Расстройство личности

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

• Введение

Глава 1. Теория возникновения и типы расстройств личности

1.1 Происхождение расстройств личности

1.2 Классификация расстройств личности

1.3 Типы расстройства личности

Глава 2. Анализ расстройства личности по их классификации и динамике развития. Лечение

2.1 Динамика расстройств личности

2.2 Надежность диагностики расстройств личности

Глава 3. Этиология и патопсихология расстройств личности

Глава 4. Лечение расстройств личности

• Заключение
• Список использованной литературы
• Приложение
• Введение
• Актуальностью выбранной темы является концепция адаптации человека в окружающей среде.
• Каждый из нас обладает характером - неповторимым, уникальным набором индивидуальных личностных черт. У большинства из нас он не является патологическим или «нарушенным». Мы все имеем черты нескольких личностных стилей, независимо от того, какие тенденции в нас преобладают. Расценивать кого-либо как личность, имеющую патологический характер или личностное нарушение можно только в том случае, когда его модели поведения настолько негибки, что препятствуют полноценному психологическому развитию или адаптации.
• Цель работы: изучить особенности расстройств личности.
• Исходя из поставленной цели, были решены следующие задачи:
• - анализ теории возникновения расстройств личности от средних веков до современности;
• - изучение происхождения расстройств личности;
• - анализ расстройства личности по их классификации и динамике развития.
• Объектом исследования выступают проблемы расстройств личности, предметом являются социальная среда больных расстройствами личности.
• Гипотеза данной курсовой работы - это малая часть больных, нуждающихся в психиатрической помощи.
• Расстройство личности - патологическое состояние, характеризующееся дисгармоничностью психического склада. Психопатический склад личности представляет собой постоянное врожденное свойство человека, хотя психопатические личности могут претерпевать некоторое видоизменение в течение жизни. Патологические свойства личности определяют всю психическую структуру личности. При этом они выражены настолько значительно, что препятствуют полноценной адаптации в жизни.
• Клинические критерии для выделения определенных видов психопатий различаются в отечественной и иностранной психиатрии. В классической советской - российской психиатрии выделяют последующие разновидности психопатий: шизоидный, истерический, аффективный, эпилептоидный, непрочный, параноический, психастенический, сенситивный.
• В государствах Европы и Северной Америки диагностические подходы другие и, согласно с ими, выделяют последующие варианты расстройств личности: шизоидное, шизотипическое, параноидное, обсессивно-компульсивное, нарциссическое, тревожное (избегающее), подавленное, гипоманиакальное, истерическое, антисоциальное, пассивно-агрессивное.
• При всем многообразии проявлений психопатий, этих всех пациентов соединяет присутствие дезадаптивных моделей поведения и межличностных отношений, которые работают основанием трудноразрешимых задач как для пациента, но и для его недалёких. Желая расстройство личности говорят "наиболее нетяжелой" патологией, нежели, к примеру, шизофрения либо бредовые психозы, человек, испытывающий страдания расстройством личности, подчас сможет причинить никак не менее проблем себе и собственным близким, нежели нездоровый с психотической формой душевного болезни.
• Оценка и описания патологических персон находятся еще в источниках, принадлежащих старинным культурам. К примеру, Гиппократ выделял 4 традиционных характера, зависящих от преобладания некой воды в организме (холерики, сангвиники, флегматики, меланхолики). В психиатрии начали появляться разные доктрины, дотрагивающиеся лиц с расстройствами личности с начала XIX века, а научное объяснение сложилось только к 30-50 гг. XX столетия.
• В трудах Филиппа Пинеля (1809) ошибочное поведение в отсутствии показателей психоза ориентируется как «мания в отсутствии бреда». Причард (1835) обрисовывал некие патохарактерологические конфигурации с именем «нравственное безумие», а Эскироль (1838) осматривал их как «инстинктивную мономанию», а Трела (1853) - как люцидное безумие. В тот же период отечественный психиатр Ф. И. Барон (1846) сказал о лицах со странностями нрава, гневливостью, раздражительностью, необузданностью желаний.
• Исследования аномалий личности расширились во второй половине XIX в. благодаря работам Мореля (1875), Грезингера (1866), Модсли (1868), Крафт-Эбинга (1890). Данные выдающиеся деятели описали ряд пациентов со «непонятными характерами», с непривычными типами мышления.
• Личностные девиации имеют все шансы видоизменяться, т. е. усиливаться либо, против, делаться в особом возрасте (больше примерно) наименее определенными. В различие от невротических нарушений, расстройства персоны эгосинтонны (персонально применимы) не принимаются как чуждые, требующие психиатрической поддержки. Расстройства персоны констатируются тогда, как скоро патологические перемены выражены настолько существенно, собственно мешают настоящей адаптации в сообществе, т. е. в их диагностике имеют значение общественные аспекты.
• По неким этим до 40% народонаселения имеют конкретные характерологические отличия, превосходно компенсированные и приводящие к патологическим нарушениям поведения только в конкретных обстановках. Данное так-называемые акцентуации нрава.
• Имея цель разделения личностных расстройств, с последними вариациями общепризнанных мерок K. Leonhard использовал понятие «акцентуированной личности». Как следует из того, собственно характер, как стержневое свойство персоны, складывается к подростковому возрасту. Андрей Евгеньевич Личко сделал концепцию акцентуаций нрава у подростков и обрисовал всевозможные их разновидности, применимые и к патологическим расстройствам личности.
• На основании сказанного можно дать следующее определение акцентуации характера. Акцентуации характера - данное последние варианты общепризнанных мерок, при которых отдельные черты характера чрезвычайно усилены, из-за этого находится избирательная уязвимость в отношении явного семейства психогенных действий при превосходной причем даже повышенной стабильности к другим.
• Глава 1. Теория возникновения и типы расстройств личности
• 1.1 Происхождение расстройств личности
• Споры о происхождении расстройств личности не утихают со времени выделения данной аномалии нервной системы. Выделяются три главных направления в учении об их этиологии.
• Первое направление сводится к представлениям о расстройствах личности как о наследуемом либо врожденном состоянии, образующемся в следствии воздействия всевозможных вредностей во внутриутробном периоде («повреждение зачатка»). Представители этого направления видят доказательство данной позиции в выходе в свет характерологической патологии с юношества, их небольшой изменчивости на протяжении жизни, однообразии характерологических отличительных черт детей и родителей, проявлениях инфантильности мышления в виде симптомов недоразвития психики. Доказательство данной позиции находится помимо прочего в ряде патобиологических исследований при расстройствах личности, выявляющих отличительные черты биоэлектрической активности мозга, присутствие микроневрологической симптоматики, перемен нейровегетативного тонуса и многое другое. В в последнее время обнаруживались эти компьютерной томографии мозга при расстройствах личности, которые говорят о изменении мозговых структур. Способом позитронной томографии получены сведения о изменениях кровотока в мозге при всевозможных типах характера здоровых людей. У интравертированных личностей выявлено повышение церебрального кровотока во фронтальных долях и гипоталамусе. Усиление кровотока в передних цингулярных извилинах височных долей и заднем таламусе замечено у экстравертированных личностей. Высказывается предположение, собственно интраверсия связана с усилением активности фронтальных областей, а еще про то, что индивидуальные отличия интравертов и экстравертов обусловлены отличиями в функционировании фронто-стриато-таламических кругах. Психофизиологические исследования центрального взаимодействия проявили, что при расстройствах личности выявляется наиболее высокая, нежели у здоровых, корковая активация; также, у личностей возбудимого типа отмечается преобладание активности правого полушария.
• Большое место в современном обосновании врожденного возникновения расстройств личности имеют нейрохимические исследования обмена нейромедиаторов, которые контролируются наследственными механизмами, показавшие перемены функционирования отдельных ферментативных систем при расстройствах личности.
• Второе направление поясняет возникновение патологии характера негативными критериями внешней (предпочтительно микросоциальной) среды. К этим повреждающим моментам относят неблагоприятные условия воспитания в детстве в следствии потери родителей или же воспитания в неполной семье, с родителями, не уделяющими внимания детям, больными алкоголизмом, асоциальными личностями, имеющими неверные педагогически-дидактические установки. Доказательством данной позиции является большое количество исследований, показавших роль отрицательных средовых факторов общественной среды на формирование характера человека, даже, естественно, и патологического. Также, имеются данные о сравнительно наиболее позднем выходе в свет патологических черт характера в условиях негативного воспитания и вероятность их сглаживания в случае устранения данных неудачных ситуаций. Следовательно, расстройства личности рассматриваются как нажитая, приобретенная за всю жизнь патология характера.
• Российская психиатрическая традиция, поднимающаяся к исследованиям О. В. Кербикова и его учеников, берет на себя компромиссную точку зрения, при которой соглашается возможным оба типа возникновения расстройств личности. Первый вид О. В. Кербиков определил как ядерную психопатию - конституционально обусловленное расстройство, второй - как краевую, приобретенную психопатию как результат внешних психосоциальных воздействий. В качестве варианта нажитой психопатии им отличалась и еще органическая психопатия как последствие изменений характера в следствии различного рода внемозговых вредностей, действовавших на пациента в детстве.[6, с 448] Г. Е. Сухарева в связи с этим высказывала мысль про то, что внешние, средовые воздействия являются факторами, выявляющими врожденную предрасположенность развития патологического характера. [11, с 408].
• В последних своих работах О. В. Кербиков высказывал идею про то, что в преклонном возрасте бывает очень проблемно квалифицировать первопричину, вызвавшую расстройство личности, так как клинические варианты данных разных по происхождению вариантов тождественны.
• Нужно отметить, что в в последнее время чаша весов в отношении этиологии расстройств личности благодаря распространению передовых методов патобиологических исследований больше перемещается в сторону конституциональной теории. Тогда как остается немало авторов, которые считают, что расстройства личности есть последствие психосоциальных воздействий.
• Современная психиатрия выделяет следующее определение расстройствам личности. Расстройство личности (психопатия) - патологическое состояние, характеризующееся дисгармоничностью психического склада и представляющие из себя систематическое, чаще врожденное свойство человека, сохраняющееся на протяжении всей жизни.
• Психопатический склад личности представляет собой неизменное врожденное свойство человека, хотя психопатические личности могут испытывать некоторое видоизменение в течение жизни. Патологические свойства личности определяют всю психическую структуру личности. При всем этом они выражены так значительно, что мешают полноценной адаптации в жизни.
• Личностные расстройства (расстройства личности) могут изменяться по своей выраженности в течение жизни, и в различие от невротических расстройств не воспринимаются самим человеком как чуждые и требующие психиатрической помощи. О расстройствах личности говорят в тех случаях, когда болезненные изменения выражены настолько, что начинают мешать полноценной адаптации в обществе.
• В понимание личности входит индивидуальный способ мышления, чувствования, поведения и реагирования на находящееся вокруг у данного человека. Когда данное «психологическое определение» отражает целесообразный баланс между постоянством и адаптивной гибкостью, то мы говорим о чертах характера. О расстройствах же личности мы говорим тогда, когда это лицо непрерывно применяет конкретные, одни и те же механизмы реагирования на ситуации повседневной жизни абсолютно неадекватным, плохо адаптированным, стереотипным способом.
• 1.2 Классификация расстройств личности
• Исследование клинической классификации расстройств личности встречает серьезные препятствия. Они обусловлены, для начала, разнообразием разновидностей ненормальных личностей и существованием многочисленных переходных типов, изучение и систематизация которых довольно трудна. Проблемы в дифференциации личностных аномалий находятся в зависимости, образно говоря, "в большей мере от личности психиатра, чем от личности больного". Одним полюсом психопатии примыкают к эндогенным психозам, а иным - к широкому кругу психогений. Это положение зачастую ведет к смешению разных основ (клинического, психологического и социального) при создании систематики психопатических состояний.
• Ниже приводится только немного классификаций расстройств личности, получивших наибольшую известность и хранящих клиническое значение до настоящего времени.
• Классификация E. Kraepelin (1915) состоит из 7 групп:
• возбудимые; безудержные (неустойчивые); импульсивные (люди влечений); чудаки; лгуны и обманщики (псевдологи); враги общества (антисоциальные); патологические спорщики.
• В данной классификации одни категории объединены по клинико-описательному принципу, а иные - по социально-психологическим либо чисто общественным аспектам.
• В систематике K. Schneider (1928) отличается 10 типов психопатических персон. Данная классификация построена по описательно-психологическому принципу.
• Гипертимики - уравновешенные, интенсивные люди с жизнерадостным нравом, добродушные оптимисты либо возбудимые, спорщики, активно вмешивающиеся в чужие дела.
• Подавленные - пессимисты, скептики, не уверенные в ценности и смысле жизни, тотчас предрасположенные к самоистязанию и утонченному эстетизму, приукрашивающему внутреннюю безотрадность.
• Нерешительные внутри себя - внутренне скованные, склонные к угрызениям совести, скромные люди, время от времени скрывающие данную черту очень смелой либо даже дерзкой манерой поведения.
• Фанатичные - экспансивные, активные личности, борющиеся за собственные законные либо вымышленные права, или чудаковатые, предрасположенные к фантазиям, отрешенные от реальности вялые фанатики. расстройство личность диагностика патопсихология
• Ищущие признания - тщеславные, стремящиеся казаться значительнее, нежели они есть действительно, эксцентричные в одежде и действиях, предрасположенные к вымыслам.
• Эмоционально лабильные - лица, предрасположенные к спонтанным сменам настроения.
• Эксплозивные - раздражительные, раздражительные, легко возбудимые.
• Бездушные - не имеющие чувства сострадания, стыда, чести, раскаяния, совести.
• Безвольные - непрочные, просто подверженные как полезным, но и отрицательным воздействиям.
• Астенические - лица, чувствующие собственную искреннюю и психическую недостаточность, жалующиеся на невысокую трудоспособность, затруднения в сосредоточения внимания, плохую память, и еще завышенную утомляемость, бессонницу, головные боли, сердечные и сосудистые расстройства.
• В противоположность приведенным типологиям в классификации E. Kretschmer (1930) все личностные аномалии объединены в две категории: шизоидов и циклоидов. Шизоиды и циклоиды, по E. Kretschmer, - данное личности, "колеблющиеся" между болезнью и самочувствием.
• Циклоиды - несложные натуры с конкретным, натуральным и непритворным ощущением. Они общительны, дружелюбны, добры, веселы, в это же время имеют все шансы быть спокойными, печальными, мягкими. У шизоидов, по E. Kretschmer, распознают "наружную сторону" и "глубину". Язвительная суровость либо тупая угрюмость, колкая насмешка, трусость, безмолвная замкнутость - такая наружная сторона шизоида. Собственно бы ни становилось содержанием их представлений - данное никому неприступно, это все исключительно им одних.
• В отечественной психиатрии, начиная с 30-х годов, самое большое признание возымела классификация П. Б. Ганнушкина (1933). П.Б. Ганнушкин выделил следующие типы психопатических персон:
• циклоиды, астеники, шизоиды, параноики, эпилептоиды истерические характеры, неустойчивые, антисоциальные, конституционально глупые. [3, с 210]
• В данной классификации только частично применяется клинико-описательный критерий, раньше лежавший в базе классификаций E. Kraepelin и K. Schneider. Вместе с типами психопатий, выделенными на основании клинических и психологических особенностей (неустойчивые, астенические и др.). В классификации П. Б. Ганнушкина есть группа так называемых конституциональных предрасположений, или конституциональных психопатий (шизоиды, циклоиды, эпилептоиды и др.), соответствующих определенным психозам. По сравнению с систематикой E. Kretschmer классификация П. Б. Ганнушкина типологически значительно более дифференцирована. Кроме того, психопатические типы здесь приобрели большую клиническую определенность.[3, с 215]
• Общим в концепции конституциональных психопатических типов E. Kretschmer и П. Б. Ганнушкина является стремление сформировать типологию психопатий в соответствии со сходными по психопатологической структуре, но более резко очерченными болезненными состояниями, встречающимися при эндогенных психозах.
• При дифференциации расстройств личности в качестве критерия используется и способ их формирования. Такой подход развивался О.В. Кербиковым и его школой. В рамках этого направления исследований выделяются две группы психопатий: конституциональные («ядерные») и нажитые.[6, с 448]
• К «ядерным» психопатиям относят врожденные (в том числе генетически обусловленные) или сформировавшиеся в результате неблагоприятных воздействий во внутриутробном периоде аномалии личности.
• Группа нажитых (приобретенных, реактивных) психопатий объединяет патологию характера, формирующуюся в детстве. В генезе личностных аномалий в этих случаях большое место занимают неблагоприятные социально-психологические факторы (плохие условия жизни в детстве, сиротство, отсутствие материнской ласки либо, напротив, гиперопека, асоциальные установки микросоциального окружения, наркомания, алкоголизм родителей), которым не противостоят корригирующие воспитательные влияния.
• Среди нейрофизиологических концепций, послуживших основой систематики расстройств личности, в первую очередь необходимо указать на учение И. П. Павлова о высшей нервной деятельности. Проводя корреляции между типами высшей нервной деятельности и особенностями психического склада человека, И. П. Павлов рассматривал психопатии в качестве крайних вариаций нормальных типов высшей нервной деятельности. Однако они отличаются наименьшей устойчивостью и приспособленностью, хрупкостью и ломкостью. По этому принципу выделяют возбудимые и тормозимые группы психопатий.
• Возбудимые, т. е. вспыльчивые, раздражительные, взрывчатые, личности относятся к представителям крайних вариантов безудержного типа. Различные варианты тормозимых психопатий (астенические, психастенические, шизоидные) относятся к слабым типам высшей нервной деятельности с недостаточностью процессов как возбуждения, так и торможения и склонностью к преобладанию внешнего торможения.
• 1.3 Типы расстройства личности
• Параноидное расстройство личности. Лица с указанным расстройством очень подозрительны и сверхчувствительны к пренебрежительному к ним отношению или межличностным конфликтам. Они обычно сверхбдительны в отношении возможности причинения им вреда или обмана со стороны окружающих, поэтому всегда настороже, скрытны и часто недоброжелательно относятся к другим. Они могут быть ревнивы и, как правило, озабочены злонамерением окружающих. Они склонны преувеличивать трудности, очень обидчивы, легко враждебно настраиваются к собеседнику. Их эмоциональная палитра очень скудна, поэтому большинством они воспринимаются как люди холодные, неэмоциональные и лишенные чувства юмора.
• Шизоидное расстройство личности. Шизоидные индивидуумы обычно одиночки, кажется, что они мало нуждаются в обществе других людей. Они производят впечатление очень холодных и замкнутых лиц, безразличных к похвалам или критике; у них, как правило, не бывает близких друзей, так что они нередко являются затворниками в социальном плане. В более ранних номенклатурных описаниях иногда им приписывали еще и эксцентрическое мышление. Однако вторичные категории не принимаются в расчет, они считаются шизотипическими и имеющими отношение к трудностям познавательной функции мозга, а не к трудностям межличностных отношений.
• Расстройство личности шизофренического типа (шизотипическое). Шизотипические личности похожи на больных шизофренией эксцентричностью мышления, восприятия окружающего, речью и характером межличностных отношений, однако степень выраженности указанных особенностей и охват ими личности не достигает той степени, когда можно поставить диагноз шизофрении. У них странная речь (например, метафоричная, уклончивая, детализированная), референтные идеи (т. е. идеи с неадекватным выводом, что какие-то нейтральные события имеют особое отношение к их личности), магическое (нереалистическое) мышление и выраженная подозрительность. Многие шизотипические личности также нередко бывают социально изолированными, что делает их похожими на шизоидные личности.
• Пограничное расстройство личности. Лица с указанным расстройством личности были описаны как «стабильно-нестабильные». Они испытывают постоянные трудности в сохранении устойчивого настроения, межличностных привязанностей, а также в поддержании устойчивого собственного имиджа. Пограничная личность может проявиться импульсивным поведением, иногда носящим самоповреждающий характер (например, причинение себе того или иного увечья, суицидальное поведение). Настроение таких лиц обычно непредсказуемо. У некоторых из них возникают как бы спонтанно «взрывы» гнева, раздражительности, «тяжелого горя», страха. Другие же, напротив, страдают от хронической душевной пустоты. Несмотря на хаотичность их межличностных отношений, в которых безмерная любовь сменяется безмерной ненавистью, пограничные личности не переносят одиночества. Защитный механизм «расщепления» (других лиц или событий на «исключительно хорошие» и «исключительно плохие») окружающего у них может быть выражен достаточно резко.
• «Театральное» (показное, истерическое) расстройство личности. Люди с «театральным» типом личности характеризуются очень «интенсивными», но в действительности поверхностными межличностными отношениями. Они обычно производят впечатление очень занятых людей, события вокруг них драматизированы, и они, конечно, являются центром этих событий. Как правило, они преувеличенно выражают свои эмоции, хотят обратить на себя внимание, ищут эмоционального возбуждения, несут в себе тенденцию к сверхактивности. Хотя поверхностно они теплы и очаровательны, все же «театральные» личности воспринимаются как мелкие, невдумчивые, суетливые, требовательные, зависимые от других, легко самопрощающие и авантюрные. Некоторые из них часто пытаются покончить собой или угрожают этим.
• Нарциссическое расстройство личности. У нарциссической личности обычно повышено чувство собственной значимости, они нередко считают себя уникальными, одаренными и обладающими невероятными потенциями. Такой больной обычно сильно преувеличивает свои таланты и возможности, поэтому ожидает восхищения собой со стороны других лиц и нередко использует их для достижения лучшего положения в обществе, оставаясь индифферентным к их чувствам и нуждам. Отказ со стороны окружающих помочь им может вызвать у них бурю гнева, чувство униженности, стыда или покорности. Нарциссическим личностям трудно видеть других в реальном свете, они их либо сверхидеализируют, либо сразу обесценивают.
• Антисоциальное расстройство личности. Антисоциальное поведение характеризуется несоответствием общепринятыми правилами поведения индивидуума; он совершает поступки, которых от него никак не ожидают, неоднократно нарушает права других лиц. Указанный диагноз может относиться лишь к взрослым лицам (у больных моложе 18 лет черты антисоциального поведения классифицируются как поведенческие расстройства), у которых черты антисоциального поведения проявились еще в возрасте до 15 лет. Такое поведение включает манкирование учебой и работой, различные правонарушения, побеги из дома, ложь, преждевременную сексуальность, нарушения общеустановленной законности, злоупотребление алкоголем и некоторыми лекарственными препаратами. Кроме перечисленных анамнестических данных, лицо, которому ставят диагноз антисоциального расстройства личности, должно и в момент диагностики быть повинным в тех или иных поведенческих отклонениях, характеризующихся безответственностью на работе, нарушением родительских обязанностей, финансовой безответственностью и асоциальным личностным поведением (например, безрассудность поведения, вождение транспорта в состоянии опьянения). Кроме того, антисоциальные личности, как правило, совершают различные незаконные действия, лгут и обманывают, демонстрируют неспособность поддерживать длительную привязанность к сексуальному партнеру, проявляя при этом агрессивность и раздражительность. Обычно они злоупотребляют алкоголем и другим токсико-химическими веществами.
• Расстройство личности с тенденцией к уклонению от взаимоотношений с другой личностью. Данное расстройство личности характеризуется неспособностью больного правильно реагировать на отказ или невежливое обращение с ним. Поэтому больные часто вообще избегают тесного общения с кем-либо. Однако тайно они все-таки желают общения с другими людьми. В отличие от личностей нарциссического типа самооценка у них часто занижена, им свойственно преувеличивать свои недостатки.
• Расстройство личности, проявляющееся зависимостью от других лиц. «Зависимые» личности легко позволяют другим решать за них многие их жизненные проблемы. Вследствие того что они чувствуют себя беспомощными и неспособными разрешить какой-либо вопрос самостоятельно, они стремятся подчинить свои нужды и желания другим лицам, чтобы только не нести ответственности за себя самим.
• Пассивно-агрессивное расстройство личности. Лица с пассивно-агрессивным расстройством личности обычно отвергают всякую ответственность как социальную, так и профессиональную. Вместо того чтобы выражать это прямо, они обычно тянут неопределенно долго с выполнением того или иного дела, в результате чего бездельничают или работают неэффективно; частой их ссылкой при этом является слово «забыл». Таким образом, они губят свой потенциал в работе и жизни.
• Компульсивное расстройство личности. Это состояние характеризуется наличием непреодолимых влечений и эквивалентно обозначается термином «обсессивно-компульсивная» личность. Такие лица обычно перегружают себя различными правилами, ритуалами и деталями поведения. Они часто упрямо настаивают, чтобы то или иное мероприятие выполнялось именно таким-то путем, но в то же время проявляют нерешительность в самый ответственный момент выполнения того или иного мероприятия. Эти лица оценивают свою работу и свою собственность гораздо выше, чем межличностные отношения. Они с трудом выражают теплые и нежные чувства к другим и временами выглядят холодными, «неуклюжимыми» (в плане взаимоотношений) и натянутыми.
• Атипичные, смешанные и прочие расстройства личности. К этой последней категории расстройств личности относят такие, которые точно не укладываются ни в одну из вышеназванных категорий. При этом чаще всего употребляют термин «смешанное расстройство личности». Это означает, что поведение данного индивидуума одновременно соответствует сразу нескольким категориям расстройств личности, например, данное лицо, одновременно является пассивно-агрессивным и зависимым. Об атипичном расстройстве личности говорят тогда, когда оно как будто бы несомненно имеет место, но у врача явно не хватает анамнестической информации, чтобы отнести это расстройство к определенной категории в соответствии с классификацией. Прочие расстройства личности охватывают такие состояния, как например мазохистское, импульсивное, инфантильное расстройства личности, включенные в другие классификационные схемы. Все чаще диагностируется так называемое расстройство внимания у взрослых (ADD) - резидуальная форма детского ADD (гиперкинез). При этом взрослые люди часто отличаются рассеянностью, невнимательностью, неустойчивым настроением, они нередко вспыльчивы, импульсивны, плохо переносят стрессы, часто неспособны до конца выполнить то или иное задание. Иногда они могут парадоксально спокойно отреагировать на тот или иной стресс для центральной нервной системы.
• Глава 2. Анализ расстройства личности по их классификации и динамике развития и их лечение
• 2.1 Динамика расстройств личности
• По международным данным расстройства личности имеют большую распространенность, и достигает по разным данным от 5 до 40% всего взрослого населения. Причем мужчины страдают расстройствами личности значительно чаще (в 2 раза), чем женщины.
• При расстройствах личности отмечается значительная чувствительность к внешним воздействиям, психологическому стрессу и внутренним биологическим изменениям организма, которые происходят на протяжении жизни. Такие факторы меняют клиническую картину расстройств личности. Происходит временное заострение характерологических черт либо длительные реакции развития личности, меняющие ее основные проявления. Подобные перемены в состоянии психопатических личностей известны как динамика психопатий (или в современной терминологии - расстройств личности). Понятие динамики ввел в психиатрический обиход П. Б. Ганнушкин в 30-х годах XX столетия. Причем динамику следует отличать от течения заболевания. Эти различия состоят в том, что, несмотря на появление новых клинических признаков, у пациента сохраняется единство строя личности, коренного изменения его характера не происходит, как не возникает ни катастрофического исхода, ни выздоровления. Признаки обострения остаются тесно связанными с постоянно присущими пациенту характерологическими чертами.
• Выделяется два типа динамики расстройств личности. Первый соответствует возрастным кризам, и его проявления напоминают те сдвиги в характере людей, которые происходят у гармоничных, здоровых личностей в пубертатном и климактерическом периодах. Можно отметить лишь большую остроту таких заострений характера у патологических личностей.
• Второй тип динамики расстройств личности обусловлен стрессовыми, главным образом психотравмирующими воздействиями. Наиболее общим понятием такого рода динамики являются компенсация и декомпенсация личностных особенностей. Очевидно, что компенсация есть более или менее адекватное приспособление личности к микросоциальной среде. Причем столь же очевидно, что большую часть своей жизни, несмотря на наличие патохарактерологических черт, такие субъекты остаются приспособленными к окружающей жизни. Они работают, учатся, получают образование, заводят семьи и прочее. Эта адаптация бывает хрупкой, но все же достижимой благодаря осуществлению механизма компенсации. Можно утверждать, что компенсация - это такой тип динамики расстройств личности, при котором в результате развития вторичных характерологических черт происходят смягчение, маскировка основных особенностей, возникает временная адаптация пациента в его социальном окружении.
• Обычно компенсация происходит в благоприятных внешних условиях и сопровождается выработкой вторичных (факультативных) черт личности, которые как бы затушевывают основные, стержневые (облигатные) характерологические черты. Причем нередко факультативные черты настолько гипертрофируются, что сами становятся причиной нарушения адаптации, хотя основные признаки оказываются скрытыми (гиперкомпенсация, по Н. К. Шубиной, 1965). Например, астеничный, робкий, трусливый, застенчивый юноша вырабатывает стиль поведения грубого, неотесанного, заносчивого, бесцеремонного, хулиганствующего парня.
• Декомпенсация проявляется в заметном обострении всех присущих личности черт. Вторичные (факультативные) признаки под влиянием главным образом стрессовых, психогенных воздействий снимаются, в результате чего обнажаются стержневые (облигатные) свойства личности. При этом происходит временное или длительное снижение либо утрата имевшейся социальной адаптации. Психотравмирующие воздействия, играющие роль в возникновении декомпенсаций, неодинаковы для разных типов расстройств личности. Одна и та же по содержанию психотравма для одних может быть значимой, для других - легко переносимой или даже нейтральной. Так, семейно-бытовые конфликты чрезвычайно значимы для эмоционально неустойчивых (возбудимых) личностей и, вопреки предположениям, малозначимы для зависимых (астенических). В условиях военной службы с ее дисциплинарными требованиями, жестким распорядком относительно успешно приспособляются эпилептоидные (импульсивные), ананкастные и зависимые личности и оказываются совершенно не приспособленными неустойчивые и шизоидные. С трудом адаптируются также истерические и эмоционально неустойчивые (пограничный тип) лица.
• Компенсация и декомпенсация - это как бы две стороны медали жизни и состояния пациентов с расстройствами личности. Они постоянно сменяют друг друга в зависимости от ситуации, в которой находится субъект. Описание смены компенсированного состояния на декомпенсированное у психопатических личностей представляет собой попытку понимания механизма этого процесса, но не клинического содержания, феноменологии динамики расстройств личности. Между тем состояния декомпенсации клинически неоднородны.
• Среди них различаются относительно остро возникающие состояния заострения личностных черт - характерологические (психопатические) реакции и относительно длительно формирующиеся развития личности, при которых наряду с усилением постоянно присущих проявлений возникают новые признаки, зачастую изменяющие структуру личности. Выделявшиеся П. Б. Ганнушкиным фазы как кратковременные психотические непрогредиентные эпизоды в жизни психопатической личности в настоящее время практически не включаются в варианты динамики, поскольку их клиническое содержание позволяет расценивать такие расстройства в рамках иных психических нарушений. Нередко это первые зарницы продромального периода шизофрении или шизоаффективного расстройства.[3, с 210]
• 2.2 Надежность диагностики расстройств личности
• Диагностика расстройств личности основывается на комплексе признаков, которые прослеживаются у пациента в течение длительного времени, практически с детства, без значительных изменений.
• Прежде всего, это затруднения в самых разнообразных областях жизни человека, трудностях в обучении, обусловленных не столько недостатками познавательных способностей, сколько неспособностью проявить упорство и волю при овладении учебным материалом или профессией, переключением интересов, увлечений, невозможностью достичь поставленной цели.
• То же относится и к иным обстоятельствам, требующим выдержки, спокойствия и собранности. При этом такой субъект зачастую ставит перед собой нереальные и недостижимые цели, потерпев фиаско, становится убежденным в том, что все и вся чинят ему препятствия, мешают в жизни. Он становится злобным и угрюмым мизантропом. Его поведение может быть направлено против мнимых обидчиков, общества в целом. При этом он не считается с моралью и законами. Такой стиль поведения становится главным, личность не сопротивляется нарушенному поведению. Проявляются эгосинтонность, когда имеющиеся нарушения поведения оказываются главной отличительной чертой данного субъекта и он не чувствует неправильности своих действий и модуса поведения. Таким людям свойственна особая ригидность, упрямство, невозможность перестроить поведение при изменении внешних обстоятельств.
• Несмотря на продолжающиеся попытки унифицировать специфические диагностические критерии при диагностике расстройств личности, эта проблема далека от разрешения. В то время как опытные клиницисты как будто бы соглашаются, что некоторые формы расстройств личности, несомненно, существуют, эта их уверенность исчезает, когда они пытаются сделать диагностику нозологически специфичной. Наибольшее согласие достигнуто в этом отношении при диагностике антисоциальных и параноидных расстройств личности.
• Дифференциальная диагностика. Основные ментальные расстройства. На ранних стадиях шизофрению легко спутать с шизоидным, шизотипическим, параноидным и пограничным расстройствами личности. Аффективные же нарушения могут быть приняты за пограничное, «театральное» и компульсивное расстройства личности. Тревожно-мнительные состояния имеют нечто общее с компульсивным, «театральным» и «уклоняющимся» расстройствами личности. Злоупотребление алкоголем и другими токсико-химическими агентами необходимо дифференцировать от антисоциального, пограничного и «театрального» расстройств личности. Параноидные расстройства иногда бывает трудно отличить от шизотипического и пограничного типов расстройств личности. Дифференциальной диагностике помогают следующие ориентиры: основные ментальные заболевания часто все-таки имеют достаточно четкое начало, симптомы их, как правило, более грубые и существенно нарушают повседневную жизнь человека, а некоторые их характеристики выходят далеко за рамки диагностических критериев расстройств личности.
• Добавочные расстройства личности. Критерии категорий расстройств личности, часто как бы накладываются друг на друга. Так, «шизофреноподобные» феномены, включающие эксцентричность поведения и элементы психоза, могут напоминать клиническую картину параноидного, шизоидного, шизотипического и пограничного расстройств личности. Драматические проявления поведенческих реакций, эмоциональные «взрывы» и неадекватное поведение могут быть спутаны с антисоциальным, пограничным, нарциссическим и «театральным» типам расстройств личности. Импульсивность поведения отмечается при антисоциальном, пограничном и «театральном» типах расстройств личности, в то время как раздражительность и страхи могут быть проявлением «уклончивого», пассивно-агрессивного, зависимого и компульсивного поведения.
• Расстройства поведения на фоне других (непсихических) заболеваний. Непсихические и неврологические заболевания порой могут имитировать расстройства личности. Так, например, у лиц с комплексно-парциальной эпилепсией при наличии очагов поражения в левой височной доле могут проявляться необыкновенная страсть к порядку, религиозность, иногда они бывают несколько «вязкими», что можно принять за компульсивность. С другой стороны, у них может иметь место параноидное «разлетающееся пухом» мышление, что сближает их с параноидными или шизотипическими личностями. Строго правильное, раз и навсегда установленное и полное ритуальных мелочей поведение, характерное для компульсивной личности, может быть проявлением развития деменции или последствием травмы головы, в то время как раздражительность, несдержанность эмоций, неадекватные межличностные отношения у таких лиц могут быть смешаны с пограничным расстройством личности. Кроме этих специфичных примеров, практически каждое заболевание, так или иначе поражающее мозг, может быть причиной поведенческих расстройств, заставляющих предполагать расстройство личности. Дифференциально-диагностическим ключом в таких случаях могут быть относительно внезапное начало и наличие тех или иных нейропсихологических отклонений, указывающих на нарушение мозговых функций.
• Глава 3. Этиология и патопсихология расстройств личности
• Доказано, что в формировании расстройств личности играют генетические факторы. Расстройства личности могут также формироваться под влиянием неблагоприятных ситуационных воздействий или неправильного воспитания.
• Принято было считать, что расстройства личности отражают уродующее влияние неблагоприятного социального окружения в детстве. В настоящее же время имеется очень много фактов, свидетельствующих о ведущей роли чисто биологических факторов. Большое значение при этом имеют также конституциональные и генетические особенности.
• Генетические факторы. Хотя и не было проведено исследований по всем видам расстройств личности, однако для большинства из них установлено, что риск их развития во много раз выше у монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными. Лучше всего в этом плане были изучены антисоциальные расстройства личности. При этом было установлено, что указанная патология возникает у мужчин в 3-4 раза чаще, чем у женщин; среди первостепенных родственников этих больных также чаще встречаются лица с антисоциальным расстройством личности, алкоголизмом и психосоматическими расстройствами (синдром Брике). Последний характеризуется упорными мультиорганными системными жалобами у женщин с «театральным» складом личности. Сочетание двух указанных расстройств личности у людей с одной родословной свидетельствует о том, что синдром Брике и антисоциальное расстройство личности являются выражением общего биогенетического субстрата, проявляющегося по-разному у мужчин и у женщин. Влияние генетических факторов у лиц с антисоциальным расстройством личности доказывает также и то, что у детей родителей, страдающих антисоциальным расстройством личности и алкоголизмом, также повышен риск развития указанной патологии даже в том случае, если они воспитываются приемными родителями, не страдающими какими-либо антисоциальными наклонностями. И, с другой стороны, дети, взятые на воспитание приемными родителями, страдающими антисоциальными наклонностями поведения, не становятся антисоциальными личностями, если среди их кровных родственников нет больных алкоголизмом и антисоциальных личностей. Было высказано предположение, что развитие антисоциального расстройства личности может быть обусловлено хромосомным нарушением XYY. Более поздние исследования свидетельствуют, что, хотя указанное нарушение очень часто выявляют у лиц, отбывающих тюремное заключение, все же большинство мужчин с кариотипом XYY не страдают антисоциальным расстройством личности. Диагнозы шизотипического, пограничного и шизоидного расстройств личности первоначально возникли в связи с допущением, что должны быть какие-то «преклииические» формы шизофрении, которые бы характеризовались более слабой выраженностью симптомов и меньшим их числом, указывающих на нарушение мышления или на ненормальные межличностные отношения. Так, лицо с шизотипическим расстройством личности теоретически может оказаться носителем ранних расстройств мышления, восприятия и внимания, которые позже характеризуют шизофрению. Шизоидное же расстройство личности включает в себя трудности построения межличностных отношений, столь свойственное шизофрении. Генетические исследования подтвердили, что среди родственников лиц, у которых диагностирована шизофрения, довольно часто встречается шизотипическое, но не шизоидное расстройство личности.
• Пограничные личности генетически являются «театральными». Почти в 50% случаев у пограничных личностей в семейном анамнезе имеются те или иные аффективные уклонения. Пограничное расстройство личности так же, как и другие личностные нарушения, как правило, чаще встречается у первостепенных родственников, «пограничных» родителей, однако это не имеет постоянной связи с шизофренией.
• Шизофрения чаще встречается в семьях больных, страдающих параноидным расстройством личности. Близнецовые исследования в отношении компульсивного склада личности указывают на возросшую конкордантность в отношении обсессивных черт (т. е. одержимости навязчивыми идеями) у монозиготных близнецов, а не у дизиготных. Имеются также факты, подтверждающие семейное наследование болезненной приверженности к порядку и строгому режиму жизни.
• Другие расстройства личности не были исследованы достаточно тщательно в биогенетическом аспекте.
• Конституциональные факторы. Хотя и совершенно очевидно, что младенцы рождаются с теми или иными особенностями темперамента (например, с высоким или низким уровнем активности; со способностью более продолжительно или более кратковременно быть внимательным к чему-либо), однако имеется мало фактов в пользу того, что эти характеристики сохраняются и в подростковом возрасте. Так что младенческий темперамент никак не предсказывает развития того или иного расстройства личности в более позднем возрасте, за исключением того, что у «трудного ребенка» (раздражительного, трудно успокаиваемого, с нарушенным ритмом жизни), несомненно, чаще обнаруживаются в последующем те или иные поведенческие трудности. В анамнезе лиц с расстройствами личности чаще можно встретить указания на недостаточное физическое и умственное развитие.
• Сочетание расстройств личности с нейрофизиологическими и нейроэндокринными нарушениями. С расстройствами личности связаны некоторые нейрофизиологические и биохимические изменения в организме.
• Так, на электроэнцефалограммах больных с антисоциальным расстройством личности часто отмечаются патологически низкие волны и низкие пики, а у лиц с пограничным расстройством личности характер ЭЭГ свидетельствует о наличии периодических лимбических эпилептиформных разрядов. Некоторые исследователи полагают, что общей нейрофизиологической особенностью лиц с антисоциальным и истерическим расстройством личности является редуцированное кортикальное возбуждение в ответ на кортикальные стимулы, что возникает вторично в ответ на усиленные тормозные импульсы, поступающие из более «низких» (по уровню расположения) отделов мозга. Это как раз сочетается с двигательным растормаживанием, наблюдаемым у лиц с антисоциальным расстройством личности и вегетативным растормаживанием у истериков. При шизотипических расстройствах личности было отмечено нарушение способности спокойно следовать взглядам за указателем. Так как многие шизофреники также выполняют это задание достаточно плохо, то можно предположить, что у шизотипических личностей, как и у больных шизофренией, понижена невральная эффективность в отношении «центрирования». У некоторых шизофреников и больных с шизотипическим расстройством личности снижена активность тромбоцитарной моноаминоксидазы (МАО), в связи с чем было высказано предположение о том, что сниженная активность МАО может иметь отношение к недостаточной деградации некоторых биологически активных аминов, что ведет к накоплению определенных субстанций с психотомиметическими свойствами. С аффективными расстройствами связывают способность кортизола «ускользать» от дексаметазоновой супрессии и укорочение латентного времени быстрых движений глаз (БДГ) (латентное время БДГ - это время между засыпанием и первым эпизодом БДГ). Оба эти феномена отмечают также у лиц с пограничным и обсессивно-компульсивным расстройством, что заставляет предполагать некоторую связь между аффективным, пограничным и обсессивно-компульсивным расстройством личности. В отношении других расстройств личности пока не установлено каких-либо специфических биологических корреляций.
• Факторы окружающей среды. По характеру социального окружения в раннем детстве, оказалось, невозможно предсказать более позднее развитие патологии личности. Так, например, есть данные, что 30% мужчин, страдающих тем или иным расстройством личности, указали на недостаток материнского тепла в детстве, однако в контрольной группе об этом упомянули 24% опрошенных. На различные трудные психологические ситуации в раннем детстве указали 16% лиц с расстройствами личности и 10% здоровых респондентов. Если в детстве с ребенком плохо обращались, то во взрослом состоянии он нередко проявляет поведение с тенденцией к совершению насилия. Относительная «слабость» связанных с темпераментом и окружающей средой факторов в качестве «предсказателей» развития расстройства личности в будущем привела к появлению теории «доброты соответствия». Согласно этой теории, расстройства личности у детей в последующие годы развиваются чаще тогда, конца наблюдается явное несоответствие между темпераментом ребенка, воспитанием в детстве и окружающей его психосоциальной средой.
• Эпидемиология. Частота расстройств личности среди населения колеблется от 5 до 23%. Антисоциальное расстройство личности чаще диагностируют у мужчин, чем у женщин, в то время как пограничное и «театральное» расстройства личности встречаются обычно у женщин. Значительно чаще расстройствами личности страдают заключенные, а также жители провинциальных городов и районов с социальной дезинтеграцией. Среди населения с низким уровнем жизни данные нарушения встречаются в 3 раза чаще, чем у более обеспеченных граждан. Такая социально-демографическая особенность более всего характерна для антисоциального развития личности.
• Течение заболевания и прогноз. По сравнению с контролем лица с расстройствами личности гораздо чаще встречаются с различными эмоциональными проблемами в детстве. Частота большинства расстройств личности уменьшается с возрастом, а пик заболеваемости приходится на возраст 20-29 лет. Эта тенденция наиболее характерна для антисоциального расстройства личности, что, по-видимому, обусловлено более медленным взрослением таких лиц. Хотя врачебной помощи обычно ищут не более 20% таких больных, большинство из них встречаются с непреодолимыми трудностями в создании семьи, устойчивой дружбы, в устройстве на работу.
• В отношении же психиатрических осложнений следует отметить, что примерно у 30% лиц с расстройствами личности отмечаются достаточно четко выраженные депрессия или состояние тревоги и страха. Больные с расстройствами личности склонны к злоупотреблению алкоголем, что особенно характерно для мужчин, так что алкоголизм среди них достигает 50%.
• Глава 4. Лечение расстройств личности
• Больные с расстройствами личности, обычно, не понимают, в чем первопричина их жизненных проблем. Они нередко отыскивают данную первопричину в других, в окружающей их социальной среде, собственно вынуждает близких к ним людей ощущать себя очень некомфортно. Лишь 20% похожих больных, как уже говорилось, ищут психиатрической помощи.
...