Введение в психиатрию

Размещено на http://www.allbest.ru/

Методические рекомендации по курсу «Общая психопатология»

Введение в психиатрию. Исторические аспекты

Психиатрия - раздел клинической медицины, изучающий распространенность, этиопатогенез, диагностику, клинику, терапию и профилактику психических нарушений.

Разделы психиатрии: психиатрия клинический синдром

· Общая психопатология

· Частная психиатрия

· Детская и подростковая психиатрия

· Наркология

· Военная психиатрия

· Геронтопсихиатрия

· Психофармакология

· Биологическая психиатрия

· Психиатрия катастроф

· Судебная психиатрия

· Психотерапия

Общая психопатология:

· Раздел психиатрии, изучающий отдельные проявления нарушений психической деятельности, представленные симптомами и синдромами

· Отдельные психопатологические синдромы могут присутствовать в структуре различных психических заболеваний

· Синдром не является строго специфичным образованием, присущим только той или иной нозологической форме.

· Нозологическая принадлежность определяет особенности и прогноз психопатологических расстройств

История психиатрии:

· Эмпирический период

· Феноменологический период

· Нозологический период

Эмпирический:

· С древнейших времен до начала XVIII века.

Первые попытки описать и истолковать причины отдельных психических расстройств и их симптомов (Пифагор, Геродот, Гиппократ, Цельс, Авиценна, ВЕДЫ, Библия)

Феноменологический:

· Начало XVIII века - середина XIX века.

развивается госпитализация душевнобольных, попытки описания отдельных расстройств, первые классификации

Филипп Пинель (1745-1826): Основоположник общественной, клинической и научной психиатрии во Франции, изменил содержание умалишенных и саму ситуацию с домами для душевнобольных. Главная акция Пинеля заключалась в том, что он впервые в истории медицины снял цепи с душевнобольных, превратив психиатрические заведения из мест тюремного заключения в лечебные учреждения.

Жан-Этьен Доминик Эскироль (1772-1840): один из основоположников научной психиатрии, создатель научной школы, автор первого научного руководства по психиатрии «О душевных болезнях» (1838 г) и первый клинический преподаватель - профессор психиатрии в современном значении слова.

Нозологический период:

· Середина XIX века - первая половина XX века.

Психиатрия в связи с огромным усилением так называемой нервности в широких слоях населения все более выходит за пределы специальных больниц и быстрыми шагами приближается к повседневной жизни.

Эйген Блейер (1857 - 1939): швейцарский психиатр и патопсихолог. Профессор психиатрии. Первым предложил термин «шизофрения», описал основные симптомы.

Эмиль Крепелин (1856-1926): основатель научной школы, один из выдающихся немецких психиатров с мировым именем, вся психиатрия конца XIX века и первой четверти XX века была построена на его идеях.

Сергей Сергеевич Корсаков (1854-1900): выдающийся русский психиатр, один из основоположников нозологического направления в психиатрии и московской научной школы психиатрии, автор классического «Курса психиатрии» (1893 г).

Владимир Петрович Сербский (1858-1917): творец русской судебной психиатрии как самостоятельной научной дисциплины; впервые в России начал преподавать курс судебной психиатрии.

Владимир Михайлович Бехтерев (1857-1927): выдающийся русский психиатр, один из основателей русской экспериментальной психологии.

Виктор Хрисанфович Кандинский (1849-1889): принадлежит к числу основоположников отечественной психиатрии, обнаружил патогенетическое взаимоотношение истинных галлюцинаций и псевдогаллюцинаций. Его творческое наследие не исчерпывается психопатологическим исследованием природы псевдогаллюцинаций, не менее значительно его учение о невменяемости, ставшее основой развития отечественной судебной психиатрии.

Психика:

1. Рецепторные функции:

§ ощущения

§ восприятие

2. Интрапсихические процессы

§ интеллект

§ память

§ мышление

§ эмоции

3. Эффекторные функции

§ воля

§ внимание

§ влечения

Психическое расстройство по МКБ-10 - клинически определенная группа симптомов или поведенческих признаков, которые в большинстве случаев причиняют страдание и препятствуют личностному функционированию (в МКБ-10 термин «болезнь», «заболевание», «нозологическая форма» не используются).

Категории психических расстройств:

· Психозы (основные признаки)

1. Формально-психотические признаки психоза (галлюцинации, бредовые идеи)

2. Отсутствие критики

3. Нарушение социальной адаптации

· Не психозы (пограничные расстройства)

1. Патологические реакции (неврозы)

2. Патологическое развитие личности:

а) Личности (психопатии)

б) Интеллекта (олигофрении)

Психоз - заболевание всего организма, проявляющееся разнообразными расстройствами психической деятельности: бред, галлюцинации, аффективные нарушения и выпадением или ослаблением функции психической деятельности, а также общими изменениями личности.

Морфологическая основа психозов:

· Основой психотических расстройств является нейрохимический дефект той или иной медиаторной системы головного мозга

· Дефект может носить как локальный, так и распространенный характер

· Наряду с дефектом нейрональных систем выделяют нарушение функции отдельных структур головного мозга (нарушение высших корковых функций)

· Нарушение функции нейромедиаторов может носить обратимый и необратимый характер

· Этот факт определяет особенности течения психических заболеваний

· Обратимые нарушения функции мозга проявляются периодическим и приступообразным течением болезни

· Необратимые нарушения - непрерывным

Биологические и социальные предпосылки развития психических заболеваний:

· Соотношение силы влияния социальных и биологических факторов в развитии различных психических заболеваний неоднозначно.

· Есть заболевания с преимущественно биологической почвой (шизофрения, биполярный психоз и др.)

· Социальные факторы имеют приоритетное значение в развитии реактивных (социально-стрессовых) психических расстройств

Социальные и биологические предпосылки развития психических заболеваний:

· Биологическая основа (наследственные факторы) оказывают модулирующее влияние на проявления и течение реактивных психических расстройств.

· Социальные факторы оказывают значимое влияние на течение психических заболеваний, в том числе и эндогенных. Здесь особое значение имеют семейные отношения, уровень жизни, организация занятости, социально-психологическая реабилитация.

Законодательные основы оказания психиатрической помощи в Российской Федерации:

· I Конституция РФ

· Статья 2 «Человек, его права и свободы являются высшей ценностью. Признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина - обязанность государства».

· Статья 41 «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».

· II Закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании»

· Принят Верховным Советом Российской Федерации в 1992 году.

Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»:

· Ст. 28 . Основанием для госпитализации являются:

- наличие у лица психического расстройства и решение врача-психиатра о проведении обследования и лечения в стационарных условиях; либо постановление судьи;

-необходимость проведения судебно-психиатрической экспертизы.

Психиатрическая помощь оказывается при добровольном обращении лица или с его согласия, за исключением случаев, отдельно предусмотренных «Законом».

· Ст.29. Основания для госпитализации в недобровольном порядке:

Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в психиатрический стационар без его согласия по постановлению судьи, если его обследование и лечение возможно только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обуславливает:

-непосредственную опасность для себя и окружающих;

-его беспомощность (неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности);

-существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

Показания для госпитализации:

В экстренном порядке госпитализируются больные с психозами, выраженными аффективными расстройствами, нарушенным сознанием, суицидальными и импульсивными поступками, представляющие непосредственную опасность для себя и окружающих.

В плановом порядке госпитализируются больные с непсихотическими формами психических расстройств, последствиями травм, нейроинфекций, не представляющие опасности для себя и окружающих.

Расстройства восприятия

Определения

Восприятие - целостное субъективное психическое отражение предметов и явлений окружающего мира, когда они воздействуют на наши органы чувств. Оно складывается из ощущений, формирования образа, его дополнения представлением и воображением.

Ощущение - такой вид психической деятельности, который, возникая при непосредственном воздействии предметов и явлений окружающего мира на наши органы чувств, отражает лишь отдельные свойства этих предметов и явлений.

Представление - результат оживления образов или явлений, воспринимаемых ранее, в прошлом.

Клинические проявления.

Гиперестезия -- нарушение чувствительности, которое выражается в сверхсильном восприятии света, звука, запаха. Характерно для состояний после перенесенных соматических заболеваний, черепно-мозговой травмы. Пациенты могут воспринимать шелест листьев под ветром подобным грохочущему железу, а естественный свет как очень яркий.

Гипостезия -- снижение чувствительности к сенсорным стимулам. Окружающее воспринимается блеклым, тусклым, неразличимым. Это явление типично для депрессивных расстройств.

Анестезия -- утрата чаще всего тактильной чувствительности, или функциональное выпадение способности к восприятию вкуса, запаха, отдельных предметов, типично для диссоциативных (истерических) расстройств.

Парестезии -- ощущение покалывания, жжения, ползания мурашек. Обычно в зонах, соответствующих зонам Захарьина -- Геда. Типично для соматоформных психических расстройств и соматических заболеваний. Парестезии обусловлены особенностями кровоснабжения и иннервации, чем отличаются от сенестопатий.

Сенестопатии -- неприятно переживаемые ощущения разной интенсивности и длительности со стороны внутренних органов при отсутствии установленной соматической патологии. Они, как и парестезии, трудно вербализуемы больными, и при их описании последние чаще всего используют сравнения. Например: как будто шевелится кишечник, воздух продувает мозг, печень увеличилась в размерах и давит на мочевой пузырь и др.

Основными расстройствами восприятия являются иллюзии и галлюцинации. Об этих явлениях пациенты могут говорить неохотно или их скрывать.

Косвенными признаками расстройств восприятия являются:

-- разговор человека с самим собой (в одиночестве или присутствии других),

-- необоснованное и внезапное изменение отношения к окружающим,

-- возникновение в речи новых слов (неологизмов),

-- мимические гримасы,

-- склонность к уединению, изменению настроения,

-- сокращение жевательных мышц и грудино-ключично сосцевидных мышц,

-- напряжение орбитальной области при полуоткрытом рте,

-- внезапный взгляд в сторону при беседе,

-- диссоциация мимики, позы и жеста,

-- нецеленаправленные неожиданные жесты при относительно неподвижной мимике.

Иллюзии -- ошибочное восприятие реально существующих предметов и явлений.

Основными характеристиками иллюзий являются:

-- наличие объекта или явления, который подвергается искажению, например, визуального, аудиального или другого сенсорного образа,

-- сенсорный характер явления, то есть его связь с конкретной модальностью восприятия,

-- искаженная оценка объекта,

-- оценка искаженного ощущения как реального,

К психопатологическим иллюзиям относят:

· Иллюмзии аффектимвные (i. affectivae) -- иллюзии, возникающие под влиянием страха, тревоги. Тревожно-мнительный человек идущий в позднее время слышит за собой шаги преследователя.

· Иллюмзии вербамльные (i. verbales) -- слуховые иллюзии, содержанием которых являются отдельные слова или фразы.

· Иллюмзии парейдолимческие (i. pareidolicae; пара + греч. eidфlon изображение) -- зрительные иллюзии фантастического содержания, возникающие обычно на основе рисунка обоев или ковра, трещин и пятен на потолке и стенах и т. п. Разворачиваются на плоскости, например, при рассматривании рисунка обоев па стене больному видятся изменчивые, фантастические пейзажи, лица людей, необычных зверей и т.п. Основой иллюзорных образов являются детали действительного рисунка. Часто возникают в инициальном периоде алкогольного делирия.

Галлюцинации -- восприятие объекта или сенсорного образа, который возникает без наличия реального объекта, но сопровождается уверенностью в том, что этот объект существует. Термин «галлюцинация» введен впервые J.-E.D. Esquirol в 1838 году.

Истинные галлюцинации:

Наделены всеми свойствами реальных предметов (телесностью, весомостью, ярким звучанием).

Проецируются в реальное пространство, непосредственно окружающее больного.

Существует уверенность в естественном способе получения информации о воображаемых предметах и явлениях через анализаторы.

Больной уверен, что все окружающие воспринимают те же самые предметы точно так же, как он.

Больной поступает с воображаемыми предметами, как с реальными: пытается взять их в руки, убегает от преследователей, нападает на врагов.

Псевдогаллюцинации:

Лишены чувственной живости, естественного тембра, бестелесны, прозрачны, необъемны.

Проецируются в воображаемое пространство, исходят либо из тела больного, либо из областей, недоступных его анализаторам, не соприкасаются с предметами реальной обстановки.

Могут производить впечатление насильственно вызванных, сделанных, вложенных в голову с помощью специальных аппаратов или психологического воздействия.

Больной считает, что образы передаются ему специально и недоступны органам чувств окружающих.

Больной не может убежать от галлюцинаций, поскольку уверен, что они достигнут его на любом расстоянии, зато иногда пытается «экранировать» свое тело от воздействия.

Воспринимаются как попытка психического насилия, стремление поработить волю, заставить поступать против желаний, свести с ума.

Чаще возникают при хронических психозах, довольно резистентны к терапии, не зависят от времени суток, ночью во время сна могут исчезать совсем.

Галлюцинации классифицируются:

1. по органам чувств:

· Слуховые (императивные, угрожающие, комментирующие, антагонистические)

· Зрительные (фотопсии, зоопсии; аутоскопические, экстракампинные, гипнагогические, гипнопомпические)

· Тактильные (термические, гаптические, гигрические)

· Вкусовые

· Обонятельные (мнимое восприятие неприятных запахов)

· Висцеральные, общего чувства (присутсвие в теле каких-то предметов, животных)

2. по степени сложности:

· Элементарные (акоазмы, фотопсии)

· Простые (связаны с 1 анализатором)

· Сложные (обманы со стороны сразу нескольких анализаторов)

· Сценоподобные

Функциональные галлюцинации - возникают на фоне реального раздражителя, действующего на органы чувств, и только в течение его действия.

Внушенные и вызванные галлюцинации:

Симптом Липмана - вызывание зрительных галлюцинаций легким нажатием на глазные яблоки больного.

Симптом чистого листа (Рейхардта) - больному предлагается очень внимательно рассматривать чистый лист белой бумаги и рассказывать, что он там видит.

Симптом Ашаффенбурга - больному предлагают поговорить по выключенному телефону, проверяется готовность к возникновению слуховых галлюцинаций.

Клинический пример:

Больной С., 32 лет перенес психоз с выраженными расстройствами восприятия в виде иллюзий и галлюцинаций. Этот больной, длительное время злоупотреблявший алкоголем, во время поездки в поезде впал в бессонницу, стал испытывать страх и сильное беспокойство. На третий день такого состояния услышал, как колеса вагона «стали отчетливо выговаривать»: «Бойся, бойся», - а спустя какое-то время и в шуме вентилятора в крыше вагона начал различать слова: «не жди пощады». К вечеру этого же дня стал видеть, как по купе летает паутина, почувствовал, как она садилась на его лицо и руки, ощущал ее неприятное, липкое прикосновение.

Среди ночи вдруг отчетливо услышал, как за стеной несколько мужских голосов ведут речь о том, как бы его уничтожить, но никак не могут прийти к соглашению, что для этого лучше использовать - нож или веревку. Понял, что в соседнем купе собрались злоумышленники, которые его сейчас убъют. В сильном страхе выбежал в тамбур и на первом же полустанке, выскочил из вагона. На какое-то время успокоился, затем вдруг увидел, что фонарь на столбе - не фонарь, а какой-то прожектор или же «электронный газ».

Психосенсорные расстройства иногда считаются промежуточными между расстройствами сознания и восприятия. К ним относятся переживания деперсонализации и дереализации, а также особые синдромы, описанные в соответствующем разделе.

Деперсонализация выражается в следующих симптомах:

Психическая:

-- изменения «Я», своеобразные ощущения трансформации, чаще негативной, собственной личности, сопровождающиеся страхом сойти с ума, переживанием собственной ненужности, пустоты смысла жизни и утраты желаний. Это состояние характерно для аффективных расстройств и некоторых неврозов.

-- расщепление «Я», типичное для шизофрении и диссоциативных расстройств, выражается в чувстве наличия в себе двух и более личностей, каждая из которых имеет собственные намерения, желания.

- отчуждение собственного «Я».

Физическая:

-- изменение схемы тела, выражается в аномальном восприятии длины конечностей, укорочении или вытягивании рук и ног, изменениях формы лица, головы. Состояние, наблюдаемое в результате органических расстройств.

Дереализация выражается в изменении:

-- цвета, например, при депрессиях мир может казаться серым или с преобладанием синих тонов, что особенно хорошо заметно в творчестве художников, например Э. Мунка, который в периоды депрессий пользовался преимущественно черным, синим и зеленым цветами. Преобладание в окружающем ярких красок отмечают пациенты с маниакальными состояниями. Восприятие красных и желтых тонов или пожара типично для сумеречных эпилептических состояний.

-- формы и размеров: окружающее может увеличиваться или уменьшаться (синдром Алисы в Стране чудес), приближаться и удаляться, постоянно трансформироваться. Правую сторону пациент может воспринимать как левую и наоборот (синдром Алисы в Зазеркалье). Состояния такого рода характерны для интоксикаций психоактивными веществами и для органических поражений головного мозга.

-- темпа и времени: окружающее может казаться чрезвычайно быстро изменяющимся, подобно кадрам старого кино (синдром кинематографа) или, напротив, кажется затянутым. В одних случаях кажется, что месяцы бегут как мгновения, в других -- ночи нет конца. Пациенты могут говорить о том, что замечают один и тот же стереотипно повторяемый сюжет. Все указанные переживания связаны с эмоциональностью, например, при хорошем настроении кажется, что время течет быстрее, а при плохом -- медленнее.

Таким образом, можно выделить следующие синдромы

Галлюциноз - состояние, характеризующееся обилием галлюцинаций в пределах одного какого-то анализатора и не сопровождающееся помрачением сознания, продолжительностью от 1 -2 нед (острый галлюциноз), до 6 месяцев (подострый), до нескольких лет (хронический галлюциноз).

Больной тревожен, беспокоен или, наоборот, заторможен. В поведении и отношении больного к галлюцинациям находит отображение острота состояния. По остроте выделяют острый и хронический галлюциноз, а по содержанию - слуховой, тактильный, зрительный.

Слуховой галлюциноз бывает обычно вербальным: слышатся голоса, разговаривающие между собой, спорящие, осуждающие больного, договаривающиеся его уничтожить. Слуховым галлюцинозом определяется клиническая картина одноименного алкогольного психоза; синдром может быть выделен при других интоксикационных психозах, при нейросифилисе, у больных с сосудистым поражением головного мозга.

Больные с тактильным галлюцинозом чувствуют ползание насекомых, червей, микробов по коже и под кожей, прикосновение к половым органам; критика к переживаемому обычно отсутствует. Отмечается при психозах позднего возраста, при органическом поражении центральной нервной системы. Зрительный галлюциноз - нередкая форма галлюциноза у стариков и лиц, внезапно утративших зрение, бывает также при соматогенных, сосудистых, интоксикационных и инфекционных психозах. При галлюцинациях Шарля Бонне больные вдруг начинают видеть на стене, в комнате яркие пейзажи, освещенные солнцем лужайки, клумбы с цветами, играющих детей, удивляются этому, хотя сознанйе болезненности переживаний и понимание того, что видеиие вследствие потери зрения невозможно, остаются сохранными.

Обычно при галлюцинозе не нарушается ориентировка больного в месте, времени и собственной личности, нет амнезии болезненных переживаний, т.е. отсутствуют признаки помрачения сознания. Однако при остром галлюцинозе с угрожающим жизни больного содержанием резко повышается уровень тревоги, и в этих случаях сознание может быть аффективно суженным.

Галлюцинаторный синдром - наплыв обильных галлюцинаций от разных анализаторов (вербальных, зрительных, тактильных) на фоне ясного сознания. Может сопровождаться аффективными расстройствами (тревога, страх), а также бредовыми идеями. Галлюцинаторный синдром может встречаться при шизофрении, эпилепсии, органических поражениях головного мозга, а в том числе сифилитической этиологии.

Синдром Кандинского - Клерамбо - является частным случаем галлюцинаторно-параноидного синдрома и включает псевдогаллюцинации, явления отчуждения психических актов - психические автоматизмы и бред воздействия. Психические автоматизмы - отчуждение больным его собственных психических актов, чувство, что некоторые процессы в его психике происходят автоматически, помимо воли. Выделяют 3 вида автоматизма:

· Идеаторный (мыслительный) - чувство вкладывания и отнятия мыслей, постороннего вмешательства в их течение, симптом «открытости мыслей», обрывы (шперрунг) и наплывы мыслей (ментизм).

· Сенсорный (чувственный) - состояние, при котором многие неприятные ощущения в теле кажутся «сделанными», специально вызванными.

· Моторный (двигательный) - чувство, что движения больного совершаются помимо его воли, вызваны воздействием со стороны, «движения марионетки».

Наличие всех 3-х вариантов автоматизма - психический панавтоматизм.

Клинический пример: Больной сообщает, что вот уже несколько лет он находится под постоянным воздействием каких-то аппаратов, направляющих на него «лучи атомной энергии». Понимает, что воздействие исходит от каких-то ученых, ставящих эксперимент. «они выбрали меня, потому что у меня всегда было богатырское здоровье». Экспериментаторы «отнимают его мысли», «показывают какие-то образы», которые он видит внутри головы, в голове же «звучит голос» - «тоже их работа». Внезапно во время беседы больной начинает гримасничать, кривить рот, подергивать щекой. На вопрос, зачем он это делает, отвечает: «Это вовсе не я, а они лучами жгут, направляют их на разные органы и ткани».

Возможно развитие и так называемого инверсного варианта синдрома Кандинского--Клерамбо, суть которого заключается в том, что сам больной якобы обладает способностью воздействовать на окружающих, узнавать их мысли, влиять на их настроение, ощущения, поступки. Эти явления обычно сочетаются с идеями переоценки своей личности или бредовыми идеями величия и наблюдаются в картине парафрений.

Нарушение интеллекта и памяти

Интеллект - совокупность всех познавательных процессов, способность к приобретению знаний и навыков, а также способность их использовать в практической деятельности. В структуре интеллекта различают собственно интеллект (способность к абстрактно-логическому мышлению) и предпосылки интеллекта: память, внимание, активность волевых процессов, запас знаний и т.д.

Расстройства интеллекта:

Олигофрении - группа стойких, непрогредиентных патологических состояний, характеризующихся наследственным, врожденным или приобретенным в первые годы жизни (до 3 лет) слабоумием, выражающимся в общем психическом недоразвитии с преобладанием в первую очередь интеллектуального дефекта и вследствие этого в затруднении социальной адаптации. Выделяют 3 степени олигофрении:

· Идиотия (отсутствует способность к самообслуживанию, грубые нарушения развития, речь не развита)

· Имбецильность (способны к самообслуживанию, не обучаемы).

· Дебильность (обучаемы, грамотная речь, внушаемы, отсутствует способность к абстрактному мышлению).

Деменция - приобретенное слабоумие (после 3 лет жизни).

Различают два типа деменций: лакунарную (частичную, парциальную) и тотальную (глобарную).

При лакунарной деменции страдают предпосылки интеллекта, в первую очередь - память (гипомнезия), присутствует осознание болезни и критическое отношение к своему состоянию, «ядро личности» сохранено. Данный тип деменции наиболее свойственен сосудистым заболеваниям головного мозга (церебральный атеросклероз, гипертоническая болезнь), но может встречаться и при других заболеваниях.

Тотальная деменция проявляется относительно равномерным снижением всех познавательных процессов: мышления, памяти, внимания и др. Расстройства мышления проявляются в невозможности образования логических связей, абстрагирования. Резко снижается доступный больному уровень обобщения понятий, выявляется слабость суждений. Постепенно нарастает расстройство как кратковременной, так и долговременной памяти, нарушается активное внимание.

Больные не способны сосредоточиться на задаваемых вопросах. Снижение высших нравственных чувств обнажает и делает бесконтрольными низшие, инстинктивные эмоции. Преобладающий эмоциональный фон может быть угрюмо-раздражительным, эйфорически-благодушным либо апатическим. Очень быстро больные теряют критику к своему состоянию, суждения и поступки становятся нелепыми. Быстро утрачиваются индивидуальные психические особенности, ценностные установки, навыки поведения (распад «ядра личности»).

Тотальное слабоумие характерно для грубоорганических процессов, при которых поражается преимущественно кора головного мозга. Оно может наблюдаться при дегенеративных заболеваниях (болезнь Альцгеймера, Пика, старческое слабоумие), при сифилисе головного мозга и прогрессивном параличе. В некоторых случаях к аналогичному исходу приводит локальный патологический процесс, например, при травмах, опухолях мозга.

Память -- психический процесс отражения, способность к фиксации (запоминанию), сохранению (ретенции) и воспроизведению (репродукции) прошлого опыта.

· Различают: краткосрочную (кратковременную), долгосрочную (долговременную), оперативную память.

· По участию анализаторов: зрительная, слуховая, двигательная, смешанная.

· По участию сигнальных систем: наглядно-образная и словесно-логическая.

· По механизму запоминания: механическая, смысловая.

· По степени вовлечения внимания и волевого усилия: непроизвольное запоминание и произвольное.

Расстройства памяти могут касаться всех ее основных компонентов (фиксации, ретенции, репродукции) и проявляются в дисмнезии (повышение, снижение и выпадение участков памяти) и парамнезии (искажение или извращение памяти).

Дисмнезии.

Гипермнезия -- кратковременное усиление памяти.

· Психопатологическая гипермнезия (при маниакальном состоянии)

· Эпизодическая гипермнезия (личностно значимые, эмоционально окрашенные события запоминаются лучше).

· Эксцентрическая (улучшение отдельных видов памяти у отдельных индивидуумов: фотографическая память, музыкальная память и т.д.)

Гипомнезия -- болезненное ослабление запоминания настоящего или воспроизведения прошлых событий. Легкая степень гипомнезии проявляется слабостью воспроизведения дат, имен, терминов, цифр и т. п. Встречается при невротических, наркоманических, психоорганических синдромах, паралитическом и слабоумии.

· Органическая (стойкий дефект)

· Функциональня (при депрессии, тяжелом невротическом состоянии) - исчезает после выхода из состояния.

Амнезия -- отсутствие воспоминаний о пережитом, ограниченное тем или иным периодом времени, той или иной ситуации.

По отношению периода, подвергшегося амнезии, к периоду болезни (расстройству сознания) выделяют:

· ретроградная -- выпадение из памяти событий, предшествовавших острому периоду болезни («человек, перенесший травму головы с потерей сознания в течение пяти часов, после прояснения сознания никак не мог вспомнить не только того, при каких обстоятельствах он получил травму, но и всего, что было в течение трех дней перед этим. Совершенно не помнил, что он в этот период делал, где был, кого видел»).

· антероградная -- утрата воспоминаний на тот или иной период течения болезни;

· антероретроградная (тотальная)

По преимущественно нарушенной функции памяти:

· фиксационная -- резкое ослабление или отсутствие способности запоминания новой информации, текущих событий, является одним из основных признаков Корсаковского амнестического синдрома («больная никак не может запомнить, где стоит ее кровать, хотя находится в этой палате уже в течение нескольких лет: не помнит имени своего лечащего врача, не смотря на то, что ей сообщают его каждый день; никак не может вспомнить, что она только что ела, чем занималась»).

По динамике:

· прогрессирующую -- распад памяти в соответствии с законом Рибо, от текущего ко все более давнему прошлому («больная, ничего не помнящая из событий последних лет, забывшая даже, как зовут ее дочь, в то же время хорошо помнит, какую чудесную куклу ей подарили в шестилетнем возрасте, хотя было это 60 лет тому назад. Помнит, какое на этой кукле было платье, какие волосы, как она не расставалась с ней, даже ночью»).

· стационарная, регрессирующая -- постепенно улучшается усвоение текущих событий и воспроизведение прошлого

По объекту:

· аффектогенная (кататимная) амнезия -- пробелы памяти после ярко выраженных аффективных неприятных и неприемлемых для личности впечатлений и событий; близко к ней истерическая амнезия, когда фрагментарно выпадает из памяти только неприемлемые для личности события

Парамнезии - ошибки памяти.

Псевдореминисценции -- перемещение воспоминаний во времени, события, имевшие место в другой период, переносятся на текущий период времени. Чаще всего носят замещающий характер, заполняя пробелы памяти, обусловленные фиксационной амнезией. Входят в состав Корсаковского синдрома, частичной и тотальной деменции, псевдодеменции и пуэрилизма (Больной, в прошлом преподаватель, при встрече с врачом торжественно сказал: «Вчера я принимал экзамен у школьниц старших классов, хотя в действительности это происходило более 50 лет назад. В другой раз он сообщил: «Какое наслаждение я получил от «Лебединого озера» вчера, ведь вчера я был в Большом театре». Хотя это событие состоялось 4 года тому назад).

Криптомнезии -- искажение памяти, при котором ослабляются или исчезают различия между событиями личной жизни и событиями общественной жизни, увиденными во сне, прочитанными и т. п. Путается источник информации (Больной с возмущением говорит: «Ужасные безобразия творятся в этой клинике. Вчера, например, меня посадили в клетку с тигром, а потом заставили вылезать на улицу через форточку».)

Конфабуляции -- вымыслы, искаженные воспоминания о событиях, которых не было ни в период времени, о котором говорит больной, ни в прошлой его жизни.

· замещающие конфабуляции -- вымыслы, которые заполняют провалы памяти, преимущественно обусловленные фиксационной амнезией;

· фантастические конфабуляции--искаженные воспоминания о невероятных фантастических событиях, якобы имевших место в отдаленном и недавнем прошлом, обусловленные бредовыми переживаниями, конфабулезом;

Корсаковский амнестический синдром был впервые описан С.С. Корсаковым в 1887г. как специфическое проявление алкогольного психоза. Описание корсаковского психоза наряду с мнестическими расстройствами включало неврологические нарушения в виде алкогольной полиневропатии. В дальнейшем оказалось, что наблюдающиеся при этом алкогольном психозе расстройства кратковременной памяти не являются специфическими и наблюдаются при самых разных органических заболеваниях мозга.

Клиническими проявлениями прогрессирующего снижения кратковременной памяти являются следующие симптомы: 1. Фиксационная амнезия, которая представляет собой невозможность ретенции событий, происходящих в настоящем. 2. Амнестическая дезориентировка является следствием невозможности сохранить в памяти информацию о событиях, происходящих в реальной действительности. 3. Парамнезии (псевдореминисценции, конфабуляции, криптомнезии)

Корсаковский синдром, возникший вследствие длительно текущих хронических мозговых заболеваний, обычно имеет плохой прогноз. В случаях же острого поражения мозга надежды на положительную динамику остаются достаточно реалистичными, хотя полного восстановления функций памяти, как правило, не происходит.

Органический синдром (психоорганический) - триада Вальтер - Бюеля: эмоциональная лабильность, расстройство памяти, снижение интеллекта (при поражении головного мозга, соматогениях, алкоголизме, наркомании, атрофических процессах головного мозга).

Варианты:

· астенический

· эксплозивный (злоба, агрессия, конфликтность).

· эйфорический

· апатический

Расстройства мышления

Мышление - специфичная для человека способность отражать в собственном сознании окружающий мир в полноте существующих связей, внутренних закономерностей; не только наблюдать, но и понимать суть происходящего. Мышление является основным и специфическим для человека познавательным процессом, в ходе которого диалектически устанавливаются внутренние (семантические) связи, характеризующие структуру объектов реальной действительности, их отношения между собой и к субъекту познавательной деятельности.

Понятия - основной элемент мышления - это выработанные человечеством категории, отражающие самые существенные признаки предметов и явлений.

· конкретные (названия предметов, действий, явлений)

· абстрактные, содержащие характеристики и качества, общие для множества различных конкретных предметов и явлений.

Речь - главный способ выражения мышления. Полноценность речи человека определяется наличием суждений, представляющих собой отдельные высказывания о предметах и явлениях, и умозаключений, являющихся логическим выводом из сопоставления нескольких суждений. Суждения и умозаключения составляют содержание мышления.

Ассоциации - установление связей между понятиями - важнейшие элементы процесса мышления. Расстройства ассоциативного процесса приводят к нарушению способа мышления, что делает его в целом непродуктивным, хаотичным, нецеленаправленным.

Различают:

- Расстройства мышления по форме

- Расстройства мышления по содержанию.

Расстройства мышления по форме

По темпу:

Ускорение мышления - увеличение числа аасоциаций в единицу времени. Это приводит к тому, что больные легко отвлекаются от основной темы разговора, речь приобретает непоследовательный, "скачущий" характер. Чрезвычайно выраженное ускорение обозначается как "скачка идей" (fuga idearum). При этом речь распадается на отдельные выкрики, понять связь между которыми очень трудно ("словесная окрошка"). Характерное проявление маниакального синдрома, может также наблюдаться при приеме психостимуляторов.

Замедление мышления - уменьшение числа ассоциаций в единицу времени. Характерен замедленный темп речи, бедность возникающих ассоциаций. Речь становится односложной, в ней отсутствуют развернутые определения и объяснения. Наблюдается у больных в состоянии депрессии, а также при легком расстройстве сознания (оглушении).

По форме:

Патологическая обстоятельность (вязкость) - проявление тугоподвижности мышления, постоянный уход по боковым ассоциациям. Невозможность отделить главное от второстепенного. Больной склонен к излишней детализации. Обилие в его речи несущественных уточнений, повторов, случайных фактов, вводных слов мешает слушающим понять основную мысль. Хотя он постоянно возвращается к теме беседы, но застревает на подробных описаниях, добирается до конечной мысли сложным, запутанным путем ("лабиринтное мышление"). Чаще всего патологическая обстоятельность наблюдается при органических заболеваниях мозга, особенно при эпилепсии, и указывает на длительное течение заболевания, а также наличие необратимого дефекта личности.

Клинический пример: Больная эпилепсией, желая сообщить врачу об очередном приступе, описывает свое состояние следующим образом: «Так вот, когда я встала, то пошла умываться, полотенца еще не было, его, наверное, Нинка - гадюка взяла, я ей это припомню. Пока я полотенце искала, уж на завтрак надо было идти, а еще и зубы не чистила, мне няня говорит: «Иди скорее», а я ей про полотенце, тут как раз и упала, а что потом было, не помню».

Резонерство (бесплодное мудрствование) - проявляется многословием, но мышление теряет целенаправленность. Речь изобилует сложными логическими построениями, вычурными абстрактными понятиями, терминами, нередко употребляемыми без понимания их истинного значения. Если больной с обстоятельностью стремится максимально полно ответить на вопрос врача, то для пациентов с резонерством не важно, понял ли их собеседник. Им интересен сам процесс мышления, а не конечная мысль. Мышление же становится аморфным, лишенным четкого содержания (шизофрения, психопатии).

Клинический пример: Больная должна сравнить понятия "часы и термометр"; она отвечает: "Это жизнь! Градусник-это жизнь! И часы -- это жизнь! Ибо градусник нужен, чтобы измерять температуру людей, а время измеряют часы. Не было бы жизни, если не было бы часов и не было бы градусника, а не было бы градусника, больным бы не мерили температуру и не мерили бы температуру воздуха; не мирили бы температуру воздуха -- не могли бы предсказывать погоду, прогноза не могло быть, а если бы не было часов, то люди были бы как стадо: они не всегда выходили бы на работу, только по солнцу, а солнце не всегда видно -- зимой его нет".

Разорванность - при грамматически правильно построенном предложении отсутствует смысловая связь между его отдельными частями. Употребляемые больным ассоциации хаотичны и случайны. Пример: «Солнце светит, потому что журнал о природе».

Бессвязность (инкогерентность) - грамматическая структура речи разрушена, отсутствуют законченные фразы, можно услышать только отдельные обрывки фраз, словосочетания и бессмысленные звуки. Бессвязность речи обычно возникает на фоне тяжелого расстройства сознания - аменции. Больной при этом недоступен контакту, не слышит и не понимает обращенной к нему речи. Отсутствует как грамматическая, так и смысловая структура речи.

Стереотипии - повтор мыслей, фраз или отдельных слов:

· персеверации - при слабоумии, вызванном сосудистым поражением мозга, при возрастных атрофических процессах в мозге. При этом вследствие нарушения интеллекта больные не могут осмыслить очередной вопрос и вместо ответа повторяют сказанное ранее. «Застревание» на предшествующих ассоциациях.

Клинический пример: Больного, страдающего тяжелой формой церебрального атеросклероза, спрашивают, где он лечится. Больной отвечает: «В больнице имени Соловьева». - «Сколько времени Вы здесь?» - «Больница Соловьева». - «Ваша специальность до болезни?» - «Больница Соловьева». - «Чем Вы сегодня занимались?» - «Больница Соловьева».

· Вербигерации - Больные стереотипно, ритмически, иногда в рифму повторяют отдельные слова, порой бессмысленные сочетания звуков. Часто этот симптом сопровождается ритмическими движениями (кататонический или гебефренический синдромы при шизофрении).

Наплыв мыслей (ментизм) - тягостное для пациента состояние хаотичного потока проносящихся в голове мыслей, обычно возникающее в виде приступа. В этот момент больной не способен продолжать обычную работу, отвлекается от беседы. Болезненные мысли не представляют собой какого-либо логического ряда, поэтому человек не может связно их изложить, жалуется, что "мысли идут параллельными рядами", "скачут", "пересекаются", "цепляются одна за другую", "путаются". Ментизм - это проявление идеаторного автоматизма, наблюдающегося чаще всего при шизофрении.

Перерывы в мышлении (шперрунг, остановка, или закупорка мыслей) - ощущение, что "мысли улетели из головы", "голова пустая".

Символическое мышление - больные употребляют для выражения мыслей собственные, непонятные окружающим символы. Это могут быть хорошо известные слова, которые используются в необычном значении, из-за чего смысл сказанного становится непонятным. Нередко пациенты выдумывают собственные слова (неологизмы).

Расстройства мышления по содержанию

Включают в себя бредовые, сверхценные и навязчивые идеи.

Бред - ложные умозаключения, возникающие на болезненной основе, недоступные критике и разубеждению.

Больные с бредом абсолютно убеждены в справедливости своих суждений, и это закономерно ведет к неправильной оценке ситуации, расстройствам поведения и дезадаптации.

Фабула бреда - основное содержание бредовой концепции, может принимать самые разнообразные формы.

Фабулы бреда:

· Бред преследования (персекуторный бред) заключается в убеждении пациента в том, что воображаемые преследователи ходят за ним по пятам, наблюдают за его жизнью из окон соседних домов, проникают в квартиру в его отсутствие, проверяют его деловые бумаги и письма, следуют за ним всюду, куда бы он ни направился.

· Бред воздействия отличается тем, что, по мнению больных, преследование осуществляется посредством сложных технических средств (лучей, аппаратов, магнитофонов, микропроцессоров, электромагнитных полей) или путем дистантного психологического воздействия (гипноза, телепатии, колдовства, экстрасенсорных влияний). Бред воздействия является важной составной частью синдрома психического автоматизма и особо значим в диагностике шизофрении.

Клинический пример: Больной сообщает: «Существует преступная группировка, которая с помощью особых аппаратов постоянно держит меня под лазерными лучами. Они воруют мои мысли, жгут мои внутренности, создают мне плохое настроение».

· Больные с бредом отравления уверены в том, что им в пищу подсыпают яд или в квартиру к ним подводят ядовитые газы. Нередко этому сопутствуют вкусовые или обонятельные галлюцинации. Бред отравления встречается не только при шизофрении, но иногда возникает у больных с инволюционными психозами.

· Бред материального ущерба, выражающийся в мыслях о том, что преследователи якобы воруют продукты, портят вещи, бьют посуду, подтачивают мебель. Некоторые больные при этом обращаются в различные инстанции с жалобами и требованиями (сутяжный бред). У молодых больных подобных идей практически не встречается.

· Бред значения (особого значения) - случайные факты действительности воспринимаются как важные знаки, символы, несущие в себе большую смысловую нагрузку и имеющие непосредственное отношение к жизни больного. В этом случае улыбка на лице случайного прохожего, лай собаки, появление новой автомашины во дворе - все убеждает больного в наличии опасности, недоброжелательства, иногда непосредственной угрозы для его жизни.

Клинический пример: Больная, увидев на столе фотографию тигра в клетке, убежденно заявляет: «Все понятно. Специально положили эту фотографию, чтоб подсказать, что скоро переправите меня в тюрьму».

· Бред инсценировки (интерметаморфозы) также чаще сопутствует острым психозам. Он выражается в уверенности, что окружающие больного люди пытаются его обмануть, разыгрывая из себя врачей, больных, сослуживцев, хотя в действительности являются переодетыми работниками спецслужб или родственниками, которых он давно не видел.

· Бред ревности нередко чересчур труден для выявления, так как его носители настойчиво скрывают подозрения, считая, что в глазах окружающих ревность - недостойное чувство. Пациенты вполне уверены в неверности супруга и постоянно заняты сбором доказательств измены.

Клинический пример: Больной сообщает: «Жена каждое утро выходит на балкон якобы для того, чтобы полить цветы, а на самом деле сигнализирует эти людям из дома напротив, когда меня не будет дома» или «Коврик у дверей сдвинут в сторону, ясно, что без меня здесь был кто-то чужой, ведь и я, и жена очень аккуратны».

· Депрессивный бред непосредственно связан с доминирующим у пациентов чувством тоски и подавленности, нередко является причиной суицидального поведения. Варианты депрессивного бреда - бред самообвинения, самоуничижения, греховности, виновности.

· Ипохондрический бред - больные уверены в наличии постыдного или тяжелого, опасного для жизни заболевания - рака, СПИДа, сифилиса, поэтому постоянно обращаются к врачам, требуя обследования и лечения. Отрицательные результаты обследования еще больше убеждают пациентов в том, что врачи скрывают от них истинный диагноз или недостаточно компетентны.

· Нигилистический бред (бред Котара)- вариант ипохондрического бреда, выражается в ошибочных умозаключениях мегаломанического, ипохондрического характера по поводу своего здоровья. Больные убеждены в наличии у них тяжелого, смертельного заболевания (сифилиса, рака), «воспаления всех внутренностей», говорят о поражении отдельных органов или частей тела («сердце перестало работать, сгустилась кровь, кишечник сгнил, пища не перерабатывается и из желудка поступает через легкие в мозг» и т.п.). Иногда они утверждают, что умерли, превратились в гниющий труп, погибли.

· Дисморфоманический (дисморфофобический) бред - больные убеждены в существовании у них физического недостатка (уродства). Частный случай дисморфоманического бреда - уверенность пациента в наличии исходящего от него неприятного запаха. При этом больные считают постыдным обсуждать свои мысли с окружающими, скрывают их от родных, друзей и знакомых, крайне неохотно признаются в таких мыслях врачу.

· Бред величия обычно сопровождается приподнятым, радостным или спокойным, благодушным настроением. Больные в этом случае обычно терпимы к стесняющим их обстоятельствам, доброжелательны, не склонны к агрессии. Некоторые больные приписывают себе произведения известных авторов или утверждают, что сами создали новое устройство, которое радикально преобразует будущее человечества. Наиболее ярко идеи величия проявляются в составе парафренного и маниакального синдромов.

Классификация бреда

По механизмам происхождения:

· Первичный бред - самостоятельное расстройство сферы мышления, не связанное с какими-либо другими симптомами психических расстройств, не сопровождающееся галлюцинациями. Важнейшее проявление паранойяльного синдрома.

· Вторичный бред возникает как следствие нарушения каких-либо других сфер психики. Так, появление обонятельных галлюцинаций может вызвать у больного уверенность в том, что его пытаются отравить. Расстройства памяти нередко служат причиной появления у пожилых больных бреда материального ущерба.

По динамике:

· Систематизированный - о наличии стройной системы свидетельствуют многочисленные взаимосвязанные доказательства, приводимые больным для подтверждения собственных мыслей. Он точно указывает, кто, когда, какими средствами и с какой целью осуществляет преследование, а также подробно отвечает на любой вопрос, касающийся его болезненной идеи. Для формирования сложной, детально разработанной системы требуется достаточно много времени, поэтому систематизированный бред указывает на длительный, хронический характер течения психоза.

· Несистематизированный (отрывочный) - остро возникший бред всегда лишен стройной системы, однако наличие у больного несистематизированного бреда наблюдается не только при острых психозах: при прогрессирующих заболеваниях, приводящих к грубому изменению личности (шизофрения, органические психозы), с течением времени больной может терять интерес к прежде актуальной для него бредовой идее, и тогда ранее стройная бредовая система может распасться. Такие пациенты, рассказывая о совершенно фантастических событиях, ничем не подтверждают своих мыслей.

Для диагностики острых и хронических бредовых психозов:

· Интерпретативный - больные вполне четко понимают суть событий, связанных с бредом. У них, как правило, отсутствуют расстройства восприятия (галлюцинации), поэтому их бредовая убежденность вытекает не из фантазий и предчувствий, а из предвзятой, паралогичной трактовки реальных фактов. Случайные события их мышлением соединяются, толкуются особым образом, а затем выдвигаются как логичные, с их точки зрения, доказательства их концепции. Таким образом, интерпретативный бред всегда представляет собой бред систематизированный и служит признаком хронических психозов.

· Чувственный (образный) - отсутствует четкое понимание происходящих событий. Основой ошибочных суждений больного являются яркие эмоциональные чувства (тревога, растерянность, недоумение, восторг) и нарушения восприятия (иллюзии, галлюцинации, дереализация и деперсонализация). Чувственный бред - признак наиболее острых психозов, с быстрой динамикой и высокой вероятностью социально опасных действий. В состоянии растерянности больные нередко убегают из дому, спрыгивают с движущегося поезда, нападают на случайных людей.

По степени размаха:

· бред малого размаха (бред бытовых отношений), характерный для психозов пожилого возраста.

· мегаломанический бред (бред громадности), проявляющийся максимально фантастичными высказываниями.

· Бред величия выражается в том, что больной настаивает на уникальности своих способностей, подчеркивает, что является "величайшим гипнотизером в мире", "изобретателем всех наук во вселенной", "богом, создателем мироздания

В качестве особых форм рассматривают:

· Индуцированный бред - бред, возникший как результат общения человека с близким родственником, страдающим психическим заболеванием (индуктором). Бредовые идеи, присущие индуктору (обычно довольно правдоподобные, обыденные), принимаются индуцируемым на веру без какой-либо критической обработки, чему способствуют высокий авторитет и активность индуктора, ситуация изоляции, определяющая тесный контакт индуктора и индуцируемого, врожденные психические аномалии индуцируемого (дебильность, инфантильность, внушаемость, истерические черты характера и др.). Подобный бред всегда нестоек, быстро проходит с изменением ситуации (например, после госпитализации индуктора).

· Резидуальный бред - после перенесенного острого психоза (чаще всего с помрачением сознания) у человека остается непоколебимая уверенность в том, что все происходившее с ним в болезненном состоянии было реальностью, хотя в момент осмотра никаких необычных явлений пациент не наблюдает. Возникновению такой симптоматики способствует обилие ярких истинных галлюцинаций в структуре перенесенного психоза. Примером резидуального бреда бывают яркие воспоминания больных после кетаминового наркоза.

Сверхценные идеи - суждения, возникающие на основе реальных фактов, которые эмоционально переоцениваются, гиперболизируются и занимают в сознании больных неоправданно большое место, вытесняя конкурирующие представления. Таким образом, на высоте этого процесса при сверхценных идеях, также как и при бреде, исчезает критика, что позволяет отнести их к разряду патологических. Данные мысли занимают в сознании человека не соответствующее их реальному значению доминирующее положение. Позитивно эмоционально окрашены и спаяны с личностью. В качестве тематики сверхценных идей могут выступать идеи ревности, изобретательства, преследования, фанатичные политические и религиозные убеждения, приверженность к особым мерам оздоровления (замысловатая диета, особый способ тренировки и закаливания). Сверхценные идеи относятся к пограничным нарушениям психики и не являются безусловным признаком болезни. Наиболее часто они встречаются у лиц с чертами стеничности и эпилептоидности. Постоянная склонность к возникновению сверхценных идей - основное проявление паранойяльной психопатии.

...