX веке кардионевроз становится одной из наиболее распространенных форм неврозов внутренних органов или, регулирующих их нервных аппаратов. Число больных с функциональными нарушениями сердечно-сосудистой системы неуклонно возрастает и достигает уже не менее 15% всех стационируемых в кардиологические клиники.

Преувеличенный страх за свое сердце отмечается не менее чем у половины больных, испытывающих неприятные ощущения в левой половине грудной клетки. В эту группу включаются не только лица с "чисто невротическим" происхождением функциональных расстройств, но и люди с очень незначительными органическими изменениями, при которых именно психогенные (и особенно ятрогенные) наслоения играют основную роль в клинической картине заболевания и определяют снижение трудоспособности индивида. Практически у всех пациентов с периодически возникающими болезненными ощущениями в прекордиальной области развивается страх смерти от остановки или

разрыва сердца.. Необычайное сходство клинических признаков нейроциркуляторной астении (или дистонии) с обычными соматическими признаками страха (сердцебиение, одышка, утомляемость и прекордиальная боль), возникновение или усиление неприятных ощущений в левой половине грудной клетки при волнении и снижении настроения и биологически обусловленные корреляции между изменением работы сердца и аффективными расстройствами свидетельствуют о тождественности нейроциркуляторной астении и невроза страха и позволяют определить большинство "сердечных неврозов", как соматические проявления тревожного настроения, принимаемые нередко за то или иное заболевание сердца. Эта аффективная ситуация, когда страх смерти отражается на функции сердца, а нарушения его функции вызывают страх смерти. Биологическая сущность психовисцеральных корреляций между сердцем и чувством страха кроется в ноцицептивном характере эмоции страха. Расстройства настроения представляют собой одну и ту же линию аффективных нарушений; более отчетливая и конкретная витализация, с одной стороны, и почти незаметная депримированность -- с другой, отличают ее от классической витальной тоски при эндогенной депрессии и позволяют называть ее "депрессия без депрессии". Чувство прекордиального дискомфорта, свидетельствующее об изменении функционального состояния коры головного мозга, порождает мысли о тяжелом заболевании сердца и страх смерти.

Это делает подобных пациентов постоянными посетителями поликлиник и стационаров, где они обследуются и лечатся по поводу предполагаемых у них хронических форм ИБС или инфекционно-аллергического миокардита, тонзиллокардиалыюго синдрома или функциональной кардиопатии и т.д.

Ошибочная врачебная интерпретация имеющихся у больных сердечно-сосудистых нарушений и гипердиагностика снимают сомнения больного в наличии у него серьезного заболевания сердца и пожизненно закрепляют за ним диагноз тяжелого соматического страдания; этот диагноз автоматически переносится из одной истории болезни в другую, узаконивая ятрогенную социальную инвалидизацию больного. Первичный тимопсихический страх расценивается как соматически обусловленный, вторичный "психологически понятный" страх, который разделяют вместе с больным его лечащие врачи, родственники, друзья и сотрудники. И только совсем еще молодые больные, не достигшие того возраста, когда диагноз ИБС вполне допустим, годами лечатся у терапевтов и невропатологов с диагнозами типа "кардионевроз", "вегетативно-сосудистая дистония" или "невроз навязчивых состояний". Однако, учитывая прогрессирующее "омоложение" инфаркта миокарда, диагноз "ИБС" чаще начинают выставлять подобным пациентам и в возрасте 25 - 30 лет.

Кардиоваскулярная дисфункция и кардиофобия формируются как следствие невротического срыва в результате тяжелой жизненной ситуаций и трудностей адаптации. Причиной такого срыва оказываются конфликтные ситуации в семье или на работе, утрата близкого человека умершего от ИМ, различные сексуальные, производственные или общественно- правовые обстоятельства, затрагивающие наиболее ранимые черты личности и астенизирующие больного. Большое значение в возникновении острых кардиалгических приступов психогенного происхождения (без признаков органического поражения сердца и патологических и ЭКГ) приобретают физические перегрузки, всевозможные интоксикации, перенесенные операции, соматические или инфекционные заболевания и переживания, связанные с болезнью.

Различного рода "излишества" сопряженные с усиленной работой сердца (чрезмерное потребление алкоголя или кофе, продолжительное физическое или эмоциональное перенапряжение, бессонница и т.п.), фигурируют в качестве важнейших причин появления болезненных ощущений в области сердца даже при отсутствии нарушений в его деятельности. Истощение и функциональная недостаточность ЦНС как основа кардионевроза позволяют рассматривать состояние подобных больных в рамках пограничной области между нормой и психопатологией, что не исключает возможности развития кардиофобии и в клинике псевдоневротических состояний.

Кардиалгии

Болезненные ощущения в левой половине грудной клетки в клинике кардионеврозов и циклотимных состояний практически идентичны. Известно, что "печаль, тоска, страх и боязнь" причиняют неприятное чувствование около предсердия, стеснение груди, содрогание по всему телу. Эти ощущения, возникающие на фоне депрессивного или тревожно-депрессивного аффекта, могут быть длительными, почти постоянными, мгновенными; частота таких приступов колеблется от 1--5 в день до 1--2 в год.

Локализация и характер испытываемых больными неприятных ощущений разнообразны: непрестанная, иногда пульсирующая боль с кожной гиперестезией в области верхушки сердца или левого соска; тупое давление, тяжесть, стеснение, покалывание, сжатие в прекордиальной области или книзу и кнаружи от сердечного толчка; острое сжимание, сдавливание, напряженность, "заложенность", жжение в области сердца, левого подреберья и даже всей верхней части живота, распирание или "пустота" в грудной клетке. Подобные ощущения могут распространяться по всей передней поверхности грудной клетки (захватывая нередко правую ее половину и "отдавая" в шею и лопатки), паравертебральную и поясничную области, верхние и даже нижние конечности и яичко. Ряд пациентов точно локализуют область кардиалгии, указывая пальцем основную болевую точку. Боль в области сердца (тупая, глухая, давящая, ломящая, тянущая, ноющая, щиплющая, режущая, колющая) сопровождается неприятными ощущениями и парестезиями в руках и ногах, и других частях тела, и ощущением удушья на высоте тревожно- ипохондрического состояния. Одним из важнейших компонентов клинической картины становится чувство сжатия, преграды в груди, затрудненного дыхания, что вынуждает больных периодически глубоко вздыхать. Все эти ощущения воспринимаются больными как свидетельство неблагополучия сердечной деятельности. При врачебном опросе жалобы этих больных обычно создают впечатление атипичных или слабо выраженных приступов стенокардии.

Нередкие жалобы на приступы боли за грудиной или в области сердца с иррадиацией в левое плечо и левую лопатку (при отрицательных эмоциях и при физическом напряжении) действительно имитируют жалобы пациентов с хронической коронарной недостаточностью (особенно у лиц старше 40 лет). Психогенная боль в области сердца, подобная той, которую испытывает кто-либо из близких или знакомых больного, вычитанной им в художественной или научно-популярной медицинской литературе, получила название сердечной мимикрии и для этих больных типична, однако, чрезвычайная изменчивость, сиюминутность остроты, интенсивности, локализации и распространенности болезненных ощущений, выраженная текучесть жалоб, неоднократно меняющихся на протяжении дня и даже в процессе беседы с врачом; возможна и невротическая фиксация на определенном типе кардиалгии. Сердце то сжимает, то покалывает, то ноет, то простреливает; боль то тупая, то острая или пронизывающая, возникает то с одной, то с другой стороны, мигрирует то под левую лопатку, то по ходу позвоночника, то в левое подреберье, то в правое, то целиком заполняет какую-либо половину грудной клетки или всю грудь, то снова определяется в прекордиалыюй области; возможно даже одномоментное сосуществование нескольких видов подобных ощущений.

Наиболее характерным фактором, определяющим психосоматический статус больного, оказывается при этом "чувство сердца". Это ощущение, оказывается одной из наиболее частых жалоб больных со страхом смерти даже при отсутствии болезненных ощущений. Сопряженность тоски и телесных ощущений проявляется и в суточных колебаниях состояния этих больных и в характере изложения жалоб. Неприятные ощущения в грудной клетке определяются больными как щемящие, грызущие, изматывающие, изнуряющие.

Одним из механизмов формирования болезненных ощущений, служит раздражение межреберных рецепторов при изменении частоты и типа дыхания, а также усиление работы сердца на высоте тревожно-депрессивного аффекта. Боязнь обострения кардиалгии на высоте вдоха вынуждает больных переходить на щадящее и поверхностное дыхание верхней частью грудной клетки. А чувство неполного вдоха и нехватки воздуха окончательно убеждает их в наличии серьезного патологического процесса в сердце и необходимости принимать валидол или нитроглицерин, даже при отсутствии еще собственно болезненных ощущений в прекордиальной области. Стойкие тонические и спастические сокращения диафрагмы, подтверждаемые рентгенологически при создании эмоционального напряжения, перераздражение межреберных мышц при поверхностном грудном типе дыхания и усиление сердечной деятельности (особенно при развитии аритмии) становятся исходной соматической основой для самых мрачных и пессимистических ипохондрических толкований.

Патологические ощущения в левой половине грудной клетки, связанные с раздражением межреберных рецепторов, оказываются обычно однотипными для данного больного и не редко более длительными, затяжными, сохраняющимися до нормализации аффективного статуса. Характер этих ощущений, испытываемых при неизмененном сердечном ритме, различен: от тупого давления и парестезии до острой, резкой, пронизывающей боли. В части наблюдений отмечается выраженная кожная гиперестезия в области сердца и межреберных промежутков слева, снимающаяся с помощью хлорэтила или новокаиновой блокады. Явления типа межреберной невралгии интерпретируют как симптомы стенокардии.