Особенности психических процессов и личности в условиях разных соматических заболеваний

Сама степень и особый характер захваченности этих больных своим состоянием (волнение, тревога, страх, временами панический ужас) выходят за рамки адекватной реакции личности на действительно внезапную сердечно-сосудистую катастрофу.

В пользу психогенного происхождения болезненных ощущений свидетельствует отсутствие объективных (электрокардиографических и лабораторных) признаков ИБС даже на высоте ангинозного приступа и терапевтического эффекта нитроглицерина.

Психогенные расстройства сердечного ритма.

Состояния мучительного, тягостного страха смерти сопровождают и разнообразные расстройства сердечного ритма. Прямая связь сердечного ритма и настроения, гармония которых является в норме важнейшим условием чувства соматического благополучия, иллюстрируется клинической картиной ипохондрических расстройств даже при полном отсутствии какой-либо сердечно сосудистой патологии. Любое нарушение привычного оптимального для данного индивида сердечного ритма вызывает у больного страх смерти. Даже нормализация резко учащенного сердечного ритма с витальным страхом смерти от разрыва сердца становится, причиной панического состояния больных, если предшествующая тахикардия продолжалась несколько часов или, дней, т.е. приобрела характер патологического стереотипа.

Чувство угрожающей, но еще не свершившейся катастрофы сменяется ощущением уже наступившего конца, ощущением остановки сердца. В основу ипохондрических страхов и представлений, определяющих поведение больного, ложится и непривычное для него урежение сердечных сокращений. Физиологически обусловленный страх смерти, вызванный резким изменением синестезии усугубляет тяжесть расстройств сердечного ритма и препятствует их купированию. Терапевтическое действие госпитализации обусловливает возможность прекращения приступов в течение пребывания в стационаре. Аналогичный механизм лежит в основе аритмий и кардиалгии, возникает у больных в стационаре в вечерние часы или воскресные и праздничные дни. В присутствии врачей этот страх больными почти не проявляется и терапевтами обычно не констатируется.

Жалобы на приступы сердцебиений не только при физическом усилии и малейшем волнении, но и в покое -- один из непременных компонентов ипохондрических расстройств в клинике невротических и псевдоневротических состояний. Характерны приступы сердцебиений по утрам, при засыпании и по ночам, при любой неожиданности и испуге.

У половины больных ощущение сердцебиений не сопровождается объективными изменениями ЭКГ и пульса, что объясняется патологическим восприятием и патологической интерпретацией нормальной сердечно сосудистой деятельности. Активность сердечной мышцы в значительной мере отражает состояние всей скелетной мускулатуры; иными словами, сердечный ритм представляет собой наиболее наглядный показатель соматической активности. Приступы пароксизмальной тахикардии (с ощущением "взрыва" в левой половине грудной клетки и острым, неописуемым страхом смерти от разрыва или остановки сердца) представляют собой одно из ярких ощущений больного с тревожной депрессией.

Различные экстракардиальные изменения ЭКГ констатируют в среднем у 81 % больных неврастенией. При убежденности пациентов в соматическом характере их страдания словесные раздражители, адресованные к "больным пунктам", вызывают не только учащение сердечных сокращений, но даже те или иные нарушения проводимости, документируемые при непрерывной регистрации ЭКГ. Отсутствие структурных патологических процессов в миокарде и признаков сердечной декомпенсации, транзиторный характер аритмий без прогрессирующих органических изменений, стереотипность приступов, возникающих по типу клише при определенных аффектогенных ситуациях, и терапевтическое действие транквилизаторов и антидепрессантов свидетельствуют о функциональной природе этих пароксизмов.

Кардиофобия.

Кардиофобия -- один из наиболее частых и наиболее значимых психо-вегетативных синдромов во врачебной практике. Нормальная сердечная деятельность всегда была важнейшим, ведущим фактором чувства физического комфорта и благополучия, безотчетной, подсознательной уверенности в своих силах, жизнеспособности. Чувство прекордиального дискомфорта и необычные ощущения в левой половине грудной клетки, возникающие первоначально в условиях психотравмирующей ситуации или даже при ее отсутствии после длительной астенизации, обусловливают тревогу и настороженность больных, стойкую и напряженную ипохондрическую фиксацию на деятельности сердца, уверенность в наличии у них серьезного сердечного заболевания и страх смерти.

Неопределенное беспокойство и нарастающее аффективное напряжение, тревожность, мнительность и страхи, становятся основой для развития острого кардиофобического раптуса. Больных делает ипохондриками пережитый хотя бы раз в жизни страх смерти, сопряженный с соматическими ощущениями.

Мучительный, витальный страх, испытываемый больными в связи с тимогенными сердечно-сосудистыми нарушениями, несопоставим ни по интенсивности, ни по характеру с обычными человеческими чувствами и переживаниями. Чувство непосредственной близости надвигающейся смерти становится для больного единственно существующей реальностью.

Приступы кардиофобии, возникающие первоначально на высоте аффективного состояния в условиях стрессовой ситуации, развиваются в дальнейшем, при более отдаленных типах раздражения и воспринимаются самими пациентами как беспричинные. Появляются они на фоне нарастающего внутреннего беспокойства и тоскливого ожидания какой-то беды, в соответствии с нередкими у этих больных суточными колебаниями настроения и при наплывах мыслей тревожно-депрессивного содержания.

Испытывая страх за свое сердце и в межприступном периоде, больные постоянно считают у себя пульс и вырабатывают зачастую "чувство пульса", довольно точно воспринимая его частоту в каждый данный момент; тщательно фиксируют и анализируют любые изменения сердечной деятельности, панически реагируя на малейшие неприятные ощущения в области левой половины грудной клетки или даже всей верхней части туловища. С педантизмом подчиняют они борьбе за поддержание своего сердца не только всю свою жизнь, но и жизнь окружающих; строго дозируют физические нагрузки, взваливая все домашние хлопоты на близких и даже детей.

С тревогой следят они за нормальными физиологическими отправлениями своего организма, и каждая дефекация представляется многим из них роковым рубежом, который не сегодня - завтра может оказаться последним в их жизни; отказываются от половой жизни и разводятся с уже ненавистными им супругами, не способными осознать всю тяжесть их физического состояния. Неукоснительно соблюдают строгий распорядок дня и определенную диету. Страх очередного пароксизма вынуждает их избегать любых ситуаций, исключающих возможность оказания им экстренной медицинской помощи. Они не рискуют лишний раз выйти из дома и даже на работу ездят иногда только в сопровождении кого-либо из близких..

Ишемическая болезнь сердца.

Клинические проявления невротических состояний постоянно эволюционируют. Классическая стенокардия напряжения характеризуется остротой, однотипностью и кратковременностью ангинозного приступа с внезапным его началом при физической нагрузке и быстрой ликвидацией после непродолжительного отдыха или приема нитроглицерина. Внешняя картина болезни при ангинозных приступах у лиц с нормальными коронарными артериями может полностью имитировать симптоматику грудной жабы, и лишь тщательное обследование позволяет установить в таких случаях определенные, клинические особенности болевого синдрома. Болезненные ощущения в прекордиальной области при нормальных коронарных артериях возникают на фоне явного переутомления и соматогенной астении у лиц не старше 40 лет (чаще у женщин). Эти приступы могут рецидивировать в течение неопределенного промежутка времени (нередко от 1 до 3 лет), не утяжеляясь. В отличие от классической

стенокардии болевой синдром развивается по окончании физической нагрузки и может не сняться во время отдыха; болезненные ощущения в прекордиальной области появляются нередко в момент пробуждения. Характерны доброкачественное течение болезни и благоприятный прогноз жизни.

Приступы грудной жабы во время ходьбы зависят не столько от быстроты и продолжительности ходьбы, маршрута и дальности, сколько от психическою состояния, связанного с ее целью. Пациенты, в течение ряда лет страдающие от загрудинной боли по пути на работу, но безболезненно совершающие бесцельные и приятные для них прогулки по несколько километров, довольно обычны в широкой врачебной практике. Страх или тайная тревога и беспокойство усугубляют тот дисбаланс между метаболическими потребностями сердца и возможностями его кровоснабжения, который сам по себе истинной коронарной недостаточности не вызывает, а нарастание этих нарушений предрасполагает к усилению страха. Подавленность и тревога, фобии и невротические расстройства на фоне снижения жизненного тонуса становятся патогенетическим фактором в формировании коронарного атеросклероза. Выяснение эмоционального сопровождения ангинозного приступа, аффективной реакции на него не только самого пациента, но и присутствующих при этом лиц оказывается необходимым условием наиболее адекватной и эффективной терапии и социальной реадаптации больного.

Боль обусловлена как силой болезнетворного раздражителя, так и возбудимостью центральных механизмов, обеспечивающих передачу и модуляцию раздражения. Возбудимость ЦНС меняется не только в зависимости от конституциональных факторов. но под влиянием аффективных расстройств, особенно тревоги и страха. Следует различать в связи с этим 3 компонента боли: сенсорный (передающий непосредственную информацию о повреждении), аффективно-мотивационный (требующий от индивида незамедлительных действий для устранения вредоносных факторов) и познавательный (на который влияют предшествующий личный опыт, традиции культуры и данной социальной группы, конкретная ситуация и степень концентрации внимания на определенном раздражении). По мере накопления жизненного опыта в реакцию на боль почти неминуемо включается эмоция страха.

Значение неврогенного психогенного факторов при развитии приступов стенокардии и ИМ отмечалось с давних пор. Г. Ф. Ланг относил грудную жабу к заболеваниям нейрогуморального аппарата и придавал в ее возникновении решающую роль отрицательным неотреагированным эмоциям. В сложном патогенезе развития коронарной недостаточности имеют значение следующие факторы: 1) расстройство нервно-регуляторных механизмов, часто способствующих повышению тонуса венечных сосудов, их спазму; 2) коронарный атеросклероз; 3) обменные нарушения в миокарде; 4) изменение процессов свертывания крови.

Еще Г. Ф. Ланг подчеркивал, что ИБС развивается у волевых, целеустремленных людей, но склонных к глубокому и длительному переживанию отрицательных эмоций. В профилактике ИБС, должны найти место не только мероприятия, воздействующие на основные патогенетические факторы заболевания, но и направленные на устранение

факторов риска, исключение или уменьшение отрицательных эмоциональных влияний. В обучении больного избегать факторов риска основная роль принадлежит психотерапевтическим беседам, которые должны проводиться в специальных санаториях, профилакториях, поликлиниках.

Аффективные нарушения у больных инфарктом миокарда.

Давно известно, что ипохондрические страхи и опасения с постоянным "самокопанием" в своих ощущениях заметно ухудшают соматическое состояние больных, способствуя возникновению ангинозных приступов не только при какой-либо физической нагрузке, но и при одной мысли о необходимости последней. Значительное снижение общего жизненного тонуса, явно замедляющее подчас выздоровление при ИМ, заставляет думать о возможности маскированной депрессии у пациента. Не распознанная депрессия осложняет лечение этих больных и делает нередко невозможной оценку истинной терапевтической эффективности применяемых лекарственных средств. Существует тесная корреляция между риском развития ИБС и такими факторами, как тревога и депрессия. Нарушения сна и "реакции соматизации", резком учащении стенокардии, инфаркта миокарда и случаев внезапной смерти при изменении социального окружения индивида и напряженной профессиональной деятельности, явная связь между обострением хронической коронарной недостаточности и нарастающей эмоциональной неустойчивостью личности с необходимостью "интеллектуального контроля" своего поведения в соответствии с общепринятыми нормами. По данным наблюдений, у мужчин типа А (очень энергичных, беспокойных и даже агрессивных, с обостренным чувством ответственности и срочности выполняемой работы и стремлением отличиться) коронарный атеросклероз протекает вдвое тяжелее, повторный ИМ встречается в 5 раз, а скоропостижная смерть -- в 6 раз чаще, чем у лиц типа Б (не испытывающих болезненной тревоги и выраженного ощущения эмоционального конфликта с другими людьми или фактором времени). Именно у лиц типа А обнаружены достоверное увеличение экскреции катехоламинов в течение рабочего дня, функциональный дефицит гормона роста и изменения липидного обмена. Различные психометрические тесты не позволяют выявить конкретные психологические особенности, свойственные только лицам типа А. Этих людей объединяют определенные формы поведения с явной амбициозностью, уверенностью в себе и стремлением доминировать над окружающими. Множество злостных курильщиков с гиперхолестеринемией, артериальной гипертензией и поведением типа А не испытывают никаких неприятных ощущений в области сердца, пока их жизненные претензии удовлетворяются. Угроза острого эпизода ИБС возникает в том случае, когда они не могут решить очередную проблему и достаточно остро осознают свое бессилие. Повышенному уровню претензий у человека с поведением типа А сопутствует неадекватная оценка своих возможностей в достижении поставленной цели, а при известной ригидности личности срыв планов вызывает почти неизбежно тягостные душевные переживания. Опасность острой сердечно-сосудистой катастрофы чрезвычайно возрастает при ряде последовательных неудач, воспринимаемых индивидом как свидетельство своей полной несостоятельности в семейных, общественных или производственных отношениях.

Любая эмоциональная реакция больного превращается в сложный психофизиологический синдром, реализующийся клинически в виде тех или иных расстройств работы сердца и всего аппарата кровообращения. Депрессивно-ипохондрические расстройства, возникающие как обратимая фобическая реакция в связи с приступом стенокардии или в остром периоде ИМ, ложатся в основу невротизации, определяемой болезнью. Выраженность эмоциональных нарушений и учащение аномальных психофизиологических явлений подтверждают данные специальных анкет и психологических исследований. Здесь речь идет о тревожной депрессии или субдепрессивных состояниях со сверхценными представлениями и "уходом в болезнь" на фоне соматогенной астении, о "значительной эмоциональной неустойчивости и физической слабости выздоровления".

Хотя бы раз пережитый страх ложится в основу своеобразного и стойкого реактивного состояния с ипохондрическими расстройствами и множеством неприятных соматических ощущений, далеко не всегда связанных непосредственно с областью сердца. Тревожная боязливость, тоскливая подавленность сохраняются в течение длительного времени на фоне значительного снижения общего жизненного тонуса и резко меняют все поведение и мироощущение больных. На смену "коронарному" страху приходит "сознательный" страх, возникающий под влиянием сознания той опасности, которую представляет ИМ для жизни.

Откровенная кардиофобия, в которую трансформируется изначальная депрессивная реакция, становится причиной социальной инвалидизации больных, перенесших ИМ, несмотря на соматическое их благополучие. Тот факт, что кардиофобия встречается при мелкоочаговом ИМ с благоприятным течением, связан обычно либо с ятрогенными воздействиями, либо с возникновением истинного интрамурального или субэндокардиального некроза миокарда при ипохондрической направленности личности до заболевания. Решающее значение в формировании кардиофобии имеют снижение общего жизненного тонуса, обусловленное или резко усиленное ИМ, и соответствующие функциональные изменения ЦНС. Сенестопатически - ипохондрический синдром возникает впервые в жизни и у энергичных, общительных, трудоспособных людей, которые вдруг начинают регулярно считать свой пульс и ждать смерти от повторного ангинозного приступа. Особая мучительность сенестопатий отмечается у лиц с тяжелыми инфекциями в анамнезе и гипоталамическими расстройствами на фоне нерезко выраженных церебрально-сосудистых и коронарных нарушений, при черепно-мозговых травмах, злоупотреблении алкоголем, серьезных бытовых или производственных интоксикациях в прошлом и т.д.

Органические поражения сердца.

На начальном этапе формирования пороков клапанного аппарата могут возникать значительные изменения телесных ощущений с акцентуацией внимания больных на деятельности сердца. Наступающая переоценка болезненных ощущений, их интерпретация в плане сердечной недостаточности и уязвимости, чрезмерная фиксация внимания на них находят свое выражение в страхе за деятельность сердца, опасность его остановки со смертельным исходом.

У больных с отчетливыми признаками органического поражения сердца в стадии компенсации или субкомпенсации сердечной деятельности личностные реакции меньше выражены, носят характер депремированности с относительно устойчивой психологической адаптацией к болезни. При нарастании сердечной недостаточности, отчетливо проявляются эмоциональная неустойчивость, недооценка тяжести заболевания и т.д. Больные с органическими поражениями сердца, пороками клапанов, не жалуются на сердце, не замечают нарушений его деятельности, при значительном органическом поражении сердца менее выражены невротические симптомы и психогенные реакции на состояние.

При пороках сердца явления утомляемости отмечаются наиболее отчетливо. При физических нагрузках, сами больные предъявляют жалобы на физическую утомляемость. Первым признаком утомляемости, возникающей при умственной нагрузке, является повышенная истощаемость активного внимания. Больные начинают делать грубые ошибки при счете, у них появляются неприятные ощущения в глазах при чтении, тяжесть в голове, иногда головная боль. В процессе беседы при утомлении больные могут дать реакцию раздражения, заплакать, отказаться от дальнейшего разговора. Иногда такое поведение может выглядеть неадекватным, так как беседа не носила эмоционально значимого характера для больного.

При ухудшении соматического состояния раздражительная слабость может сменяться гипостенией. Если раздражительный, возбудимый, обидчивый больной становится тихим, спокойным, вялым и безразличным, то это указывает на ухудшение его соматического состояния и на более тяжелые психические расстройства. При пороках сердца могут наблюдаться интеллектуальные изменения, которые проявляются в некоторой инертности мышления, суженого круга интересов. Снижение продуктивности в интеллектуальной деятельности обычно идет за счет медлительности и отвлекаемости.

Большое место среди психических нарушений занимают расстройства сна, который становится поверхностным, с частыми пробуждениями и сновидениями неприятного, а в ряде случаев устрашающего содержания. Истероформные расстройства проявляются в виде аффективно-моторных и аффективно-вегетативных пароксизмов. Возникновение указанной симптоматики часто бывает связано с психогенным воздействием или конфликтом. Часто значимость травмирующей ситуации невелика, но для больного она субъективно патогенная, поэтому в беседах с такими больными необходимо проявлять осторожность и такт, учитывая их чрезмерную впечатлительность и ранимость.

При длительном течении болезни истероформные реакции, возникающие психогенно, могут смениться изменениями личности с появлением истерических форм поведения. Больные становятся раздражительными, требуют к себе повышенного внимания, появляется стремление привлекать к себе внимание рассказами о необыкновенных событиях своей жизни и состояния здоровья. Замечание врача, что высказывания больного не имеют основания, а тяжесть болезни не столь велика, может у больного вызвать реакцию протеста с отказом от еды, лекарств, с утяжелением истероформной симптоматики. Для ипохондрических расстройств при пороках сердца типичен стойкий сенестопатический синдром. Большое место в картине болезни могут занимать фобии, в происхождении которых часто играют роль психогенные и ятрогенные факторы.

Психические нарушения, возникающие после операций на сердце.

За последние десятилетия в связи с развитием сердечно-сосудистой хирургии стали известны психические нарушения, возникающие после операций на сердце. В динамике нервно-психических нарушений в послеоперационном периоде выделяют три этапа: адинамический, невротический и период обратного развития астенических явлений. В первом периоде после операции на сердце больные истощаемы, несколько оглушены, безучастны к окружающей обстановке и своему состоянию. Они с трудом отвечают на вопросы, односложно, тихим голосом, быстро утомляются. Во втором периоде становятся более активными, отчетливо выступают ипохондричность и раздражительная слабость. Могут появиться двигательное беспокойство, тревога за состояние здоровья. Иногда возникает приподнятое настроение с говорливостью беспечным отношением к своей болезни. Это поведение больных может представлять опасность для их физического состояния, так как они совершают резкие движения, порываются вставать. Сон нарушается, появляется иллюзорное восприятие окружающего, что еще более усложняет картину болезни и уход за такими больными. Они нуждаются в проведении психотерапевтических бесед, которые, учитывая утомляемость и истощаемость больных, не должны быть продолжительными, а адресованные к больному слова просты и понятны и назначении снотворных и транквилизаторов. С конца 2-й недели после операции наступает постепенное улучшение состояния.

Именно соматогенная астения с неврозоподобными наслоениями оказывается неизменным фоном клинической картины и при стойкой атриовентрикулярной блокаде. Смягчению астенической симптоматики спустя 1/2 -- 1 год после имплантации кардиостимулятора сопутствует и заметное уменьшение невротических наслоений.

Анозогнозии.

С очень большими диагностическими и терапевтическими трудностями сталкивается врач при анозогнозии -- состоянии, противоположном ипохондрии. За совершенно неразумным и необъяснимым отрицанием болезни и необходимости определенных лечебных воздействий могут скрываться самые различные психопатологические феномены. Благодушное чувство "беспечной эйфории" с хорошим самочувствием, неадекватным соматическому состоянию больного, отмечается чаще всего при обширном некрозе в области передней стенки левого желудочка с отчетливыми гемодинамическими нарушениями и гипоксией головного мозга. Показательно "затушевывание" классических симптомов ИМ в клинике маниакально-депрессивного психоза: отсутствие "должного звучания соматического страдания" при усилении тревоги и тоски, с одной стороны, и выраженная эйфория с элементами анозогнозии при переходе в маниакальную фазу -- с другой.

Но не редки случаи, когда неадекватное отношение к своему состоянию не связано ни с тяжестью соматического страдания, ни с явлениями стойкой либо преходящей гипоксии головного мозга, ни со снижением интеллекта (например, при хроническом алкоголизме или в клинике шизофрении), ни с недостаточной осведомленностью больных о характере и возможных последствиях ИМ. Совершенно иррациональное поведение, равносильное суицидальной попытке, оказывается причиной летального исхода у высокоэрудированных врачей. Эта несообразная форма неприятия, упорного вытеснения мысли о чрезвычайном риске, ухода от непереносимой для больного ситуации, аффективного торможения у лиц. не чувствующих себя ветеранами в этом новом для них соматическом страдании, может расцениваться как своеобразная защитная реакция. Сохраняя у больного относительное спокойствие в наиболее остром периоде ИМ, эта реакция сдерживает патогенное влияние отрицательных эмоций на аппарат кровообращения.

Часто анозогнозия маскирует ироническую депрессию. Трансформация анозогнозической реакции с элементами эйфории в явную тревогу и депрессию с развитием выраженной кардиофобии означает при этом уже не смену "полярности" аффективного статуса, а утяжеление исходной депрессии.

За фасадом анозогнозии с неадекватным соматическому состоянию поведением больных могут стоять подлинные ипохондрические расстройства бредового характера. Целый ряд больных (особенно одиноких) с ипохондрическими установками на фоне преимущественно сосудистого поражения ЦНС (ипохондрической депрессией со страхом инсульта, предшествующей развитию ИМ) не соблюдают постельного режима в связи с боязнью "обезножить" (вследствие нарушения кровообращения в нижних конечностях при длительной адинамии) и утратить способность к самообслуживанию. В качестве ключевой фобии у части больных может выступать страх застойных явлений в легких с развитием гипостатической пневмонии. Полное игнорирование ИМ, завершающегося подчас летальным исходом, может быть обусловлено возникшей задолго до инфецирования или в первые дни после него эндогенной ипохондрической депрессией с бредом болезни -- туберкулеза, рака и венерического заболевания.

Отрицательные эмоции, вызываемые ИМ, создают благоприятные условия для развития невротического состояния и становятся одной из важнейших причин длительной нетрудоспособности больных даже при полной нормализации их соматического статуса. Чрезвычайные сложности социальной реабилитации возникают у больных с маскированной депрессией, не распознаваемой терапевтами; поставить диагноз соматического страдания и выписать соответствующее лекарство оказывается уже недостаточным для излечения таких пациентов.

Социальная инвалидизация больного вследствие ипохондрического развития личности после перенесенного ИМ может быть предупреждена своевременным назначением определенных психотропных препаратов и соответствующим психотерапевтическим.

Список литературы

1. Александров, А.А. Интегративная психотерапия / А.А. Александров. - СПб.: Питер, 2009. - 352 c.

2. Баер, У. Творческая терапия - Терапия творчеством (Теория и практика психотерапии, использующей разнообразные формы творческой активности) / У. Баер. - М.: Класс, 2013. - 552 c.

3. Варга, А.Я. Введение в системную семейную психотерапию / А.Я. Варга. - М.: Когито-Центр, 2012. - 182 c.

4. Виртц, У. Жажда смысла: Человек в экстремальных ситуациях: Пределы психотерапии / У. Виртц, Й. Цобели; Пер. с нем. Н.А. Серебренникова. - М.: Когито-Центр, 2012. - 328 c.

5. Драпкин, Б.З. Семейная психотерапия (метод психотерапии материнской любви) / Б.З. Драпкин. - М.: ДеЛи принт, 2005. - 260 c.

6. Каган, В.Е. Искусство жить: Человек в зеркале психотерапии / В.Е. Каган. - М.: Смысл, 2013. - 415 c.

7. Капустин, С.А. Экзистенциальный критерий нормальности и аномальности личности в классических направлениях психологии и психотерапии / С.А. Капустин. - М.: Когито-Центр, 2013. - 101 c.

8. Кочарян, А.С. Психотерапия: Учебник для вузов / Л.Ф. Бурлачук, А.С. Кочарян, М.Е. Жидко; Под общ. и науч. ред. Л.Ф. Бурлачук. - СПб.: Питер, 2012. - 496 c.

9. Кочюнас, Р. Психологическое консультирование. Групповая психотерапия / Р. Кочюнас. - М.: Акад. Проект, Фонд "Мир", 2010. - 463 c.

10. Курпатов, А.В. Руководство по системной поведенческой психотерапии / А.В. Курпатов, Г.Г. Аверьянов. - Рн/Д: Феникс, 2013. - 571 c.

11. Лаукс, Г. Психиатрия и психотерапия: Справочник / Г. Лаукс, Х. Меллер; Пер. с нем. В.П. Яковлева; Под общ. ред. П.И. Сидорова. - М.: МЕДпресс-инф., 2012. - 512 c.

12. Литвак, М.Е. Если хочешь быть счастливым: Учебное пособие по психотерапии и психологии общения / М.Е. Литвак. - Рн/Д: Феникс, 2013. - 603 c.

13. Млодик, И.Ю. Там, где тебя еще нет...: Психотерапия как освобождение от иллюзий / И.Ю. Млодик. - М.: Генезис, 2013. - 256 c.

14. Оклендер, В. Окна в мир ребенка: Руководство по детской психотерапии / В. Оклендер; Пер. с англ. Ф.Б. Березин [и др.]. - М.: Класс, 2012. - 336 c.

15. Павлов, И.С. Психотерапия в практике. Технология психотерапевтического процесса / И.С. Павлов. - М.: Акад. Проект, Культура, 2012. - 512 c.

16. Самыгин, С.И. Психотерапия детей и подростков / С.И. Самыгин, Г.И. Колесникова. - Рн/Д: Феникс, 2012. - 284 c.

17. Сатир, В. Коммуникация в психотерапии: Пер. с англ. / В. Сатир. - М.: ИОИ, 2011. - 96 c.

18. Старшенбаум, Г.В. Психосоматика и психотерапия: Исцеление души и тела / Г.В. Старшенбаум. - Рн/Д: Феникс, 2013. - 350 c.

19. Франкль, В.Э. Страдания от бессмысленности жизни. Актуальная психотерапия / В.Э. Франкль; Пер. с С.С. Панков. - Новосиб.: Сиб. унив. изд., 2013. - 95 c.

20. Шумский, В.Б. Экзистенциальная психология и психотерапия: теория, методология, практика: Учебное пособие / В.Б. Шумский. - М.: ИД ГУ ВШЭ, 2010. - 183 c.

21. Ялом, И.Д. Дар психотерапии / И.Д. Ялом; Пер. с англ. Ф. Прокофьев. - М.: Эксмо, 2012. - 352 c.

22. Ялом, И.Д. Дар психотерапии / И.Д. Ялом; Пер. с англ. Ф. Прокофьев. - М.: Эксмо, 2013. - 352 c.

Размещено на Allbest.ru