Введение в психиатрию

Навязчивые идеи (обсессии) - это возникающие спонтанно патологические идеи, носящие навязчивый характер, к которым всегда имеется критическое отношение. Субъективно они воспринимаются как болезненные и в этом смысле являются «инородными телами» психической жизни. Чаще всего навязчивые мысли наблюдаются при заболеваниях невротического круга, однако могут встречаться и у практически здоровых людей с тревожно-мнительным характером, ригидностью психических процессов. В этих случаях они, как правило, нестойкие и не причиняют значительного беспокойства. При психическом заболевании, напротив, концентрируя на себе и на борьбу с ними всю активность больного, что значительно нарушает социальную адаптацию больных.

Навязчивые идеи, как правило, представляют собой идеаторный компонент навязчивых состояний и редко встречаются в чистом виде. В структуре их также имеют место эмоциональная составляющая (навязчивые страхи - фобии), навязчивые действия - компульсии (трихотилломания, онихофагия). В наиболее полном виде эти нарушения представлены в рамках обсессивно-фобического синдрома. Навязчивые страхи (фобии) могут иметь различное содержание. При неврозах они чаще всего носят понятный характер, тесно связанный с ситуацией реальной жизни больного: страхи загрязнения и заражения (мизофобия), закрытых помещений (клаустрофобия), толпы и открытых пространств (агорафобия), смерти (танатофобия). Чаще всего встречаются навязчивые страхи возникновения тяжелого заболевания (нозофобия), особенно в случаях, спровоцированных психогенно: кардиофобия, канцерофобия, сифилофобия, спидофобия.

При шизофрении навязчивые переживания чаще имеют нелепое, непонятное, оторванное от жизни содержание - например, мысли о том, что в употребляемой пище могут присутствовать трупный яд, иголки, булавки; домашние насекомые могут заползти в ухо, нос, проникнуть в мозг и т.п.

Тревожно-напряженный аффект в этих случаях довольно часто послабляется ритуалами - своеобразными символическими защитными действиями, нелепость которых больные также могут понимать, однако их выполнение приносит больным облегчение. Например, чтобы отвлечь себя от навязчивых мыслей о заражении, больные моют руки определенное количество раз, используя при этом мыло определенного цвета. Для подавления клаустрофобических мыслей перед тем, как войти в лифт, трижды оборачиваются вокруг своей оси. Подобные действия больные вынуждены повторять по многу раз при всем понимании их бессмысленности.

Ипохондрия - необоснованная озабоченность состоянием своего здоровья.

А) навязчивая (обсессивная) - выражается постоянными сомнениями, тревожными опасениями, настойчивым анализом протекающих в организме процессов. Не могут без посторонней помощи избавиться от тягостных мыслей (обсессивно-фобический невроз, декомпенсация у тревожно-мнительных личностей).

Б) сверхценная - проявляется неадекватным вниманием к незначительному дискомфорту или легкому физическому дефекту. Может формироваться ятрогенно.

В) бредовая - выражается непоколебимой уверенностью в наличии тяжелого, неизлечимого заболевания.

При шизофрении ипохондрические мысли почти постоянно сопровождаются сенестопатическими ощущениями, в связи с чем можно выделить сенесто-ипохондрический синдром.

Синдромы нарушения мышления

Обсессивно-фобический синдром - широкий круг навязчивых явлений. Кроме навязчивых мыслей, очень распространены навязчивые страхи (фобии), которые могут сопровождаться ритуалами, навязчивые действия (компульсии). Обсессивно-фобический синдром - основное проявление невроза навязчивых состояний. Он возникает также при неврозоподобных (напоминающих невроз) вариантах течения эндогенных заболеваний (шизофрении). При шизофрении обсессии нередко бывают этапом в формировании более грубой симптоматики (бреда). Особенно обильные навязчивости наблюдаются при психастении - одном из вариантов психопатий, сопровождающемся выраженной тревожностью, мнительностью и педантичностью.

Дисморфоманический (дисморфофобический) синдром - основные переживания больного сосредоточены на возможном физическом недостатке или уродстве, мысли о котором могут представлять собой мягкое расстройство (страхи, навязчивые и сверхценные мысли), отражающее болезненное отношение к реальному, но несущественному дефекту (легкая полнота, едва заметная асимметрия лица). Синдром дисморфомании не является нозологически специфичным. Обычно он возникает в подростковом и юношеском возрасте, чаще у девушек.

Паранойяльный синдром - одноплановый, монотематический, систематизированный бред, который не сопровождается галлюцинациями. Может характеризоваться фабулами преследования, ревности, изобретательства, иногда бредом ипохондрическим, сутяжным, материального ущерба. Галлюцинации при паранойяльном синдроме отсутствуют. Бредовые идеи формируются не на основе ошибок восприятия, а вследствие паралогичного толкования фактов действительности. Увлеченность больного бредовой идеей выражается обстоятельностью, настойчивостью в изложении фабулы ("симптом монолога"). Паранойяльный синдром имеет тенденцию к хроническому течению, плохо поддается терапии психотропными средствами. Он может возникать не только при шизофрении, но и при инволюционных психозах, декомпенсациях паранойяльной психопатии. При шизофрении паранойяльный синдром склонен к дальнейшему развитию и переходу в параноидный бред.

Параноидный синдром - бредовой синдром, характеризующийся отрывочными, чаще несистематизированными бредовыми идеями политематического (в отличие от паранойяльного синдрома) содержания, часто сопровождается галлюцинациями.

Парафренный синдром - состояние, характеризующееся сочетанием бредовых идей фантастического содержания (величия, нигилистических и др.) с расстройствами восприятия, психическими автоматизмами. Больным свойственна не только фантастическая трактовка событий настоящего времени, но и вымышленные воспоминания (конфабуляции). При параноидной шизофрении парафренный синдром является заключительным этапом течения психоза. Высказывания теряют былую стройность, и у некоторых больных наблюдается распад бредовой системы. При органических заболеваниях парафренный бред (бред величия) обычно сочетается с грубыми нарушениями интеллекта и памяти. Примером парафренного бреда при органическом заболевании выступают крайне нелепые идеи материального богатства у больных с прогрессивным параличом.

Клинический пример: Больной П. сообщает, что его мать - Людмила Гурченко, а дед - Борис Ельцин, скороговоркой, не дожидаясь вопросов, ведет речь о том, что узнал об этом с их собственных слов, когда в 1991 году познакомился с ними в Одинцово, рассказывает, что был в гостях у Ельцина, где тот советовался с ним в вопросах управления страной. Рассказывает, что "два года назад, 18 июля 1996 года (дата осмотра - февраль 1997)", он попал в "другое измерение", где "под землей" купался в трех котлах вместе с Ельциным, который после всего этого приглашал его к себе, давал слушать аудиозаписи современных певиц. Говорит, что чувствовал себя там "как обычно", может описать подробно, как все происходило, что предшествовало попаданию в "другое измерение" и как удалось оттуда выбраться. Тут же начинает рассказывать, что еще до вышеописанных событий он на Белорусском вокзале наблюдал войну между инопланетными существами, нечистой силой, героями отдельных фильмов, все они подходили к нему, беседовали с ним, он сам был в центре происходивших событий, эти события видели и все присутствовавшие на вокзале люди, утверждает, что не испытывал ни страха, ни удивления, когда происходившие события закончились, спокойно ушел с вокзала, воспринял происходившее как рядовое событие.

Расстройство эмоций

Эмоции -- это физиологические состояния организма, имеющие ярко выраженную субъективную окраску и охватывающие все виды чувствований и переживаний человека -- от глубоко травмирующих страданий до высоких форм радости и социального жизнеощущения.

Выделяют:

· эпикритические, корковые, присущие только человеку, филогенетически более молодые (к ним относятся эстетические, этические, нравственные).

· протопатические эмоции, подкорковые, таламические, филогенетически более древние, элементарные (удовлетворение чувства голода, жажды, полового чувства).

· положительные эмоции, которые возникают при удовлетворении потребностей, -- это переживание радости, воодушевления, удовлетворения.

· отрицательные эмоции, при которых переживается затруднение в достижении цели, огорчение, тревога, раздражение, гнев.

· стенические эмоции, направленные на активную деятельность, борьбу, способствующие мобилизации сил для достижения цели.

· астенические, обусловливающие пониженную активность, неуверенность, сомнения, бездеятельность.

Аффект - кратковременное сильное душевное волнение, которое сопровождается не только эмоциональной реакцией, но и возбуждением всей психической деятельности. В ряде случаев патологическому аффекту предшествует длительная психотравмирующая ситуация и сам патологический аффект возникает как реакция на какую-то «последнюю каплю».

Выделяют:

· физиологический аффект - в ответ на адекватный раздражитель развивается бурная эмоционально - двигательная реакция, не сопровождающаяся нарушением сознания и последующей амнезией.

· патологический аффект -- в ответ на неадекватный, слабый раздражитель развивается бурная эмоционально - двигательная реакция, сопровождающая нарушением сознания с последующей амнезией. После аффекта может следовать общая расслабленность и часто глубокий сон, после пробуждения из которого содеянное воспринимается как чуждое.

Клинический пример: «Человек, перенесший в прошлом ушиб головы, в ответ на безобидную реплику своего начальника по поводу того, что он слишком много курит, внезапно вскочил, расшвырял стулья с такой силой, что один из них буквально развалился, а затем с перекошенным от злобы лицом кинулся на сделавшего замечание и начал душить. Подбежавшие сотрудники с большим трудом оттащили его от начальника. После того, как это патологическое состояние прошло, ничего из происшедшего с ним в этот период не помнил».

Настроение - более или менее продолжительное эмоциональное состояние.

Патология эмоций

Мания -- психическое расстройство, сопровождающееся чувством радости, легкости, повышенного настроения и аффектом гнева.

1. повышение настроения с чувством радости, которым больные заражают окружающих, и аффектом гневливости.

2. ускорение мышления (может доходить до«скачки идей»)

3. усиление речедвигательной активности

Может сопровождаться сверхценными идеями переоценки собственной личности или бредовыми идеями величия.

Состояние развернутой мании является непродуктивным. Полностью отсутствует критика к своему состоянию. Легкие случаи носят название гипомании, при этом можно говорить о довольно продуктивном состоянии.

Клинический пример: «Больной 20 лет, едва заметив группу студентов, устремляется к ним, моментально со всеми знакомится, шутит, смеется, предлагает спеть, обучить танцам, в шутливой форме представляет всех окружающих больных: «Это - гигант мысли, дважды два не знает сколько, а этот - барон Мюнхгаузен, враль необыкновенный» и т.д. Быстро отвлекается, чтобы дать руководящие указания нянькам, которые не так, по его мнению, делают уборку помещения. Затем, прыгая на одной ноге и, пританцовывая, возвращается к группе студентов, предлагая проверить их знания по всем наукам. Говорит очень быстро хриплым голосом, часто не договаривая мысль до конца, перескакивает на другой предмет, иногда рифмует слова».

Выделяют несколько вариантов маниакального синдрома

Простые:

· веселая мания - наиболее характерная для маниакально-депрессивного психоза (повышенно-оптимистическое настроение с умеренным речедвигательным возбуждением)

· гневливая мания (повышенное настроение, придирчивость, недовольство, раздражение)

· мания с дурашливостью, при которой повышенное настроение с двигательным и речевым возбуждением сопровождается манерностью, детскостью, склонностью к нелепым шуткам

· спутанная мания (повышенное настроение, бессвязность речи и беспорядочное двигательное возбуждение).

· Маниакальное буйство - возбуждение со злобой, яростью, разрушительными тенденциями, агрессией.

Сложные:

· Бредовые маниакальные состояния - развитие на фоне маниакального состояния бреда, галлюцинаций, признаков психического автоматизма без помрачения сознания.

· Маниакальные состояния с дурашливостью - повышенное настроение, склонность к нелепым и плоским шуткам, гримасничаньям, тенденции к совершению нелепых поступков. Возможны бредовые идеи, вербальные галлюцинации, психические автоматизмы.

· Маниакальные состояния с развитием острого чувственного бреда - патетика, экзальтированность, многоречивость. При развитии острого чувственного бреда возникает инсценировка с изменением восприятия окружающего, с ощущением, что разыгрывается спектакль, главную роль в котором играет больной.

Мория - повышенное настроение с элементами паясничанья, дурашливостью, склонностью к плоским шуткам, т.е. двигательным возбуждением. Всегда с элементами снижения критики и интеллектуальной недостаточностью (при органическом поражении лобных долей).

Эйфория -- благодушное, беспечное, беззаботное настроение, переживание полного удовлетворения своим состоянием, недостаточная оценка происходящих событий. В отличие от мании нет последних 2 составляющих из триады (состояния алкогольного, наркотического опьянения, органические заболевания ГМ, соматические заболевания - туберкулез).

Эксплозивность -- повышенная эмоциональная возбудимость, склонность к бурным проявлениям аффекта, неадекватная по силе реакция. Реакция гнева с агрессией может возникнуть по незначительному поводу.

Эмоциональное застревание -- состояние, при котором возникшая аффективная реакция фиксируется на длительное время и оказывает влияние на мысли и поведение. Пережитая обида «застревает» надолго у злопамятного человека. Человек, усвоивший определенные догмы, эмоционально для него значимые, не может принять новые установки, несмотря на изменившуюся ситуацию (эпилепсия).

Амбивалентность (двойственность чувств) --одновременное сосуществование двух противоположных эмоций, сочетающееся с амбитендентностью (при шизофрении, истерических расстройствах: невроз, психопатии).

Слабодушие (недержание аффекта) - легкая умиляемость, сентиментальность, недержание эмоций, слезливость (сосудистые заболевания головного мозга).

Дисфория -- злобно-тоскливое настроение с переживанием недовольства собой и окружающими, нередко агрессивными тенденциями. Часто сопровождается выраженными аффективными реакциями гневливости, ярости с агрессией, отчаяния с суицидальными тенденциями (эпилепсия, травматическая болезнь ГМ, абстиненция у алкоголиков, наркоманов).

Тревога -- переживание внутреннего беспокойства, ожидание неприятности, беды, катастрофы. Чувство тревоги может сопровождаться двигательным беспокойством, вегетативными реакциями. Тревога может перерасти в панику, при которой больные мечутся, не находят себе места или застывают в ужасе, ожидая катастрофу.

Эмоциональная слабость -- лабильность, неустойчивость настроения, изменение его под влиянием незначительных событий. У больных легко могут возникать состояния умиления, сентиментальности с появлением слезливости (слабодушие).

Болезненное психическое бесчувствие (anaesthesia psychica dolorosa) - больные мучительно переживают утрату всех человеческих чувств -- любви к близким, сострадания, горя, тоски.

Апатия (от греч. apatia -- бесчувственность; синонимы: анормия, антинормия, болезненное безразличие) -- расстройство эмоционально-волевой сферы, проявляющееся безразличием к себе, окружающим лицам и событиям, отсутствием желаний, побуждений и полной бездеятельностью (шизофрения, органические поражения ГМ - травмы, атрофические процессы с явлениями аспонтанности).

Эмоциональная монотонность -- больного наблюдается ровное, холодное отношение ко всем событиям независимо от их эмоциональной значимости. Нет адекватного эмоционального резонанса.

Эмоциональная холодность - события, значимые в обычном состоянии, воспринимаются как факт.

Эмоциональное огрубение - проявляется в утрате наиболее тонких дифференцированных эмоциональных реакций: исчезает деликатность, сопереживание, появляется расторможенность, назойливость, бесцеремонность (органические поражения ГМ, шизофрения).

Клинический пример: «Больная, страдающая много лет шизофренией, целыми днями лежит в постели, ни к чему не проявляя никакого интереса. Остается такой же безучастной и при посещении ее родителями, никак не прореагировала на сообщение о смерти старшей сестры. Оживляется только тогда, когда слышит из столовой звон расставляемой посуды или видит в руках посетителей сумку с продуктами, причем реагирует уже не на то, какую домашнюю еду ей принесли, а в каком количестве».

Депрессия -- психическое расстройство, сопровождающееся пониженным настроением, чувством тоски, тревоги и выраженным аффектом страха.

1. понижение настроения с ощущением подавленности, угнетенности, тоски и аффектом страха

2. замедление мышления

3. замедление речедвигательной активности

В зависимости от выраженности компонентов триады на 1ом полюсе будет депрессивный ступор с наиболее выраженной моторной, идеаторной заторможенностью, а на 2ом - депрессивный/меланхолический раптус с тоской, тревогой, суицидальными попытками. Эти состояния могут легко переходить друг в друга.

Клинический пример: «Больная неподвижно сидит на постели, опустив голову, бессильно свесив руки. Выражение лица тоскливое, взгляд устремлен в одну точку. На вопросы отвечает односложно, после большой паузы, чуть слышным голосом. Жалуется, что у нее часами не бывает в голове никаких мыслей».

По глубине:

· Психотического уровня - отсутствие критики, наличие бредовых идей самообвинения, самоуничижения.

· Невротического уровня - сохраняется критика, отсутвуют бредовые идеи самообвинения, самоуничижения

По происхождению:

· Эндогенная - возникает спонтанно (аутохтонно), характерна сезонность (весна-осень), суточные колебания настроения (акцент на 1ую половину дня). Одним из крайних проявления тяжести является психическая анестезия (болезненное психическое бесчувствие).

· Реактивная - возникает в результате сверхсильного психотравмирующего фактора. Особенностью является то, что в структуре всегда звучит та ситуация, которая привела к данному расстройству.

· Инволюционная - возникает в период возрастного обратного развития, чаще у женщин. По клинической картине это тревожная депрессия.

· Соматогенная - возникает в результате соматического страдания.

Маскированная (соматизированная, ларвированная) - на 1-ый план выступают соматовегетативные маски депрессивных расстройств.

Расстройство воли и влечений

Воля - осознанная, целенаправленная деятельность человека

В волевом процессе различают следующие этапы:

1) побуждение, осознание цели и стремление достичь ее;

2) осознание ряда возможностей достижения цели;

3) борьба мотивов и выбор;

4) принятие одного из возможных решений;

5) осуществление принятого решения.

Гипербулия -- повышенная активность, обусловленная значительным числом побуждений к деятельности, часто меняющихся с целью их осуществления (маниакальные состояния).

Гипобулия -- понижение волевой активности, бедность побуждений, бездеятельность, вялость, снижение двигательной активности, отсутствие желания общаться (депрессивные состояния, шизофрения).

Абулия - отсутствие каких-либо побуждений (шизофрения, органическое поражение головного мозга, опийная наркомания).

Парабулия - извращение, изменение волевой активности - кататонический синдром в виде кататонического ступора или кататонического возбуждения - симптомокомплекс расстройств моторики и мышечного тонуса.

Кататоничсекий ступор - обездвиженность.

Триада повышенной подчиняемости:

· Эхопраксия - повторение жестов и поз окружающих.

· Эхолалия - повторение слов и фраз окружающих.

· Каталепсия - восковая гибкость

Диада пониженной подчиняемости:

· Негативизм - немотивированное сопротивление больного действиям и просьбам окружающих (активный и пассивный).

· Мутизм - полное отсутствие контакта с окружающими.

Нарушаются все виды чувствительности. Характерна манерность: вычурная походка, дурашливость, застывшая удивленная маска на лице, редкое мигание.

· Симптом «зубчатого колеса»

· Симптом капюшона

· Симптом воздушной подушки.

Кататоническое возбуждение.

· Импульсивность

· Стереотипии

При выходе - все остается в памяти.

Эти состояния встречаются при шизофрении, ЧМТ, инфекционного поражения ЦНС, может быть соматогенными (патология печени, опухоли).

При шизофрении:

Люцидная кататония - кататоническое возбуждение сочетается с другими психопатологическими симптомами: бредом, галлюцинациями, психическими автоматизмами, но без помрачения сознания.

Онейроидная кататония - характеризуется онейроидным помрачением сознания.

Клинический пример: «Больной, сидя в постели с подогнутыми под себя ногами, в течение многих часов совершает одни и те же движения: стереотипно потирает руки и через равнее промежутки времени наклоняет голову, касаясь носом пальцев, - и все это с полном молчании».

Расстройства влечений

- нарушение инстинктивных влечений.

1. Нарушение инстинкта самосохранения:

А) нарушение влечения к пище.

· Анорексия - утрата чувства голода, отсутствие аппетита при наличии физиологической потребности в пище (депрессия, кататонический ступор, тяжелая алкогольная абстиненция).

· Булимия - патологическое, резко усиленное чувство голода, нередко сопровождающееся общей слабостью и болями в животе (гиперинсулинизм, умственная отсталость, шизофрения).

· Полидипсия - повышенное потребление жидкости, неукротимая жажда (эндокринные заболевания).

· Копрофагия - поедание несъедобного, иногда собственных экскрементов (слабоумие, шизофрения). В норме - при беременности (поедание мела).

Б) нарушение влечения к жизни:

· Самоистязание - порезы, повреждения (дисфории, бредовые состояния).

· Самоуродование - необратимые повреждения (дисморфомания, галлюцинации императивного характера)

· Самоубийство:

- импульсивное: спонтанно, без обдумывания, по типу «короткого замыкания».

- демонстративное: с целью «напугать, добиться чего-либо, оказаться в центре внимания, все по сценарию.

- «как исход» - на фоне депрессивных состояний, тщательно планируются, скрываются.

2. Нарушение инстинкта сохранения рода:

А) нарушение полового влечения:

· Снижение полового чувства (либидо) - гиполибидо (невроз, депрессия, эпилепсия, терапия психотропными средствами)

· Повышение полового чувства - гиперлибидо (мания, слабоумие, алкоголизм).

· Извращение - перверзии:

- в акте:

Садизм - получение полового удовольствия при истязании лица противоположного пола (психопаты). Может быть физическим и психологическим.

Мазохизм - получение удовольствия при истязании лицом противоположного пола.

Вуайеризм - стремление к разглядыванию чужих половых органов и половых актов.

Эксгибиционизм - непреодолимое желание неожиданно обнажать свои половые органы перед лицом противоположного пола (у мужчин при алкоголизме, умственно отсталых).

Трансвестизм - патологическое стойкое стремление носит одежду и прически противоположного пола и играть его роль. Истинный - с детства, ложный - только для получения полового удовлетворения.

Фетишизм - получение полового удовлетворения при собирании предметов, принадлежащих лицам противоположного пола.

Нарциссизм - получение удовольствия при созерцании своего обнаженного тела в зеркале.

- в объекте:

Гомосексуализм - получение полового удовлетворения от лица своего пола, равнодушие к лицам противоположного пола.

Педофилия - патологическое влечение к детям (умственно отсталые).

Геронтофилия - патологическое влечение к лицам пожилого возраста.

Инцест - половые отношения с близкими кровными родственниками.

Зоофилия - половые отношения с животными.

Некрофилия - патологическое влечение к трупам.

3. Импульсивыне расстройства влечений.

Импульсивное действие -- внезапно совершаемое стремительное, немотивированное действие, продолжающееся секунды или минуты; признак выраженного психического расстройства.

· Дромомания-- импульсивное влечение к перемене мест, влечение к побегам из дома, скитанию и перемене мест, наблюдается при различных психических заболеваниях.

· Дипсомания -- влечение к пьянству, непреодолимое, сопровождающееся тяжелыми алкогольными эксцессами. Влечение к спиртному бывает настолько сильным, что, несмотря на критическое отношение к нему, вначале преодолеть влечение не удается. В этом состоянии больные совершают всевозможные неблаговидные поступки: обман, воровство, агрессию для того, чтобы получить желаемое спиртное.

· Пиромания -- влечение к поджогам, непреодолимое, немотивированное, внезапно возникающее, но не сопровождающееся изменением сознания.

· Клептомания или импульсивное воровство - немотивированное влечение к воровству.

· Копролалия-- импульсивное произнесение бранных слов и нецензурных ругательств. Этот симптом может наблюдаться при болезни Жиля де ля Туретта.

· Мифомания -- непреодолимое влечение к вранью, обману. Иногда это наблюдается у истерических личностей для привлечения к себе внимания.

Расстройства сознания

Сознание - сложный интегративный психический процесс, определяющий познавательный синтез и включающий предметную (аллопсихическую) и личностную (аутопсихическую) ориентировку.

· Предметная ориентировка - ориентировка в месте, времени, чаще нарушается при экзогенных психозах: ЧМТ, инфекционных и интоксикационных психозах.

· Личностная ориентировка - ориентировка человека в своем духовном «я», в себе самом, чаще нарушается при эндогенных психозах.

Расстройства сознания разделяют: количественные нарушения сознания (помрачения сознания) и качественные нарушения сознания (изменения сознания).

Количественные расстройства сознания

Оглушение -- угнетение сознания, характеризующееся умеренным или значительным снижением уровня бодрствования, сонливостью, повышением порога восприятия всех внешних раздражителей, торпидностью психических процессов. Возникает при экзогенных или эндогенных интоксикациях, при мозговой травме, повышении внутричерепного давления. Речевой контакт возможен, иногда требуется повторение вопроса, ответы на вопросы лаконичные.

Больной отвечает на вопросы с выраженным промедлением, чаще односложно, возможны персеверации, выполняет лишь элементарные задания. Больной открывает глаза спонтанно или сразу же при обращении к нему. Двигательная реакция на боль активная, целенаправленная. Отмечаются истощаемость, вялость, обеднение мимики, сонливость. Контроль за функциями тазовых органов сохранен.

Сопор -- глубокое угнетение сознания с сохранностью координированных защитных двигательных реакций и открывания глаз в ответ на боль, патологическая сонливость, аспонтанность. Больной обычно лежит с закрытыми глазами, словесные команды не выполняет, неподвижен или производит автоматизированные стереотипные движения. При нанесении болевых раздражителей у больного возникают координированные защитные движения конечностями, направленные на их устранение, поворачивание в постели, а также страдальческие гримасы, стоны. Возможно открывание глаз в ответ на боль, резкий звук. Зрачковые, корнеальные, глотательные и глубокие рефлексы сохранены. Контроль за функциями тазовых органов нарушен. Жизненно важные функции сохранены, либо умеренно изменен один из их параметров.

Кома (от греч. кота -- глубокий сон) -- выключение сознания с полной утратой восприятия окружающего мира, самого себя и других признаков психической деятельности, при этом глаза прикрыты; приподняв веки больного, можно увидеть неподвижный взор или содружественные плавающие движения глазных яблок. Отсутствуют признаки психической активности, почти полностью или полностью утрачены реакции на внешние раздражители. Отсутствуют кожные, слизистые и сухожильные рефлексы. После выхода из комы -- полная амнезия.

Кома может возникать остро или подостро, проходя предшествующие ей стадии оглушения, сопора. Принято выделять кому, обусловленную деструкцией лимбико-рстикулярных отделов мозга или обширных участков коры полушарий большого мозга (органическая кома), и кому, возникшую в связи с диффузными метаболическими нарушениями в мозге (метаболическая кома), которая может быть гипоксической, гипогликемической, диабетической, соматогенной (печеночная, почечная и др.), эпилептической, токсической (лекарственная, алкогольная и пр.).

Критерии помрачения сознания К. Ясперса:

· Нарушение восприятия - отрешенность от окружающего как следствие наплыва иллюзорно - галлюцинаторных образов;

· Нарушение ориентировки - нарушение алло- и аутопсихической дезориентировки;

· Нарушение мышления - бессвязность мышления или формирование вторичного чувственного бреда;

· Нарушение памяти - полная амнезия реальных событий.

К количественным расстройствам сознания относят

1. Делирий (делириозное изменение сознания): ведущие симптомы -- дезориентировка во времени, ситуации, окружающей обстановке при сохранении ориентировки в собственной личности, растерянность, отрешенность от реальной обстановки, обилие истинных зрительных галлюцинаций. Обязательные -- эмоциональное напряжение (тревога, боязнь страх) острый чувственный бред, галлюцинаторно-бредовое возбуждение, отмечается частичная амнезия как реальных событий, так и галлюцинаторных и бредовых переживаний. Нередки вегето-висцеральные симптомы. Из факультативных симптомов наиболее часты слуховые и тактильные галлюцинации, сенестопатии.

Классический делириозный синдром развивается в три этапа (стадии).

На первом этапе -- изменчивость настроения, говорливость, психическая гиперестезия, расстройства сна. Нарастает суетливость, беспокойство, общая возбудимость, усиливаются колебания настроения от приподнятого, раздражительного к тревоге и ожиданию беды. Появляются наплывы образных, четких воспоминаний, чувственно ярких представлений. Помимо затруднения засыпания и поверхностного сна характерны яркие сновидения неприятного содержания.

На втором присоединяются иллюзорные расстройства, преимущественно парейдолии. Резко усиливается гиперестезия, лабильность аффекта, нарастает дезориентировка во времени, ситуации. Симптоматика колеблется, утяжеляясь в ночные часы, а в дневное время возникают светлые промежутки (“люцидные окна”). Расстройства сна становятся все более выраженными и продолжительными, при засыпании возникают гипнагогические зрительные галлюцинации.

В третьей стадии ведущее место занимают зрительные истинные галлюцинации при аллопсихической дезориентировке (во времени и месте) и сохранении ориентировки в собственной личности. Зрительные галлюцинации воспринимаются больным среди реальных предметов и сливаются с ними, но постепенно, заменяясь сценоподобными галлюцинациями, все больше вытесняя и отрешаясь от реальности и замещая ее. К утру больные забываются патологическим сном, похожим на оглушение.

· Мусситирующий (бормочущий) делирий характеризуется тотальной дезориентировкой, хаотическим беспорядочным возбуждением, невнятным монотонным бормотанием. На высоте делирия хаотическое возбуждение сменяется однообразными гиперкинезами или симптомом обирания -- бессмысленное перебирание пальцев рук, подергивание одежды и т. д. Появляются нерво-вегетативные расстройства -- гипертермия, миоклинические и фибриллярные подергивания мышц, тремор, тахикардия, рипергидроз, колебания АД, тяжелые расстройства сна и др. При утяжелении симптоматики делирий переходит в сопор или кому и может привести к смерти пациента.

· При профессиональном делирии ведущими симптомами являются “видение” профессиональной обстановки и деятельности пациента. Преобладает возбуждение в виде автоматических двигательных актов над галлюцинациями. Больной убежден, что находится на производстве, выполняет привычные профессиональные действия (дворник машет метлой, портной шьет и т. п.). Дезориентировка более грубая, чем при классическом делирий, и нередко при утяжелении симптоматики сменяется оглушением или сопором.

Делирий встречается при интоксикациях лекарственных (атропин, гормоны, антидепрессанты, стимуляторы и др.), промышленных (тетраэтилсвинец и др.), при алкоголизме, наркоманиях, токсикоманиях, при инфекционных, соматических заболеваниях, сосудистых поражениях головного мозга.

2. Онейроидное (сновидное) изменение сознания - характеризуется наплывом непроизвольно возникающих фантастических сновидно-бредовых представление в виде законченных по содержанию картин, следующих в определенной последовательности и образующих единое целое (отрешенность от окружающего мира с погружением в бредовые переживания). Наблюдается несоответствие между фантастическими переживаниями и поведением больного. Выход постепенный от нескольких часов до месяцев (шизофрения, опухоли, интоксикации).

Клинический пример: «У больной, 21 год, вскоре после поступления в психиатрическую больницу развилось онейроидное состояние, которое длилось несколько дней. Она лежала в постели с раскрытыми глазами, периодически совершала руками плавательные движения. В дальнейшем она рассказала, что видела себя, находящейся на Луне среди роботов и причудливых луноходов. Отталкиваясь от поверхности Луны, она летала над нею, а когда ее босые ноги ступали на лунный грунт, оначувствовала вечный холод камней, и ноги ее мерзли».

3.Аменция-- наиболее глубокая степень изменения сознания, характеризующаяся полной дезориентировкой во времени, месте и собственной личности, тотальной дезинтеграцией всей психической деятельности, инкогеренцией (бессвязностью) мышления, бесцельным хаотическим психомоторным возбуждением в пределах постели, растерянностью, недоумением, отрывочными и бессистемными бредовыми высказываниями, галлюцинациями, тревогой, страхом, полная амнезия (острые и хронические инфекционные и соматические заболевания, энцефалиты, злокачественный нейролептический синдром).

4. Сумеречное помрачение сознания -- остро возникающее помрачение сознания, при котором возникает глубокая дезориентировка во времени, окружающей обстановке и собственной личности (ведущая симптоматика) в сочетании с галлюцинаторными и бредовыми высказываниями, аффектом тоски, злобы и страха, резким галлюцинаторно-бредовым возбуждением, бессвязной речью, реже с внешне упорядоченным поведением. По выходе из данного синдрома--полная тотальная амнезия.

Клинический пример: «Больной, 38 лет, инженер, человек, очень мягкий и добрый. Не женат. Алкоголем в прошлом не злоупотреблял. В день 8 Марта на работе, поздравляя сотрудниц, с праздником, выпил рюмку вина. Вернувшись домой, стал помогать своей старой матери накрывать на стол, начал резать хлеб. Проснулся от холода - в одном костюме он спал на снегу. Рядом с ним, прикрытая шубой, лежала убитая мать, на теле которой было множество ножевых ранений. На руках и одежде больного - следы крови. В комнате обнаружил валяющийся кухонный нож, еда на столе была не тронута. Больной похолодел от мысли, что все это мог совершить он сам. Вызвал милицию, но ничего объяснить не мог, как ни напрягал свою память. Проходил стационарную судебно - психиатрическую экспертизу. Был признан невменяемым (патологическое опьянение). Впоследствии длительное время находился в депрессивном состоянии в психиатрической больнице, высказывал суицидальные мысли. Никак не мог простить себе совершенного».

5. Амбулаторный автоматизм - отмечаются автоматические, нередко достаточно сложные двигательные акты на фоне бесстрастного аффекта с оттенком некоторой растерянности. Характерна амнезия.

Клинический пример: «Больной, 32 лет, инвалид II группы, перенесший тяжелую ЧМТ и страдающий травматической эпилепсией, во время сумеречного расстройства сознания (по типу амбулаторного автоматизма) уходил из дома, уезжал куда-нибудь за город. Неожиданно придя в себя где-то в незнакомом месте, он некоторое время не мог сообразить, как он там оказался. Но, вспомнив, что с ним бывают такие состояния, быстро уточнял у прохожих свое местонахождение и торопился вернуться домой. Дома он находил ключ от комнаты в условленном месте, но не помнил, как его туда положил. Иногда во время таких расстройств, он приезжал к своим родным или друзьям, разговаривал с ними вполне связно, о чем-то договаривался, обещал позвонить, занимал деньги. Впоследствии ничего об этом не помнил. Друзья же, не замечая в его поведении никаких отклонений, упрекали его в непорядочности, ссорились с ним».

6. Фуги, трансы -- особые автоматизмы, когда внешне сложные последовательные действия кажутся правильными, упорядоченными, целенаправленными, на самом деле бессмысленны, не нужны и не запланированы пациентом (пациенты бесцельно бродят, ходят, бесцельно бегают и т. п.) (эпилепсия, травмы, опухоли, алкоголизм).

7. Сомнамбулизм - снохождения, лунатизм. Может быть невротического генеза.

Список используемой литературы

1. «Практикум по психиатрии» под ред. М.В. Коркиной, Москва, Российский университет дружбы народов, 2009 г.

2. «Псхиатрия» учебник для студентов М.В. Коркина, Н.Д. Лакосина, А.Е. Личко, И.И. Сергеев, Москва «МЕДпресс-информ», 2008 г.

3. «Психиатрия» клинические рекомендации Н.Г. Незнанов, Ю.А. Александровский, Ю.В. Попов, Москва «ГЭОТАР-Медиа», 2009 г.

4. «Пограничные психические расстройства» руководство для врачей под ред. Ю.А. Александровского, Москва, «ГЭОТАР-Медиа», 2007 г.

5. «Руководство по психиатрии» под ред. А.С. Тиганова, Москва, «Медицина», 1999 г.

6. «Справочник по психиатрии» под ред. А. В. Снежневского. М., 1985

7. «Психиатрия» Гиляровский В. А. М., 1954.

Размещено на Allbest.ru

...