Основы психосоматики

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Вопросы к экзамену по Психосоматике



Психосоматика. Предмет психосоматики. Практические задачи

Психосоматика -- направление в медицине и психологии, занимающееся изучением влияния психологических (преимущественно психогенных) факторов на возникновение и последующую динамику соматических заболеваний. В основе психосоматических заболеваний лежит реакция на эмоциональное переживание, сопровождающееся функциональными изменениями и патологическими нарушениями в органах. Соответствующая предрасположенность может влиять на выбор поражаемого органа или системы.

Предмет психологического изучения в психосоматике - исследование генезиса структуры и функций психосоматических явлений как на разных этапах онтогенеза, так и при различных формах патологии.

Задачи: следующие общие задачи, объединяющие различные методы:

* исследование психологических проблем пациента и оказание помощи в их решении;

* улучшение субъективного самочувствия и укрепление психического здоровья;

* изучение психологических закономерностей, механизмов и эффективности способов межличностных взаимодействий для создания основы эффективного и гармоничного общения с людьми;

* развитие самосознания и самоисследование пациента для коррекции или предупреждения эмоциональных нарушений влекущих психосоматические болезни;

* содействие процессу личностного развития, реализации творческого потенциала, достижению оптимального уровня жизнедеятельности и ощущения счастья.

В настоящее время психосоматика является междисциплинарным научным направлением:

* она служит лечению заболеваний и, следовательно, находится в тесной связи с медициной;

* исследуя влияние эмоций на физиологические процессы, она является предметом исследования физиологии;

* как отрасль психологии она исследует поведенческие реакции, связанные с заболеваниями, психологические механизмы, воздействующие на физиологические функции;

* как раздел психотерапии она ищет способы изменения деструктивных для организма способов эмоционального реагирования и поведения;

* как социальная наука она исследует распространенность психосоматических расстройств, их связь с культурными традициями и условиями жизни.

В период создания психосоматической медицины как науки, стремившейся преодолеть разрыв междутелесным и психическим, была создана жесткая однолинейная модель психосоматического заболевания. В последующем она была заменена представлением о возможности возникновения любого заболевания при взаимодействии как физических, так и психосоциальных факторов, что привело к многофакторной открытой модели болезни. В силу этого обстоятельства на место проблемы узкого круга психосоматических расстройств пришел интегральный психосоматический подход.

Психосоматические связи в норме и патологии. Классы психосоматических феноменов в патологии

Психосоматические явления: Норма. Явления мобилизации - перепрыгивают через забор и т.п. До сих пор не понятны. Патология. Заболевания психосоматической специфичности. Семерка Александера:неспецифический язвенный колит, язвенная болезнь 12-перстной кишки, бронхиальная астма, нейродермит, гипертоническую болезнь, ревматоидный артрит, тиреотоксикоз.

I. Психосоматические заболевания:

1) Психосамотозы (заболевания психосоматической специфичности) - это органическое психосоматическое заболевание.

Заболевания сердечно сосудистой системы - ишемическая болезнь (слабость сердечной мышцы), гипертоническая (повышенный тонус), гипертоническая болезнь - поражение стенок сосудов.

Кожный покров и его заболевания - нейродермит - нервная чесотка на открытых частях тела, долговременный зуд.

Заболевания опорно-двигательного аппарата - ревматоидный артрит - патология соединительных тканей

Онкологические заболевания - рак, метастазы - перемещение опухолей по крови.

Головные боли - мигрени - сосудистые боли, патология сосудов ГМ, острая боль; головные боли напряжения - монотонная боль из вне.

2. Вегетоневрозы - это неврозы с преобладанием вегето-соматического компонента. Это функциональные расстройства, т.е органы не повреждены.

Кардионевроз - сердечный невроз

Гапервентеляционный невроз - дисбаланс дыхательного аппарата

Панические атаки - внезапно возникающие приступы паники, когда нет фактора провоцирующего страх.

3. Истерическая конверсия - заболевание связанное с переводом психического в телесное, не имеющее органической природы.

Гиперкинез - чрезмерное движение в судорогах

Потеря чувствительности «истерическая дуга»

Головные боли не известной природы

4. Ипохондрические расстройства. Возникают в результате того, что больной порождает в себе болезнь. Сначала возникают функциональные расстройства, а затем органические.

5. Ятрогения - заболевание, связанное с воздействием слова извне: врача, журналиста и т.д. Понятие ввел Лурия в 20-30 гг.

II. Саматопсихические явления в клинике

1. Саматогенные психические расстройства

Расстройства связанные с интоксикацией мозга

Астонизация - снижение памяти, внимания, IQ, и т.д.

2. Психогенные психические расстройства у соматических больных людей - связаны с переживанием больным своей болезни.Варианты ВКБ (внутренней картины болезни):

А) Преградный аспект болезни приводит е неблагоприятной динамике болезни. Болезнь воспринимается как непреодолимая преграда, трагедия.

Б) Отрицание - связано со страхом, непринятием собственной болезни, либо непониманием факта болезни:

- компенсаторное отрицание (попытка спрятаться от такой информации), обычно для подростков, невротичных личностей, людей с неустойчивой самооценкой. Реакция на беседу о болезни - агрессия, злость, либо (при защитной недооценке) - попытка у врача выбить послабление

- аутентичное отрицание (непонимание, либо в силу возраста, либо в силу состояния здоровья), психологическое состояние человека без изменений в силе отсутствия когнитивной функции.

Отрицание усиливает болезнь.Комплаентность стремится к 0.

В)Ипохондрическое восприятие - центрирование на болезни, лечение как смысл жизни. Если человек добивается своей цели при помощи имеющихся симптомов, то болезнь может оставаться стабильной, а если симптомы перестанут выполнять свою функцию, то они могут усиливаться.Психостеник (склонность к обсессии, навязчивость, тревожность); эпилептоид (соблюдение правил, жесткий порядок). Высокаякомплаетнность, но тяжелое психологическое напряжение.

Г) Болезнь как способ получения вторичных выгод, привлечения внимания - в большинстве у инфантильных личностей, склонных к истерии, гедонизму. Аггравация - усиление симптомов вследствие истерического восприятия. Признеаки: симуляция, аггравация, жалобы на необычное течение болезни, на неправильное лечение (защитные агрессивные реакции, когда их ловят на лжи, комплаентность низкая, состояние психол.- тяжелое.

Д) Преодолевающее отношение, копинговое - болезнь воспринимается как преодолимая преграда. (Маресьев). Человек бол\рется с болезнью, волевая саморегуляция, сильная самомотивация, ответственность за болезнь на больном. Комплаентностьнизкая, напряжение высокое.

Е) Принятие своей болезни - человек принимает себя таким, каким он сейчас стал. Такие пациенты воспр болезнь как личную особенность, без борьбы, с приятием, комплаентны, доверяют врачам, благоприятное восприятие.

Ж) Болезнь - это средство развития. Такое отношение наиболее редкое, результаты наиболее впечатляющи. Причины: смысловая саморегуляция, мотивация adherence (осознанное восприятие). Следствие - выское качество жизни, хорошие пациенты и хорошие помощники другим в лечениии. Обычно это люди зрелые, с хорошейсаморегуляцией.

III. Психосоматические явления в норме

1. Плацебо эффект - эффект реакции организма на «пустышку».

2. Эффект мобилизации в ситуации стресса - эмоционально значимые ситуации могут предавать невероятные силы и возможности.

- Силовая мобилизация

- Временная мобилизация

- Произвольная мобилизация - без аффекта включается механизм дополнительной регуляции.

История становления психосоматики. Анатомический и целостный подходы к человеку в медицине

Идеи целостного подхода к больному в работах русских врачей 19 века.У истоков европейской медицины стоят две клинические школы, которые отличаются пониманием сущности патологии - это школы первых анатомов и первых психиков (шк.Гиппократа).

Первые анатомы полагали, что болезнь человека -- это показатель патологии и врачу необходимо лечить болезнь. Эпоха Возрождения - период развития вивисекции (живосечения), время активного развития анатомического подхода, который стал разрушать целостный подход Гиппократа. Затем медицина становится все более анатомичной.

Вторая половина 19в. Теория целлюлярной болезни - Вирхов. «Клетка ткани, реакция органа, развитие болезни - взаимосвязаны. Задача врача - указать точное место нахождения болезни в организме.

Холистический подход восходит к опыту врачей Древней Греции. Платон передал высказывание Сократа: «Нельзя лечить тело, не леча душу».

Основной принцип - болен человек, следовательно, врачу нужно лечить человека в целом, болезнь - это нарушение отношений между человеком и миром.

Гиппократ выделил следующие принципы лечения:

1) Лечить не болезнь, а больного.

2) Знать и учитывать индивидуальные особенности пациентов (в частности, темперамент).

3) Не навредить, щадить больного, помогать природе, учитывать компенсаторные ресурсы человека.

4) Положение деонтологии (наука о врачебном долге) сформулированное в школе Гиппократа: врач должен обладать мудростью, быть философом, «должен обладать знанием всего того, что необходимо для жизни».

В рамках холистического подхода специфика психоматической проблемы еще не выделяется, нет экспериментов, факт психосоматической связи рассматривается, как данный априори.

Представители холистического подхода:

А) Врач-клиницист Мудров, первая треть 19 века. Работал во время холеры, заразился и умер. Его идеи:

1) Болен целостный организм, а не отдельный орган. «Врачевание не состоит ни в лечении больного, ни в лечении причин болезни, врачевание состоит в лечении самого больного и для этого нужно узнать человека во всех отношениях».

2) Многие болезни возникают вследствие воздействия негативных психических причин. «Одни болезни возникают от телесных причин, другие - от телесных возмущений».

3) Психика больного, каким бы заболеванием он не страдал, всегда изменяется.

4) Требование психотерапевтического подхода к больному: «душевные лекарства врачуют тело и эти лекарства черпаются из науки мудрости - психологии».

Б) Захарьин, 19 в, учитель Чехова на медицинском факультете Московского университета.

Захарьин разработал оригинальный метод исследования больных с соматической патологией - расспрос, в ходе которого врача последовательно интересует анамнез (история жизни), а также предложил изучать субъективные жалобы больного (ВКБ, но так не называет).

В) Остроумов выдвинул идею о необходимости изучения семейного анамнеза, чтобы знать наследственные факторы, которые могут вносить вклад в патологию. Речь идет не только о биологическом наследовании, но и о психологическом - наследование житейских стереотипов образа жизни и т.д.

Г) Бехтерев, Корсаков, Ганнушкин - холистический подход, ятрогения.

Середина 19 века - поворотный момент, знания расширились: появилось учение о клетке. Идеи холистического подхода были оттеснены и далее (вплоть до настоящего момента) на первый план вышла организмическая идея. Возникновение психосоматического подхода в медицине - это реакция на организмическийвирховский подход в медицине.

Термин психосоматика появился в 1818 году, его вел немецкий врач Хейнрот. Якоби уже в 1828 году использовал термин соматопсихика. В действительности становление психосоматического направления началось в конце 19, начале 20 века. Основным стимулом к появлению психосоматического направления стал психоанализ, в нем же появились и первые психосоматические работы.

Т.о. история современнойпсихосоматики насчитывает 100 с небольшим лет. В этот период сформировалось 2 основных направления в изучении проблемы: 1) специфическое направление; 2) неспецифическое направление.

1. В рамках первого направления исходно выдвигалась задача поиска некоторого психического качества, которое вносит вклад в появление телесной патологии.

2. Неспецифическое направление такой исходной задачей не задается. Сюда относится теория кортико-вискулярной патологии (физиологическая теория) и направление в рамках концепции стресса.

Теория кортико-висцеральной патологии.

Разработанное К. М. Быковым и др. учениками И. П. Павлова теоретическое направление в медицине XX в., постулирует возможность воспроизведения условно-рефлекторным путем патологических висцеральных реакций. Формулировка понятия К.в.п. исторически связана с тем этапом представлений о структурно-функциональной организации условных рефлексов, когда входное и выходное звенья их дуги принято было локализовать в пределах коры головного мозга.

Под психикой здесь понимается психофизиологическая активность высшего отдела центральной нервной системы - коры (cortex), а под телом (сомой) - внутренние органы тела (viscera). При этом полагается, что все внутренние органы имеют свое представительство в коре головного мозга. Но по мнению современных сторонников кортиковисцеральной концепции, влияние коры больших полушарий на внутренние органы опосредуется лимбико-ретикулярной, вегетативной и эндокринной системами.Постулаты:

1. Определяющая роль коры головного мозга в развитии едва ли не всех заболеваний.

2. Имеются сложные механизмы, с помощью которых, это нервное влияние реализуется.

3. Вегетативные регулируемые процессы, также испытывают влияние и коррекцию со стороны цнс.

Эксперимент Павлова на формирования неврозов. Эксперимент Курцева и Быкова на разрушение рефлексов. Они читали, что премоторная кора влияет на работу внутренних органов. И при её удалении все рефлексы разрушаются.

Критика концепции:

1. Не учитывается влияние других мозговых структур (гипоталамус, гипофиз).

2. Помимо н\с влияние осуществляют гормоны.

3. Неадекватный перенос закономерностей с животных на человека.

4. Концепция не является психосоматической

В современной науке высшая нервная деятельность рассматривается как сложная многоуровневая многоканальная афферентно-эфферентная организация. Условные висцеральные рефлексы в своих проявлениях значительно менее связаны с функциями коры мозга, чем скелетно-двигательные. Поэтому импульсы от внутренних органов в нормальных условиях большей частью остаются вне сознания. Термин «кортико-висцеральная патология» утратил свое первоначальное значение. Стало ясно, что любые формы патологии внутренних органов первично опосредуются через возбуждение соответствующих подкорковых структур головного мозга и за счет активации эмоциональных возбуждений распространяются к коре больших полушарий.

Психосоматические концепции в рамках бихевиоризма

Родоначальник Террибалл. Бихевиористы описали апперантное или инструментальное научение. В начале считалось, что стимулы предшествуют поведению - Безусловный рефлекс+условные рефлекс=P(поведение, поведенческую реакцию). Потом начали считать что, поведение предшествует подкреплению. Поведение за ним следует подкрепление (стимул),подкрепление есть положительное - поощрение - закрепление поведения- и отрицательное - наказание - отормаживает поведение.Психосоматическая болезнь - неадекватное поведение, к-ое возникает в результате положительного подкрепления болезненных сомптомов.Пример: У ребенка развивается приступ астмы и дейст. Биологические раздражители. Родители дают положительное подкрепление. У ребенка вырабатывается научение. В дальнейшем приступы возникают тогда, когда надо добиться положительного подкрепления.Критика концепции:1.концепция не может объяснить начало болезни, как психосоматической.2.концепция может объяснить те симптомы(заболевания), где есть внешне наблюдаемое поведение- язва желудка,гипертония.3.Не все приступообразные заболев. Можно объяснить при помощи механизма подкрепления. (пример-мигрени можно, а головные боли нельзя).В рамках бихевиоризма термин «психосоматическое расстройство» трактуется достаточно широко, сюда относят разнообразные формы отклоняющегося поведения, в частности - аддиктивное поведение. Ключевыми тут являются такие понятия, как мотивация (система мотивов), адекватное или неадекватное опредмечивание (процесс, в результате которого та или иная потребность находит свой «предмет») потребностей, система ценностей личности. Поскольку данные понятия относятся к области психологических феноменов, формирующихся в процессе социализации, в ходе социально-психологического функционирования личности, в центре внимания при поведенческом подходе оказываются социальные и социально-психологические факторы психосоматической патологии.В соответствии с этой моделью, формирование нарушений пищевого поведения может происходить еще в раннем детстве, когда пищевое поведение стимулирует страх наказания. Съедая пищу под угрозой страха, ребенок получает мотивацию защитно-оборонительного характера, а не истинного пищевого поведения. Тот же самый феномен может наблюдаться и при противоречивом поведении родителей в семье, где, например, пищевое поведение формирует мотивация любви. Вследствие такого неадекватного научения ребенок будет всю жизнь «заедать» состояние тревоги, что может привести к состоянию «психологического обжорства», например - к неразборчивости в многочисленных сексуальных контактах, в социальных взаимоотношениях (Менделевич, Соловьева, 2002).В дисгармонии потребностей, опредмеченных подобным образом, лежат истоки сахарного диабета, ожирения, анорексии, алкоголизма. Защитная реакция организма может также приводить не только к перееданию, но и к подавлению аппетита и к подростковой анорексии. Иногда гедонистические потребности извращаются, когда родители применяют отсроченное наказание ребенка и тем самым создают ситуацию, при которой боль от наказания воспринимается как удовлетворение или удовольствие на фоне тревоги, вызванной чувством вины. Происходит деформация консумматорного поведения, ведущая к формированию мазохистских склонностей, что проявляется в потреблении острых блюд (перца и острых приправ), в предпочтении водки легким спиртным напиткам.

Концепции истерической конверсии и эквивалентов приступа тревоги Фрейда

Концепция Фрейда (1885) об истерической конверсии получила широкое признание в современной психосоматической медицине. По мнению Фрейда, у пациентов происходит перевод вытесненных в бессознательное аффектов на окольные пути их реализации, но уже в измененной, символической форме в виде определенного клинического симптома. Принцип "конверсии на орган" приобрел значение основного закона психосоматической медицины.Происходят "отделение либидо" от бессознательных, вытесненных представлений и преобразование этой либидонозной энергии в энергию соматическую. В соматическом симптоме, как уже отмечалось, символически представлено то, что должно было содержаться в бессознательной фантазии.

Истерическая конверсия, по Фрейду, представляет собой направленное на новые пути и более интенсивное выражение аффекта.

Концепцию возникновения соматических симптомов-эквивалентов тревоги предложил З. Фрейд: он констатировал, что такие соматические симптомы, как расстройства сердечной деятельности, спазм сосудов, нарушения дыхания, диарея, дрожь, приступы потливости, голода, парестезии и др. сопровождают приступ тревоги в качестве его эквивалентов или как «маскированные» состояния тревоги. Часто эти симптомы замещают у пациента ощущение тревоги как таковой. Он же более 100 лет назад первым описал «тревожный невроз» . Соматические проявления тревоги, а также острого и хронического стресса и депрессии чаще встречаются в таких социально-культурных общностях, где психические расстройства считаются «недопустимыми», «неприличными», а соматическое заболевание - «бедой», «несчастьем», которое может вызывать сочувствие, помощь и поддержку окружающих. Кроме того, к «соматизации» тревоги предрасполагает ряд конституциональных, приобретенных и внешних факторов, таких как психологический склад личности, особенности телесной чувствительности, длительность стресса, а также так называемая алекситимия (недостаточная способность человека распознавать и выражать собственные чувства).

Ранние психосоматические концепции в рамках психоанализа. Гипотеза психосоматической специфичности. Основные вопросы, решаемые психосоматической медициной

Фактор психосоматической специфичности, определяет, почему у одного пациента возникает расстройство, к примеру, сердечно-сосудистой системы, а у другого - пищеварительного тракта и т.д.

В 40-е-60-е гг. в работах Ф.М.Александера была показана та роль, которую играют в развитии психосоматических заболеваний не однократные переживания психотравмирующей ситуации, а затяжные, повторяющиеся негативные эмоции. При этом к развитию специфических телесных расстройств приводят как негативные эмоции сами по себе, так и особенно процесс их подавления.

Спектр хронически вытесняемых эмоций в значительной мере индивидуален, его специфичность определяется личностными особенностями пациента. Александером была обнаружена определенная психосоматическая специфичность тех или иных эмоций: вызываемые ими телесные нарушения проявляются именно в тех системах организма, к которым данные эмоции имеют «сродство». Так, например, подавляемое чувство гнева приводит к развитию сердечно-сосудистых заболеваний, чувство зависимости - язвенной болезни желудка, а вытесняемые сексуальные желания - бронхиальной астмы. При этом психосоматические пациенты обнаруживают склонность к привычному повторению определенных негативных эмоций в конфликтных ситуациях. Подобные эмоциональные шаблоны связаны с «конфликтными констелляциями» в структуре личности, отражающими, по мнению Александера, конфликты из раннего (превербального!) периода жизни пациента. Впоследствии, в зрелом возрасте в сходных жизненных ситуациях эти ранние конфликты актуализируются. Тем самым для каждого пациента существуют определенные специфические внутрипсихические конфликты и соответствующий им набор внешних конфликтных ситуаций - «жизненных констелляций», вызывающих привычные негативные эмоции и как следствие последних - психосоматические нарушения. Отсюда описанная модель психосоматики получила название «теории специфических для болезни психодинамических конфликтов».

Т.о., спец. психосом. нарушений связ. и с психологической специфичностью, т.е. с индивидуальным стереотипом эмоционального реагирования человека, и с психофизиологической специфичностью - избирательностью влияния подавляемых эмоций на ту или иную систему организма.

Психосоматическая концепция Гроддека

Ему принадлежит термин Оно. Поведением управляет Оно. Оно определяет как, где и у кого родиться. Я адаптирует требования Оно к реальности. Иногда Эго не может воплотить требования Оно в реальность -> Оно доносит до Я то что Оно хочет: сновидения, неврозы, телесные болезни. Выбор способа самовыражения зависит от того, что с его помощью Оно хочет легче добиваться своей цели. Гродекк считал, что Оно пораждает болезни в человеке для достижения своей цели. Оно пораждает в человеке символические болезни."Любая болезнь преднамерена, осознано или неосознанопреднамерена и она может быть исцелена путем обнаружения этого намеренья, этого смысла". Метод лечения - задавать правильные вопросы, на которые Оно может ответить. Сегодня психосоматика согласна, что у любой болезни есть смысл, который влияет на течении болезни и ее лечение.

Психосоматическая концепция Дейча

Он считает, что конверсия - норма и необходимое явление. Человек постоянно вынужден подавлять свои эмоции и влечения, конфликты и т.д. Если это будет постоянно накапливаться и переполниться психика, то произойдет психич. заболевание ->накопленную энергию нужно сбросить (канализировать).Конверсия - способ избавления от лишней энергии. Пример норм. конверсии:дрожь, сердцебиение, покраснение лица, лекг.головокружение,легк.потливость. Если вытесняется сильн.конфликт, то через орган сбрасывается слишком много либидиозной энергии и орган начинает работать неправильно->функциональное расстройство.Если вытесняется очсильн.кофликт, то происходит органическое поражение.Конфликты выражают себя на языке тела (вражденный язык тела, язык инстинкта). В норме язык тела осознается, в патологии - перестает осознаваться. Д. понимает процесс конверсии как постоянный, действующий в течение всей жизни, движимый общим непроизвольным стремлением к подавлению инстинктов, сопряженному с необходимостью постоянного сброса излишней инстинктивной энергии. Он утверждает, что «конверсии в определенных границах представляют собой необходимые формы психического выражения, ставшие необходимыми благодаря культуральным требованиям к человеку». В этом смысле процессы конверсии представляют собой необходимые формы реакций, направленных для поддержания здоровья и самочувствия.Нарушения этого постоянного процесса конверсии происходят тогда, когда вытесненные инстинктивные импульсы ведут к стойкой перегрузке органа или системы органов, отличающихся наименьшей сопротивляемостью в каждом конкретном случае или повышенной готовностью к заболеванию вследствие бессознательной идентификации со значимым лицом, имеющим заболевание этого органа. При этом Д. считал вероятным, что такая чрезмерная загрузка органа энергией возбуждения вытесненного инстинкта происходит еще до манифестации соматических симптомов.

Психосоматическая концепция Мичерлиха

Вытеснение работает в 2 этапа. 1-й этап(эшелон) защиты:человек пытается справиться с конфликтом при помощи исключительно психических средств на психосоциальном уровне:

А) при зрелой личности пытается разрешить конфликт при помощи обычных средств социального взаимодействия (путем обсуждения проблем и конфликтов -coping- стратегий) или путем зрелых механизмов защиты - вытеснения, сублимации, рационализации и т.п.

Б) в случаях, когда использование таких механизмов защиты недостаточно, подключаются паталогические защиты (обсессивно-компульсивные мех-мы, фобии, депрессии);

В) бывают ситуации, когда защитные мех-мы включают поведение личности в целом, в такх случаях говорят о невротическом развитии личности или неврозе характера

2. Если по каким-то причинам справиться с конфликтом вышеуказанными средствами не удается, то подключается второй «эшелон защиты» - соматизация, которая со временем может привести к структурным изменениям в том или ином органе (например, к язве желудка, болезни Крона, язвенному колиту и т.п.) Это защита на психосоматическом уровне.

3. Современные психоаналитики выделяют еще и третий уровень защиты - психотическое симптомообразование (Кернберг). Наблюдения за многими психотическими пациентами показывают, что как только у них заканчивается обострение психотического состояния, появляются психосоматические расстройства (псориаз, нейродермит, язвенная болезнь желудка). У наркоманов периоду злоупотребления психоактивными веществами предшествуют длительные временные периоды обращения к различным специалистам по поводу психосоматических расстройств.

Согласно современным психоаналитическим взглядам пациенты невротического уровня опираются в основном на зрелые защиты. При этом они используют также и примитивные защиты, хотя наличие примитивных защит не исключает диагноза структуры характера невротического уровня, отсутствие же зрелах защит исключает его. В частности, более здоровые люди используют вытеснение в качестве своей основной защиты. Психотические личности используют: шизофренический уход в фантазии, отрицание, тотальный контроль, примитивную идеализацию, обесценивание, примитивную проекцию и интроекцию, диссоциацию.

Теория де- и ресоматизации Шура

Шур, личный врач Фрейда и тоже психоаналитик, предложил модель десоматизации и ресоматизации. Согласно ей в раннем детстве для человека характерно единое «психофизиологическое переживание». Аффекты еще в значительной мере связаны с сопровождающими их соматическими процессами. Например, ребенок испытывает страх (реакция на психическом уровне) и одновременно дрожит. Потеет, учащенно дышит (реакция на соматическом уровне).

Шур описывает дальнейшее развитие ребенка как процесс десоматизации, в ходе которого либидинозные и агрессивные энергетические напряжения совершенствуются. Становятся более зрелыми как психические, так и соматические механизмы, дифференцируются центральная и вегетативная нервная системы, улучшается координация и произвольное управление движениями, совершенствуются процессы восприятия, ребенок становится более мобильным. По мере взросления вегетативные процессы либиднозной и агрессивной напряженности все более отходят на задний план.

Шур полагал, что активные действия и соматические реакции постепенно заменяются речью и внутренними переживаниями. Однако, в результате того или иного неблагоприятного развития и стрессовых факторов нормальный процесс десоматизации может обернуться регрессией в форме ресоматизации аффекта. В ситуациях внутренней или внешней опасности происходит возвращение преодоленного соматического способа реагирования. Психосоматический симптом возникает, когда при сильной нагрузке нарушается психодинамическое равновесие и происходит внезапный прорыв бессознательного материала в форме преэдипальных и эдипальных инстинктивных желаний и механизмы защиты Я не срабатывают. Все формы психосоматических расстройств сопровождает «нарциссический регресс», который проявляется в органической симптоматике. В рамках этой коцепции регрессивной симптоматики Шур устанавливает также связь между конверсионными симптомами и их органическим эквивалентами.

Психосоматическая болезнь(Шур)- болезнь слабого эго связанная с возвратом на предыдущие стадии развития. Шур рассматривал психосоматическую регрессию как шаг назад к первоначальному уровню, на котором душа и тело ещё реагировали как единое целое, соматически разряжая напряжение. Ресоматизация возможна при «слабости» и нестабильности «Я», когда в отягощающих ситуациях активизируются бессознательные, невротические конфликты, а под давлением неуверенности в себе может наступить регресс на инфантильно-соматические, физиологические формы реагирования. Предполагается, что привычная фиксация таких форм реагирования соответствует постулату специфичности, а «выбор органа» определяется как ранними детскими травмами, так и наследственной предрасположенностью.Лечение - работа в формировании и укреплении границ эго.

Теория психодинамического конфликта Александера. Психосоматическая специфичность с точки зрения Александера. Типы психосоматических заболеваний, их специфика

Поиск содержательной, логической, однозначной связи между психологическими феноменами и клиническими симптомами получил позже название «гипотезы психосоматической специфичности» и превратился в основной объяснительный принцип психосоматической медицины. За прошедшие десятилетия этот принцип претерпел ряд изменений, явившихся отражением как пересмотра самого понятия причин болезни, так и дискредитации ортодоксального психоаналитического подхода. На данном этапе психосоматическая медицина решает три важных вопроса.

1. Вопрос о триггерном (пусковом) механизм патологического процесса и начальной стадии его развития.

2. Вопрос о том, почему один и тот же сверхсильный раздражитель у одного человека вызывает ярко выраженную эмоциональную реакцию и комплекс специфических вегето-висцеральных сдвигов, других людей эти сдвиги вообще отсутствуют.

3. Вопрос о том, почему психическая травма одних людей вызывает заболевание еердечно-сосудистой системы, у других -- пищеварительного аппарата, у третьих -- дыхательной системы, у четвертых - эндокринной системы и т. д.

Концепция конверсии на орган решала эти вопросы так: пусковой механизм -- психодинамический сдвиг, аффективный конфликт; причины индивидуальных различий в реагировании -- защитные механизмы, «сила Я»; поражение той или иной системы органов зависит от содержания бессознательного конфликта (например, артроз сустава пальца, возникший после того, как человек набирал номертелефона, ожидая неприятного разговора). Неофрейдисты рассматривали психосоматическое заболевание как результат нарушения биологических и социальных механизмов адаптации к общеприродной и социальной среде.

Если бессоз-ный конфликт не имеет выхода в соответствующем внешнем проявлении, он приводит к эмоц-му напряжению, сопровождаемому устойчивыми изменениями в вегетативной нервной системе. Такие изменения могут повлечь за собой изменения такни, а возможно необратимые поражения органов. В отличие от конверсии в этом процессе отсутствует символический выразительный характер выбора органа поражения, а также из-за возникновения тех или иных симптомов болезни эмоционального облегчения для больного не происходит. Наоборот, физические страдания (напр. астма и колит), могут еще более осложнить психологические проблемы.

«Гипотеза специфичности»: 1. Психологические факторы, ведущие к соматической болезни, имеют специфическую природу. Они могут быть определены как установки больного по отношению к окружающей среде или к себе самому. Адекватное познание этих факторов возможно только в ходе лечения больного. 2. Сознательные психические процессы играют подчиненную роль в возникновении соматических симптомов, так как они могут быть свободно выражены и реализованы через произвольную систему. Подавленные тенденции вызывают хроническую дисфункцию внутренних органов. 3. Актуальная жизненная ситуация имеет только ускоряющее влияние на болезнь. Понимание причинных факторов должно быть основано на знании развития личностибольного.

Александер определил «специфичность» как «физиологический ответ на эмоциональные стимулы, нормальные и патогенные, который варьирует в зависимости от «качества» эмоций. Каждое эмоциональное состояние имеет свой физиологический синдром. Специфичными для болезни он считал не отдельные психологические факторы, а их психодинамические констелляции. Элементами комбинированной психологической специфичности являются тревога, подавленные враждебные и эротические импульсы, фрустрация, подчиненные желания, чувства вины и неполноценности.А. предложил векторную теорию развития психосомат-го симптома из 3-х векторов: 1) желание объединить, получить, принять; 2) желание исключить, удалить, отдать, израсходовать энергию для нападения, совершения чего либо, причинения вреда; 3) желание сохранить, накопить. А. предложил, что специфический конфликт между этими тремя векторами влечет нарушения в определенных органах.

Теория психодинамического конфликта Александера. Факторы, определяющие возникновение и развитие психосоматических заболеваний

Возникновение психосоматических расстройств по Александеру объясняется взаимодействием трех факторов -- Психологических, физиологических и социальных. В качестве психологических факторов выступают специфические личностные, «психодинамических» особенности, неразрешенные внутренние конфликты, определяющих тот набор привычных негативных эмоций, которые человек испытывает в эмоциогенных ситуациях. Физиологический фактор, определяющий то слабое звено в организме, на которое приходится основной удар негативных эмоций -- это конституциональная неполноценность (повышенная уязвимость) тех или иных органов. И наконец, социальный фактор, играющий роль пускового момента -- неблагоприятные воздействия жизненной среды. Как указывал сам Александер, «специфичность следует искать в конфликтной ситуации» (имея в виду совпадение конфликта внешнего и внутреннего, подходящих друг к другу, как ключ к замку). В настоящее время подобную точку зрения можно считать общепринятой; в качестве примера сошлемся на высказывание H. Eysenck (1978) о том, что невроз всегда проистекает из двух источников, представляя собой результат сочетания стрессового воздействия и индивидуальной предрасположенности.Три аспекта:

1. Специфический конфликт предрасполагает пациентов к определённым заболеваниям только тогда, когда к этому имеются другие (в то время ещё не известные) генетические, биохимические и физиологические «Х-факторы».

2. Определённые жизненные ситуации, в отношении которых пациент сенсибилизирован в силу своих ключевых конфликтов, реактивируют и усиливают эти конфликты.

3. Сильные эмоции сопровождают этот активированный конфликт и на основе автономных гормональных и нервномышечных механизмов действуют таким образом, что в организме возникают изменения в телесной структуре и функциях.



Концепции профилей личности Данбар

ФландерсДанбар - выдвинула гипотезу - теорию профилей личности, выполнила работу по аналогии с Кречмером, создала классификацию профилей личности больных с психосоматической патологией. Исследовала корреляцию (взаимосвязь) между эмоциональной и соматической патологией.В 1935 году вышла ее книга «Эмоции и соматические изменения», в которой она стремилась показать связь между определенными личностными особенностями и характером телесного заболевания.Основной тезис - «не только важно понять, какой конфликт у человека, но и у какой личности».. Обобщив собственный 20-летний опыт работы психиатра в больнице общего профиля в книге «Психосоматический диагноз» она закончила разработку концепции «профиля личности», считая, что эмоциональные реакции являются производными от личности больного, и это позволяет предполагать развитие определенных соматических заболеваний в зависимости от профиля личности. Понятие «ПРОФИЛЬ» Данбар использует в концепции как синоним «Индивидуальность».Ею выделены сначала 4 типа: коронарный, гипертонический, аллергический и склонный к повреждениям типы личности, затем 12. Представление о личности, по мнению Данбар, могут дать лишь факторы в комплексе, взятые вместе: отношения с окружающими, социальный статус, образование, история прошлых болезней, семейная ситуация (разводы, потеря родителей, отношения с ними), частота болезней у родственников и т.д. Отметим, что в этой концепции берутся за основу довольно поверхностные детерминанты, что здесь уже имеет место выход за пределы интрапсихической сферы, в широкую сферу жизнедеятельности человека.

Гипотеза: болезнь определяется личностью -развитие психосоматического заболевания преморбидно. Изучая историю жизни своих больных (семейные взаимоотношения, болезни, образование, профессия заболевания родственников) в результате Дамбар описала профили личности разных больных. 1)Корнальные - (сердечно-сосудистые) люди активные, энергичные, стремятся к высокой должности, лидерство, эмоционально неустойчивые. 2) Язвенники- жесткие, ригидные, прямолинейные, не склонные к компромиссам, формальное чувство долга недоброжелательные, стремление к зависимости,к самосовершевствованию 3)Асматический тип- сензитивные, ранимые,депрессивное состояние, в обществе стремятся к зависимости. 4)Диабетический- жесткие, ригидные в поведении,Пунктуальные, примитивная мотивация, застой аффекта, думаю о ближайшем будущем. Основная задача:профилактика. Критика: профили данных не являются преморбидными (обусловливающими болезнь), сочетаютсяпреморбидные и морбидные во время болезни.

Трудность данной концепции - описанные профили выделены в наблюдении за больными-хрониками, а их личность уже изменена болезнью.В данной теории пусковой ситуацией называется эмоциогенная конфликтность, индивидуальные различия в реагировании связаны с личностным профилем, а выбор органа поражения обусловлен наличием определенной слабости.

В русле теории «профилей личности» находится огромное количество работ, в которых описаны психологические особенности больных с определенной соматической патологией. Сюда же относятся исследования по разработке концепции о типах поведения А и Б. Хорошо известны и описания так называемой «раковой личности».

Вместе с тем, многие вопросы и в рамках теории профилей личности остаются нерешенными. Одна из главных линий ее критики - полная неясность в отношении механизмов влияния личностных черт на развитие болезни.

Б.Д. Карвасарский пишет, что общим итогом этих исследований явилось, скорее, отрицание личностных структур, характерных для отдельных заболеваний. Многие авторы склонны отказаться от поиска профилей личности и заменить этот аспект исследований описанием особенностей личности психосоматического больного вообще, рассматривая в качестве базисной характеристики наличие инфантильной личностной структуры, невротической жизненной позиции, поскольку соматическое выражение эмоциональных переживаний является инфантильной формой их выражения.

Поиск специфических конфликтных и жизненных ситуаций тоже не увенчался успехом. Стоквис считает, что не важно, что переживает человек, а важно как он перерабатывает пережитое, поэтому не сами конфликты, а тип и характер их переработки могут обнаружить сходство и в этом отношении можно говорить об их специфике.

Концепция типов поведения Фридмана и Розенмана

Один был психиатором, другой кардиологом. Кардиолог заметил, что в его приемной стулья пациентов истираются быстрее, чем у других врачей. Решил исследовать характерный тип поведения кардиобольных совместно с психиатром. Вместе они описали тип поведения, приводящий к ишемической болезни сердца. Эти люди - ответственны, активны, сильно вовлечены в работу, агрессивны в общении, нетерпимы, раздражительны, характерна постоянно напряжены (эмоц и мыш), завышенны цели, завышена самооценка, низкая фрустрационнаятолератноть, стремятся быть первыми, живут постоянно торопясь, склонны к соперничеству - это поведение типа А.

Причины: особый стиль воспитания (авторитарный, мотивация достижения, проецирование на ребенка собственной личности), особая деятельность (работа с высокой ответственностью и короткое время на принятие решений), такое поведение социально д\одобряемо.

В данном случае наблюдается очень высокая зависимость самооценки индивида от достижений (т.е. она неустойчива, идентичность индивида связана с достижениями).

Тоже самое поведение, но наоборот - поведение типа В (иполнители, ригидны, нгеинициативны, нерешительны, не склонны к соперничеству)

Поведение типа А? - Китаев-Смык - отличается от поведения типа А тем, что при неудачи в достижении цели устойчивы к фрустрации, эти люди не склонны к ИБЕ.

В данной концепции не хватало качественного анализа, а также не учтено, что один из наиболее значимых факторов - неэффективность механизмов смысловой саморегуляции для людей типа А.

Алекситимия, основные феномены, формы. Поведенческие, когнитивные коммуникативные характеристики алекситимиков

Третий этап психосоматической медицины. С 70-х годов.

Концепции алекситимии.

А/лекс/и/тимия (нет слов для эмоций)

Рюш (49-е годы) описал особенности психосоматич больных

1. неспособность к свободному фантазированию

2. неспособность к выражению своих эмоций на вербальном языке

Мариш, де Мюзан(1962)

1. неспособность к фантазированию

2. бедность, приземлённость и регидность ценностных ориентаций

3. неспособность к творчеству

Алекситимия - особый тип личности, который предрасполагает человека к развитию психосоматических патологий.

Тейлор. Алекситимия - неспособность осознавать собственные эмоции, выражать их на любом доступном для человека языке.

Определение алекситимии по Кристаллу.

Самая главная трудность психосоматич больных это неумение осознавать эмоции и использовать их как сигналы по отношению к себе. Они неспособны отделить одну эмоцию от другой и фактически переживают не дифференцированный аффект.

Ранние исследователи считали, что все психосоматические больные являются алекситимиками, сейчас А это одна из групп риска. Другие группы риска это психопаты и невротики.

Алекситимия это не болезнь, это вариант нормы. Чем больше у человека алекситимических черт, тем выше вероятность заболеть.

Поведенческие особенности

- предпочитают не думать, не переживать, а действовать (склонны к действиям)

- в состоянии катарсиса возникает агрессия, импульсивность, действия не целенаправленны.

- действия стереотипны

- сложно рассказывать о переживаниях, о телесных симптомах

- бедность словаря, не хватает слов описать внутр состояние, не хватает слов для описания абстрактных понятий, много слов для описания конкретных действий

Сновидения однообразные, примитивные, конкретные, резкие.

Коммуникативные особенности

- Экстраверты, т.к. интроверт более склонен к рефлексии.

- Стремление к коммуникат. зависимости, склонность к аддикциям.

- Не способен к глубинному общению, склонен к поверхностному.

- Общение конфликтное, т.к. алекситимик не способен к пониманию другого.

- склонность к конформизму, в наше время лозунгом конформистов является «быть не как все»

TAS - торонтскаяалекситимическая шкала.

Алекситимия, основные феномены, формы. Особенности эмоционально-личностной сферы, самосознания алекситимиков

Особенности: люди импульсивного, стереотр\ипного, необдуманного действия; редко доходят до катарсиса, наблюдается смещение словаря (недостаток слов для эмоций, чувств, абстрактных понятий, исполюзуют слова, описывающие действия); не могут описать свое физическое состояние, с трудом дифференцируют свою боль, ее локализацию; проблемы сновидений (сны однообразные, неяркие, незапоминающиеся); очень слабая, блеклая мимика и пантомимика; редко плачут, слезы выглядят фальшиво.

Эмоциональные особенности: эмоции острые, но они не могут понять что это за эмоции; не понимают эмоций других, нет эмпатии; примитивность жизненной направленности; недостаток рефлексии; не различают своих эмоций, как следствие накопленный недифференцированный аффект, вспышкообразный, сильный не соответствующий ситуации; типичный эмоциональный фон - гипотемия (скука, вялость, ощущение пустоты, пассивность); «умные» алицитимики осознают разницу с неалицитимиками и пытаются подстроиться под социум.

Когнитивные особенности: в большинстве обладают практическим мышлением и плохо развитым абстрактным; у «Умных развито вербально-образное мышление, но не развито абстрактно-образное; не способны к творческому мышлению; легко поддаются манипуляцияю, конформны.3 уровня мышления: наглядно-действенное, наглядно-образное (представление о реальности), абстрактно-логическое, хорошо развито наглядно-действенное мышление, понятийное мышление развито хуже остальных.Из-за проблем с абстрактно-логичмышл, ему трудно понять причинно-следственные связи абстрактных событий или событий отвлечённого от предметного мира. Из-за стереотипности мышления алекс не могут мыслить за рамками действительного.

Мотивационно-личностная сфера: потребности физиологические, безопасности, причастности важны, удовлетворение всех других в силу конформности; у них нет механизма смысловой саморегуляции; самооценка зависит от значимых Других, а не от реального опыта, который они с трудом интегрируют; локус-контроль экстернальный.

Социальный мир, коммуникативная сфера: нарушена коммуникация в контактах, требующих эмоционального окраса; необходим внешний регулятор - человек, который задает вектор поведения; склонны к зависимости.

В работе с ними эффективны: телесно-ориентированная терапия, бихевиоризм, гипнотические методы.

Гипотезы происхождения алекситимии

I Алекситимия - как результат повреждения биологич.фактора.

Концепции церебральной недостаточности.

1 Наруш связи между корой и глубин.структурами (подкоркой).

Кора связана с работой сознания. Подкорка - эмоции.

Когда у ч-ка возник эмоции, связ с глубин.структурами, импульсы не доходят до коры => не мб осознаны.

Кора тоже связана с регуляцией эмоций. Глубин.структуры больше отв за энергетику, за примитив.эмоции, аффекты.

Медиабазал. лобн и височнотдотвеч за управление эмоций.

Корка отвеч за высшие более сложн (соц) эмоции.

2 У алекситимиканарушмеполушарн.связи.

Эмоция возник в прав.полушарии и не доходит до левого. Т.е. не осознаётся.

Критика: и лев и прав полушсвяз с эмоциями.

При поражлев.полуш возник монотонные эмоц нарушения (ex депрессия)

При пораж прав полуш - острые вспышки расстр-ва (ех сильный страх)

3 Уалекситимиканаруш работа прав полуш

4 Уалекситимиканарушинтрацепция (чувствит от внутр органов)

Концепция периферич.эмоций Джемса-Ланге: эмоции возникают как изменение во внутр органах, а потом осознаются как эмоция.

5 Алекситимия передаётся по наследству: нет доказат-тв

II Соц-псих концепции.

Застревание на предыд.стадиях развития (психоанализ).

а) Алекситимия возник в рез-те сохранения слишком длительного симбиоза.

М.Малер: симбиоз - пока реб не родился, сущфизиологич.симбиоз с мамой, после рожд-эмоц.симбиоз. Реб не отличает, что он отдельное существо, мать - как его продолжение.

Сепарация - реб должен отделиться от матери психологически, чувств себя отдел.существом, чтобы формировалось его Я.

Мать должна: - осущдискриминац.контакты (позволять реб-ку различать границы собств.тела), развивать чувство телесного Я, к-рое лежит в основе психологич. Я.

- дозированная фрустрация ( не все желания удовлетворять).

Если мать не выполняет эти условия, у реб не форм устойчив границы собств Эго, они проницаемы - ч-к постоянно ощущ угрозу от внеш.мира и начинает замык к себе (к развитию аутизма). Внутр мир легко проэцируетсяво вне. Возник бред и галлюц. Так развив.психоз. (Это концепция Психотич.мать.)

Концепция психосоматич.материСперлинг.

Девочка не получ любви от родителей и не удовлетворяется её потребность в привязанности. В рез-те эта потребность становится фиксированной. Когда вырастает - нуждается в существе, к к-рому будет привязана.

Рожает ребёнка - та потребность удовлетворяется (теперь есть тот, кто от неё зависит).

Когда реб развивается - начинает сепарация и потреб-ть в привязанности у матери вновь обостряется. Длоя предотвращения сепарации мать порождает в ребёнке болезнь. Он зависим от неё. Такие матери жётско реагируют на попытку вылечить её реб.

При длит.сохранении симбиоза самосознаниереб-ка зависит от матери, сам реб-к себя не чувствует - не развита рефлексия => эмоции не может распознавать.

б) Отсутсвие симбиоза.

Реб никто не даёт средства для описания самого себя, познания себя.

Алекситимк: ребпримитивен, общее психич развитие недостаточн и самосознан примитивно, неразвито. Из-за дефицита средств ему сложно описать своё состояние, не хватает средств для самоанализа.

Влияние соц.слоя. (Овербек).

Боли в области желудка. 2 типа профессионалов, к-рые жаловались на боли:

Бизнесмены - алекситимия в малой степени

Шахтёры - алексит была у многих.

Алекситимиясвяз с условиями соц.неблагополучия (бедности), реб не получает образования => общая задержка психич развития. Алекситимия - один из симптомов общего недоразвития.

Концепция норма реакции.

Алекситимиясвяз с глобалсоц процессами, стереотипами, нормами и явл попыткой присопсобиться к этим соц нормам.

- Алекситимия возникла в рез-те индустриализации общества (рабочие на заводе)

...